C. ORCHITE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE
Vue par Velpeau, elle n'a été sérieusement étudiée que depuis une quinzaine d'années ; Hanot décrit les lésions qu'il observe dans un cas d' « élimination spontanée du testicule pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde ». Sadrain, en 1882, Chedevergne, deux ans après, firent de cette orchite le sujet de leur thèse inaugurale; A. Ollivier, Lorquier, Harrisson, Moizard, en 1885, publient d'intéressantes recherches, contrôlées par Berthoud ('), en 1897.
L'orchite apparaît aussi bien dans les cas légers que dans les manifestations graves; peut-être serait-elle plus fréquente chez les affaiblis. Elle éclate d'ordinaire du vingt-cinquième au trentième jour; cependant Guyon, médecin de marine, l'a observée au septième, et Halbout (*) au onzième. Elle n'est pas rare pendant la convalescence, et dans un fait de Laveran l'inflammation se montra lorsque le soldat avait déjà repris son service. Augagneur en relève 29 cas et Liebermeister la note 5 fois sur 200 typhiques observés en 1869 et 1870. Les uns veulent y voir une inflammation d'origine uréthrale et ne gagnant la glande qu'après altération de la région prostatique; de fait, on a signalé parfois des accidents du côté des voies urinaires : le malade d'Halbout avait une rétention; celui d'Augagneur, du pus clans les urines; celui de Widal, une hématurie; celui de Sadrain, un catarrhe uréthral ; un malade de Lorquier avait de la cuisson en pissant; ceux de Vallin et Dumas, un catarrhe de la vessie. D'après Sabourin et Huchard, des embolies bactériennes s'arrêteraient dans le parenchyme glandulaire au même titre que dans le rein, le cœur, les muscles, pour y produire une inflammation. Peut-être serait-il sage d'admettre une double origine : chez un malade de Frtenkel (s), atteint d'épididymite suppurée pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde, on trouva une proslatite coexistante; le pus contenait des microbes pyogènes et non le bacille typhique.
L'orchite, toujours unilatérale, est parfois insidieuse, et le médecin la découvre par hasard; le plus souvent elle s'annonce par une recrudescence comme dans un cas de Deshayes; le thermomètre monta jusqu'à 4<0°,5, et en vingt-quatre heures le patient était mort. Les signes locaux sont un gonflement très net et une douleur très vive; la tuméfaction porte sur l'épididyme et la vaginale se distend; Augagneur a observé celte variété qui ressemble, à s'y méprendre, à une complication blennorragique. Dans d'autres cas, le testicule est frappé de préférence et il n'y a que peu de retentissement sur la séreuse. Les souffrances sont grandes et le moindre frottement arrache des cris au malade. Cet état dure sept ou huit jours, puis on observe une quelconque des terminaisons suivantes :
Nous avons cité un cas de mort ; on ne voit guère comment l'orchite l'aurait provoquée, et quelque complication aura échappé à Deshayes. La résolution est ordinaire : tuméfaction et douleurs cèdent jusqu'à complète guérison; mais il y a parfois atrophie, et, en 1878, Hanot en a publié un exemple. La suppuration n'est pas rare; Bouilly en cite une observation, Hanot une autre, où le pus se forma d'abord dans l'épididyme, puis dans le testicule, dont l'albuginée
(') Berthoud, De l'orchite typhoïdique. Archives de médecine el de pharmacie militaires, juillet 1897.
(-) Halbout, Journal de Just. Championnière, 1885, art. 13 942.
(5) Frjîenkel, Soc. méd. de Hambourg. Deutsche med. Vorlr., 1888, n° 33, \>. 683.
ORCIIITE RHUMATISMALE
s'abcéda. La collection peut prendre une marche chronique, et Cervelle rapporte un cas où l'abcès ne s'ouvrit qu'au bout de trois semaines. La nécrose de la glande a été vue par Harrison; Augagneur se demande s'il ne faut pas incriminer une ponction pratiquée, trois jours avant, avec une aiguille insuffisamment aseptique. Les recherches pathogéniques semblent démontrer que ces orchi-épididymites ont une double origine : tantôt elles sont dues à la propagation d'une uréthrite souvent constatée; les germes saprophytes de la muqueuse uréthale voient leur virulence s'exalter au cours de la dothiénentérie ; ils inondent les voies spermétiques et l'orchi-épididymite éclate: le microbe pathogène est alors un streptocoque, dit staphylocoque, peut-être l'orchiocoque d'Erard et Hugonency; tantôt le bacille d'Eberth doit être incriminé; entraîné par la circulation, il va former dans les testicules des embolies septiques qui colonisent et prospèrent.
/'. ORCIIITE GRIPPALE
Les observations en sont encore rares : Franke a publié le cas suivant : « un homme de cinquante-quatre ans fit sur le périnée une chute dont il guérit au bout de huit jours. Six mois après, influenza et double orchite suppurée ; la suppuration est si profuse à droite et à gauche que j'en pratique la castration bilatérale. Les deux glandes sont cribléas d'abcès. » Pas de tuberculose, pas de syphilis, et, d'après Franke, il s'agirait d'une inflammation. d'origine « influenzique ». Zampetti(l) a, sur les 1500 grippes qu'il a traitées, constaté trois fois des phénomènes inflammatoires du côté des organes génitaux. Dans un cas, l'orchite fut bilatérale; deux fois elle se termina par un abcès du testicule. Henri Lamarque(2) relate des observations de Walker, de Fiessenrger, de Josefowiek, et nous donne quatre cas personnels. Le testicule proprement dit, l'épididyme, le canal déférent, peuvent être envahis par l'inflammation isolément ou simultanément; la vaginalité n'est pas rare, ni l'uréthrite. L'affection se termine par résolution ou suppuration.
g. — ORCIIITE RHUMATISMALE
Elle a été étudiée par Bouisson, mais l'existence en serait problématique si elle n'avait pour s'étayer que les observations du professeur de Montpellier. Depuis, quelques faits positifs ont été publiés; on signale surtout celui que Duguet fournit à Dhomonf, en 1880 : « Un jeune homme de dix-huit ans est atteint d'un rhumatisme; des fluxions articulaires s'accompagnent d'endo-péricardite, de pleurésie et de diarrhée; au septième jour, douleur dans le scrotum, surtout à gauche. La peau présente une rougeur plus vive, que dans les points non malades; la vaginale est distendue par du liquide. Au bout de quinze jours tout a disparu; aucune altération constatée sur l'épididyme et sur le testicule. » Cette observation nous est fournie comme « le type » de l'orchite rhumatismale aiguë. Quatre années plus tôt, nous en avions publié une qui a passé inaperçue et nous la reproduisons ici dans ses lignes essentielles.
Un corroyeur de soixante et un ans entre à Saint-Antoine pour un rhumatisme
(') Za.mpetti, Gaz. degli ospitali, n° 73, 1890.
(-) Henri Lamarque, Complication génito-uuinaire de la grippe. Annales des maladies des organes génilo-urinaires. p. 063, 1894-.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VII. 72
[P. RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
articulaire. Six jours auparavant, il avait été pris de fièvre, violents frissons, céphalalgie, dégoût pour les aliments, nausées. Dès le lendemain, gonflement douloureux des deux genoux, puis des poignets. Alors survient une tuméfaction du scrotum, rouge, œdématié ; l'épididyme parait volumineux aussi bien que le testicule. Pas d'écoulement uréthral : le malade affirme n'avoir pas eu de chaudepisse depuis vingt-cinq ans. Quatre jours après, le testicule droit se prend. L'organe devient dur, gros, douloureux; le scrotum est tendu, luisant, épaissi. Ces symptômes ne sont pas de longue durée, et, en même temps que disparaît le gonflement du poignet gauche, le testicule de ce même côté devient moins tendu, et vingt jours après le début de l'orchite il est revenu à son volume normal. Même marche à droite ; l'épididyme, qui formait une espèce de chapeau enveloppant le testicule, commence à perdre de son volume, la douleur disparaît. Mais peu à peu les testicules se rapetissent, le gauche d'abord, ensuite le droit; et lorsque le malade quitte l'hôpital, ses glandes atrophiées n'ont que le tiers environ de leur volume primitif. — Plusieurs points nous frappent : l'envahissement simultané de l'épididyme et du testicule ne cadre pas avec ce qu'avancent les auteurs pour qui l'inflammation frappe la seule vaginale. Enfin, ici, l'orchi-épididymite a eu pour conséquence l'atrophie. L'orchite rhumatismale n'aurait donc pas comme caractère constant de se localiser dans la séreuse pour y provoquer une vaginalite aiguë « ayant la mobilité de toutes les fluxions sur les séreuses et pouvant quelquefois passer d'un testicule à l'autre et disparaître subitement ».
h. — ORCHITE GOUTTEUSE
Si Gintrac en affirmait la réalité, elle était niée par Jaccoud, et c'est depuis la discussion de la Société médicale des hôpitaux que l'orchite goutteuse a été définitivement acceptée à la suite d'une communication de Guyot; son observation est nette : une orchite survient sans cause appréciable chez un homme qui, quelques jours après, voit s'abattre sur son gros orteil les accidents de la goutte. Millard raconte qu'il avait souffert d'une orchite semblable. Debout d'Estrée vint grossir le nombre des observations que Legalcher-Baron a pu réunir en un solide faisceau. Le Gendre, cependant, doute encore : outre les uréthrites à gonocoques, les goutteux peuvent avoir des blennorrhées herpétiques qui se compliquent parfois d'épididymite et d'orchite « improprement qualifiées de goutteuses ».
L ORCHITE SATURNINE
Le docteur Favrel(') en a publié une observation : Un peintre en bâtiments est pris de douleurs vives du testicule gauche ; la bourse correspondante est volumineuse; à la palpation, on constate que la glande a triplé de volume et forme une tumeur ovoïde dans laquelle il est impossible de distinguer le testicule de l'épididyme; cependant, la tête de ce dernier fait une saillie distincte non douloureuse. Point de liquide dans la vaginale. Le cordon, la vésicule, la prostate, l'urèthre, la vessie, ne présentent rien d'anormal, mais il existe un léger mouvement fébrile et la langue est saburrale. Comme manifestation saturnine, on
(') Favrel, Journal de Championnière, 1886, art. 15168.
ORCHITE PALUDÉENNE.
noie un liséré peu marqué, une arthralgie du genou et de l'épaule droite. Aussi l'absence d'antécédents héréditaires de tuberculose, de rhumatisme, de traumatisme et de blennorragie fit-elle porter le diagnostic d'orchite saturnine; la douleur et la tuméfaction disparurent bientôt. « Si j'en crois ce malade, ajoute l'auteur, beaucoup de ses camarades auraient aussi des accidents du côté des testicules. » Ces orchites seraient une complication du saturnisme analogue à celle qui frappe parfois la glande parotide.
j. — ORCIIIÏE PALUDÉENNE
Elle n'a été isolée que depuis peu. Girerd, le premier, en a donné une description en 1885 dans le Siècle médical. Maurel en publie des observations dans son Traité des maladies paludéennes de la Guyane; Berlholon s'en occupe dans les Archives générales de médecine, et Schmidt dans les Archives de médecine militaire; enfin Charvot résume les travaux antérieurs dans un article de la Revue de chirurgie, et ajoute aux faits de ses collègues six observations personnelles.
Girerd en a trop multiplié les formes; il en admet cinq : une orchialgie, névralgie qui s'abat sur l'appareil spermatique sain ou atteint naguère d'orchite blennorragique ; ces accidents, qui prennent parfois un type intermittent régulier, cèdent au sulfate de quinine ; Vorchite blennorragique compliquée de paludisme; au cours d'une vulgaire chaudcpisse tombée dans les bourses, éclatent des phénomènes douloureux qui se reproduisent d'une façon périodique, avec tous les réflexes étudiés par Mauriac, toutes les irradiations voisines ou à distance. Cette deuxième forme se confond un peu avec la troisième où, au cours d'une orchite blennorragique banale, on voit, à chaque accès de fièvre intermittente, survenir des douleurs vives le long du cordon, dans le testicule et dans le ventre, une congestion du scrotum, un gonflement exagéré de la glande, en un mot, une recrudescence de tous les accidents de l'orchite. Il est des cas où la malaria reste larvée et manifeste son influence en retardant l'évolution de l'orchi-épididymite ou en provoquant des rechutes périodiques.
La quatrième est Vorchite paludéenne primitive, la variété la plus importante du testicule paludéen. Elle se caractérise par une invasion brusque et brutale comme un accès intermittent; une douleur subite éclate dans le testicule, s'irradie vers l'aine, le long du cordon; puis vient une tuméfaction de la glande qui, dès le deuxième ou le troisième jour, peut atteindre le volume d'un œuf de dinde; tout parait envahi : testicule, épididyme, vaginale; le scrotum seul est peu œdématié; la fièvre semble due au paludisme; d'après Girerd, les souffrances s'accusent à chaque accès et prennent un type intermittent. Charvot n'a pas observé cette recrudescence, « ce qui tient sans doute à ce que l'administration immédiate de la quinine a fait disparaître, dès le début, la fièvre et les manifestations fluxionnaires de l'intoxication palustre ». Les troubles généraux sont presque constants, et l'on signale, outre l'hyperthermie, une céphalalgie vive, un aspect grippé, des douleurs dans l'hypochondre gauche, un gonflement de la rate. Ces accidents disparaissent si l'on administre la quinine à dose suffisante, \ gramme ou ls',50. Mais on peut noter alors « une discordance entre l'amélioration des phénomènes généraux et la résolution de l'inflammation locale » ; la fièvre cède, mais la glande reste volumineuse et la résolution demande trois ou quatre semaines pour être définitive : l'épanchement vaginal
SP. RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
se résorbe ; puis le testicule dégonfle, mais ne reprend que peu à peu son volume normal; plusieurs auteurs signalent sa tendance à l'atrophie. Il n'est pas rare de voir une induration persister au niveau de la tête.
On a décrit un type « intermittent » où, comme dit Charvot, « la poussée inflammatoire suivrait les fluctuations de l'accès fébrile auquel elle est liée ». Cette forme rare vient encore témoigner de l'origine palustre de cette orchite, dont l'origine, la marche et la thérapeutique ont des caractères si tranchés. Son invasion brusque, la tuméfaction des testicules proprement dits, si rare dans les autres variétés et en particulier dans la forme blennorragique, la rapide évolution des accidents qui, dès les premières quarante-huit heures, atteignent leur période d'état, l'influence de la médication quinique qui jugule les phénomènes inflammatoires; enfin ce noyau scléreux qui persiste vers la tête de l'épididyme et non vers la queue, comme dans les inflammations d'origine uréthrale... voilà des éléments pour établir le diagnostic.
/.'. — ORCHITE LYMPHOTOXIOUE
Les médecins de la marine, entre autres le docteur Valence, qui en donne à lui seul 4 exemples, ont insisté sur une inflammation observée dans les pays chauds : début obscur, engorgement lent; point de douleurs vraies, mais de la pesanteur dans les bourses; dans le cordon, des tiraillements que le repos apaise; de temps en temps une poussée plus aiguë, puis la vaginale se laisse distendre par du liquide. L'influence de la chaleur sur le développement de ces orchites serait incontestable; on ne les rencontrerait que vers l'équateur, et l'affection disparaît dans les pays tempérés pour éclater de nouveau sous les latitudes chaudes et humides. Elle serait due à la production exagérée et à la stase de la lymphe; ce serait un engorgement lymphatique, le premier degré de celte affection qui peut conduire aux varices, à l'hydrocèle laiteuse et à l'éléphantiasis. Nous venons d'en observer un cas sur un capitaine d'infanterie de marine : léger éléphantiasis du scrotum, sarcocèle bilatéral; les deux tumeurs se sont accrues par poussées et le patient accuse cinq crises, toutes survenues à l'occasion d'un traumatisme. La glande est dure, volumineuse, surtout à gauche, indolente; l'aspect est un peu celui que provoque la syphilis, mais la marche en diffère; d'ailleurs le traitement mixte est inefficace.
Traitement des orchi-épididy mites. — L'exlrème multiplicité des formes étiologiques n'entraîne pas la même richesse au point de vue du traitement, et, à peu de chose près, toutes les orchi-épididymites sont justiciables de la même médication.
Beaucoup ont préconisé « le médicament quinze jours », le repos au lit les bourses relevées contre le pubis. D'autres y ajoutent une purgation dès le début, des cataplasmes, des compresses trempées dans l'eau mélangée à de l'extrait de Saturne. L'onguent mercuriel a joui d'une longue vogue, mais nous ne pouvons lui attribuer une efficacité certaine. De même des sangsues qui, en ulcérant la peau, ouvrent l'accès aux inoculations septiques. Du moins cette saignée locale, comme les mouchetures du scrotum et les ponctions de la vaginale, amènet-elle une atténuation de la douleur; on y aurait recours si nous ne possédions un moyen aussi efficace : la compression. Elle utilise plusieurs procédés : Frick employait l'enveloppement avec les bandelettes de diachylum auxquelles Velpeau
ORCHITES CHRONIQUES.
substitua celles de Vigo, appareil délicat et qui donne rarement une compression uniforme; la ouate refoulée par des bandes de toile, de flanelle ou de tarlatane a été prônée; plus tard, on se servit du collodion simple ou du collodion rie i né. Nombre de médecins militaires appliquent le testicule malade sur la cuisse et le compriment avec une bande de toile, qu'ils serrent uniformément; la tolérance est facile et nous avons vu des malades améliorés par cette pratique; mais, à la bande de toile, nous préférons la bande élastique, très modérément serrée; elle est plus souple, s'ajuste plus facilement et ne « lâche » pas; nous la conseillons à défaut du suspensoir de Langleberl modifié par Horand, par Desnos, par Jullien et préconisé par l'école lyonnaise. C'est à lui que nous avons recours, car nous repoussons les thérapeutiques douloureuses qui ont été proposées : les badigeonnages des bourses avec des substances irritantes, les vésicatoires de Jordan, le chloroforme de Bouisson, les solutions fortes d'acide phénique de Drouet, le nitrate d'argent.
Spillmann et Schmit affirment que l'application continue de glace esl le traitement par excellence; ii apaise les douleurs et convient à toutes les périodes. Du Castel préfère le stypage au chlorure de méthyle : un tampon de ouate refroidi par la projection du jet est plaqué pendant dix à vingt secondes à la surface des bourses du côté malade. Cette manœuvre doit être répétée matin et soir; la douleur disparait et la guérison est obtenue en onze ou douze jours. Maintenues sur les bourses pendant cinq ou dix minutes, les compresses d'eau à 55 degrés que j'ai préconisées m'ont donné quelques succès. Je suis sceptique à l'endroit des médicaments internes : le sous-nitrate de bismuth, l'iodure de potassium, le sulfure de calcium, l'huile de santal jaune, la teinture d'anémone pulsatile à la dose de 50 gouttes par jour. Nous ferions une exception en faveur du salicylate de soude, à la dose de 2 à 6 grammes, et du sulfate de quinine, dans les orchites paludéennes. Bertholon (') a vu, sous la seule influence de cette substance, l'orchite disparaître alors que les traitements classiques avaient échoué; Schmit Charvot(r') et Mazel (*) ont cité des cas analogues; Verneuil en aurait aussi retiré des bénéfices dans les variétés intermittentes et dans les névralgies testiculaires. Dans sa thèse de 1886, Pigornet dit qu'elle amène une diminution, puis une disparition complète de la douleur; son action esl constante dans les cas aigus d'épididymite avec vaginalite : la résolution peut être achevée en moins de dix jours; d'ailleurs le malade se lève dès le deuxième. Mais les doses doivent être massives; 1 gramme, 1 gramme 50 par jour, jusqu'à ce que la fièvre disparaisse.
i" ORCHITES CHRONIQUES
L'orchite chronique est entrée dans la pathologie après la publication du livre de Curling. Nélaton la montre succédant à une orchile aiguë : le testicule est dur, parfois bosselé, volumineux, le plus souvent indolore; la marche de l'affection est lente, sa terminaison incertaine; on trouve à l'autopsie des noyaux caséeux et de la substance jaune infiltrée. En 1876, chaque service de chirurgie
(') Bertholon, Orchites paludéennes primitives. Archives de méd. et de pharm. militaires, octobre 1890.
(-) Schmit, Orchile paludéenne. Arch. de méd. et de pharm. mit il.., mars 18<S7. (3) Charvot, Bull.de la Soc. de chir., 26 octobre 1887.
(*) Mazel, Funiculo-épididymite paludéenne. Journal de méd. et de chir. prat., février 1889,
P. RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
possédait une ou deux orchites chroniques, titre ordinaire des tumeurs d'une interprétation difficile. Nous prouvâmes alors que ces orchites chroniques n'étaient autre que des formes de la tuberculose génitale, des épididymites tuberculeuses, et cette démonstration a définitivement prévalu. Quant aux orchites chroniques nous ne les rayons pas de la monographie, mais nous avons montré qu'il ne faut pas, à l'exemple de Curling et Nélaton, chercher l'orchite chronique parmi les testicules gros : à la suite des inflammations, le tissu conjonctif prolifère, puis se rétracte en étouffant les éléments du parenchyme, la glande s'atrophie, et nous arrivons ainsi à définir l'orchite chronique, la sclérose du testicule.
L'orchite peut être chronique d'emblée, ou succéder à une orehite aiguë. L'orchite chronique d'emblée est rare, et nous ne connaissons guère que celles déterminées par les vieilles uréthrites ou le varicocèle. Curling a noté plusieurs fois cette dernière forme; nous avons pratiqué l'examen nécropsique d'une de ces glandes atrophiées : le segment inférieur était seul sclérosé, les canalicules étaient remplacés par un tissu conjonctif opalin que parcouraient des vaisseaux déliés. A ces deux variétés, Bouisson ajoute l'orchite rhumatismale chronique. Mais les observations rappellent tellement celles du testicule syphilitique, que Bouisson aurait dû se prémunir par un diagnostic sérieux contre une confusion inévitable. Nous rejetons cette forme, mais nous admettons les altérations séniles que nous retrouverons à propos des kystes épididymaires. Toutes les orchites aiguës peuvent provoquer l'orchite scléreuse, mais pas au même degré : fréquente après la fièvre ourlienne, elle est rare dans l'orchite blennorragique ; nous l'avons vue succéder à l'orchite rhumatismale aiguë : avec l'orchite des oreillons, l'orchite traumatique jouit du triste privilège d'être le plus souvent suivie d'atrophie.
Après la disparition des accidents aigus, la glande diminue et le testicule est perdu dans des bourses trop larges. Il est flasque, peu résistant, presque enveloppé par l'épididyme d'apparence normale. La rapidité de cette atrophie est remarquable; quelques semaines y suffisent. A l'épididyme, l'inflammation chronique est surfout caractérisée par une induration qui siège à la queue de l'organe, et dont les limites ne sont pas précises. Elle a souvent été confondue avec un noyau tuberculeux, mais elle en diffère par une élasticité particulière. Nous avons ajouté un signe nouveau : on peut suivre les contours de l'anse formée par la réflexion de la queue de l'épididyme, on sent la dépression que cette anse circonscrit. Or, comme rien de semblable ne s'observe ni à l'état sain, car les deux chefs de l'anse sont accolés l'un à l'autre, ni dans la tuberculose, car celle-ci englobe dans une masse compacte les flexuosités de la queue de l'épididyme, ce caractère acquiert une véritable importance et permet de dire si les indurations sont le fait d'une ancienne uréthrite ou d'une tuberculose.
Grâce à Malassez, nous avons pu décrire les lésions histologiques de ces atrophies que nous opposons à une autre orehite scléreuse, l'orchite syphilitique. Dans les premières formes, la sclérose est surtout intra-tubulaire, la paroi interne des tubes s'hypertrophie et transforme le canalicule en un cordon plein: les éléments intertubulaires sont peu modifiés; cependant d'autres auteurs y ont trouvé des foyers de prolifération interstitielle. Il n'en reste pas moins admis que, dans la dégénérescence syphilitique, le processus est surtout interlubulaire; les éléments jeunes étouffent les canalicules; les tubes s'altèrent et s'aplatissent, et si leurs parois présentent une sorte d'hypertrophie concen-
TUBERCULE
trique, leur épithélium dégénère et le canal s'oblitère par une accumulation de cellules granulo-graisseuses ; la résorption se fait, les parois de la membrane propre s'appliquent l'une contre l'autre; le tube a disparu et l'on n'a plus guère que du tissu fibreux.
TUBERCULE
On nomme tubercule, tuberculose du testicule, orchite, épididymite tuberculeuse ou caséeuse, sarcocèle tuberculeux, le cantonnement du bacille de Koch dans tout ou partie de la glande spermatique.
Histoire. — Elle date du commencement de ce siècle; depuis Laënnec, on connaît le tubercule du poumon et Rayle signale sa coexistence avec le tubercule d'autres organes, le testicule entre autres. Le tableau clinique se dégage avec Louis, Boyer, A. Cooper et Curling; Ricord établit que l'épididyme est envahi lorsqu'il existe du tubercule en un point quelconque de l'appareil séminal. Enfin, en 1854, la thèse de Dufour résume les travaux anciens et donne de la maladie des notions fort justes, dont quelques-unes même devaient être obscurcies par les recherches ultérieures. De ce reproche nous excepterons celles de Cruveilhier, les meilleures qui aient paru sur la question; les auteurs d'il y a vingt ans eussent évité un singulier recul s'il s'en fussent tenus à sa description. Avec quelle incrédulité eussions-nous accueilli les idées de Rindfieisch, si nous avions eu présentes à la mémoire les planches et les observations de notre maître français !
En effet, à cette époque, se posent les termes d'un problème dont la solution nette existe dans son œuvre : les masses caser uses de l'épididyme sont-elles tuberculeuses, ou doit-on les considérer comme le résultat de l'inflammation? Ne voit-on pas certaines glandes évoluer vers une prompte destruction, tandis que d'autres peuvent guérir : l'anatomie pathologique ne doit-elle pas sanctionner cette différence en faisant des premières de la tuberculose, et des secondes une inflammation caséeuse? La plupart répondirent par l'affirmative et devinrent « dualistes » aussi bien pour le testicule que pour le poumon. Mougin, sous l'inspiration du professeur Richet, semble même admettre la proposition de Rindfieisch : dans le testicule, la granulation grise ne se rencontre jamais : on n'y trouve que des noyaux caséeux.
Les recherches de Thaon, la remarquable thèse de Grancher venaient de paraître; il ne nous fut pas difficile, avec l'aide de Malassez, de recommencer pour la tuberculose du testicule ce que ces médecins venaient de faire pour la tuberculose du poumon et, dans notre thèse de 187G, « nous avons inventé à nouveau la vieille granulation grise du testicule » ; nous avons étudié l'anatomie pathologique de la tuberculose de l'appareil séminal, nous avons établi ce que la « loi de Louis » avait de trop absolu et combien souvent le testicule est frappé sans altération concomitante du poumon. Notre travail est un des tout premiers en France, où l'on ait remis à leur vraie place les tuberculoses locales; puis nous montrons que les prétendues « orchites chroniques » ne sont d'ordinaire
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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
qu'une des variétés de la tuberculose. En clinique, à côté de la forme chronique, nous décrivons après Duplay une forme aiguë, l'orchite tuberculeuse, et nous ajoutons des notions nouvelles sur une terminaison rare, la hernie ou fongus bénin du testicule. Cette thèse est vieille de 22 ans; depuis, la découverte du bacille est venue affirmer encore la nature tuberculeuse des foyers caséeux. Conheim, Verneuil et Fernet ont émis sur « les portes d'entrée » du bacille, des hypothèses dont nous aurons à examiner la valeur; enfin une foule de travaux ont paru sur la meilleure thérapeutique à suivre.
Bayle, Journal de Corvisart, 1805. — A. Cooper, Traité des maladies du testicule, 1830. — Auguste Bérard, Des divers engorgements du testicule. Thèse pour l'agrég. en chir., 1834
— Bermond, Essai sur les tubercules. Montpellier, 1857. — Ricord, Bull, de l'Acad. de méd., 1852. — Dufour, De la tuberculisation des organes génitaux de l'homme. Thèse de Paris, 1854. — Fossard, De l'orchite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1855. — Bauchet, Du testicule au point de vue chirurgical. Thèse pour l'agrég. en clur., 1857. — Desprès, Diagnostic des tumeurs du testicule. Thèse de Paris, 1861. — Duplay, De la tuberculisation galopante du testicule. Union méd., 2e série, 1860. — Hardy, Élude sur les inflammations du testicule. Thèse de Paris, 1860. — Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, t. IV. — Mougin, De l'épididymite caséeuse. Thèse de Paris, 1875. — Delfau, Élude sur les tubercules de la prostate. Thèse de Paris, 1874. — Tizzoni et Gaules, Contribution à la tuberculose du testicule. Arch. fur path. Anal., 1875, Bd LXIII. — Malassez, Noie sur le siège et la structure des granulations tuberculeuses du testicule. Arch. dephys. norm. et pathol., 1876.
— Paul Reclus, Du tubercule du testicule et de l'orchite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1876. — Lannois, De la tuberculose du testicule chez les jeunes enfants. Revue mens, des mal. de l'enfance, 1883, t. I. — Verneuil, Hypothèse sur l'origine de certaines tuberculoses génitales dans les deux sexes. Gaz. hebd. de méd., 1883, p. 225. — Fernet, De l'infection tuberculeuse par la voie génitale. Bull, et mém. de la Soc. de méd. des hop. de Paris, 1885, p. 420. — Cayla, De la tuberculisation des organes génito-urinaires. Thèse de Paris, 1887.
— Paul Reclus, De l'infection tuberculeuse par la voie génitale. Clin. chir. de VHôtel-Dieu, 1888. — Monod et Terrillon, Traité des maladies du testicule Paris, 1889. — K. Wagner, Contribution à l'étude des modifications pathologiques du testicule chez les tuberculeux. Saint-Pétersbourg, 1889. — Hutinel et Deschamps, Étude sur la tuberculose du testicule chez les enfants. Arch. gén. de méd., mars et avril 1891. — Villard, Rapports de la tuberculose génitale chez l'homme avec les autres manifestations tuberculeuses. Thèse de Lyon,
Anatomie pathologique. — L'appareil séminal tout entier peut être envahi par la tuberculose : parfois le scrotum est sain ; souvent il existe, plutôt en arrière et dans le segment inférieur, des cicatrices ou des orifices fistuleux par où s'écoule une sérosité purulente ; ces orifices, presque toujours multiples, sont arrondis, et entourés d'une peau violacée; mais bientôt leurs bords se soulèvent, bourgeonnent et déterminent une saillie en cul de poule qui persiste tant que dure le suintement ; qu'il se tarisse et le pertuis se ferme, la cicatrice se rétracte et forme un entonnoir dont le sommet se continue par un cordon qu'on suit jusque sur la glande. C'est le trajet oblitéré de la fistule; le tissu nodulaire tranche sur les tissus voisins. Il peut disparaître : nous-même l'avons vu se résorber et on constate, sur les bourses, les traces d'anciens orifices; à leur niveau la peau est souple et glisse sur les points correspondants de la glande.
La séreuse est toujours altérée. Parfois, les deux feuillets en sont soudés, parfois une hydrocèle abondante les sépare. Ces formes extrêmes sont rares et l'on observe le plus souvent des néomembranes qui limitent des cavités secondaires ; cinq ou six fois nous avons vu de petites collections enkystées et prises pour un foyer tuberculeux ramolli ; or, il ne s'agissait que d'un vestige de la vaginale, distendue par du liquide. Ce liquide peut renfermer des bacilles, même dans les cas où la séreuse paraît intacte, et Tuffier a rapporté des observations où, sur des cobayes, des injections de la sérosité épanchée autour d'une
TUBERCULE
glande tuberculeuse ont été positives, bien que l'examen bactériologique du liquide n'y ait décelé l'existence d'aucun microbe. La vaginale peut être recouverte d'un semis de granulations grises, mais exceptionnellement, du moins chez l'adulte : nous ne l'avons observé que 5 fois. Notre expérience ne confirmerait donc pas celle de Simonds, de Hambourg ('), qui a rencontré 12 fois la granulie dans un nombre assez restreint d'observations. Klebs, comme nous, en a noté la rareté. Il n'en est pas de même dans la tuberculose infantile : Hutinel et Deschamps ont montré que chez les jeunes, avant la puberté, ces granulations sont fréquentes.
Hutinel en cite de remarquables exemples : le parenchyme testiculaire est enveloppé par une bande épaisse qui représente les deux feuillets de la vaginale, soudés et confondus avec l'albuginée hypertrophiée elle-même. « Cette coque périglandulaire est constituée par des follicules agglomérés. » Parfois ces altérations de la vaginale coïncident avec une péritonite tuberculeuse: lorsque le conduit péritonéo-vaginal n'est pas perméable, on ne saurait, invoquer l'inoculation directe de la séreuse testiculaire par le liquide venu de l'abdomen; mais lorsque l'oblitération n'a pas eu lieu, c'est par ce mécanisme que l'infection se fait. Phocas a vu des hydrocèles congénitales où les granulations grises de la séreuse n'avaient pas d'autre origine. A. Broca nous a dit en avoir observé un exemple et Pitts (2) en a publié un autre : au cours d'une cure radicale de hernie où l'on constate que le péritoine est tuberculeux, on constate des granulations sur le testicule; on châtre l'enfant et l'on trouve des dégénérescences du feuillet viscéral de la vaginale, puis du testicule lui-même; le cordon et l'épididyme étaient sains.
Nous avons insisté sur les périorchites et les pachyvaginalites qui entrent pour une large part dans l'augmentation de volume que la glande subit ; dans tous nos examens, nous signalons l'existence d'une coque de 4 à G millimètres d'épaisseur, dure, résistante, surtout au niveau de la queue de l'épididyme. Dans ses couches concentriques, elle est fibreuse, mais, sur les confins des masses caséeuses, elle devient fongueuse et rappelle le tissu des vieilles tumeurs blanches. Cette prolifération peut gagner la séreuse et, à propos de l'héinatocèle, nous avons signalé un cas de pachyvaginalite tuberculeuse. Dans l'épaisseur des néomembranes, on trouvait des noyaux ramollis, de véritables cavernules remplies de matières diffluentes. Il est exceptionnel de voir le testicule pris en dehors de l'épididyme; nous ne l'avons jamais observé, et les cas relevés dans nos lectures sont infiniment- rares chez les adultes; chez les enfants au contraire « le testicule est souvent lésé, dit Hutinel, sans que l'épididyme soit touché et si l'on cherche à établir la fréquence de ces lésions, on arrive à conclure que le testicule est plus souvent atteint que l'épididyme ». Ces faits suffisent pour montrer ce qu'a de trop absolu la loi de Ricord : « Lorsqu'il y a des tubercules dans quelque partie des voies génitales, il y en a dans l'épididyme. » Mais comment Ricord n'eût-il pas exagéré sa pensée? N'est-ce pas à lui que Bégin et Larrey disaient, dans la discussion de 1852 : « Nous avons rencontré souvent le tubercule du testicule et rarement celui de l'épididyme » ?
Les noyaux caséeux du seul épididyme sont fréquents chez l'adulte, mais pas autant que les observations cliniques permettraient de le supposer, car le tesli-
(') Simonds, Deutsche Arch. fur klin. Med. Leipzig-, 1882-1883, Bd XVIII, p. 153-160.
(s) Pitts, Société pathol. de Londres, 20 oct. 1891. Mercredi médical, 1891, n" 43, p. 543.
[P. RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
cule est parfois envahi, tandis que la palpation la plus attentive n'y révèle aucune altération. Dans les Bulletins de la Société anatomique de 1865 à 1875, on trouve 24 cas où les lésions sont notées; en y ajoutant 10 autopsies person-
nelles, nous arrivons à un total de 34 cas, sur lesquels nous avons :
Tubercules de l'épididyme et du testicule 27 cas.
Tubercules de l'épididyme seul 7 —
Une seconde série, recueillie dans les mêmes Bulletins de 1876 à 1891, donne 55 observations ainsi réparties :
Tubercules de l'épididyme et du testicule 21 cas.
Tubercules de l'épididyme seul 13 —
Tubercules du testicule seul chez l'adulte 1 —
De telle sorte qu'en réunissant nos deux tableaux, un total de 68 observations nous donne :
Tuberculose de l'épididyme et du testicule 48 cas.
Tuberculose de l'épididyme seul 20 —
D'autre part, en consultant celles de nos observations dans lesquelles l'examen nécropsique n'a pu être fait, nous avons, sur 22 cas :
Tuberculose de l'épididyme et du testicule 10 cas.
Tuberculose de l'épididyme seul 12 —
Donc, d'après le tableau des autopsies, les testicules et l'épididyme sont envahis simultanément dans plus des deux tiers des cas, tandis que, d'après le tableau des observations cliniques, ils ne le seraient que dans moins de la moitié. C'est évidemment aux premiers chiffres qu'il faut s'en référer, tout en faisant la réserve qu'au moment de l'autopsie, les lésions, plus anciennes, ont eu plus de temps pour se propager de l'épididyme au testicule.
Dans notre tableau de 1876, on trouve sur 79 cas : tuberculose unilatérale, 58 cas; tuberculose bilatérale, 21. Sur 17 cas observés chez les enfants, Jullien accuse 12 tuberculoses unilatérales, et 5 bilatérales. Hutinel, sur ses 9 cas, n'a constaté que des lésions unilatérales. Mais voici que, dans le Bulletin de la Société anatomique de 1876 à 1891, un relevé portant sur 57 cas nous donne : tuberculose unilatérale, 12 cas, tuberculose bilatérale, 25. Nous ne nous expliquons cette sorte de renversement que par ce fait : notre premier tableau comprenait surtout des observations cliniques où les lésions encore jeunes peuvent être produites par une infection faible; de là le grand nombre des dégénérescences unilatérales; notre second affecte des cas anciens et graves puisqu'ils ont provoqué la mort; de là, une prédominance des infiltrations bilatérales. D'après Jullien et Hutinel, le testicule gauche, chez les enfants, serait plus frappé que le droit, et leurs deux statistiques montrent, sur 21 faits de lésion unilatérale, la glande droite atteinte 7 fois et la gauche 14. Au-dessous de deux ans, dit Jullien, les deux côtés payent un égal tribut; la prédilection du bacille pour le côté gauche ne s'éveille qu'à partir du moment où l'enfant commence à marcher. Le testicule gauche, le plus déclive, est le plus exposé. Cette influence de la déclivité semble appuyée par l'absence de lésions tuberculeuses dans les testicules non descendus .
Souvent l'épididyme ne contient que quelques noyaux qui siègent aussi bien
TUBERCULE
à la queue qu'à la tête. Dufour avait montré que, sur 18 cas de tuberculose épididymaire, l'envahissement portait 0 fois sur la tête, 5 fois sur la queue et 7 fois sur l'organe entier. L'aspect des altérations varie : on trouve d'abord des masses crues, à bords arrondis que limite un tissu d'apparence normale. Elles se ramollissent en un foyer dont le contenu peut rester stationnaire ; mais, en général, il se fraye un passage jusqu'à l'extérieur, la matière puriforme s'évacue, les fistules se tapissent de bourgeons, et si de nouvelles cavernes ne s'ouvrent pas dans la première, si les bourgeons ne subissent pas de dégénérescence tuberculeuse, ils s'organisent et la cavité s'oblitère. Les noyaux se présentent sous forme d'amas jaunâtres, et jamais on ne rencontre les granulations grises ou les nodules perlés, si fréquents dans le testicule.
Au lieu de ces masses caséeuses, l'épididyme présente parfois à la coupe une sorte de réticulum, des multitudes d'alvéoles réguliers, les uns remplis de matière purulente, les autres vides, mais limités par des travées nettes. Il s'agit là des flexuosifés dilatées du tube épididymaire ; les unes sont encore obstruées par les produits tuberculeux; les autres s'en sont débarrassées ; la moindre pression fait sourdre de chacune de ces cavernes minuscules une certaine quantité de matière puriforme. La section des tubes sous des angles divers détermine cette apparence réticulée. L'épididyme est volumineux : incurvé en croissant, il déborde le testicule dont il ne laisse
libre, en avant, qu'à peine un tiers de la
„, T „ . , Fie 270. — Tuberculose de l'épididyme
circonférence. La surlace en est soulevée ef du testicule. (Reclus.)
par des saillies. Sur une coupe, le parenchyme normal a disparu, remplacé par des masses caséeuses et quelques l lavées fibreuses qui séparent des foyers ramollis. Dans d'autres cas, la dégénérescence est régulière, l'épididyme, très gros, est d'une ténacité remarquable, et pour le déchirer il faut exercer une certaine violence; sa coloration est d'un blanc verdâtre uniforme, semblable à du marron cru.
Les lésions du testicule sont plus variées : tantôt ce sont des granulations, tantôt des masses caséeuses, tantôt des granulations et des masses caséeuses. Dans les cas les plus récents, le parenchyme est de coloration normale, et les tubes séminifères se laissent encore dérouler; mais çà et là apparaissent des granulations transparentes, à peine Adsibles et du volume d'un grain de millet. Les unes reproduisent les nodules types, la granulation de Virchow, les autres des tubercules fibreux, remarquables par leur transparence, leur aspect perlé et leur peu de tendance à la régression. Dans un de nos cas, les granulations s'étaient réunies en 5 grappes, composées chacune de 10 à 12 nodules semblables à de petits points laiteux. Entre ces grappes, le tissu était opalin ef plus dense, néanmoins on reconnaissait encore la flexuosité des tubes. Mais, dans le tiers supérieur, l'apparence normale avait disparu, et un tissu blanc, résistant, compact, avait envahi le parenchyme tout entier. Nous venons d'en recueillir
[P. RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
un nouveau fait : la glande est constituée par une substance fibreuse, résistante, nacrée, presque chatoyante, où apparaissent des îlots blancs, gros comme des grains de chènevis. Cruveilhier avait vu ces cas : « A la place du tissu testiculaire dont il ne restait pas vestige, on trouve une substance dure, fibreuse, résistante, demi-transparente, et de petites masses, espèce d'îles d'un blanc de lait. »
Les granulations grises et les foyers caséeux sont parfois semés au hasard. Mais il est fréquent de les voir së ranger en série régulière, et dessiner, sur la coupe, des lignes rayonnées convergeant vers le corps d'Highmore. Nous
représentons un testicule où cette disposition est des plus nettes ; certaines lignes manquent, d'autres sont interrompues ou incomplètes, mais la tendance est bien générale et la symétrie presque parfaite Les pièces de ce genre se rencontrent souvent, et chaque année on en présente à la Société anatomique. C'est surtout vers la périphérie que se déposent les granulations grises. Elles sont de moins en moins nombreuses vers la partie centrale, pour faire place, au niveau du corps d'Highmore, à des noyaux caséeux semblables à ceux de l'épididyme. Le testicule peut être envahi dans sa totalité. Sur une coupe, on voit une surface d'un blanc jaunâtre, crue, et semblable à un marron d'Inde dont les deux
Fig. 271.- Orchi-épididymite tuberculeuse. Les masses moitiés SOlït étalées. Dans ce tlSSU
caséeuses sont distribuées en traînées régulières qui (]g coloration uniforme on dislinse dirigent, en divergeant, du corps d'Highmore vers 1 .
la périphérie de la glande. (Reclus.) gue encore les tubes Semilllfères
augmentés de volume. Les travées persistent, mais épaissies et hypertrophiées ; elles se détachent en blanc mat sur la substance caséeuse blanc jaunâtre. Le testicule est alors plus gros; dans un de nos cas, son diamètre le plus grand mesurait 25 centimètres. Il s'est fait probablement une éruption généralisée ; les vaisseaux se sont oblitérés, la nutrition des tissus, encombrés de cellules embryonnaires, n'a pu se continuer et la glande tout entière entre en régression.
Les masses dégénérées subissent en effet le sort de tout noyau caséeux; elles se ramollissent, mais rarement d'un pas égal; les parties centrales constituent parfois comme des séquestres déchiquetés, entourés par le pus. Souvent on les voit s'engager par les fistules en traînées bourbillonneuses où l'on reconnaît encore la présence des canalicules. Lorsque les masses caséeuses se ramollissent d'abord à l'intérieur, un foyer se forme au milieu du testicule, et un de nos dessins représente un abcès dû à un processus semblable ; il existait une caA'ité assez vaste pour loger une fève, régulière, et partout séparée de l'albuginée par une épaisseur de tissu de 5 à 6 millimètres environ. Les parois anfractueuses
TUBERCULE
sont doublées par une couche résistante; plus excentriquement, le tissu glandulaire paraît seléreux, mais peu altéré. Dans ce cas, le foyer ramolli a provoqué la prolifération du tissu conjonctif par irritation de voisinage, et l'enkystement s'est fait. Ces abcès tuberculeux ont du être souvent pris pour des collections purulentes légitimes : que les noyaux caséeux manquent clans les zones périphériques, que les granulations miliaires soient peu abondantes, et l'erreur devient facile. Dans une de nos pièces, ces conditions sont réunies : vaste abcès central et rares nodules perdus dans le parenchyme.
Chez les enfants, Hutinel et Deschamps ont trouvé des altérations différentes : le testicule souvent atteint, sans envahissement de l'épididyme, n'est pris que dans ses couches périphériques: l'inoculation s'est faite de la vaginale à l'albuginée ; les feuillets de la séreuse, épaissis et fondus, forment une gaine autour de la glande ; ils se sont unis à l'albuginée en une coque hypertrophiée dont le diamètre dépasse celui du parenchyme lui-même, et dont le tissu empiète sur les tubes séminifères et le corps d'Highmore. Dans une autre forme, la substance glandulaire est parsemée de granulations grises ou jaunes, dont le volume varie de la grosseur d'un grain de sable à celle d'une tète d'épingle ou d'un grain de chènevis. Parfois encore, les noyaux caséeux sont assez volumineux pour occuper la plus grande partie de la glande. « Le centre de ce noyau est jaune et friable, la périphérie rosée et fibroïde. L'élimination du centre caséeux peut donner naissance, dans certains cas, à une cavité plus ou moins bourgeonnante et qui rappelle les abcès des adultes. Comme chez les adultes aussi, on trouve des glandes fibreuses fermes et dont la coupe présente une surface rosée, demi-transparente, semée çà et là de points caséeux. »
Le canal déférent est souvent atteint, mais un point qui n'est guère relaté, c'est l'inégal envahissement des diverses parties du canal. Les altérations sont de règle à son origine, elles montent de la queue de l'épididyme jusqu'à 5 ou I) centimètres plus haut, mais rarement jusqu'au trajet inguinal; cependant nous en avons observé plusieurs exemples et, dans un cas, un abcès tuberculeux siégeait au-dessus du ligament de Fallope ; il s'agissait d'un canal déférent dégénéré qui se ramollit, s'abeéda, et donna lieu à des fistules intarissables ; il fallut extirper la partie malade et la poursuivre jusque dans l'abdomen. Les lésions sont encore fréquentes vers la terminaison du canal, à son entrée dans les vésicules. La dégénérescence totale est exceptionnelle ; les portions intermédiaires à l'épididyme et aux vésicules ne sont pas prises, et si, en résumé, le canal est souvent tuberculeux à son origine et à sa terminaison, rien n'est moins ordinaire que de le voir atteint tout le long de son parcours; il s'y fait des dépôts circonscrits, des bourrelets circulaires que séparent des segments relativement déprimés; de là, cet aspect en grains de chapelet, caractéristique
Fig. 272. — Abcès tuberculeux enkysté au centré du testicule parsemé de granulations grises trans parentes. (Reclus.)
[P. RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
de l'altération du canal. Lorsqu'on le sectionne et qu'on presse sur ses parois, on voit sourdre une matière crémeuse sans spermatozoïdes, mais avec de rares bacilles.
Que devient le sperme dans un appareil séminal tuberculeux? Un moment arrive où il n'est plus ni sécrété, ni excrété :les tubes séminifères sont détruits, du moins les épithéliums qui les tapissent sont altérés, et les animalcules ne sauraient s'y développer. Et puis les canaux excréteurs, conduit épididymaire et canal déférent, oblitérés ou ulcérés, ne pourraient plus livrer passage à la semence, si tant est qu'il en existe. Mais, tout à fait au début, le sperme qui se forme et progresse encore peut contenir des bacilles : Martin et Landouzy l'ont constaté dans leurs expériences sur le cobaye; Wagner aussi et, dans plusieurs de ses cas, il y avait des bacilles clans les vésicules séminales. Or, comme dans les faits qu'il rapporte, les nodules tuberculeux étaient extra- et non intra-tubulaires, il faut admettre que les cellules migratrices se chargent de transporter les microorganismes à travers les parois, dans l'intérieur des canalicules séminifères : « Ainsi, conclut Wagner, il ne reste pas de doute que, dans la tuberculose du testicule, le sperme peut être contagieux. »
Uexamen microscopique de ces lésions a été fait par Malassez et exposé dans notre thèse de doctorat; depuis, ces recherches ont été reprises, discutées, contrôlées, mais, en fin de compte, on a peu ajouté à la description magistrale de notre histologiste français. Lorsque les lésions sont jeunes, on aperçoit, semées au milieu des lobules, de petites granulations transparentes de 400 à 700 p.. Elles sont arrondies et renflent le canalicule qui les porte. En certains cas, elles paraissent déjetées comme un anévrysme miliaire sur les côtés du tube; mais ce faux semblant provient de ce que la granulation a pris naissance au niveau d'un
Fig. 275. — Granulation primitive développée au Fig. 274. — Granulation primitive développée sur
niveau d'un coude d'un tube séminifère. (Reclus une portion rectiligne d'un tube séminifère. (Re-
et Malassez.) clus et Malassez.)
coude du canalicule pelotonné. La partie centrale de la granulation contient une substance granuleuse qui se continue avec l'épithélium proliféré et déjà en dégénérescence graisseuse. La zone périphérique du nodule est constituée, elle, par des éléments embryonnaires disposés en couches concentriques que séparent et que limitent les lamelles du tissu conjonctif. Cette zone se continue avec laparoi propre du tube, plus épaisse et plus riche en cellules au contact de la granulation, mais qui reprend sa texture normale à mesure qu'elle s'en éloigne. Le nodule simple dérive directement des éléments du tube séminifère : prolifé-
TUBERCULE
ration et dégénérescence graisseuse de l'épithélium pour la partie centrale, prolifération des cellules plates, dissociation et épaississement des lames engainantes de la paroi pour la zone périphérique.
La granulation élémentaire naît sur le tube. Mais se greffe-t-elle d'abord sur l'épithélium ou sur les lames engainantes de la paroi? Malassez, en se fondant sur l'existence du revêtement endothélial des tubes séminifères, qui les fait ressembler à de petits intestins recouverts de leur enveloppe péritonéale, assimile le processus tuberculeux du testicule à celui des séreuses. D'après lui, la portion de la granulation située en dehors du tube séminifère serait la granulation proprement dite, tandis que l'infiltration des parois et la prolifération épithéliale seraient des lésions secondaires. Quant a la dégénérescence graisseuse de la partie centrale, elle s'explique par la prolifération et l'épaississement de la paroi du tube; les sucs nutritifs séparés par une trop large étendue n'arrivent plus jusqu'à l'épithélium qui meurt et se désagrège.
Les noyaux plus volumineux, les granulations composées de Malassez ne sont qu'un nodule primitif qui a déterminé un travail irritatif dans les tubes voisins. Aussi la partie centrale, plus ou moins dégénérée, présente-t-elle en son milieu la coupe d'un tube séminifère dilaté: la partie périphérique offre le plus souvent une série de cercles placés les uns à côté des autres et formant comme une couronne autour du centre dégénéré. Dans ces centres, on trouve des cellules géantes, des amas épithéliaux altérés ; on trouve encore des cellules épithélioïdes mêlées à quelques éléments embryonnaires. La granulation fibreuse — le nodule perlé — remarquable par la transparence de ses couches périphériques, ressemble « à un îlot d'un blanc de lait »; sa texture rappelle celle de la granulation composée ; ce qui la caractérise, c'est l'absence de ces nids de cellules épithéliales, de ces traînées embryonnaires dont la rapide dégénérescence ramollit la granulation; le tissu conjonctif prédomine ; il étouffe les rares cellules qui ne tardent pas à disparaître. On voit se rétrécir le centre jaunâtre dont les produits granuleux sont absorbés et l'on n'a plus guère qu'une masse fibreuse transparente. .
Dans le corps d'Highmore, l'épididyme et le canal déférent, le processus tuberculeux se modifie, la granulation grise fait défaut et l'on ne rencontre plus que des noyaux caséeux. Lorsque, sur une coupe transversale du canal déférent, on examine les lésions du centre à la périphérie, on trouve d'abord des amas caséifiés, détritus ramollis que la moindre pression fait sourdre par l'orifice. En dehors se distingue une zone où les produits caséeux dominent encore, mais on aperçoit çà et là quelques traînées conjonctives et des faisceaux de fibres élasliques qui donnent à cette couche la résistance qu'elle conserve. A mesure qu'on se rapproche de la périphérie, les éléments normaux deviennent plus nombreux et les amas caséeux diminuent pour disparaître eux-mêmes avec leurs cellules géantes : on n'aperçoit que des nids de cellules jeunes disséminés entre les fibres. Ici le processus morbide semble débuter par les parties centrales et se propager vers la périphérie.
Les lésions de l'épididyme sont analogues : des cellules embryonnaires apparaissent sur l'épithélium proliféré qui dégénère et obstrue la cavité centrale du tube ; plus extérieurement , des traînées caséeuses se voient au milieu des éléments moins altérés, puis on trouve des nids de cellules jeunes qui s'effaceront également. Dans un stade plus avancé, les couches internes se ramollissent, les moyennes deviennent caséeuses, des cellules embryonnaires se déposent dans les plus externes et dans le tissu conjonctif périphérique, si bien que le tube
[P. RECLUS
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
épididymaire est transformé en un abcès tuberculeux semblable à celui du canal déférent. Cette description s'applique aussi au corps d'Highmore et nous tomberions dans des redites si nous voulions étudier les foyers caséeux du rete. Le processus tuberculeux du testicule a de grandes analogies avec celui du rete, de l'épididyme et du canal déférent. Dans le testicule, la granulation envahit l'épaisseur du tube et il est difficile de savoir si la prolifération commence dans l'épithélium intra-tubulaire ou dans les cellules endothéliales qui revêtent le tube. D'après la première hypothèse, le processus morbide suivrait une marche analogue dans l'épididyme et le testicule; le tube séminifère et le tube épididymaire seraient envahis du centre vers la périphérie. D'après la seconde, plus probable selon Malassez, le point d'inoculation serait différent : central clans l'épididyme, le canal déférent et le rete ; périphérique dans le canalicule spermatique.
D'après cette description, Malassez semblerait dire que la granulation grise naît toujours sur le tube séminifère. Il n'est pas aussi exclusif, et le nodule pourrait apparaître dans les espaces lymphatiques interposés aux canalicules. Cette question du lieu précis où se déposent les colonies bacillaires a provoqué bien des hypothèses et le litige n'est pas clos. Gaules admet, comme Malassez, leur dépôt primitif dans le tube, mais c'est à son centre clans l'épithélium intracanaliculaire et non à sa périphérie sur l'endothélium, qu'on la reconnaît. Il s'agirait d'une lésion catarrhale qui se propagerait par les voies d'excrétion du sperme, et coloniserait de ses couches internes vers ses couches externes. Kocher partage cet avis, tandis que Kûgler, reprenant l'ancienne idée de Virchow, croit à l'inoculation primitive du tissu intercanaliculaire. D'autres admettent, non seulement le dépôt des bacilles dans les tubes et autour des tubes, mais ils pensent avec Klebs et Ziegler, que les germes pathogènes peuvent s'arrêter le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Parmi ces éclectiques, quelques divergences se dessinent : pour les uns, comme Steiner, les vaisseaux sont lésés plus fréquemment que les canalicules, et pour les autres, comme Waldstein, les canalicules plus que les vaisseaux.
Sans toutefois être exclusifs, Hutinel et Deschamps semblent pencher, chez les enfants, pour l'origine vasculaire : dans le jeune âge, la glande n'a pas atteint son développement et puis ses canalicules sont représentés par des cylindres épithéliaux; ils ne sont pas individualisés et ne pourraient servir de voie à l'infection. D'où vient celle-ci? pas de la vessie ou de la prostate, si rarement frappée; à cet âge, elle a souvent pour origine une poussée de granulations sur la vaginale, que cette dernière soit atteinte primitivement ou que l'inoculation soit venue du péritoine à travers le conduit vaginal ouvert; l'albuginée, puis le corps d'Highmore, le parenchyme glandulaire sont envahis de proche en proche, tandis que, d'ordinaire, l'épididyme est respecté. « La coque périglandulaire est constituée par des follicules tuberculeux agglomérés; les plus gros ont un centre granuleux autour duquel sont rangées de superbes cellules géantes munies de nombreux noyaux et contenant parfois un ou deux bacilles; les plus petits ne sont constitués que par une cellule géante entourée de cellules épithélioïdes et d'éléments embryonnaires. »
Mais cette inoculation périphérique doit être rare, et comme il n'est pas possible d'invoquer le transport des bacilles du rein, de la vessie et de la prostate vers le testicule par le canal déférent et l'épididyme encore embryonnaires, on ne peut incriminer que la voie sanguine. Hutinel en fournit plusieurs exemples.
TUBERCULE
Dans l'un « on voit, sur une coupe perpendiculaire à Taxe du testicule, des épaississements notables de L'albuginée en trois points. Chacun correspond à un foyer tuberculeux dont le centre est formé par un vaisseau oblitéré et dont la périphérie est occupée par un épaississement de cellules rondes. Ici l'origine de la lésion ne peut être discutée; c'est un vaisseau qui a été atteint primitivement et cpji est le centre du foyer tuberculeux ». On constate, sur les mêmes préparations, que la glande séminale est lésée d'une façon secondaire; les tubes y disparaissent étouffés et l'origine des altérations est une artériole. Cependant, l'inoculation pourrait se faire chez les enfants comme chez les adultes, « et dans un cas où l'altération de l'épididyme coïncidait avec une ulcération tuberculeuse de la verge, la lésion avait manifestement une origine testiculaire ».
Ces lésions tuberculeuses peuvent guérir; nous avons signalé chez les adultes ces tubercules d'un blanc laiteux, ces granulations perlées qui émergent au milieu d'une .substance fibreuse, véritable tissu cicatriciel. Chez les enfants ce processus n'est pas rare; Hutinel insiste sur le faible volume de certains noyaux caséeux et sur l'épaisseur considérable de la zone fibroïde qui les entoure. Ici les follicules sont caractérisés par leur richesse en éléments embryonnaires; autour d'eux les tubes sont étouffés dans une gangue conjonctive remplie de cellules rondes. Grâce à l'activité du travail de réaction chez reniant, les bacilles ont provoqué une prolifération « désordonnée » et les germes pathogènes se trouvent bientôt renfermés dans une gangue épaisse, qui étouffe les éléments nobles de la glande, mais qui, du même coup, emprisonne les microbes. Celle abondante prolifération n'est pas le seul facteur; il est aussi fort probable que la quantité de bacilles est faible; Hutinel ne les a trouvés qu'en petit nombre : un, deux, rarement trois, sur une large préparation; plusieurs fois même, il n'a pu en découvrir.
Étiologie. — Il ne suffit pas que le bacille arrive au contact des tissus; les tissus, lorsqu'ils sont sains, se défendent contre l'invasion, et certaines circonstances sont nécessaires, qui affaiblissent leur résistance pour « faire son lit à la tuberculose ». Les privations, la misère, les excès de toutes sortes, des maladies antérieures peuvent provoquer son apparition chez les individus autrefois vigoureux; le terrain est préparé; que le germe y tombe et il y fructifiera. Nous parlons ici de l'organisme en général. Mais un tissu particulier, un organe, un appareil se débilitent sous l'influence de certaines conditions défavorables, tandis que l'ensemble de l'économie conservera sa force première. Ce tissu, cet organe, cet appareil devient un lieu de moindre résistance, et un choc, incapable d'ébranler tel autre point de l'organisme, suffira pour déterminer le développement de la maladie. Ne sera-ce pas vrai surtout du testicule, flottant pour ainsi dire, et par cela même exposé à plus de violence et de heurts! Et puis n'a-t-il pas des causes nombreuses d'excitation ou d'affaiblissement? Ne peut-il y avoir pour lui « une tuberculisation localisée qui tient à des causes locales, comme il y a des tuberculisations généralisées qui tiennent à des causes générales? ».
Ces idées que nous défendions en 1876 sont maintenant acceptées, et les tuberculoses locales ont fait leur chemin. Il n'est pas d'organe où l'on ne voie la tuberculose naître et se cantonner. Le testicule paraît être cependant un lieu de prédilection, et l'on y rencontre souvent certaines formes solitaires qui restent stalionnaires sans envahissement des autres viscères. Nous citerions
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 73
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l'exemple d'hommes qui, il y a plus de trente ans, ont eu une glande spermatique envahie par les bacilles; or, ils se portent bien et ne gardent, comme souvenir de cette affection, qu'un noyau fibreux ou les cicatrices d'anciennes fistules. Nous ne voudrions pas, comme Velpeau, faire de la tuberculose du testicule une tuberculose spéciale, toujours locale, et le tubercule du testicule n'est qu'un cas particulier de la tuberculose. Mais, chez certains individus, la glande peut devenir un terrain favorable à l'éclosion du tubercule, tandis que le reste de l'organisme résistera; Dufour va contre l'évidence, quand pour lui la tuberculisation génito-urinaire « doit tôt ou tard, et fatalement, amener des manifestations de même nature dans d'autres organes ».
Pour démontrer son erreur, nous avions, en 1876, dressé deux tableaux; dans le premier, qui comprend 50 observations de tubercules du testicule chez des individus dont le poumon a été ausculté avec soin, nous trouvons :
Tuberculose génitale et pulmonaire , . . . 10 cas.
Tuberculose génitale seule 14 —
Notre second tableau porte sur 50 autopsies d'individus morts avec des tubercules de la glande spermatique; l'appareil respiratoire a été examiné, et nous constatons
Tubercolose génitale et pulmonaire 20 cas.
Tuberculose génitale seule . 10 —
Depuis 1870 nous avons recueilli de nouvelles observations, et, sur 54 autopsies nouvelles, nous comptons :
Tuberculose génitale et pulmonaire 25 cas.
Tuberculose génitale seule 9 —
D'après Villard, l'intégrité absolue des poumons se rencontrerait dans 50 pour 100 des autopsies, proportion à peu près semblable à la nôtre. Ces tableaux suffisent pour montrer ce que la loi de Louis avait d'erroné; nous savons qu'il peut exister des tubercules dans l'appareil séminal sans que le poumon soit envahi, et la tuberculose « locale » du testicule n'est plus contestable. Ajoutons néanmoins que sa marche « ascendante » est très fréquente ainsi que nous l'avions établie en 1870; Villard admet cpie 56 fois sur 100 elle gagne les voies urinaires; la vessie et le rein. Ce dernier serait atteint 45 fois sur 100 cas de tuberculoses génitales.
Nous avons voulu, par contre, essayer de déterminer dans quelle proportion la glande spermatique devient tuberculeuse chez les phtisiques; il y a trop de causes d'erreur dans un pareil relevé pour le présenter avec hardiesse; nous dirons simplement que, sur 500 individus atteints de tuberculose que 8 de nos collègues de l'internat avaient bien voulu examiner en 1876, 11 offraient des altérations bacillaires des organes génitaux, soit environ 2 pour 1 00. La proportion est plus forte dans d'autres statistiques, 55 pour 1517 phtisiques de l'Institut anatomo-pathologique de Prague. Quant à la fréquence absolue de la tuberculose testiculaire, nous ne saurions la déterminer, et celle de 5 affections bacillaires du testicule sur 100 individus, (pie nous avions établie d'après l'examen de 200 cadavres de l'École pratique, est certainement exagérée. Il faudrait, d'après elle, conclure que la tuberculose génitale est moins fréquente
TUBERCULE
chez les phtisiques — 2 pour 100 — que chez les individus pris au hasard, phtisiques ou non — 5 pour 100!
Avant la puberté, elle est assez rare; Giraldès en observait, à l'hôpital des Enfants, 4 ou 5 cas par an ; Saint-Germain en accuse 5 ou 6 dans son service, Jullien en a vu 17 en trois ans, et Hutinel 9 en quinze mois. En réunissant les statistiques de Papavoine, de Dufour et de Barnier, nous voyons que, sur 185 autopsies d'enfants tuberculeux, on ne trouve qu'un seul testicule atteint, soit à peine 1/2 pour 100. D'après Jullien, la proportion serait plus forte; il a noté l'infection bacillaire de l'appareil séminal J l'ois sur 150. Elle serait plus fréquente dans les premières années de la vie que vers la puberté, et, sur 20 cas de Jullien, 16 se rapportent à des enfants de moins de 5 ans; 0 avaient moins de 1 an. « 5 de nos malades, dit Hutinel, avaient moins de 5 ans. » Dans les i observations de Lannois, la tuberculose testiculaire avait débuté à 5, 6, 7 et 15 mois; un malade de Jullien avait 1 mois lorsqu'elle fut reconnue. Ashty l'a vue à 7 semaines, Giraldès à quelques jours seulement ; Dreschfeld aurait observé un cas congénital. Ici, la mère aurait transmis les bacilles au fœtus à travers le placenta, mode d'infection possible, mais exceptionnel, et, d'après Monks, Jullien, Hutinel, la tuberculose génitale infantile est presque toujours acquise. L'invasion s'observe aussi chez le vieillard, et nous sommes surpris de lire que, sur 104 autopsies pratiquées à Bicèlre, Dufour n'ait pas vu un seul testicule tuberculeux. D'autre part, la série de Castier n'étonnerait pas moins si elle était plus étendue, puisque, sur 7 individus âgés, 2 avaient leurs testicules infiltrés de granulations. Un terme moyen entre ces opinions exprime la vérité. Soixante-douze ans est la limite dernière qui soif notée dans mes observations.
Parmi les causes occasionnelles, le traumatisme parait le plus important : Castier, Desprès, Fossard, Verneuil, Béraud, Mougin, nous-mème, en avons rapporté trop d'exemples pour insister encore. Les uréthrites vénériennes ou consécutives à des manœuvres dans le canal jouent aussi un rôle important, mais difficile à démontrer, car, outre l'inflammation, il existe « une blennorrhée tuberculeuse », avant-coureur de l'infection épididymaire, et qui serait le premier stade de la colonisation bacillaire. Mais, en dehors de ces cas, l'écoulement doit être une menace incessante; il prépare le terrain pour l'ensemencement des bacilles.
Lorsque sont réunis les deux termes du problème — existence dans l'organisme du bacille de Koch et cause occasionnelle — la tuberculose génitale n'éclate pas fatalement : chez un de nos malades l'auscultation et la percussion révèlent de la matité, une expiration prolongée, une voix bourdonnante; des craquements à droite, à gauche des râles sous-crépitants. Il a eu trois blennorragies à gonocoques. Au cours de la dernière, qui datait de six semaines, le malade fut pris de vives douleurs dans la glande droite : la peau rougit et son épididyme coiffe bientôt le testicule en le débordant de toutes parts; peu à peu la douleur disparaît, mais la résolution de l'orchi-épididymaire est lente, et nous craignons une évolution caséeuse. Il n'en est rien : au bout de quatre semaines, la tuméfaction a disparu. Nous le revoyons six mois après, à l'occasion d'une fistule à l'anus; les deux testicules sont souples; pas la moindre trace de tuberculose. Un phtisique peut donc avoir une orchite franche.
Quelle voie suit le bacille pour infecter la glande? L'anatomie pathologique en a déjà indiqué deux : chez les enfants il peut, grâce à La persistance du canal
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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ËPIDIDYME
péritonéo-vaginal, descendre du péritoine tuberculeux, s'inoculer à la séreuse, puis gagner l'albuginée et le parenchyme. Chez l'adulte, il arrive aux testicules par les vaisseaux. Les germes ont pénétré dans l'organisme par quelque fissure du tégument externe, par une perte de substance ulcéreuse des voies aériennes et digestives ; les canaux lymphatiques ou sanguins les emportent alors. Mais parfois ils sortent du réseau circulatoire ; la rupture d'un vaisseau les verse, ou bien les leucocytes les entraînent par diapédèse dans les mailles des tissus qui se laissent envahir, et la tuberculose est née. Si les granulations se sont développées autour des canalicules séminifères, sur leur face externe, comme le veut Malassez, dans les lacunes lymphatiques, dans le tissu intertubulaire, ou bien encore le long des vaisseaux, quelle autre route que le réseau blanc ou rouge les bacilles auraient-ils pour aborder ces tissus profonds? Ce mode de pénétration est donc indiscutable. Mais plusieurs pensent que la granulation peut aussi naître de l'épilhélium des canalicules séminifères. En ce cas, les bacilles descendus du rein et de la vessie tuberculeuse ont, malgré les mouvements des cils vibratiles, gagné de proche en proche la prostate, les vésicules, le canal déférent, l'épididyme et le testicule. Cet exode semble long, pourtant d'excellents esprits l'admettent, et l'altération primitive de l'épithélium paraît lui prêter un sérieux appui.
Cayla défend cette hypothèse : il rappelle les recherches où Raymond Durand- Fardel montre que les bacilles abordent le rein par le bouquet vasculaire du glomérule ; on peut les y trouver avant même que les lésions anatomiques y soient apparentes; de là, les germes gagnent les tubes urinifères où le courant va les emporter dans les canaux d'excrétion, et nous les verrons s'inoculer de préférence dans les points où le liquide stagne, les calices, le bassinet, les uretères, la vessie, surtout son bas-fond, la portion prostatique de l'urèthre ; au contraire, la région pénienne, située en avant du muscle de Wilson, le véritable sphincter du réservoir n'est presque jamais envahi : l'urine sort d'un jet et ne séjourne pas au contact de la muqueuse. De la prostate, les bacilles pénètrent dans les vésicules, le canal déférent, l'épididyme et le testicule. Aussi, comme en témoignerait un relevé de plus de 100 autopsies, une lésion d'un point quelconque de ces organes suppose toujours une lésion de même nature des portions situées au-dessus. Cependant, l'auteur lui-même donne des observations de Viard, de Dufour, de Tuffier, de Féré, de Jamin, de Corail, où les organes génito-urinaires ont été pris sans que la vessie fût atteinte. Nous ajouterons que, si la tuberculose rénale et vésicale coexistait nécessairement avec la gravité qu'on lui attribue, nous ne comprendrions plus la bénignité relative de la tuberculose épididymaire. Notre expérience clinique répugne à accepter les conclusions de Cayla, et nous n'osons répéter avec lui : « L'infection bacillaire suit le courant de l'urine et remonte le cours du sperme. » Pour nous, et je crois pour la plupart des cliniciens, l'épididyme semble être, dans l'immense majorité des cas, le premier organe génito-urinaire atteint et comme le centre d'irradiation.
Verneuil, Conheim, Verchère, Fernet admettent l'existence d'une autre « porte d'entrée ». Pendant le coït avec une femme tuberculeuse, les bacilles que Babès a vus dans les mucosités de l'utérus et clu vagin se glisseraient dans les voies génitales de l'homme et migreraient jusqu'à l'épididyme qu'ils infecteraient. Nous avons discuté ailleurs les observations apportées par Fernet et Verchère à l'appui de cette thèse. Rappelons seulement que cette théorie ne saurait s'appliquer aux individus en bas âge : les 9 enfants d'Hutinel, les 17 de
TUBERCULE
Jullien, ceux de Launois,de Giraldès, de Saint-Germain, bien et dûment atteints de tuberculose génitale, ne pouvaient, eux, la tenir d'un coït suspect. Et chez l'adulte, les conditions sont-elles favorables à cette inoculation directe? Quel voyage les bacilles devraient-ils entreprendre pour atteindre une région où leur colonie aurait chance de prospérer !
En effet, les bacilles ne s'implantent pas sur le gland dans la rainure balanopréputiale, dans les excoriations si fréquentes au pourtour de la verge tiraillée. A peine, en compulsant , les recueils, trouvons-nous une dizaine de ces observations de tuberculose pénienne. Ils ne s'arrêtent pas non plus dans la fosse naviculaire, dans le cul-de-sac du bulbe. C'est dans la région prostatique, dans les vésicules séminales que les premiers campements s'organisent. Est-il raisonnable d'admettre qu'un microbe immobile, sans mouvements propres, accomplisse un tel pèlerinage avant d'être balayé par le flot d'urine qui, plusieurs fois par jour, fait irruption dans le canal? D'ailleurs, les observations publiées jusqu'à ce jour par Fernet ne résistent pas à l'examen et, pour nous, les « portes d'entrée » de la tuberculose dans l'appareil séminal sont la vaginale et l'albuginée par le canal péritonéo-vaginal, puis les vaisseaux sanguins qui roulent les spores et peuvent, par rupture du réseau ou par diapédèse, provoquer une autoinoculation; peut-être faut-il ajouter l'infection descendante du rein à la vessie, à la prostate, aux vésicules et au canal déférent ; — mais la migration ascendante qui, des organes sexuels d'une femme, atteindrait, chez l'homme qui coïle, le gland, la muqueuse uréthrale, les vésicules, le canal déférent et l'épididyme, celle-là nous semble invraisemblable.
Symptômes. — La tuberculose du testicule revêt deux formes : Vorchite tuberculeuse et la tuberculose testiculaire .
Uorchite tuberculeuse a un brusque début : tout à coup survient dans la glande une douleur spontanée, vive, et qu'exaspère la moindre pression: elle s'irradie le long du cordon et jusqu'au delà du trajet inguinal. Le scrotum se tuméfie, la peau rougit et un épanchement soulève la tunique vaginale. Le gonflement porte surtout sur l'épididyme, dur, résistant, à surface unie, régulière, sans bosselure. Les phénomènes généraux sont peu intenses, bien que, dans quelques cas, nous ayons noté une fièvre vive, de la céphalalgie, de la courbature et des nausées. Cette douleur aiguë et spontanée, la rougeur du scrotum, l'épanchement dans la vaginale et la tuméfaction rapide de l'épididyme sont tels, que souvent on a cru à l'invasion d'une orchite blennorragique. Mais ces symptômes durent peu; vers le quatrième ou le cinquième jour les souffrances diminuent et la rougeur est moins franche, le scrotum moins tendu; la tuméfaction commence à décroître. Vers la troisième semaine, l'épididyme perd de sa régularité; il se forme des bosselures qui se ramollissent et adhèrent à la peau; celle-ci s'ulcère, et un abcès s'ouvre à l'extérieur. Nous entrons dans une phase nouvelle, et l'on voit s'établir les symptômes de la variété banale du tubercule du testicule.
Cette suppuration rapide est une caractéristique de nos orchi tes tuberculeuses. Dès le vingt-cinquième jour, dans la plupart des cas, l'abcès pointe sous les téguments et il s'ouvre avant le trentième si le chirurgien ne l'a déjà ponctionné. Une seule fois dans nos observations de 1876, nous n'avons pas vu se former de collection. Dans 5 cas, la suppuration s'est faite en trois semaines, en quatre dans 2 autres, et en huit dans les dernières. Du pus bien lié s'écoule en dehors, et parfois l'incision se cicatrise rapidement après l'évacuation du foyer. Aussi
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nous imaginons-nous que, le plus souvent, les microbes pyogènes ont envahi le foyer tuberculeux primitif : il s'agit là d'une association bactérienne où des staphylocoques se sont joints aux bacilles. Mais cette cicatrisation de l'abcès est exceptionnelle; presque toujours une fistule persiste, qui livre passage à de la sérosité grumeleuse.
Le tableau de l'orchite tuberculeuse nous a paru toujours uniforme, et nos observations ne diffèrent guère que par d'insignifiants détails; d'après nos faits, l'affection est surtout fréquente entre vingt et trente-cinq ans. Le plus souvent elle se développe sans cause appréciable ; elle est née spontanément dans 7 cas; dans un 8e, elle est survenue chez un individu atteint de blennorragie chronique, de rétrécissement, et opéré d'un paraphimosis ; dans un autre, elle fut provoquée par une violente contusion des bourses. Nous ne l'avons jamais vue d'emblée; mais la glande restée saine se prend parfois plus tard. La forme chronique de la tuberculose peut envahir le second testicule. L'orchite est souvent la première manifestation de la diathèse, et sur nos 10 malades, 6 étaient bien portants, 2 avaient peut-être une tuberculose commençante ; elle était bien caractérisée chez un autre, et le 10e était mort phtisique sous nos yeux.
La forme chronique peut succéder à une orchitc tuberculeuse ou survenir d'emblée. Ce dernier mode paraît le plus fréquent : mais il existe des intermédiaires entre la forme chronique d'emblée et l'orchite tuberculeuse : à la suite d'un effort, d'une marche forcée, d'un froissement du testicule, se développent, surtout chez les individus atteints d blennorrhée rebelle et de rétrécissement, une tuméfaction légère de la glande, de la douleur, de la chaleur, une coloration rosée du scrotum.
Les premiers signes de la tubereulisation de l'appareil séminal se montrent parfois au niveau de la prostate et des vésicules, sans parler de la vessie et du rein. Godard cite un fait où la tuberculose de la prostate précéda de six ans la dégénérescence épididymaire ; dans ces cas, on observe souvent un écoulement uréthral, « la blennorragie tuberculeuse » de Ricord, sur laquelle ont insisté Dufour, Dolbeau, Guyon, Mouginet Barnier. Il faut en distinguer deux espèces, les écoulements prodromiques et les écoulements de la tuberculose prostatique confirmée. Les écoulements précurseurs ont des caractères spéciaux : ils suivent de près un coït infectant et leur disparition est aussi rapide que leur apparition; mais s'ils cèdent au moindre traitement, le moindre prétexte les ramène. Ils sont peu douloureux et le malade accuse à peine de la cuisson, du ténesme vésical et une vive sensibilité au cathélérisme, quand par hasard on le pratique; Dolbeau et Barnier ont insisté sur ce point. Pour eux d'ailleurs, il s'agit, non d'une vraie chaudepisse, mais d'une éruption de granulation grise dans la portion prostatique de l'urèthre, et Guyon en a publié plusieurs exemples.
Il existe parfois de l'érélhisme génital : les érections sont fréquentes et suivies de rapides éjaculations ; on note des pollutions nocturnes et le malade se permet un coït plusieurs fois répété. On explique cette exagération fonctionnelle par l'excitation que les granulations provoquent dans les organes génitaux. L'hématurie précoce est rare; elle vient souvent du rein et amène même des crises néphrétiques ; mais ce sont là des signes de la tuberculose urinaire concomitante ou antécédente. L'affection est presque toujours unilatérale à son début; les téguments, parfois distendus par une hydrocèle, glissent sur la tumeur due quelquefois au gonflement de la glande tout entière mais, plus fréquemment
TUBERCULE
de l'épididyme seul. Celui-ci est complètement ou partiellement envahi. Dans le premier cas, il présente au niveau de la tête, de la queue ou du corps de l'organe, des noyaux de la grosseur d'un pois, d'une noisette, d'une amande. Aussi son volume peut-il l'emporter sur celui du testicule. Il ressemble à un demi-cylindre, bosselé par place; les deux extrémités en sont arrondies, plus renflées que le corps, d'où se détachent le canal déférent, induré et noueux. La tumeur est irrégulière. Le testicule proprement dit peut rester souple, mais souvent il existe quelques nodosités vers le corps d'Highmore. Enfin, parfois, épididyme et testicule se prennent simultanément; ils grossissent et se confondent en une masse unique. L'hydrocèle est fréquente et, sur un relevé de 80 observations, on la note 25 fois; 57 fois elle faisait défaut. C'est aussi la même proportion — environ 1/5 des cas — ■ que nous trouvons dans nos faits personnels. Donc, si l'hydrocèle n'est pas rare dans la tuberculose chronique, elle n'y est cependant pas de règle comme dans l'orchile tuberculeuse. Mais il faut tenir compte de l'époque de l'examen, car tel épanchement, même volumineux, peut se résorber sous l'influence d'une poussée qui déterminera l'adhérence, du moins partielle, des deux feuillets de la vaginale.
Marche. — Les tubercules du testicule se développent parfois d'une manière tellement insidieuse que les malades ne les découvrent que par hasard. Cosselin pensait que ces formes indolentes appartiennent à l'âge mûr, mais Ciraldès les a retrouvées chez les jeunes enfants. Le plus souvent une douleur lente et sourde naît dans la glande qui devient sensible et difficile à manier; elle gonfle et des indurations se forment, s'accroissent et se multiplient. Plus tard, il se fait une poussée légère et l'abcès se collecte. Le premier jour, le pus est mélangé de matière tuberculeuse ramollie, puis on voit suinter par l'orifice un liquide séreux qui tient en suspension des grumeaux. Bérard pensait que cette substance était du sperme; l'examen lui aurait montré l'existence des animalcules; Bouisson croit ces faits fort rares; Bauchet et nous-mème n'avons jamais, dans des recherches souvent répétées, trouvé de spermatozoïdes dans le pus ou la sérosité de ces fistules tuberculeuses.
Dans les formes chroniques, la suppuration est moins rapide que dans l'orchite tuberculeuse, et nous avons recueilli des observations où, au cours de la troisième année, les noyaux épididymaires étaient encore résistante. Ils peuvent du reste s'enkyster, et des masses énormes se sont résorbées, des foyers se sont éteints, ne laissant comme vestige qu'un ou plusieurs noyaux fibreux trop souvent pris, par des cliniciens sans expérience, pour une tuberculose en pleine activité. Les fistules s'ouvrent d'ordinaire dans le segment inférieur et postérieur du scrotum, point qui correspond à l'épididyme; elles siégeraient en avant et en haut, qu'il ne faudrait pas en inférer que le trajet a pour origine le testicule, car on doit tenir compte des inversions de la glande. La fistule persiste jusqu'à ce que le dépôt tuberculeux soit évacué; alors, si de nouvelles masses ne se forment pas, la caverne s'oblitère et la fistule, tarie, se transforme en un cordon fibreux.
Ces guérisons ne sont pas contestables, et nous en connaissons un grand nombre. Mais à ces formes bénignes de Velpeau et de Vidal de Cassis, à ces tuberculoses localisées de Cruveilhier, nous pourrions opposer les formes graves à généralisation rapide. Pendant que les tubercules des testicules envahissent l'appareil séminal tout entier, de profondes altérations se font dans d'autres
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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDVME
organes, la vessie, les uretères, les reins; aux signes de la tuberculose génitale s'ajoutent la dysurie, le ténesme, des écoulements uréthraux, des hématuries. Le toucher rectal, qu'il ne faut jamais négliger, révèle les altérations de la prostate; on trouvera la glande plus volumineuse et cet accroissement porte tantôt sur l'organe tout entier et tantôt sur un seul lobe, le plus souvent celui qui correspond à l'épididyme malade, mais sans règle à cet égard. Elle est parfois diminée de volume : des foyers caséeux se sont évacués, du tissu fibreux s'est formé et la rétraction cicatricielle a déterminé l'atrophie de la glande.
Pour peu que le doigt pénètre plus profondément, il suit dans le rectum une sorte de V du à la convergence des deux vésicules séminales « comme injectées au suif ». Leur surface n'est pas lisse et l'on constate des bosselures et des nodosités. La pression en est douloureuse. Des abcès se forment qui, dans certains cas, proéminent dans l'ampoule rectale. Dans un de nos faits, la glande, du volume d'un œuf, hémisphérique, fluctuante et très douloureuse, refoulait la paroi du rectum et gênait le passage des matières fécales; le surlendemain elle était moins tendue et présentait une dépression entre les deux lobes : cet affaissement coïncidait avec une évacuation de pus, l'abcès s'était ouvert dans l'urètbre. Lorsque, à ces lésions, se joignent des altérations de la vessie et des reins, la situation est lamentale ; les collections se vident par des fistules dont le scrotum et le périnée sont criblés; la prostate n'est plus qu'une coque suppurante et l'urine s'accumule dans les cavernes dont est creusé l'urèthre, puis elle s'écoule goutte à goutte par le méat ou les fistules. Mougin a compté jusqu'à 11 de celles-ci; l'une s'ouvrait dans la vessie et dans le rectum. La fièvre hectique s'allume et la mort survient par épuisement, si quelque complication, diarrhée, méningite, phtisie pulmonaire, pleurésie, péritonite, pyélo-néphrite suppurée, n'a pas enlevé plus tôt le malade.
Complications. — Nous ne parlerons que du fongus; encore serons-nous bref, car la variété la plus importante, la hernie du testicule, est, nous l'avons démontré, non pas la conséquence de la tuberculose glandulaire, mais de la tuberculose du scrotum. Celle-ci provoque la destruction d'une partie des bourses; le fond du sac scrotal se détruit, et la glande, qui n'est plus soutenue, sort de ses enveloppes. Mais il est une autre forme de fongus, infiniment rare, et qui peut être amenée par la tuberculose du testicule lui-même. Un noyau caséeux du parenchyme s'expulse; de la surface interne de la caverne qui lui succède s'élèvent des bourgeons charnus qui passent au travers de l'albuginée et du scrotum et viennent s'étaler à l'intérieur. Telle paraît être l'évolution de la tumeur qui fit l'objet des thèses de Hennequin et de Moutier. Mais s'agissait-il de tuberculose? Les bourgeons charnus des tuberculeux n'ont qu'une faible vitalité et ne franchissent guère les enveloppes scrofales pour s'épanouir au dehors en une masse exubérante. De toutes les observations que nous avons lues, une seule nous semble présenter quelques caractères d'authenticité. Aussi dirons-nous que si le fongus profond existe, les cas en sont exceptionnels.
Diagnostic. — L'orchite tuberculeuse peut être confondue avec toutes les inflammations aiguës de la glande. Passer en revue ces diverses affections serait fastidieux. Rappelons seulement quelques principes généraux : parmi les orchites, quelques-unes, les inflammations d'origne traumatique, les métastases des oreillons, les orchites des fièvres graves, élisent de préférence domicile dans
TUBERCULE
Util
le testicule proprement dit, tandis que les inflammations propagées du canal uréthral gagnent l'épididyme avant d'envahir la glande tout entière. Certainement, orchites et épididymites se compliquent parfois, mais, suivant l'origine, Tune précède l'autre et ce fait n'est pas sans importance. Remarquons encore, que, parmi les orchites, les unes suppurent presque toujours; les autres ne suppurent qu'exceptionnellement : l'épididymite de la blennorragie, l'orchite des oreillons, l'orchite traumatique sont dans le second cas; l'orchite des fièvres graves et l'orchite tuberculeuse dans le premier. En troisième lieu, on tiendra compte des commémoratifs. Y a-t-il, ou n'y a-t-il pas une uréthrite concomitante? Si elle existe, il faut en déterminer la nature et savoir si elle est blennorragique ou consécutive à des manœuvres uréthrales, ou à une blennorrhée tuberculeuse; ou bien, ce qui est plus délicat, si elle est sous la dépendance d'une fièvre ourlienne, de la goutte, du paludisme ou du saturnisme, — étiologie exceptionnelle, mais cependant possible; dans cet examen, le microscope et la bactériologie peuvent rendre de grands services en permettant de reconnaître parfois le gonocoque de Neisser ou le bacille de Koch.
Le début de l'orchite tuberculeuse rappelle celui de toutes les autres orchites aiguës : mêmes douleurs spontanées, même vaginalite, même gonflement, même surface régulière de la tumeur. Tout au plus dirions-nous que le scrotum est un peu moins rouge, l'œdème des enveloppes moins marqué, mais combien ces questions de degré sont d'une appréciation difficile! Peut-être aussi la douleur spontanée céderait-elle plus tôt. L'étiologie, l'état général du malade, la prostate peuvent fournir quelques présomptions. Si l'inflammation survient sans cause, s'il s'agit d'un lymphatique, on doit soupçonner le bacille tout en faisant des réserves, puisqu'on voit, chez un phtisique, une orchite blennorragique évoluer jusqu'à la guérison. L'embarras sera grand si l'inflammation se déclare chez un individu solide, sans uréthrite, sans diathèse reconnue, sans intoxication et sans infection. Pourtant, si l'on a éliminé toutes les autres causes, la tuberculose a quelque droit d'être prise en considération, car l'orchite bacillaire est la plus fréquente après l'orchite blennorragique.
Un tel diagnostic serait bien précaire : l'examen de la prostate, des vésicules et des cordons lui donne plus de force : dans la plupart de nos observations, la prostrate était tuméfiée. Ce signe est capital; s'il manque, la marche de la maladie viendra du moins dissiper les doutes : la résolution ne se fait pas, l'épididyme reste douloureux; il perd sa régularité et de vagues bosselures se dessinent, puis l'abcès se forme et du pus s'écoule dans lecpiel on trouvera peutêtre quelques bacilles. L'apparition de la collection purulente équivaut presque à la certitude et, en résumé, lorsqu'une épididymite aiguë se développe sans cause chez un individu tuberculeux ou d'apparence lymphatique, on doit songer à un envahissement bacillaire. Lorsque l'individu est de santé vigoureuse, si l'épididyme est d'abord envahi, si la prostate est prise, le doute est encore permis, mais pour peu cpie la résolution ne se fasse pas vers la fin de la quatrième semaine, la formation d'un abcès et l'établissement d'une fistule établiront le diagnostic.
Lorsque l'épididyme est seul atteint, on ne saurait hésiter qu'entre la tuberculose chronique, le noyau induré, reliquat d'une inflammation aiguë franche ou d'un mauvais état de l'urèthre postérieur, et l'épididymite syphilitique de Dron. Mais le noyau induré laissé par l'inflammation siège toujours à la queue de l'épididyme, ses limites ne sont pas précises et les tissusallérés se continuent
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insensiblement avec les tissus sains; leur induration est élastique et rénitente; on n'y trouve ni bosselure, ni nodosités; enfin, la queue de l'épididyme, en se réfléchissant de bas en haut le long du bord interne du testicule, décrit une anse dont les contours peuvent être suivis nettement; on sent la dépression que circonscrit cette anse; rien de semblable dans la tuberculose, car les noyaux caséeux englobent, au milieu de leur masse compacte, les flexuosités de la queue de l'épididyme; et puis le malade aura eu quelque épididymite dont la résolution n'a jamais été complète. L'examen de la prostate restée saine, cl la marche de ses indurations qui ne suppurent jamais, confirment le diagnostic : ce ne sont point des dépôts caséeux.
C'est surtout dans sa seconde variété, lorsque l'épididyme et le testicule sont simultanément envahis, que la tuberculose peut être confondue avec les autres tumeurs de la glande. D'abord le diagnostic est parfois rendu difficile par l'existence d'une hydrocèle qui voile les parties profondes. Mais rien n'empêche d'évacuer le liquide ou même d'injecter la sérosité dans le tissu cellulaire d'un lapin, et de voir si elle provoque la tuberculose. Le plus souvent, il est inutile de recourir à la ponction pour trouver en arrière la saillie de l'épididyme dont les bosselures ont le caractère des nodosités tuberculeuses, et puis le cordon et la prostate, toujours accessibles, fournissent des signes précieux. De petites ectasies du canal épididymaire, de petites saillies kystiques, de vagues indurations sont souvent prises pour des tuberculoses au début. Le doute ne me semble pas permis et je dis souvent aux élèves : « Les lésions épididymaires delà tuberculose sont « grossières » ; si vous doutez, ce n'est pas de la tuberculose. »
Si l'on a pu se méprendre sur le sarcome, c'est qu'il est assez fréquent de voir la tuberculose aiguë s'accroître rapidement chez des hommes d'un certain âge, distendre le scrotum sous forme d'une tumeur inégalement résistante et s'accompagner de douleurs. Mais le sarcome est presque toujours unilatéral et la tuberculose atteint souvent les deux glandes. Le sarcome se recouvre bientôt de bosselures autrement accentuées que celle du tubercule; il débute en général par le testicule proprement dit et laisse l'épididyme inaltéré. Enfin le sarcome est plus volumineux, et sa marche, l'état des ganglions, les veines dilatées du scrotum, l'ulcération des bourses, l'examen négatif de la prostate, l'aspect cachectique seront des signes d'une grande importance. Il n'en est pas moins vrai que, une fois ou l'autre, tous les chirurgiens ont commis cette erreur, et j'avais pris pour un sarcome le testicule tuberculeux accompagné de pachyvaginalite bacillaire dont j'ai reproduit le dessin.
Traitement. — De toute une classe de malades, nous n'avons pas à nous occuper : chez eux, la glande spermatique est envahie par la tuberculose, mais déjà les poumons, les reins, la vessie, le péritoine ou le tube intestinal sont atteints. La lésion du testicule n'est plus qu'un épisode de peu d'importance, et le médecin court aux accidents qui menacent la vie.
Pour toutes les formes, c'est au traitement général qu'il faut d'abord s'adresser. Il n'est peut-être pas d'affection qu'une thérapeutique patiente ne combatte avec plus de succès. Ce traitement doit être modifié suivant la constitution du malade, mais voici celui que nous appliquons d'ordinaire : en premier lieu, pendant les cinq mois les plus froids de l'année, nous avons recours à l'huile de foie de morue et nous ne craignons pas d'en élever les closes jusqu'à 7 ou 8 cuillerées à soupe par jour, qui, prises dans les bières fortes de Hollande
TUBERCULE
sont acceptées par l'estomac : on augmentera progressivement; au début, une cuillerée est versée dans de la bière mousseuse; l'huile, moins dense, vient se placer entre la bière et la mousse, et on l'avale sans s'en douter. Peu à peu on élève la dose, sauf dans les cas où les susceptibilités de l'estomac ou de l'intestin sont excessives.
Nous donnons, aussi bien l'été que l'hiver, une petite quantité d'iodure de sodium; chaque matin, notre malade doit prendre dans une tasse de lait tiède bouilli une cuillerée à café d'une solution qui contient, pour 100 grammes d'eau, 10 grammes de bromure de sodium, 10 grammes de chlorure de sodium, et 1 ou 2 grammes d'iodure de sodium; il est indispensable, pour que cette petite dose agisse sur l'organisme, de l'absorber à jeun. Pour peu que notre malade ait maigri, nous employons la poudre de viande selon la méthode de Debove. La préparation en est des plus simples et les patients apprennent à mettre 25 grammes de poudre délayée avec un peu d'eau froide dans une tasse de lait chaud; on ajoute une cuillerée de rhum, de curaçao, de cognac, de kirsch, de sucre vanillé, et on prend cette mixture au milieu du repas. On peut encore masquer la poudre de viande dans le lait par un verre à liqueur de punch au rhum et deux verres à liqueur de thé. Nous insistons aussi sur le beurre, les œufs frais gobés presque crus en dehors des repas. — Matin et soir, frictions sèches sur tout le corps avec le gant et la ceinture de crin; la marche, l'équitation même nous semblent bonnes, mais il faut soutenir les testicules pour éviter tout froissement qui pourrait être cause d'une poussée tuberculeuse nouvelle; les eaux chlorurées sodiques, et en particulier celles de Salies-de-Béarn, dont on connaît la richesse exceptionnelle, nous ont donné de véritables goérisons.
Ce traitement général sera parfois suffisant ; parfois aussi la chirurgie doit agir. Nous supposerons un premier cas : l'épididyme seul est atteint; en cette occurrence, nous n'intervenons guère, on traitera les manifestations aiguës par le repos et les antiphlogistiques, on ouvrira les abcès et l'on cautérisera les fistules pour faciliter l'écoulement du pus et provoquer l'évacuation du foyer. On a recours encore aux injections d'éther iodoformé. On en pousse avec la seringue de Pravaz, dont l'aiguille sera conduite en plein foyer caséeux, quelques gouttes à 10 pour 100. On retire l'aiguille et on oblitère la piqûre avec du collodion; une réaction assez vive a lieu et excite une légère douleur; mais elle s'apaise vite et parfois on voit régresser le foyer qui laisse à sa place un nodule ligneux. Depuis, on a injecté le naphtol camphré, la lymphe de Koch; la solution de chlorure de zinc au vingtième, préconisée par Lannelongue, et injectée, non plus en plein foyer, mais au pourtour du noyau que l'on entoure ainsi d'une « zone sclérogène ». Tous ces procédés amènent parfois une guérison complète — guérison en ce sens que le foyer est éteint et que les bacilles sont encapsulés. Mais toujours la fonction de la glande reste perdue, et c'est ce que ne disent pas les auteurs. Le tube unique dont le pelotonnement constitue l'épididyme est détruit, au moins en un point de son trajet; les spermatozoïdes, si toutefois le testicule en fabrique encore, ne pourront franchir cet obstacle. On ne trouve jamais d'animalcules dans les observations de double épididymite caséeuse guérie.
La castration reste notre dernière ressource; elle a de nombreux partisans; un testicule tuberculeux, même lorsque les foyers sont limités, est un testicule perdu au point de vue fonctionnel, car les voies d'excrétion sont obstruées. Et puis, un foyer caséeux n'est-il pas une menace pour l'organisme, et, de ce point,
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des bacilles n'ont-ils pas toute facilité pour s'abattre sur les autres tissus et les infecter? Pourquoi ne pas enlever cette glande inutile et dangereuse? — Nous acceptons cette pratique dans le cas où le testicule proprement dit est atteint. En effet, les foyers tuberculeux se vident mal; de nombreuses poussées aiguës sont nécessaires avant que l'albuginée s'ouvre pour livrer passage au pus; et, pour peu que les abcès se succèdent, on conçoit ce qu'il faut de souffrance avant que le patient ait évacué sa glande spermatique. Nous n'hésiterons pas alors à conseiller la castration. A une évacuation lente nous substituons un débarras rapide. Mais nous n'invoquons pas le bénéfice de supprimer un foyer morbide d'où partiront des colonies nouvelles pour inoculer d'autres régions : les modes d'infection sont si nombreux et si fréquents que tout tissu qui devient apte à cultiver les bacilles en trouve toujours quelques-uns à portée pour s'ensemencer à loisir.
Aussi ne pratiquons-nous pas la castration hâtive comme on enlève un sein atteint de cancer, et nous nous abstenons toutes les fois qu'on peut espérer l'évacuation assez prompte du foyer caséeux ou son enkystement par une membrane scléreuse : ce testicule ne nous semble point dangereux pour son congénère intact. Nombre d'individus, tuberculeux d'un épididyme, ont pu guérir sans que l'autre glande se prît, et nous connaissons, par contre, des malheureux dont on a enlevé un testicule et qui n'en ont pas moins vu le second envahi. La deuxième raison qui nous fait hésiter, c'est que les malades préfèrent un moignon de glande à une bourse vide ; il ne faut les pousser à ce sacrifice que s'il est nécessaire. Telle est aussi l'opinion défendue par le professeur Guyon ('). Mais nous n'admettons pas les objections autres qu'on oppose à la castration : la gravité est un argument sans valeur depuis l'antisepsie, et la mortalité est réduite à zéro; grâce à la cocaïne, on enlève la glande sans douleur; reste le réveil de la diathèsepar l'intervention, et Verneuil a publié quelques cas où une méningite tuberculeuse, une poussée aiguë du côté des poumons en a été la conséquence. Ces faits sont exceptionnels; puis rien ne prouve que l'opération doive être incriminée. J'ai vu mourir d'une méningite tuberculeuse, tout à coup et, sans opération, un individu de cinquante-trois ans dont le testicule était farci de noyaux caséeux qui, à l'autopsie, nous parurent éteints. Et, d'après les statistiques de Lannelongue, ces renouveaux inattendus de la diathèse seraient aussi fréquents chez les tuberculeux non opérés que chez ceux sur lesquels on intervient.
La castration, dans les suppurations intarissables, rend donc des services réels. Nous y avons eu recours souvent et jamais nous n'avons vu apparaître ou s'accroître les accidents pulmonaires; jamais nous n'avons observé de méningite ou une poussée aiguë vers l'autre testicule, du moins pendant les premiers mois qui suivent l'opération, laps de temps où le traumatisme pourrait encore être incriminé. Au contraire, l'état général, affaibli par la suppuration ou la douleur, se relève et l'on note parfois une amélioration dans l'évolution d'autres manifestations tuberculeuses. Nous avons publié des faits où des lésions commençantes du côté du poumon ont disparu; Richet et Tillaux, avant nous, en avaient produit plusieurs. Ou'advient-il des individus châtrés pour tuberculose génitale? Parmi les opérés que nous avons pu suivre, deux sont morts, l'un au bout de trois ans et l'autre de sept ans, des progrès d'une
(') Guyon, Annales des maladies des organes génito-urinaires, juillet 1891, p. 445.
SYPHILIS
tuberculisation pulmonaire; deux ont vu se prendre la glande du côté opposé; une nouvelle castration a été pratiquée, et aucun accident n'a reparu. Cependant l'un de ces deux a eu une effroyable crise d'hypochondrie qui a disparu avec le retour des érections; il a eu une cbaudepisse et une funieulite blennorrogique dans un des moignons du canal déférent, puis, au bout de dixneuf ans, des troubles mentaux bizarres, et il s'est tué en se jetant par la fenêtre. Enfin cinq de ces châtrés paraissent jouir d'une santé parfaite, et, pour quelques-uns, l'opération date de quinze et de dix-huit années.
On a essayé, depuis les audaces de l'antisepsie, d'une chirurgie plus agressive et, chez l'homme, l'ablation complète des voies génitales a été préconisée dans certaines lésions étendues de ces organes. Baudet et Kendirdgy (') viennent de publier un mémoire où ils relèvent les observations d'extirpation simultanées des testicules, du canal déférent, des vésicules séminales et de la prostate; Uhlmann, Roux, Guilliot, Schede, Routier y ont eu recours par la voie inguinoscrotale, par la voie sacrée ou par la voie périnéale. De telles opérations n'ont que des indications rares : il faudrait un malade jeune, à tuberculose exclusivement génitale, à vessie et à reins sans tare, et dont les parties caséifîées donneraient lieu à des suppurations profuses, sans tendance aucune à l'enkystement fibreux.
En résumé, quelles que soient la forme et la gravité de la tuberculose du testicule, il faut avoir recours au traitement général qui peut amener la guérison ; lorsque les foyers caséeux siègent dans l'épididyme seul, on s'abstiendra de toute intervention radicale, on ouvrira les abcès, on dilatera les fistules, on pourra racler à la curette tranchante, ou mieux, selon la pratique de Humbert, enlever au bistouri l'épididyme malade en respectant le testicule; si le patient répugne à ces procédés chirurgicaux, on aura recours aux injections d'éther iodoformé, de naphtol camphré et peut-être à la solution de chlorure de zinc au vingtième. Si le testicule proprement dit se tuméfie et devient douloureux, si des poussées aiguës se déclarent de temps en temps, si la rougeur du scrotum ne se dissipe pas et prouve, par sa persistance, que les parties profondes se désorganisent, il faut faire la castration.
SYPHILIS
On nomme testicule syphilitique, sarcocèle syphilitique, syphilis du testicule, les manifestations secondaires ou tertiaires de la vérole, dans la glande spermatique.
Historique. — L'identité d'origine, admise jadis pour les diverses maladies vénériennes, faisait confondre le sarcocèle syphilitique avec l'orchite de la cbaudepisse, et l'obscurité reste complète jusqu'au moment où l'on proclame la différence des deux virus. Benjamin Bell, le premier, fixe les idées encore
(M Baudet et Kendirdgy, De l'ablation totale des voies génitales, etc. Gazette de* hôpitaux, 15 octobre 18<J8.
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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDVME
flottantes : l'orchite qui dérive de la syphilis doit être séparée du sarcocèle, qu'engendre la gonorrhée. Les symptômes ne se ressemblent guère, et la marche inflammatoire de l'une n'a rien de commun avec l'évolution froide de l'autre. Astley Cooper arrive aux mêmes conclusions. Dupuytren précise le diagnostic; les ressemblances avec les tumeurs malignes sont telles qu'il faut, avant d'enlever une glande réputée cancéreuse, prescrire le traitement antisyphilitique. Ricord, dans une première description, reprend la tradition de Benjamin Bell et d'Astley Cooper, et le tableau du sarcocèle qu'il trace en 1840, semble exact dans ses grandes lignes. Mais il se passe un fait étrange; la doctrine, saine au début, s'altère, non point d'une génération à l'autre, mais dans l'œuvre du même écrivain et, dès 18io, Ricord affirme que le testicule syphilitique ne suppure jamais.
Il fallait que son autorité fût bien grande pour qu'on négligeât les observations où la fonte des masses caséeuses déposées par la syphilis est nettement affirmée. Gosselin déclare n'avoir jamais vu suppurer l'orchite syphilitique. Virchow soutient la même erreur : la gomme ne suppure pas. Lancereaux dit : « Quant à la suppuration, tout porte à croire que le testicule syphilitique n'y est pas sujet. Cette opinion, qui est celle du professeur Gosselin, de Ricord et la nôtre, a l'avantage de reposer sur des faits nombreux. » A ces noms, Lancereaux pouvait ajouter ceux de Cornil et Ranvier, car ces auteurs écrivent : « On n'a pas d'observation positive de suppuration et d'ouverture, à l'extérieur, de gomme du testicule. » Seul, à cette épocpie, Kocher conteste l'assertion de Virchow. Reynier, en 1879, donne deux observations où le dépôt s'est ramolli et abcédé. Son travail est un des premiers où nous voyons, en France, affirmer la suppuration des syphilomes testiculaires. Terrillon en avait cependant recueilli un exemple en 1878. La question en était à ce point lorsque, en 1882, nous publiâmes sur la Syphilis du testicule un mémoire où la gomme et sa suppuration fréquente sont longuement étudiées.
B. Bell, Traité de la gonorrhée virulente, trad. de Bosquillon. Paris, 1892, t. II, p. 190. — Hunter, Traité de la maladie vénérienne, trad. de Richelot, 1853. — A. Cooper, Diseases of the testis. London, 1835, p. 156, et Œuvres chirurgicales, trad. par Richelot et Chassaignac. Paris, 1837, p. 456. — Curling, Traité pratique des maladies du testicule, traduit et annoté par Gosselin. Paris, 1857. — Dupuytren, Leçons orales, t. IV, p. 236. — Hamilton, Essay on syphilitic sarcocèle. Dublin, 1860. — Hélot, Sur le testicule syphilitique. Journal de chir. de Malgaigne, 1846. p. 105 et 129. — Ricord, Testicule syphiliique. Traité pratique de l'inoculation appliquée aux maladies vénériennes, 1858, p. 640. — Du même, Bull. gén. de thérap., 1840, p. 218. — Du même, Gaz. des hôp., 1865, p. 502, 577. — Du même, Annotations au traité de Hunter. Sarcocèle syphilitique, p. 651. — Du même, Clinique iconographique de l'hôpital des vénériens. — Dron, De l'épididymite syphilitique. Arch. gén. de méd., 1863, 6e série, t. II, p. 515, 724. — Rollet, Traité des maladies vénériennes, 1865, p. 878-888. — Virchow, Syphilis constitutionnelle, trad. franç. Paris, 1859. — Lancereaux, Traité de la syphilis. Paris, 18<>6.
— Fournier, Du sarcocèle syphilitique. Ann. de dermat., et Mouvement méd., 1875. — Nepveu, Mém. de chir., 1875, p. 495. — Balme. De l'épididymite syphilitique. Thèse de Paris, 1876. — Hutchinson, Testicule syphilitique. Med. Times and Gaz., 1878, vol. II, p. 70. — Kocher, Chirurgie von Pitha und Billroth, 1871-1875, Bd. III, Ablh. Il, b. — Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes, 2° éd., 1886. — Minière, Symptômes et diagnostic du testicule syphilique. Thèse de Paris, 1881. — Tédenat, Études sur les affections syphilitiques du testicule. Monit. méd., 1881. — Paul Reclus, Delà syphilis du testicule. Paris, in-8n, 1882. — Du même, Du sarcocèle syphilitique. Clinique et critique chirurgicales. Paris, 1884. — Malassez et Reclus, Sur les lésions histologiques de la syphilis tesliculaire. Arch. de phys., 1882, p. 946. — Reclus, Sur une forme rare d'épididymite syphilitique. Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 894. — Rohmer, Le sarcocèle syphilitique. Thèse pour l'agrég. en chir. Paris, 1883.
— Hutinel, Sur les lésions syphilitiques du testicule chez les enfants. Bévue mens, de méd. et de chir., février 1878. — Cassine, Du sarcocèle syphilitique à début inflammatoire. Thèse de Paris, 1886. — d'OElsnitz, Pachyvaginalile syphilitique. Thèse de Paris, 1886. — Kocher,
SYPHILIS
Syphilis testiculaire. Deutsche Chir., 1887, livre L, p. 543. — Cuilleret, Élude sur l'épididymite secondaire. Thèse de Lyon, 1891.
Anatomie pathologique. — Les lésions de l'épididymite secondaire sont encore inconnues; nous supposons que les noyaux si bien décrits par Dron sont des dépôts gommeux. Jamais ils ne provoqueraient, dit-on, d'épanchement dans la vaginale. Tel n'est pas l'avis de Tédenat, qui a constaté 5 fois une hydrocèlc, nous-mème avons observé deux faits de ce genre. Sigmund et Tédenat ont signalé une vaginalite secondaire sans lésion appréciable du testicule et de l'épididyme.
Si l'on en croyait une assertion courante, l'hydrocèle serait de règle dans le sarcocèle scléro-gommeux ; mais d'un relevé qui porte sur près de 50 observations, il ressort que l'épanchement existerait à peine dans la moitié des cas. Peut-être est-il plus fréquent au début; mais il devient rare aux périodes ultimes : ainsi, sur 23 dissections de testicules sypbilitiques enlevés par la castration ou recueillis après la mort, nous trouvons que 21 fois l'hydrocèle manquait, 2 fois une petite quantité de liquide s'était interposé en un point, enfin 1 fois l'épanchement était appréciable. Il en est de même dans la syphilis héréditaire, et Hulinel ne l'a observé que deux fois sur un grand nombre de faits. Kocher, Mollet, Virchow, nous-mème avons noté que, lorsque l'orchite vieillit, il s'opère une fusion des feuillets séreux, et les enveloppes des bourses forment une membrane unique, d'aspect fibro-cartilagineux, surtout eu arrière, où le tissu scléreux s'accumule en une coque qui double ou triple le volume de l'épididyme. Il s'agit alors d'une pachyvaginalile ; la tumeur revêt parfois la forme hémorragique; de véritables hématocèles ont été observées : Tédenat en a publié un exemple; nous et notre élève OElsnitz en avons réuni plusieurs, et désormais on comptera la syphilis parmi les causes des vaginalites hémorragipares.
Les altérations de Vépididyme ne se rencontrent guère dans la forme purement scléreuse. Au premier abord, cet organe semble avoir disparu au milieu des masses fibreuses; mais la dissection prouve qu'il est à peu près normal. Cependant Ricord l'a vu aplati comme un ruban sur le bord postéro-supérieur du testicide; ces cas, qu'il croyait de règle, sont rares et, s'il est anémié par la coque qui l'enserre, ses dimensions changent peu. L'aspect du testicule varie suivant l'âge des lésions : l'orchite interstitielle au début n'est guère connue que chez les enfants en proie à la syphilis héréditaire. Hutinel montre « le testicule plus gros, plus dur et plus pesant qu'à l'état normal » ; il atteint rarement le volume d'un œuf de pigeon, ordinairement il a celui d'une noisette; il ressemble à une masse charnue, plus dense que n'est le tissu de la glande saine. On distingue çà et là de petits points blanchâtres qui rappellent des grains de semoule. Nous avons retrouvé cet aspect chez l'adulte. Le testicule est massif; son parenchyme résiste à une traction même énergique; des vaisseaux se dessinent sur la surface de section, mais, au lieu de suivre les faisceaux fibreux des travées comme dans la glande normale, ils divergent en éventail dans les tissus de formation nouvelle.
L'envahissement scléreux se fait rarement d'une façon régulière. Le plus souvent, du rete testis induré partent des cordages tendineux qui circonscrivent des espaces où les tubes persistent. Leur coloration chamois tranche sur l'apparence laiteuse, due à l'abondance des fibres conjonctives. Parfois les altéra-
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AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPTDIDYME
Fie 275. — Atrophie consécutive à uneorchite syphilitique. (Reclus.)
tions sont cantonnées dans le tiers, la moitié, les deux tiers du testicule; les tubes de la portion réputée saine ne se différencient que par une certaine gracilité; ils s'étirent mal. Cependant, sur une de nos pièces, le pôle supérieur du
testicule était intact; les canalicules avaient leur calibre normal; leur lumière était dilatée par des amas de cellules où Ton constatait les stades de la spermatogenèse. On observe aussi des atrophies complètes. L'albuginée épaissie ne peut être séparée ni de la séreuse, ni de la glande avec laquelle ses fibres se continuent; sa surface est chagrinée, d'aspect cicatriciel; les dépressions correspondent à des sortes de tendons qui, du corps d'Highmore, viennent s'insérer au dedans de la membrane d'enveloppe attirée par eux et froncée; plus de tubes séminifères : un fibrome irrégulier, ligneux qui crie sous le scalpel.
Les gommes peuvent envahir le parenchyme glandulaire et l'albuginée, les enveloppes scrotales, l'épididymé et le tissu cellulaire qui l'entoure, le canal déférent et les divers éléments du cordon. Celles du cordon ne sont pas aussi rares que les auteurs le disent. Ricord parle d'un homme de cinquante ans qui avait une tumeur des bourses; elle englobait le cordon jusqu'à la naissance de l'épididymé. Elle se ramollit, la peau s'ulcéra, et un trajet fistuleux persista quelque temps qui disparut sous l'influence du traitement ioduré. Verneuil cite un fait semblable. Ko cher a vu un malade dont le cordon était le siège de deux gommes; la supérieure avait le volume d'un œuf d'oie. Lancereaux a noté un cordon dur, du diamètre du pouce, renflé en plusieurs endroits. L'un des renflements, situé près de l'arcade de Fallope, était aussi gros qu'un marron. Lejeal parle de% cordons hypertrophiés, durs, comme cartilagineux, et se prolongeant dans le canal inguinal. Hélot précise le siège de l'affection, et c'est du canal déférent qu'il s'agit. Il donne deux observations où cet organe était triplé de volume et sans bosselure. Nous avons vu 5 cas où le canal déférent avait acquis le diamètre d'un porteplume. Dans un fait de Tédenat, les altérations atteignaient le plexus veineux variqueux; les parois des vaisseaux étaient épaissies et noueuses.
La glande, souvent plus volumineuse qu'un œuf de poule, a conservé sa forme générale; les bosselures sont en partie masquées par la périépididymite et les néomembranes de la vaginale. L'albuginée n'est pas toujours épaissie. Lorsque l'orchite scléreuse domine, elle est parsemée de saillies semblables à des moitiés de pois secs, à des grains de plomb; ou bien elle est doublée de plaques irrégulières qui la « blindent».
Fig. 276. — Gomme intra-testiculaire, circonscrite par une zone de tissu sclérosé. (Reclus.)
SYPHILIS
Lorsqu'une gomme se développe, l'albuginée perd sa structure pour prendre celle du syphilome. Cornil l'a vue très épaissie en certains points. Sa coloration était blanche, nacrée, et, à sa surface, s'élevait une saillie volumineuse formée de plusieurs mamelons. Cette gomme, développée aux dépens de la membrane fibreuse, avait les mêmes caractères que les noyaux observés dans le testicule et l'épididyme.
Lorsque le néoplasme infiltre la glande entière, la surface de section montre un tissu dense, élastique, grisâtre. Nepveu rapporte une observation où le testicule, de la dimension d'un œuf de dinde, avait une résistance cirrhotique et renfermait des dépôts jaunâtres, diffus, sans foyer de ramollissement. Lancereaux décrit une glande irrégulière, ferme, partout également dure; le feuillet viscéral, l'albuginée et le parenchyme sont confondus en une masse constituée par un tissu nouveau, sans canalicules spermaliques, analogue à du jaune d'œuf très cuit. Parfois une gomme seule occupe le centre; parfois il en existe 2, 5, 5, même 10, séparées par du tissu scléreux. Cornil a publié un type de cette forme; la glande est dure, élastique, et ses tractus blanchâtres tranchent sur la teinte rosée du parenchyme; au milieu apparaissent 6 ou 7 tumeurs arrondies dont le volume varie de celui d'un petit pois à celui d'une grosse fève. Ces noyaux, plus fermes que le Fig ,77 Gomme intra.testicu. reste du tissu, sont d'un jaune clair. Chacun fait laire dont le centre, déjà dif-
, ,,i , , • i i, , fliiciil, est sur le uoinl de s'é-
saillie sur la coupe, s échappant en partie de latmo- vacuer à travers l'albuminée, sphère celluleuse qui les entoure. Leur centre est (Reclus.) moins dur que leur écorce.
Ces gommes ont toutes les dimensions, depuis ces petits amas de cellules proliférées le long des vaisseaux, jusqu'à ces dépôts qui se substituent au parenchyme. Le plus souvent sphériques, elles ont la grosseur d'un pois ou d'une noisette. Leurs limites sont indécises et leur tissu se continue avec les tissus avoisinants. Le syphilome ne peut donc être énucléé; cependant nqjus avons observé un cas où il existait une membrane d'enveloppe lâche; de légères tractions rompaient les traînées celluleuses, et la tumeur se dégageait d'une loge formée de lamelles conjonctives souples. Les gommes diffèrent suivant la période de leur évolution : jeunes, elles sont gris rosé ou jaunes. Elles n'ont pas cette coloration mate, cette apparence de mastic de vitrier des foyers tuberculeux; elles sont parfois un peu chatoyantes; leur substance n'est pas homogène, et des fibres ambrées, semi-transparentes, rappellent la chair de l'ananas. Ces fibres circonscrivent des espaces irréguliers, de petites mailles où est contenue la substance opaque qui donne à la tumeur sa teinte. Si l'on entame la gomme avec l'ongle, elle résiste; le tubercule, au contraire, est friable, même lorsqu'il est cru.
Les gommes, en vieillissant, subissent diverses métamorphoses : la glande esl ligneuse, bosselée; parfois même, la tumeur soulève l'albuginée, adhère aux téguments et l'évacuation va se faire; mais si l'on administre l'iodure de potassium, la tuméfaction diminue et le tissu reprend sa souplesse. La résorption est souvent moins complète ; les cellules entrent en régression, ce qui donne à
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 7i
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la tumeur sa coloration jaune; leurs éléments forment des combinaisons nouvelles, et l'on trouve, au milieu de foyers granuleux, des cristaux de cholestérine et d'acide stéarique. Nepveu et Lancereaux en ont observé des exemples. La gomme est alors dure, sèche, la pression ne peut en exprimer le moindre suc; la teinte est plus foncée, et on n'aperçoit plus ces stries demi-transparentes dues à l'enchevêtrement des fibres sclérosées. La tumeur demeure alors, au milieu des tissus, sans modifications nouvelles. Mais le ramollissement, parfois rapide, amène la désagrégation du syphilome. A sa place on trouve une caverne remplie d'une substance puriforme qui entraine avec lui les fibres sclérosées, semblables au bourbillon de l'anthrax.
Ricord a pu dire : « Lorsque le testicule est atteint de tuberculose, il y a toujours des dépôts caséeux dans l'épididyme ». Et, retournant celle loi, nous disons : « Toutes les fois que l'épididyme est affecté par la syphilis, le testicule est pris plus profondément ». Il n'en reste pas moins acquis, malgré les dénégations, que l'épididyme peut être le siège de grands désordres. Fournier, sur 59 malades, trouve les testicules affectés seuls 18 fois, et 11 fois conjointement avec l'épididyme. Sur 14 de nos cas, le testicule et l'épididyme sont envahis en bloc 8 fois; 16 fois les altérations se limitent au testicule. Mais, par contre, il peut y avoir des épididymites gommeuses primitives. Dès 1871, Tanturi avait appelé l'attention sur ce sujet et il en aurait même observé 155 cas sur 4502 syphilitiques tertiaires. Reale (') a publié, à propos' d'un nouveau cas, un travail où il démontre que cette forme n'est pas rare de trente à quarante ans, bien que l'auteur l'ait observée chez un nouveau-né; elle est ordinairement unilatérale, intéresse presque toujours l'épididyme entier, rarement la tète seule; le cordon spermatique est parfois pris en même temps. Dans tous ces cas, les lésions ne diffèrent pas de celles de l'orchite : mêmes productions de tissu fibreux à la périphérie; la coque prend une épaisseur plus grande et la périépididymite l'emporte sur la périorchite. Des tractus scléreux parcourent l'organe et limitent des territoires où le canal paraît sain. Mais la néoformation peut être assez abondante pour étouffer le tissu primitif, dont il ne reste plus trace. Dans un cas, nous avons trouvé, au niveau de la tète, une masse jaunâtre du volume d'une grosse amande; une moitié de ce syphilome pénétrait dans l'épididyme, tandis que l'autre moitié, juxtaposée à la glande, envahissait la gangue fibreuse circonvoisine.
Le microscope révèle la structure de ces tissus : suivons pas à pas la description de Malassez. Dans les lésions scléreuses légères, les tubes sont séparés par des fibrilles et des faisceaux conjonctifs enchevêtrés, on y trouve des cellules embryonnaires ou migratrices abondantes et, çà et là, d'autres éléments de nature indéterminée, des cellules plasmatiques en voie de dégénérescence, puis de grands espaces tapissés d'endothélium et qui paraissent être des lymphatiques dilatés. Au milieu de ce tissu de formation nouvelle sont plongés les canalicules. Dans leur ensemble, ils sont atrophiés ; les parois cependant sont hypertrophiées aux dépens du canal, dont la lumière est rétrécie. Les lamelles engainantes de la couche externe se sont multipliées; les éléments cellulaires y sont plus abondants. Sa membrane propre, à peine visible sur les tubes sains, est épaissie; elle égale la tunique externe ou la dépasse lorsque les altérations sont avancées. Mais, gênée en dehors, par la tunique externe, l'interne n'a de
(') Reale, Giorn. inlcrn. scienze med. Naples, 1895.
SYPHILIS
libre expansion qu'en dedans : aussi se plisse-t-elle comme une étoffe trop ample dans un anneau trop étroit; elle forme des festons qui oblitèrent la lumière presque effacée.
Plus tard, lorsque les lésions ont progressé, le tube est comblé par un amas dans lequel il serait impossible de reconnaître le contour des éléments; les noyaux eux-mêmes sont presque détruits. Enfin l'épilhélium peut disparaître; les festons de la membrane propre arrivent au contact et se fusionnent ; le tissu hypertrophié a perdu sa réfringence; il n'est plus homogène, sa fibrillation s'exagère, des cellules conjonctives se montrent au milieu des faisceaux néoformés que pénètrent les capillaires. Le conduit séminifère devient un cordon fibreux, et se confond avec le tissu voisin. Le tissu conjonctif s'épaissit sur le pourtour des capillaires. La tunique externe des artères et des veines s'hypertrophie ; la prolifération des tissus sous-endothéliaux produit des bour-
Fig. 278. — Coupe des vaisseaux voisins îles nodules caséeux.
1. tunique interne hypertrophiée. — 2, élastique interne. — 3, tissu (ibro-muqueux néoformé. — i, débris de fibres musculaires élastiques. — 5, vaisseaux néoformés. — 6, partie de la tunique musculaire non encore envahie et limitée en dedans par des fibres élastiques. (Reclus et Malassez.)
geons en saillie dans le calibre des vaisseaux. Ces altérations gagnent la tunique moyenne dont les lames musculaires sont dissociées, et on y trouve à peine quelque reste des fibres-cellules, séparées par des faisceaux de formation nouvelle; au lieu de couches superposées et distinctes, il n'y a plus qu'une membrane unique dont la trame rappelle un peu celle du tissu muqueux. Les vasa vasorum, qui normalement ne franchissent pas l'adventice, pénètrent dans les tissus proliférés. Ces néo-capillaires n'ont pas tous pour origine les artérioles de la tunique externe : on en voit qui naissent de la lumière du vaisseau malade. En résumé, la sclérose se traduit par la prolifération du tissu interstitiel et par la transformation des tubes séminifères et des vaisseaux en cordons fibreux. A celte période ultime, le tissu n'est pas reconnaissable : c'est une masse résistant comme un tendon.
Les gommes se trouvent au milieu du tissu scléreux. Il est des dépôts uniquement formés de petites cellules rondes, à protoplasma peu abondant, à noyau volumineux et rempli de granulations; d'autres, plus grandes et plus riches en protoplasma, sont des cellules migratrices dont le groupement constitue une première variété de nodules syphilitiques; ceux-ci se rencontrent dans le tissu interstitiel, séparés des tubes et des gros vaisseaux par des néoformations conjonctives. Les amas, très petits, sont arrondis, à limites précises ou diffuses, et pénétrés par des capillaires. Les éléments sont parfois serrés et toute substance interstitielle a disparu; parfois ils sont espacés par des fibrilles conjonctives.
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On y voit tous les intermédiaires entre le nodule constitué par des amas de cellules et la simple infiltration de cpielques éléments épars. Au demeurant, le syphilome, à son début, ne présente que des cellules peu nombreuses, mais leur agglomération en masse compacte va caractériser les nodules dont la quantité varie suivant les cas: sur certaines glandes on n'en compte que quelques-uns; sur d'autres ils sont innombrables. La seconde variété de nodules n'est plus uniquement composée de petites cellules rondes, mais aussi d'éléments volumineux à un ou deux noyaux. Dans le tissu périphérique, on trouve, à côté des cellules conjonctives normales, des éléments hyperplasiés ou en voie de prolifération, et l'on note tous les intermédiaires, soit entre les cellules conjonctives proliférées et les grosses cellules granuleuses, soit entre les cellules migratrices et ces mêmes cellules granuleuses.
Les nodules, au lieu de rester isolés, se conglomèrent souvent et forment des dépôts caséeux du volume d'un pois à celui d'une grosse noisette. Le testicule est envahi par des masses jaunâtres à contours arrondis. Sur les préparations colorées à la purpurine, dans les parties caséifîées, plusieurs zones se juxtaposent de la périphérie au centre. D'abord, le parenchyme testiculaire est plus transparent : c'est la zone fibreuse; on trouve ensuite un liséré coloré, la bordure rouge, limitée en dedans par une ligne moins foncée et un peu translucide, la bordure claire; enfin on aborde la partie caséifîée.
La zone fibreuse appartient au parenchyme dont la sclérose, en ce point, atteint ses dernières limites. Les tubes, véritables cordons fibreux, se distinguent à peine des tissus qui les environnent. Généralement les faisceaux de production nouvelle sont disposés en lames parallèles à la surface des amas caséeux. Cette couche mesure de quelques millimètres à 1 centimètre. Les altérations de la sclérose y sont plus ou moins avancées, probablement selon le degré d'ancienneté de la syphilis. La bordure rouge, concentrique à la zone fibreuse, est comme (die formée de faisceaux à strates parallèles. Mais, au lieu de ne posséder que des cellules plates et quelques rares éléments lymphatiques, elle offre des cellules conjonctives proliférées et des îlots de cellules migratrices. Aussi les lames fibreuses, dissociées par ces amas de cellules, semblent-elles moins épaisses que celles de la précédente couche. Les capillaires sont remplis de globules blancs. La bordure claire a de même une charpente fibreuse dont les faisceaux, séparés par des traînées de cellules granuleuses, semblent plus étroits encore. De ces cellules il en est qui présentent de grands prolongements anastomosés avec leurs voisines. Entre ces éléments et les cellules conjonctives plates, on trouve tous les intermédiaires. Les masses centrales ou mortifiées sont lobulées, les lobes séparés par des travées claires. Sous un objectif un peu plus fort, apparaissent des détritus d'éléments, des corps réfringents, puis des traînées transparentes. Dans les amas granuleux, on ne distingue plus les contours cellulaires, mais des granulations qui se comportent d'une manière différente en présence des réactifs ; les unes se colorent en noir par l'acide osmique et sont de nature graisseuse; d'autres, presque aussi réfringentes, ne subissent pas cette influence mais sont teintées par la purpurine, tandis que le carmin n'a pas d'action sur elles.
Grâce à cette analyse, on peut se figurer la structure du tissu avant sa caséification. L'existence de grosses travées transparentes, la disposition lobulaire de la masse caséeuse et ses contours arrondis prouvent que les gommes résultent de la fusion de plus petits amas. La constitution des foyers granuleux par
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l'agglomération d'un grand nombre de cellules démontre ensuite qu'avant sa dégénérescence le parenchyme était infiltré de ces éléments; enfin, puisque les vaisseaux et les tubes de la masse caséeuse ont des altérations fibreuses semblables à celles des zones sclérosées, il est permis de conclure que, lorsque le tissu a été frappé de mort, ses lésions rappelaient celles du parenchyme vivant. Avant sa caséifîcation, la gomme était donc constituée par des nodules analogues à ceux du parenchyme, mais, dans ce point-là, plus gros, plus nombreux ou plus serrés. Deux causes se sont réunies pour provoquer sa mortification : le dépôt d'une grande quantité d'éléments jeunes nécessite une plus grande abondance de sucs pour que la nutrition soit régulière ; et, d'autre part, les vaisseaux chargés d'apporter ces sucs ont un calibre moindre et laissent passer peu de sang. Donc, besoins plus grands et ressources diminuées, tel est le bilan du tissu gommeux; ainsi s'explique la caséification.
Étiologie. — L'épididymite de Dron et le sarcocèle scléro-gommeux ne sont pas un accident nécessaire de la vérole, et il est difficile de donner des chiffres approximatifs sur leur fréquence. Dans une thèse de 1876, Balme publie un relevé de Fournier où sur un total de 2500 observations, on compte 70 sarcocèles, soit 1 sur 50. Chez 57 syphilitiques examinés dans le service de Vidal, nous trouvons 1 orchite scléro-gommeuse, proportion à peu près semblable à celle de la précédente statistique. Enfin, Leprévost a signalé 5 lésions du testicule chez 192 vérolés examinés au Midi, soit 1 sur 5N. Les chiffres de Jullien sont un peu différents : 25 sur 254. « La proportion serait plus grande, dit Tédenat, pour l'épididymite. Sur 52 cas de vérole dont j'ai pu suivre l'évolution, je l'ai notée 8 fois. A l'Antiquaille, dans le service de Dron, sur 20(1 syphilitiques, l'affection fut constatée 16 fois. » Le sarcocèle est donc une manifestation relativement fréquente. Il sévit surtout dans la période où l'activité sexuelle est le plus grande. Tédenat insiste sur l'influence des excès fonctionnels et répète le mot de Valette : « Si les syphilitiques hommes de cabinet meurent de tumeurs cérébrales, les vérolés entachés du vice de paillardise sont très menacés de syphilomes tesliculaires ».
D'après Tédenat, l'épididymite survient en moyenne quatre mois après la première poussée secondaire; Jullien dit qu'elle apparaît vers le troisième mois de l'infection, mais peut se montrer tardivement, au bout de plusieurs années; telle est aussi notre opinion. Quant à l'orchite scléro-gommeuse, elle devrait être par excellence un accident tertiaire. L'envahissement du testicule en pleine période secondaire n'est cependant pas rare et si, d'après Fournier, c'est de la deuxième à la quatrième année de la vérole que le sarcocèle atteint son maximum de fréquence, que de fois on l'a vu coïncider avec les manifestations rapides de la syphilis constitutionnelle ! Dans un cas de Vidal de Cassis, il se montre au cinquantième jour. Nélaton signale une orchite interstitielle au bout de trois mois et demi; nous avons observé un fait semblable. Curling et Hamilton, Ricord, en ont rencontré plusieurs : aussi, malgré le démenti que cette constatation donne à sa loi, ce dernier a-t-il dû écrire : « Le sarcocèle appartient aux accidents tertiaires par la nature des tissus qu'il affecte, et aux secondaires par l'époque de son apparition «. D'après Jullien, il survient dans le stade précoce au moyen de la période tertiaire : 20 fois sur 25, nous l'avons vu se développer avant la huitième année et avec une fréquence particulière pendant les deuxième, troisième et quatrième années; au delà de celte limite, cet accident est excep-
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îm
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tionnel. Tédènat dit que, sur 12 cas, 5 fois le sarcocèle apparut après un an, 1 fois après deux ans, et 8 fois entre cinq et seize ans.
On ne saurait dire de prime abord si l'orchite syphilitique est « l'expression d'une vérole forte ». Évidemment, une syphilis maligne a grand'chance de provoquer un sarcocèle. Ainsi, tandis que nous trouvons 1 fois la glande spermatique atteinte sur environ 35 cas de syphilis quelconque, la proportion serait autrement forte d'après l'Atlas iconographique de Ricord où sont consignées des observations de syphilis grave : on aurait une lésion du testicule tous les D ou 6 cas! Mais le virus peut être moins actif et le terrain mieux préparé; une infection assez bénigne, pour n'avoir laissé aucun souvenir dans la mémoire, aucun vestige sur le corps, détermine l'apparition d'un sarcocèle. Cependant, toutes choses égales d'ailleurs, le sarcocèle a d'autant plus de chance d'apparaître que la syphilis est plus maligne. De l'activité du virus peuvent aussi dépendre la multiplicité des dépôts gommeux. L'orchite est parfois le fruit de la syphilis héréditaire. Curling, Bryant, Henning, Taylor, Lewin, Obédénare, Hénoch en ont cité des cas et Hutinel a bien étudié cette question. Ce sarcocèle infantile se rencontrerait « dans plus du tiers de ces cas ». Donc, grâce aux orchites héréditaires, le sarcocèle est de tous les âges. Fréquent chez les tout jeunes syphilitiques, il deviendrait exceptionnel au bout des premières années. Puis on le voit réapparaître à l'époque de la syphilis acquise. Il sévit pendant la période de la plus grande activité sexuelle, et décroît, bien qu'on le rencontre encore chez le vieillard. Jullien signale 2 cas avant vingt ans ; 7 de vingt à trente ;
de trente à quarante et 6 de quarante à cinquante. Tédenat trouve 1 casa un mois, 1 autre à cinq ans, 5 de vingt à trente ans et 6 de trente à cinquante.
Les travaux de Verneuil et de L.-H. Petit ont appris que les syphilomes atteignent de préférence les organes affectés d'une tare. Tous les auteurs, de Ricord à Fournier, reconnaissent l'influence des excès vénériens. « Sur plusieurs malades, nous dit ce dernier, le sarcocèle avait succédé manifestement à un véritable surmenage, à des prouesses érotiques immodérées. » On trouve de rares observations où une violence extérieure a servi de prétexte à l'évolution du sarcocèle. La clinique de Langenbeck nous en fournit deux cas. Ricord ajoute « la continence trop prolongée, cause qui se rencontre assez rarement ». « Quelquefois la diathèse tuberculeuse, cancéreuse et scrofuleuse, peut venir en aide à la diathèse syphilitique ». Les inflammations antérieures sont une prédisposition indéniable : « Ce sont les causes les plus puissantes de mise en scène du sarcocèle syphilitique. » Et, d'après Ricord, cette influence est telle, qu'elle peut intervertir l'ordre de succession des accidents. « Il y a une sorte de changement dans l'allure et la marche de la maladie qui, au lieu de commencer par le testicule lui-même, envahit d'abord l'épididyme. » Le développement spontané de l'orchite scléro-gommeuse n'en reste pas moins la règle. Il y a longtemps que Dupuytren l'a démontré, et Hélot aurait quelque tendance à nier la valeur des causes occasionnelles, « car il n'a rien observé qui puisse justifier ces données ». La prédisposition créée par une inflammation antérieure ne lui paraît pas prouvée. « On voit des malades qui ont eu des blennorragies avant l'apparition du sarcocèle.... Mais souvent le testicule qui a été affecté par la gonorrhée n'est pas celui qu'envahit la syphilis. » D'autre part, Montaz(') a vu chez un syphilitique une chaudepisse tombée clans les bourses provoquer une épididymile
(') Montaz, Dauphiné méd., janvier 1892.
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énorme accompagnée de funiculite, de vaginalite et d'œdème du scrotum. Puis les phénomènes inflammatoires disparaissent, laissant après eux un sarcocèle syphilitique indiscutable que guérit rapidement le traitement spécifique.
Symptômes. — Nous décrirons deux formes : l'épididymite de Dron et l'orchite scléro-gommeuse qui peut se terminer par atrophie, par suppuration ou par l'apparition d'un fongus.
h-êpididymite, telle que la décrit l'école de Lyon, se montre le plus souvent dès les premiers mois de la maladie et coïncide toujours avec les accidents secondaires habituels; elle est caractérisée par une tuméfaction d'un ou des deux épididymes et localisée ordinairement à la tête de l'organe; sur 14 cas de Dron, elle était 7 fois unilatérale, 7 fois bilatérale et 15 fois siégeait dans le globus major; sur 22 cas de Balme, elleélait 17 fois unilatérale, 5 fois bilatérale et siégeait 16 fois à la tête; sur 8 cas de Tédenat, elle était 5 fois unilatérale, 7> fois bilatérale; sur 12 cas de Cuillerier, elle était G fois unilatérale, 6 fois bilatérale et 10 fois la tète était prise. Le volume de la tumeur varie de la grosseur d'un pois à celle d'une amande; sa consistance est ferme, rigide, uniforme, avec induration en cercles concentriques; elle est spontanément indolente; les pressions mêmes ne réveillent d'ordinaire aucune souffrance, la fonction spermalique est respectée et l'on a trouvé des animalcules dans le liquide éjaculé.
Le début de l'épididymite est le plus souvent insidieux et passe fréquemment inaperçu; cependant on cite quelques observations où l'invasion a été brusque et d'allure inflammatoire : aussi a-t-on pu croire à quelque orchite uréthrale ou à une tuberculose; nous avons publié des cas de ce genre et Ton a relevé déjà cinq ou six faits semblables; mais les accidents aigus cessent bientôt et la forme indolente s'établit; on ne sait ce que devient l'épididymite abandonnée à ellemême; sans doute elle persisterait indéfinimenl, mais le mercure la dissipe en quelques jours et sa terminaison régulière est la résolution complète. Ce « syphilome » particulier qui serait, d'après nous, une gomme précoce, est considéré par Cuillerier, dont j'ai'suivi pas à pas la description, « comme ayant son siège limité au tissu interstitiel péricanaliculaire de l'épididyme ». N'ouhlions pas que le tableau clinique n'est pas toujours aussi net : à côté du début insidieux, nous avons déjà noté l'invasion aiguë; il faut classer aussi l'infiltration épididymaire diffuse à côté des noyaux circonscrits habituels, et dire que, dans quelques cas, on a montré des lésions concomitantes du cordon et du testicule; Tédenat a vu une vaginale tantôt séreuse, tantôt sèche.
Uorchite scléro-gommeuse répond à l'ancienne orchite interstitielle, au sarcocèle scléreux, au testicule syphilitique proprement dit. Son « type moyen » offre des symptômes bien décrits depuis Ricord. Les bourses sont plus volumineuses, surtout lorsque les deux glandes sont envahies; les téguments souples et normaux glissent sur les couches profondes; parfois ils semblent amincis, mais alors une hydrocèle les distend. Dans son ensemble, la glande est plus grosse, du volume d'un œuf, qu'elle peut même- dépasser; cependant les diamètres de l'organe conservent d'habitude leurs proportions normales. La forme change un peu : le testicule est aplati d'un côté à l'autre, et nous ne saurions mieux le comparer qu'à un galet placé de champ dans la vaginale. Comme le galet d'ailleurs, sa consistance est extrême. 11 est d'une dureté cartilagineuse : la surface en est rarement lisse. On la trouve semée de saillies hémisphériques, comme la moitié d'un grain de plomb ou d'un pois sec appliquée contre l'albuginéc, que
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« blindent » des lames fibreuses. Aucune douleur : on « manie » l'organe sans réveiller la moindre souffrance, et des pressions énergiques sont tolérées. Il est rare de pouvoir délimiter les deux parties constituantes de la glande confondues en une masse unique; on doit suivre le canal déférent comme un fil conducteur pour reconnaître l'épididyme : la coque fibreuse qui l'enveloppe forme en arrière une saillie fort dure. Mais, s'il n'est pas envahi par les produits syphilitiques, il s'étale sur la glande comme un ruban, et la palpation ne saurait en révéler la présence. Le canal déférent est presque toujours intact; cependant il est des cas où l'infiltration en a augmenté le volume. La prostate et les vésicules séminales n'ont jamais, sauf peut-être dans une observation de Reliquet, subi de dégénérescence en relation bien démontrée avec celle de la glande génitale.
Nous allons revenir sur chacun de ces signes, pour en déterminer la fréquence. Les enveloppes scrolales sont souples d'ordinaire et d'épaisseur normale. Mais, pour peu qu'une hydrocèle existe, la peau est amincie et des veines se dessinent sur sa transparence. T)ans d'autres cas, on constate une sorte d'œdème, les tuniques sont infiltrées, peu mobiles et rappellent, par leurs rides, les bourses qu'a rétractées le froid. Quelques auteurs ont fait de l'hydrocèle un symptôme habituel de l'orchite scléro-gommeuse : Gosselin la considère comme un de ses meilleurs signes, et Boursier semble souscrire à cette opinion. On s'exposerait à des méprises si l'on comptait trop sur ce caractère, car le liquide fait défaut dans la moitié des cas. Nous ne prétendons pas qu'une moitié des orchites seléro-gommeuses évolue sans épanchement; des malades nous ont dit avoir eu de l'hydrocèle, et, au moment de notre examen, nous ne pouvions plus la constater; leurs renseignements pourtant étaient précis. Il est même des faits où elle s'est produite et a disparu sous les yeux de l'observateur. La majorité des orchites syphilitiques sont accompagnées, à une époque quelconque, d'un épanchement séreux; mais il se résorbe et, une fois sur deux, l'explorateur ne le retrouve pas en examinant les bourses. La quantité de liquide est variable. Parfois, les deux feuillets de la vaginale, soudés, ne laissent qu'un petit espace où se forme un kyste; parfois, la cavité est distendue par une hydrocèle volumineuse. Hélot cite un cas où le scrotum était de la grosseur d'une tète d'enfant. Fournier dit : « L'hydrocèle est minime ou moyenne ». Il ne faut pas prendre cette affirmation à la lettre-, et, si le plus souvent le volume de la bourse ne dépasse pas celui d'un « petit citron », on ne compte plus les exemples où les dimensions en étaient autrement exagérées.
D'ordinaire, la glande est plus grosse, doublée même ou triplée de volume, selon le stade de la syphilis. Si, dans une première période, la tumeur augmente, elle peut, dans une seconde, rester stationnaire, puis décroître et s'atrophier. On trouve alors au fond des bourses un corps arrondi, dur, analogue à un noyau de prune : les dépôts gommeux ont été résorbés et le tissu fibreux s'est rétracté. La consistance du testicule est ligneuse. Si parfois une légère élasticité persiste, souvent la glande rappelle par sa dureté le plus dense fibrome. Lorsqu'une partie de la substance conserve sa structure primitive, on trouve, à côté des parties molles, des gommes enfouies au milieu du parenchyme. Quelquefois il n'y en a qu'une seule, et dans un de nos cas on sentait une masse arrondie, du volume d'une cerise et coiffée en haut et en bas par les segments inaltérés de la glande. Nous avons recueilli un fait où la souplesse des deux pôles contrastait avec le disque induré du centre.
La surface de l'albuginée peut être régulière et lisse, et l'on ne rencontre pas
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toujours les saillies hémisphériques èt les aspérités pisiformes qui épaississent cette enveloppe. Dans plusieurs cas où le diagnostic est évident, le doigt glisse sans être arrêté par la moindre production fibreuse. D'ailleurs, l'examen anatomiquede quelques pièces a prouvé que la syphilis envahit parfois le parenchyme sans retentir sur la membrane externe, et, par conséquent, le nom d' « albuginite » donné par Ricord s'appuie sur un signe qui peut manquer. Mais, lorsqu'elle existe, cette altération constitue un caractère précieux. Ce sont de petites saillies enchâssées dans l'albuginée. Confluentes ou rares, semées au hasard, on les trouve sur tous les points du testicule, peut-être en plus grande abondance sur les côtés, près de l'insertion de l'épididyme. Les productions fibreuses se présentent encore sous formes de plaques dures, véritable blindage contribuant à la consistance de la glande.
Les néoformations conjonctives, en se portant de l'épididyme sur le testicule, comblent le sillon qui limite les deux portions de la glande confondues en une masse unique. Ricord admettait que l'épididyme échappe aux altérations syphilitiques et s'amincit, comme un ruban, sur le testicule hypertrophié. Depuis, on a reconnu la fréquence des altérations épididymaires et, d'après Fournier, elles existent dans un tiers des cas, — plus de la moitié, si nous en croyons nos relevés. Ce sont des noyaux déposés dans la tète ou dans la queue de l'organe, exceptionnellement dans sa partie moyenne, mais solidarisés par la coque périglandulaire. Dans l'immense majorité des faits, le canal déférent est souple et de calibre normal. Cependant, depuis Hélot, on a signalé des déférentiles. Le canal est dur, rigide, cassant, pour ainsi dire; on croirait une baguette de verre. Chez un de nos malades, deux noyaux indurés donnaient un aspect moniliforme à l'extrémité inférieure du canal déférent. Dans un exemple de Lancereaux, le cordon du volume du pouce était renflé en plusieurs endroits. L'une des tumeurs, située près de l'arcade de Fallope, avait le volume d'un gros marron. Mais aux dépens de quel tissu la gomme s'est-elle développée? Peutêtre est-ce surtout dans la substance conjonctive qui unit les éléments du cordon; dans un de nos cas, le canal déférent était lisse, et d'un volume double de celui du côté opposé; son épaississement se constatait jusque dans le trajet inguinal.
Lorsque la glande est dégénérée, des pressions énergiques ne réveillent aucune souffrance. Il est des points où la douleur persiste, mais la dureté y est moindre et c'est un segment qui a échappé à la néoplasie. Règle générale, la sensibilité est en raison inverse de la résistance. L'indolence est absolue de ces petits testicules atrophiés, perdus dans les bourses. Les altérations sont souvent bilatérales. Une glande est prise, l'autre ne tarde pas à être envahie, et la dernière envahie, la dernière infiltrée devient parfois la plus malade. Dans une de nos observations, le testicule droit commence à grossir; trois mois après, le gauche est atteint; mais, tandis que le premier reste stalionnaire, le second s'enflamme et une gomme suppure. Sur 44 faits relevés par nous, la dégénérescence existait 25 fois des deux côtés, et 19 fois d'un seul. Les désirs vénériens peuvent persister longtemps sans modifications. Plus tard, avec les progrès de la dégénérescence, l'activité sexuelle diminue, et, si les deux testicules sont envahis, l'infécondité d'abord, ensuite l'impuissance, en sont le résultat fatal : la syphilis provoque ce que Fournier appelle une « castration sous-albuginée ».
Le début est insidieux. Les désordres se font à froid, et souvent c'est par hasard que la tumeur du testicule est découverte. Celle indolence particulière
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faisait dire à Ricord que « le chef de service devait plus surveiller les testicules de ses malades que ses malades ne les surveillent eux-mêmes ». On rencontre cependant des sarcocèles douloureux. A la vérité, c'est par son poids que gêne le testicule. Le malade accuse surtout un tiraillement du trajet inguinal, et, dans les lombes, une sensation de pesanteur. Nous avons observé ces cas où la souffrance était plus forte; la marche, les mouvements réveillaient des élancements qui de la glande gagnaient le cordon, Faine et la racine de la cuisse. Ces douleurs sont notées dans deux faits de Lejeal. Lancereaux parle d'un malade dont, pendant une année, le testicule fut le siège d'élancements. Hélot et Nélaton signalent des cas de ce genre. La syphilis peut prendre une allure aiguë et débuter par une véritable orchite. Les observations publiées dans notre mémoire de 1882 prouvent la réalité de cette forme oubliée par Ricord lui-même, qui, après l'avoir signalée dans son Atlas, n'y fait plus allusion dans ses œuvres postérieures. Gosselin et Fournier ont reconnu le bien fondé de notre description, et Cassine a public sur cette variété d'allure inflammatoire une thèse qui a dissipé tous les doutes. Aussi disons-nous que, si, le plus souvent, l'infiltration scléro-gommeuse se dépose à froid, la syphilis peut procéder par envahissements rapides et débuter par un appareil aigu. Mais que le mode de début soit aigu ou chronique, la marche ultérieure de l'affection est la même. Le testicule revêtira bientôt les caractères que nous avons tracés.
Dans l'orchite infantile, la tumeur, presque toujours bilatérale, atteint rarement le volume d'un œuf de pigeon ; l'épididyme est intact, et deux fois seulement Hutinel a trouvé du liquide dans la vaginale. « Au lieu de la consistance molle et flasque qu'il a dans le jeune âge, le testicule peut avoir une résistance égale ou supérieure à celle de l'œil, et rouler sous les doigts comme une bille. » La pression n'y réveille aucune douleur. Les altérations sont parfois congénitales, mais, le plus souvent, c'est de deux à quinze mois qu'on les voit apparaître. Elles sont d'une grande importance pour le diagnostic de la syphilis, et lorsque « un jeune sujet cachectique porte, autour de la bouche ou de l'anus, des fissures suspectes, sur les fesses ou sur les membres une éruption douteuse, s'il a les glandes spermatiques dures, volumineuses et indolores, il n'est pas téméraire d'affirmer qu'il est syphilitique ». Que va devenir cet enfant atteint d'orchite interstitielle? Probablement un être impuissant et stérile. L'atrophie suivra la sclérose et, sans doute, certaines atrophies dites congénitales n'ont d'autres causes que la syphilis héréditaire.
Terminaisons. — Lorsque l'évolution de l'orchite scléro-gommeuse n'est pas entravée par la thérapeutique, on assiste à une de ces terminaisons : atrophie, ramollissement, fistule ou fongus. h'atrop/tie du testicule est lente. Les dépôts gommeux se résorbent ; les éléments nouveaux s'organisent en un tissu cicatriciel qui étouffe les vaisseaux et les tubes séminifères. A la place de l'ancien parenchyme, on ne rencontre que quelques noyaux d'une dureté cartilagineuse. Curling raconte « avoir trouvé à l'autopsie d'un homme qui, quelques années auparavant, avait souffert d'une maladie chronique des testicules, les deux organes très indurés. Sur tous les deux la substance tubuleuse était amoindrie et remplacée par un tissu fibreux dense. A la partie, supérieure du testicule droit, il y avait un dépôt jaunâtre presque aussi compact que du cartilage. » On peut voir des lésions plus avancées, des testicules plus petits qu'une
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noisette. Mais on n'assiste guère aux étapes successives que parcourent ces altérations, car le traitement arrête le processus.
Le ramollissement et la suppuration des gommes ont une grande importance. Sur la glande malade, on voit les bourses, jusqu'alors indolores, devenir le siège de souffrances qui s'irradient vers le trajet inguinal et les lombes. Le testicule grossit par poussées successives, et du bord antérieur se détache une saillie du volume d'une noisette, qui pointe, puis adhère aux enveloppes qu'elle soulève. Le scrotum œdémateux rougit; la peau, de couleur vineuse, semble recouvrir une collection purulente, mais, lorsqu'on palpe la nouvelle tumeur, loin de trouver de la fluctuation, les doigts sont arrêtés par des tissus de consistance cartilagineuse. La pression y réveille des douleurs sourdes; au bout d'un temps variable, la tumeur se ramollit; la peau, soulevée par une collection liquide, s'ulcère, et par cette perte de substance s'échappe une matière puriforme, mêlée à des grumeaux blanchâtres. Sur la partie antérieure du scrotum souvent épaissi et rigide, s'est creusée une ulcération dont le diamètre dépasse rarement 5 ou 4 centimètres. Les bords violacés et taillés à pic circonscrivent une cavité anfractueuse, dont les parois, presque sèches, surplombent ce cratère, au fond duquel se montre une matière jaune qui rappelle le bourbillon de l'anthrax, mais plus résistante, et qui se détache par fragments. Avec une pince on peut en saisir quelques lambeaux, et l'on reconnaît la structure de la gomme, un tissu formé par l'enchevêtrement de travées fibreuses transparentes et des amas de granulations jaunâtres.
Cet état demeure stationnaire. La gomme s'expulse et derrière elle peut-être se déposent de nouveaux amas qui seront évacués à leur tour. Le scrotum s'épaissit et prend, dans certains cas, un aspect éléphantiasique, comme nous en avons vu trois exemples. Pas de tendance à la réparation; les bourgeons charnus ne s'organisent point. Mais lorsque le traitement spécifique est prescrit, la plaie se déterge, des granulations comblent le fond de l'ulcère qui vient affleurer les téguments. La perte de substance a disparu, et il reste un cordon fibreux qui relie le testicule aux enveloppes scrotales. Ce cordon peut se résorber, et seule la cicatrice déprimée témoigne des lésions anciennes. La perte de substance est placée en avant du testicule, à la partie antérieure du scrotum; c'est en avant que la gomme s'évacue. L'ulcère est d'une surface peu étendue, si ce n'est lorsque deux ou trois pertuis se joignent pour n'en former qu'un. Il gagne en profondeur et mesure parfois jusqu'à 5 centimètres, quand c'est en pleine substance séminifère que le néoplasme prend naissance, mais le syphilome peut être superficiel et se développer à fleur d'albuginée. Parfois la substance gommeuse s'échappe en grumeaux délayés dans de la sérosité filante, et, au fond du cratère, on aperçoit une masse jaunâtre qui s'exfolie, entraînée par l'exsudation des liquides. Parfois, lorsque la gomme est volumineuse ou que plusieurs gommes s'ouvrent les unes dans les autres, des masses viennent faire saillie à la surface de l'ulcère. Chaque jour, une poussée nouvelle rejette au dehors un petit peloton semblable à de la filasse mouillée. On pourrait croire qu'il s'agit de tubes séminifères. Il n'en existe pas un seul : ce sont les traînées conjonctives de la trame gommeuse.
L'évolution de la gomme se fait par soubresauts. Rarement elle provoque une inflammation de voisinage, se ramollit, ulcère les enveloppes et s'évacue. Certaines s'enkysteront dans le testicule ou se résorberont sans qu'aucun symptôme en révèle la présence. D'autres dormaient depuis longtemps, qui s'échauffent
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tout à coup : le testicule devient douloureux et grossit. Cet orage peut s'apaiser : dans quelques-uns de nos faits, il y a eu gonflement, souffrances, adhérences même et rougeur : quelques grammes d'iodure de potassium, et tout s'est calmé jusqu'à nouvel ordre. Le traitement, en effet, modifie vite l'aspect des parties. Dès les premiers jours, l'amélioration est constante. Et dans
un de nos cas l'ulcère datait de douze ans! — On prescrit l'iodure et le mercure. Dès le lendemain les bords se recollent, le fond se déterge, et, au bout de quarante-huit heures, la solution de continuité des téguments avait diminué de moitié.
Lorsque la gomme est déjà ramollie, le traitement n'empêche pas toujours la suppuration : l'iodure rend au testicule sclérosé une partie de sa souplesse, mais la gomme n'en continue pas moins d'évoluer. Lorsque la substance mortifiée a été expulsée, si les bourgeons charnus n'ont pas assez de vitalité pour combler la caverne, une fistule persiste. L'observation de Berthole est restée célèbre. Un Vendéen de quarante ans arrive avec des accidents tertiaires ; il consultait surtout pour une double fistule qui, depuis un an, s'était ouverte sur le scrotum. Le traitement antisyphilitique est prescrit; au bout de quinze jours, les trajets s'étaient cicatrisés.
Fig. 279. — Gomme ulcérée du testicule gauche. (Le Denlu
Le fongus du testicule n'est rattaché que depuis peu à la syphilis. Lawrence, A. Cooper, Curling avaient vu ses connexions avec la vérole, mais en France on en faisait une affection particulière. Le mémoire de Jarjavay est un écho de cette doctrine et, bien que plusieurs de ses observations soient des types de fongus syphilitiques, ce chirurgien ne soupçonne pas les relations de cause à à effet qui existent entre eux et la vérole. Cependant, dès 1857, Gosselin se demande si le fongus « n'est pas une phase éloignée de l'orchite syphilitique ». Ce n'était encore qu'une hypothèse : la Société de chirurgie ne devait pas la sanctionner en 1859, et cela, lorsque Rollet publiait un mémoire établissant, sur des bases irréfutables, l'existence du fongus syphilitique!
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Le fongus syphilitique n'est plus contesté. Rollet a ajouté de nouveaux faits aux anciens. Aux cas de Lallemand, de Curling, de Jarjavay, sont venus se joindre ceux de West, de Simonet, de Roraano, d'Obédénare et de Marc Sée. Nous-mème, en 1876, en citions un exemple, et Kocher en donne plusieurs. Cependant il existe encore une confusion. Rollet a bien établi la réalité du fongus syphilitique, mais il ne parle que d'une forme : les bourgeons charnus naîtraient toujours d'une gomme développée en plein testicule; ils franchiraient une ulcération de l'alhuginée pour s'étaler à la surface du scrotum ; le fongus superficiel, décrit par Deville comme terminaison de l'orchite tuberculeuse, ne se produirait pas dans la syphilis, et le même silence persiste dans des travaux plus récents. Nous, nous établissons deux sortes de fongus : le fongus superficiel qui comprend deux variétés : une première, peu importante, où une petite portion de l'alhuginée se dénude et se recouvre de bourgeons charnus qui font une faible saillie à la surface des téguments ; une seconde, la hernie du testicule, où les enveloppes sont détruites : la glande, comme dans la tuberculose, est expulsée au travers. Sa membrane végète et l'organe constitue, hors des bourses, une tumeur énorme. Le fongus profond ou parenehymateux est celui que les auteurs signalent exclusivement et dont Rollet a donné la démonstration. Le testicule est contenu dans ses enveloppes, mais l'alhuginée et les téguments s'ulcèrent et une gomme s'évacue : des bourgeons charnus naissent de la membrane qui entourait le dépôt ramolli; ils comblent la caverne, puis franchissent, en s'élranglant, l'orifice cutané, pour s'étaler à la surface du scrotum.
Les causes du fongus syphilitique sont nombreuses : les t raumatismes souvent invoqués déterminent peut-être le ramollissement de la gomme. Dieulafoy, de Toulouse, raconte l'histoire d'un malade atteint d'un sarcocèle traité par un médecin de rencontre qui applique un emplâtre caustique : « Les enveloppes du scrotum furent détruites, et le testicule, sortant par l'ouverture, formait une tumeur granuleuse ». Serres a recueilli, dans le service de Lallemand, une observation où « 150 sangsues furent successivement appliquées sur un testicule syphilitique; les enveloppes distendues s'ulcérèrent en deux endroits, et permirent aux parties sous-jacentes de végéter à l'extérieur en excroissances volumineuses ». Après l'évacuation d'une hydrocèle, le trajet du trocart peut se sphacéler et livrer passage au fongus. Le plus souvent, l'apparition du granulome est spontanée. La hernie du testicule survient lorsque la destruction des enveloppes scrolales sera étendue : la glande, non soutenue, s'échappe au dehors. Mais pourquoi se produit le fongus profond? L'ulcération de l'alhuginée ne provoque pas toujours l'apparition de bourgeons charnus exubérants. Souvent, grâce à l'iodure, les gommes se résorbent, les bourgeons s'organisent, la caverne se comble et les tissus se cicatrisent. Mais lorsque la gomme évolue à sa guise, pourquoi dans certains cas une fistule se produit-elle et non un granulome? Nous ne connaissons pas de réponse satisfaisante.
Quelques observations vont permettre de tracer le tableau de nos deux fongus. Voyons le superficiel. Un cocher de vingt-sept ans, syphilitique, voit en avril son testicule droit se tuméfier. En juillet, le gauche était atteint. Les bourses, douloureuses, s'ulcèrent , et nous constatons à droite un sarcocèle enveloppé dans des tuniques intactes; à gauche, une gomme superficielle dont le siège évident est l'alhuginée; la peau adhérente s'est ulcérée, et, par cette large ouverture, le testicule est mis à nu. Le fongus n'est pas encore formé; la masse glandulnire ne fait pas saillie hors du scrotum. Mais peu à peu la peau se rétracte sur le
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testicule; il émerge jusqu'à ce que les enveloppes dépassent son plus grand diamètre. Elles viennent, en arrière de lui, étreindre l'épididyme et le cordon : notre première variété est constituée. Cependant le traitement ioduré a déjà provoqué une amélioration. L'ouverture du scrotum, qui formait un anneau mobile autour du pédicule, adhère aux tissus. Les bords granulés et ces bourgeons, se continuant avec ceux qui recouvrent le testicule, forment une membrane dont la surface se rétracte et attire en bas les enveloppes, entourant à nouveau la glande de ses tuniques.
Notre seconde forme, le fongus profond, naît de la glande même. Ici Faibliginée est ouverte, comme les enveloppes scrotales, et c'est par cette double perte de substance que passent les bourgeons pour s'épanouir à l'extérieur. Le mécanisme en est simple. Une gomme est expulsée; l'évacuation terminée, la paroi de cette caverne bourgeonne, et la masse végétante, après avoir comblé la cavité, s'échappe au dehors. La masse est indolente, et on peut l'abrascr sans provoquer de souffrances. Dans plusieurs observations, les malades imaginèrent d'étreindre la base de leur tumeur avec une ficelle pour en amener la chute. La surface du fongus est saignante, mais ne donne guère lieu à de véritables hémorragies; les bourgeons sont rougeâtres, flasques et mous : quelques grammes d'iodure, et on les voit roses, vermeils, humides. Enfin nous insisterons sur un épaississement spécial des téguments qui, autour du fongus, prennent un aspect éléphantiasique : Marc Sée, Obédénare ou nous-même l'avons observé.
Diagnostic. — Uépididymite syphilitique pourrait être confondue soit avec les noyaux tuberculeux, soit avec ces indurations chroniques de la queue de l'épididyme, reliquat de quelque uréthrite propagée. Les masses tuberculeuses sont moins nettes, moins isolées, à contours plus indécis que celles du syphilome qui donnent la sensation d'un pois sec, d'un haricot inséré au milieu du tissu sain. Les dépôts caséeux envahissent tout un segment de l'organe, la queue, la tête ou le corps. Leur consistance, plus mate, n'a pas la dureté élastique des noyaux de la syphilis. Heureusement, au-dessus de ces distinctions subtiles, il y a le traitement, les antécédents du sujet, son état actuel et les manifestations anciennes ou concomitantes de la vérole ou de la scrofule en d'autres points de l'économie. On reconnaît Yorchite syphilitique à début inflammatoire à ce qu'il n'existe point d'uréthrite; le canal est sain. Le malade n'a pas reçu de coup et n'est, en dehors de la syphilis, atteint d'aucune diathèse : pas de rhumatisme et pas de tuberculose. Un interrogatoire précis aura établi tous ces points. On se trouve donc en présence d'une orchite aiguë ou subaiguë que seule peut expliquer la syphilis, manifeste en d'autres points du corps. Le doute ne serait pas de longue durée : bientôt la fluxion se dissipera, et les signes de la forme banale apparaîtront.
La forme scléro-gommeuse non suppurée avec ses caractères habituels se reconnaît sans difficulté. Il y a là des signes positifs, et l'on va droit dans son examen, sans avoir recours à l'humiliant procédé du diagnostic par exclusion, que nécessite l'obscure complexité de certaines tumeurs du testicule. Mais lorsque le tableau n'est pas net, le sarcocèle peut être confondu avec la tuberculose, le cancer et l'hématocèle. La tuberculose s'affirme par des signes trop caractéristiques pour que l'erreur puisse être commise. Le doute ne s'élèverait que si les antécédents syphilitiques faisaient défaut, et si le malade, cachée-
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tique, était atteint de quelque déchéance profonde. Encore faudrait-il que l'épididyme fût infiltré au même degré que le testicule; que l'albuginée lisse, sans plaques et sans saillies fibreuses, fût soulevée par les bosselures de la gomme. Alors l'absence de tuméfaction prostatique, la dureté de la glande et son indolence, les altérations plus marquées dans le testicule proprement dit, permettraient de reconnaître la nature syphilitique de la tumeur. Enfin, le traitement mixte jugerait la question.
Les difficultés sont autrement sérieuses lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne. On insistait beaucoup sur la bilatéralité de la tumeur. Le sarcocèle est souvent double; le cancer n'envahirait jamais qu'une seule glande; ce signe a de la valeur. Mais, d'une part, l'orchite scléro-gommeuse peut n'atteindre qu'un testicule et, d'autre part, le lymphadénome peut infiltrer les deux glandes. Si nous ajoutons qu'il frappe de préférence le testicule, on comprendra qu'une confusion soit possible. Bien des chances d'erreur disparaissent cependant, par cela seul qu'on connaît l'existence du lymphadénome et la possibilité de l'envahissement bilatéral, car la néoformation n'a pas la dureté de l'orchite sclérogommeuse; l'albuginée n'est point recouverte de productions fibreuses; il n'y a pas l'indolence du syphilome; les accidents propres à la vérole font défaut; enfin le traitement ioduré est inefficace. Quant aux autres tumeurs malignes, elles n'ont pas cette résistance ligneuse, ces fines saillies qui hérissent l'albuginée. Lorsqu'il s'agit de tumeur mixte, quelque noyau d'enchondrome pourrait en imposer; mais à coté des parties dures s'en trouvent de plus molles. Puis la marche n'est pas la même; l'accroissement que prend le cancer est plus rapide: on constate des élancements douloureux, une cachexie plus profonde. Enfin, le traitement modifie la glande, si l'on a affaire à la syphilis.
Même difficulté pour l'hématocèle, des tumeurs du testicule celle qui réserve les plus grandes surprises. Ses infinies variétés de forme, de volume ou de consistance la rapprochent parfois des affections les plus dissemblables. Une recherche attentive des accidents syphilitiques et l'emploi du traitement mixte ne seront jamais négligés. Lors donc que font défaut quelques-uns des caractères propres à l'orchite scléro-gommeuse, on doit passer en revue la plupart des tumeurs du testicule et, au lieu d'arriver directement au diagnostic, prendre un chemin détourné, peu certain, dont le jalon le moins infidèle est encore « l'exploration par l'iodure de potassium ». Il sera toujours permis, lorsqu'une hydrocèle rend l'examen difficile, d'évacuer le liquide par une ponction préalable.
La gomme suppurée a dû être confondue bien souvent avec la tuberculose. Cependant le diagnostic est facile clans la majorité des cas. D'abord, chez celle-ci le maximum des lésions existe dans l'épididyme. Or, pour la gomme syphilitique, les altérations siègent surtout dans le testicule, et l'épididyme, lorsqu'il est pris, l'est beaucoup moins. Dans la tuberculose, l'adhérence des téguments, leur inflammation et la perte de substance consécutive ne se font que rarement en avant du scrotum : lorsqu'une fistule s'ouvre en ce point, on en compte déjà plusieurs en arrière et en bas, au niveau de l'épididyme. C'est un signe important, car la gomme s'évacue par un orifice correspondant au bord antérieur du testicule. L'examen des organes génitaux, la recherche de la diathèse, le traitement viendront confirmer ou infirmer le diagnostic. Dans la syphilis, le cordon et la prostate sont exceptionnellement atteints. Rien n'est plus fréquent que leur altération dans la tuberculose.
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Pronostic. — La syphilis du testicule ne saurait, à aucun titre, compromettre la vie; elle peut être, tout au plus, « l'expression d'une vérole forte » dont quelque autre manifestation provoquera la mort du malade, mais, en luimême, le sarcocèle ne menace que l'intégrité de la fonction. On cite des cas où la glande, atteinte une première fois par la vérole, est devenue le siège d'un cancer. Ricord a relaté le fait d'un malade qui, guéri d'un sarcocèle, présenta, six mois plus tard, un encéphaloïde du même organe. Fournier a vu un cancer « de la pire espèce » envahir un testicule que venait de quittter la syphilis.
La gravité de l'orchite syphilitique réside à peu près tout entière dans les troubles de la fonction. Si les altérations sont unilatérales, le testicule indemne supplée à l'insuffisance de son congénère. Mais si les deux sont atteints, plusieurs cas se présentent : le traitement n'est pas intervenu; les glandes sont atrophiées, la spermatogenèse est éteinte sans retour; c'est la castration sousalbuginée de Fournier. Nous avons examiné de semblables testicules ; le tube séminifère a disparu, transformé en un cordon fibreux. A côté de l'atrophie, il y a la suppuration qui peut ne laisser que quelques débris du testicule. En général, les désirs sont affaiblis, mais ils persistent. II se peut même que des animalcules se forment dans les tubes séminifères. Brissaud l'a constaté en un point où le parenchyme était sain; les canalicules étaient dilatés et, à leur centre, on distinguait des cellules aux divers stades de la spermatogenèse. « Si la dégénérescence n'est que partielle, le testicule affecté fonctionne encore par ses parties saines. » Mais bien que partielle, l'orchite peut tarir la sécrétion : Virchow cite des observations de Lewin où, malgré l'intégrité apparente d'une portion du parenchyme, il n'y avait pas d'animalcules. Trois fois sur six, cette absence a été constatée. Dans un cas que Casper communiquait en janvier 1890, la lésion se bornait à une induration grosse comme une fève du seul épididyme gauche; cependant l'azoospermie était complète; l'iodure fit reparaître les animalcules. Ils peuvent se former, encore que si l'excrétion est entravée, la liqueur n'en perd pas moins son pouvoir fécondant. Or il y a bien des chances pour que la voie soit obstruée par quelque dépôt syphilitique, vers le rete, au niveau des cônes, en un point de l'épididyme. Il faudra que l'iodure de potassium résorbe l'obstacle pour que l'élément fécondant arrive jusque dans les vésicules séminales.
En effet, le traitement peut rendre la puissance et la fécondité à qui l'orchite syphilitique les avait fait perdre. Un de nos clients était atteint d'un double sarcocèle. Les tumeurs avaient envahi les testicules d'une manière si sournoise, que le patient ignorait leur existence et se maria. Au bout de deux ans, point de grossesse chez sa femme. Sur notre avis, il prit de l'iodure de potassium; la glande s'assouplit, et il en est à son deuxième enfant. Gosselin raconte l'histoire d'un officier» avec un double sarcocèle et qui n'avait plus ni érections, ni désirs vénériens. Je fis faire des frictions sur les bourses avec l'onguent mercuriel; je prescrivis l'iodure de potassium, jusqu'à concurrence de 5 grammes. Six semaines après, les érections et les éjaculations avaient reparu, et j'ai pu m'assurer que le sperme renfermait une grande quantité de spermatozoïdes. J'ai eu occasion d'en constater la présence sur un autre sujet après la guérison d'un sarcocèle bilatéral. Ces faits confirment donc cette opinion que les sujets atteints d'une double orchite peuvent retrouver leurs facultés viriles. »
Nous savons qu'une glande dure, bosselée, indolore, peut, après administration de l'iodure, devenir souple, sensible et lisse. Nous savons encore que des
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nécropsies paraissent confirmer la possibilité de la restitulio ad integrurn. « Nous avons vu, dit Ricord, ce résultat obtenu chez un sujet qui a succombé à une affection syphilitique très ancienne, et dont le testicule, atteint plusieurs mois apparavant, était revenu à l'état normal. » Un pareil examen ne nous suffit pas : nous voudrions les investigations du microscope. Les dépôts gommeux peuvent avoir disparu; le tissu peut s'être assoupli: à l'œil nu, on ne découvre rien d'incorrect. Mais les cellules sont-elles capables encore de mener à bien l'évolution du spermatozoïde? Nous ne le croyons guère et, pour peu qu'on ait vu au microscope les lésions de l'orchite scléro-gommeuse, on est tenté de rejeter l'idée d'une telle régénération. Nous expliquerions autrement le retour des animalcules : une portion du parenchyme inaltéré reste le théâtre d'une genèse plus ou moins active ; seulement les voies d'excrétion sont oblitérées par quelque gomme et, sur un point du canal, on trouve un obstacle que l'animalcule ne franchit pas. Il y a infécondité ; mais elle n'est que passagère et, sous l'influence de l'iodure, la digue des dépôts gommeux se résorbe; la voie est redevenue libre et les spermatozoïdes gagnent les vésicules.
Traitement. — Le premier traitement régulier a été établi par Ricord; les succès qu'on en obtient sont tellement rapides que si, après un emploi rigoureux, la résolution de la tumeur se fait attendre, on peut douter du diagnostic.
L'iodure est l'agent par excellence, mais les doses n'en sont pas indifférentes. Tous les auteurs sont d'accord pour le dispenser largement. On commence par 1 ou 2 grammes et l'on élève cette quantité jusqu'à ce que la résolution se fasse. « Dès la première semaine, l'influence curative s'annonce d'une façon appréciable. Et, dans les cas moyens, trois, quatre, cinq semaines au plus, suffisent pour rendre au testicule dégénéré son volume et sa souplesse physiologiques. »
Fournier veut qu'on tienne grand compte de l'âge de la syphilis. Lorsqu'il s'agit d'une vieille vérole, il traite le sarcocèle par l'iodure seul. « Inutile alors de s'adresser au mercure.... L'iodure suffit et il suffit amplement. Tout au plus l'indication se présenterait-elle d'avoir recours au traitement mixte, si la lésion se montrait tant soit peu rebelle à l'iodure. » C'est en effet la restriction qu'il faut faire. Nous avons vu trop souvent des sarcocèles ne s'assouplir que lentement avec la médication iodurée, puis fondre lorsqu' on ajoutait des frictions hydrargyriques, pour ne pas recommander l'emploi du mercure dès que la guérison se fait attendre. En tout cas, lorsque l'orchite est précoce, Fournier, « qui a recours à l'iodure à toutes les périodes et contre toutes les formes de la maladie », reconnaît que le mercure exerce une influence marquée sur l'épididyme secondaire. En résumé, il faudra prescrire le traitement mixte, en commençant par 2 grammes d'iodure, 1 à chacun des principaux repas; on élèvera la dose de 1 gramme tous les deux ou trois jours, et l'on ne craindra pas d'arriver à 8, 10 grammes même, si la résolution éprouve quelque retard. En même temps, surtout dans la syphilis jeune, ou méconnue et non traitée antérieurement, le malade prendra 5 à 10 centigrammes de protoiodure de mercure.
Le traitement local est sans importance : les pommades iodées et iodurées, les onguents, peuvent être négligés sans dommage. Peut-être la compression a-t-elle plus de valeur, et la méthode de Fricke a joui de quelque renommée. On s'est préoccupé de l'hydrocèle qui complique parfois le sarcocèle. Lorsque l'épanchement est volumineux, une ponction est indiquée pour mieux établir le diagnostic. Mais, s'il ne s'agit que de thérapeutique, l'intervention est inutile,
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 75
[P. RECLUS.'
AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME
le traitement résorbe à la fois le néoplasme et la sérosité. « En ce qui me concerne, écrit Fournier, je déclare n'en avoir pas vu jusqu'à ce jour qui ait persisté après résolution du sarcocèle. » La gomme suppurée et les fistules consécutives ne réclament pas un traitement distinct; l'iodure les guérit. Dans toutes nos observations, nous avons vu la tumeur, jusque-là stalionnaire, se modifier sous son influence. Pour le fongus, on a conseillé l'excision, l'abrasion, la cautérisation des masses exubérantes; on a employé le bistouri, le cautère, l'écraseur, le serre-nœud. Mais il n'est pas besoin d'opération sanglante et, avec l'aide de l'iodure de potassium, la nature y suffit. Lorsque le fongus est profond, les bourgeons qui s'étalent à la surface du scrotum se réunissent en une membrane qui se rétracte ; elle affleure bientôt les téguments auxquels elle s'unit, et la tumeur a disparu. Mécanisme semblable pour la guérison du fongus superficiel. Le testicule est hernié, mais le processus cicatriciel se charge de l'auloplastie. Le traitement spécifique est indispensable pour que cette cicatrisation ait lieu. Le succès en est si marqué dans toutes les manifestations syphilitiques dont le testicule est le siège, orchite scléreuse, gomme suppurée, fistule et fongus, qu'ici plus que partout ailleurs on peut s'écrier : « Lorsqu'on lui découvre une tumeur, heureux le malade qui a eu la vérole! »
