ÉLÉPHANTIASIS DU SCROTUM

se dilatent et s'épaississent, la lymphe stagne, les ganglions s'inclurent, les tissus prolifèrent et l'éléphantiasis apparaît. Ces conclusions que Manson tire de ses recherches permettent d'expliquer les cas observés dans les pays où l'on ne trouve ni la filaire du sang, ni le culex mosquito dans le corps duquel l'embryon subit ses diverses métamorphoses, ni les marais où l'homme les absorbera. Sous nos climats telles conjectures pathogéniques peuvent obstruer les vaisseaux blancs, assurer la stase de la lymphe. Dans le cas de Labougle, une adénite inguinale précède, chez son « autochtone » de la Dordogne, l'apparition du gonflement scrolal. Aussi pensons-nous avec Brassac que, certaines conditions prédisposantes admises, toute cause capable de produire l'obstruction des lymphatiques peut déterminer l'apparition de l'éléphantiasis.

Anatomie pathologique. — Aux premières périodes, le scrotum est lisse, sa peau est luisante, amincie, rose ou blanche et comme distendue par une matière gélatineuse; puis, elle devient rugueuse, fendillée, grise ou brune; les papilles s'hypertrophient et forment des prolongements ramifiés qu'engainent des cellules cornées; le derme est envahi par les éléments embryonnaires; il est épaissi, comme, spongieux, et mesure jusqu'à 2 centimètres; des vacuoles contiennent un liquide jaunâtre ou incolore qui s'écoule par les incisions; les tissus paraissent lardacés et translucides; le même œdème envahit le tissu cellulaire souscutané et la quantité de cette lymphe infiltrée influe sur la résistance des parties. L'éléphantiasis est molle lorsque les mailles sont larges et distendues par la sérosité, dure lorsque arrive l'hyperplasie fibreuse. Les tuniques des artères sont épaissies, les veines variqueuses, leur lumière reste béante ; même altération pour les lymphatiques. Presque toujours la vaginale est dure, cartilagineuse, blindée de plaques saillantes; la cavité est oblitérée par fusion des deux feuillets; plus rarement il existe de l'hydrocèle. Dans un cas opéré par nous, la vaginale, adhérente en bas, était libre

en haut et renfermait quelques grammes de FlG, 25o. - Éléphantiasis du scrotum, liquide. D'ordinaire les testicules sont sains. Cependant Audain a noté parfois des hypertrophies considérables.

Au microscope la « couenne » éléphantiasique, cette couche lardacée qui provient de la fusion de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, résume toutes les lésions de la cutite et de la lymphangite. Joseph Renault a prouvé que les cellules fixes qui recouvrent les fibrilles du derme ont proliféré; elles infiltrent les aréoles et se mêlent aux leucocytes qui, par diapédèse, ont traversé les parois vasculaires; ces éléments embryonnaires forment des manchons autour des réseaux sanguins. Les poussées inflammatoires successives, qui sont la caractéristique de l'éléphantiasis, accumulent chaque fois une quantité nouvelle de ces éléments dont un grand nombre s'organisent en tissu fibreux; ainsi se déve-

[P RECLUS

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loppènt ces couches exubérantes, ces travées conjonctives encombrées de cellules jeunes, ces hyperplasies assez considérables pour décupler l'épaisseur habituelle des téguments et des couches sous-jacentes et arrivant, en définitive, à constituer ces scrotums invraisemblables qui descendent jusqu'aux genoux ou même jusqu'au sol, sur lesquels les malades peuvent s'asseoir, ou qu'ils doivent, pour marcher, porter sur une brouette.

Symptômes. — Comme pour l'éléphantiasis des autres régions, on en a décrit deux formes, l'une fébrile et l'autre apyrêtique. Dans la première, après quelques prodromes, gène, lourdeur au périnée, douleur au testicule et sur le trajet du cordon, éclate un frisson qui, par son intensité, peut rappeler celui des fièvres paludéennes; le thermomètre monte à 40 degrés, la céphalalgie est intense, la soif vive, la langue saburrale; des douleurs lancinantes se déclarent en un point limité, et les bourses sont bientôt teintées d'une rougeur pareille à celle de l'angéioleucite réticulée ; ce sont « les érysipèles blancs » des chirurgiens du Brésil. L'inflammation gagne les zones lymphatiques et les ganglions se tuméfient; la peau est tendue, luisante, aride et on a le tableau à peu près complet d'une invasion érysipélateuse. Peu à peu les phénomènes disparaissent et, de la crise, il ne reste qu'un gonflement diffus. Mais après quelques jours, quelques semaines, deux mois, six mois, une poussée nouvelle survient qui laisse une tuméfaction plus accentuée ; trois accès suffisent pour constituer l'éléphantiasis. Dans la forme apyrêtique, il n'y a ni frissons, ni douleurs, ni troubles généraux; à peine une gène, un léger malaise, de l'engourdissement, une douleur obtuse dans la région atteinte dont les ganglions s'engorgent; l'œdème s'accuse tantôt insensiblement, tantôt par poussée irrégulière.

La tumeur est recouverte d'une peau rude, raboteuse, fendillée; au fond des sillons s'écoule un liquide huileux, filant, parfois purulent et d'une odeur nauséabonde; des fissures, des ulcères se creusent dans cette peau verruqueuse, tubéreuse ou noueuse; peu à peu la verge s'enfonce sous les masses débordantes du scrotum, qui a mesuré jusqu'à 2 mètres de circonférence, et pesé jusqu'à 72 kilogrammes; aussi l'urine arrive-t-elle au dehors, non au niveau du méat, mais après avoir cheminé entre les plis des enveloppes testiculaires ; des ulcérations rebelles en sont la conséquence. L'épiderme est soulevé par de petites pustules que distend une substance tantôt fluide et transparente, tantôt épaisse et dont l'écoulement provoque un affaiblissement rapide. C'est Yexsudation laiteuse. On a pu recueillir en douze ou quinze heures près de 2 kilogrammes de liquide où l'on aurait trouvé beurre, caséine, sucre, tous les éléments essentiels du lait. Verncuil (') a publié un cas analogue, observé sur un Parisien n'ayant jamais quitté sa ville natale. Cependant la marche de l'éléphantiasis peut être lente et la tuméfaction rester de longues années stationnaire ; on cite des cas exceptionnels où la guérison spontanée serait survenue « après des écoulements intermittents mais considérables, succédant quelquefois à un traumatisme »; il est plus fréquent de voir le malade en proie à une anémie progressive qui abrège la vie. Des gangrènes étendues, des accès pernicieux, des complications du côté des voies digestives et du cœur, ont parfois amené la mort; mais, d'habitude, c'est surtout une infirmité, et le pronostic n'a rien de grave, à courte échéance du moins.

(') Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., t. VIII, p. 312.

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Traitement. — Au début, lors des poussées érysipélateuses, les bains alcalins et sulfureux, les douches ont rendu quelques services, mais on évitera la compression, le massage, toute irritation de la peau, toute excoriation, prétexte nouveau à poussée érysipélateuse. Le changement de climat aurait eu une heureuse influence dans certains cas. Mais lorsque l'éléphantiasis est confirmée, la chirurgie active seule a chance d'être efficace et il faut pratiquer l'ablation complète des enveloppes scrotales. Toutes les tuniques, y compris la vaginale, doivent être extirpées. On peut circonscrire le scrotum par deux incisions qui ne laissent au niveau de la racine de la cuisse que juste assez de peau pour reconstituer de petites bourses, simples bandes cutanées appliquant les glandes spermaliques à l'anneau. On évitera de blesser les testicules, souvent adhérents à la vaginale oblitérée, ou de perforer une anse intestinale, car les hernies concomitantes ne sont pas rares. La perte de sang est peu considérable, les tissus étant moins vascu'aires qu'on ne le croit ; dans l'opération que nous avons pratiquée et où les bourses étaient de la grosseur d'un petit melon, nous n'eûmes à lier que peu d'artérioles. Néanmoins, l'on cite des hémorragies graves remontant à l'époque où l'on était mal outillé. Cette intervention donne des succès durables. Mohamed-Ali-Bey n'a eu qu'un revers sur 180 opérations. Aussi faut-il enlever ces parties hypertrophiées qui « constituent une infirmité insupportable, empêchent tout travail, toute relation sociale, privent les sujets des attributs de la virilité ou même les réduisent à l'impuissance malgré la conservation des organes génitaux, le plus souvent indemnes de toute lésion ».

Voici le résumé rapide du procédé de Mohamed-Ali-Bey d'après la thèse que son fils a publiée sur ce sujet : 1" Si les testicules et les cordons ne sont pas adhérents et si la paroi libre peut être attirée au dehors de l'espèce de canal urinaire formé par le scrotum et le fourreau de la verge replié sur lui-même, l'opérateur refoule les testicules contre les anneaux inguinaux et les fait maintenir par un aide; puis, plongeant un couteau à deux tranchants au-dessus de la racine de la verge tirée en dehors, il fait, par transfixion, deux lambeaux latéraux suffisants, mais taillés dans une peau saine; les ligatures pratiquées, l'aide chargé de maintenir les testicules lâche prise et l'opérateur referme ces organes dans le nouveau scrotum qu'il réunit par quelques points de suture; 2° si les deux testicules sont adhérents, Mohamed-Ali-Bey fait deux profondes incisions à deux travers de doigt des arcades crurales, et dirigées de telle sorte cpie les cordons spermaliques sont mis à découvert par des plaies parallèles à leur direction. Les ayant reconnus à la couleur bleue de leur veine, il les isole de la masse en procédant de haut en bas; il arrive ainsi jusqu'aux testicules, qu'il dégage avec précaution. Puis on relève ces organes sur la région pubienne, enveloppés d'un linge fin; la verge tirée au dehors et renversée sur le pubis, le chirurgien taille les deux lambeaux destinés à recouvrir les testicules.

2' TUBERCULOSE PRIMITIVE DES BOURSES

La tuberculose primitive des bourses n'avait pas sa place dans nos traités lorsque, en 1882, nous avons publié notre premier cas; l'année suivante, nous en recueillîmes un second. En 1885, Bochette (') a soutenu une thèse sur ce

(') Rociiette, Essai sur la tuberculose primitioe du scrotum. Thèse de Paris, 188.r>.

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sujet; s'il a eu le tort de se croire le premier à aborder cette question, il a eu le mérite de fournir 4 faits auxquels je puis en joindre un nouveau. A l'aide de ces matériaux, nous allons décrire cette affection fort intéressante, puisqu'elle se complique parfois de la hernie du testicule.

La tuberculose primitive offre deux variétés : dans la première, les follicules, déposés dans l'épaisseur du derme, se ramollissent, la peau se détruit, les foyers se réunissent et une perte de substance irrégulière s'étale à la surface des bourses. Guyon a observé un individu, à sommets douteux, qui présentait sur son scrotum cinq ulcérations dont la plus grande rappelait, par ses bords dentelés, une carte de géographie; le contour en est taillé à pic, sauf en quelques points où les téguments sont décollés. Les autres ulcérations sont profondes, caverneuses et peuvent loger un pois dans leur dépression. L'épididyme et le testicule sont sains. Dans la seconde variété, le foyer est sous la peau; il s'agit d'une gomme du tissu cellulaire; tantôt la collection s'ouvre à la peau par de simples orifices fîstuleux, et tantôt elle ulcère largement les bourses; une perte de substance se creuse, assez grande pour permettre l'issue du testicule. Rochette fournit o observations d'ulcérations limitées. Le foyer tuberculeux était déjà ramolli; la collection pointait sous la peau rouge et douloureuse; le centre devint blanchâtre et laissa transparaître la matière puril'orme, puis il se perfora et de la sérosité louche s'écoula où l'on put isoler des bacilles. Une fistule de durée plus ou moins longue s'établit.

Dans la forme précédente, les foyers tuberculeux ont à peine le volume d'un pois ; leur ouverture spontanée ou leur incision crée une caverne qui ne compromet en aucune manière le rôle de support exercé parle scrotum. La glande ne saurait s'échapper par un orifice qui permet à peine le passage d'un stylet. Mais il est d'autres cas où la collection ulcère les bourses et la perte de substance peut être alors énorme. Je viens d'opérer un semblable abcès; la tumeur scrotale était rouge et fluctuante; notre bistouri entre dans une cavité assez vaste pour loger un œuf de pigeon : elle est limitée en avant par la peau œdémateuse; en dedans, vers la cloison, sa paroi est comme creusée d'alvéoles remplis de pus; en dehors, le derme est sur le point de se rompre sous la pression de l'abcès; en arrière se trouve la vaginale elle-même, distendue par de la sérosité. Nous l'avons ouverte; elle était libre, sans adhérence à sa face profonde, mais épaissie et mesurant 1 centimètre au niveau du point où elle faisait partie intégrante de l'abcès et constituait le segment postérieur de son enveloppe. Une coupe de cette vaginale nous l'a montrée formée par la superposition de strates fibreuses; seules les couches superficielles, en rapport direct avec la collection purulente, étaient recouvertes de fongosités. Le testicule et l'épididyme ne nous ont révélé aucun foyer tuberculeux; leur tissu est souple, de couleur et de consistance normales. L'abcès était tuberculeux : nous l'affirmons, non seulement parce que la glande contenue dans la seconde bourse était encombrée de foyers caséeux, mais surtout parce que l'examen bactériologique a démontré l'existence de bacilles dans les parois de la collection.

Les fongus bénins se forment aux dépens de ces abcès du scrotum : Deville a prouvé que la hernie du testicule peut compliquer la tuberculose génitale et le fait est acquis. Mais l'auteur admet, et tous ont admis à sa suite, que la dégénérescence débute par l'épididyme. Voici comment s'enchaîneraient les lésions : les noyaux épididymaires s'abcèdent; le pus arrive sous les téguments qu'il ulcère; la peau est détruite en un ou plusieurs points, et ces pertes de

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substance qui se réunissent constituent une ouverture de diamètre variable, parfois assez grande pour que la glande la franchisse facilement, parfois étroite, au contraire, et nécessitant une violence quelconque pour que le testicule s'expulse avec effort.

Nous avons recueilli deux observations en désaccord formel avec cette doctrine. Dans la première, un marchand de vin, poitrinaire, entre à l'hôpital pour une affection des bourses : le scrotum a gonflé tout à coup, et un abcès s'est ouvert ; par la perte de substance s'est échappée une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, et recouverte de fongosités, les un^s opalines ou grises, les autres d'un rouge vif; elles saillent de 2 à 3 millimètres sur une membrane résistante qu'elles piquent de points vermeils. Le malade réclame la castration . La masse n'est autre que le testicule hernié; son albuginée épaissie mesure de 4 à 0 millimètres, son tissu est lardacé et, sur la coupe, on aperçoit des granulations grises. Le parenchyme glandulaire est sain, sauf aux confins de l'albuginée, où l'on trouve des follicules plus jeunes que ceux de la membrane d'enveloppe. L'épididyme, normal dans la plus grande partie de son étendue, renferme deux petits noyaux de tubercules crus encapsulés par des couches concentriques de tissus fibreux qui forment une barrière entre eux et le scrotum.

Celui-ci est profondément altéré; outre la perte de substance par où s'est expulsée la glande, on trouve, déposés entre la peau et la vaginale de l'autre bourse, deux foyers sans connexion avec le testicule ou l'épididyme; l'un a le volume d'un pois, l'autre celui d'une amande; leur centre est piriforme; leurs parois sont tapissées de fongosités ecchymotiques au centre desquelles des granulations opaques transparaissent comme les pépins dans la pulpe de la groseille; le tégument est sur le point de se perforer; quelques jours encore et une ulcération aurait permis à la seconde glande de s'échapper du scrotum. Notre seconde observation rappelle trop la première pour la rapporter ici.

Pour expliquer l'ulcération des bourses qui a permis la hernie de la glande, on ne saurait invoquer, selon la théorie classique, une altération primitive de l'épididyme. Cet organe était atteint, mais ses lésions n'étaient nullement ramollies; il n'y avait pas de fistule; le foyer tuberculeux était cru, résistant, et séparé des téguments par d'épaisses néo-membranes. Ne voyait-on même pas,

Fig. 256. — Tuberculose primitive des bourses; perte de substance consécutive des enveloppes droites quia permis l'issue du testicule; abcès superficiel à gauche. (Reclus.)

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dans la première observation, les étapes de la tuberculose? Les collections amassées dans le scrotum étaient plus anciennes que les granulations de l'albuminée, que les nodules transparents de la substance séminifère et que les tubercules crus de l'épididyme; l'envahissement avait marché des enveloppes vers la glande. Ainsi, dans nos deux cas, des noyaux tuberculeux se sont déposés primitivement dans le scrotum ; ils se sont ramollis, et la matière puriforme s'est creusé une cavité dont les parois sont, d'un côté, la vaginale épaissie ou l'albuginée elle-même, et, de l'autre, la peau; celle-ci se perfore; l'ouverture s'agrandit par rétraction du derme ou par fusion d'ulcérations adjacentes; la glande n'est plus soutenue et s'expulse par le nouvel orifice.

Ce processus est-il habituel et le fongus tuberculeux a-t-il pour origine ordinaire le ramollissement de foyers déposés primitivement dans les enveloppes scrotales? La lecture des observations ne laisse aucun doute. Un premier point qui frappe, c'est la rapidité avec laquelle se forment la collection purulente, l'ulcération des bourses et la hernie de la glande. Deville, malgré l'inconscient désir de produire les faits sous un jour favorable à l'origine épididymaire des lésions, trace un tableau qui diffère de la description classique de la tuberculose du testicule : ce ne sont plus ces petits abcès à marche lente, apparaissant en bas et en arrière des bourses et qui, une fois évacués, laissent un trajet fistuleux intarissable. Non, l'évolution est si rapide, la suppuration si prompte, l'abcès si volumineux, il soulève un segment si étendu du scrotum, que Deville se demande s'il ne s'agirait pas là d'une variété particulière de tuberculose.

D'après la doctrine courante, la hernie du testicule devrait se faire en arrière. Quand la glande est tuberculeuse, l'épididyme est le premier et le plus atteint et ses foyers s'ouvrent à la peau par la plus courte voie; aussi, sauf les cas d'inversion, c'est en arrière que siègent les fistules. Or l'observation nous montre les fongus étalés à la partie antérieure des bourses, en avant et en bas, en avant et en dehors, en avant et en dedans, mais toujours en avant. Puisque la tuberculose épididymaire ulcère le scrotum en arrière, ce n'est donc pas elle qu'il faut accuser des pertes de substance ouvertes en avant et qui livrent passage au fongus. Deville, au cours de son mémoire, s'étonne encore d'un fait inexplicable pour qui place dans l'épididyme le foyer primitif de la lésion. Il a relevé 55 observations de hernies et, dans ces 55 cas, le second testicule était sain. Or, lorsqu'on connaît la fréquence de la bilatéralité dans la tuberculose génitale, on ne saurait admettre la possibilité d'une série aussi extraordinaire. Au contraire de ce qui se passe dans la tuberculose de la glande, la tuberculose des bourses est surtout unilatérale.

L'anatomie pathologique montre que la tuberculose a pour conséquence une prolifération de tissu fibreux, une péri-orchite et surtout une péri-épididymite considérable. Dans nos deux observations, les foyers caséeux étaient encapsulés par les néo-membranes. Le fait est établi et nous en avons publié plus de vingt exemples. Lorsque le noyau tuberci/leux se ramollit, le pus doit cheminer au travers de ces couches épaisses, le trajet qu'il se fraye est étroit; des fistules se forment et non un décollement étendu ; plus l'organe est malade, moins probable en devient la hernie, car il est bridé par les adhérences et les tissus néoformés. Existe-t-il d'ailleurs une observation de fongus dans les cas, peu rares cependant, de scrotums dits « en écumoire » à cause de la multiplicité des trous dont ils sont percés?

Enfin, l'examen des pièces démontre l'intégrité relative de la glande; du moins

SYPHILIS

les lésions y sont trop insignifiantes pour expliquer l'apparition du fongus. On Ta vu dans nos deux cas, on le retrouve dans les rares observations publiées. Comment, d'ailleurs, avec la théorie de l'envahissement primitif de la glande, expliquer le traitement proposé par Syme, d'Edimbourg? Cet auteur repousse la castration dans les hernies du testicule ; il débride l'orifice scrotal, excise les parties malades, avive les bords et réintègre l'organe dans les bourses; puis il pratique une suture et, dans nombre de cas, le succès a couronné cette intervention. Si le testicule était dégénéré, farci de granulations et de noyaux caséeux, si l'épididyme était sillonné de fistules, comment les tissus pourraient-ils se réunir par première intention et la suppuration tarir? Cette remarque suffirait pour ruiner la doctrine classique. Aussi dirons-nous comme conclusion : La hernie du testicule a pour origine, non une tuberculose de l'épididyme, mais la fonte d'un ou de plusieurs foyers caséeux. déposés primitivement dans les bourses.

La tuberculose primitive du scrotum tire donc un intérêt particulier de cette complication possible, la hernie testiculaire. C'est le point capital et nous n'insisterons pas sur la pathogénie de ces tuberculoses; Rochette y voit le produit d'une inoculation directe dont le contact des liquides vagino-utérins avec le scrotum ulcéré serait la cause; la solution de continuité de la paroi serait la porte d'entrée du bacille; aussi toute fissure scrotale prendrait la valeur d'une cause prédisposante. Nous ne reviendrons pas sur les signes de cette affection : d'après la lecture de nos faits, on trouve successivement ou simultanément des gommes tuberculeuses, des abcès, des fistules, des ulcères ou des fongus. Une observation recueillie à Rroussais donnait à la fois tous ces types et l'ensemble de ces lésions. Elles ont une marche chronique, ne présentent aucune tendance à la guérison et il faut intervenir si l'on ne veut pas que la glande spermatique soit affectée par envahissement progressif. La destruction du foyer avec le thermocautère et un pansement à l'iodoforme paraissent le traitement le plus recommandable.

5° SYPHILIS

Nous ne parlerons ni du chancre du scrotum, ni de ses plaques muqueuses qui ne présentent ici aucun caractère spécial. Les gommes mériteraient d'être mieux connues; nous en avons observé 2 cas et en avons trouvé un autre dans Y Iconographie de Ricord. On les confond souvent avec des foyers tertiaires développés dans la glande elle-même. La peau est ulcérée et, au fond de la perte de substance, on distingue un tissu jaune grisâtre qui s'exfolie lentement, à moins qu'une réaction inflammatoire vive ne creuse un sillon autour du syphilome éliminé en bloc et laissant à sa place une caverne. Cette caverne se comble par des bourgeons charnus qui s'organisent. Cependant, lorsque des gommes adjacentes de la glande se vident dans sa cavité, un trajet fistuleux persiste, et il faut le traitement spécifique pour oblitérer celle-ci. Nous avons, dans un cas, enlevé avec le scalpel une partie de la gomme; la substance d'un blanc sale rappelait la chair de morue ; elle était feuilletée et se détachait par fragments lamelleux. Ricord a vu un de ces syphilomes développé au milieu du tissu cellulaire sous-dartoïque. Il se présentait sous forme d'un tubercule isolé, gros comme la moitié d'un pois. La tuméfaction survient sans douleur et l'on recon-

[P RECLUS

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naît le siège superficiel de la gomme au peu de souffrance que provoque son ramollissement; la peau rougit, s'ulcère et quelques jours suffisent pour l'évacuation de l'abcès. Nous pourrions citer des observations personnelles où cette marche si simple a coïncidé avec la faible profondeur de l'ulcère; le bourbillon était pour ainsi dire à fleur de peau. Reynier a publié des faits qui se rapprochent des nôtres. Nous nous imaginons, sans d'ailleurs en apporter la preuve, qu'il en est des fongus syphilitiques comme de la hernie des testicules dans la tuberculose ; là comme ici, la glande ne s'échappe des enveloppes que lorsqu'une portion du scrotum a été détruite par une gomme « primitive » des bourses.