II. ORCHITES PAO CHOC DIRECT
[P RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
Vanverts, Éliologie et pathogénie des orchi-épididymiles aiguës. Ann. des mal. des organes génilo-urinaires, août 1896.
Ses causes sont celles de la contusion; pour qu'agisse la violence extérieure, il faut que la glande ne puisse fuir devant l'objet qui la frappe. Certains traumatisâtes réalisent cette condition-: la chute à califourchon, le heurt des organes génitaux contre le pommeau de la selle, les coups de pied d'homme, d'àne ou de cheval : les testicules sont pressés entre le corps extérieur et les cuisses rapprochées ou le pubis qui les empêchent de se dérober. Parfois le testicule est pris à pleine main et serré, ou comprimé par les deux cuisses qui se rapprochent brusquement, foutes causes qui peuvent produire une contusion faible ou forte. Un heurt léger allumera parfois une inflammation plus intense qu'une violence considérable; le jeune âge, l'adolescence jouent peut-être un rôle dans la susceptibilité de la glande, et Monod et Terrillon se demandent si l'atrophie qui succède aux contusions du testicule chez les enfants n'est pas due à ce que, chez eux, ces contusions se compliquent plus sûrement d'orchite. La fonte du testicule serait plus fréquente à cet âge, non parce que la glande est plus prédisposée à l'atrophie, mais parce qu'elle est plus sujette à l'orchite. Quant à la pathogénie de cette inflammation glandulaire, elle n'est pas connue. Nous admettons, sans preuve absolue, il est vrai, que toute inflammation doit être considérée comme microbienne. Y a-t-il dans l'urèthre et les canaux spermaliques un orchioeoque, germe saprophyte préposé à cette phlogose, et qui la provoquerait lorsque le traumatisme a mis le testicule en état de moindre résistance? C'est là l'hypothèse d'Eraud et Hugonencq, qui admettraient volontiers l'unité spécifique de l'orchite.
Nous connaissons déjà les lésions immédiates, les trois degrés de la contusion. Lorsque l'inflammation se déclare, la glande grossit, et cette augmentation de volume est due au testicule lui-même, à l'épididyme et à la tunique vaginale qui se laisse distendre par de la sérosité mêlée au sang, et des exsudais fibrineux dont le réticulum s'étend d'un feuillet à l'autre. Grâce à une erreur de diagnostic, j'ai pu examiner un malade de vingt-cinq ans qui reçut un choc violent dans la bourse droite. Le testicule est gros, l'albuginée, bleue, emprunte cette coloration à la multiplicité des vaisseaux qui la parcourent et qui présentent deux plans distincts : un profond, à canaux larges et foncés; un superficiel, ténu, dont les arborisations roulent un sang de teinte rouge qui contraste avec la nuance sombre du réseau profond. La vascularisation est surtout abondante aux points où la séreuse se réfléchit pour passer sur l'épididyme; vers la queue de cet organe il existe un véritable chémosis. Si au premier abord, le feuillet pariétal de la vaginale parait moins congestionné, c'est que les arborisations en sont voilées par une fausse membrane fibrineuse, d'une épaisseur de 1/2 millimètre. L'épididyme rouge, turgescent, semblable à une sangsue gorgée, recouvre une partie du testicule.
D'après Monod et Terrillon, c'est dans la glande, sous l'albuginée, que les vaisseaux se dilatent surtout autour des caillots qui semblent agir comme épine; le tissu intertubulaire s'œdématie, et l'on constate la prolifération des cellules fixes et l'apport par diapédèse de nombreux éléments embryonnaires. En même temps les cellules des tubes séminifères se troublent, se multiplient, et obstruent d'autant plus la lumière du canal que la tunique interne s'hypertrophie. Nous avons décrit cette orchite, aussi bien interstitielle quejparenchymateuse,
ORCHITES TRAUMATIQUES.
ce double mouvement de prolifération qui porte à la fois sur les éléments intra et extra-lubulaires; nous n'y reviendrons pas, pas plus que sur l'atrophie consécutive. On prétend qu'elle peut être limitée à certaines portions de la glande, dure et fibreuse en un point, plus élastique en d'autres; jamais nous n'avons constaté, dans les atrophies traumafiques, cette irrégularité, de règle au contraire dans les dégénérescences syphilitiques.
L'épididyme n'échappe pas à la contusion et à l'inflammation consécutive : Monod et Terrillon ont décrit des extravasats sanguins, de petits caillots qui séparent les flexuosités de son conduit unique: ils onl vu se produire la prolifération interstitielle et intra-tubulaire. Mais ces phénomènes n'acquièrent pas la même gravité que dans l'autre partie de la glande : on ne constate pas l'atrophie de l'épididyme, et nos autopsies ne nous ont jamais montré l'imperméabilité du conduit. L'atrophie est la terminaison la plus fréquente; la résolution, outre qu'elle est rare, a pour caractère de rendre aux tissus leur structure primitive. Quant à la suppuration, elle devient de plus en plus exceptionnelle, maintenant qu'on sait mieux dépister la tuberculose; toutefois, chez les affaiblis, on l'a vue succéder à une orchite traumafique. N'avons-nous pas signalé le cas de Gosselin et Charles Rémy?
Aux signes de la contusion : douleur accablante, syncopale, avec irradiation vers le cordon, la région rénale, la racine des cuisses, s'ajoutent bientôt les signes de l'inflammation : la souffrance qui s'était apaisée reparaît mais plus sourde, comme voilée, et ne se réveille avec son intensité primitive que lorsqu'on presse la glande : celle-ci, mal appréciable sous les bourses œdématiées, est plus grosse; l'épididyme participe à cet accroissement de volume et la vaginale contient un peu de sérosité; la réaction générale est légère; les vomissements observés parfois au début sont calmés; pas de fièvre, et l'orchite traumatique serait la plus bénigne des affections s'il n'y avait à redouter l'atrophie, perle irréparable dans les cas où l'inflammation est bilatérale : l'infécondité est alors fatale ; si le coït est encore possible, le liquide qu'il épanche ne contient pas d'animalcules; le sujet peut prendre alors tous les caractères du féminisme. Le moignon n'est pas toujours indolore, et parfois de vives souffrances se déclarent par accès. Si le patient a échappé à la suppuration, à l'atrophie, aux névralgies lesticulaires, tous les dangers ne sont pas conjurés, et l'on cite des cas où la tuberculose envahit la glande.
b. — ■ ORCHITE PAR EFFORT.
Velpeau l'avait admise et, pour lui, tout effort violent peut avoir pour conséquence l'apparition d'une orchite. Roux et Nélaton partagèrent son opinion et un temps on put croire au triomphe définitif de cette variété. Mais en 1876, Duplay la soumit à une critique fort vive : pour lui comme pour son élève Delome qui, en 1877, publiait sa thèse sur « l'orchi-épididymite prétendue par effort », celte inflammation de la glande aurait comme origine une lésion méconnue du canal, une uréthrite profonde, un état subinflammatoire du col vésical ou de la prostate, une cystite latente, un excès de coït, la masturbation, une continence trop austère, des érections prolongées sans éjaculalion. Que dans l'un de ces états se fasse un effort petit ou grand, il deviendra responsable
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de l'orchite, que légitime cependant à elle toute seule la congestion de l'urèthre ou de la vessie.
L'orchite par effort semblait compromise, mais, comme les cliniciens remarquaient çà et là des faits qui lui étaient favorables, on n'osait en nier complètement l'existence; dans son Traité de pathologie, Duplay revenant sur ce que son affirmation et surtout celle de Delome avaient de trop radical, dit « qu'il ne faudrait pas formuler de conclusion trop absolue : on possède un petit nombre de faits bien observés, dans lesquels une orchite paraît avoir réellement succédé à un violent effort ». Depuis, Schwartz, Monod et Terrillon, Macaigne et Vanverts acceptent l'existence de cette variété; Castex (') en signale un cas intéressant. A cette heure, l'orchite par effort triomphe de ses détracteurs et, pour notre part, nous en avons rencontré, rarement il est vrai, des exemples incontestables. Nous ne saurions affirmer que, dans les commémoratifs des deux malades auxquels nous faisons allusion, ne se trouvent quelques-unes des conditions invoquées par Delome — excès de coït ou continence, érection sans éjaculation, masturbation, — mais si ces causes sont suffisantes pour que l'orchite apparaisse, qui donc, un jour ou l'autre, ne finirait pas par en être atteint?
L'effort admis, il s'agit de déterminer son mode d'action. Les fibres les plus externes du grand droit de l'abdomen s'insèrent sur la crête iliaque en formant une anse sur laquelle passent les éléments du cordon spermafique. Dans les efforts, dit Velpeau, le grand droit se contracte, ces fibres se redressent et compriment le cordon sur les faisceaux aponévroliques de l'anneau; ce traumatisme irrite le canal déférent dont l'inflammation gagne l'épididyme et le testicule. Tillaux invoque la contraction du crémaster; la glande soulevée heurte le pubis, et l'orchite par effort n'est qu'une variété de l'orchite par contusion. Terrillon (2) complète cette pathogénie : le testicule entraîné par le crémaster ne vient pas s'écraser contre le pubis, mais plutôt s'étrangler dans le pédicule des bourses ; trop à l'étroit il s'y enflamme et railleur cite le cas d'un homme qui, en soulevant une barre de fer, ressent une douleur syncopale dans la glande gauche ; celle-ci s'enflamme, reste fixée à la racine des bourses et s'atrophie. Pour Guelliot la contraction du crémaster agit, mais en provoquant la rupture d'une veine, surtout lorsqu'il y a varicocèle concomitant; ce « coup de fouet » aurait pour conséquence un épanchement sanguin qui, accumulé autour de l'épididyme, simulerait une épididymite. Quant à l'inflammation vraie, elle ne saurait éclater sans un état subinflammatoire latent des organes profonds, ce qui fait revivre l'ancienne doctrine de Duplay.
Chacune de ces hypothèses répond peut-être à quelque fait particulier; nous admettrions l'action du crémaster sans oser affirmer que c'est contre le pubis ou dans le pédicule scrotal que le testicule s'étrangle. Mais il demeure établi que parfois des malades atteints d'orchite font remonter son apparition au moment précis où ils se sont livrés à un effort : la glande était normale, indolore, orsqu'en soulevant un fardeau, une sorte de craquement est perçu, une douleur syncopale, et l'on voit se dérouler les symptômes d'une orchite traumatique. Nous ne reviendrons pas sur ce tableau clinique : les phénomènes inflammatoires s'apaisent vile, mais, comme clans toute orchite consécutive à une violence,
(') Castex, De l'orchite par effort. Ann. des mal. des org. génito-ur inaires, 1891, p. 560.
(2) Terrillon, De l'orchite par effort. Ann. des mal. des voies génito-ur inaires, 1885, p. 250.
(3) Guelliot, Pseudo-orchite par effort, coup de fouet du cordon. -Union média, et scient, du Nord-Est, juillet 1889.
ORCHITE BLENNORRAGIQUE. 1121
l'atrophie est une terminaison possible que Terrillon a observée dans le cas résumé plus haut.
2° ORCHITES D'ORIGINE URÊTHRALE
La plus fréquente des variétés, celle qui l'emporte sur toutes les autres espèces, est consécutive à la blennorragie. C'est. « la chaudepisse tombée dans les bourses ». Celle qui succède aux traumatismes du canal et aux inflammations non virulentes de l'urèthre, est plus rare.
a. — ORCHITE BLENNORRAGIQUE
Ce nom est inexact, car orchite signifie inflammation du testicule, et celui-ci est plus rarement et moins gravement atteint que l'épididyme; le mot orchiépididymite est meilleur, mais incomplet, puisqu'il ne vise pas les altérations de la vaginale. A ces dénominations, à celles de tumeur vénérienne des bourses, de testicules vénériens qui prêteraient à confusion, de gonorrhée tombée <lans les bourses, de didymite, de vaginalite blennorragique, de blennocéle et de tumeur blennorragique des bourses, nous préférerions celle de testicule blennorragique proposée par Mollière et Augagneur; elle aurait l'avantage de mettre quelque symétrie dans la nomenclature des affections de la glande sperma tique.
Historique. — A la fin du siècle dernier, on confondait toutes les nflammations aiguës de la glande. Pouvait-il en être autrement lorsqu'on croyait à l'unité d'origine de la gonorrhée et de la syphilis? C'est grâce aux travaux des médecins non identistes, Balfour, Swediaur, Hernandez, que l'orchite blennorragique se dégage; Benjamin Bell établit sur une base solide les idées encore flottantes; l'orchite qui dérive de la gonorrhée doit, être séparée du sarcocèle qu'engendre la vérole. Petit-Radel, Aslley Cooper, Dupuytren insistent sur ce diagnostic auquel nous ne songeons plus guère. N'oublions pas cependant que, en 1851, Boyer le père et, en 1840, Boyer le fils ne distinguent les deux affections que par des signes bien incomplets ou bien trompeurs et que, en 1845, M. de Castelnau, médecin de quelque marque, ose réunir dans un même tableau l'orchite de la syphilis et l'épididymite de la chaudepisse. Mais c'est vraiment un attardé, car en 1853 avait paru le mémoire de Rochoux qui montrait le rôle de la vaginale dans la maladie « appelée improprement orchite blennorragique » : enfin, Bicord et ses élèves amassaient les matériaux qui font du testicule blennorragique l'affection la mieux connue de la glande.
Parmi les travaux innombrables publiés sur l'orchi-épididymite blennorragique, nous ne citerons que :
Rochoux, Du siège et de la nature île In maladie appelée improprement orchite blennorragique. Arch. gén. de méd., 1853, l. II. — Auguste Bérard, Des divers engorgements du testicule. Thèse d'agrég. de chir. Paris, 1834. — Marc d'Épine, Mémoire sur l'orchite blennorragique. Bull, de la Soc. méd. d'observation. 1830. t. I. — Aubry, Recherches sur l'épididymite blennorragique. Archives génér. de méd.. 1841. — Sot: lé. Réflexions sur les orchites. Journal de méd. de Bordeaux, 1840, p. 077. — Ricord, Note à Hunter. Traité de I" maladie vénérienne, 1845 et 1859. — Gosselin, Mémoires sur les oblitérations des voies spermatiques. Arch. gén. de méd., t. XIV-XV, 1847. — Vidal de Cassis, Orchite blennorragique. ses
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 71
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variétés, son traitement. Ann. des mal. de la peau, 1850-1851. — Godard, Épididymite blennorragique suivie de mort; autopsie. Gaz. méd. de Paris, 1856. — Mondelot, Des différentes variétés d'orchite aiguë. Thèse de Paris, 1857. — Bachelot, De Torchite blennorragique aiguë. Thèse de Paris, 1859. — Rollet, Epididymite simulant un bubon. Gaz. des hop., 1861, p. 561. — Gosseltn, Déférentite blennorragique. Gaz. des hôp., 1868, p. 261. — Liégeois, Influence des maladies du testicule et de l'épididyme sur la composition du sperme. Ann. de dermat., 1869, t. I, p. 419. — Mauriac, Éludes sûr les névralgies réflexes, etc. Paris, 1870.
— Sciiepelern, Contribution à l'étude anatomo-pathologique de l'épididymite blennorragique. Hosp. Fidende. Copenhague, 1871. — Ledouble, De Torchite blennorragique dans les cas de hernie inguinale, de varicocèle. Ann. de dermat., 1880, p. 130. — Nicaise, Atrophie testiculaire consécutive à Torchite blennorragique. Bull, et mém. de la Soe. de chir., 1881, p. 714. — Fournier, art. Blennorragie du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. V, p. 209.
— Mollière et AuGAGiVEUR, art. Testicule du Dict. encycl. des sciences méd., 3e série, t. XVI, p. 591. — Kocher, art. Testicule. Handb. der allgem. uncl spec. Chir. von Pitha und Billroth. Stuttgart, 1887. — Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes, 1886, 2° édit., p. 117.
— Hugoa'neno et Eraud, Microbe pathogène de Torchite blennorragique. Académie des sciences, 1895.
Étiologie. — Par définition même, l'orchi-épididymite a pour cause l'uréthrite blennorragique; elle en est la complication la plus fréquente et l'emporte à elle seule sur la totalité des autres accidents qu'engendre la chaudepisse : sur 1008 cas de complications diverses observées à l'Antiquaille pendant six années, le testicule blennorragique compte pour 584. Il est difficile de déterminer sa fréquence relative et l'on ne sait pas en quelle proportion les individus atteints de chaudepisse sont frappés : Fournier croit « que l'épididymite se montre à peu près 1 fois sur 9 blennorragies ». Le plus souvent l'inflammation est unilatérale et ne frappe pas plus spécialement une glande que l'autre. Jullien montre que, sur 2414 cas, l'orchite s'est abattue 1159 fois sur la droite, 1115 fois sur la gauche et 179 fois simultanément sur la droite et la gauche. D'après Ledouble, certaines « tares », la présence d'une hernie, d'un varicocèle, l'ectopie peuvent préparer l'invasion. Le fait n'est pas démontré; on ne sait pas non plus si une inflammation antérieure prédispose la même glande à une seconde attaque; Augagneur et Mollière « ont rencontré plus fréquemment des malades dont les deux testicules avaient été atteints à des époques différentes, que ceux dont le même testicule avait été frappé dans deux chaudepisses successives ».
L'orchi-épididymite n'éclate pas indifféremment à toutes les périodes de la chaudepisse. De Castelnau l'aurait vue, dans deux cas, précéder l'écoulement, mais ces observations remontent à une époque où le diagnostic était précaire. L'inflammation est rare dans la première semaine, et, d'après Jullien, sur un total de 1057 cas, son invasion dans les sept premiers jours de la chaudepisse a été notée 40 fois; dans la deuxième semaine, 149 ; 125 dans la troisième ; 184 dans la quatrième et, dans la cinquième, 129; puis les chiffres baissent, bien que les épididymites tardives ne soient pas exceptionnelles; on en cite après la première, la deuxième, la troisième année et Fournier après la septième. D'ailleurs, les « reviviscences » de la blennorragie ne sont pas rares et ces uréthrites « de retour » peuvent donner aux germes pathogènes une virulence nouvelle. Augagneur a décrit une variété d'orchite subaiguë, chez des individus en apparence guéris depuis plusieurs mois. Il admet qu'une cause occasionnelle réveille l'activité de quelque colonie de gonocoques.
On ne discute plus sur le mécanisme de l'infection : la théorie de la « métastase », l'hypothèse de « la sympathie » n'a plus de partisans, et l'on sait le trajet suivi par le gonocoque après avoir atteint l'urèthre postérieur : il contamine les canaux éjaculateurs, les vésicules, et descend le long des canaux déférents
ORCHITE BLENNORRAGIOUE.
jusqu'à la glande spermatique. On a longtemps argué contre cette pathogénie de l'intégrité du canal déférent; mais, d'abord, l'analyse des cas permet de reconnaître l'existence d'une déférentite que Velpeau et Ricord, puis les auteurs modernes ont souvent constatée : sur 1542 malades, Sigmund a noté plus de 400 cas où la funiculite était apparente. Puis ne savons-nous pas qu'un microbe pathogène peut parcourir un canal sans y provoquer de thrombose septique et ne coloniser que loin de son point de départ en laissant intactes bien des étapes intermédiaires.
Dans l'espèce, ce microbe est-il le gonocoque? Non, d'après Hugonnenq et Éraud : les auteurs ont décrit, sous le nom d'orcliiocofjue, un germe spécial, différant du gonocoque, et qui serait sans action sur le tissu cellulaire, la conjonctive et même l'urèthre; mais, injecté dans le testicule du chien, il y provoque l'orchite. Pour nombre d'auteurs, l'orchite « blennorragique » pourrait être causée par un très grand nombre de microbes pathogènes. Et puis beaucoup d'uréthrites, dites gonococciques, n'auraient pas le gonocoque pour cause. En 1884, Aubert trouva clans des écoulements uréthraux des germes autres cpie le microcoque de Neisser; Legrain, Petit et Wassermann ont montré que, sur la muqueuse uréthrale, vivent de nombreux saprophytes: ceux-ci, sous l'influence de certains états constitutionnels, peuvent devenir virulents et, à l'occasion d'une éraillure traumatique, inoculer l'urèthre et provoquer l'uréthrite : uréthrites à streptocoques vues par Bockharf et Wolff, à microcoques dorés décrites par Legrain et Castex, à diplocoques subflorescents, à pseudo-gonocoques, la série en est déjà très longue. Les épididymites consécutives à ces uréthrites pourraient bien être dues aux mêmes germes pathogènes. Monod, Macaigne et Vanverts ont vu une uréthrite compliquée de déférentite double et occasionnée par le bacille de Friedlànder.
L'invasion de la glande est-elle préparée par quelque cause occasionnelle? Pas toujours, et des individus sont atteints d'orchite sans que l'interrogatoire permette de trouver le moindre prétexte à la migration du gonocoque. Les efforts, les mouvements brusques et prolongés, les marches forcées, la danse, la gymnastique, l'équitation, l'usage du bicycle ne sont pas indispensables, puisqu'on a vu l'orchite survenir chez des malades couchés depuis longtemps. Néanmoins, nous admettrons volontiers l'influence de ces causes. Celle des boissons excitantes ne parait pas non plus contestable: on est moins d'accord sur l'effet des diathèses : la scrofule paraît mise hors de cause et, quant au rhumatisme incriminé par Horteloup, il est difficile, vu sa fréquence et vu le nombre des blennorragies et des orchiles, de tirer une conclusion quelconque des statistiques fournies.
Anatomie pathologique. — Grâce aux autopsies d'A. Cooper, de Gaussail, de Castelnau, de Macé et Robin, de Godard, de Ricord, de Peter, de Schepelern, de Bougon, nous avons, sur l'anatomie pathologique, quelques notions assez précises dont on a comblé les lacunes par l'expérimentation.
Les lésions atteignent l'appareil génital de l'urèthre au testicule; les vésicules séminales peuvent être plus petites qu'à l'étal normal, et Godard, préoccupé de sanctionner les idées de Gosselin sur l'arrêt de l'excrétion spermatique au cours de l'épididymite, insiste sur leur grosseur moindre : dans un cas, les deux diamètres principaux de. la vésicule saine mesuraient il et 51 millimètres, tandis que le malade n'en comptait que 11 et 51, et, dans un second cas, 14 et 48 au
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lieu de 9 et 31. Mais dans une observation de Castelnau, les deux organes paraissaient de même grosseur; d'habitude, celui qui correspond à la glande affectée serait plus congestionné; son tissu cellulaire induré et épaissi voilerait les circonvolutions de sa surface, devenue adhérente au péritoine qui peut être enflammé. Enfin, la cavité des vésicules renferme une bouillie jaunâtre composée de leucocytes et de cellules épithéliales déformées; les spermatozoïdes y font défaut, lorsque l'épididymite a plusieurs jours de durée; au début, ce liquide peut être moins abondant et contenir des animalcules.
Le canal est doublé ou triplé de volume, surtout à ses deux extrémités; les altérations portent sur ses diverses tuniques, les parois musculaires les plus excentriques, infiltrées par un œdème, sont gorgées de cellules embryonnaires, et çà et là on trouve de petits amas jaunâtres qu'on prendrait pour des foyers purulents; les leucocytes encombrent les couches profondes de la muqueuse, rouge et desquamée ; les cils vibratiles sont tombés, les cellules sous-jacentes, déformées et granuleuses, emplissent la lumière du canal de cette substance jaunâtre qui distend la vésicule. Dans l'observation de Robin et Macé, on trouvait, mêlés aux globules de pus et aux cellules épithéliales en régression, des amas de granulations réfringentes. Celte déférentite se complique parfois d'une funiculite ; l'inflammation gagne le tissu cellulaire du cordon; les veines peuvent être prises, et l'on constate l'existence, jusque dans le trajet inguinal, d'une tumeur cylindrique du volume du doigt. A ce degré, la funiculite est rare; mais, en tenant compte de cas légers, elle est loin d'être exceptionnelle; témoin le relevé de Sigismond.
U.épididyme parait être le centre des lésions, et Ricord disait dès 1858 : pas d'affection blennorragique des organes contenus dans le scrotum sans engorgement de l'épididyme. Son volume est considérable; sa masse coiffe comme d'un « cimier » le bord postéro-supérieur de la glande ; sa surface est congestionnée, recouverte d'arborisations vasculaires à mailles serrées; mais il ne s'agit pas de l'épididyme proprement dit ; le tube pelotonné, malgré son épaississement incontestable, ne forme qu'une faible portion de ce corps turgescent, dû en majeure partie à L'infiltration du tissu cellulaire lâche qui unit la vaginale à l'épididvme. Ce tissu ne cesse de se disfendre que lorsqu'il se trouve limité par la résistance de la fibreuse commune, au point où elle s'unit au feuillet pariétal de la vaginale. De là l'énorme empiétement de l'épididyme, qui embrasse les deux tiers postéro-supérieurs du testicule. La péri-épididymife l'emporte donc sur l'épididymite, et ce point, sur lequel nous avions insisté en 1876, a, plus tard, été étudié expérimentalement par Schwartz et Terrillon.
En effet, si l'on isole l'épididyme de sa gaine œdémateuse, l'organe n'a guère que doublé ou triplé de volume ; d'après la plupart des autopsies, la surface en serait terne, marbrée de points bruns, jaune roux; sur une coupe, le parenchyme foncé, lie de vin, serait parsemé de petits foyers rouillés ou ocreux : Rourgon en a compté jusqu'à quatre; Scheperlern en a ouvert un, purulent et du diamètre d'un pois, ce qui ne laisse pas de surprendre lorsqu'on songe à l'infinie rareté des abcès au cours de l'épididymite à gonocoques. Quelques-uns de ces amas sont dus à une distension du tube épididyinaire, qui peut subir vers sa queue des ectasies décrites par Malassez ; l'épithélium vibratile est tombé, l'inflammation catarrhale a rempli la lumière d'une substance jaune, globules de pus, granulations réfringentes et, du moins clans les premiers jours, à spermatozoïdes qui ne fardent pas à disparaître. Ce liquide finit par distendre le tube
ORCHITE BLENNORRAGIOUE.
épididymaire dont les parois, d'abord infiltrées de cellules lymphoïdes qui étouffent les fibres musculaires, ne peuvent plus résister à la pression excentricpie toujours augmentée; le canal déférent obstrué lui-même ne se prête plus à une libre excrétion.
Le testicule — le nom d'orchite en témoigne — passait pour essentiellement atteint quand la chaudepisse tombe dans les bourses; Ricord a démontré que ce rôle est dévolu à l'épididyme. Certains affirment que le testicule n'est jamais' envahi, mais Kocher paraît dans le vrai lorsqu'il décrit une orchite à gonocoques. Malheureusement, les nécropsies manquent et les lésions qu'on signale sont plutôt imaginées que transcrites : épaississement et vascularisation de l'albuginée, infiltration des cloisons fibreuses qui séparent les lobes, congestion du parenchyme gorgé de sang et parsemé de points jaunâtres ; les tubes séminifères sont séparés par un œdème inflammatoire; les mailles conjonctives sont bourrées de cellules lymphoïdes, les canalicules ont des parois plus denses ; leur lumière est encombrée de cellules épifhéiiales troubles; les animalcules sont granuleux. Plus tard, lorsque les phénomènes tombent, le tissu scléreux étouffe le canalicule transformé en cordon et le testicule s'atrophie. Ce résultat est rare et tient sans doute à deux causes : d'abord l'inflammation doit être le plus souvent trop légère pour provoquer de pareils désordres; et puis, l'orchite est ellemême exceptionnelle. Sur 226 cas d'épididymite blennorragique, Hardy ne l'a constatée que 9 fois. On a prétendu — Fournier et Kocher en auraient vu des exemples — que le gonocoque peut enflammer le testicule sans toucher à l'épididyme.
Les lésions de la vaginale existent dans tous les cas, et Rochoux avait raison d'en proclamer la constance. Elles ne se révèlent pas toujours par des signes cliniques et, d'après le relevé de Sigmund, la vaginalite manquerait plus de 1 fois sur r»; mais on ne la diagnostique que s'il existe un épanchemenl; or, le liquide est parfois si peu abondant qu'il échappe à l'examen; puis il y a des inflammations qui se traduisent non par une exsudation de sérosité, mais par un amas fîbrineux, une chute de l'épithélium, des adhérences. Nous avons décrit ailleurs l'aspect de la vaginale enflammée, ses nombreuses arborisations vasculaires, le réticulum dont les mailles emprisonnent des leucocytes, le liquide citrin, verdàtre qu'elle renferme et qui, d'après Jullien, « contient toujours des microbes ». Les phénomènes congestifs gagnent les couches sous-jacentes : la peau du scrotum est rouge, chaude, tendue, luisante, adhérente et oedémateuse.
Ces désordres, qui portent sur presque tout l'appareil séminal : vésicules, canal déférent, cordon, épididyme, testicule et vaginale, peuvent disparaître sans laisser de trace; nous ne savons pas grand'chose des vésicules, mais le canal déférent, d'abord gros et dur, reprend son volume et sa souplesse, le tes-
Fig. 266. — Épididymite blennorragique.— Le testicule (i) est normal; la vaginale (6) est distendue par du liquide: l'épididyme (3), déjà très volumineux, est plus que triplé de volume par l'infiltration du tissu cellulaire (L2) qui l'enveloppe et que bride la fibreuse (1).
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ticule son aspect normal, et les cas sont exceptionnels où l'atrophie se manifeste; la vaginale en est quitte pour une légère hydrocèle, ou pour quelques adhérences entre ces deux feuillets; les lésions les plus persistantes se rencontrent du côté de l'épididyme, et il n'est pas l'are de voir le gonflement périépididymaire laisser un stigmate au niveau de la queue de l'organe, un noyau fibreux qui comprime parfois les voies d'excrétion du sperme et peut, s'il est bilatéral, provoquer l'infécondité. Mais celte complication est parfois passagère, et Gosselin cite des faits où le sperme, privé longtemps d'animalcules, finit par les récupérer.
Symptômes. — Le premier signe est la douleur : le plus souvent, de la troisième à la cinquième semaine de la chaudepisse, à l'occasion d'une marche, d'un effort, d'une fatigue ou sans cause appréciable, le malade ressent une pesanteur dans la région inguinale, parfois plus bas, dans l'épididyme lui-même; quelquefois c'est une véritable souffrance qui se manifeste de la prostate au testicule, et si, d'après Guelliot, on pratiquait à ce moment le toucher rectal, on constaterait qu'un côté de la prostate est tuméfié, sensible à la moindre pression comme la vésicule correspondante.
Cette douleur des premières heures ou des premiers jours s'accentue et coïncide avec le gonflement des bourses : le canal déférent, tuméfié dans sa portion scrotale, est dur, rigide, du volume d'un porte-plume ; sa grosseur augmente vers sa terminaison; il s'évase avant d'atteindre l'épididyme. dont le gonflement débute par la queue et peut se borner à donner à celte portion de l'organe les dimensions d'un grain de raisin; d'ordinaire, et presque simultanément, le corps et la tête se prennent, et l'épididyme, appliqué contre le testicule, rappelle le cimier d'un casque; un épanchement distend la vaginale et se traduit par une fluctuation manifeste, malgré l'épaississement des enveloppes œdématisées. Telle est la vaginalite voilant le testicule, qui est rarement envahi. Grâce à celte tuméfaction des diverses parties qui constituent l'appareil séminal, le volume de la bourse malade égale ou dépasse celui du poing d'un adulte.
Dès le quatrième ou le cinquième jour, les accidents locaux ont atteint leur maximum d'intensité, et, lorsque l'épididymite est intense, des phénomènes généraux peuvent survenir : la fièvre s'allume, la température monte à 59 degrés; il y a des troubles gastriques, une anorexie complète, parfois des vomissements; l'agitation est grande, le sommeil s'éloigne, et cet état aigu persiste trois ou quatre jours. Lorsque la vaginale est très distendue et le testicule envahi par l'inflammation, la fièvre est pins vive encore et s'accompagne de frissons; les vomissements et les constipations sont opiniâtres, l'état nerveux est très accusé : « tous phénomènes, dit Alfred Fournier, qu'on a comparés à ceux de l'étranglement en général et qui résultent en effet d'un véritable étranglement du testicule dans sa coque fibreuse inextensible. » Il est des formes subaiguës ; la fièvre est nulle, la douleur des premières heures s'apaise dès les premiers jours et il faut pour la réveiller une pression sur la glande, un mouvement intempestif, un effort. Le gonflement, à peine marqué sur le canal déférent, ne tuméfie que la queue de l'épididyme; il n'y a pas ou il y a très peu d'épanchement, et huit jours suffisent à le voir disparaître. Dubois, en 1860, a même décrit des épididymites « indolentes » que caractérise un gonflement du globiis minor bien vite dissipé.
ORCHITE BLENNORRAGIQUE.
Pendant que s'établit l'épididymite, l'uréthrite décroit ou se tarit, et lous les auteurs ont signalé cette métastase: il n'est pas rare de la voir reparaître avec son intensité première lorsque l'inflammation testiculaire s'apaise, et Mauriac en a publié plusieurs exemples. Nous pouvons rapprocher de ces faits ceux où la phlogose s'atténue d'un côté pour laisser carrière aux accidents aigus du côté opposé, et reprend lorsque ces derniers se résolvent. C'est à cette alternance que Ricord donnait le nom d'épididymite « à bascule ». L'inflammation des deux glandes peut être simultanée, mais exceptionnellement, quoique Ricord et plus tard Hardy en aient observé des cas. L'épididymite serait bilatérale 1 fois sur 50, dit Hardy; plus souvent, d'après les relevés de Fournier, qui, sur 879 cas, note 68 testicules blennorragiques doubles.
Les deux signes principaux sont donc la tuméfaction et la douleur. Mais ils présentent d'infinies variétés : d'abord le gonflement peut être léger ou considérable, atteindre le seul épididyme, se cantonner au globus minor sans retentissement sur les autres parties; la vaginale même semble intacte. En opposition à ces cas, nous avons ces phlogoses massives qui frappent les organes génitaux, du canal éjaculateur au scrotum œdémateux, où toutes les parties, solidarisées par l'inflammation, ne sauraient être distinguées les unes des autres. On cite des formes exceptionnelles : le cordon peut être seul atteint, et la vaginale et l'épididyme rester intacts; Gosselin en a cité des exemples; il décrit un cas plus extraordinaire ; il n'y avait ni déférentite, ni vésiculite, ni funiculite, ni vaginalite, ni orchite, ni épididymite, mais une simple aberrantite cantonnée dans le vas aberrans de Haller. Nous croyons en avoir observé une; mais, en présence de telles exceptions, on redoute quelque erreur de diagnostic. Rangeons dans ces faits bizarres ceux dont parlent Kocher et Fournier où le testicule serait seul atteint sans lésion concomitante de l'épididyme.
Le symptôme douleur n'est pas moins capricieux : la souffrance peut être nulle comme dans les épididymites « indolentes » de Dubois; mais on doit alors craindre la tuberculose qui se dépose souvent à froid. Puis nous avons les épididymites subaiguës où les douleurs spontanées sont à peine marquées ; et par contre, ces inflammations qui provoquent d'intolérables souffrances, soit par étranglement du testicule envahi « dans sa coque fibreuse inextensible », soit par la distension de la vaginale, soit enfin par certaines prédispositions nerveuses aussi difficiles à nier qu'à expliquer. Mauriac (*) insiste sur les irradiations unilatérales et situées du même côté que le testicule malade; on constate de la rachialgie avec deux foyers, l'un supérieur rénal, l'autre inférieur sacrosciatique. Parfois la névralgie est lombo-abdominale, crurale, sciatique, intercostale, les réflexes peuvent avoir pour siège les plexus du grand sympathique et provoquer une névralgie rénale, hypogastrique ou épigastrique. Elle revient 'par accès-, dont la gravité n'est point en rapport avec l'intensité de l'épididymite. Fréquemment elle est tardive et ne doit pas être confondue avec les orchiles névralgiques de Gosselin et de Verneuil dont les douleurs débutent avec l'inflammation ; celles-ci masquent, en certains cas, les autres symptômes du testicule blennorragique; parfois elles ne se développent qu'au deuxième ou troisième jour de l'affection; mais elles persistent après la disparition des accidents inflammatoires et se rapprochent alors des névralgies de Mauriac. Saison (-) a
('.) Mauriac, Étude sur les névralgies réflexes symptomatiques de l'orchi-épididymite blennorragique. Gazette médicale, 1860.
(*) Saison, Névralgies des testicules. Fra nce médicale, 1875, n° 34.
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publié d'intéressants exemples de cette variété. Enfin Marotte aurait vu — et Notta acceptait cette opinion — une névralgie ilio-scrotale du côté gauche engendrer une orchite de la glande correspondante.
Au cours de l'épididyniite, le malade est souvent fatigué par des érections qu'on pourrait mettre sur le compte de l'uréthrite initiale et par des pollutions nocturnes qui se répètent jusqu'à trois, quatre et cinq fois en une semaine : faùt-il voir dans ce phénomène le résultat d'une irritation des vésicules séminales dont les parois contractiles expulseraient le sperme? Celui-ci est épais, jaunâtre, rempli de cellules épithéliales déformées, de granulations réfringentes, et, au début, de débris spermatozoïdes qui disparaissent si l'inflammation est bilatérale et si la glande saine ne môle pas ses animalcules à la semence adultérée du testicule malade. Terrillon a montré que les éléments régressifs qui caractérisent le liquide séminal au cours de l'épididyniite « se rencontrent encore pendant longtemps, même lorsque la guérison paraît complète ». Il n'est pas rare de constater une coloration rosée ou rouge, une hématos'permie qui épouvante le patient: c'est cependant un phénomène sans importance que, bien avant Lansac ('), on attribuait à une vascularisation de la vésicule dont les capillaires se rompent en colorant d'une teinte vermeille le liquide qu'elle contient.
Complications. — ■ Dans la forme de moyenne intensité, l'épididymite naît, se développe et décroît, pour disparaître à la fin de la troisième ou de la quatrième semaine ; dès la première, elle atteint son apogée, reste quelques jours stationnaire, puis diminue, et du syndrome primitif il ne reste qu'un noyau induré de la queue, une sensibilité plus grande, parfois des adhérences de la séreuse ou un léger degré d'hydrocèle. Tout est fini au bout d'un mois, à moins que ne surviennent des reprises inflammatoires : les colonies microbiennes établies dans l'organe n'ont pas épuisé leur puissance, ou bien une nouvelle Iroupe, partie de l'urèthre, recommence un exode à travers les canaux éjaculateurs, les vésicules et le canal déférent.
La terminaison par résolution n'est pas toujours observée, et si la guérison parait complète, cet état peut n'être qu'apparent, car des troubles graves de la spermatogenèse sont parfois la conséquence de l'épididyniite ; lorsque l'inflammation est unilatérale, le noyau fibreux qui reste à la queue de l'organe s'oppose au libre passage des spermatozoïdes, mais le testicule sain sécrète des animalcules qui arrivent jusqu'au méat, et la fécondation est possible. Il n'en est plus de même dans les épididymites bilatérales. Gosselin a publié des observations où l'on voit la semence privée de zoospermes à la suite d'une inflammation double. Monod et Terrillon ont relevé dans les recueils 87 cas de testicules blennorragiques doubles où le produit de l'éjaculation avait été analysé plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison apparente : 9 fois seulement il contenait des animalcules ; cette stérilité peut n'être que passagère et les animalcules reparaissent quand la masse fibreuse a fini par se résorber, dont la compression sur la queue de l'épididyme arrête la progression du sperme. Monod et Terrillon, après Godard et Liégeois, acceptent cette reviviscence des spermatozoïdes, mais pour eux la résolution de la masse fibreuse n'en assure pas le retour, car ils ne l'ont pas noté dans quelques cas
(J) Lansac, Recherches sur l'hématospermie ou éjaculalions sanglantes. Thèse de Paris,
ORGHITE BLENNORRAGIOUE.
où la queue de l'épididyme avait repris sa souplesse et où la nodosité avait disparu.
V atrophie est rare; Gosselin n'en a observé qu'un cas; Nicaise en a publié un autre; on en trouve un troisième dans l'article de Mollière et Augagneur; nous en avons vu un quatrième. L'inflammation peut encore laisser comme reliquat une sensibilité particulière de l'organe, une douleur spontanée ou provoquée qui survient au moindre prétexte et qui constitue « le testicule irritable ». S'agit-il d'un loyer mal éteint, et la nodosité scléreuse de la queue de l'épididyme doil-elle être mise en cause? Monod et Terrillon le pensent, car « le sperme reste coloré en jaune et contient des globules de pus abondants, indice du catarrhe qui persiste ». Au demeurant, l'épididymite se termine d'ordinaire sans incidents ni accidents, et l'azoospermie seule n'est pas exceptionnelle. Quelques complications peuvent assombrir le tableau, le pseudo-étranglement, déjà signalé à propos des ectopies inguinales; il éclate aussi lorsque la glande est dans les bourses, et s'il n'est pas possible d'invoquer la compression de l'organe enflammé dans le trajet inguinal, on pense que le parenchyme testicu- Iaire envahi — et cette fois il y aurait orchite au sens propre du mot — est comme étranglé dans son albuginée résistante; peut-être encore la sécrétion, trop abondante ou trop rapide dans la vaginale, exerce-t-elle sur la glande une compression traduite par le syndrome de l'étranglement. En général, les accidents tournent court : une ponction de la séreuse y suffit. La péritonite est plus grave; elle aussi complique l'ectopie. Mais elle peut s'allumer dans les migrations normales du testicule, et Velpeau, Godard, Ricord, Peler, Fournier en ont cité des exemples. Tandis que la glande occupe sa place normale, la péritonite éclate par propagation directe de l'inflammation, qui, du canal déférent gagne la séreuse de la fosse iliaque ; les douleurs, le tympanisme, les vomissements, l'arrêt des matières, annoncent la gravité du mal ; la mort en est souvent la conséquence, et, dans quelques autopsies, on a trouvé le petit bassin rempli de pus. Un cas de Ledouble montre le point où se fait l'infection; au cours d'une blennorragie, un jeune homme dont la vésicule et la prostate sont tuméfiées est pris d'une péritonite du petit bassin. Or, ce n'est qu'au bout de quarante-huit heures que le cordon, puis la queue de l'épididyme sont envahis; l'inflammation progresse de haut en bas, de l'urèthre vers la glande.
Les suppurations de la vaginale et de la glande sont exceptionnelles; elles sont la conséquence d'un état général grave, antérieur à la chaudepisse. Leur histoire est à faire, et il serait difficile de dégager une symptomalologie bien nette des cas publiés par Vinot, Mickaniewski, Gosselin, Polaillon, Bojorken. Le plus souvent, la bourse grossit, devient chaude et fluctuante au milieu de symptômes adynamiques ; une ouverture se fait au scrotum; la vaginale vide son pus et le testicule montre déjà sur son albuginée une tache brunâtre qui s'ulcère et par oii s'éliminent des tubes, du pus et du tissu conjonctif sphacélé. La nécrose, la mortification totale du testicule n'est pas mieux connue; elle se rapproche de ce que Gosselin appelle X orchite ulcéro-gangreneuse Nous en avons une observation remarquable : un chanteur ambulant, âgé de quarante-sept ans, est pris tout à coup, à la suite de plusieurs chaudepisses, d'une douleur vive de la bourse droite avec élancements, battements profonds, irradiation dans l'aine ; le testicule droit, quatre fois plus gros que le gauche, est enveloppé d'un scrotum oedémateux; le cordon est plus volumineux que le doigt ; on pratique quelques mouchetures ; la douleur s'apaise, mais un
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abcès s'ouvre par où apparaît un bourbillon café au lait, peloton de tubes séminifères infiltrés de pus. La vaginale s'ulcère, le testicule, mis à nu, se perfore en un second point et les tubes s'expulsent par deux voies de sortie jusqu'à destruction complète de l'organe.
b. — ORCIIITES CONSÉCUTIVES AUX TRAUMATISMES DE l'uRÈTHRE
Cette variété, bien étudiée par Pilven ('), est assez fréquente : sur 188 calculeux soumis au cathétérisme, Guyon signale 15 orchites, 6 sur 152 rétrécis dilatés, 4 sur 45 prostatiques sondés. En somme, l'orchite après passage des instruments, surviendrait 1 fois sur 15 cbez les calculeux, sur 10 chez les prostatiques, sur 25 chez les rétrécis, sur 6 chez les individus atteints de cystite tuberculeuse, et sur 40 chez ceux qui ont une uréthrite chronique.
Le cathétérisme, le passage des lithotriteurs, des algalies, des divulseurs, de l'uréthrotome ou des instruments qu'on introduit pour retirer les corps étrangers de la vessie, les sondes à demeure la provoquent, surtout chez les vieux rétrécis et chez les vieux prostatiques dont la muqueuse est plus friable. Elle est couverte de microbes phlogogènes; à la moindre exulcération, la plaie s'inocule et, des canaux éjaculateurs, l'inflammation se propage aux vésicules, au canal déférent et à la glande elle-même. Ce sont les causes banales; on en cite d'exceptionnelles, et Monod et Terrillon l'ont vue survenir à la suite de l'ablation, au thermocautère, d'un épithélioma de la portion de la muqueuse rectale correspondant à la prostate et à l'origine des vésicules.
Elle présente quelques caractères spéciaux : à la suite du traumatisme du canal, au bout de deux ou trois jours d'après Hornbostel (2), ou bien brusquement, dès les premières heures, la région inguinale devient pesante et l'on sent une tuméfaction du cordon et de l'épididyme qui s'établit sans réaction locale vive; il faut une pression pour réveiller une douleur sourde. Le gonflement s'étend à toute la glande, et l'on trouve dans la vaginale un épanchement qui persiste malgré la résolution de l'inflammation épididymaire. J'ai opéré une hydrocèle qui avait pour origine une orchite consécutive à un cathétérisme; cet épanchement serait rare, disent Hornbostel et Mondelet(5). A côté de cette forme subaiguë, il en est une où la douleur est intense, le gonflement considérable, l'infiltration des bourses très nette; on note de l'inappétence, de la fièvre légère, de l'insomnie; au bout d'un ou deux septénaires, cette inflammation tombe, mais la résolution de l'engorgement tarde, et il est fréquent de voir une rechute avant la guérison complète. Ces épididymites à répétition sont le lot des calculeux, des rétrécis et des prostatiques.
Plus souvent que dans la variété blennorragique, le testicule est envahi. Ou ne s'en rend pas toujours compte à cause de l'œdème des bourses el de l'épanchement vaginal, mais l'orchite n'est pas rare, et même l'orchite suppurée; cette complication s'explique par l'âge du malade, son affaiblissement, l'artériosclérose dont il est atteint. En tout cas, les observations sont fréquentes où l'on
(') Pilven, De l'orchite consécutive au passage d'instruments dans le canal de l'urèthre. Thèses de Paris, 1884.
(a) Hornbostel. Thèses de Paris, 1859.
(,3j Mondelet, Des différentes variétés d'orchites aiguës. Thèses de Paris, 1857.
ORCIIITES INFECTIEUSES ET DIATHÉSIOUES.
a noté la suppuration. Telle esl l'opinion de Guyon et de son élève Pilven. J'ai recueilli deux exemples où le testicule fut détruit au milieu de symptômes alarmants. Dans le premier, des accidents ataxo-adynamiques se déclarèrent, qui faillirent emporter le malade, un vieillard de soixante-douze ans ; il vécut avec une atrophie totale de l'organe vidé par la suppuration. Cas à peu près semblables de Verneuil et de Gosselin. Il en est d'autres où la collection s'enkyste. Dans une pièce de Laugïer, on voit, sur la coupe du testicule, « quatre ou cinq excavations, dont la plus grande pourrait loger un gros pois, séparées par des intervalles de parenchyme normal. Ces excavations, creusées dans la substance même de la glande, renferment du pus concrété ».
