CORPS ÉTRANGERS ORGANIQUES

6 corps libres ou pédiculés. Mais il faut explorer jusqu'au moindre repli et on ne les fait jaillir qu'en pressant sur les diverticules du cul-de-sac sous-épididymaire. Ils offrent souvent un hile ou une portion du pédicule qui correspond au point par lequel ils étaient attachés; mais ce hile peut manquer. Sur une coupe on constate la juxtaposition de couches concentriques dont la résistance rappelle celle de la cornée. Entre les diverses strates on rencontre parfois de petites traînées jaunes ou brunes ou même rouges, dues à des suffusions sanguines. Ces couches périphériques peuvent former la totalité du corps étranger, mais souvent elles n'en constituent que le quart ou le tiers et l'on trouve au centre une petite lacune remplie de liquide ou qu'occupe un noyau crétacé. Leur structure est toujours la même, et Malassez a montré que la masse totale est composée de tissu fibreux, substance amorphe, sans vaisseaux et dans laquelle se creusent des fentes parallèles ; ces espaces cellulaires sont disposés concentriquement au noyau. Celui-ci, d'un jaune terne, est formé de corps de nature minérale et cristalloïde, à cinq ou six pans, effervescents au contact de l'acide nitrique.

Ces corps étrangers naissent-ils sur l'albuginée? En 1875, en étudiant un testicule dont la vaginale contenait trois corps flottants et sur I'hydatide duquel pendaient plusieurs productions semblables, nous avons constaté, au niveau du bord antéro-inférieur de la glande, une petite tumeur d'un blanc laiteux, de consistance pulpeuse et qui pouvait aussi bien provenir de la face superficielle de l'albuginée que de la face profonde de la séreuse viscérale. On a le droit de se demander en quoi ce mode de développement serait inadmissible; les corps étrangers du testicule pourraient provenir de l'albuginée aussi bien que les arthrophytes, du tissu fibreux des articulations. Toutefois on admet qu'ils sont un développement anormal des villosités de la vaginale décrites par Rokitansky, Kolliker, Rainy et constituées par un stroma fibrillaire au milieu duquel rampent des vaisseaux et où l'on trouve quelques cellules cartilagineuses ; un épithélium pavimenteux l'enveloppe. Que ces villosités s'hypertrophient et se pédiculisent, que le pédicule se rompe, et l'on aura les corps étrangers organiques.

Il existe des traces d'inflammation dans toute vaginale contenant des corps étrangers : hydrocèle presque constante, adhérences, brides fibreuses, vaisseaux de nouvelle formation, reliquats hémorragiques. Ces désordres sont-ils causés par les corps étrangers? Il est plus logique de regarder l'inflammation comme primitive; elle est sans doute liée à quelque lésion chronique de la région bulbaire et prostatique, retentissant d'abord sur l'épididyme qu'elle sclérose et sur la vaginale qu'elle épaissit. Cette conception permet de considérer comme appartenant à une série ininterrompue les plaques cartilagineuses, les corps fixes et les corps flottants; ils ne seraient qu'une manifestation de la vaginalite plastique. Et, de fait, on ne rencontre pas de corps étrangers dans la vaginale des enfants : à ce moment de la vie, les inflammations chroniques n'existent point; de là celte absence simultanée de sclérose épididymaire, de plaques fibreuses, de néo-membranes et de corps étrangers. Mais ces hypothèses ont peu d'intérêt : ces corps ne se démasquent que dans les cas où ils atteignent le volume de celui de Chassaignac. Le diagnostic alors sera facile, grâce à la dureté et à la mobilité du corps, bien distinct de la glande spermalique ; une incision franche permettra de l'atteindre et de l'extirper.

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Le mot hématocèle, imposé par Heister, est impropre; hématocèle signifie tumeur sanguine et le sang peut manquer clans les hématocèles. Nous préférerions ceux de vaginalile plastique et de périorchite employé par Kocher. Encore semblent-ils mieux applicables aux hydrocèles à parois altérées ou aux adhérences de deux feuillets de la séreuse. Le terme de pàchyvaginalite donne seule une notion exacte sur l'affection qu'il rattache aux lésions semblables des autres séreuses. Aussi disons-nous, et ce sera notre définition : la pàchyvaginalite est une inflammation chronique caractérisée par l'épaississement de la séreuse qui enveloppe la glande spermatique.

Historique. — Nos vieux auteurs ne mentionnent pas la pàchyvaginalite. Cependant on rencontre çà et là quelques cas douteux. Saviard parle « d'un courrier de Bourdeaux, nommé M. Framboise, qui, en 1697, vit son scrotum prendre un volume considérable; la bourse fut ouverte et il s'en écoula une bonne chopine d'une couleur noirâtre et semblable à la baveure d'un sang corrompu ». D'ailleurs, Vigo, en 1552, ne semblait-il pas connaître la pàchyvaginalite et la distinguer du sarcocèle malin? « Fault, après l'ouverture faite, regarder si le testicule n'est point corrompu ; fault séparer toute la carnosité avec un instrument convenable et bien tranchant et l'oster, et, pour réduire le testicule en son premier lieu, fault coudre l'incision.... »

Au xvme siècle, John Hunier pose nettement la question : la séreuse contient parfois du sang dont l'extravasation n'est pas toujours « le résultat immédiat d'une violence extérieure; elle peut être l'effet d'une action morbide ou d'un mode particulier de sécrétion ». Cette doctrine va s'obscurcir chez les auteurs du commencement de ce siècle, sauf peut-être chez A. Cooper. Celui-ci, du moins, sait que l'hématocèle n'est pas toujours d'origine traumatique ; il cite deux observations où l'épaississement de la vaginale survint sans que le malade pût invoquer la moindre A-iolence. Boyer, au chapitre intitulé : De quelques tumeurs des bourses auxquelles on a donné improprement le nom de sarcocèle, fournit une étude assez précise. Dupuytren fait de la pàchyvaginalite une simple variété de l'hydrocèle : « Quelquefois j'ai vu le feuillet séreux être le siège d'exhalations sanguines plus ou moins abondantes ou présenter des plaques osseuses d'une étendue variable ». Blandin parle d'hydrocèles dont les parois « sont épaissies de plusieurs lignes, opaques, dures, cartilagineuses et, dans des cas rares, de consistance ostéo-crétacée... ; elles se sont accrues par superposition de couches pseudo-membraneuses ». On trouve, dans la cavité, de la sérosité, des flocons albumineux et du sang.

Ce sont là des descriptions vagues et, vers cette époque, aux environs de 1810, la pàchyvaginalite est mal connue. Jules Cloquet, dans le Dictionnaire en 50 volumes, dit que l'hématocèle succède toujours à une ponction des bourses; la pointe du trocart ou de la lancette ouvre des vaisseaux sanguins variqueux et l'épanchement se produit. La thèse d'Ernest 'Cloquet, à la date de 1846, est considérée comme de majeure importance dans l'histoire de l'hématocèle. Nous ne partageons pas cet enthousiasme ; Cloquet s'empare d'une idée développée par Velpeau : la pàchyvaginalite aurait pour origine une effusion sanguine dans

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la séreuse dont les parois s'épaississent par dépôts successifs de fibrine et par exsudation de lymphe plastique. Quanta l'hémorragie génératrice de l'affection, elle est traumatique ou spontanée, et l'auteur cite 8 observations où la tumeur est survenue sans qu'on puisse trouver la moindre violence pour en expliquer l'apparition. Là est le seul point, bien observé, car Cloquet met au premier rang l'épanchement sanguin qu'il regarde comme le phénomène capital. Gosselin sépare l'hémalocèle traumatique pariétale de l'hématocèle spontanée vaginale. L'auteur renoue la tradition rompue depuis Boyer et prouve que l'épaississement de la séreuse précède l'épanchement sanguin ; les vaisseaux de la néomembrane se déchirent et inondent la vaginale : l'hémorragie est un résultat et non un point de départ, comme le voulait Cloquet. Il est à regretter que l'éminent clinicien ait adopté la désignation sans relief d'hémàtocèle consécutive; pourquoi pas celle de « vaginalite pseudo-membraneuse » qu'il prononce au cours de son travail? Il eût relégué au rang qui lui convient cet épisode — qui fait parfois défaut — de l'irruption du sang dans la séreuse, pour fixer l'attention sur le point capital, l'épaississement de la vaginale.

A. Cooper, Œuvres chirurgicales, trad. française. Paris, 1857, p. 475. — Béraud, Considération sur l'hématocèle ou épanchement sanguin du scrotum. Arch. génér. de médecine, mars 1851. — Blandin, art. Hydrocèle du Dict. de méd. et de chir. prat. en 15 vol., 1835, t. X, p. 110. — Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 4e édition, t. X, p. 503. — Ernest Cloquet, De l'hématocèle vaginale. Thèse de Paris, 1846. — Jules Cloquet, art. Hématocèle du Dict. de méd. en 50 vol., 2e édit., 1857, t. XV, p. 101. — Curling, Maladies du testicule. Trad. française, 1857, p. 255. — Donnay, De l'hématocèle de la tunique vaginale et de ses complications à la suite des ponctions exploratrices. Thèse de Paris, 1877. — Dupuytren, Cliniques chirurgicales, t. IV, p. 459. — Fournoux, Contribution à l'étude des hydrocèles récidivées. Thèse de Paris, 1885. — Fano, Quelques remarques sur le traitement de l'hématocèle vaginale spontanée. Union méd., 1865, 2° série, t. XXVIII, p. 548. — Gosselin, Becherches sur l'épaississement pseudomemhraneux de la tunique vaginale dans l'hydrocèle et l'hématocèle. Arch. gén. de méd., sept. 1851. — Du même, Hématocèle vaginale. Clin, chir. de la Charité, 1875, t. II, p. 419. — Du même, Lettre sur le traitement de l'hématocèle. Arch. gén. de méd., 1885, p. 5. — Heister, Institutiones chirurgicœ. Amsterdam, 1750,2e partie, 5e section, chap. cxxni. — John Hunter, Hematocele specifica testis. Œuvres complètes, trad. de Bichelot, 1839, t. I, p. 700. — Imbert de Lonnes, Traité de l'hydrocèle, de l'hématocèle, p. 315. Paris, 1785. — Jamain, De l'hématocèle du scrotum. Thèse pour l'agrégation en chirurgie, 1855. — Kocher, Handbuch der Chirurgie von Pitha und Billroth, Bd. III, abth. ii, 8. — Lannelongue, art. Hématocèle vaginale du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., 1875, t. XVII, p. 276. — Molinié, De quelques particularités dans la forme, la nature et le traitement de l'hydrocèle et de l'hématocèle. Journal de l'Expérience, 1840, p. 49 et 154. — Amdroise Pare, Les Œuvres d'Ambroise Paré, 12° édition, 8e livre, p. 200. Lyon, 1664. — Beclus, art. Hématocèle du Dict. encycl. des sciences méd. Paris, 1887, 4e série, t. XIII, p. 1. — Bochard. Note sur l'hématocèle de la tunique vaginale qui remonte dans l'abdomen à travers le canal inguinal. Union méd.. 1860, 2e série, t. VII, p. 559. — Boux, art. Sarcocèle du Dict. de méd. en 50 vol., 1844, 2° édit., t. XXIX, p. 499. — Saviard, Nouveau recueil d'observations chirurgicales, 1702, p. 125. — Tédenat. Vaginalites syphilitiques. Mémoires de chirurgie, lre série, 2e édit., p. 20. — Velpeau, De l'hématocèle. Leçons orales de clinique chirurgicale, 1841, t. II, p. 581. — Vidal de Cassis, Traité de pathologie externe, t. V, p. 525. — ViGO, Édition de 1552, livre II, chap. vi. — Wacil Osman, De l'hydrocèle vaginale, ses rapports avec l'hématocèle spontanée. Thèse de Paris, 1879.

Anatomie pathologique. — Les altérations de la vaginale ne retentissent guère sur le scrotum; dans les 117 observations que nous avons compulsées, nous trouvons quelques œdèmes chroniques des enveloppes. Dans un cas de Gérin Roze, les tuniques, épaisses de 2 centimètres 1/2, faisaient croire à une bourse éléphantiasique. Parfois la vaginale se fissure, et nous avons vu deux faits où le sang amassé dans la séreuse s'infiltrait sous la peau en larges traînées ecchymotiques. Annandale parle d'une hématocèle datant de vingt-sept

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ans, grosse comme une tête d'adulte et divisée en deux poches, dont l'une était la vaginale, tandis que l'autre, creusée, lors d'un traumatisme, avait envahi le périnée et la racine de la cuisse; cas semblable de Thiébault (') : la vaginale, distendue par 2 litres de liquide chocolat, communiquait avec un kyste pariétal par l'orifice qu'un coup de trocart avait créé dans une ponction antérieure. Nous connaissons déjà ces faits, étudiés à propos des hématomes pariétaux, et nous en avons signalé un cas personnel.

Les lésions de l'épididyme et du testicule sont fréquentes. Elles peuvent être secondaires et provoquées par la compression ; l'organe est enserré dans du tissu fibreux dont on ne le dégage que par une véritable sculpture ; d'autres fois l'albuginée est altérée, épaissie, les traînées fibreuses empiètent sur les tubes séminifères atrophiés et la glande, rubanée, semble faire partie de la paroi kystique. La dissection ne permet pas toujours d'en reconnaître les vestiges; le testicule décrit par Besnier et Godard était aplati, allongé; son parenchyme pâle, décoloré, ramolli ; l'examen microscopique n'y montra que de rares animalcules. Velpeau incise une hématocèle et cherche inutilement la glande ; l'opéré meurt; à l'autopsie, on la découvre au milieu des masses corticales, mais absolument membraniforme ; Dolbeau châtre un prêtre pour une tumeur vieille de vingt ans, on n'y retrouve pas les éléments de l'épididyme et du testicule. Nous pourrions multiplier les exemples de disparition complète ou d'atrophie considérable et citer les observations de Dupuytren, de Curling, de Dubreuil, de Chevallier, de Gripat, plus deux faits personnels.

On a voulu déterminer la place exacte qu'occupe la glande, point intéressant lorsque le chirurgien ponctionne, incise ou décortique la tumeur. D'ordinaire, elle est, comme dans l'hydrocèle, accolée à la partie moyenne du segment postérieur : si le développement est régulier, l'épanchement distend la vaginale doublée de ses néo-membranes; elles cèdent et la cavité se forme surtout en haut et en avant. Aussi, dans les explorations, est-ce en arrière qu'on essaye de provoquer la sensation spéciale du testicule comprimé. Mais les exceptions sont fréquentes. Parfois le liquide exagère le cul-de-sac qui existe entre le testicule et l'épididyme, et celui-ci s'étale sur un des pôles de la tumeur, tandis que celui-là est rejeté sur l'autre pôle. Parfois des adhérences incomplètes des deux feuillets ont laissé libre une faible portion de la séreuse, siège de la future hématocèle. Si cette cavité se trouve en bas et en avant, son extension rejettera la glande en haut et en arrière; en bas si la cavité est en haut. Et nous ne parlons pas des inversions qui sont loin d'être rares : lorsque l'organe est atrophié, voilé par des néo-membranes, a perdu sa sensibilité spéciale, le chirurgien, malgré une incision correcte, peut blesser le testicule ou ses annexes.

La séreuse épaissie limite une cavité dont les variétés sont pour ainsi dire infinies. Elle est parfois assez considérable pour contenir 1, 2, 5 litres de liquide. Nous avons opéré un individu dont la vaginale était distendue par 1500 grammes de sang et de caillots. Des deux tumeurs de Gérin Roze — ■ l'hématocèle était bilatérale — l'une renfermait 1 000 et l'autre 2 000 grammes d'une substance visqueuse et noirâtre. Dans les cas où il existe deux poches, l'une dans le scrotum, l'autre dans la cavité abdominale et communiquant par un goulet rétréci à travers le trajet inguinal, la tumeur est quelquefois énorme; une de ses hématocèles à bissac contenait 5 litres de sang. Les pachyvaginalites

(') Thiébault, Gazette des hôpitaux, 1878, p. 17'2.

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ordinaires renferment de 50 à 500 grammes de liquide, mais la quantité peut être moindre, et à peine en trouve-t-on quelques grammes sous les épaisses couches stratifiées; chez un sujet de l'École pratique, le liquide faisait défaut; il n'existait qu'une poussière hématique et quelques cristaux de cholestérine. On ne saurait toujours dire si ces substances, sérosité, sang, caillots, cristaux de toute sorte sont bien dans la cavité vaginale, ou s'il ne s'agit pas de lacunes ou de kystes creusés entre deux néo-membranes. Fleury, de Clermont, a vu la séreuse soulevée par un peu de liquide et, en avant d'elle, entre les néo-membranes, un large espace rempli de sang.

Par définition même, le liquide de l'hématocèle devrait être du sang. Le plus souvent il en est ainsi; la consistance et l'aspect sont variables. Parfois c'est une masse homogène, visqueuse, pailletée de cholestérine, noirâtre, lie de vin, chocolat ou marc de café. Parfois le contenu solide et liquide est en proportion inégale; il n'est pas rare de trouver du sang pur, d'effusion récente, où surnagent des flocons fibrineux rouges ou gris et pleins d'hématies et de leucocytes. Mais les liquides clairs, à peu près limpides, citrins ou verdàtres, se rencontrent. Gripat cite un cas où, dans une tumeur qui datait de huit ans, le fluide était d'une transparence parfaite. Bauchet, Levasseur notent 4 observations, et nous en possédons 6 de vaginalite à contenu séreux. Dans deux de ces faits, la ponction donna un liquide, hématique une première fois, et séreux une seconde. Mieux encore, nous avons opéré un individu dont la tumeur droite était distendue par de la sérosité citrine et la gauche par un liquide brun, sirupeux et rempli de globules rouges. Chaillier a publié un exemple analogue. On a cité des hématocèles à liquide blanc ou galactocèles, des cholécèles, à liquide semblable à de la bile; enfin, dans les tumeurs à loges multiples dues au cloisonnement de la séreuse ou à des lacunes entre les feuillets stratifiés, les différents kystes nous offrent toutes les variétés possibles.

D'après l'épaisseur, la coexistence et l'ancienneté de leurs néo-membranes, les pachyvaginalites sont divisées par Gosselin en hématocèles au premier, au deuxième ou au troisième degré. Au premier, la séreuse ne mesure que 1 à

2 millimètres; elle est souple et molle et, lorsqu'on a enlevé les caillots qui l'encombrent, elle revient sur elle-même, adossant son feuillet pariétal à son feuillet viscéral. Les couches superficielles, celles qui sont au contact du liquide, sont tapissées de dépôts de fibrine donnant à sa surface un aspect tomenteux et semblable à la peau du crapaud ou du caïman. On gratte avec l'ongle et l'on trouve la néo-membrane plus résistante qu'on peut séparer aisément de la vaginale, plus blanche et plus mince. Son épaisseur est inoindre en avant et en haut, dans les parties les plus éloignées du testicule; les strates se multiplient en arrière, au point d'inflexion de la vaginale sur la glande. Aussi l'épididyme est-il perdu dans une atmosphère fibreuse dont on l'isole à grand' peine. Même inégalité dans la néo-membrane du feuillet viscéral ; d'une façon absolue, elle est moins épaisse que celle du feuillet pariétal; souvent elle fait défaut. En définitive, lorsque la glande est en position normale, c'est en arrière, autour de l'épididyme, que s'accumulent les tissus néoformés.

Le deuxième degré se caractérise par une épaisseur plus considérable, 2 ou

3 millimètres environ. Les strates sont plus nombreuses ; cependant elles restent assez flexibles pour permettre, après évacuation de la poche, l'oblitération du kyste hématique. Les dépôts fibrineux abondent à la surface libre; ils sont irréguliers et tomenteux; la face profonde adhère [mal et, d'ordinaire, il

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suffit d'une traction peu considérable pour les décoller. Les vaisseaux sont fragiles ; leurs parois dilatées forment de véritables ampoules, des anévrysmes miliaires ; leur tunique se rompt et l'on trouve ces petits lacs sanguins que remplacent des caillots, et plus tard des cristaux d'hématoïdine. L'organisation des strates est plus avancée ; des faisceaux fibreux se montrent au milieu des éléments jeunes et de la matière amorphe. La consistance, plus que l'épaisseur des parois, doit déterminer le degré de la pachyvaginalite, car il en est de fort anciennes dont les enveloppes dures, fibro-cartilagineuses et déjà incrustées de sels calcaires, mesurent à peine 2 et 5 millimètres.

Dans le troisième degré, les parois ne s'effacent plus après l'évacuation du kyste; on les déprime comme une ventouse en caoutchouc, mais elles reprennent bientôt leur forme. Leur épaisseur varie de quelques millimètres à 1, 2, 5, 4 centimètres. Nous avons opéré un maraîcher dont les néo-membranes mesuraient 5 centimètres en arrière et en haut; un cas à peu près semblable est signalé par Polaillon : les vaisseaux du cordon battaient comme des radiales, et leur ensemble « avait le volume d'un intestin distendu ». Parfois les couches juxtaposées s'écartent sous la pression du sang épanché et forment un kyste dont la substance, suivant son âge, est rouge, noire, brunâtre ou ocreuse. Les strates superficielles, les plus anciennes, celles qui limitent la cavité kystique, sont plus denses, moins vasculaires, incrustées de sels calcaires. Chez un vieillard de Bicètre, dont la tumeur contenait 1 litre 1/2 de sang et de caillots, ces concrétions pierreuses tapissaient la néo-membrane d'un revêtement intégral. A. Cooper et Kocher ont vu des dépôts superficiels ossifiés.

Cette division en trois degrés est contestable. Nous la préférons cependant à la classification de Kocher, qui distingue trois formes de « périorchite chronique ». La première variété, la périorchite « adhésive », est une oblitération de la cavité par fusion des deux feuillets de la vaginale. Cette « symphyse » a été étudiée plus haut sous le nom de vaginalite plastique. La deuxième forme, la périorchite « proliféra tive ou déformante », que caractérise un épaississement considérable des parois avec cavité persistante à l'état de fente étroite, ne se distingue que bien peu de la troisième, la périorchite « hémorragique ou vasculaire », car le contenu et la nature de l'épanchement, séreux dans un cas, sanguin dans l'autre, ne suffisent pas pour légitimer même une simple variété. Kocher invoque bien un autre caractère, l'épaississement plus considérable de la périorchite déformante et la tendance de son tissu embryonnaire à devenir adulte, mais nos recherches ne justifient pas cette assertion, et la vaginale était distendue par du sang et des caillots dans un fait où les parois mesuraient plus de 5 centimètres. Il n'est pas rare non plus de trouver des pachyvaginalites hémorragiquesdont les néo-membranes sont fibreuses, du moins en grande partie.

Le mode de formation de ces néo-membranes rappelle le développement des couches stratifiées de la pachyméningite, la mieux étudiée des inflammations chroniques des séreuses : un petit caillot fibrineux se dépose sur la séreuse sans l'altérer; malgré son adhérence, il ne paraît, au microscope, constitué que par un réseau où les leucocytes abondent ; on trouve quelques globules rouges, mais disséminés, tandis que les globules blancs sont parfois en amas, véritables centres de coagulation. Dès le début, l'inflammation chronique est donc sèche; bientôt le petit caillot s'étend et prend les apparences d'une lamelle facile à décoller avec l'ongle, sans adhérence avec le revêtement endothélial. Ce n'est qu'une sorte de placage où l'endothélium est sain, et lorsque la

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lamelle est enlevée, alors même que son épaisseur égale 1/2 millimètre, la séreuse sous-jacente n'a subi aucune altération, à tel point qu'une fois la fibrine détachée, on n'en saurait plus trouver le siège primitif. La fausse membrane, encore simple eoagulum emprisonnant les leucocytes dans ses mailles, commence à s'organiser. La couleur se modifie; elle se fait plus blanche, plus résistante, et ses globules blancs, loin de mourir, se transforment en cellules étalées qui deviennent cellules à grands prolongements; dès lors nous avons une petite néo-membrane qui contracte des adhérences plus intimes avec les parois de la séreuse, dont l'épithélium se laisse pénétrer par des pointes angioplastiques.

Les cellules angioplastiques parcourent le cycle de leur évolution : elles deviennent des vaisseaux sanguins qui s'abouchent aux vaisseaux sous-séreux. Ces capillaires ont d'énormes dimensions; ce sont pour la plupart de petites artérioles possédant une tunique moyenne et une tunique adventive; mais les anastomoses sont rares entre les vaisseaux de la néo-membrane et ceux du tissu sous-séreux; les adhérences, plus résistantes cependant qu'au premier jour, ne sont jamais intimes; quelle que soit l'épaisseur de la néo-membrane, elle se détache facilement et la séreuse sous-jacente conserve son apparence normale. La fragilité des parois vasculaires en explique la facile rupture et les hématomes qui s'accumulent entre la séreuse et la néo-membrane. La collection se résorbe et ne laisse qu'un interstice ocrcux, mais elle peut persister et le sang rester liquide presque indéfiniment. Quoi qu'il en soit, le dépôt cruorique sert de noyau d'appel à une nouvelle formation fibrineuse d'où résultent un nouveau placage de nouvelles nèo-membranes, des formations vasculaires nouvelles avec de nouvelles hémorragies. Et c'est ainsi que la séreuse accumule ses stratifications.

Étiologie. — On ne peut se prononcer sur la fréquence absolue de la pachyvaginalite — rare, si l'on prend le mot dans son sens clinique, de rencontre courante, si nous comptons comme hématocèle un épanchement verdàtre ou citrin qu'enveloppe une séreuse hyperplasiée. Dans notre service de l'hôpital Broussais, nous n'avons traité en un an qu'une hématocèle proprement dite, tandis que nous avons excisé cinq vaginales épaisses de 2 à 5 millimètres, chagrinées et rugueuses.

C'est une affection de tous les climats. Elle est à peu près de tous les âges, pourtant exceptionnelle avant la puberté et, si Bryant parle d'un enfant de deux ans, nous n'en trouvons dans nos 117 observations que 5 où la pachyvaginalite ait débuté avant douze ans ; 4 seulement des 50 faits de Kocher ont trait à des individus au-dessous de vingt ans. La fréquence s'accroît avec l'âge; on rencontre surtout ces tumeurs dans les services de vieillards, et c'est de Bicêtre que je tire mes cas les plus nombreux ; de même sans doute pour Lannelongue. La statistique de Kocher et celle de Jamin confirment la nôtre : 53 individus sur 48 et 15 sur 25 avaient dépassé la quarantaine. On a incriminé certaines professions : les cavaliers dont les bourses heurtent sans cesse le pommeau de la selle sont parmi les plus atteints. Le traumatisme joue un rôle, mais beaucoup de pachyvaginalites naissent d'une manière insidieuse. Près d'un tiers de nos observations rentrent dans cette catégorie; encore parmi celles où l'on accuse un coup, ce coup a été l'occasion d'un examen attentif de la glande où l'on a reconnu une tumeur déjà existante, dont le volume a pu s'accroître d'une manière subite par la rupture d'un vaisseau Néanmoins un traumatisme indis-

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VII. 07

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cutable se découvre à l'origine de trop de pachyvaginalites pour qu'on en révoque en doute la valeur pathogénique. Un malade de Chassaignac saute pour se mettre en selle; un de nos clients rapproche violemment les cuisses; les coups de poing, les coups de pied, les pressions et les pincements dans les jeux ou dans les pugilats, les chutes à califourchon; les contusions sur des coins de table, sur des barrières, contre des pieux, se retrouvent dans nombre d'observations.

Les ponctions d'hydrocèle sont souvent invoquées. On évacue la vaginale, on fait une injection et la tumeur récidive avec des parois épaisses et du liquide brun, noir ou chocolat. L'inflammation provoquée par l'iode peut bien irriter la séreuse, mais la pachyvaginalite existe déjà; c'est même à sa présence qu'est dû l'échec du traitement; les deux feuillets trop rigides n'ont pu se juxtaposer. Nous admettons cependant que telle vaginalite chronique dont l'évolution lente eût abouti à quelque plaque peu vasculaire, s'accroisse tout à coup; elle se double de néo-membranes embryonnaires irriguées par des vaisseaux que rompra !e premier choc; la ponction et l'injection ont aggravé une pachyvaginalite naissante.

L'efforl est incriminé dans un grand nombre d'observations, mais une distinction est à faire : souvent la pachyvaginalite existe, les vaisseaux jeunes se rompent sous l'influence d'une tension plus grande et la tumeur s'accroît. Mais du sang peut-il s'épancher dans une vaginale saine sous l'impulsion d'un effort? Des faits indiscutables le prouvent. Au cours d'une quinte de toux survint, chez un cordonnier cité par Svalin, une large ecchymose du scrotum; on incise, et, en dehors de la suffusion sanguine pariétale due à une rupture de la vaginale, on trouve un gros caillot qui distendait la séreuse. L'hémorragie avait pour cause la rupture d'un vaisseau artériel de la tête de l'épididyme. Kocher cite le cas d'un lieutenant qui, au commandement de « Marche! » s'élance et sent une douleur vive; la bourse se tuméfie et on retire de la vaginale deux verres de sang.

Une expérience de Kocher donne l'explication de ce phénomène : sur un cadavre, le cordon spermatique est mis à nu et on pousse une injection de gélatine le long du canal déférent ; elle produit une tuméfaction de la grosseur du poing qui cache en partie les testicules; la masse molle a pénétré dans le tissu cellulaire qui entoure l'épididyme et effleure le bord postérieur du testicule. En ce point, la vaginale soulevée par la gélatine est tendue et présente une foule de fissures à travers lesquelles l'injection filtre dans la séreuse, qui contient une couche de gélatine épaisse de 1 centimètre. Pendant l'effort, le sang de l'abdomen est refoulé dans les vaisseaux qui peuvent se rompre, un hématome diffus du cordon spermatique se produit; il fuse sous la séreuse, la perfore et l'épanchement sanguin intra-vaginal est constitué.

Donc les violences sur le scrotum, les ponctions dans les hydrocèles, l'effort et « la presse abdominale » provoquent dans la séreuse une irruption du sang qui provient des testicules ou de l'épididyme, des enveloppes ou du cordon ou de la vaginale elle-même. Cet épanchement nous intéresse, car selon les idées de Velpeau, il peut avoir pour conséquence une pachyvaginalite, non, comme il le disait, par une organisation du sang, mais ce sang irrite la séreuse, et les globules blancs, issus par diapédèse, s'organisent en néo-membranes. De même certains hématomes, en particulier les « hématocèles pariétales » de Béraud, s'entourent de couches concentriques épaisses. Or le tissu conjonctif est moins apte que la séreuse à l'organisation de ces néo-membranes. Gosselin discute ce

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point, mais, s'il conclut à la possibilité de la pachyvaginalite, il ne croit guère à sa fréquence et les tumeurs consécutives à une hémorragie traumatique ne fourniraient qu'un maigre appoint au nombre total des hématocèles. Ne sait-on pas, depuis les expériences de Trousseau, que le sang « non enflammé » injecté dans les séreuses se résorbe sans en altérer les parois?

Il faudrait s'entendre sur le mot pachyvaginalite « primitive » ou « spontanée ». Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point à propos des vaginalites et nous répéterons ici que les hématocèles sont provoquées par une altération « patente » ou « latente » de l'épididyjme. Dans certaines observations, la glande est déclarée saine, mais nombre de poussées fluxionnaires, de congestions de courte durée, de contusions légères et renouvelées ont pu laisser un stigmate sur la séreuse qui s'épaissit. Dans les irritations non perçues, faut elles sont faibles, comme les contusions des bourses des cavaliers, la glande souffre plus que la séreuse, mais la congestion, momentanée dans la première, se répercute sur la seconde qui réagit par la production d'une néo-membrane. Ainsi sans doute des hernies ; leur influence, que nous ne voyons mentionnée nulle part, est incontestable : les irritations produites par le sac doivent retentir sur la vaginale qui lui est juxtaposée; en tous cas, dans nos 117 observations, nous en trouvons près d'un tiers où il y a coïncidence, et où la hernie est du même côté que la pachyvaginalite.

Les néo-membranes provoquées par les affections des testicules ne sont pas rares. Notre thèse de doctorat contient une foule d'exemples de péri-épididymites et de périorchites ; quelques auteurs, Chassaignac entre autres, ont parlé de véritables hématocèles amenées par la tuberculose. Nous venons d'en recueilli]' Tin magnifique exemple : il s'agit d'un blanchisseur de cinquante et un ans, qui nous arrive pour une tumeur volumineuse des bourses ; le scrotum est ir régulier, soulevé par des bosselures dont les unes sont dures et les autres presque fluctuantes; nous hésitions entre un sarcome et une pachyvaginalite, et nous pratiquons la castration : l'épididyme est le siège de noyaux abeédés, le testicule est parsemé de granulations : la vaginalite distendue par un liquide d'un brun chocolat est très épaissie; elle mesure en certains points plus de 1 centimètre et montre une série de fausses membranes stratifiées entre lesquelles on trouve des foyers ramollis : l'examen bactériologique et les inoculations y accusent l'existence de bacilles.

Enfin, Tédenatet nous-même avons appelé l'attention sur les pachyvaginalites survenues au cours d'une syphilis. Dans notre mémoire de 1882, nous insistions

Fig. 234. — Pachyvaginalite tuberculeuse; granulations du testicule, fcyîis casesux de l ipididyme et néo-membranes de la vaginale. (Reclus.)

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déjà sur les néo-membranes épaisses qui entourent l'épididyme d'une atmosphère fibreuse de 1 ou 2 centimètres et nous montrions que, dans les formes sclérogommeuses, les deux feuillets de la séreuse sont hypertrophiés; nous relations un fait où les enveloppes se confondaient en une membrane unique de consistance fibro-cartilagineuse; le tissu scléreux formait une coque qui triplait le volume de l'épididyme. Depuis, nous avons vu des cas où il s'agissait d'une hématocèle au sens propre du mot et ne différant que parleur origine des pachyvaginalites classiques. Nous avons inspiré à d'OElsnitz (') une thèse étayée sur 7 observations personnelles ou recueillies dans les auteurs, et nous avons deux faits nouveaux : Un malade entre à Broussais pour une double pachyvaginalite : ponction et issue à droite de 250 grammes de liquide séreux, à gauche de 80 grammes de liquide hématique. A droite, la séreuse est encore flexible et revient sur elle-même ; à gauche, elle crépite comme du cuir neuf et se regonfle comme une ventouse de caoutchouc. Des deux côtés, nous reconnaissons les signes des testicules syphilitiques : indolence, dureté ligneuse, irrégularité de la glande ; nous administrons 8 grammes d'iodure de potassium et la tumeur fond sous nos yeux.

Symptômes. — La pachyvaginalite « moyenne » qui nous servira de type est une tumeur du volume d'un œuf de dinde, piriforme ou arrondie, généralement unilatérale. La peau qui la recouvre est souple, normale, à peine un peu tendue ; la surface en est lisse, sans rugosités, sans bosselures; elle est résistante mais élastique, et la pression qu'on exerce en ce point se transmet dans son intégralité à toute la périphérie, sauf en arrière où l'on trouve un tissu d'une densité différente, saillant et qui, lorsqu'on le pince, réveille chez le malade la sensation spéciale du testicule froissé. Si, à une lumière et à l'œil du chirurgien, on interpose les bourses soulevées, on n'aperçoit aucune transparence. La ponction donne issue à un liquide rouge, brun, chocolat ou noirâtre; la cavité ne s'affaisse pas complètement et ses parois rigides rappellent le parchemin ou le cuir neuf. L'affection, née peut-être à l'occasion d'un coup, s'est développée d'une manière insidieuse; cependant un heurt, une fatigue excessive a pu provoquer une poussée aiguë; puis tout est rentré dans l'ordre et la masse ne gêne guère que par son volume et par son poids. Elle s'éternise ainsi sans troubler l'organisme. Tel est l'aspect ordinaire des pachyvaginalites; mais il n'est pas un des traits de ce tableau qui ne puisse se modifier.

Et d'abord, le volume est variable ; on a cité des hématocèles grosses à peine comme une noix; Marcé a vu, dans un cas de pachyvaginalite bilatérale, l'une des tumeurs coiffer le testicule d'un kyste à paroi fibro-cartilagineuse épaisse de 5 millimètres seulement; l'ensemble avait à peine les dimensions du pouce. D'autre part, le développement peut être excessif; dans 11 de nos 117 observations, les bourses étaient comparables à la tête d'un adulte; dans un cas de Polaillon, le scrotum mesurait 58 centimètres de circonférence. Il en est qui contiennent 2 litres, 2 litres 1/2, 3 litres de liquide; dans l'observation de Rochard, la tumeur, non contente de distendre les bourses, s'étranglait à travers le canal inguinal et s'épanouissait dans l'abdomen jusqu'à la hauteur de l'ombilic. Huguier, Dupuytren, W. Gray, de Bombay ont vu chacun un fait analogue,

(*) D'OElsnitz, De la pachyvaginalite syphilitique. Thèse de Paris, 1880.

PACI-IYVAGINALITE.

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et Flolhmann(') en a publié un nouveau, observé chez un homme de cinquante et un ans.

La forme est plus constante ; la tumeur est fréquemment ovale, allongée, avec une côte saillante en arrière, où se trouve la glande spermatique. Dans d'autres cas, elle est presque ronde et sa régularité n'est troublée que par le testicule sain, appliqué sur l'un des côtés de la tumeur. La pachyvaginalite est parfois bilatérale — 22 fois sur 117 — et les bourses prennent des aspects différents, suivant la prédominance de l'une ou l'autre séreuse dont les lésions ne sont pas identiques. Les parois de l'une peuvent être épaisses, fibrocartilagineuses, crétacées, distendues par une substance hématique; les feuillets de l'autre être souples encore et remplis d'un liquide citrin. Dupuytren, Velpeau, Gosselin, Duhamel, Chaillier ont cité des exemples — et nous en possédons deux — où l'on a trouvé la peau, épaisse, rouge et comme atteinte d'œdème chronique. Dans un cas de Garcia, les téguments étaient sillonnés par des veines volumineuses. Ces vaisseaux, signalés aussi par Poinsot, Polaillon, Oré et Demarquay, ont causé des erreurs de diagnostic et une castration trop hâtive.

Si, d'ordinaire, la peau roule sur une tumeur lisse et sans bosselures, de nombreuses observations relatent des saillies et des dépressions; le doigt est arrêté par une dureté ligneuse ou s'enfonce dans des tissus qui cèdent facilement. Et de fait, les néo-membranes de la pachyvaginalite n'ont pas partout même épaisseur. En couches redoublées sur certains points, fibro-cartilagineuses, blindées de sels calcaires, elles sont souples, amincies en d'autres, et le liquide les distend d'une manière inégale. 11 n'est pas besoin de remonter à l'observation de Saviard, où « M. Bessière découvrit un petit endroit où Ton sentait quelque peu de mollesse » et où l'on appliqua le cautère : Bouchut signale deux fois des bosselures. Cauchois insiste sur l'inégalité des parois qui cèdent en quelques points et, dans notre observation de pachyvaginalite tuberculeuse, deux ou trois saillies souples rappelaient un sarcome ramolli. Enfin, Démons vient de publier dans la Revue de ch irurgie quelques cas où les bosselures étaient des plus nettes. Dans quelques cas, la poche à demi vide produit sous la pression une crépitation parcheminée. Bien n'est plus inconstant que la fluctuation, presque toujours obscure. D'autres fois, la consistance est ligneuse à tel point qu'on a pu croire à de l'enchondrome. Dans une observation de Gérard Laurent, la dureté était intermittente ; la tumeur diminuait à la suite de transpirations ou après des urines copieuses.

La présence de la glande en arrière, où elle forme une légère saillie, est un signe dont la recherche doit être faite, mais l'anatomie pathologique nous en a appris l'inconstance : le testicule peut être en inversion ou aplati, atrophié, perdu dans une gangue fibreuse; sa sensibilité est abolie et la pression ne réveille aucune sensation spéciale dans cette masse scléreuse qui n'a ni forme ni structure. Demarquay, Velpeau, Gosselin, Bichet, Verneuil, Poinsot, Polaillon, Trélat, Donnay explorent en vain la tumeur dans tous les sens. Nous A'oyons que sur 15 observations personnelles, 8 fois la position de la glande n'a pu être déterminée; dans une autre elle le fut, mais d'une manière erronée, comme le démontra l'examen après la castration. Avec notre conception de rhémalocèle, l'opacité elle-même n'est pas un signe constant, et, dans les cas de liquide

(') Flothmann, Berliner klin. Woch., 1888, n° 28.

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citrin, on observe la transparence si la cavité est distendue et si les néo-membranes ne sont pas trop épaisses.

L'absence de douleur est de règle ; certains malades n'ont même pas ces tiraillements clans l'aine, ces pesanteurs des lombes qui accompagnent les tumeurs volumineuses des bourses; d'autres fois les souffrances sont vives e.t nous ne parlons pas ici de celles qui peuvent survenir à l'occasion d'une contusion des bourses et d'une suppuration du kyste sanguin. L'hématome n'est pas échauffé et cependant des élancements fort pénibles se font sentir. On s'y est trompé à l'époque où la douleur éveillait l'idée de cancer, et, sur ce signe, Dupuytren a pratiqué la castration pour une hématocèle qu'il croyait être un sarcocèle; Bauchet, Gosselin, Poinsot ont publié des faits où la pachyvaginalite s'accompagnait de douleurs plus ou moins intenses ; chez un de nos clients, nerveux, inquiet, hypochondriaque, les élancements étaient intolérables; la palpa lion des bourses était impossible.

L'évolution de l'hétnalocèle est chronique; la tumeur augmente peu à peu et son poids et son volume finissent par gêner. Des malades ont gardé quarante ans leur pachyvaginalite sans en éprouver d'autres troubles. Cependant les cas sont rares d'indolence complète, sans épisodes aigus ; à l'occasion d'un heurt, d'une violence quelconque, d'une maladie générale et quelquefois spontanément, les bourses grossissent tout à coup; elles doublent ou triplent de volume : tantôt il s'agit d'un éclatement de la pachyvaginalite : le scrotum noircit et sa coloration vient déceler la rupture de l'hématocèle, tantôt d'une simple inflammation. Denucé raconte qu'un individu atteint d'hématocèle se réveille en sursaut pendant la nuit, et s'aperçoit que son scrotum est déjà tout noir; les néo-membranes fissurées avaient permis au sang de fuser dans les bourses. Nélaton a publié un cas et Ernest Cloquet deux, qui sont semblables. Le malade de Godard et Besnier avait sa tumeur depuis sept ans; il se heurte, elle grossit et s'enflamme. Dans un fait de Peulevey, c'èst une séance de lithotritie qui provoque l'inflammation ; dans celui de Cauchois, une variole hémorragique éclate et la tumeur, stationnaire depuis dix ans, acquiert un développement extrême. Les fatigues du mariage doublent une pachyvaginalite observée par Ballue et une autre traitée par Thibault.

Les poussées inflammatoires peuvent menacer la vie si une rapide évacuation ne conjure l'empoisonnement. Lorsque le phlegmon s'ouvre de lui-même, une escarre se forme, puis se soulève, et un flot de pus et des caillots putrides s'écoulent à l'extérieur. On cite quelques cas où les néo-membranes se détachent en bloc ; Panas les vit tomber au trentième jour. Les parois granulent alors jusqu'à oblitérer la cavité, mais parfois la fistule persiste. De simples ponctions exploratrices suffisent pour déterminer ces phlegmons. Nous avons observé, chez un vieillard de Bicêtre, un orifice, vestige d'une incision, par où un stylet arrivait jusqu'à des plaques calcaires intrà-vaginales. Donnay en cite 7 cas, et l'auteur n'aurait eu qu'à feuilleter quelques recueils pour en tripler le nombre. Tout conspire pour engendrer les accidents : la région peu propre à l'asepsie, la proximité du méat et de l'anus, surtout la structure des néo-membranes à tissu embryonnaire, à vaisseaux mous et fragiles, toujours ouverts pour l'absorption des substances virulentes. Les inflammations peuvent présenter alors une forme spéciale : la cavité se laisse distendre par des gaz, c'est la variété bactérienne de la pneumocèle scrotale décrite récemment par Verneuil (').

(') Verneuil, Académie des sciences, 24 février 1890.

PACH Y VAGIN ALITE.

Diagnostic — Lorsqu'une hématocèle se présente avec ses caractères classiques, tumeur de volume moyeu, piriforme ou arrondie, lisse, sans bosselures, élastique, fluctuante et opaque, avec la glande refoulée en arrière; lorsque, par surcroît, ses parois rigides crépitent comme du cuir neuf, on ne saurait avoir de doute sur l'existence d'une pachyvaginalite, surtout lorsque la tumeur indolente s'est accrue lentement ou par à-coups subits et dure depuis des années sans affaiblir l'organisme. Mais chacun de ces signes peut manquer ou même être remplacé par un signe contraire, et l'on voit des pachyvagïnalites petites ou énormes, de consistance molle ou ligneuse, bosselées, rugueuses, de forme irrégulière, transparentes même, sans localisation possible du testicule atrophié; la marche de l'affection peut être rapide; et on a noté dans quelques cas un état général misérable.

Lorsque la tumeur se présente ainsi « comme une énigme à deviner », toutes les erreurs sont possibles, et toutes ont été commises. Nous puisons au hasard : Ricord et Demarquay déclarent qu'un testicule est tuberculeux, la castration prouve qu'il s'agit d'une hématocèle; Cruveilhier fils dans un cas, Benjamin Anger clans un autre, croient à un enchondrome, la dissection montre une accumulation de néo-membranes ligneuses. Boyer et Deschamps pensent extirper un kyste, ils n'enlèvent chacun qu'une séreuse épaissie; Dupuytren, Poinsot, Oré diagnostiquent un hydrosarcocèle : on constate, pièce en main, toutes les altérations d'un kyste hématique. L'inverse est plus fréquent encore : hématocèle d'un sac herniaire prise par Bourdon pour une hématocèle vaginale, sarcome du testicule et de ses enveloppes déclaré pachyvaginalite par Verneuil; myxome drainé par Trélat, qui suppose un épanchement sanguin dans la séreuse; carcinome développé en quatre ans à la suite d'un traumatisme et considéré par Richet comme une hématocèle. Gosselin, Le Fort, Berger ont fait de semblables méprises. Nous aussi, deux fois coup sur coup et quoique l'esprit bien en éveil sur cette erreur possible, nous avons pris un sarcome pour une pachyvaginalite et une pachyvaginalite pour un sarcome. Vidal de Cassis présente à ses collègues un individu porteur d'une tumeur des bourses : Chassaignac et Maisonneuve concluent à une hématocèle, Guersant et Vidal à un cancer, Giraldès à un enchondrome et Denonvilliers ne se prononce pas.

Nous ne chercherons pas à distinguer les hématocèles des hydrocèles à parois épaisses, puisque nous les considérons comme identiques. Parmi les tumeurs liquides, nous ne voyons guère que les hématocèles d'un sac herniaire et les hématocèles d'un kyste spermatique avec lesquelles la confusion soit possible. Dans le cas de Bourdon, la fumeur était irréductible, fluctuante, opaque, sans gargouillements, mais un peu sonore en haut ; les adhérences des intestins empêchaient le reflux du liquide dans le péritoine. On ponctionne et il s'écoule 4 litres d'une substance semblable à du curaçao; on cherche à voir la position du testicule, mais l'autopsie établit seule le diagnostic d'hématocèle d'un sac herniaire. Certains épaississements vasculaires des parois d'un kyste spermatique avec effusion du sang dans la cavité 'sont difficiles à reconnaître : on n'y parviendra que par la détermination précise du point qu'occupe le testicule, situé en bas de la tumeur, et par la recherche attentive des spermatozoïdes dans le liquide et sur les caillots.

C'est avec les tumeurs solides, le squirrhe, les enchondromes que les pachyvaginalites petites, à parois épaisses, ligneuses, incrustées de sels calcaires, ont été surtout confondues. Lorsque l'hématocèle est volumineuse, irrégulière,

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bosselée, résistante par place et elépressible en certains points, on pourra la prendre pour une tumeur mixte du testicule, pour un encéphaloïde à marche rapide, surtout lorsqu'on se rappelle que ces néoplasmes se développent parfois à l'occasion d'un coup, qu'un traumatisme peut doubler ou tripler leur volume aussi rapidement que pour une pachyvaginalite dont les vaisseaux sont rompus. En pareil cas, le plus sûr indice est encore la recherche du testicule : si on le trouve en arrière avec sa sensibilité caractéristique, il y a des chances pour la pachyvaginalite, mais combien sont nombreuses les causes d'erreur, l'inversion de la glande, son atrophie, l'épaississement des néo-membranes! Reste la ponction exploratrice : encore faut-il savoir que parfois elle est blanche dans la pachyvaginalite ; parfois la cavité est oblitérée et les membranes constituent la totalité de la tumeur; dans d'autres cas, des flocons d'albumine, des caillots obstruent la canule. Enfin la pointe du trocart peut refouler un feuillet des parois ; elle s'en coiffe et reste en dehors de la séreuse. On cite des cas où l'instrument traverse la cavité et s'engage dans l'épaisseur du testicule. Il ne faut pas d'ailleurs abuser de la ponction : nous avons parlé des gangrènes et des suppurations qu'elle provoque; on signale aussi des hémorragies: Bouly en a donné un exemple; nous pourrions ajouter ceux de Polaillon, de Velpeau, de Percival Pott, où l'écoulement sanguin dura plus de quatre jours et faillit emporter le malade. Aussi préférerions-nous l'incision franche sous la cocaïne; on divise couche par couche, et l'on évite le testicule inversé ou l'épididyme refoulé.

Pronostic. — Pour avoir perdu de sa gravité, la pachyvaginalite n'en reste pas moins une affection sérieuse. Tant que son évolution est froide, la tumeur n'est gênante que par son poids ; c'est une difformité que dissimulent mal nos vêtements masculins. Mais parfois les hématocèles s'enflamment. Lorsque les accidents restent locaux, la gangrène des néo-membranes et leur chute peuvent être suivies d'une guérison radicale, mais aussi de fistules persistantes. Et l'acte opératoire n'est pas toujours innocent. Les pondions, si bénignes dans les hydrocèles à parois souples, deviennent dangereuses dans les pachyvaginalites où la poche ne peut s'affaisser et se remplit d'air : les liquides se décomposent, des gaz putrides se forment et l'empoisonnement septique est imminent. Nous avons relevé plus de 50 observations où ces accidents ont éclaté.

La fonction est souvent compromise : elle l'est rarement par le volume de la tumeur. Un de nos malades, chez qui la verge disparaissait derrière la double saillie d'une pachyvaginalite bilatérale, en était devenu impuissant. Berger rapporte le cas d'un individu qu'une hématocèle droite avait mis dans une situation semblable; les rapports sexuels purent reprendre après la castration. Ces faits sont exceptionnels ; ce qui ne l'est point, c'est la perte de la virilité par trouble de la spermatogenèse. Le cas est grave lorsque les deux testicules sont pris. Souvent les canalicules séminifères sont atrophiés par la compression des néo-membranes ou étouffés par les tissus sclérosés développés en plein parenchyme. Gosselin a mis ces faits en lumière, et même les a exagérés. Cependant, la spermatogenèse ne fût-elle pas supprimée, la semence franchirait difficilement l'épididyme étalé comme un ruban sur la paroi kystique ou étouffé dans une gangue fibreuse.

Traitement. — La pachyvaginalite ne guérit pas spontanément; les cas sont

PAGHYVAGINALITE.

même rares où elle reste stationnaire. Lorsque l'infection purulente guettait tout opéré, on pouvait attendre les complications, car les interventions provoquaient une mortalité de 15 à 50 pour 100. Aujourd'hui l'indication est précise, et reconnaître une pachyvaginalite c'est du même coup se décider à l'opérer.

Quand les néo-membranes sont jeunes, et qu'après évacuation du liquide les deux feuillets de la séreuse se juxtaposent, comme dans l'hydrocèle simple, les injections irritantes sont efficaces. Bien qu'on trouve quelques faits authentiques de guérison, la récidive est de règle, et, au bout d'un ou deux mois, on doit recourir à des méthodes plus radicales. La perte de temps n'est pas l'inconvénient unique et des complications peuvent survenir : hémorragie dans la poche, inflammation, gangrène, pneumatocèle, septicémie; il faut intervenir au milieu d'un état général grave. Mieux eût valu accepter le procédé que les accidents actuels nous forcent de choisir. Et, dans ces cas de pachyvaginalite au premier degré, d'emblée nous choisissons Yincision : on opère comme pour la cure radicale de l'hydrocèle. Cette pratique est sûre lorsque les néo-membranes sont flexibles. Quand elles ne le sont plus, c'est au drainage, à Yincision simple, à Yincision avec excision partielle, à Y excision totale, à la décortication ou à la castration qu'on aura recours.

Nous ne parlerons guère du drainage: il compte de nombreux revers et ne met pas à l'abri des rétentions de pus et des inflammations. On ne voit guère ce que l'on fait ; le trocarf perfore parfois l'épididyme séparé du testicule ou le testicule inversé. Aussi préférons-nous Yincision qui doit se faire couche par couche, à la partie antérieure de la tumeur; on avance lentement en se préoccupant de la position du testicule et de l'épididyme souvent hors de leur place habituelle. L'œil est un conseil insuffisant, car les néo-membranes peuvent, avec leur coloration et leur structure changeante, simuler tous les tissus normaux ou pathologiques; le doigt est un meilleur guide : si le malade est opéré sous la cocaïne, la pression révèle la sensibilité spéciale de la glande ; s'il dort, la palpalion révèle une mollesse particulière au niveau du testicule. Quand ce mode de recherche n'amène aucun résultat, le testicule est altéré et la section en devient moins grave. Dès que la cavité est ouverte, on la lave et on la bourre de gaze à l'iodoforme ou au salol. La vaginale ouverte se dépouille de ses couches fibrineuses et se recouvre de bourgeons charnus; les deux feuillets s'unissent. Nous avons pratiqué cette opération cinq fois et le succès a toujours été complet. Les néo-membranes se résorbent et la glande prend une forme et une consistance à peu près normales. Les hémorragies ne sont pas à craindre; la gaze antiseptique dont on remplit le kyste assure l'hémostase. Mais on n'obtiendra de bons résultats que si les membranes sont peu épaisses; vieilles, elles sont un maigre sol pour le développement des bourgeons charnus : je rappelle mon opéré de Bicêtre ; les plaques calcaires n'étaient pas encore éliminées au bout de quatre mois. Donc, nous rejetons l'incision dans les pachyvaginalites anciennes pour la réserver aux hématocèles de volume moyen et de date récente.

Dans Yexcision, après incision de la cavité sur sa face antérieure, les deux segments ou les deux valves, l'interne et l'externe, sont isolés avec le bistouri jusqu'à leur insertion sur la glande, puis on les sectionne aux ciseaux. Cette méthode est radicale; elle laisse peu de tissus altérés; mais elle favorise les hémorragies et n'est trop souvent qu'une mauvaise castration. Le testicule,

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caché dans les enveloppes du kyste hématique, est difficile à reconnaître ; 'épididyme souvent étalé comme un ruban, dans les couches stratifiées, les éléments du cordon, épars dans la paroi, échappent à toute recherche et on les sectionne. Gosselin, après sa première incision, examine la coupe des enveloppes, l'épididyme s'y trouvait compris; il dut finir par une castration.

La décortication fut exécutée par Saviard au xvne siècle; il enleva la fausse membrane, « comme on sépare la membrane interne des gésiers de la volaille ». Malgaigne y revint en 1848; mais en 1851 seulement, Gosselin l'éleva à la hauteur d'une méthode. Plus tard il la commente, l'explique, la développe, l'appuie sur de nombreuses recherches ; peu avant sa mort, il reprend la plume et, dans une lettre adressée à Polaillon, il expose à nouveau les avantages du procédé : « Débarrasser les malades par une opération qui ne soit pas plus dangereuse que la castration et qui les guérisse vite, en laissant intacts le testicule et ses dépendances, tel est le problème à résoudre. La solution en est simple : l'inflexibilité des parois, les dangers de l'inflammation consécutive, les lenteurs de la cicatrisation sont dus à la présence d'une fausse membrane mal organisée et très peu adhérente ; ôtez-la, sans enlever aucune des parties naturelles. » On détermine d'abord la position exacte du testicule afin de ne pas le blesser; si la glande ne se révèle par la sensation spéciale qu'éveille la pression, le chirurgien maniera le bistouri avec la plus grande prudence. Sur la partie antérieure de la tumeur, on fait une section verticale et l'on divise les tissus couche par couche. Lorsqu'il n'en reste plus qu'une petite épaisseur, on plonge le bistouri en bas de l'incision qu'on agrandit un peu en se dirigeant vers le haut; le liquide s'écoule; on cherche si le testicule n'est pas compris dans la partie antérieure des enveloppes et, dès qu'on est rassuré, on élargit encore la section au bistouri boutonné.

Le deuxième temps consiste dans le décollement de la fausse membrane : on se sert des doigts comme on fait pour détacher une écorce d'orange ; des tractions légères suffisent à déchirer les adhérences molles qui unissent les membranes aux feuillets séreux. Sur un côté de l'incision, on saisit, avec des pinces, la couche la plus interne et la plus dense; on l'attire en dedans, les doigts de l'autre main retenant les enveloppes. Si l'on éprouve trop de résistance, on donne quelques coups de ciseaux. Dès qu'un espace commence à s'établir entre les feuillets, on achève la séparation pendant que, de l'autre main, on exerce des tractions sur la fausse membrane. Lorsqu'on arrive à la partie postérieure, dans le voisinage de la glande, là où la pseudo-membrane est plus adhérente, on s'arrête pour faire le décollement de la même manière, du côté opposé. Il ne reste plus, et c'est là le troisième temps, qu'à exciser les deux valves flottantes, les ciseaux coupant la fausse membrane décollée.

Gosselin oppose la décortication à la castration, la dernière des méthodes dont il nous reste à parler. La décortication procure, dit-il, une guérison plus prompte et respecte les organes sécréteurs du sperme. La première de ces assertions est contestable et si, autrefois, l'un et l'autre de ces procédés n'amenaient la cicatrisation qu'après une suppuration abondante, à cette heure, avec l'asepsie, la castration, opération réglée, nette, facile en pleins tissus sains, sera plus vite guérie que la décortication qui laisse au-dessous d'elle des vaisseaux à hémostase plus difficile, une large surface contuse dans un tissu scléreux. Mais quelques jours de convalescence de moins ne sont pas un avantage tel que nous le préférions à celui de conserver au malade l'intégrité de voies sper-

LÉSIONS ORGANIQUES

ma tiques. Malheureusement l'anatomie pathologique montre que, dans les pachyvaginalites, le testicule, est souvent atrophié ; même, pièce en main, sa présence n'a pas toujours été reconnue. Comment en éviter la blessure et l'extirpation? La décortication ne sera-t-elle pas impossible? Qu'on le veuille ou qu'on ne le veuille pas, la castration s'impose : en emportant les fausses membranes, on emportera tout ou partie de la glande. Mieux vaut agir de parti pris, l'opération y gagnera en vitesse et en sûreté. D'ailleurs, autant vaudrait laisser un lambeau de néo-membrane que cet organe « flétri », sans forme, sans structure et surtout sans fonction : la décortication sauvegarderait, non le testicule, mais l'illusion d'un testicule.

Pour résumer notre opinion sur les diverses méthodes opératoires qui se disputent l'hématocèle, nous dirons : Tout dépend de l'étendue et de l'ancienneté des néo-membranes. Lorsqu'elles sont jeunes, au lieu de perdre le temps à des injections iodées qui aggravent le mal, nous pratiquerions l'opération de la cure radicale de l'hydrocèle. Si les parois sont déjà rigides, l'incision simple avec un pansement ouvert donne de bons résultats; si les néo-membranes sont plus épaisses ou infiltrées de sels calcaires, la décortication est indiquée; nous ne nous résoudrions à la castration que dans les cas où le testicule atrophié, perdu dans les néo-membranes, serait d'une recherche trop difficile; encore la tenterions-nous avec patience, et pour revenir à la décortication ou du moins à son semblant, si la pachyvaginalile était bilatérale. Ici, comme ailleurs, la forme emporte le fond, et le malade désire quand même croire à sa virilité.

LÉSIONS ORGANIQUES

Sous ce titre un peu vague, nous étudierons Yéléphantiasis, la tuberculose primitive des enveloppes et son cancer, puis les inclusions fœtales et les tumeur* proprement dites du scrotum et de la vaginale.

1» ÉLËPHANTIASIS DU SCROTUM

L'éléphantiasis des Arabes est caractérisée par une hypertrophie du derme et du tissu sous-jacenl provoquée sans doute par l'obstruction des systèmes lymphatique et veineux de la région atteinte. Le scrotum est l'organe le plus souvent envahi par l'éléphantiasis des Arabes.

Histoire. - Si Prosper Alpino, dit-on, a signalé à l'Europe l'existence de l'éléphantiasis du scrotum, Kœmpfer en a donné la première description précise. La campagne d'Egypte permit à Larrey le père d'en voir et d'en soigner. Les relations fréquentes de l'Orient avec Montpellier fournirent à Delpech des sujets d'études. Clot-Bey envoya à la Société de chirurgie un mémoire dont Larrey le fils rendit compte dans un rapport remarquable. Depuis, la question n'a cessé d'être à l'élude en France, grâce à nos médecins de marine, grâce

[P. RECLUS

AFFECTIONS DES BOURSES

aussi à quelques cas « autochtones », qui ont provoqué les savantes recherches de nos maîtres de l'hôpital Saint-Louis.

Larrey, Relation médico-chirurgicale de l'expédition d'Egypte, 1803. — Alard, Histoire d'une maladie particulière au système lymphatique. Paris, 1808. — Du même, Nouvelles observations sur l'éléphantiasis des Arabes. Paris, 1811 — Du même, De l'inflammation des vaisseaux absorbants, etc. Paris, 1824. ■ — Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 1828. — Esdaile, Mesmerism in India. Surg. and med. London, 1846. — Du même, London med. Gaz., 1850, vol. LXVI. — H. Larrey, Rapport fait à la Soc. de chir. sur le mémoire de Clot-Bey sur l'éléphantiasis du scrotum, t. IV, 1853. — Clot-Bey, Mém. de la Soc. de chir., t. IV, 1833. — Goyr.vnd, Bull, de la Soc. de chir., nov. 1833. — Curling, Traité traduit par Gosselin, 1857. ■ — Mohamed-Ali-Bey, Traité de path. chir. et de inéd. opérât. — Mohamed-Ali- Bey (fils), De l'éléphantiasis des Arabes. Thèse de Paris, 1869. — Renaut, Observation pour servir à l'histoire de l'éléphantiasis des Arabes. Arch. de physiol., 1872. — Infernet, Quelques réflexions sur quelques cas d'éléphantiasis du scrotum, Thèse de Montpellier, 1874. — Fayrer, Leçons sur l'éléphantiasis des Arabes. The Lancet, 1879. — Besnier, Leçons sur l'éléphantiasis des Arabes. Gaz. des hop., 1879. — Patrick Manson, The metamorphosis of filaria sanguinis hominis in the mosquito. Hong-Kong, 1877. Arch. de méd. navale, 1884. — De Saboia, Annales médico-chirurgicales, 1887. — Audain (d'Haïti). De la filariose des organes génitaux de l'homme. Port au Prince, 1894.

Étiologie. — Nous n'avons pas à présenter ici une histoire générale de l'éléphantiasis, maladie des pays chauds commune entre le 55e degré de latitude sud et le 55e degré de latitude nord, endémique dans certaines contrées, les côtes de l'Inde, Ceylan, les Barbades, l'Egypte, les Antilles, le Brésil; on la rencontre aussi en Europe, et les observations de Delpech, de Bigal, deVelpeau, Goyrand, Laillier, Vidal, Besnier, Bouchard, Voillcmier, celle plus récente de Labougie qui, en 1888, a montré une éléphantiasis du scrotum chez un individu n'ayant jamais quitté son canlon de la Dordogne, ne laissent aucun doute sur ce point.

Des conditions étiologiques sans nombre pourraient présider à l'apparition de l'éléphantiasis : le climat, le sol, la malaria, l'âge, le tempérament, l'hérédité, l'alimentation, la contagion, la race, l'habitat, les vêtements, les excès de toutes sortes, les maladies antérieures ou actuelles, la syphilis auraient une part d'influence. Mais, pour Brassac(1), ces conditions sont adjuvantes ou accessoires du parasitisme « qui réduirait à néant les causes exposées plus haut ». On admet, depuis Lewis, Fayrer et surtout Patrick Manson, médecin de la marine anglaise à Amoy, que l'éléphantiasis est provoquée par la pénétration et la multiplication dans les vaisseaux rouges et blancs de la « filaire de Wucherer » . On la trouverait dans tous les cas d'éléphantiasis, et si les examens ont été souvent négatifs, c'est qu'on n'a pas pris la précaution de pratiquer les recherches pendant la nuit : aux heures du jour, les filaires ne circuleraient pas dans le sang. Audain, dans un travail récent, accepte sans restriction cette pathogénie parasitaire.

L'action du parasite est mécanique : les filaires mères et leurs embryons avortés, qui n'ont pu se débarrasser de leur chorion, s'accumulent dans les lymphatiques ; ils y entravent la circulation ; des vaisseaux se rompent et les désordres peuvent s'arrêter là; le scrotum gonflé, plus volumineux, parcouru par des ectasies lymphatiques, des arborisations variqueuses, est recouvert de vésicules translucides ; la pression augmente, elles éclatent et donnent lieu à un écoulement qui alterne parfois avec la chylurie : c'est la maladie lympha tique ou lymphorragic du scrotum. Le plus souvent les vaisseaux s'obstruent,

(*) Brassac, Éléphantiasis des Arabes. Diction, encyclop. des sciences médic, 1" série, 1886, t. XXXIII, p. 496.