ANOMALIES DE LA VERGE

Fig. 292. — Verge palmée avant l'opération.

Fig. 293. — Verge palmée après l'opération.

5° L 'adhérence de la verge au scrotum, sa pahnature est une malformation souvent combinée avec l'hypospadias, parfois isolée et qui consiste dans la coalescence de la peau du pénis avec celle des bourses. Cette union s'oppose au redressement des corps caverneux pendant l'érection. J.-L. Petit a raconté l'histoire d'un étranger, chez qui le gland seul pouvait saillir au moment du coït; la miction même était troublée et l'urine sortait en bavant. Dupont et Bouisson en ont observé des exemples, et Duplay a opéré un individu affligé de cette infirmité ; il sectionna la membrane péno - scrotale ; une suture des lèvres de la plaie fut pratiquée, et le redressement obtenu.

4° La torsion

accompagne d'ordinaire quelque autre anomalie, l'hypospadias dans un cas de Verneuil, l'épispadias dans un fait de John Gay, la monorchidie et la cryptorchidie comme l'ont observé Godard et Guerlain ; dans ce dernier exemple, la face dorsale de la verge devenue inférieure reposait sur les bourses, tandis que la face uréthrale regardait en haut et un peu à gauche.

5° Les fistules péniennes congénitales mentionnées par Marchai, puis par Luschka, étudiées par Verneuil, Picardat, Pribam, Perkowsky et enfin par Kauffmann (') qui résume tous les travaux antérieurs, ne communiquent pas avec le canal uréthral. On les trouve en arrière du gland, sur le clos de la verge, jusqu'à la symphyse pubienne. Le trajet, d'un diamètre qui varie de 1 à 9 millimètres, s'enfonce vers le pubis et se rend, d'après Luschka, à des amas glandulaires, lobe antérieur ectopié de la prostate; d'après Pribam, sur la face antérieure de la vessie. Ces trajets, qui trois fois ont été envahis par la ebaudepisse, donnaient issue, chez deux malades, à un liquide filant lors de l'éjaculation. On pourrait, si cette fistule devenait gênante, imiter Perkowsky, fendre le canal jusqu'à la racine de la verge, suturer ses bords à la peau du pénis et cautériser le cul-de-sac postérieur.

0° L'absence des corps caverneux n'est pas démontrée et la seule observation qu'on cite n'est pas convaincante; leur hypertrophie, qui ne doit pas être confondue avec l'éléphantiasis, semble prouvée par une observation que Brun et Monod rapportent d'après un journal américain : « Chinois de trente-trois ans; augmentation de volume du pénis datant de l'âge de six ans; peau normale. Une incision montre que cette augmentation de volume lient à une hypertrophie

(') Kauffmann, Traité de Lucke et Dillroth,, Lief. L a, Kmnkheiten des Pénis, p. 178.

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du tissu spongieux des corps caverneux. Une tentative d'extirpation de ce tissu donne lieu à une hémorragie formidable. On laisse l'opération inachevée. »

7° Les vices de conformation du prépuce consistent dans une absence de cet organe, qui n'était pas sans danger lors de la persécution des Juifs par les Romains. Aussi Celse avait-il proposé une opération plastique pour le restaurer. La division congénitale est rare; elle est incomplète ou complète. Dans ce dernier cas, elle peut rendre difficile l'introduction de la verge dans le coït. Le mieux serait alors de la considérer comme le premier degré de la circoncision et de terminer cette opération par l'excision des deux « oreilles » cutanées. De toutes ces anomalies, une seule, le phimosis, mérite de nous arrêter.

On nomme phimosis une étroitesse du prépuce acquise ou congénitale et telle que le gland de la verge ne peut être mis à découvert. — Seul le phimosis congénital rentre dans les anomalies, mais comme tout, hors l'origine, se ressemble dans les deux espèces, il y a intérêt à les rapprocher dans une même élude.

Le phimosis congénital est incomplet, lorsque, à travers l'orifice du prépuce, on peut apercevoir une partie du gland, absolument recouvert dans le phimosis complet. Alors l'étroitesse est telle qu'un stylet pénètre à peine dans le pertuis, et l'on cite des faits, ceux de J.-L. Petit et de Brousse, où il y avait occlusion. Le phimosis est long, lorsque le prépuce, pointu, dépasse l'extrémité du gland de plusieurs centimètres et, dans ces cas, son orifice et le méat urinaire ne se correspondent pas toujours : aussi Chassaignac a-t-il décrit un épispadias préputialoh la peau, recourbée comme une trompe, s'ouvre en haut et en arrière du méat. Le phimosis est court lorsque le gland distend le prépuce aminci au niveau de son ouverture.

On ignore les causes de cette anomalie : dire que les bords de la gouttière préputiale qui se réunissent vers le cinquantième jour de la vie embryonnaire, s'accolent plus tôt sur un gland insuffisamment développé, c'est faire une hypothèse gratuite. Pour Travers, la brièveté du frein provoque le phimosis ; mais si cette brièveté peut empêcher de ramener le prépuce en arrière du gland, elle ne saurait expliquer son excès de longueur.

Le phimosis provoque des accidents que Matthieu (') divise en deux groupes : les uns liés à la miction et les autres aux fonctions de reproduction. Parmi les premiers, on signale la stagnation de l'urine qu'on observe lorsque le débit du méat est plus considérable que celui de l'orifice préputial; l'urine, arrêtée par cette digue, s'écoule goutte à goutte et s'accumule entre le gland et son enveloppe, qui apparaît sous forme d'une bulle transparente; cette rétention provoque une irritation du prépuce ; les bords ulcérés de l'orifice se coarctent, et l'on cite des cas où l'inflammation se termine par une gangrène ; il est vrai que ce sphacèle équivaut parfois à une circoncision spontanée.

Lorsque l'évacuation de l'urine est aussi difficile, pourrait-il se faire, comme Vidal de Cassis prétend l'avoir observé, une rétro-dilatation de l'urôlhre et de la vessie et une incontinence d'urine? Le cas serait au moins exceptionnel. Nous n'en dirons pas autant de l'incontinence nocturne sur laquelle ont insisté Trousseau, Sourdier, Forné qui, sur 6 faits d'incontinence, en a guéri 4 par la circoncision. Nous, sur 7 cas avons eu 7 succès par l'excision du prépuce. Aussi

(') Matthieu, art. Phimosis du Dicl. encyclop. des sciences méd., 1887. 2° série, t. XXIV, p. 179-251.

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n'acceptons-nous pas les réserves de Matthieu, pour qui « une relation de cause à effet entre les deux affections semble bien difficile à admettre ».

Dans nos faits, le phimosis se compliquait d'adhérences du prépuce au gland ; elles sont fréquentes, en général légères, de décollement facile; parfois, la séparation ne s'opère pas sans un léger saignement. La rainure balano-préputialc contient souvent des amas épithéliaux unis aux sécrétions glandulaires, petits corps blanchâtres et semblables à des morceaux de savon amincis par l'usage. Ces sécrétions ne doivent pas être confondues avec les calculs véritables qu'on peut rencontrer dans les prépuces dilatés par l'urine. Velpeau en a vu un de 150 grammes; Pineau (d'Orléans) en a trouvé 5 chez un homme de trente-deux ans; ils mesuraient chacun de 2 à 5 centimètres en tous sens et pesaient 25 grammes. Zeller en a extrait 5 chez un homme de quarante-cinq ans. La balano-poslhite est provoquée par la fermentation des substances qui s'aecumnlent dans le prépuce. L'irritation peut gagner les voies urinaires et provoquer une uréthrite, une cystite du col et même de la pyélo-néphrite. Pauzat(') en a publié une observation des plus remarquables. Les efforts répétés que nécessite l'émission de l'urine détermineraient, dit-on, des prolapsus rectaux, des hydrocèles, des hernies inguinales ou ombilicales ; mais ce dernier point, admis par Friedberg, Schmidt, Kemps, Osborn, est nié par Wittelshefer et par Englisch.

Les accidents du second groupe sont nombreux : on a signalé la fréquence plus grande des inoculations vénériennes, chancre, chancrelle et chaudepisse ; le virus stagne sous le prépuce et pénètre dans les réseaux vasculaires du gland que protège mal une muqueuse d'autant plus délicate qu'elle est toujours couverte. Les chirurgiens anglais prétendent qu'il en est de même pour le cancer de la verge; cette assertion est plus douteuse, malgré la récente confirmation de Holmes. L'hyperesthésie pousserait à l'onanisme, provoquerait les pertes séminales et amènerait parfois des névroses de toutes sortes, migraine, épilepsie, hystérie, et, chez les enfants, des paralysies que guérirait la circoncision. La gène dans Je coït a été notée, la copulation est douloureuse; la stérilité peut être causée par l'arrêt du sperme dans la poche préputiale.

Le phimosis congénital est fréquent clans la première enfance; mais un grand nombre guérissent spontanément; aussi ne faut-il pas se presser pour intervenir, et on ne pratique l'opération que lorsque apparaissent les accidents : difficultés de la miction, calculs, adhérences, balano-posthite, incontinence d'urine, tendance à la masturbation, et plus tard douleur pendant le coït, stérilité; ce précepte résout la question de l'âge et l'on n'a plus à discuter à quel moment l'intervention est opportune : elle le devient dès que l'individu éprouve quelque dommage de sa malformation. L'opération préventive n'est indiquée que lorsque la puberté est arrivée, et, avec elle, les rapprochements sexuels, car, à cette époque, la guérison spontanée serait acquise si elle avait dû survenir. Ce moment passé, la malformation tend à s'accroître, les tiraillements du prépuce sur le gland congestionné pendant le coït amènent parfois des érosions, des fissures, puis des inflammations et, tandis que la peau préputiale conserve un aspect normal, la muqueuse s'épaissit, surtout au niveau du limbe et il se forme ce que Bégin a décrit sous le nom de sclérose du prépuce : le phimosis congénital se double de phimosis accidentel.

Le phimosis accidentel ou acquis est la coarctation pathologique du prépuce (M Pauzat, Bull, de la Soc. de chir., nos d'avril 1893.

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sain jusqu'alors. — On distingue le phimosis vrai, provoqué par une altération du prépuce rétréci, du faux où le volume du gland malade s'oppose à ce que le prépuce normal soit ramené en arrière de lui. Cette affection n'est donc qu'un épiphénomène, secondaire au milieu des symptômes qui le provoquent.

Le phimosis accidentel a le plus souvent la blennorragie pour cause. Parfois c'est une lymphangite qui amène l'épaississement œdémateux du prépuce ou un chancre dur ou des plaques muqueuses, mais surtout la chancrelle ; le phimosis chancrelleux est le plus fréquent et le plus grave : sous les téguments qui le recouvrent, l'ulcère gagne le gland. Des hémorragies surviennent et, sans une intervention rapide, nous eussions perdu un de nos clients par anémie aiguë. Mais ces accidents phagédéniques doivent être décrits avec la chancrelle plutôt qu'à propos du phimosis. Des affections légères, mais rebelles ou récidivantes, l'herpès, l'eczéma, amènent encore la coarctation du prépuce; le phimosis, chez les diabétiques, est dû aux fermentations de l'urine sucrée; des ulcérations se font et provoquent le gonflement du prépuce. Le phimosis peut se terminer par résolution et ce phimosis temporaire s'observe surtout lorsque la blennorragie est en cause ; le phimosis syphilitique est plus lent à se résoudre ; il n'est même pas rare de le voir provoquer une induration permanente; devenu cicatriciel, il ne guérit plus que par une opération. Les complications phlegmoneuses et gangreneuses sont le fait des phimosis diabétiques et chancrelleux, ou des infiltrations urineuses. Les difformités consécutives portent sur les téguments, sur le gland, les corps caverneux et l'urèthre.

Une complication commune au phimosis pathologique et au phimosis congénital est le paraphimosis qu'on définit : l'étranglement de la verge à travers l'orifice préputial qui, porté avec effort en arrière du gland, ne peut être ramené en avant.

Cette définition comprend toute l'étiologie du paraphimosis : une étroitesse congénitale ou acquise du prépuce existe, une violence quelconque, traction opérée par un enfant curieux de voir le bout de sa verge, ou par un adulte qui veut laver la rainure balano-préputiale, un mouvement trop énergique pendant la masturbation, le coït qui, dans une vulve trop étroite, force le gland à traverser la filière préputiale; sa forme conique facilite le passage; mais l'obstacle franchi, les téguments arrêtés par la couronne du gland ne peuvent revenir; ils forment au point d'arrêt, à 1 centimètre de cette saillie, une virole qui étreint le pénis, pas assez pour empêcher l'apport du sang artériel, mais suffisamment pour gêner le retour du sang veineux ; aussi le gland se tuméfie, la stase lymphatique et sanguine amène une extravasation de sérosité et deux bourrelets œdémateux supérieurs, l'un en avant, l'autre en arrière de l'anneau préputial, un troisième inférieur, « le jabot sous-préputial », dont la saillie tremblotante peut mesurer 5 à 6 centimètres.

Le paraphimosis persiste au milieu d'accidents plus ou moins graves : douleur vive, tension extrême des tissus qui s'infiltrent de dépôts plastiques et de suffusions sanguines; il peut y avoir des érections continues qui exaspèrent les souffrances, du priapisme même; les bourrelets s'accentuent, et la verge se contourne en hélice ; dans des cas extrêmes, la striction est telle que la miction en est compromise; Travers, puis Augé en auraient vu un exemple. Cet état dure jusqu'à ce que l'anneau, dont les vaisseaux sont oblitérés par l'excès même de la distension, se sphacèle sur la face dorsale de la verge, et cette ulcération équi-

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vaut à un débridement. La circulation se rétablit et les phénomènes de stase disparaissent, surtout dans les cas de paraphimosis œdémateux. Dans les paraphimosis phlegmoneux, des sphacèles se font, en général peu étendus, et ces gangrènes du gland, tant redoutées par Paré et J.-L. Petit, sont chimériques comme le savaient déjà Fabrice de Hilden et Garengeot. Depuis les travaux de Verneuil et de Mauriac, on sait qu'elles sont le fait, non du paraphimosis, mais d'une chancrelle concomitante.

Lorsqu'on intervient, on choisit entre la dilatation et la circoncision. La dilatation dans les cas simples, chez les enfants, compte parmi ses défenseurs Verneuil et surtout Saint-Germain. Ils en ont obtenu de bons résultats, mais les récidives sont fréquentes, même lorsque la dilatation a été faite de main de maître : il nous a fallu circonscrire un enfant de neuf ans, un jeune homme de dix-sept, qu'avait dilatés notre habile collègue Saint-Germain. Et puis la circoncision est si facile, elle donne à si peu de frais des résultats radicaux, que l'hésitation ne paraît pas possible. Cette opération, dont Thierry vient de décrire le manuel avec une extrême minutie, est des plus simples. Après avoir anesthésié la région par la cocaïne, nous coupons, par une incision antéro-postérieure, la peau du prépuce de son orifice à la racine du gland; s'il y a des adhérences, nous les détruisons Le prépuce forme alors à droite et à gauche deux « oreilles » dont on résèque l'angle d'un coup de ciseaux allant de l'extrémité postérieure de l'incision dorsale vers le frein du prépuce; celui-ci d'ordinaire s'avance jusqu'au méat ; on le sectionne pour mobiliser le prépuce. Ces sections et ces excisions faites, le gland se montre à travers un orifice elliptique ; il ne reste qu'à unir la muqueuse à la peau ; autrefois on avait recours aux serre-fines, maintenant on emploie le catgut qui se résorbe, évitant à l'opérateur la difficulté d'enlever les fils de suture.

La plupart des auteurs conseillent de réduire le paraphimosis : dans une compresse mouillée d'une solution de cocaïne, on étreint le gland à pleine main pendant cinq minutes, pour diminuer son volume. On le saisit dans un losange que constituent les index et les médius opposés, puis on le repousse en sens inverse en appuyant sur lui les deux pouces, et en engageant obliquement un point de son bord sous la boutonnière d'étranglement. Ou bien on empoigne de la main gauche la verge en arrière de l'anneau préputial, et on refoule le gland avec le pouce et l'index droit. Tout cela est simple, mais n'est-il pas plus simple encore, si les accidents sont peu douloureux, d'attendre, comme Verneuil, que l'anneau se sphacèle et débride le paraphimosis? Notre pratique est autre : le paraphimosis n'est qu'une complication d'un phimosis que la réduction ne saurait guérir; une récidive est toujours possible, aussi trouvons-nous plus radical de pratiquer l'opération du phimosis; nous coupons le bourrelet antérieur, l'anneau constricteur, puis nous réduisons ; pour que l'incision du phimosis soit correcte, il faut prolonger en arrière l'incision de la peau, et s'arrêter lorsque le gland est bien à découvert; restent les deux oreilles qu'on enlève.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — V^I.

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LÉSIONS TRAUMATIO.UES

Elles sont de plusieurs ordres : les contusions et les plaies, les ruptures du pénis et ses déplacements. Une excellente description en a été donnée par Brun et Monod (')•

t° Les contusions et les plaies contuses sont exceptionnelles; le pénis, grâce à sa mobilité, fuit devant le corps qui le frappe, et ce n'est que pendant l'érection que ce traumatisme s'observe. Une ecchymose, parfois une bosse sanguine le caractérise, ou bien une perte de substance à bords meurtris; peut-être un hématome du corps caverneux laisserait-il à sa suite une induration plastique ; on l'affirme, mais Brun et Monod n'en connaissent aucune observation. Ces contusions et ces plaies succèdent à des coups de pied d'homme et de cheval, au passage d'une roue de voiture. Un ivrogne de Dupuytren voulant uriner, laisse retomber sur sa verge, dont une moitié fut tranchée, une fenêtre disposée en guillotine. Dans le fait de Voillemier, un homme en chemise ferme sur son pénis le tiroir de sa commode, mais ici il n'y eut que contusion grave. Dufour parle d'un jeune homme en demi-érection sur les genoux duquel tomba une jeune fille; il y eut rupture de la veine dorsale, hématome, et la verge prit un volume considérable. Dans un cas de Nélaton, la coloration noire de l'ecchymose fit croire à- la gangrène. Lorsque les téguments sont déchirés, l'hémorragie remplace l'hématome, et Solignac raconte qu'un individu, voulant embrasser une femme, se heurte la verge sur le buse du corset et se déchire la veine dorsale, dont l'écoulement fut considérable. On traitera ces désordres par le repos de l'individu et de l'organe, une compression légère, une antisepsie soigneuse ; si l'hématome était volumineux, le cas malheureux observé par Albinus n'empêcherait pas d'ouvrir la poche, de la laver et de suturer les lèvres de l'incision.

2° Les piqûres du pénis, plus rares que les contusions, sont consécutives à des coups de fleuret, d'épée, à des chutes sur des clous; dans un cas de Malgaigne, un individu s'enfonça la pointe d'un couteau caché dans son tablier et la dorsale de la verge dut être liée. Nous n'insisterons ni sur la douleur, ni sur l'écoulement sanguin, ni sur l'hématome qui peuvent survenir; parfois Purèthre est ouvert et on pourrait observer le passage de l'urine par la plaie, exceptionnel à cause de l'étroitesse de l'orifice traumatique, et l'issue du sang par le méat. La guérison se fait d'elle-même sous les réserves d'une antisepsie rigoureuse; si un vaisseau volumineux était ouvert, on le chercherait et on le lierait.

3° Les coupures, les plus fréquentes des lésions traumatiques, ont le plus souvent pour origine une tentative de mutilation; les aliénés cherchent parfois à s'enlever les parties génitales dont l'ablation est de règle dans certaines sectes religieuses : pour être dignes de monter sur « le cheval blanc », les Skoptzy ne doivent-ils pas s'amputer la verge, « la clef de l'abîme »? Les observations sont

(L) Brun et Monod, Dict. encycl. des sciences mkl., 1887, 2e série, t; XXII, p. 550.