III. — ADÉNITES ILIAQUES
Les groupes ganglionnaires qui occupent la fosse iliaque peuvent être le siège d'une inflammation aiguë, ou d'une inflammation chronique à la suite de l'infection d'un point quelconque des territoires lymphatiques tributaires de ces ganglions ('), membre inférieur, organes génitaux, parois pelviennes.
(') Les ganglions iliaques doivent être distingués en deux groupes, l'un interne, l'autre externe. Les ganglions internes ou hypogastriques sont situés sur les parties latérales de l'excavation pelvienne à côté des ganglions sacrés qui occupent la face antérieure du sacrum. Voici la description que donne Sappey de ces divers groupes ganglionnaires : « Les ganglions iliaques externes, ordinairement au nombre de trois, sont situés immédiatement au-dessus de l'arcade crurale. Le plus volumineux repose sur les vaisseaux sanguins au niveau de l'anneau crural qu'il tend à oblitérer. Le second est placé en dehors de l'artère, et le troisième en dedans de la veine. Quelquefois les deux premiers se continuent par leur extrémité et forment une ceinture qui embrasse la partie antérieure des troncs artériel et veineux. Il n'est pas rare de trouver près de l'origine du tronc artériel, sur son côté externe, un quatrième ganglion et même un cinquième, dont le volume est variable, mais, en général, plus petit que celui des précédents. Les lymphatiques qui viennent se terminer
ADÉNITES ILIAQUES.
SI
A côté de ces adénites purement inflammatoires, doivent être signalées les adénites tuberculeuses, puis les adénopathies syphilitiques et enfin les adénopathies néoplasiques.
Les adénites iliaques sont certainement fréquentes, mais passent souvent inaperçues. Il ne faut jamais négliger de les rechercher, surtout quand les ganglions inguinaux sont déjà engorgés (Richet).
1° Adénites aiguës. — Elles se présentent soit à l'état d'engorgement ganglionnaire, soit à l'état d'adénite et de périadénite suppurées. Elles sont surtout consécutives aux lymphangites parties du membre inférieur et des organes génito-urinaires. Toutefois, il ne faut pas oublier que la lymphangite peut manquer; les agents infectieux peuvent être transportés aux ganglions sans provoquer aucune réaction dans les lymphatiques eux-mêmes.
Ces inflammations ganglionnaires aiguës peuvent quelquefois se terminer par résolution, par induration temporaire, par passage à l'état chronique. Mais le plus souvent elles arrivent à suppuration. La tumeur ganglionnaire, ordinairement du volume d'une pomme d'api, se trouve placée au-dessus du ligament de Poupart, à quatre travers de doigts de la ligne blanche (Paquy) ('). La suppuration peut rester limitée et se faire jour à la peau, en s'accompagnant d'écoulement d'un liquide jaunâtre, sans odeur intestinale prononcée. Mais, plus souvent, la périadénite gagne le tissu cellulaire sous-péritonéal. L'adénite devient le point de départ d'un phlegmon de la fosse iliaque. En décrivant la pathogénie de ces derniers, j'ai suffisamment insisté sur' l'adénophlegmon, pour ne pas y revenir ici.
Desprès (*) a montré que l'adénite des ganglions iliaques externes peut souvent être rattachée à des plaies du membre inférieur, à des ulcères profonds irrités, ou à des inflammations de bourses séreuses. Il est à remarquer que, dans ces cas, les ganglions iliaques s'abcèdent parfois, alors que les ganglions du triangle de' Scarpa restent indemnes. Pour Desprès, c'est par les lymphatiques profonds que l'inflammation se porte jusqu'aux ganglions iliaques externes et, dans 4 cas relatés par son élève Graverry (5), l'adénite iliaque existait seule sans angioleucile du membre inférieur et sans tuméfaction des ganglions inguinaux (*).
dans les ganglions sont : les vaisseaux afférents des glandes inguinales, les vaisseaux épigastriques et les vaisseaux circonflexes iliaques. »
« Les ganglions hypogastriques ou iliaques internes occupent l'espace angulaire compris entre les vaisseaux iliaques internes et externes. Les plus volumineux, qui sont aussi les plus inférieurs, reposent sur les vaisseaux obturateurs un peu au-dessus de l'anneau souspubien. Les ganglions sacrés sont disséminés sur les parties latérales de la face antérieure du sacrum, quelques-uns se trouvent logés dans l'épaisseur du méso-rectum. Ces ganglions intrapelviens reçoivent : 1° la plupart des vaisseaux afférents des ganglions inguinaux profonds; '2° plusieurs troncs émanés des glandes iliaques externes; 5° les lymphatiques fessiers et ischiatiques ; 4° les lymphatiques obturateurs; 5° les lymphatiques du rectum; 6° les lymphatiques de la prostate et des vésicules séminales; 7° les lymphatiques du vagin et ceux du col de l'utérus. »
Enfin, la chaîne des ganglions lombaires, étendue de la partie moyenne des vaisseaux iliaques primitifs à la première vertèbre des lombes, reçoit des troncs émanés des ganglions iliaques externes et des ganglions pelviens, les lymphatiques du corps de l'utérus, de la trompe et de l'ovaire ou ceux du testicule.
(*) Paquy, Adénite inguinale considérée comme cause des phlegmons et abcès de la fosse iliaque. Thèse de Paris, 1876.
(*) Desprès, Gazette des hôpit., 16 juin 1874, et Chir. Journal, 1881, p. 104.
(J) Graverry, Quelques cas de chirurgie pratique. Thèse de Paris, 1887, p. 50.
( ) Sappey a vu que les vaisseaux lymphatiques péroniers et poplités et les lymphatiques profonds de la cuisse suivent les artères profondes et viennent se perdre clans les trois ganglions iliaques externes.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VIL 0
[CH. WALTHER
Les adénites iliaques sont fréquentes chez la femme à la suite de métrite avec lymphangite du ligament large. Il est parfois possible en pareil cas de suivre les lésions à partir de l'utérus ou de la trompe et de sentir nettement au-dessus de la plaque indurée de lymphangite, une tumeur arrondie constituée par les ganglions; toute la chaîne iliaque peut se prendre alors, comme j'ai pu en observer deux cas, dans le service de mon regretté maître le professeur Trélat.
Le diagnostic de ces adénites est en général facile, cependant elles peuvent en imposer pour une appendicite. Mais la tumeur ganglionnaire siège au début plus bas et plus en dedans, et, à moins de s'ouvrir dans l'intestin ou de renfermer des gaz, n'est jamais sonore. Il est parfois plus malaisé de reconnaître une adénite des ganglions hypogastriques. Dans un cas de Terrier ('), une tuméfaction de la fosse iliaque gauche apparut subitement au cours d'une période menstruelle. Intimement adhérente à l'utérus, elle simulait un pyosalpinx. La laparotomie permit de reconnaître le siège rétro-péritonéal de la tumeur et l'existence d'une adénite pelvienne suppurée; l'extirpation de cette tumeur ganglionnaire amena la guérison.
2° Adénites chroniques. — Les adénites chroniques de la fosse iliaque ont été particulièrement étudiées par Van Lair(2) et Castex(3). Ces auteurs ont surtout attiré l'attention sur une forme d'adénite chronique « remarquable parla disproportion qui existe entre son développement parfois considérable et le peu d'importance des causes "occasionnelles qui peuvent passer inaperçues » (Castex). Cette affection n'est pas sans analogie avec quelques adénopalhies de la région cervicale. Elle se développe de préférence chez les adultes vers l'âge de trente ans et dans le sexe masculin. Les causes locales antérieures, capables de favoriser le développement de cette adénite iliaque, sont très variables. Les observations mentionnent un érythème du pied, une poussée hémorroïdaire, un herpès du prépuce, des lésions osseuses du membre inférieur. Mais la plupart des sujets étaient des lymphatiques, et plusieurs observations doivent sans doute être rapportées à l'adénite strumeuse ou tuberculeuse.
Des irritations même légères peuvent à coup sûr entraîner l'engorgement de la chaîne lymphatique iliaque et déterminer une adénite chronique simple. Lorsque celle-ci est peu marquée, elle passera facilement inaperçue, d'autant plus qu'elle coexiste avec une inflammation chronique des ganglions de l'aine, qui détourne à son profit toute l'attention. On sait, d'autre part, que l'adénite inguinale chronique simple n'est pas rare et Janselme (4) a montré que son existence, à un degré plus ou moins prononcé, est presque constante chez les individus atteints d'ulcères et d'eczémas variqueux.
Les adénites chroniques de la fosse iliaque débutent d'une façon très insidieuse; le plus souvent les ganglions du triangle de Scarpa deviennent d'abord le siège d'un engorgement qui gagne les ganglions iliaques. Ceux-ci forment une masse volumineuse, dure, irrégulièrement bosselée, composée de petits corps ovoïdes dont le volume est rarement inférieur à celui d'une amande et ne dépasse pas les dimensions d'un œuf de poule (Castex). Cette tumeur est à peine mobile sur les parties sous-jacentes, souvent elle est immobilisée dans
(1) Terrier, Bull, et mcm. de la Soc. de chir. de Paris, 1889, t. XV, p. 551.
(2) Van Lair, Contribution à l'histoire clinique des lymphadéaites viscérales. Bull, de l'Acad. roy. de Belgique, 1869, t. III, 5e série. n° 2.
(3) Castex, Étude sicr les adénites iliaques. Thèse de Paris, 1881.
(4) Janselme, Dermiles et éléphantiasis consécutifs aux ulcérations et à l'eczéma des membres variqueux. Thèse de Paris, 1885.
ADÉNITES ILIAQUES.
la fosse iliaque. Elle détermine des douleurs locales, plus intenses la nuit, parfois de véritables névralgies. On note aussi des troubles digestifs légers (coliques, constipation) et, dans quelques cas, de l'ensellure, un degré plus ou moins prononcé de flexion de la cuisse.
Les phénomènes généraux (fièvre, amaigrissement, état semi-cachectique) sont rares, mais lorsqu'ils existent, ils peuvent rendre le diagnostic difficile.
La marche des adénites iliaques est lente et se fait souvent par poussées successives. Les ganglions inguinaux peuvent diminuer, tandis que les ganglions iliaques continuent à augmenter de volume. Le plus ordinairement, ces adénites se compliquent de périadénite, les bosselures de la tumeur disparaissent et Ton ne trouve plus dans la fosse iliaque qu'une masse dure, adhérente aux plans profonds et à la paroi abdominale. Ces adénites se terminent ordinairement par résolution ; la suppuration est rare, car les « ganglions sont à l'abri des variations de la température et des violences extérieures » (Van Lair). Mais lorsqu'elle se produit, elle donne lieu à. des fistules intarissables. Dans un cas observé par Lercboullet ('), une inflammation polyganglionnaire chronique caséeuse de la région inguinale fut suivie de péritonite suraiguë.
Le diagnostic est loin d'être toujours facile, surtout quand les ganglions forment des masses volumineuses, immobiles, ou provoquent une attitude vicieuse du membre inférieur. Dans le premier cas, on peut penser à un ostéosarcome, dans le second à une coxalgie. L'ostéosarcome, toutefois, a des caractères spéciaux qui ne laissent pas longtemps place au doute. Il n'en est pas toujours de môme pour la coxalgie, et Berger (2) a publié un beau cas de bubon strumeux inguinal et pelvien, s'accompagnant des signes physiques et fonctionnels de la coxalgie au début. On se fondera, pour établir le diagnostic, sur l'absence de douleurs spontanées ou provoquées dans l'articulation de la hanche, sur l'absence de gonalgie, sur l'âge des malades, etc. Néanmoins, le diagnostic reste parfois obscur, d'autant plus que la coxalgie s'accompagne souvent d'adénites tuberculeuses iliaques.
Le pronostic des adénites iliaques n'est pas grave, s'il faut en croire Castex, et le traitement les combat avec efficacité. Celui-ci sera surtout général (iodure de fer, huile de foie de morue, séjour au bord de la mer, etc.) ; on se trouvera bien des vésicatoires et des badigeonnages iodés, de la compression soit avec de la ouate, soit avec des rondelles d'amadou (Bouilly). Les applications de caustiques (Gosselin, Demarquay) sont aujourd'hui remplacées par l'extirpation directe qui a donné de bons résultats lors de masses ganglionnaires énormes, occupant depuis longtemps la fosse iliaque et ayant déterminé des adhérences péritonéales. A côté de ces adénites chroniques qu'on pourrait dire primitives parce que la porte d'entrée de l'agent pathogène est minime ou nous échappe totalement, il convient de Taire une large place aux engorgements ganglionnaires secondaires symptomatiques d'une tuberculose avérée, de la syphilis ou d'un néoplasme des organes voisins.
Les adénites tuberculeuses s'observent surtout dans les affections bacillaires du membre inférieur (abcès froids, lymphangite tuberculeuse, tumeur blanche). Leur histoire n'offre rien de spécial, exception faite pour celles qui accompagnent l'arthrite tuberculeuse de la hanche, dont il sera question à l'article
(') Leeeboullet, Gazette hebdom., 1870, p. 34. (a) Berger, France méd., 9 sept. 1874.
[CH. WALTHER
8i MALADIES DES PARTIES CONTENUES DANS L'INTÉRIEUR DU BASSIN.
Coxalgie. D'après Varaillon ('), élève d'Ollier, la coxalgie s'accompagne d'une altération constante et précoce du premier ganglion de la chaîne iliaque, encore appelé inguino-pariétal, et la fonte caséeuse de cette adénite peut devenir l'origine d'un abcès par congestion apparaissant dans le triangle de Scarpa.
Je ne dirai rien des adénopathies vénériennes dont peu d'observations probantes ont été publiées. Cependant Velpeau et Berger ont vu des bubons iliaques suppurés; Belhomme et Martin, dans leur Traité de la syphilis, mentionnent les ganglions iliaques au nombre de ceux qui sont atteints clans les périodes tardives de la syphilis.
Les adénopathies néoplasiques s'observent au cours des cancers des organes génito-urinaires et du membre inférieur Parfois elles sont consécutives à une adénopathie secondaire épithéliale des ganglions inguinaux. Belin (2) mentionne l'adénopathie de la fosse iliaque à la suite de cancers du rectum, de l'ovaire et du péritoine. Enfin, il ne faut pas oublier que quelques néoplasmes (testicules, utérus, vagin, etc.) récidivent avec une certaine prédilection dans les ganglions pelviens. On peut, en pareil cas, rencontrer dans la fosse iliaque des masses énormes, se continuant avec les ganglions lombaires et sacrés, soulevant la paroi abdominale, comprimant les vaisseaux et les nerfs et s'accompagnant de symptômes fonctionnels variables (névralgies, thromboses, œdèmes).
