INVERSIONS

On nomme inversion toute position anormale prise, dans les bourses, par la glande spermatique. D'ordinaire, le testicule a son grand axe dirigé en bas et en arrière; son bord postéro-supérieur, coiffé par l'épididyme, regarde en arrière et en haut, et son bord antéro-inférieur en bas et en avant. Pour peu que cet axe se modifie, l'inversion existe.

Avant la thèse inaugurale de Maisonneuve ('), on ignorait l'existence de cette anomalie ; en 1859, Royet. (2) en donna une étude complète et signala des formes qui avaient, échappé aux investigations de Maisonneuve. Le Dentu a repris la question dans sa thèse, qu'il faut citer à chaque pas dans l'examen des malformations de la glande spermatique. Il a mis la clarté dans ce sujet obscur, et, grâce à d'ingénieux artifices de descriptions, il est facile de retenir l'aspect des variétés consignées par Royet. Elles sont en grand nombre et l'on compte d'abord l'inversion antérieure, qui, par sa fréquence, mérite une place hors cadre; puis l'inversion horizontale ou supérieure, l'inversion verticale ou en demi-anse, l'inversion en anse complète ou en fronde, anomalies qui présentent deux sous-variétés selon que l'épididyme regarde en avant ou en arrière. On signale enfin une inversion latérale peu importante, et une inversion mobile et changeante, absolument exceptionnelle.

L'inversion antérieure est loin d'être rare ; on la rencontrerait 1 fois sur 20 sujets. La glande semble « inversée ». Son grand axe est dirigé en bas et en avant, son bord postéro-supérieur, coiffé de l'épididyme, regarde en avant, et en haut, tandis que son bord antéro-inférieur est tourné en bas et en arrière ; le canal déférent est en avant. Aussi, lorsque la cavité vaginale se laisse distendre par un liquide, le testicule refoulé en avant serait, facilement atteint par le trocart, si. comme à l'ordinaire, on l'enfonce clans le segment antérieur des bourses. S'il s'agit d'une hydrocèle, la transparence, ou mieux la sensibilité réveillée par la pression, indique le point où siège la glande, mais dans les pachyvaginalites, lorsque le testicule est perdu dans les néomembranes, ce signe fait défaut et une incision peut trancher canal déférent, épididyme ou testicule. La glande peut encore être blessée dans les mouchetures qu'on pratiquait naguère au cours des orchi-vaginalites douloureuses, et Montanier (•") rapporte un cas où cette piqûre provoqua une hémorragie. Dans certaines néoplasies, la tuberculose par exemple, des amas caséeux déforment l'épididyme inversé qu'on aurait aisément confondu avec le testicule. Nous conseillons de saisir le canal déférent lorsqu'il émerge du trajet inguinal, et de le suivre jusqu'à l'épididyme qu'on reconnaît ainsi aux rapports qu'il affecte avec le conduit.

L'inversion ne provoque ni douleurs, ni troubles fonctionnels, et passerait inaperçue si le chirurgien n'en découvrait l'existence. Elle est presque toujours unilatérale, à ce point que, lorsqu'on la constate d'un côté, on en conclut qu'elle n'existe pas de l'autre, comme Maisonneuve l'a établi. L'inversion antérieure peut être latérale et, dans ce cas, l'épididyme, au lieu d'être dirigé en avant,

(') Maisonneuve, Recherches sur quelques points d'analomie el de physiologie. Thèse de Paris, 1855.

(-) Royet, De l'inversion du testicule. Thèse de Paris, 1859. (5) Montanier, Gazette des hôpitaux, 1808, n° 28. p. 107.

ECTOPIES.

est dévié un peu en dedans ou presque toujours un peu en dehors. On a cherché à déterminer les causes de cette anomalie; Boyer et A. Cooper invoquaient des adhérences consécutives à des inflammations de la glande; Le Dentu se demandait s'il ne faut l'attribuer à une insertion vicieuse du gubernacuhcm testis. Mais ce n'est qu'une hypothèse et, pour expliquer le grand nombre de variétés qu'affecte l'inversion, on devrait admettre un nombre égal d'insertions vicieuses: ce serait peu reculer les limiles de notre ignorance, car il resterait à expliquer la pathogénie de ces attaches anormales.

Les autres variétés d'inversions, et Le Dentu l'a bien exposé, ne sont que des modifications de l'inversion antérieure ou de la position normale du testicule. Aussi peuvent-elles se grouper autour de ces deux types primordiaux. Qu'on imagine, en effet, le testicule se mouvant de haut en bas et d'arrière en avant autour de son axe transversal, et supposons-le en position normale; après avoir décrit un quart de cercle, le testicule et l'épididyme, la tète en avant, seront en inversion horizontale; si la rotation continue, après avoir décrit un nouveau quart de cercle, un demi-cercle en tout, la glande sera en inversion verticale ou en demi-anse ; si enfin, comme disent Monod et Terrillon « le mouvement de rotation s'achève », l'épididyme sera de nouveau, comme au point de départ, en arrière du testicule, tète en haut, mais le canal déférent sera en avant, et nous aurons l'inversion en anse complète ou en fronde.

Supposons maintenant, pour établir notre second groupe, que le mouvement de rotation se fasse autour de l'axe transversal d'un testicule déjà en inversion antérieure et que la bascule s'exécute en sens inverse, en bas et en arrière : « On arrivera aux mêmes variétés, inversion horizontale ou supérieure, inversion verticale ou en demi-anse, inversion en anse complète ou en fronde. La situation de l'épididyme — qui sera successivement horizontal, tête en arrière; vertical et en arrière, tête en bas; vertical et en avant, tête en haut, mais canal déférent en arrière — change seule et différencie entre elles les inversions de même nom. » L'inversion mobile ou changeante peut prendre successivement l'une quelconque des positions décrites, sans jamais se tenir à aucune. Mais les observations sur lesquelles repose cette variété n'ont rien de solide; aussi bien, les exemples en sont rares.

7° ECTOPIES

On nomme ectopie l'état de la glande spermatique arrêtée dans sa migration ou déviée de la route qu'elle parcourt de l'abdomen au fond des bourses.

Cette définition fait prévoir deux variétés d'eclopie : la rétention, selon l'expression de Kocher, et qui correspond à la migration incomplète ; — le testicule, au lieu de poursuivre sa route, s'est cantonné dans l'une des étapes intermédiaires, abdomen, fosse iliaque ou canal inguinal — et Vectopie proprement dite, due à une migration défectueuse ; la glande, hors de son chemin normal, se loge sous la paroi de l'abdomen, à la racine de la cuisse ou au périnée.

Groupons en un tableau les variétés et les sous-variétés de celte anomalie :

[P. RECLUS

AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME

.Migration incomplète rétention.

Abdomino-lornbaire

ti- |» iliaque proprement dite.

1 (*u " ' ( rétro-pariétale

£ interne

Inguinale. < interstitielle f unilatérales

( externe ) ou

, . l bilatérales.

Cruro-scrotale

Migration défectueuse : { Ç^uvalc]11^ erlopie proprement dite. ) . . ; 111 r Pennéale . .

L'ectopie dans ses diverses variétés est la plus fréquente des anomalies ; plusieurs statistiques en témoignent. Rennes (') en a trouvé 6 cas sur les 5600 individus examinés par le conseil de revision de la Dordogne. Marshall (2), en Angleterre, en a constaté un peu moins, 1 1 sur 10 800 engagés qui ont passé sous ses yeux. Wrisberg, cité par Godard, confond la migration incomplète ou défectueuse avec la migration retardée; il compte, comme ectopies, tous les testicules non au fond des bourses au moment de la naissance; mais, à cette époque, nombre de glandes sont encore dans le canal inguinal, qui descendront spontanément dans le sac scrotal, et leur arrêt n'est que passager. Encore s'agit-il, dans la plupart des cas, d'ectopie unilatérale; l'ectopie bilatérale ou cryptorchidie est exceptionnelle; il n'en existait qu'une dans les H faits de Marshall et point dans les 6 de Rennes. L'ectopie unilatérale ne présente pas la même fréquence dans toutes les variétés; d'après Godard, on en trouve sur 68 cas, 59 inguinales et 7 iliaques; les variétés ab domino- lombaires et cruro-scrotales, les déviations abdominales, crurales et péritonéales se partagent les 12 qui restent. Les ectopies sont-elles plus nombreuses à gauche qu'à droite? Oui pour Marshall et Godard, qui accusent, le premier, 5 cas à droite, 6 à gauche; le second, 24 à droite et 27 à gauche; non pour Pétrequin et Oustalet, qui ont noté l'un 5 à droite et 1 à gauche, l'autre 15 à droite et 5 à gauche.

Variétés. — Les sept variétés d'ectopie — les quatre dues à une migration incomplète et les trois provoquées par une migration défectueuse — ont chacune quelques caractères particuliers tirés de la place même qu'occupe la glande.

a. L'ectopie abdomino-lornbaire est infiniment rare, et l'on n'en cite guère que 2 observations, celle de Cruveilhier et celle d'Olivier, d'Angers. Monod et Terrillon pensent qu'on y pourrait ajouter le fait d'Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, un cas de synorchidie où les deux glandes fusionnées étaient au-dessus des deux reins réunis sur la ligne médiane. Cette variété de testicule inclus dans le ventre est parfois nommée ectopie pelvienne sous-rénale, désignation qui a l'avantage d'indiquer d'une manière précise la place occupée par la glande.

b. L'ectopie iliaque est moins rare; le siège du testicule n'est pas toujours le même, et tantôt la glande est située un peu haut, contre la fosse iliaque, tantôt elle se rapproche de l'orifice inguinal interne et s'applique contre la paroi; c'est la sous-variété rétro-pariétale. Les connexions avec le péritoine sont intéressantes : la séreuse enveloppe toujours le testicule, mais elle ne lui fournit

(') Rennes, Arch. gén. de méd., 18.31, 1'" série, t. XXVI. p. 560, et L XXVII, p. 24. (-) Marshall, The Edinburgh med. and surg. Journal, 1828, t. XXX, p. 172.

ECTOPIES.

qu'une gaine et un méso très court qui bride la glande et limite ses mouvements de descente. Dans un cas de Pétrequin cependant, le péritoine s'enfonce comme un doigt de gant dans le canal inguinal, où il forme un cul-de-sac d'environ dix-huit lignes; dans le fait de Guelliot ('), il constitue une sorte de « bonnet phrygien; le sommet, qui regarde en dedans, renferme le testicule avec l'épididyme; la base communique largement avec la séreuse. C'est là que s'engouffrent les intestins pendant les efforts; ils distendent un sac incomplet et, n'ayant pas à proprement parler de collet, s'étalent sur la paroi et cachent le testicule qui rentre dans sa position habituelle ». Dans cette variété, comme dans la précédente, la glande incluse dans la cavité abdominale peut échapper aux palpations les plus minutieuses. Quelquefois, cependant, surtout dans l'ectopie rétro-pariétale, on reconnaît la glande à sa consistance, à sa forme, surtout à la douleur spéciale que réveille sa pression. On peut encore, comme dans le cas de Guelliot, la faire engager dans le trajet inguinal et saillir à l'anneau : Cbampionnière, Monod, Schvvartz, Richelot, Péan, Max Schuller ont observé des faits analogues.

congénitale

Chez l'opéré de Guelliot, une éventration « permit de sentir de chaque côté, à deux travers de doigt au-dessous de l'arcade crurale et parallèlement à elle, une dépression au fond de laquelle on trouve, après quelques recherches, le testicule qui fuit sous le doigt ».

c. L'ectopie inguinale, la variété la plus fréquente, comprend, d'après Lecomte (2), trois sous-variétés : interne, lorsque le testicule est arrêté dans l'anneau interne, interstitielle lorsqu'il siège dans le canal, externe lorsqu'il atteint l'orifice externe du trajet. En général, il est mobile et la pression peut aussi bien le faire rentrer dans le ventre que saillir vers le scrotum ; lorsque ces mouvements en sens inverse sont faciles, le testicule est dit « flottant » et Dumoulin parle d'un cas où un simple changement de position suffisait pour chasser l'organe du canal ou l'y ramener. Cette mobilité, quoique habituelle, manque dans certains cas, et la glande, fixée par des adhérences anormales, reste immuable dans une loge qu'elle se creuse au milieu des tissus du trajet; son sommet est presque toujours dirigé en avant, son bord antérieur en haut et sa face externe en avant : les inflammations provoquent ces adhérences; de même la compression d'un bandage : celui-ci pourra refouler le testicule hors de son chemin normal et créer certaines variétés de migrations défectueuses.

Les rapports du péritoine avec la glande diffèrent parfois : le plus souvent la séreuse entoure l'organe et lui forme une vaginale normale ; les cas ne sont pas rares cependant où la séreuse diverticulaire reste ouverte et communique avec le péritoine, particularité qui explique la fréquence des hernies coexistant avec

Fi g. 265. — Épididyme déroulé qui, du testicule en ectopie inguinale, descend jusqu'au fond du scrotum où il se continue avec le canal déférent.

(a) Guelliot, Cure chirurgicale d'une ectopie abdominale du testicule. Revue de chir.} 1891, n° 8, p. 665.

(-) Lecomte, Des ectopies congénitales du testicule. Thèse de Paris, 1851.

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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME

l'ectopie et la propagation des inflammations de la vaginale au péritoine. Rien n'est plus complexe que la disposition du péritoine sur le testicule en ectopie inguinale: vaginale normale, vaginale ouverte dans le péritoine, conduit péritonéo-vaginal oblitéré du côté du testicule, mais ouvert du côté du péritoine, sac herniaire juxtaposé au conduit péritonéo-vagïnal complètement, partiellement ou nullement oblitéré ; conduit péritonéo-vaginal renfermant, à l'aine, le testicule ectopié et, dans le sac scrotal, l'épididyme à sa place normale, et, par conséquent, déroulé et séparé du bord postéro-supérieur de l'organe sur lequel il repose d'habitude.

L'ectopie inguinale est d'un diagnostic facile : le scrotum déshabité, flasque ou plus souvent rétracté, appelle l'attention; on le palpe et on le trouve vide; puis à l'aine, au-dessus de l'arcade crurale, on constate une tumeur dont la palpation révèle la forme et la consistance; elle est mobile, petite, arrêtée dans son développement aussi bien cpie dans sa migration ; la pression y provoque une douleur caractéristique. Il ne saurait donc y avoir d'erreur; cependant, lorsque l'organe s'est dissocié, que le testicule reste dans l'aine tandis que l'épididyme est dans le sac scrotal comme on le voit dans la figure ci-dessus, le chirurgien pourrait être perplexe, mais une analyse des éléments contenus dans la bourse et dans le trajet inguinal permettra d'établir le diagnostic.

d. L'ectopie cruro-scrotale est rare : Godard, qui le premier l'a séparée de la variété inguinale, en a colligé 5 cas — 7> unilatérales et 2 bilatérales — portés à G par un fait de Le Dentu. Le testicule émerge du canal inguinal et s'arrête, hors de l'anneau, dans le pli « cruro-scrotal ». On peut le refouler vers l'aine, l'abaisser vers le fond des bourses, mais il reprend sa place primitive, fixé qu'il est, dit Godard, par une insertion vicieuse du faisceau moyen du gubernaculum testis qui, au lieu de s'attacher au fond du sac scrotal, adhère à la face profonde des téguments du pli de la cuisse.

e. Avec la variété sous-abdominale commence la série des ectopies dues à un vice de migration. Il semble prouvé cpi'ici la déviation de la glande hors de son trajet habituel, du ventre au fond du scrotum, est due à un obstacle mécanique, à un bandage qui transforme l'ectopie inguinale : le testicule refoulé hors du canal est chassé en haut dans le tissu cellulaire sous-cutané, au-dessus du ligament de Fallope : les deux faits de Marotte et celui de Salzmann plaident en faveur de celte pathogénie; en ne saurait l'invoquer dans le cas plus récent de W. Gruber.

/'. L ectopie crurale est rare et l'on n'en connaît guère que 8 ou 10 observations : la glande se trouve dans le pli de l'aine où se forme la hernie crurale. Elle gagnerait ce siège par deux procédés distincts : tantôt, dans certains cas d'ectopie inguinale, le testicule passerait à travers les plis écartés de l'aponévrose du grand oblique, ou bien, issu de l'anneau, une pression continue quelconque, un bandage le refoulerait vers la racine de la cuisse; tantôt, et ce serait la pathogénie la plus fréquente et la plus séduisante, la glande retenue dans l'abdomen en sortirait par l'anneau crural, comme les anses intestinales, et comme les ovaires dans certaines hernies chez la femme. Scarpa, puis Eckhardt n'ont-ils pas vu un testicule qui, après une migration normale, était rentré dans le ventre, en ressortir par l'anneau crural et y rester en ectopie?

g. L'ectopie périnéale, quoique rare, est moins exceptionnelle que les deux

ECTOPIES.

variétés précédentes; Monod et Terrillon disent en avoir réuni « jusqu'à 50 exemples empruntés à divers auteurs». Le testicule est situé sous la peau du périnée, sur le côté et un peu en avant de l'anus; il y jouit d'une certaine mobilité, et peut être refoulé jusqu'au pli scrotal ; pourtant, Baudry l'a trouvé fixe : la situation sous-cutanée de la glande en relief sous le périnée, la douleur que réveille sa pression, un des deux sacs scrotaux vide et l'autre en possession de son organe, — car l'ectopic est. toujours unilatérale et le cas d'Hutchinson fait seul exception — , ne sauraient laisser aucun doute sur cette forme, et si Zeiss ne reconnut l'existence d'un testicule périnéal qu'au moment de pratiquer la taille, c'est que son examen avait été superficiel. Cette anomalie ne provoque ni gène, ni douleur, bien qu'on ait signalé des souffrances vives clans quelques cas, et des inflammations provoquées par une violence extérieure quelconque.

Le mécanisme en est obscur. On incrimine l'insertion vicieuse du faisceau moyen du gubernaculum, qui, au lieu de s'attacher au fond de la bourse, irait se perdre dans la peau périnéale; le seul cas où l'autopsie ait été faite, celui de Ledwich, contredit cette hypothèse, puisqu'on ne put constater celle insertion; mais d'autre part, au cours de 2 observations, l'une de lui, l'autre d'Adams, Curling aurait vu une bride, le faisceau moyen du gubernaculum, fixer le testicule dans sa position anormale. Peut-être, dans certains faits, faut-il invoquer un autre mécanisme : le testicule en ectopie inguinale veut descendre dans le sac scrotal spontanément ou sous la pression d'un bandage, mais la bourse est mal développée ; il ne peut y pénétrer et file sous la peau périnéale, reproduisant ainsi une disposition qu'on observe chez certains animaux, entre autres le cochon et la civette.

Pathogénie- — ■ On voit combien sont précaires ces hypothèses : qu'il s'agisse d'une migration incomplète ou défectueuse, on accuse tantôt des attaches vicieuses du gubernaculum testis, tantôt quelque obstacle mécanique ou quelque pression anormale. La première théorie est séduisante : il parait si simple d'admettre que le testicule s'engage dans le trajet inguinal, grâce à la traction du faisceau externe, qu'il en sorte attiré par le faisceau interne et descende au fond du sac scrotal du fait du faisceau moyen! Que les trois faisceaux mancpient ou soient paralysés, la glande reste en ectopie abdominale; que l'interne et le moyen fassent défaut, et l'cctopie sera inguinale; que le faisceau moyen s'insère vicieusement sur le pourtour de l'anus, par exemple, ou sur le pli cruro-scrotal, il attirera vers lui les testicules, et les variétés périnéale ou cruro-scrofale seront créées. Enfin, pour expliquer les cas où Fépididyme seul descend dans les bourses tandis cpie le testicule s'arrête à l'aine, est-il difficile de supposer que le gubernaculum, au lieu de s'attacher comme d'habitude au testicule et à Fépididyme, ne s'insère que sur ce dernier?

La théorie est ingénieuse, mais il lui manque la consécration anatomo-pathologique. Sur combien d'examens s'appuie-t-on pour en affirmer la valeur? Un, deux tout au plus; encore sont-ils contestables. D ailleurs elle suppose démontré h1 rôle actif du gubernaculum dans la descente de la glande; or rien n'est moins certain, et nous nous trouvons en présence d'une hypothèse basée sur une hypothèse. L'influence de certaines causes mécaniques est mieux assise, et la pression d'un bandage explique plusieurs ectopies persistantes là où, peut-être, il n'y aurait eu qu'un simple retard dans la descente; la pelote retient l'organe

[P. RECLUS

AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDVME

à l'anneau et peut lui faire contracter des adhérences. Celles-ci ont parfois une autre origine; J. Gloquet a vu l'épididyme fixé à l'S iliaque par un trousseau fibreux; observation semblable de Wood où les brides étaient au nombre de trois; dans le cas de Jobert, la glande adhérait au crecum, dans celui de Simpson à la fosse iliaque ; à l'épiploon et au péritoine dans ceux de Wrisberg, de Curling, de Kocher.

Une inflammation du testicule provoque ces adhérences. Le volume même de la glande ne pourrait-il aussi jouer un rôle?Retzius en aurait observé un cas; Legendre rapporte qu'une fois il aurait vu le testicule non engagé dans la filière inguinale, mais arrêté en travers; il serait possible encore que le péritoine formât à la glande un méso trop court qui le bride et s'oppose à sa migration. Enfin nous avons déjà signalé l'arrêt de développement du scrotum; si, au sortir de l'anneau, l'organe ne trouve pas une cavité préparée, il peut filer vers le pli de l'aine ou le périnée, et se creuser une loge dans les mailles du tissu cellulaire. A propos de ces obstacles mécaniques, il serait facile d'insister sur quelques variétés d'anomalies dues à la pression défectueuse de certains bandages, et l'on sait l'importance qu'on leur attribue dans la production des ectopies sous-abdominale et périnéale. Cependant ces causes fortuites ne sauraient expliquer pourquoi les ectopies sont parfois héréditaires : Gosselin a constaté l'anomalie chez le grand-père, le père et le petit-fils; Houzelot, Lochner, Godard ont vu l'ectopie frapper le père et le fils; Vidal et Ruland, les deux frères.

Anatomie pathologique. — En général, la forme de la glande ectopiée est à peine modifiée; mais les rapports réciproques de ses parties constituantes sont changés. Nous avons signalé les cas où, dans la variété inguinale, le testicule seul est dans l'aine, tandis que l'épididyme déroulé descend dans le sac scrotal, pour remonter et se continuer avec le canal déférent. Follin en a observé plusieurs; il en est d'autres où l'épididyme et les testicules n'opèrent pas leur fusion et restent distincts, d'autres encore où le canal déférent, en procidence, va jusqu'au fond du scrotum, bien qu'épididyme et testicule soient retenus dans le trajet inguinal, puis, après avoir fourni une anse, remontent jusqu'à la vésicule. Deville et Terrillon en ont chacun publié un exemple.

Quelles modifications l'état d'ectopie imprime-t-il à la structure de la glande? Aucune, répond Godard : elle demeure plus petite, elle ne sécrète plus de spermatozoïdes, car, pour que les animalcules se forment, les libres mouvements de la glande dans le sac scrotal sont nécessaires; mais, en dehors de ces deux particularités, le tissu du testicule en place est de trame semblable à celle des testicules ectopiés. Non, dit Follin; le testicule ectopié est non seulement arrêté dans son développement, mais atrophié, ses tubes séminifères subissent une régression graisseuse; le parenchyme se sclérose et ne conserve plus trace de ses éléments caractéristiques. Felizet et Branca(') ont étudié quatorze testicules ectopiques provenant d'enfants de quatre à quinze ans ; ils ont constaté que l'épithélium de ces glandes ne diffère point des épithéliums des testicules descendus; mais souvent le tissu conjonctif est si abondant qu'il semble constituer à lui seul tout l'organe. Un premier point est hors de doute et ici tous les auteurs sont d'accord : l'appareil séminal n'excrète plus de spermatozoïdes ; on

(') Félizet et Branca, Histologie du testicule ectopique des enfants. Société de biologie, 15 octobre 1898.

ECTOPIES.

Mûr.

n'en trouve pas dans le liquide éjaculé si l'ectopie est bilatérale, on n'en rencontre ni dans le canal déférent, ni dans la vésicule séminale du côté correspondant à l'ectopie si l'anomalie est unilatérale. On ne cite que les cas de Beigel oii des animalcules peuplaient le sperme émis par un cryptorchide.

Mais il peut être sécrété et rester dans la glande: Godard, qui cependant admettait l'identité de structure du testicule en place et du testicule ectopié, ne croyait pas à cette sécrétion. Follin encore moins, puisque, d'après lui, la glande régresse et s'atrophie. Monod et Terrillon ont montré que la question d'âge prime tout; chez un jeune, la structure du testicule ectopié est la même que celle d'une glande mobile dans son scrotum; il peut même posséder des animalcules, et ces auteurs donnent l'examen d'un testicule ectopié enlevé sur un jeune homme de vingt ans : les tubes séminifères, presque intacts, renfermaient des animalcules; cependant quelques conduits en étaient déjà dépourvus, le proloplasma de leurs cellules était déjà granuleux, déjà les vaisseaux présentaient un léger degré d'endo-périartérite, et ces altérations, l'épaissisement de l'albuginée et du corps d'Highmore, mettent sur la voie de désordres autrement sérieux que les mêmes auteurs ont constatés sur des pièces provenant de sujets ayant dépassé la quarantaine : ici « les parois des tubes séminifères sont cinq fois plus grosses qu'à l'état normal ; il existe une sclérose péricanaliculaire ; étouffées par la prolifération des parois, resserrées dans un espace trop étroit, les cellules de revêtement deviennent granuleuses, le travail de spermatogenèse s'arrête et ce processus aboutit à la destruction totale de l'épithélium et à la transformation fibreuse du conduit ».

Voilà de quoi mettre d'accord les auteurs : pendant l'adolescence, les testicules ectopiés conservent une structure analogue à celle des testicules contenus dans le scrotum; mais ces glandes à migration incomplète vieillissent vile; dès la vingtième année, on peut surprendre sur des conduits isolés les premières phases de la dégénérescence sénile, et, au lieu du parenchyme intact signalé dans les observations de Godard, de Cloquet, de Valette, de Curling, de Beigel, de Loret, de Brighl, on constate la transformation fibreuse aperçue par Follin, par Goubaux, par Félizet, par Monod et Terrillon. Ces données sont d'une grande portée pratique ; même après vingt ans, on peut espérer en un testicule ectopié si l'on parvient à le réintégrer dans les bourses et à l'y maintenir. Mais, passé la trentaine et surtout la quarantaine, une telle attente serait vaine, et au point de vue fonctionnel, la castration vaut alors l'orchidopexie. Ajoutons que la sécrétion peut encore, se faire et l'excrétion être compromise. « La rétraction fibreuse, disent Monod et Terrillon, débute par l'albuginée et le corps d'Highmore. Il suffit donc d'un léger degré d'atrophie pour mettre obstacle à l'excrétion du sperme et empêcher le libre passage du produit de sécrétion dans la vésicule séminale. »

Complications. — Le testicule en ectopié s'accompagne souvent de hernie, mais cette complication a été étudiée ailleurs par notre collaborateur Paul Berger. Toutes les migrations incomplètes ou défectueuses prédisposent à cette issue de l'intestin qu'on retrouve même dans l'ectopie abdominale ; on a prétendu qu'alors il s'agit d'une hernie ordinaire, munie d'un sac dont les anses se coiffent en pénétrant dans le trajet inguinal; nous croyons plutôt, avec A. Broca, que nous avons affaire à une hernie « à canal ouvert » ; le conduit périlonéo-vaginal préformé et que n'obstrue ni le cordon, ni la glande sperma-

[P RECLUS

AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE LÉPIDIDYME

tique, livre passage à la masse intestinale, comme en témoignent les observations de Pott et Richter, cités par Malgaigne, et celles de Cloquet. Dans les cas de Curling et de Huecke, il y avait ectopie abdominale double et double hernie scrotale.

Dans cette variété, l'ectopie ne semble avoir en rien préparé la hernie. Il n'en est plus de môme dans les autres, où le testicule, dans la région crurale, périnéale et surtout inguinale, peut laisser derrière lui un trajet ouvert où pénétreront les intestins. Et de fait, Rizzoli, d'après Le Dentu, donne un exemple d'ectopie cruro-scrotale compliquée de hernie; de même pour l'ectopie périnéale : Malgaigne, Goyrand d'Aix en ont cité chacun un fait. Les observations se multiplient quand il s'agit de l'ectopie inguinale; ici encore, les variétés sont nombreuses: le testicule est enfermé dans sa séreuse oblitérée, mais le conduit péritonéo-vaginal reste en partie perméable et les intestins s'y logent; ou bien le canal péritonéo-vaginal est ouvert, complètement libre et les anses qui l'envahissent se trouvent en rapport direct avec le testicule. Dans quelques cas, cet organe les arrête dans leur migration. Ou bien l'orifice externe du trajet inguinal est oblitéré et les anses ne peuvent le franchir. Elles s'amassent alors dans ce trajet, décollent en haut les muscles de la paroi abdominale, et constituent cette variété de hernie inguino-interstitielle si bien décrite par Tillaux.

Lorsque le testicule ectopié n'obstrue pas l'orifice externe du trajet inguinal, lorsque, d'ailleurs, cet orifice n'est pas trop étroit, la hernie peut déborder la glande et gagner le sac scrotal; si celui-ci est normal, les intestins s'y accumulent en une. masse plus ou moins considérable, mais, dans le cas contraire, — et ces arrêts de développement des bourses sont fréquents dans les ectopies, — les anses s'étalent en haut, entre la peau et l'aponévrose du grand oblique. Ces points sont importants, et il est bon de les connaître pour ne pas blesser la glande dans la kélotomie. Dans les cas d'ectopie inguinale et de hernie interstitielle, quand la glande et les intestins contenus dans le même sac sont en contact l'une avec les autres, le testicule est généralement en arrière et recouvert par les viscères. Mais une hernie peut se former, indépendante du testicule et de son conduit péritonéo-vaginal oblitéré : les viscères se coiffent du péritoine et, contenus dans un sac indépendant, forcent l'entrée du trajet inguinal, hernie banale coïncidant avec une ectopie.

Le testicule ectopié ne provoque parfois aucun trouble et reste silencieux à sa place anormale. Souvent, vers la puberté, lorsque la glande s'accroît, mal à l'aise dans sa loge trop étroite, elle devient douloureuse; un heurt, la pression d'un bandage ou même le moindre exercice, un effort, la marche, l'équitation, des quintes de toux, peuvent exaspérer la souffrance et donner lieu à des accidents variés : on voit se dérouler le tableau clinique d'une orchite simple, d'une péritonite ou d 'un étranglement interne : vomissements, ballonnement du ventre, constipation, refroidissement des extrémités; cet état grave est d'ordinaire passager, mais il persiste quelquefois et se termine par la mort : l'orchite s'est compliquée d'une vaginalite qui est devenue bientôt péritonite. Les cas ne sont pas toujours d'une interprétation aussi nette, et le simple « étranglement » du testicule serré dans une cavité inextensible suffit à provoquer les accidents du <* péritonisme ». Ils se manifestent à propos d'un léger déplacement de la glande qui pénètre en un point plus étroit du canal, le plus souvent au niveau de l'anneau externe; et c'est bien à cet étranglement qu'est dû le syndrome redou-

ECTOPIES.

table qui éclate : à la suite d'un effort, un testicule s'engage dans l'orifice inguinal externe chez un malade de Curling; les symptômes sont tels qu'on croit à une hernie étranglée, la glande se réduit et les phénomènes s'apaisent. Les exemples en sont fréquents, et Gautier (') en a rassemblé un bon nombre.

La péritonite généralisée consécutive à une orchite, le pseudo-étranglement dû à une consfriction exagérée du testicule en ectopie, ne sont pas les seules causes des accidents graves que nous signalons. Dans une observation de Nicoladoni, les signes d'étranglement étaient provoqués par la torsion du cordon du testicule ectopié; Bryant constate un fait semblable chez un enfant de quinze ans : on crut à une hernie étranglée et l'opération montra une glande, noire par suite de la congestion veineuse qu'avait produite la torsion ; on tenta inutilement de conserver l'organe. En 1891, Nash avait cité un exemple analogue. Dans les deux cas, l'affection siégeait à gauche, chez de très jeunes sujets, sur des testicules en ectopie. Bryant, qui ne sait à quelle cause attribuer cette torsion, pense que celle-ci, observée encore par Fischer, Meyer, Soc in et Trendelenburg, est l'origine de bien des inflammations et de bien des atrophies de la glande. Il n'est pas rare de voir les phénomènes d'obstruction déterminés par l'étranglement d'une hernie coexistant avec l'ectopie testiculaire : on ne l'oubliera point, et, dans les cas où le tableau clinique de la péritonite apparaît chez un individu atteint d'ectopie, on doit se demander si l'étranglement est faux ou véritable. Le problème est ardu, mais il faut le résoudre promptement, car une intervention rapide est nécessaire.

L'orchite ne provoque pas toujours des accidents aussi redoutables; elle peut évoluer, douloureuse, il est vrai, mais sans étranglement et sans péritonite concomittante. Celle-ci est presque fatale lorsque le conduit péritonéo-vaginal est ouvert ou lorsque l'ectopie est pelvienne; dans la variété inguinale, la marche est parfois bénigne et sans réaction péritonéale. Son étiologie ne présente rien de spécial : elle éclate surtout à propos de la blennorragie: dans un cas de Gosselin, l'épididyme contenu dans les bourses fut seul atteint, le testicule inguinal restant indemne. Le traumatisme doit être accusé dans certains cas ; non dans les variétés pelviennes, mais dans l'ectopie inguinale; P. Robert a vu une glande en ectopie s'enflammer après un cathétérisme, et Catelan, dans une « métastase » au cours des oreillons. Ces orchi-épididymites ont pour conséquence une vaginalite aiguë, séreuse ou même suppurée, et les hydrocèles sont loin d'être rares. Lorsque le conduit péritonéo-vaginal persiste, le liquide est réductible dans l'abdomen; mais la séreuse testiculaire peut être indépendante, et la collection liquide, tantôt se cantonne à l'aine, et tantôt descend jusque dans le scrotum en formant une hydrocèle en bissac.

Enfin les testicules en ectopie sont souvent atteints de lésions organiques; nous ne parlerons pas de tuberculose, car le cas de Larrey et celui de Robert sont loin d'être probants, non plus que de syphilis, mais de tumeurs malignes, du cancer sous toutes ses formes; il est connu depuis longtemps et bien étudié par Monod et Terrillon, qui en ont réuni 42 cas. Il frappe surtout les hommes jeunes; le plus âgé des malades de la statistique de ces auteurs avait plus de trente ans et le moins âgé sept. L'examen histologique a été souvent pratiqué : « Dans 5 cas, la tumeur était un sarcome, dans 5 autres un carcinome. » Il est

(l) Gautier, Pseudo-élranglements dans l'ectopie inguinale. Thèse de Paris. 1886.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. —

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donc important de dire laquelle de ces deux formes prédomine. Et cependant la marche souvent rapide de la maladie, le prompt envahissement des ganglions, la généralisation viscérale fréquente, autorisent à penser qu'on sera le plus souvent en présence d'un carcinome vrai. Cette tumeur n'a été rencontrée que dans les cas d'ectopie inguinale. Le pronostic est sombre. Monod et Terrillon cependant parlent d'un jeune homme, opéré par Guyon en 1879 d'un « carcinome vrai » et bien portant encore en 1885.

Traitement des anomalies. — La plupart des anomalies échappent à toute intervention : l'existence de la polyorchidie — surabondance de biens qui ne saurait nuire — repose sur un seul fait authentique; Vanorchidie reste au-dessus de nos ressources et la physiologie ne nous permet pas de prévoir le moment où l'on pourra greffer, au fond d'un scrotum vide, un testicule dérobé à quelque anthropoïde; la synorchidie n'aurait été observée qu'une fois ; encore l'organe était-il caché dans le ventre; Vinversion n'entraîne ni malformation appréciable, ni trouble fonctionnel ; Yectopie seule est fréquente tout à la fois et accessible à nos moyens chirurgicaux.

Le testicule en ectopie relève de la thérapeutique à trois titres différents : d'abord, il peut s'enflammer et sa proximité de la grande séreuse allumer une péritonite généralisée; ensuite les glandes en position anormale sont plus sujettes aux dégénérescences néoplasiques ; enfin le testicule ectopié s'accompagne souvent d'hydrocèle et de hernie et puis il se développe mal. Aussi le problème embrasse-t-il plusieurs questions : 1° Comment traiter les affections du testicule ectopié, l'orchite et le cancer? 2° Quelle conduite tenir en présence d'une glande en position anormale? faut-il la laisser en place ou essayer, môme par une opération sanglante, de la ramener dans sa poche scrotale? o° Quelle modification la présence de l'hydrocèle et surtout celle de la hernie apportenlelles au traitement?

Sur le premier point nous serons bref. Lorsque les accidents restent locaux, les applications chaudes ou froides, les révulsifs, les sangsues, surtout le repos réussissent presque toujours et la crise s'apaise; mais si elle devient plus intense, si les souffrances s'accusent, si le ventre se ballonne, si les vomissements apparaissent, il faut intervenir. Une incision franche, parallèle à l'arcade de Fallope, découvrira l'orifice externe du canal inguinal; on débridera l'aponévrose du grand oblique pour mettre à nu le cordon et le testicule, entouré ou non de la vaginale. Cette simple libération suffira souvent pour arrêter les symptômes d'obstruction; en tout cas, on verra si les accidents sont bien produits par l'étranglement de la glande incarcérée, ou si quelque anse descendue de l'abdomen n'est pas venue se pincer aux environs du testicule. Si le testicule est seul en jeu, la simple incision assurera la guérison ; mais est-il sage d'en rester là? Dans un premier cas, le malade a passé vingt-cinq ou trente ans; sa glande est atrophiée, la castration s'impose; on ne risque rien d'extirper un organe non seulement inutile, mais nuisible, puisqu'il peut s'enflammer encore ou s'infiltrer de tissu cancéreux. Dans une seconde hypothèse, le sujet n'a pas atteint la trentaine ; peut-être l'organe replacé dans les bourses deviendrait-il fertile; il faudrait le libérer de ses adhérences au trajet inguinal et le fixer au fond du scrotum, comme Annandale, puis Wood (') paraissent l'avoir pratiqué

(') Wood, The Lancel, 1er mai 1880.

ECTOPIES.

les premiers. Lorsque le cancer a envahi le testicule, la castration est de rigueur. Mais elle doit être rapide, car les envahissements ganglionnaires ne tardent pas.

Il faut traiter l'ectopie dégagée de tout accident; car les fonctions sont compromises par cela seul que la glande n'est pas dans les bourses. Il faut provoquer la migration du testicule jusque clans le scrotum : problème complexe, car la glande en ectopie maintient béant le canal inguinal où les anses intestinales pénètrent à sa suite. Or, cette hernie et le testicule déplacé exigent un traitement opposé, puisque les manœuvres doivent tendre à refouler l'intestin en haut vers le ventre, et le testicule en bas dans les bourses.

Prenons les cas où l'ectopie existe seule. Lorsque l'individu a passé trente ans, l'organe est stérile et l'on n'y touchera pas. — Il n'a encore que quelques mois et le testicule est resté dans le canal inguinal; il faut s'abstenir, car il n'est pas rare de voir la migration s'effectuer. Si l'on prend la masse des enfants cryptorchides à leur naissance, on verra que cette malformation persiste rarement au bout de douze ou de dix-huit mois. C'est donc après la première année qu'on provoquera la descente de l'organe, par des moyens de douceur que Hunier préconisait déjà, mais sur lesquels Tuffier (') a rappelé l'attention. Ces manipulations, dit Duchesne (2), consistent en pressions lentes, régulières, exercées de haut en bas dans l'ectopie inguinale et de bas en haut dans l'ectopie périnéale, assez douces pour ne pas provoquer de douleurs, fréquemment répétées et progressivement. Elles se feront avec la face palmaire des doigts, sur la région enduite d'un corps gras, et seront recommencées tous les jours ou tous les deux jours pendant au moins cinq minutes. S'il y a une hernie, Tuffier conseille de la contenir d'une main, tandis que de l'autre on détruit les connexions des deux organes; on rompt ou l'on étire les adhérences; puis on applique un bandage en fourche pour fermer le canal et empêcher le testicule, de réintégrer sa position vicieuse. Lorsque la mobilisation est suffisante, après huit, quinze, vingt-cinq jours de manoeuvres, on traverse avec une aiguille de Reverdin le scrotum, puis la partie antérieure du testicule par un ou deux fils de soie qu'on noue à l'extérieur et qu'on enlève lorsque l'organe est fixé par des adhérences résistantes.

Dans les ectopies avec hernie concomitante, il faut à la fois favoriser la migration du testicule et refouler l'intestin dans le ventre : tantôt le conduit périlonéo-vagïnal s'est oblitéré au-dessus du testicule enfermé dans une séreuse distincte et les anses sont alors séparées de la glande par toute la portion oblitérée du canal : tantôt le conduit est béant et les intestins sont au contact de la glande située d'habitude en arrière, dans la paroi postérieure, — en avant, dans quelques cas authentiques; aussi redoublera-t-on d'attention pour ne blesser ni le testicule, ni l'épididyme, ni le cordon, lorsque, dans une intervention sanglante, on ouvre le sac herniaire. Si l'orifice inguinal externe demeure « obstinément » fermé, les anses s'accumulent dans le trajet décollé par en haut et c'est entre le muscle grand oblique et son aponévrose d'une part, le petit oblique et le fascia transversalis d'autre part, que s'amasse cette hernie « inguino-interstitielle ». Mais il se peut aussi que l'orifice soit franchi; l'intestin file dans le scrotum si du moins la portion du conduit péritonéo-vaginal

(') Tuffier, Traitement chirurgical de l'ectopie lesticulaire. Gaz. des hôp., 22 mars 1800. (-) Duchesne, Traitement chirurgical de l'ectopie testiculaire. Thèse de Paris, 1800.

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qui forme les bourses n'est pas oblitérée, car, si elle l'était, la hernie se développerait sous la peau de l'abdomen et bomberait en avant de l'aponévrose du grand oblique.

Dans des cas exceptionnels, le testicule ectopié est contenu dans la gaine péritonéo-vaginale, tandis que l'intestin se coiffe, comme dans les hernies ordinaires, d'un sac séreux propre, pénètre dans le trajet inguinal avec une enveloppe distincte : il s'est formé une hernie commune en avant d'une glande spermatique restée dans le canal inguinal. Lorsque la glande et la hernie sont au contact dans le canal péritonéo-vaginal, des adhérences se forment parfois qu'il faudra détacher avec prudence pour ne pas blesser l'intestin. On doit se méfier du canal déférent, qui n'occupe pas toujours la partie postérieure de la paroi et qu'on serait exposé à couper ;" enfin, le sac peut être distendu par une hydrocèle, dont le traitement se confond avec celui de l'ectopie et celui de la hernie : au cours de l'intervention, le liquide s'évacue et sa présence ne nécessite ni manœuvre spéciale, ni temps opératoire distinct.

Lorsque, à la naissance ou dans les premiers mois de la vie, on constate la présence dans le trajet inguinal du testicule et d'une anse intestinale, on tâchera de les dissocier, d'amener la glande au dehors de l'anneau et de refouler l'intestin vers le ventre; dans certains cas de grande mobilité du testicule, on y parvient et l'on place un bandage en fourche dont la partie pleine appuie sur le trajet et maintient l'intestin, tandis que la partie évidée répond au testicule qu'elle enchâsse dans sa concavité. Mais si la dissociation ne peut se faire par le massage et si le bandage n'est pas toléré, il faut agir et ce n'est plus l'ectopie, mais la hernie qui règle la conduite du chirurgien. Si, sous le couvert de quelque pelote concave, il est possible d'attendre que l'âge de la migration spontanée soit passé, on attendra; mais un bandage assez lâche pour permettre à la glande de filer au-dessous de lui ne maintiendra guère la hernie pendant les cris et les efforts. La situation est donc précaire : aussi dès que l'ectopie semble définitive, se hâterait-on de recourir à une opération.

Cette opération en comporte deux : la fixation du testicule et la cure radicale. Nous avons décrit ailleurs la technique de la cure radicale; nous n'insisterons que sur la célorrhaphie ou mieux Yorchidopexie. Bien que celle-ci ait été pratiquée par Koch(4), de Munich, en 1820, et conseillée par Ghélius (â) en 1856, Curling l'avait répudiée et, pour la voir reparaître, il faut arriver à l'ère antiseptique : Annandale (r'), Max Schûller ('*), Nicoladoni (:;), Wood (6) ont eu le mérite de l'exhumer. En France, Championnière, puis Tuffier y ont eu recours les premiers; le nombre des observations s'est multiplié depuis, et la seule thèse de Duchesne en renferme 55; plus tard, Paul Besançon en donnait, dans sa thèse, 19 cas inédits, dont la plupart avaient été observés par Jalaguier. Parallèlement au pli de l'aine et à deux travers de doigt au-dessus de lui, on pratique une incision qui passe sur le grand axe de la saillie formée par le testicule. Cette incision, assez longue pour comprendre toute l'étendue du trajet inguinal, de l'orifice interne à l'orifice externe, s'incline

(') Koch, cité par Rosenmerkel, 1820.

('-) Chélius, Traité de chirurgie, 1830.

(3) Annandale, Edinburgh med. Journal, 1870.

(*) Max Schuller, Centralblalt fur Chir., 1881, p. 819.

(5) Nicoladoni. Arch fur klin. Chir., 1884, t. XXXI, p. 180.

(''') Wood, The Lancet, 1888, t. I, p. 081.

ECTOPIES.

vers le scrotum dont elle entame la partie supérieure; il lui faut cette dimension pour bien mettre à nu la glande et l'intestin s'il y a hernie concomitante, et pour manœuvrer à l'aise dans le champ opératoire. La peau est coupée et le trajet inguinal est ouvert, qui montre le cordon et le testicule dont les relations avec le conduit péritonéo-vaginal sont variables : tantôt, en effet, le conduit reste béant, tantôt la glande est contenue dans une vaginale distincte et il s'est oblitéré sur le cordon ; Richelot (') a insisté sur la nécessité de disséquer le conduit péritonéo-vaginal quand il existe; c'est le plus sûr moyen de bien libérer le testicule et d'assurer sa descente facile au fond du scrotum ; c'est ensuite la meilleure méthode pour empêcher la reproduction de la hernie. « On commencera, dit Duchesne (2), par inciser la tunique fibreuse commune au niveau de la partie supérieure du testicule, circulairement cl avec la pointe du bistouri, en ayant soin de n'inciser qu'elle et de ne point blesser les éléments du cordon. On fend ensuite le sac sur le point opposé au cordon et l'on commence la dissection de la séreuse de préférence par le côté interne; la dissection par le côté externe expose à comprendre dans le décollement les parties cellulo-fibreuses qui adhèrent au cordon; l'isolement de la séreuse doit se faire aussi profondément que possible: le pédicule est ensuite lié et réséqué comme dans les cures radicales ordinaires ; la partie de la séreuse qui est restée en rapport avec le testicule est fermée par des sutures et le testicule est dès lors contenu dans une vaginale distincte. Championnière et Schuller ont recommandé de sectionner toutes les fibres du crémaster pour rendre impossible toute réascension du testicule. » Le trajet inguinal est fermé par une suture exacte.

Le testicule est descendu dans les bourses : il suffit de fixer l'organe par deux fils de soie qui passent au travers de l'albuginée et qui enferment dans leurs anses les tuniques internes du scrotum sans y comprendre la peau : le point reste intérieur, suture perdue à l'abri de toute inoculation. A. Broca croit cette suture quelquefois dangereuse et toujours inutile ; il se contente de la fermeture du trajet inguinal pour empêcher la réascension. Si une cavité n'est pas préformée pour recevoir le testicule, il faut en créer une et par section et par traction : au bistouri et au doigt, on fait une loge dans le tissu fibreux. Jalaguier fut arrêté par une membrane qu'il troua d'une boutonnière par laquelle il put introduire la glande. Wood aurait eu, dans trois cas, à lutter contre la brièveté du cordon qui, bien qu'en ait dit Chélius- et Tuffier, peut être insuffisant; il dut dérouler la queue de l'épididyme pour permettre la descente du testicule. Il ne reste plus qu'à suturer la peau et à recouvrir la région d'un pansement peu irritant.

L'ectopie pelvienne échappe à toute intervention ; cependant, lorsque, grâce à une gymnastique énergique, la glande s'engage dans l'orifice interne, il est permis de tenter une opération qui ne différera que peu de la précédente: l'incision devra être plus longue et il faudra, avant toute intervention, fixer le testicule qui pourrait s'échapper dans le ventre et ne pas être ressaisi. Monod et Championnière ont obtenu de bons résultats dans un câs semblable. Lorsque la palpation reste muette, est-on autorisé à chercher, au delà de l'orifice inguinal interne, une glande sans doute atrophiée, incomplète ou mal formée qui se

(') Richelot, Bull, de la Soc. de chir., 18X9, p. 650. (2) Duciiesn'e, lue. eit., p. 25.

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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.1

dérobe clans les profondeurs du ventre? Peut-être devrait-on le tenter si l'enfant est cryptorchide : l'infécondité et même l'impuissance étant la conséquence de cette double ectopie pelvienne, une telle infirmité autorise un essai, môme hasardeux. Dans son cas d'ectopie abdominale double où il existait une éventration concomitante, Guelliot pratiqua, du pubis à l'épine iliaque, une incision de 7 centimètres à un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale; il parvint ainsi dans le péritoine, trouva la glande entourée d'un diverticule séreux qu'il ferma et dont il fit une vaginale au testicule; grâce à la longueur du "cordon, il put refouler la glande et la faire passer au travers de l'anneau inguinal dilaté par une pince « manœuvrée comme un ouvre-gant »; puis il prépara une loge dans le scrotum où il refoula et fixa le testicule; le succès a été superbe. Cette opération paraît la plus complète qui ait été faite. Dans le cas de Championnière, de Monod, de Richelot, de Schwarfz, l'organe s'engageait parfois dans la partie supérieure du canal. Routier (') a vu un testicule, comprimé par les parois du trajet inguinal, très douloureux et qui ne pouvait être, par brièveté du cordon, refoulé vers le scrotum ; notre collègue a repoussé l'organe dans le ventre et les souffrances cessèrent aussitôt. Nous ne savons s'il existe d'autres faits de ce genre.

L'ectopie périnéale doit être opérée. Avant l'ère antiseptique, on avait tenté de ramener l'organe dans les bourses : Parlridge, en 1858, puis Curling, James Adam essayèrent, mais sans succès. Plus tard, en 1879, Annandale fit l'opération chez un enfant de trois ans et le résultat fut bon; Marshall, en 1885, Owen, en 1888, pratiquent sur le scrotum vide une incision au travers de laquelle ils peuvent atteindre le testicule, qu'il libèrent de ses adhérences; ils le ramenèrent sans difficulté dans le scrotum; mais, comme il reprenait sa position périnéale, on dut le fixer par une suture profonde. Ces orchidopexies ne donnent pas, au point de vue morphologique, des résultats parfaits et, presque toujours, la glande est à égale distance du pubis et du fond des bourses; à sa place nouvelle la glande n'est plus gênante et douloureuse; on sait que dans la plupart des cas elle a doublé ou triplé de volume, prenant un développement à peu près égal à celui d'un testicule du même âge descendu spontanément dans les bourses, ainsi que Jalaguier, Félizet, Monod, nous-même en avons fourni de nombreux exemples; il est donc permis d'espérer que la spcrmatogenèse s'accomplira d'une manière normale ; mais on n'en est guère qu'aux conjectures, car, ou les opérés sont encore trop jeunes pour qu'on ait pu interroger avec fruit l'état fonctionnel de l'organe, ou bien l'ectopie était unilatérale et l'on ne sait pas si les animalcules sont fournis par les deux testicules. Néanmoins, Gueillot a publié dans les Annales des maladies des organes génitourinaires, enmarsl 895, les résultats éloignés de cette orchidopexie pour ectopie abdominale que nous avons signalés plus haut. Eh bien! le testicule opéré avait un volume normal; le poil poussait sur la peau pubienne correspondante, tandis qu'il manquait sur la région correspondante à la partie non opérée; enfin, le sperme contenait des animalcules.

(') Routier, Observation inédile. Communication orale, octobre 1898.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Ici se retrouve la division classique en piqûres, coupures, plaies eontuses et contusions. Ces lésions, rares d'ailleurs, ne présentent que peu d'intérêt et les travaux qu'elles ont inspirés ne sont pas très nombreux; nous citerons cependant :

Rigal, Recherches expérimentales sur l'atrophie du testicule consécutive aux contusions de cet organe. Arch. de phys. norm. et pathol. Paris, 1870, 2e série, t. VI, p. 155-171. — RéaIv, Note histologique sur un cas d'orchite interstitielle traumatique, terminée par un fongus bénin. Journal de Variât, et de la phys. Paris, 1880, t. XVI, p. 170-180. — Monod, Contribution à l'étude de l'hématocèle traumatique du testicule. Bull, et rném. de la Soc. de chir. de Paris, 1881, nouv. série, t. VII, p. 261-267. — Du même, Note sur l'hématocèle vaginale traumatique expérimentale. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1880, 4e série, t. V, p. 248. — Monod et Terri llon, De la contusion du testicule et de ses conséquences. Arch. gén. de méd. Paris, 1881. p. 431, 444, 507, 092. — Terrillon et SuciiAnD, Recherches expérimentales sur la contusion du testicule. Arch. de phys. norm. et pathol. Paris, 1 882, 2e série, t. IX, p. 323-355. — Coutak, Contribution à l'étude de l'inflammation du testicule et de l'épididyme consécutive aux contusions de ces organes. Thèses de Paris, 1881. — Artéagas, Plaies du testicule. Thèses de Paris, 1883. — Esguiba, De l'orchite traumatique avec atrophie consécutive. Thèses de Montpellier, 1885. — Monod et Terrillon, Traité des maladies du testicule. Paris, 1880, p. 90. — Galesco, De l'orchite chronique. Thèses de Paris, 1887.

Les piqûres sont presque toujours d'origine chirurgicale; la plupart des observations se rapportent à la pénétration du trocart dans les ponctions d'hydrocèle. Elles peuvent n'être cpie superficielles et l'albuginée seule être atteinte, mais il est des cas où la glande est transpercée. Velpeau cite même un fait où il croyait si bien à l'existence d'un kyste « qu'il tourna et inclina l'instrument dans toutes les directions, de manière que le parenchyme séminal dut être complètement broyé ». Une douleur vive, un écoulement sanguin qui rend opaque le liquide de l'hydrocèle opérée, sont en général les seuls signes. Mais, bien que la souffrance puisse être telle qu'une syncope en soit la conséquence, elle ne tarde pas à s'apaiser et la guérison survient sans accident. Il existe pourtant dans la science quelques cas de piqûres malheureuses. Dans le l'ait de Velpeau, une inflammation intense fut le résultat de son broiement sous-albuginé ; le malade guérit, mais avec une glande atrophiée; A. Cooper parle d'une inflammation et d'une suppuration violentes; de même dans une observation de Vidal de Cassis; mais ici le testicule était déjà malade, et lorsqu'il existe une dégénérescence organique du parenchyme, son inflammation, sa suppuration, sa nécrose peuvent se montrer au moindre prétexte.

Les coupures sont rares, et si nous laissons de côté les 400 cas de débridemenf de l'albuginée pratiqués par Vidal de Cassis au cours des vaginalites blennorragïques, les observations se bornent à quelques coups de sabre, ou à quelque incision malencontreuse dans des interventions pour une affection des bourses. Un écartement des deux lèvres de l'albuginée, un écoulement sanguin abondant sont la conséquence de la diérèse; on ajoute à ces deux signes l'expulsion graduelle des tubes séminifères à travers l'incision : ils forment comme un petit peloton couleur chamois ou café au lait qu'on a parfois décoré du nom

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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME

de hernie du parenchyme ou même de fongus « expulsif ». Nous avons le premier ('), je crois, montré que cette issue des tubes ne peut se produire sans altération préalable du testicule. Mais lorsque la glande est malade, on voit les tubes s'échapper à la suite de simples mouchetures de l'albuginée, et bientôt la destruction de l'organe est totale. Demarquay, Gosselin, Magnan, nous-même avons publié des faits de ce genre. Aussi les rares plaies du testicule signalées par les auteurs ont-elles guéri; en incisant une hydrocèle, Kocher ouvrit l'albuginée, il la referma par deux points de suture et la réunion immédiate fut obtenue, je pourrai citer trois observations personnelles identiques. Même avant l'antisepsie, les accidents étaient exceptionnels : dans un cas de Salleron, une coupure de 5 à 6 millimètres, qui mit à nu la substance séminifèrc, guérit par première intention ; Larrey raconte qu'une glande entamée par un coup de couteau suppura, mais légèrement . Cependant l'atrophie pourrait survenir à la suite d'incisions profondes; les expériences d'Artéagas semblent le prouver : une coupure étendue à toute la hauteur de la glande guérit bien, mais le testicule ne tarda pas à fondre, étouffé par le tissu de cicatrice.

Les plaies contuses sont mal connues : comme elles sont dues presque toujours à un projectile de guerre, les lésions des parties voisines sont telles que la blessure du testicule passe au second plan. Dans son relevé de la guerre de Sécession, Otis cite 586 plaies contuses de la glande; d'après Chenu, il aurait été de 11 pendant la guerre de Crimée et de 15 dans la campagne d'Italie; la mortalité aurait été de 18 pour 100 en Amérique, mais nulle en Orient et en Italie. On eut à déplorer, sur les 11 cas de Crimée, 6 fois la perte de l'organe et 4 fois son atrophie; sur les 15 cas d'Italie, 8 fois la perte de l'organe et 5 fois son atrophie. Le plus souvent les bourses sont déchirées et les lambeaux des testicules herniés.

La contusion, plus fréquente, mérite une plus sérieuse étude. Un heurt, un choc violent, une chute à califourchon, un coup de tète, un coup de pied d'homme ou de cheval, une pression violente de la main, en sont les causes ordinaires. Elles produisent des désordres que l'examen direct n'a guère permis d'étudier chez l'homme. Ce qu'on sait, on le doit à l'expérimentation, et les recherches de Rigal sur le rat, celles de Monod et Terrillon sur le chien ont donné des notions que la clinique avait déjà fait présumer. Un point reste acquis : un traumatisme, même violent et qui parait directement appliqué sur la glande, peut ne se traduire par aucun désordre appréciable, malgré la douleur syncopale qu'il provoque.

Les lésions analomiques ont été ramenées à trois degrés par Monod et Terrillon. Dans le premier, les désordres sont à peine marqués; le testicule paraît intact et son albuginée est saine; mais, dans le parenchyme, on trouve quelques suffusions sanguines; ces hémorragies capillaires séparent les tubes séminifères sans les rompre, et l'examen microscopique a fait toujours reconnaître en même temps que leur continuité, l'intégrité de leur épithélium; les lésions de l'épididyme sont moins marquées; tout se borne à quelques ruptures des capillaires qui rampent autour du canal flexueux. Dans le deuxième degré, l'albuginée est intacte, mais les vaisseaux ouverts sont plus volumineux, et les foyers sanguins ont la grosseur d'un pois. Il peut en exister plusieurs, mais jamais, au dire de

(*) Paul Reclus, Du tubercule du testicule. Thèse de Paris, 1 876^ p. 114.

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Monod, on ne trouve une vaste collection, une poche enkystée, un hématocèle intra-testiculaire dont on a publié des exemples et qui, d'après notre collègue, ne seraient que des « cancers ramollis au centre desquels s'est formée une cavité anfractueuse remplie de sang et de débris du tissu pathologique. La marche de l'affection et souvent aussi l'examen anatomique ne laissent aucun doute sur l'interprétation qu'il convient de donner à ces tumeurs ».

Dans le troisième degré, il y a écrasement de la glande; l'albuginée éclate et donne issue à des pelotons de tubes séminifères désagrégés; le parenchyme est transformé en une bouillie sanglante. Des cavités sont creusées par le liquide et le mot hématocèle serait prononcé, si la collection était limitée par une paroi; mais les caillots de la glande, à travers la rupture de l'albuginée, se continuent avec le sang épanché dans la vaginale. L'épididyme est aussi meurtri, dilacéré en plusieurs points et l'on trouve des foyers amassés surtout vers la tète de l'organe. Ces désordres immédiats ne tardent pas à être suivis de lésions entrevues par Velpeau, puis étudiées en 1876 par nous et par Malassez; enfin par Rigal et par Monod et Terrillon.

Non que les accidents consécutifs arrivent fatalement : on cite des cas, surtout passé l'adolescence, où de violents heurts ont provoqué du gonflement et de la douleur qui disparaissent. Mais cette terminaison par résolution est rare, presque aussi rare que la suppuration dont il existe quelques cas. Si l'on voulait relever sans critique les observations publiées, on en trouverait un grand nombre; seulement l'analyse prouve que la plupart visent des tuberculoses suppurées, consécutives à une contusion, et nous n'avons guère qu'un fait authentique de Gosselin, étudié par Charles Rémy : heurt de la glande, tuméfaction immédiate, suppuration; par la perte de substance de la vaginale et de l'albuginée, on voit sourdre avec le pus de petits pelotons de tubes séminifères; la castration prouve qu'il s'agissait d'une inflammation simple, allumée par la contusion chez un individu en état de déchéance organique.

La terminaison habituelle est Vatrophie; après les signes de l'orchite, les phénomènes aigus s'apaisent, la glande diminue et, presque sans qu'on y prenne garde, on trouve le testicule petit et comme perdu dans les bourses trop larges;

11 est flasque, peu résistant, quasi enveloppé par l'épididyme qui entoure paribis les deux tiers de sa circonférence. La rapidité du processus est remarquable; en moins de six semaines, dans la plupart des observations, le testicule ne mesure plus guère que le diamètre d'un haricot. Gosselin proposait de nommer la maladie « orchite atrophiante ». Il la range parmi les affections de l'adolescence; cependant nous l'avons observée chez un individu de soixante et un ans. L'intégrité apparente de l'épididyme est si constante que nous avons été surpris de ne pas la voir signalée d'une façon plus expresse; elle est notée, mais, à peine, dans les cas de Grisolle et de Behier, dans ceux de Rilliet, de Combeau, de Lemarchand, de Gosselin; Curling se borne à dire « que l'épididyme ne s'atrophie pas ordinairement aussi vite, ni autant que le testicule ». Nous serons plus catégorique et, de nos propres observations et des cas épars dans les recueils, nous conclurons que l'orchite atrophiante consécutive au traumatisme paraît respecter l'épididyme.

Dans nos autopsies, le testicule, dont le plus grand diamètre mesurait à peine

12 à I.*) millimètres, était mou, flasque, avec une albuginée trop large pour son contenu. Sur une coupe, on n'aperçoit plus les lobules séparés parles travées fibreuses; la substance glandulaire est anémiée, opaline, d'un blanc laiteux; la

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surface de section en est uniforme et les tubes séminifères ne s'y dessinent que vaguement; lorsqu'on les pince on les déroule encore, mais ils sonl si grêles qu'on ne tarde pas à les rompre. D'après l'examen que Malassez a fait de nos pièces, le tissu intercanaliculairc contient des cellules jeunes et nombreuses, mais l'épaisseur n'en était guère augmentée. Pour Monod et Terrillon, le processus inflammatoire y serait actif; « des cellules fusiformes se déposent autour des tubes en couches concentriques et finissent par combler les espaces libres qu'ils laissent entre eux. » Les tubes sont diminués de volume et leur diamètre total, paroi et cavité, au lieu de varier comme à l'état normal de 150 à 200 a, oscille entre 00 et 120. La paroi externe est cependant intacte, les altérations portent sur l'interne, dont le développement anormal s'est effectué aux dépens de la lumière du canalicule rempli par cette membrane plissée en circonvolutions; aussi l'épithélium a-t-il disparu, la cavité s'est oblitérée et les tubes sont transformés en cordons pleins. Ces altérations respectent le rete et le canal épididymaire que nos injections nous ont montré perméable. D'après Malassez et nous, l'orchite atrophiante est surtout tubulaire; elle serait tubulaire et interstitielle d'après les recherches de Monod.

Le traumatisme provoque d'abord une douleur aiguë, accablante et souvent si intense que le malade tombe en syncope; il pourrait même en mourir et Curling raconte qu'un individu, saisi par les bourses pendant une rixe, fut pris de convulsion et succomba. La mort n'arriva qu'au bout de quelques heures chez un homme observé par Fischer, et dont le scrotum avait été saisi entre les mâchoires d'un cheval. Les bourses se tuméfient, l'augmentation de volume neporte d'abord que sur le testicule, fait capital et qui distingue cette orchite de l'orchite blennorragique, mais l'épididyme se prend aussi et un épanchement léger ou abondant va distendre la vaginale. La douleur, irradiée le long du cordon et qui peut retentir jusqu'au rein ou à la racine des cuisses, disparait et ne se réveille qu'à propos d'un mouvement ou d'une pression sur les bourses. Peu à peu la tuméfaction diminue et cette orchite serait sans grande importance, n'était la fréquence de l'atrophie consécutive, n'était encore la dégénérescence tuberculeuse qui peut lui succéder et dont tous les cliniciens ont vu des exemples.

La luxation du testicule et Y ectopie acquise sont exceptionnelles; mais leur existence ne saurait être mise en doute. Ectopie acquise n'est pas synonyme de luxation; il y a ectopie lorsque le testicule est refoulé par le traumatisme dans un des points où se rencontre la glande en état de migration incomplète; il y a luxation lorsqu'elle se place en un point plus ou moins éloigné de son trajet normal. La luxation, eu égard à son siège, correspond, on le voit, aux ectopies congénitales à migration défectueuse.

La luxation a eu pour cause, dans les deux observations qu'on possède, le passage d'une roue sur les organes génitaux. Le premier cas est dû à Hess ('); un homme est renversé par une voiture; on trouve la bourse droite vide et, sur la face interne de la gauche, à la hauteur du scrotum, au-dessous du pli de l'aine, saille une tumeur mobile, très douloureuse, le testicule ectopié qu'on peut, quatre jours après l'accident, réduire dans le scrotum. Le second est de Bruns (-) : un homme est aussi renversé par une voiture; au bout de quatre

i1) Hess, Correspondenzblatt fur schweizer Aerzte, 1874, n°'21.

(*) Bruns, Millheil. aus der chir. Klin. zu Tnbingen, 1883-1884, t. I, p. 485.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

semaines, le sac scrolal est vide et la glande se trouve sur la peau du pubis, au-dessus de la racine de la verge; la réduction ne fut pas possible; du reste, le malade ne paraissait pas souffrir de ce déplacement. Une ancienne observation trop laconique de J.Wolfrin est citée par Godard : « Un homme âgé de soixantesix ans eut les testicules repoussés jusqu'à l'os pubis par un coup violent. »

Uectopie acquise, nommée encore eclopie en retour ('), peut être produite par une contraction du crémaster ou bien par un traumatisme ; on cite un cas de Godard, où la réascension du testicule se serait faite à dix ans sans cause appréciable; les exemples du premier groupe sont connus; certains individus peuvent, par la simple mise en jeu de leur érythoïde, remonter leurs glandes jusqu'à l'anneau; mais celles-ci ne redescendent pas toujours et l'ectopie est constituée; parfois l'affection n'est que passagère : Kocher parle d'un adulte dont les testicules, au cours d'un coït interrompu par une peur subite, remontèrent à l'anneau, s'y cantonnèrent cinq mois, puis regagnèrent le fond du scrotum; Saint-Germain a vu le même accident chez deux enfants de neuf et dix ans disparaître spontanément, dans l'un des deux cas, au bout de deux mois et demi. Les ectopies traumatiques ont été observées à la suite d'un coup de pied par Salmuth, d'un heurt sur le pommeau de la selle par Scbenkins.

L'ectopie présente deux variétés anatomiques : tantôt la glande remonte jusqu'à l'anneau externe sans le franchir et tantôt elle le dépasse, pénètre dans le trajet et même dans le ventre. Les faits de la première catégorie paraissent paradoxaux, et l'on ne comprend guère comment le. testicule, sans points d'appui, reste suspendu au niveau de l'orifice externe; les cas en sont pourtant anthentiques, et Terrillon (-) a vu 'un homme de quarante-cinq ans qui avait toujours eu les deux testicules dans les bourses : il veut soulever une barre de fer et ressent une souffrance atroce. Le testicule remonte dans l'aine où il reste; au bout de trois semaines, les douleurs étaient encore telles que la castration fut acceptée. Il est probable que l'orchite provoque des adhérences avec les parties voisines, et l'ectopie se maintient.

L'ectopie inguinale ou pelvienne se produit après une contraction brusque du crémaster — « un excès de coït » la provoqua dans un cas de Salmuth — ou après les violences extérieures énumérées plus haut. Les observations prouvent qu'il ne s'agirait pas là d'un accident négligeable; l'enfant de Salmuth « reçoit un coup de pied dans un testicule, la glande rentre dans l'aine, la fièvre survient et l'enfant succombe ». Dans le fait de Schenkins, « un homme, étant à cheval, a le testicule gauche repoussé dans l'aine par le pommeau de la selle; il lui fut impossible de faire redescendre la glande » ; on l'opère, il meurt, et l'autopsie montre le testicule sous le péritoine, adhérent aux muscles profonds de l'abdomen.

Hamilton (5) donne une observation remarquable. Un soldat, pendant un exercice d'équitation, est pris d'une douleur vive dans l'aine droite ; on y trouve une tumeur ovale sensible à la pression et qui ne pouvait être que le testicule; la bourse correspondante est déshabitée. On essaie de réduire, mais en vain; l'ascension s'accentue même et le malade s'étant penché brusquement vers le côté gauche en allant à la garde-robe, la glande rentre dans l'abdomen. On maintient le soldat au lit, et la douleur se calme. Quelque temps après, à la

(') Foville, De l'ectopie en retour. Tlièse de Paris, 1890.

(-) Terrillon, Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1885, p. 250.

(3) Hamilton, analysé dans le Journal de Lucas-Championnière, 1885, art. 12 968, p. 521.

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suite d'un effort violent, le testicule reparut à l'anneau, mais il ne tarda pas à remonter pour disparaître. L'anneau inguinal est accessible, on peut passer le doig t dans le canal, mais la toux ne provoque aucune impulsion ; il n'y a pas de tendance à la hernie.

L'ectopie en retour ne semble survenir que chez des enfants dont la glande, mal descendue, n'atteint pas le fond des bourses; cette migration incomplète s'accompagne sans doute d'une perméabilité du canal péritonéo-vaginal, qui facilite la réascension du testicule. Il devait en être ainsi chez l'enfant dont parle Godard; vers dix ans, la glande remonta dans le canal et y demeura. Peut-être, dit Foville, constatera-t-on quelques causes adjuvantes, une puissance plus grande du crémaster, une insuffisance de fixation des testicules au fond des bourses. Parfois l'accident est temporaire et provoque ce que Gérard Marchand appelle la colique testiculaire. Une douleur brusque éclate dans la région inguinale, et telle que le malade se courbe en deux pour relâcher les muscles abdominaux et décomprimer la glande ; puis les souffrances cessent jusqu'à ce qu'une attaque nouvelle éclate dans les mêmes conditions. Le testicule, une fois la crise passée, est rarement au fond des bourses, et si l'on vient à le toucher, le malade pousse des cris « témoignant et du siège de ces douleurs et de leur cause ».

Traitement des traumatism.es. — La thérapeutique des piqûres est nulle; une bonne asepsie suffit : de même des coupures; si le testicule est sain, la guérison sera rapide, qu'on abandonne la plaie à elle-même ou qu'on y mette un ou deux points de suture. Pour les plaies contuses, il faudrait que les lèvres en fussent bien meurtries, que le sphacèle fût bien imminent pour ne pas tenter la réunion immédiate après un lavage soigné; il faudrait que la contusion de la glande fût bien profonde, le testicule irrémédiablement perdu pour n'en pas tenter la réduction. Ces plaies guérissent bien; dans les guerres prochaines, les statistiques accuseront moins de castrations, et celles-ci, lorsqu'on les aura jugées nécessaires, n'entraîneront pas une mortalité de 18 pour 100, proportion que constate Otis dans ses relevés de la guerre de Sécession. Les névralgies aussi seront moins nombreuses. Pour les contusions, le traitement se meut dans des limites étroites : les symptômes sont ceux d'une orchite, et nous verrons comment on combat ces inflammations. Pour les ectopies acquises et les luxations, peu de chose à faire. Au début, dans la période inflammatoire, on immobilisera la région, recouverte de compresses ; plus tard, on essayera de massages légers et le testicule réduit sera maintenu par un bandage ; si ces manœuvres restaient sans résultat, on aurait recours à l'opération sanglante, à la libération et à l'orchidopexie ou à la castration

INFLAMMATIONS

Les .inflammations présentent un grand nombre de variétés qu'on peut diviser en deux classes : les inflammations aiguës et les inflammations chroniques. Les premières comprennent trois groupes étiologiques : les inflammations trauma-

ORCHITES TRAUMATIOUES.

tiques, les inflammations à'origina uréthrale et les inflammations infectieuse*. Enfin, chacun de ces trois groupes se segmente à son tour : les traumatiques se partagent entre les orchites consécutives à un choc, direct et les orchites dites par effort; les inflammations uréthrales renferment les orchi-épididymites bleunorragiques et les orchi-épididymites par manœuvre sur l'urèthre. Quant aux orchites infectieuses et diathésiques, les espèces s'en accroissent tous les jours, et nous signalerons les paludéennes, ourliennes, grippales, amggdaliennes, varioliques, scarlatineuses, rhumatismales, goutteuses et typhiques.

Cette variété est rare, et son histoire se confond un peu avec celle des contusions. Elle n'a été étudiée que dans la seconde moitié de ce siècle. On la confondait avec l'épididymite blennorragique, et le malade, pour expliquer le gonflement des bourses, trouvait toujours un heurt, un froissement quelconque dont le chirurgien acceptait l'influence ; il n'était pas jusqu'aux formes aiguës de la tuberculose génitale qui ne fussent mises sur le compte du traumatisme. Le départ n'a été fait que lorsque le domaine de l'urélhrite virulente a été mieux délimité. Encore ne savait-on pas grand'chose sur l'évolution de l'orchite traumatique ; si A. Cooper avait vu combien souvent l'atrophie lui succède, plus tard, seulement, Vidal de Cassis et Velpeau reconnaissent la singulière immunité de l'épididyme qui conserve presque toujours son volume normal, tandis que le testicule fond pour ainsi dire. En 1870, Malassez et nous avions étudié le processus de ces atrophies; enfin, à partir de 1880, Monod et Terrillon, dans une série de mémoires, suivent pas à pas les modifications anatomopathologiques de l'organe, depuis le moment où il a subi le traumatisme jusqu'à celui où, l'orchite terminée, le processus ultérieur a étouffé les tubes séminifères.

Paul Reclus, De l'orchite chronique dans ses rapports avec la tuberculose lesticulaire. Thèse de doc t., 1876, p. '20. — Ch. Rémy, Note histologique sur un cas d'orchite interstitielle traumatique. Journal de Canot, et de la pkys. Paris. 1880, t. XVI, p. 170. — Terrillon, De la contusion du testicule et de ses conséquences. Bull, cl mc'm. de la Soc. de chir., 1881, nouv. série, t. VII, p. 685. — Monod et Terrillon, De la contusion du testicule et de ses conséquences. Arch. gén. de méd., 1881, t. II, p. 431. — Coutan, Contribution à l'élude de l'inflammation du testicule et de l'épididyme consécutive aux contusions de ces organes. Thèse de Paris, 1881. — Esguira. De l'orchite traumatique avec atrophie consécutive. Thèse de Montpellier, 1881. — Mollikre et Augagneur, art. Testicule du Dict. encycl. des sciences méd., 1886, 5e série, t. XVI, p. 566. — Faitout, Ga;-. des hôp., 1896. — Macaigne et

Orchites aiguës.

$ par choc direct.

( par effort.

( blennorragiques.

} par manœuvres sur le canal.

1 paludéennes.

1° ORCHITES TRAUMATIQUES