CHAPITRE IV PYÉLO-NÉPHRITES

Hallé, Thèse de Paris, 1888. — Albarran, Thèse de Paris, 1889. — Amstein, Thèse de Paris, 1869. — Rubeau, Thèse de Paris, 1890. — Coe, Med. Rec. New-York, 1887, p. 505. — A. Colin, Thèse de Paris, 1870. — G. Chismore, New-York med. Journal, 1887, p. 607. — Filleau, Thèse de Paris, 1868. — Garcin. Arch. deméd., 1879. — Guyon, Ann. gén.-urinaires, 1888, p. 515. — Hallé, Thèse de Paris, 1887. — Axel Iversen, Centr. fur Chir., 1888, p. 881. — Malgouverné, Thèse de Paris, 1879. — Pascalini, Il Morgagni, 1875. — Rayer, Maladies des reins, t. III. — Tourneur, Thèse de Paris, 1886. — Ultzmann, trad. in Progrès médical. Paris, 1884, p. 85 et 845. — B. Schmidt, Centralbl. f. klin. Med., t. XXV, p. 69. — Delpeucti, Soc. médic. des hôpit., 22 juillet 1895. — Reblaub, 6e Cong. franç. de Chir. et Bull, med., 15 mai 1895. — Cushing, Boston med. Journal, 15 septembre 1895. — J. Renault, Ann. des mal. des org. gén.-arin., 1895, p. 200. — Schmidt et Arschoff, Ann. des mal. des org. gén.urin., 1895, p. 915. — Bonneau. Thèse de Paris, 1895. — Foucher, Thèse de Paris, 1894. — Litten, Berl. klin. Woch., avril 1895. — Hunter, Ann. des mal. des org. gén.-urinaires, 1894, p. 519. — Casper, Therap. Monatsch., octobre 1895. — Courmont, Lyon médic., 1er septembre 1895. — Duret, Ann. des mal. des org. gén.-urinaires, 1896, p. 48. — Kuester, Thèse de Munich, 1897. — Bovet et Huchard, Journal des pratic. , 28 janvier 1897.

On pourrait décrire séparément Vurétérite, la pyélite et la néphrite, mais ces lésions sont en général associées, et la clinique commande leur groupement en un même chapitre pyélo-néphrile. Les phlegmasies limitées au rein sont surtout d'ordre médical : les néphrites interstitielles ou parenchymateuses, et toutes les variétés secondaires frappent la glande à l'exclusion de l'uretère. Au contraire, les lésions qui sont du ressort de l'intervention chirurgicale, aussi bien par leur origine que par leur thérapeutique, atteignent, en général, simultanément le canal excréteur et le parenchyme glandulaire. Souvent même les altérations de l'uretère provoquent, entretiennent ou aggravent par elles seules les altérations

(') Krogius, Ann. gén.-urin., 1898.

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rénales. Dans le rein, comme dans le foie, les maladies des voies d'excrétion peuvent dominer l'état pathologique du parenchyme sécréteur; et l'analogie peut se poursuivre plus loin, car les altérations portent dans les deux organes sur l'ensemble de l'appareil : elles sont généralisées. Toutefois, dans l'un comme dans l'autre, il existe exceptionnellement des phlegmasies indépendantes, absolument localisées, constituant Vabcès du foie et Y abcès du rein. Ces abcès sont la conséquence d'états morbides variables, ce ne sont que des complications d'un état pathologique quelconque; aussi Vabcès du rein, envisagé comme entité morbide, voit-il son champ diminuer chaque jour, et finira-t-il par disparaître peu à peu du cadre nosologique.

Nous étudierons donc longuement les lésions généralisées sous le nom dhirétéro-pyélo-néphrites ou plus simplement de pyélo-néphriles renvoyant au chapitre des « Maladies de l'uretère » les particularités spéciales à ce conduit, puis nous consacrerons quelques lignes à l'accès du rein proprement dit.

Bien que ces affections aient été connues de tout temps, c'est à Rayer qu'il faut arriver pour en trouver une étude parfaite, dans laquelle il a nettement précisé les détails cliniques, l'étiologie et la pathogénie. Il ne manquait à cette description que le complément histologique et microbiologique. C'est ce que l'école de Necker, avec les leçons de M. Guyon et les travaux de Launois, Clado, Albarran, Hallé, Guiard, précédés par Klebs, Bouchard, Cornil et Babès, a essayé. Krogius, Melchior et Rovsing dans de très remarquables mémoires ont complété ces documents.

Division. — Ces lésions infectieuses peuvent être provoquées : 1° par une phlegmasie qui remonte de l'appareil urinaire inférieur vers le rein : c'est la pyélo-néphrite ascendante, variété la plus commune; 2° l'infection peut arriver directement au rein par la voie circulatoire, et c'est la glande qui inocule de proche en proche l'appareil excréteur : c'est la pyélo-néphrite descendante, variété plus rare. Au point de vue pathogénique cette distinction est parfaite; mais au point de vue clinique, il en est une autre beaucoup plus importante, car elle domine la symptomatologie et la thérapeutique de l'affection : Les infections rénales peuvent se drainer par l'uretère et alors le rein se vide, la maladie n'est pas du ressort opératoire, la pyélo-néphrite est dite simple, sans distension ; si les lésions ne se drainent pas, elles se collectent dans le bassinet et le rein, il y s. pyélo-néphrite avec distension, et, si l'uretère s'oblitère, la cavité suppurante est fermée et dite pyonéphrose ; le chirurgien doit intervenir.

Étiologie. — L'infection rénale est l'aboutissant presque fatal des maladies de la vessie et de l'urèthre, et c'est de beaucoup la cause de mort la plus fréquente chez les urinaires. Son cadre s'est agrandi encore depuis que les études microbiologiques lui ont adjoint certaines néphrites qui à l'œil nu pouvaient passer inaperçues et dont l'origine infectieuse était méconnue. Toutefois les affections de la vessie ne constituent pas le facteur unique des pyélo-néphrites.

I. Les causes prédisposantes sont d'ordre local ou d'ordre général.

1° Toute rétention de liquide dans les voies urinaires supérieures facilite l'infection. Aussi l'homme est-il plus souvent atteint de pyélo-néphrite parce que la rétention d'urine est beaucoup plus fréquente chez lui : les prostatiques, les malades porteurs de rétrécissement de l'urèthre, voire de phimosis (l) peu-

(*) Pauzat, Soc. de chir., avril 1896.

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/ent finir par une infection rénale. Chez la femme, la grossesse, qui comprime les uretères (1), les prolapsus utérins ou la néphroplose qui les coudent, sont autant de causes prédisposantes. 2° La congestion rénale provoquée par le froid produit les mêmes effets. Les brûlures, les fractures de la colonne vertébrale avec une paralysie motrice et vaso-motrice, la lithiase rénale agissent de même par l'état congestif qu'elles déterminent. Toutes les substances éliminées par le rein, telles que les épices, les toxines, élaborées normalement ou après une maladie infectieuse, congestionnent le rein et le prédisposent à une lésion plus grave. Resterait à déterminer l'influence des balsamiques et des substances ayant une action élective sur les phlegmasies rénales, telles que la cantharide. Les auteurs anciens, Civiale, Chopart, Rayer, n'hésitent pas à admettre cette cause. Nous avons lu toutes les observations qu'ils citent, et nous en sommes encore à trouver un cas démonstratif. Tous les malades dont parlent ces auteurs avaient une affection de la vessie, le plus souvent une cystite. L'ingestion des balsamiques a pu provoquer une congestion rénale et favoriser l'explosion des accidents, mais elle ne nous paraît pas capable de fabriquer de toutes pièces cette inflammation. Quant à la cantharide (2), son action est aujourd'hui beaucoup mieux connue. Toutes les études sur cette question tendent à prouver que cette substance provoque des altérations épithéliales, véritables néphrites médicales, sans tendance à la suppuration. De même les lésions constatées dans Voxalurie et nos expériences sur Yoxamide, concordent avec les résultats d'Ebstein et Nicolaier pour prouver que leur excrétion détermine de véritables lésions traumatiques de l'épithélium rénal, mais là encore il ne s'agit pas de pyélo-néphrites chirurgicales. Toutes ces causes de congestion, causes prédisposantes, se trouvent associées chez les artêrio-scléreux prostatiques. Chez eux la néphrite interstitielle aseptique est un terrain éminemment favorable à l'infection; chez eux toute inoculation microbienne fructifiera et provoquera une pyélo-néphrite : c'est là un nouvel exemple de cette grande loi de pathologie générale : savoir qu'un organisme altéré dans sa nutrition se défend mal contre les agents infectieux. — Je signale enfin, comme cause prédisposante, une altération médicale ancienne du rein, tel ce cas de Weir (5) qui fit une néphrectomie pour abcès miliaires du rein consécutifs à une cystite blennorragique chez un malade atteint antérieurement de néphrite scarlatineuse .

II. Causes déterminantes. — Je les diviserai en causes générales et en causes locales. Tous les états pathologiques signalés plus haut sont incapables à eux seuls de provoquer une infection; il faut, pour la constituer, l'apport d'un agent pathogène. Les maladies générales infectieuses aiguës peuvent toutes inoculer le rein, mais si l'on songe à la fréquence de ces maladies, il faut bien admettre que cette inoculation est relativement rare : les microbes traversent le rein sans y séjourner ou bien la néphrite qu'ils provoquent guérit spontanément. Les différentes variétés microbiennes peuvent provoquer une pyélo-néphrite. Ainsi les infections intestinales colibacillaires, surtout chez les enfants (gastroentérite des nourrissons ou des enfants, ou même des adultes) provoquent des colipyélites dont la source nous échappait autrefois. Rovsing(4) explique

(') Reblaub, 6e Cong. franc, de chir., 1892. — Bonneau, Thèse de Paris, 1893. (2) Cornil et Brault. Etude sur la pathologie du rein. Paris, 1884.

(5) 5e Congrès des méd. et chir. américains. Washington, 29 mai 1893, et Sem. mcd., 1894, p. 291.

('') Rovsing, loc. cit.

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ces infections par le passage des microbes du côlon dans le rein ; les travaux de Hutinel ('), en montrant la fréquence des cystites colibacillaires dans ces cas, rendent plus probable l'hypothèse d'une néphrite ascendante (voy. Microbiologie, p. 240).

Les infections staphylococciques, anthrax, furonculose, ostéomyélite des adolescents, 7 fois sur 10 cas (Lannelongue) déterminent de môme les infections rénales. Delpeuch (2) et Netter ont signalé un fait de néphrite à staphylocoques où la porte d'entrée manquait. Les maladies à streptocoques, érysipèle, lymphangite, fièvres puerpérales, infections opératoires aiguës et toutes les fièvres graves médicales, y compris la grippe, sont dans le même cas. L'infection typhique provoque des pyélo-néphrites éberthiennes (Melchior, Rovsing). Troisier en a cité une remarquable observation, où l'abcès contenait le bacille d'Ebérth. En dehors de ces infections dues à un bacille spécifique, on peut voir se développer dans cette maladie des infections dues à des microbes associés; souvent aussi cette pyélo-néphrite est due à un calhétérisme et à une inoculation venue de la vessie

III. Les infections locales peuvent être péri-rénales ou pêri-urêtêrales et gagner par continuité la glande rénale, mais le fail est exceptionnel. J'ai insisté ailleurs sur l'importance de la capsule propre du rein, sur son rôle de protection de la glande dans les inflammations circum-rénales, et sur son rôle d'isolatrice dans les processus intra-rénaux. L'uretère moins bien défendu laisse plus facilement altérer ou envahir ses parois. Si bien que les infections rénales ont le plus souvent lieu par l'intermédiaire d'une cystite : ainsi, dans les pyélonéphrites par traumatisme du rein, c'est en général une infection vésicale qui est l'intermédiaire ('*). Très rares aussi sont les faits analogues à l'observation intéressante de Chaput, qui nous montre une rupture traumatique simultanée de l'uretère et du côlon, la néphrectomie pratiquée quelques semaines après, montre une pyélo-néphrite, l'infection microbienne ascendante était née au niveau de la plaie du côlon pour monter par l'uretère, dans le rein.

La grande cause des infections rénales réside dans Vinfection vésicale.

Les affections vésicales susceptibles de se compliquer, à un moment donné, de lésions infectieuses du rein, sont si fréquentes, que l'on pourrait regarder la pyélo-néphrite comme V aboutissant de toutes les maladies de la vessie. Mais il faut faire à cet égard des distinctions importantes pour chacune d'elles. Au premier rang se placent toutes les infections compliquées de rétention complète ou incomplète. L'hypertrophie de la prostate, surfout à la seconde et à la troisième période, la sclérose de la vessie, bien plus souvent que les rétrécissements de Vurèthre, retentissent sur le rein. Cette différence s'explique par la sclérose, rénale concomitante dans le premier cas, tandis qu'il y a seulement dilatation de tissus normaux dans le second. Ces altérations préparent le terrain, mais il faut une infection surajoutée, pour amener la pyélo-néphrite proprement dite. Cependant la prédisposition des prostatiques est telle qu'il suffit de la moindre infection vésicale pour provoquer une explosion d'accidents de la plus haute gravité. Une étincelle, et tout l'appareil urinaire va être incendié.

(') Hutinel. Presse méd., 18 novembre 1897.

(2) Delpeuch, Soc. méd. des hôp., 22 juillet 1892.

("■) Famechon, Thèse de Paris, 1893, o'bs. VIII, p. 03.

(4) Voy. Traumatismes du Rein. p. 175. Symptômes consécutifs et complications.

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Celte infection a lieu par 1" intermédiaire d'une cystite, et de fait, les lésions vésicales qui se compliquent le plus souvent d'infection de la vessie, sont celles qui déterminent le plus fréquemment des pyélo-néphrites. Les prostatiques présentent presque fatalement cette complication; alors qu'elle est relativement rare et très tardive chez les rétrécis et les calculeux (Guyon); d'où la plus grande fréquence de la pyélo-néphrite chez les vieillards. Il serait intéressant de relever l'histoire complète des malades pour pouvoir représenter par des chiffres ce que la pratique démontre. Ce n'est pas seulement l'origine de la cystite, mais c'est encore sa forme qui peut faire craindre l'infection rénale. Les cystites particulièrement douloureuses, s'accompagnant de contractions énergiques et incessantes du réservoir urinaire, y prédisposent tout particulièrement, en dilatant l'uretère ou le bassinet et en faisant refluer l'urine infectée dans ces conduits déjà dilatés.

C'est encore au catliétérisme et à la cystite, que sont dues les infections ascendantes, qui éclatent dans les cas de paraplégie d'origine traumatique ou patlwlogique, et dans un grand nombre de maladies générales, telles que la fièvre typhoïde, la variole.

La blennorragie, maladie infectieuse locale si commune et dont les manifestations générales sont à l'ordre du jour, est assez souvent l'origine de pyélonéphrites. Sur 496 malades, Fischer en a vu 12 exemples. Sigmund (de Vienne), sur 568 blennorragiques a trouvé 9 pyélites. Dans tous ces cas, l'ascension a été très nette : une cystite blennorragique a été l'intermédiaire entre l'urèthre et l'appareil urétéro-rénal. Malheureusement les examens bactériologiques manquent; il est impossible de savoir s'il s'agit d'une infection spéciale, gonoccocique, ou s'il se passe là ce que nous trouvons dans maintes manifestations dites blennorragiques, c'est-à-dire une infection combinée ou surajoutée. Nous ne savons pas davantage pourquoi les cystites gonococciques si infectieuses et si fréquentes, localisées au bas-fond de la vessie et au voisinage de l'uretère, envahissent ces conduits chez certains sujets plutôt que chez d'autres. A côté de cette forme ascendante de la pyélo-néphrite blennorragique, maladie véritablement locale, existe-t-il une infection de même ordre provoquée par la blennorragie envisagée comme infection générale? Cette néphrite blennorragique est possible (Rendu) ; mais dans toutes les observations bien prises, on relève des signes fugitifs, mais non douteux, d'infection vésicale.

L'origine génitale des pyélo-néphrites est mise en évidence par un grand nombre de faits cliniques. Rayer, en France, a signalé ces inflammations qui surviennent après V accouchement . Chamberlain ('), en Amérique, a montré que la lésion était préparée par la compression de l'uretère, amenant sa dilatation facile, et par le terrain tout spécial constitué par l'état puerpéral : Toutefois les faits ne sont pas assez nombreux pour nous permettre de distinguer la fréquence relative des pyélo-néphrites d'ordre général, et les infections ascendantes consécutives à une cystite post-puerpérale. Ce dernier mécanisme nous paraît le plus fréquent, et un catliétérisme si facilement impur chez les femmes en couches en est probablement l'origine (Ronneau). Les inflammations pelviennes (2) sont également l'origine d'infections urétéro-rénales (métrites , péri-métrites simples ou suppurées, annexites et leurs différentes formes) ; là encore, nous ne connaissons

(1) Chamberlain, Amer. Journal of Obstetric, 1877.

(2) Pierre Delbet, Des suppurations pelviennes chez la femme. Paris, 1891.

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aucun fait démontrant la possibilité d'une infection par propagation à travers les parois urétérales. Les cas où ces suppurations se sont fait jour dans l'uretère, ne sont pas toujours accompagnés de pyélo-néphrite (Dickinson, 2 cas; Tuffier, 1 cas), et les observations nouvelles devront tenir le plus grand compte de l'état bactériologique de la vessie qui nous paraît l'intermédiaire presque obligé entre les lésions annexielles et l'infection rénale.

Pathogénie. — Une infection peut pénétrer jusqu'au rein par trois portes : Y uretère, les vaisseaux sanguins et par la voie transcapulaire.

I. Pyélo-néphrites ascendantes. — Le mécanisme des lésions ascendantes de l'uretère a été étudié, dès J.-L. Petit, et le reflux, par l'orifice urétéral, des matières septiques contenues dans la vessie est l'explication la plus ancienne et la plus vraie qu'on ait donnée. Les théories modernes ne permettent plus de discuter la nature bactérienne de ces affections. La torulacée de Pasteur, dès 1859, le bacille en longs filaments articulés de Miquel en 1879, le bacterium coli y ont été successivement trouvés. Ce dernier organisme étudié par Bouchard, Clado, Albarran et Hallé, Rodet, Renaut et Achard, Reblaub, peut à lui seul provoquer ces lésions, et son indentité avec celui qu'on trouve dans la vessie, sa localisation dans les tubes collecteurs les plus directement abouchés dans les calices, ainsi que les expériences anciennes de néphrites ascendantes septiques prouvent la réalité de ce mode d'infection. Quant à la façon dont il y pénètre, elle a été diversement interprétée suivant les résultats de l'expérience. Virchow admet que, sous l'influence des contractions vésicales, il y a reflux de l'urine vers le rein ; Klebs croit que les bactéries remontent par leur propre mouvement ; Guyon fils(') a repris la question expérimentale et a également constaté cette ascension par diffusion ; tandis que Zemblinoff pense qu'elles y sont aidées par les contractions antipéristalliques. D'après ce que nous ont appris la physiologie expérimentale et l'anatomie pathologique, le mécanisme nous paraît le suivant. Les lésions sont en général préparées par les phénomènes de rétention qui atténuent et annulent la contraction urétérale. Si l'orifice urétéral est forcé, s'il est sclérosé et incapable de se fermer, il y a stagnation et continuité d'une colonne liquide de la vessie jusqu'au rein. La vessie est seplique, le rein et l'uretère restent aseptiques; mais les conditions pour la propaglion de l'infection étant remplies, les micro-organismes cultivent dans toutes l'étendue du vase clos et envahissent ainsi l'uretère, le bassinet et le rein; la pyélo-néphrite est constituée. Si, dans ces mêmes conditions, un accès congeslif rend l'urine albumineuse, le milieu de culture devient plus favorable, et l'infection plus certaine encore. C'est peut-être par ce mécanisme que toutes les causes de congestion rénale deviennent des causes d'infection du parenchyme. La propagation peut s'expliquer encore dans les cas de cystites douloureuses, où les contractions intenses et incessantes facilitent le reflux de l'urine. Je préfère de beaucoup cette interprétation à celle de Newmann qui admet que la propagation ascendante se fait par l'intermédiaire des lymphatiques péri-urétéraux.

II. Pyélo-néphrites descendantes.- — L'infection rénale descendante ou d'origine circulatoire est aussi facile à expliquer. Les microbes charriés par le sang dans les glomérules s'y arrêtent et y pullulent; c'est le mécanisme de l'embolie

(') Guyon fils, Soc. de biol., 1 897. — Klebs, ibid. — Zemblinoff, ibid

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bactérienne. Cette infection est préparée par l'altération des éléments glandulaires, altération due au passage incessant des toxines qui presque toutes provoquent une congestion rénale. Dans le décours d'une fièvre typhoïde chez un malade qui n'a jamais été sondé, dans les septicémies chirurgicales, dans les brûlures, il n'y a pas d'autre explication plausible, et pour certaines infections, comme la tuberculose, nous verrons qu'on a pris sur le fait le mode d'inoculation du rein. La disposition même des abcès de la glande démontrent bien dans certains cas le mode d'envahissement. Mais à côté de ces faits communs et d'interprétation facile, il en est d'autres pour lesquels le mécanisme de la propagation nous échappe.

III. Urétéro-pyélo-néphrites par propagation. — Ici l'explication est très simple : l'uretère baigne dans une culture microbienne et s'inocule de proche en proche par voie lymphatique. La propagation se fait bien plus difficilement au rein pour lequel la capsule propre est un moyen de défense que j'ai longuement étudié et que certains auteurs ont, bien à tort, voulu nier (').

Anatomie pathologique. — Voici un des chapitres de la chirurgie rénale des plus difficiles à exposer, parce que les altérations de l'appareil rénal sont très variables et très disparates suivant les cas (fig. 70).

Voyons d'abord les lésions générales telles qu'on les voit à l'autopsie. A l'ouverture du cadavre, on trouve la région rénale augmentée de volume ; la graisse périrénale est indurée, adhérente; la glande est grisâtre, irrégulière, souvent bosselée ; à la coupe elle est remplie d'un liquide filant muco-purulent se détachant difficilement. Le bassinet et les calices sont distendus, leur surface est villeuse, ecchymosée ; le parenchyme est gris ou verdâtre, aminci, sans distinction entre la substance médullaire et la substance corticale, quelquefois il contient des abcès isolés ; l'uretère est épais, tortueux, irrégulier, sa lumière est dilatée en certains points, rétrécie en d'autres. Telle est l'esquisse des lésions généralisées qu'on trouve journellement à l'autopsie d'un urinaire. Mais il ne faut pas croire qu'il en est toujours ainsi et on rencontrera des lésions bien différentes suivant qu'on aura affaire à une pyélo-néphrite simple, à une pyélonéphrite avec distension, à un abcès du rein. Dans le premier cas il y a seulement infection, dans le second il existe une rétention totale ou partielle, dans le dernier le pus s'est creusé une cavité dans l'intérieur du parenchyme. J'étudierai maintenant en détail chaque lésion : 1° le tissu périrénal; 2° le rein.

1° Périnéphriïe. — Quand on examine l'appareil urétéro-rénal, on est souvent frappé de la quantité considérable de graisse qui l'entoure. Ce tissu adipeux présente une consistance plus ferme, plus dense : il est feutré; souvent, il acquiert plusieurs centimètres d'épaisseur, formant un vrai fihro-lipome diffus, au milieu duquel sont perdus le rein et son canal excréteur. Godard, Cruveilhier, Rayer en ont signalé de remarquables exemples ("2) ; nous en avons nous-même recueilli plusieurs pièces. Il s'agit là d'une déviation de nutrition d'origine inflammatoire ; elle est intéressante, mais elle peut faire errer la clinique. Dans un cas, dont j'ai été témoin, un chirurgien opéra une de ces pyélo-néphrites, croyant se trouver en face d'une tumeur maligne du rein. J'ai

(') Tuffier, Eludes expérimentales sur la chirurgie du rein. (â) Voy. Périnéphrite, chap. p. 254.

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vu, pour ma part, une volumineuse tuméfaction rénale qui ne contenait à son

Fig. 70. — Urétéro-pyélo-néphrite double avec rétrécissement et dilatation de l'uretère et du rein. Thèse de Ilallé (*). — (Musée Guyon, pièces n°' 138 et lï'J.)

I. Portion de la vessie ouverte. — 1, parois vésicales hypertrophiées. — 2, embouchure de l'uretère gauche, dilaté. — 5, embouchure de l'uretère droit ouverte.

II. Uretère gauche ouvert dans sa partie supérieure et étalé: fendu dans son tiers inférieur. — 1, calcul arrêté au tiers inférieur du canal. — 2, lumière du conduit dilaté, rétréci par deux plis valvulaires. — 5, 3, plis valvulaires.

III. Rein gauche ouvert par son bord convexe. — 1, cavité du bassinet dilaté. — 2, embouchure des calices dilatés. — 3, coupe de la substance rénale. — i, dépôts fibro-Iipomateux.

IV. Uretère droit ouvert dans sa moitié inférieure. — . 1, cavité du conduit. — 2, plis valvulaires imbriqués. 3, partie supérieure étroite.

V. Rein droit ouvert par son bord convexe. — 1, cavité du bassinet. — 2, cavité des calices. —3, cloison flbro-lipomaleuse.

centre qu'un rein atrophié, renfermant lui-même un abcès du volume d'une (') Halle, Thèse de Paris, 1887

LTUFFIER]

PYÉLO-NÉPIIRITES.

mandarine. Cette dégénérescence graisseuse peut être généralisée, ou localisée à une des extrémités ou au hile du rein; elle peut gagner l'uretère jusqu'au niveau de la vessie, qui elle-même peut baigner dans une atmosphère adipeuse semblable.

A côté de cette variété de périnéphrite il en existe une autre dont l'aspect est tout différent. L'atmosphère graisseuse disparaît pour faire place à un tissu blanc, dur, friable, criant sous le scalpel, adhérent de tous côtés aux muscles et au péritoine. Dans ces cas, la suppuration a généralement défruit en grande partie la glande, si bien que des fausses membranes limitent la cavité suppurante et que dans les opérations de néphrolomie, on ouvre le rein presque par mégarde. La conséquence de ces lésions est grave au point de vue pratique. Cette sclérose des tissus ambiants, provoque des adhérences aux organes voisins : aorte, veine cave, péritoine, intestin ; ces adhérences sont souvent de véritables fusions qui rendent les organes inséparables, et il me suffira, pour montrer leur importance, de dire que dans ces circonstances, 4 fois la veine cave a été déchirée pendant la néphrectomie. Si, d'autre part, on considère que le parenchyme rénal adhère peu à sa capsule propre, on comprend quel immense service a rendu M. Ollier('), en conseillant la néphrectomie sous-capsulaire. Ces adhérences capsulo-rénales et capsido-capsulaires (unissant la capsule fibreuse à la capsule propre) ont été bien étudiées par mon élève Ratynski (2), et m'ont conduit à étudier la néphrectomie par morcellement. Les vaisseaux du hile doivent traverser ces masses sclérosées, fibro-graisseuses, ils y sont étranglés, leur calibre est toujours diminué, et il est fort intéressant de comparer dans les opérations, le calibre de ces vaisseaux, dans les cas de tumeurs du rein, où ils sont dilatés et dans les cas de pyélo-néphrite, où ils sont atrophiés dans une proportion notable. Dans une observation de Trélat ("), le rein se trouva énucléé sans qu'une ligature fût nécessaire. Enfin il existe des pyélo-néphrites dans lesquelles l'atmosphère graisseuse est intacte : ce sont souvent les cas dans lesquels le rein a pris le plus grand développement.

Enfin celte périnéphrite peut être suppurée sous forme de petits abcès ou de suppuration diffuse. (Voy. p. 255, 256.)

2° Le rein. — L'appareil urétéro-rénal présente des altérations variables qui diffèrent dans les formes aiguës et dans les formes chroniques.

I. Dans les pyélo-néphrites simples aiguës, le processus infectieux peut être si rapide qu'il s'agit vraiment d'une lésion médicale et que le seul examen bactériologique permet de reconnaître la nature infectieuse du processus; dans certains cas à marche foudroyante, le rein à l'autopsie ne présente d'autres lésions que celles de la congestion simple ou hémorragique, la mort étant survenue avant de donner aux lésions anatomiques le temps de se produire. Ces néphrites sont généralement des néphrites descendantes, produites par la voie sanguine, les microbes pathogènes partis de la vessie s'étant d'abord répandus dans le torrent circulatoire avant de gagner le parenchyme rénal. J'ai reproduit ces lésions de néphrites infectieuses, par voie ascendante, il y a une dizaine d'années, et les résultats en ont été publiés avec des pièces à l'appui

(*) Ollier, Comptes rendus du Congrès franc, de chir,, 1886, p. 480. — Douillet, Thèse de Lyon, 1887.

(*) Ratynski, Thèse de Paris, 1896.

(s) Trélat, Thèse de Brodeur. Paris, 1886, p. 269, ohs. 155.

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dans le cours du professeur Chantemesse. Prenant des cultures pures de staphylocoques blancs ou dorés, des cultures de streptocoques, je les injectais dans l'uretère que je liais ensuite. Mes chiens succombaient dans les trois jours à une infection généralisée et l'autopsie montrait une infiltration grisâtre et œdémateuse du rein avec des foyers hémorragiques. Si l'injection n'était pas suivie d'une ligature aucun accident ne se manifestait. Si l'intoxication générale est moins rapide, pour peu que l'élimination des organismes par le rein ait une durée de deux à trois jours, on observe des lésions diffuses dont il existe trois variétés bien distinctes suivant la prédominance de tel ou tel phénomène (').

a. Forme à prédominance hémorragique. — Elle ne se traduit souvent, dans les cas à marche rapide, que par quelques ecchymoses sous-capsulaires légères et par une forte congestion du parenchyme rénal. Plus souvent on observe des hémorragies interstitielles plus ou moins abondantes, siégeant surtout dans la substance corticale, entre les tubes et autour des glomérules.

b. Forme à prédominance épithéliale. — Dans cette forme les vaisseaux sont gorgés de sang. L'épithélium des tubes contournés est trouble ; quelques-uns sont remplis de cellules desquamées et de cylindres. Les glomérules sont irrités, le paquet vasculaire est gonflé ; entre lui et la capsule il y a parfois de petits épanchements sanguins ; les cellules de l'endolhélium capsulaire prolifèrent et desquament. Le tissu conjonctif intertnbulaire est sain ; les lésions, limitées d'ordinaire à la substance corticale, peuvent dans certains cas s'étendre à la substance médullaire, ce qui parait bien indiquer la marche descendante des lésions.

c. Forme avec prédominance de diapédèse. — ■ Comme les précédentes celte forme peut se voir sur des reins sains jusqu'alors, mais plus souvent elle existe dans les reins atteints antérieurement de néphrite scléreuse (d'origine ascendante), c'est-à-dire dans les cas où l'infection par voie circulatoire a été précédée d'une infection ascendante directe par l'uretère. Dans cette forme, il se fait dans le voisinage des glomérules, c'est-à-dire là où l'oblitération des vaisseaux par les bactéries a amené une pression intra-vasculaire plus forte, une diapédèse plus ou moins considérable de globules blancs. De la diapédèse à la suppuration il n'y a qu'un pas; si donc l'infection se prolonge, la destruction des leucocytes et des éléments du tissu et le pus se trouvent constitués (ils sont peptonisés par les produits de sécrétion des microbes). Ces foyers de suppuration se font autour des embolies microbiennes, ainsi qu'il est facile de le constater au microscope après emploi des procédés de coloration appropriés. C'est ainsi que se forment les abcès miliaires cmboliques. Toutefois il est un ensemble de lésions périrénales qui sont communes à toutes ces variétés de pyélo-néphrites.

II. Dans les formes chroniques, tantôt le rein et les uretères sont considérablement augmentés de volume, tantôt ils sont atrophiés. Quelquefois j'ai trouvé d'un côté une dilatation, alors que de l'autre, il existait une atrophie. Ces différences sont souvent commandées par l'état de V uretère. Aussi étudierons-nous successivement : les lésions de 1 uretère, du bassinet et du rein. Quelle que soit l'altération de l'uretère, l'embouchure du canal dans la vessie est rarement altérée. L'intrication des fibres musculaires de l'uretère et de la vessie à ce niveau,

(*) Albarean. Thèse de Paris, 1888.

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explique cette disposition. Mais de cette apparence anatomique, de son aspect macroscopique normal, il ne faudrait pas conclure à son intégrité physiologique. Les examens microscopiques pratiqués par M. Toupet dans plusieurs cas de sclérose prostatique ont montré un orifice scléreux, incapable de jouer le rôle de sphincter défenseur de l'entrée des uretères et des portes du rein. En tous cas des lésions de deux ordres absolument différents peuvent être constatées : ce sont : 1° des pyélo-néphrites sans distension ; 2° des ■ 1 pyélo-néphrites avec distension.

....4 A. Pyélo-néphrites sans distension. — 1° L'uretère est .3 réduit à un cordon épais, presque rectiligne, induré; il est enfoui dans une gangue de tissu fibro-graisseux. A la coupe on constate que l'épaississement de ses parois est dû à une péri-urétérite. La lumière du canal n'est élargie qu'en quelques points. Elle présente des parties rétrécies, mais à leur niveau la muqueuse est lisse, d'aspect fibreux et cicatriciel. Ces rétrécissements peuvent aller jusqu'à l'oblitération complète (fig. 71.) 5 2° Pyélite sans distension. — Si la pyélite est aiguë, on trouve la muqueuse rouge, épaisse, tomenteuse, coni2 tenant de fines arborisations. Elle peut être recouverte d'une couche purulente glaireuse ou de fausses membranes adhérentes, qui se rencontreraient plus souvent dans les pyélo-néphrites blennorragiques. Souvent aussi la muqueuse est incrustée de petits grains phosphati- 5 ques, formant une couche presque continue. M. Guyon regarde ces dépôts comme plus fréquents dans les pyélites

Dans la forme chronique, les parois du bassinet sont épaissies, sclérosées. L'ouverture de sa cavité montre une muqueuse couverte de détritus purulents, quelquefois granuleux, et souvent de vraies concrétions calculeuses phosphatiques. Le muqueuse elle-même est grisardoisée, avec des reflets verdâtres, présentant des lâches ecchymotiques ; fréquemment sa surface est exulcérée. Cet aspect se continue en haut dans les calices, dont les lésions paraissent moins accentuées. M. Rovsing indique une différence entre les pyélites à coli-bacilles, dans lesquelles la muqueuse des bassinets serait à peine altérée, et les pyélites dues aux microbes décomposant l'urine, qui provoqueraient des lésions graves des parois du bassinet.

5° Néphrites sans distension. — Le rein n'a pas changé de forme, mais il peut être plus volumineux et de coloration grisâtre. Dans les cas chroniques, il est plus mou, plus charnu, pour ainsi dire gorgé de liquide ; sa capsule se décortique facilement; la surface du rein est légèrement bosselée. A la coupe les deux substances, corticale et médullaire, se confondent en un tissu grisâtre; souvent il renferme quelques kystes ou de petites accumulations de graisse qui par leur

Fig. 71. — Uretère ouvert et montrant les parties rétrécies et dilatées. (Hallé.)

1, bassinet. — 2, uretère dilaté. — 3, coudure en S du collet du bassinet et rétrécissement très serré. — A, sonde traversant le point coudé et rétréci. — 5, plis valvulaires. — 6, vessie.

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développement donneront les substitutions lipomateuses intra-rénales. Il y a alors simplement sclérose. Mais on peut trouver des abcès miliaires, sous la capsule ou dans le tissu rénal, qui est alors rouge sombre, noir. Ces petits abcès ou suivent les stries des pyramides, donnant lieu à une néphrite rayonnante, sous formes de raies grisâtres, ou sont disséminés dans l'épaisseur du parenchyme, occasionnant une néphrite diffuse, quand l'infection rénale est primitive. Les formes aiguës peuvent être, mais rarement, indépendantes de lésions de l'uretère; en général, elles sont accompagnées de lésions urétérales. Dans ces deux variétés on rencontre fréquemment de petits détritus gangreneux détachés du sommet des pyramides : il s'agit là de véritables gangrènes microbiennes ; ce sont des néphrites emboliques d'ordre circulatoire. Toutes ces altérations sont parfois peu marquées ; elles peuvent môme faire défaut à l'œil nu, et les gros reins congestionnés, qu'on rencontre dans les autopsies des urinaires, sont infectés au plus haut chef, car l'examen micrographique y révèle tous les caractères crime néphrite microbienne.

B. Pyélo-népiirite avec distension. — 1° Dans Yurétérile avec dilatation, le conduit est volumineux, bosselé, rappelant le volume de l'intestin grêle ; sa circonférence peut aller jusqu'à 10 centimètres; son calibre est irrégulier, moniliforme, présentant des dilatations et des rétrécissements très serrés. Le tissu cellulaire de sa périphérie n'est pas altéré, le canal glisse facilement dans son atmosphère celluleuse. Ses parois, épaisses au niveau des rétrécissements, sont partout ailleurs amincies. L'ouverture du canal montre une muqueuse épaisse en certains points, tomenteuse, rouge, ecchymosée en d'autres ; plus rarement elle est exulcérée, quelquefois parsemée de petites saillies kystiques. Les parties rétrécies sont irrégulières ; on y voit des plicatures de la muqueuse laissant à peine pénétrer un stylet. Si, dans ce conduit, on veut faire passer vin liquide, on voit qu'il franchit difficilement ces orifices valvulaires. Leur nombre est variable, mais leur siège de prédilection est au collet du bassinet, à son point de jonction avec l'uretère, et à 7 ou 8 centimètres en amont de la vessie. Ces replis sont formés par un épaississement de la tunique musculaire, doublée d'une muqueuse qui a perdu son épithélium (fig. 71).

2° Pyéiite avec dilatation. — Les lésions du bassinet sont analogues à celles de l'uretère : la continuité de tissu pouvait le faire prévoir. Toutefois on trouve rarement la forme hyperplasique avec épaississement, que nous venons de signaler (fig. 70). La cavité de l'organe est dilatée dans des proportions variables, suivant l'obstacle urétéral, et en général le rein obéit au même processus; dans certains cas rares, le bassinet est seul dilaté et peut acquérir un volume considérable. Il est piriforme, à grosse extrémité supérieure; souvent la dilatation s'arrête net au niveau de l'origine de l'uretère, qui est au contraire rétréci. Cette dilatation peut être uniforme, mais souvent elle est irréguliè re ; la surface de la tumeur est bosselée, les artères et les veines du bile rénal marquant leur empreinte à ce niveau. La paroi est irrégulièrement amincie; sa face interne est recouverte d'une couche glaireuse ou puriforme que l'eau parvient à chasser ; fréquemment on y trouve des calculs blanc grisâtre, irréguliers, s'effritant sous le doigt. La muqueuse présente une couleur ardoisée ou noirâtre; elle est tomenteuse, friable, ulcérée; elle se continue en bas avec la muqueuse urétérale, en un point rétréci. En haut, les grands calices irrégulièrement dilatés lui font suite sans limites bien nettes. Beaucoup plus rarement les lésions sont bien

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limitées au bassinet et les calices ne présentent que des altérations insuffisantes pour leur faire perdre leurs formes et leurs rapports.

3° Lésions rénales. — Pyélo-néphrite avec distension. — Pyonéphrose. — Elles varient également suivant l'état de distension de l'organe (fig. 70 el fig. 72).

Le volume de la tumeur, toujours constituée par le bassinet et le rein distendu, peut devenir considérable; il atteint souvent la grosseur d'une tête de foetus ou même d'une tête d'adulte. Cette masse arrondie, bosselée, est diffîci-

Fig. 72. — Pyélo-néphrite calculeuse (musée Guyon). B, bassinet. — C, C, calculs.

lement isolable des organes voisins : elle adbère aux gros vaisseaux (veine cave, aorte) au péritoine, à l'intestin. L'atmosphère graisseuse qui l'entoure est plutôt sclérosée que lipomateuse. La tumeur a un aspect blanc grisâtre, surtout dans les parties fortement bosselées; la capsule propre adhère au parenchyme rénal, mais elle est épaissie, et il est en général possible de la décortiquer; Duret(') l'a vue fibro-cartilagineuse. A l'ouverture de la tumeur, on peut trouver 1 litre et plus de liquide séro-purulent, granuleux, tenant en suspension des débris gangreneux souvent infects. L'aspect de la tumeur ouverte est spécial : le parenchyme a disparu ; la paroi, épaisse de quelques millimètres,

(') Assoc. franç. d'urol., Paris, 1896.

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ne présente plus l'aspect du rein : c'est une membrane d'apparence fibreuse. Les bosselures de la face externe de la tumeur se traduisent dans la cavité par des cloisons généralement incomplètes qui convergent vers le bassinet et limitent ainsi des loges plus ou moins anfractueuses, vestiges des calices distendus. M. Guyon insiste sur la forme recourbée des deux cornes du rein, qui rend leur accès difficile. Ces cloisons en partie fibreuses peuvent exceptionnellement renfermer des vaisseaux de gros calibre; les pièces que j'ai disséquées après injection prouvent leur faible vascularité. Toute cette cavité irrégulière est tapissée d'une muqueuse gris verdâtre, à reflets gangreneux, souvent exulcérée. Cette muqueuse se continue en bas avec l'uretère rétréci à son collet. A la périphérie de la tumeur, elle est amincie et forme à elle seule la paroi limitante de la cavité.

Il serait intéressant de connaître exactement les rapports de la tumeur avec l'uretère, d'y rechercher en dehors des oblitérations, les coudures qui peuvent transformer ces pyonéphroses ouvertes en pyonéphroses fermées; malheureusement dans la plupart des observations de pyonéphrose, cet examen fait défaut. Cependant les causes de cette rétention peuvent être intra-rénales sans former de valvule (voy. fig. 95 et 94) (Fenger), ou urétérales, par rétrécissement, par coudure, par oblitération ou même par simple insertion trop élevée de l'orifice urétéral sur la poche rénale (fig. 70).

En dehors de cette cavité formée par le rein et le bassinet distendus, on peut voir des collections intra-rénales absolument isolées, abcès du rein, sous-capsulaires ou interstitielles; fait important, car leur présence peut tromper l'opérateur. J'ai insisté au Congrès de chirurgie de 1898 sur ces petits abcès latents contenus dans l'épaisseur des cloisons principales, et qui sont l'origine de nombreux accidents infectieux après la néphrotomie.

Complications. — La pyonéphrose simple peut se compliquer de la présence de calculs primitifs ou secondaires. Nous avons étudié au chapitre des calculs, la lithiase primitive. Les calculs secondaires sont généralement multiples, de volume peu considérable; ils siègent souvent à la périphérie du rein, du côté du bord convexe ou dans l'une des cornes. Ils peuvent nager dans le liquide d'une des cavités, ou ils sont enchevêtrés dans ces brides irrégulières, dans ces cavités cloisonnées dont nous avons parlé. De couleur blanc-grisâtre, quelquefois couverts d'un détritus épais, muco-purulent qui montre leur mode de formation, leur surface est rugueuse ; ils sont légers, poreux, friables, formés de phosphates et de carbonates de chaux, de magnésie, d'ammoniaque. Dans deux cas de pyélo-néphrose, il y avait des gaz ('). Enfin la pyonéphrose peut compliquer une tumeur ou une maladie kystique du rein (Tuffier).

La bilatéralité des pyélo-néphrites est fréquente, surtout dans les accidents aigus. Cette bilatéralité se manifeste rarement sous forme de pyonéphrose bilatérale, mais fréquemment sous une des formes quelconques de néphrite infectieuse ou toxique. Il est malheureusement impossible d'établir la proportion exacte de la fréquence absolue et relative de ces lésions.

Étude histologique et microbiologique de la pyélo-néphrite. — Nous étudierons successivement l'uretère, le bassinet, le rein.

Urétérite. — • Sur une coupe d'uretère enflammé, la muqueuse est altérée; on voit que l'épithélium a disparu ; le chorion est remplacé par une couche d'élé-

(') Le Dentu, Académie de médecine, 1891, et Bull, méd., 1894, p. 444

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ments embryonnaires creusés de vaisseaux très volumineux. Les saillies de la muqueuse, sortes de petits kystes, sont des ampoules à parois épithéliales minces, contenant une masse de cellules en dégénérescence granuleuse. Les lésions de la musculeuse varient suivant qu'il y a ou non dilatation. S'il y a dilatation, au niveau des plis il semble qu'il y ait simple duplicature de la

paroi ; mais l'examen micrographique prouve que l'anneau est constitué par des fibres musculaires lisses de nouvelle formation, ayant une direction transversale et simulant un sphincter. Dans la forme d'urétérite sans dilatation, la paroi urétérale au niveau des rétrécissements est constituée par un anneau scléro-lipomateux, les fibres musculaires sont étouffées au milieu du tissu fibreux.

Pyélite. — Nous n'avons que peu de détails sur ces lésions. La muqueuse du bassinet a perdu son épithélium ; son chorion est remplacé par une couche plus ou moins épaisse de tissu embryonnaire.

La couche musculaire externe ou circulaire est épaissie.

Les altérations inflammatoires de la muqueuse des uretères et des bassinets portent donc sur leur épithélium, qui s'altère ou disparaît, et sur le chorion. Ces altérations consistent non seulement dans une destruction, mais aussi dans une transformation. Il est de notoriété classique que Vépithéliwn de la vessie peut devenir pavimentettx dans certaines conditions, et il suffit d'avoir regardé une extrophie vésicale expérimentale ou spontanée, pour voir des plaques blanches d'épi derme remplaçant l'épithélium normal. Il s'agit là d'un processus double d'infection et d'irritation mécanique. Une infection peut provoquer la même transformation. Dès 1887, Marchand de Marburg (Conf. des naturalistes et médecins allemands, Wiesbaden) cite un cas d'épidermisation totale de l'arbre urinaire, y compris les calices et les bassinets atteints de pyélo-néphrite calculeuse. Rokitansky ('), Ebstein {-), Leber (3), Ortie (*), Ghiari (5) en ont rapporté d'autres cas, et ont montré la tendance à la prolifération et à la desquamation de ces plaques épidermiques. Beselin (6) l'a même signalée dans la pyélo-néphrite tuberculeuse. Hallé (7) a réuni ces faits, leur en a ajouté de nouveaux, leur a donné le nom de Icucoplasie urinaire et a montré les transformations de cette leucoplasie en épithéliome, comme cela est la règle pour les leucoplasies buccales, linguales, vulvo-vaginales ou rectales. Il existe là comme ailleurs une transformation d'un processus infectieux en processus néoplasique. Les signes de cet état pathologique de l'uretère et du bassinet ne sont cliniquement décelés

Fig. 75. — Sédiment dans une pyélite calculcuse. Cellules épithéliales caudées, pus, hématies cristaux d'acide urique (Atlas manuel de .lacob Létienne et Cart.)

(') Rokitensky, Lehrbuch des pathol. Anat. Vienne, 1861, p. 355, 554; 503.

(2) Ebstein, Deut. Arch. fiir kiin. Med. (Ziemssen et Zenker, 1881.)

(3) Leber, Ueber das Xerosis der Dinde haut (Grâfes Arch. /'. Opt.)

(4) Ortle, Lehrbuch des spec. pathol. Anat., t. II, p. 208.

(5) Chiari, Ueber sogea. Indigostcinbildung in Nierenkelchen und Becken. (Prager. Med. Wochen. 1888, n° 50.)

(°) Beselin, Virchow Archiv., 1858. Ord., 09. S. 289.

(T) Hallé, Annales des maladies des org. gén.-urin., juin et juillet 1890, p. 481 et 577.

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que par l'examen micrographique faisant constater de véritables plaques d'épithélium pavimenteux stratifié. Au point de vue anatomo-pathologique, la muqueuse est dure, blanche, irrégulière, plissée de plis longitudinaux; des squames blanches, mates, épaisses, friables, partiellement décollées, feuilletées, inégales, font saillie dans la lumière du tube ou à la surface du bassinet. Tel est l'aspect des dégénérescences totales. Plus souvent, la leucoplasie n'est que partielle ; ce sont alors de simples plaques ou même de petits points blanchâtres, mats ; la muqueuse est épaissie à leur niveau. L'examen microscopique de ces leucoplasies montre que : 1° Pépithélium normal est remplacé par une couche épidermique régulière (couche basale cylindrique, malpighienne dentelée, stratum granulosum et lucidum, couche cornée) ; parfois cette épidermisation est irrégulière, et on y trouve tous les types de kératinisalion régulière et irrégulière; l'épaisseur de l'épiderme est énorme et témoigne de la prolifération actuelle des cellules et de leur tendance à desquamer; 2° le derme est épaissi, fibreux, induré, papillaire, souvent aussi régulièrement que le derme papillaire (Hallé) ; il est infiltré de cellules embryonnaires ; la couche musculaire est sclérosée. Leber cite un fait curieux de coïncidence de xerosis conjonctivale et de leucoplasie du bassinet. Telle est une des complications anatomo-pathologiques les plus intéressantes des lésions infectieuses urété raies et pyéliques. Au point de vue pronostique, ses transformations possibles en épilhéliomes nécessiteront sa destruction ; toutefois, il faut bien savoir que toutes les leucoplasies ne subissent pas fatalement cette évolution, et je crois que, là comme ailleurs, la suppression de la cause d'irritation ou d'infection suffira souvent à faire rétrocéder le mal.

Néphrites. — Quelle que soit la variété d'altération, ce qui domine dans leur histoire, c'est une inflammation interstitielle, diffuse, totale, plus ou moins avancée, avec atrophie des éléments nobles du rein. Mais ces lésions présentent des carac tères différents, suivant que la néphrite est aiguë ou chronique, ascendante ou descendante. Dans les cas suraigus, le microscope ne fait voir qu'une congestion excessive de l'organe avec hémorragies inter- et intra-tubulaires ; seul l'examen bactériologique révèle les lésions. Le plus souvent les altérations cellulaires portent sur Y épithélium des tubuli contorti, qui devient granulo-graisseux, et sur les glomérules, dont les cellules endothéliales de la capsule prolifèrent. L'espace qui sépare le bouquet vasculaire de sa capsule est rempli de noyaux; il peut s'y joindre une diapédèse intra-tubulaire qui aboutit ou à la sclérose ou à la formation de petits foyers suppurés, abcès miliaires corticaux disséminés, ou abcès médullaires 'rayonnants. — Dans les cas chroniques, on rencontre deux ordres de lésions : 1° la sclérose; 2° la suppuration. Sur une coupe, on voit de larges bandes de tissu fibreux œdématié divisant irrégulièrement la région corticale. A leur niveau la lumière des tubes se dilate, l'épithélium des tubes contournés dégénère, et le tube disparaît en partie ; les glomérules s'atrophient par sclérose péri- et intra-glomérulaire; les artères sont atteintes d'endartérite et de périartérite, alors que d'autres parties du rein présentent des glomérules atteints d'hypertrophie compensatrice. La suppuration est en foyer ou infiltrée. Dans le premier cas, on voit le foyer purulent entouré de cellules embryonnaires, et sur les petits abcès on peut se rendre compte des trois localisations : foyers canaliculaires, péri-glomérulaires et vasculaires (ces derniers plus rares). Dans la forme infiltrée, la leucocytose envahit d'emblée de larges surfaces.

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Microbiologie. — Nous avons cité, p. 226, les agents principaux des pyélonéphrites; nous n'insisterons ici que sur le coli-ba cille. Nous savons aujourd'hui que l'intestin normalement habité par le coli-bacille peut être l'origine d'autoinfections coli-bacillaires générales. Wreden, Reblaub, Renaut, Schnitzler, Melchior ont cité des cas d'infection urinaire de cette nature. Carie, Possner et Levin ont établi expérimentalement avec quelle facilité la stase stercorale, dans l'occlusion intestinale, détermine le passage dans le sang du coli-bacille ou des microbes injectés dans l'intestin. Les recherches de Lesage et de Macaigne(') ont révélé la notable exaltation de virulence que subit le coli-bacille normal au cours des affections intestinales. D'autre part, l'étude des infections générales coli-bacillaires expérimentales montre avec quelle prédilection cet organisme se localise dans les reins, avec quelle facilité il apparaît dans les urines. Ceci nous explique pourquoi on rencontre si fréquemment le coli-bacille dans les infections rénales, d'autant plus que ce micro-organisme peut parvenir au rein par la voie ascendante à la suite d'une infection vésicale. Ces cas ne sont pas rares et il y a presque toujours alors infection secondaire du rein par des microbes autres que le coli-bacille. Ainsi Rovsing(2), sur 21 cas de pyélite sans cystite, a trouvé 19 infections coli-bacillaires pures, 2 fois seulement le coli-bacille était associé à des microcoques; au contraire, dans 11 cas de pyélite compliquée de cystite, il y avait presque exclusivement dans l'urine des staphylocoques et des streptocoques, 2 fois des bacilles liquéfiants, 1 fois le coli associé ; 5 cas de pyélite compliquée de cystite à urine acide ne contenaient que le bacille de Koch (2 fois) ou d'Eberth (1 fois). Cependant le dernier mémoire de Melchior, véritable revue du coli-bacille, le montre comme l'agent de beaucoup le plus fréquent de toutes les infections urinaires.

Symptômes. — Voici un chapitre si complexe, si difficile à présenter que je crois bon de tracer tout d'abord le tableau d'ensemble de ce processus toxiinfectieux.

Un malade vide mal sa vessie depuis longtemps : c'est le plus souvent un vieillard porteur d'une hypertrophie de la prostate. Sa santé, d'abord assez bonne, s'altère peu à peu : il maigrit, perd l'appétit; sa langue devient pâteuse, sèche, la peau chaude le soir; il se plaint d'un endolorissement de la région rénale. On constate, à la palpation lombaire, un peu de sensibilité du rein et une légère augmentation de volume de l'organe; les accidents s'accentuent pendant des semaines et des mois, l'amaigrissement devient de la cachexie, le malade ne s'alimente plus et finit par succomber. A l'autopsie on trouve la vessie distendue ; les uretères dilatés tortueux et suppurés ; le bassinet large, aminci, contenant du pus ; le parenchyme rénal atrophié, grisâtre, scléreux, laissant suinter à la coupe un liquide muco-purulent. Voilà le tableau de la pyélo-néphrite chronique. Chez ce même malade vous pratiquez un sondage, une lithotritie, et brusquement surviennent le soir même une fièvre, d'un type peu élevé, mais continue, et une douleur de rein assez vive. Les jours suivants cette hyperthermie s'accompagne d'une sécheresse de la langue et de la peau, d'inappétence, d'impossibilité d'avaler les aliments solides; un peu de subdelirium se manifeste et, en 8, 10, 15 jours, le malade succombe avec tous les signes d'une

(') Arch. génér. de méd., 4892.

(3) Ann. des mal. des org. gén.-urin.. sept. 1897 à mars 1898.

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septicémie aiguë. L'autopsie ne vous montre qu'une néphrite diffuse, quelquefois de petits abcès miliaires, plus rarement une grosse collection purulente intra-rénale. Telle est l'esquisse de la pyélo-néphrile aiguë. — Supposez maintenant que, chez un de ces deux malades, un des reins soit très volumineux, que la durée des accidents permette à de gros abcès de se former dans son parenchyme : nous aurons le temps d'intervenir contre cette pyélo-néphrite avec distension, cette pyonéphrose, cet abcès du rein, nous l'inciserons, nous le drainerons et nous aurons une chance de sauver le malade.

Ce qui fait qu'il est difficile de présenter clairement le complexus symptomatologique des pyélo-néphrites, c'est que le tableau clinique que je viens de décrire ne correspond pas à des lésions rénales univoques, et qu'il est impossible de superposer les symptômes à l'état du rein. Quoi qu'il en soit, toute pyélo-néphrite se caractérise par des symptômes généraux et des symptômes locaux. Les premiers dominent la scène dans les pyélo-néphrites simples, les seconds sont au premier plan dans les pyonéph roses.

I. Symptômes généraux. — Ils sont constants, mais ils demandent à être cherchés, car ils ne semblent pas relever directement de la lésion rénale. Ils peuvent être aigus ou chroniques.

a. La forme aiguë débute par un frisson intense ou par quelques frissons légers, souvent même par une simple sensation de froid. Puis la peau devient sèche, chaude, le malade s'agite, les yeux sont brillants, un stade de sueur peut s'établir, pour former le cycle complet, mais en général ce dernier stade manque. La température s'élève et se mainlient à 39 ou -40 degrés, quelques vomissements ou un peu de délire avec tendance dépressive viennent assombrir le tableau, et la mort peut survenir dès ce premier accès, véritablement foudroyant, avec une hyperthermie cle 41 à 41", 5.

Mais, en général, à cette première phase fait place un état fébrile continu. Habituellement la fièvre persiste, la peau reste chaude; en même temps la langue est couverte d'un enduit saburral, elle est rouge sur les bords, la soif est vive, l'appétit nul, la constipation opiniâtre. La température oscille entre 59 et 40 degrés ou bien elle présente de larges écarts du soir au matin affectant le type rémittent; en quelques jours l'amaigrissement se manifeste. Si l'infection suit une évolution favorable, la température s'abaisse, la langue reprend son humidité, — je ne saurais trop insister sur la valeur de ce symptôme, — la déglutition est moins pénible, l'abattement se dissipe, et les fonctions digestives reprennent lentement leur cours régulier, indice certain de la trêve des accidents. Si au contraire la langue devient sèche, racornie, le pharynx rouge, la déglutition difficile et douloureuse, le ventre ballonné, si les yeux s'excavent, si les insomnies sont entrecoupées de subdelirium passager tranquille et si la dépression générale s'accentue, le malade succombe. Dans quelques cas les accidents fébriles cessent, mais l'état général ne subit aucune modification, la maladie passe à la forme chronique. Il suffit de se rappeler les symptômes de l'urémie associés aux accidents d'une infection par résorption des produits septiques, c'est-à-dire d'une maladie toxi-infectieuse pour avoir le tableau clinique présenté par le malade.

b. Pyélo-néphrite chronique. — Son début peut être absolument insidieux, surtout chez les vieillards atteints de cystite chronique et déjà polyuriques; plus souvent une légère hyperthermie, si minime qu'elle soit, 57°,5-o8 degrés,

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VII. 16

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indique seule l'invasion du rein. Mais cette forme chronique peut évoluer sans fièvre, ou avec une élévation de température à peine marquée ; le thermomètre ne dépasse pas 58 degrés. Cette élévation thermique est toujours l'indice d'une infection urétéro-rénale, surtout si elle est persistante. Le terrain sur lequel évolue la symptomatologie, c'est le tube digestif : ce qui explique que nombre de ces malades sont regardés comme des dyspeptiques. La bouche est pâteuse, la langue sale, la salive est souvent acide, parfois elle fait défaut, le pharynx est rouge, luisant et sec (quelquefois il y a du muguet, qui, ici, n'implique pas de pronostic rapidement fatal) (Guyon). Ces troubles de sécrétion salivaire entraînent des désordres fonctionnels, la parole est embarrassée, la mastication et la déglutition sont difficiles, par défaut d'insalivation ; aussi les malades refusentils toute alimentation solide, alors qu'ils absorbent pendant longtemps encore les liquides. U estomac est flatulcnt, il y a quelquefois des vomissements, le ventre se ballonne par atonie intestinale, la constipation est la règle; quelquefois, surtout dans les périodes ultimes, elle fait place à une diarrhée abondante et fétide. C'est l'ensemble de ces accidents, leur aggravation ou leur atténuation qui permettent de juger de la gravité de la maladie. L'appareil digestif est un baromètre souvent très précis de Vétat des reins. Ces malades sont en général très déprimés; la marche est difficile, souvent même impossible, sans que pour cela on constate de paraplégie vraie : il y a simple faiblesse musculaire. Le sommeil est agité, entrecoupé de cauchemars, souvent même il existe un subdelirium nocturne. La peau est sèche, terreuse, couverte d'écaillés épidermiques ; elle est souvent le siège de démangeaisons et d'éruptions uricémiques. Les malades sont vivement impressionnés par le froid qu'ils redoutent. Le système circulatoire est indemne, le pouls est régulier, un peu mou, il ne devient faible et irrégulier que dans les périodes ultimes de l'affection, alors que le cœur est influencé lui-même.

Tous ces symptômes peuvent être très atténués. Dans les formes légères ils sont susceptibles de s'amender au point de laisser le malade vaquer à ses occupations pendant des mois et des années, et cette durée très étendue de la pyélo-néphrite est une notion trop souvent méconnue : on se hâte trop de condamner à une mort prochaine tous les malades atteints d'infection rénale. Cette forme chronique peut ne devenir menaçante que très tardivement; elle amène peu à peu un amaigrissement, une dépression progressive des forces, des congestions viscérales, surtout des congestions pulmonaires, qui aggravent encore l'état général ; c'est la véritable cachexie urinaire. Sous une influence extérieure, fatigue, refroidissement, des accès fébriles aigus peuvent se manifester; ou, progressivement, les voies digestives deviennent de plus en plus intolérantes. Le corps se couvre de sueurs froides, visqueuses, auxquelles les anciens auteurs trouvaient une odeur urineuse, odeur qui est due en réalité à l'odeur ammoniacale des urines du malade ; celui-ci finit par succomber dans cet état de marasme, sans présenter les signes classiques de l'urémie médicale. Ces symptômes généraux sont communs à toutes les pyélo-néphrites aiguës ou chroniques; leur ensemble constitue le type clinique des infections rénales.

II. Symptômes locaux (physiques et fonctionnels). — a. Pyélo-néphrite sans distension. — Le début de l'affection peut être marqué par un accès fébrile plus ou moins prononcé. En général, c'est dans le cours d'une cystite chronique, à la suite d'un cathétérisme ou d'un refroidissement que ces accidents éclatent;

P VÉLO-NÉPHRITES;

mais souvent, c'est insidieusement que s'établit la suppuration urétéro-rénale, surtout chez les vieillards. Elle est alors précédée d'une polyurie limpide que sa fréquence avait fait ranger dans les symptômes du début de l'affection, mais qui n'est en réalité qu'un fait contingent. Toutefois, dans ces cas, l'examen des urines s'impose : une très faible quantité d'albumine d'une part, la présence de cylindres d'autre part, indiqueraient une pyélo-néphrite qui aurait pu passer inaperçue. Lorsque la suppuration est établie, elle se manifeste par deux symptômes principaux : les troubles de l'urine, qui sont constants, et une douleur au niveau du rein, qui, malheureusement pour le diagnostic, est loin d'être fréquente.

Troubles de Vurine. — La quantité d'urine est généralement augmentée; elle varie entre -2 et 4 litres, et l'on comprend que certains cas de diabète insipide n'aient pas d'autre cause. Lorsque cette quantité diminue, et qu'elle tombe à 500 ou 600 centimètres cubes, le pronostic devient grave à brève échéance. Sa coloration est généralement jaune pâle, son opalescence est toute spéciale, dès son émission. Par le repos, elle se sépare en deux couches : l'une formant un dépôt grisâtre nettement purulent, l'autre surnageant sous forme d'un liquide louche; ce sont les urines rénales (Guyon). Cette pyurie est constante, elle est abondante. Pendant toute l'émission de l'urine, elle ne varie que peu (quelquefois à la fin de l'émission l'urine est un peu plus trouble qu'au commencement). Ce sont là des caractères de première importance. Elle peut être acide au début de l'affection, mais elle devient rapidement neutre puis alcaline, ce qui s'explique facilement par la fermentation urinaire qui accompagne la lésion rénale. Mais il ne faut pas accorder une trop grande valeur diagnostique et pronostique à cette réaction. Ces urines présentent tantôt une simple odeur forte au moment de l'émission, tantôt la réaction ammoniacale; mais, à cet égard, il ne faut pas se fier à l'odeur des urines émises depuis un certain temps, car elles subissent en dehors de l'organisme une putréfaction rapide. Guiard(') a montré que si ces urines sont rarement ammoniacales, c'est que la pyélo-néphrite s'accompagnantd'unediminution considérable de l'urée; la matière fermenfescible susceptible de donner l'ammoniaque est par ce fait même très diminuée. Cependant Ultzmann (2) regarde les urines acides comme symplomatiques de la pyélite primitive, alors qu'elles seraient alcalines dans la pyélite secondaire à une infection vésicale sauf dans les cas de lésions unilatérales. Leur densité est faible et diminuée. Leurs réactions chimiques sont presque constantes; la quantité d'urée est abaissée; l'albumine indépendante du pus présente la rétractilité symptomatique des lésions rénales (Bouchard). L 'examen micrographique des dépôts montre : des cellules épithéliales isolées, venant des canalicules; des cylindres hyalins; enfin des cellules imbriquées soit agglomérées, soit isolées, qui viendraient du bassinet (fig. 75). La constatation, dans des examens répétés, de cellules épithéliales plates pavimenteuses isolées, ou en couches stratifiées rappelant l'épidémie normal, infiltrées ou non de sels calcaires, permet de croire à la transformation leucoplasique de certaines régions de l'uretère ou du bassinet, surtout s'il s'y joint des hématuries. On y trouve quelquefois des fragments de tissu rénal; enfin de nombreux cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens et, d'après Porralini, des cristaux de nitrate d'urée qui cristalliserait en tablettes sous l'influence de nitrate d'argent. Quant à l'examen bactériologique,

(') Guiard, Thèse de Paris, 1884.

(-) Ultzmann, De la pyurie et de son traitement. Progrès médical, 1884, p. 83 el passim.

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il révèle la présence des organismes communs à toutes les infections de l'arbre urinaire : streptocoques, coli -bacille, microcoques, qui n'ont d'ailleurs aucune valeur diagnostique sauf dans les cas spéciaux. Dans certains cas rares, on voit survenir des hématuries, en général peu abondantes, réduites à des stries de sang. Elles peuvent exceptionnellement devenir considérables; le plus souvent, dans ces cas, l'affection est compliquée de calculs secondaires; l'hématurie revêt alors brusquement l'allure des hématuries calculeuses, influencées par lés mouvements, les efforts.

Douleur spontanée. Elle est peu intense : c'est un simple endolorissement, une pesanteur dans la région lombaire ; elle est souvent bilatérale avec prédominance d'un côté ; elle devient plus vive au moment des accès congestifs. Elle peut s'irradier le long de l'uretère et même simuler des coliques néphrétiques : le fait est fréquent et ce sont les grumeaux purulents qui jouent alors le rôle de corps étrangers ; quelquefois ce sont des concrétions calculeuses secondaires phosphatiques. La douleur provoquée est presque constante, mais il faut, pour la déterminer, enfoncer les doigts à la partie interne de l'échancrure iléo-costale et sous les fausses côtes. L 'exploration rénale par palpation ne dénote aucune augmentation de volume de la glande, sauf dans les cas où le rein est mobile ou abaissé; on le trouve alors douloureux.

La pyélo-néphrite sans distension, ainsi caractérisée, peut évoluer avec la réaction générale que nous avons indiquée, sans jamais s'accompagner de tuméfaction rénale, mais fréquemment elle passe à une seconde période qu'il nous reste à étudier.

b. Pyélo-néphrite avec distension ou pyonéphrose. — Cette forme, essentiellement chronique, succède à la forme précédente, ou se développe sur une hydronéphrose passée jusque-là inaperçue: c'est dans ces cas qu'on peut voir une grosse tumeur apparaître brusquement. Elle s'établit insidieusement et c'est souvent par hasard que le malade la constate ou que le chirurgien la trouve, mais il est des cas dans lesquels elle peut se développer rapidement en s'accompagnant d'accidents fébriles plus ou moins graves. Lorsque cette distension est constituée, la maladie ne diffère de la précédente que par deux symptômes : la présence d'une tumeur rénale et F absence ou les intermittences de la pyurie.

Cette tuméfaction se présente avec les caractères des tumeurs du rein en général : saillie dans l'abdomen, contact lombaire, sonorité antérieure, ballottement rénal. Elle est en général arrondie, ferme, réni tente, très rarement fluctuante, douloureuse spontanément et à la pression. Quelquefois elle s'accompagne d'une infiltration périrénale, véritable périnéphrite scléreuse, qui forme un plastron rigide dans la région lombo-costale. Enfin son volume considérable ne répond pas toujours à une augmentation de volume du rein, il est dû quelquefois à une périnéphrite fibro lipomateuse et j'ai opéré ainsi une tumeur rénale du volume d'une tête de fœtus qui contenait un abcès rénal gros comme un œuf. La tumeur peut manquer dans les cas où le rein est immobile, ou subit Yévolution thoracique; la distension se fait alors à la partie supérieure de l'organe, vers le diaphragme, c'est la percussion à ce niveau qui la décèlera, et comme la pyurie peut faire défaut, on comprendra combien le diagnostic en est difficile. Cette tuméfaction est le seul signe physique des pyonéphroses fermées.

La pyonépiirose ouverte se caractérise par une tumeur rénale avec purulence de l'urine; elle peut présenter une allure très importante : Y intermittence de

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la tuméfaction rénale. Fréquemment elle disparaît, en partie ou en totalité; le malade éprouve un soulagement considérable et les accidents fébriles cessent . Mais la trêve est de peu de durée, la tumeur apparaît de nouveau, les douleurs redeviennent vives, et les accès fébriles renaissent. Si l'on examine, parallèlement à ces phénomènes, les modifications de l'urine, on a l'explication de ces intermittences : pendant que la tumeur est volumineuse, l'urine peut être absolument limpide, constatation importante, puisqu'elle indique que le rein opposé est sain et suffisant; au moment où la tumeur s'affaisse, le pus apparaît ou augmente considérablement dans l'urine. C'est à cet ensemble symptomatique qu'on donne le nom de pyonéplirose intermittente; sa constatation est pathognomonique d'une lésion rénale; et, lorsqu'il y a intermittence vraie, elle implique la présence, l'intégrité physiologique, voire même V hypertrophie compensatrice du rein du côté opposé. L'analyse de l'urine claire émise dans les périodes de calme peut indiquer la valeur physiologique du rein indemne.

III. Symptômes a distance. — En général, la fréquence des mictions est le résultat de la cystite concomitante; toutefois, pendant les accès fébriles, accompagnés de douleurs assez vives, on peut voir le nombre des mictions augmenter : il s'agit alors du réflexe réno-vésical que nous avons signalé à propos de la lithiase ('). Mais la réciproque est plus fréquente et plus importante. Les besoins incessants et impérieux d'uriner réagissent toujours défavorablement sur l'ensemble des accidents rénaux; il y a là une source d'indications thérapeutiques (Guyon).

U exploration de l'uretère, pratiquée suivant les règles que nous indiquerons plus loin (2), révèle une tuméfaction, ou provoque une sensation douloureuse. Par le palper abdominal on sent, dans des conditions particulièrement favorables, un cordon bosselé, noueux, allongé (surtout dans la forme « péri-urétérile avec épaississement »), siégeant à l'intersection d'une ligne horizontale passant par l'épine iliaque antérieure et supérieure, et d'une verticale passant par l'épine du pubis. En tous cas on trouve fréquemment là une sensibilité anormale. Par le toucher rectal aidé du palper abdominal, on peut sentir un cordon douloureux, étendu des parties latérales du bassin à la base de la vessie. Cette exploration est souvent négative, sans que pour cela le diagnostic soit ébranlé. Il est rare que le cathétérisme de l'uretère soit alors nécessaire.

Marche et complications. — Lorsqu'il y a des phénomènes de distension, le pronostic de la pyélo-néphrite s'aggrave; malgré cela il peut exister une période de tolérance très longue, durant des mois et des années. La guérison peut s'observer par transformation tibro-lipomateuse du rein; plus souvent on voit survenir une des complications suivantes : calculs secondaires; péHnéphrite.

La présence des calculs dans ces cas s'annonce par des douleurs plus vives, fréquemment par des hématuries ; souvent cette complication est absolument muette, et c'est une trouvaille d'opération ou d'autopsie. En général, la pyonéphrose secondairement calculeuse présente des douleurs avec recrudescence par le mouvement et diminution par le repos. L'hématurie offre les mêmes caractères. Un seul fait peut permettre de soupçonner un calcul dans une pyonéplirose : c'est l'apparition de coliques néphrétiques, plus ou moins nettement accusées, avec expulsion d'un gravier phosphatique ; mais le fait est assez

(») Voy. p. 205.

(2) Voy. p. 412.

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rare. En un mot, ces pyélo-néphrites secondairement calculeuses se distinguent difficilement des cas où il n'y a point de calculs : c'est le même début, ce sont les mêmes symptômes, avec des douleurs ou des hématuries revêtant parfois un mode spécial. La tumeur est généralement volumineuse; peut-être même son volume est-il plus considérable que dans la pyélo-néphrite simple. Cette complication serait très fréquente dans les pyélo-néphrites consécutives aux lésions traumatiques de la moelle à tel point que Hentschel(') et Mùller (2) y voient une relation de cause à effet.

Nous avons déjà signalé la sclérose de la région périrénale. Il nous reste à y ajouter la périnéphrile graisseuse, qu'il est impossible de soupçonner cliniquement ; enfin la périnéphrile suppurée, phlegmon périnéphrétique, qui a lieu soit par perforation du rein, soit par simple propagation lymphatique, et qui est susceptible de s'ouvrir vers les lombes ou vers les bronches. Cette complication aggrave notablement le pronostic. De même, Y intermittence sans la purulence de l'urine peut faire place à un trouble permanent sans diminution de la tumeur rénale et indiquer une lésion bilatérale.

En somme les pyélonéphrites aiguës tuent par intoxication générale aiguë ; les pyélonéphrites chroniques simples peuvent guérir par évacuation simple ; elles peuvent persister pendant des années et faire succomber les malades à une intoxication chronique jointe à une infection; ou bien elles se transforment en pyonéphroses : ces dernières, ouvertes, peuvent également guérir par évacuation spontanée et transformation graisseuse, ou bien elles forment des pyonéphroses fermées qui intoxiquent le malade jusqu'à ce qu'elles s'ouvrent, soit dans l'atmosphère périrénale, soit dans l'intestin ou dans les bronches, laissant à leur suite une fistule intarissable. La première variété est la plus favorable.

Pronostic. — Quelle que soit la forme de la pyélo-néphrite, son pronostic est toujours sérieux, mais sa gravité dépend de sa cause, de son siège unilatéral et de son évolution. La gravité des symptômes généraux, surtout les symptômes digestifs, est un précieux élément d'appréciation. La pyélo-néphrite primitive, admise par A. Robin (3) et Le Dentu(4), qui se développerait sous l'influence du froid et qui serait caractérisée par une suppuration abondante, serait susceptible de guérison, au sens clinique du mot. Si la maladie relève d'une infection vésicale chronique, elle acquiert une gravité beaucoup plus grande, surtout lorsque cette cause ne peut être supprimée. La forme clinique de la maladie comporte également un pronostic différent : c'est ainsi que le début par un état fébrile aigu très intense, accompagné de délire, et succédant à une manœuvre sur l'appareil urinaire, comporte un pronostic extrêmement grave s'il se prolonge, car il s'agit là d'une véritable septicémie urinaire pouvant amener la mort par toxi-infection. — La forme chronique sans distension est celle qui présente la période de tolérance la plus étendue : on peut voir pendant des mois et des années des malades rendre une quantité de pus vraiment énorme, sans présenter un état général grave. Dans ces cas, ce sont surtout les symptômes digestifs qu'il faut interroger; c'est l'état de la langue, les fonctions gastriques, la dépression plus ou moins grande du malade qui indiqueront que

t1) Hentschel, Thèse de Hall, 1894.

(-) Muller, Langenbecks Archiv. 1895. t. L.

(3) Albeiît Robin, Gazette mcd. de Paris, 1885, p. 205, 229, 241, 255.

(4) Le Demtu, Thèse d'Amstcin. Paris, 1869.

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la période des accidents est menaçante. — La pyélo-néphrite avec distension est pins grave. Tant que l'uretère permet une décharge des produits retenus (pyonéphrose ouverte), l'affection peut persister pendant longtemps, surtout si les intermittences de pyurie sont franches et indiquent l'unilaféralité des lésions; elle peut même guérir pour longtemps après l'évacuation complète de la pyonéphrose. Elle s'aggrave dès que la rétention est complète (pyonéphrose fermée) et que le pus tend à se faire jour à l'extérieur. Par ordre de gravité croissante, nous placerons, à cet égard, l'évacuation lombaire, bronchique, intestinale, pleurale et péritonéale. Dans ces cas, la fistule est presque inévitable; il en est malheureusement de même quand on intervient tardivement. En résumé, l'affection est toujours sérieuse puisque la moitié des urinaires, d'après le relevé de Goodhart à Guy's Hospital, succombent à une pyélo-néphrite, et ce chiffre est certainement au-dessous de la vérité, si l'on tient compte de ce fait que cette statistique a été établie il y a déjà nombre d'années, alors que les causes et les formes de l'infection urinaire étaient encore peu connues.

Diagnostic. — La présence du pus dans l'urine, les douleurs rénales, quelquefois une tumeur, telles sont les bases du diagnostic. Ces symptômes sont communs à un grand nombre d'affections et cependant, non seulement il faut reconnaître la maladie, mais encore il faut savoir: si un seul rein est pris; le côté atteint; la variété d'infection; sa cause et ses complications. Deux cas peuvent se présenter : ou bien il y a pyélo-néphrite sans distension, ou bien il y a tuméfaction rénale.

I. Pyélo-néphrite sans distension. — La présence du pus dans les urines, la constatation d'un état général plus ou moins grave, voilà les seuls symptômes. Ils se rencontrent dans deux affections, la cystite chronique et la tuberculose urinaire.

Dans certains cas bénins cependant, la simple bactériurie pourrait également donner le change. On la reconnaîtra presque toujours au tableau si net qu'en a tracé Rovsing('). Après un sondage, ou aussi souvent sans cause appréciable, et cela sans qu'il existe cliniquement des symptômes suggestifs d'inflammation des voies urinaires, l'urine prend une apparence trouble, diffuse et opalescente et une odeur particulièrement désagréable et acre. En reposant, l'urine ne s'éclaircit pas et il se forme seulement un léger précipité blanchâtre. L'examen microscopique de ce précipité ne montre que peu ou point de globules de pus, mais une énorme quantité de microbes. Ces derniers se montrent comme de petits bâtonnets qui offrent tous les caractères du bactérium coli quant à la culture et à la coloration. L'urine est toujours acide et ne donne pas la réaction de l'albumine, à moins d'une néphrite préexistante. En règle générale, l'état infectieux de l'urine ne provoque aucun accident morbide, local ou général, chez les malades ; mais, dans des cas isolés, Runeberg et Krogius ont vu de la fièvre continue accompagnée de troubles gastriques et de malaises. Steinbuck et, Krogius ont constaté dans deux cas, par l'autopsie, qu'en réalité le microscope ne décèle aucune inflammation de la muqueuse des voies urinaires.

Voyons maintenant le diagnostic différentiel de la pyélo-néphrite avec la cystite chronique et la tuberculose rénale.

(') Tu. Roysing, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1897, p. 912.

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Dans la cystite sans rétention, il n'y a pas de polyurie considérable; par le repos, les urines se séparent en deux couches dont la supérieure est généralement claire. Au moment de la miction, le premier jet d'urine de même que la fin de la miction sont toujours plus troubles. Le nombre des mictions est augmenté ; il existe généralement des douleurs plus ou moins vives, mais nous savons que dans certains cas le rein malade détermine des douleurs réflexes du côté de la vessie. L'état douloureux vésical peut également provoquer une polyurie. Enfin la sensibilité vésicale au contact et à la distension démontre bien que la vessie est douloureuse et qu'il y a cystite, mais elle ne nous renseigne pas sur l'état de la glande. Il faut alors une analyse très serrée des différents accidents pour arriver au diagnostic, et la longue durée de l'infection vésicale doit y entrer pour une part . La présence d'accidents fébriles dans le cours de cette affection plaide dans le sens d'une propagation au rein. Nous trouvons heureusement dans l'état général un élément de diagnostic beaucoup plus fidèle : Toutes les fois que, clans le cours d'une affection vésicale, on voit l'état général du malade faiblir, on doit soupçonner une lésion rénale.

Pyélo-néphrite tuberculeuse. — Cette affection se caractérise également par de la pyurie et une douleur lombaire avec ou sans tuméfaction du rein. Le diagnostic est toujours très difficile, puisque nous verrons qu'il s'agit souvent là d'une pyélo-néphrite qui n'a de spécial que son origine; non seulement il y a identité clinique, mais, avec les pièces en main, pendant une opération, il est souvent impossible de reconnaître la nature de l'affection; ce sont des nuances dans l'évolution de la maladie, des signes concomitants de tuberculose frappant un autre organe qui permettent le diagnostic. Seule la présence du bacille de Koch est pathognomonique, mais sa recherche est souvent négative. En général, cependant, la tuberculose rénale présente des hématuries précoces, répétées; l'infection est survenue sans causes; on trouve dans la prostate, les vésicules séminales, des noyaux significatifs; les accès fébriles sont peut-être un peu moins fréquents. Mais, à côté de ces différences, combien de faits complexes prêtent à l'erreur ! La transformation d'une pyélo-néphrite simple en pyélo-néphrite tuberculeuse, le début par une cystite blennorragique qui n'est que le prélude d'une infection bacillaire, enfin ces états mixtes dans lesquels une infection secondaire par cathétérisme vient se greffer sur une tuberculose primitive, sont autant de circonstances qui viennent obscurcir le tableau clinique normal et rendre presque inextricable les difficultés du diagnostic. La recherche répétée du bacille dans l'urine est alors la seule façon de lever tous les doutes.

II. Pyonéphrose. — H y a une tumeur rénale (voy. p. 266); deux cas peuvent alors se présenter : cette tumeur s'accompagne de pyurie ou d'urines claires. Dans le premier cas c'est une pyonéphrose ouverte; si même la tumeur n'est accompagnée que de décharges purulentes intermittentes, le diagnostic est encore facile. Mais si la tumeur ne s'accompagne actuellement d'aucun trouble de l'urine, le diagnostic pyonéphrose fermée s'établira sur le passé pyurique du malade, sur les symptômes d'infection générale : fièvre, frisson, amaigrissement, sur la présence d'une cystite ancienne. Cependant je viens d'être mis en défaut dans un cas de ce genre. Bien que le malade n'eût jamais présenté ni douleur spéciale ni aucun accident urinaire, bien que ses urines ne continssent pas le moindre produit anormal, je trouvai une pyonéphrose énorme.

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Nombre d'observations cle ce genre existent. On éliminera les néoplasmes du rein qui ne s'accompagnent pas de pyurie mais, au contraire, présentent des hémorragies abondantes. Le diagnostic différentiel porte principalement sur deux points : tuberculose rénale et hydronéphrose. Je n'ai rien à ajouter à ce que je viens de dire de la tuberculose urinaire. Quant à Y hydronéphrose, c'est la dilatation aseptique du rein ; par conséquent, c'est une tumeur rénale développée sans suppuration et sans infection des voies urinaires inférieures. Mais cette définition doit être prise dans son sens le plus strict, et dès qu'il existe une infection vésicale, si légère qu'elle soit, il faut tenir pour suspect le diagnostic d'hydronéphrose et penser à une pyonéphrose.

III. Bilatéralité. — De quel coté siège la lésion? Est-elle bilatérale? — C'est là à coup sûr la pierre d'achoppement du diagnostic de toutes les affections chirurgicales du rein. Son importance est considérable, puisque nous savons : 1° que les causes qui engendrent les pyélo-néphrites agissent également sur les deux reins, et 2° que la mortalité opératoire est presque tout entière subordonnée à cette complication. Sur 61 relations d'autopsies à la suite d'intervention pour pyélites calculeuses ou non, le rein du côté opposé était malade dans 56,4 pour 100 des cas: chose remarquable, 20 fois il y avait néphrite de ce rein, et 14 fois seulement pyélite simple ou calculeuse.

Le diagnostic est facile quand il y a une tuméfaction bilatérale, mais si elle fait défaut, tous les moyens indiqués plus haut doivent être appelés à notre secours : lu les antécédents douloureux bilatéraux, 2° le trouble constant et parfait de l'urine, 5° la polyurie trouble continue, 4° la faible densité ou la faible teneur en produits excrémentitiels de l'urine, 5° le calhétérismc séparé des deux uretères avec analyse de l'urine de chaque rein et l'étude de la perméabilité rénale sont les meilleurs moyens de diagnostic.

L'urologie, en effet, ne donnant pas de résultats bien nets dans les cas de néphrites chirurgicales, MM. Achard et Caslaigne (') ont proposé d'appliquer à ce diagnostic l'épreuve de la perméabilité rénale par le bleu de méthylène. Ils injectent sous la peau 1 centimètre cube d'une solution de bleu à 1/20 et ils en surveillent l'élimination par l'urine : si le bleu passe dans l'urine dès la première heure, s'il subit une évolution cyclique, si le chromogène est éliminé parallèlelement, on en conclut que le filtre rénal est intact; si, au contraire, il y a retard dans l'élimination, c'est qu'il existe une lésion rénale.

1° Les néphrites ascendantes pourront être dépistées par ce procédé : d'où l'utilité de rechercher la perméabilité rénale chez tous les malades qui, ayant du pus dans leur urine, peuvent redouter une infection ascendante.

2" La notion d'unilàtér alité ou de bilatéralité des lésions qui a une. importance si grande en chirurgie rénale pourra être établie par la recherche de la perméabilité des reins. Lorsque l'exploration clinique a bien établi qu'un des deux reins est détruit fonctionnellement (cancer, hydronéphrose, pyonéphrose), si, après injection sous-cutanée, le bleu s'élimine par l'urine au bout d'une heure, on en conciliera que l'autre rein est sain ; au contraire, s'il y a un retard marqué dans l'élimination du bleu on devra penser que les deux reins sont lésés et être réservé au point de vue de l'intervention. Si l'on y joint le cathétérisme de l'uretère, on peut recueillir l'urine sécrétée par chaque rein pendant l'élimination du

(') Achard et Castaigne, De la perméabilité rénale. Société médicale des hôpitaux, 1897.

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bleu, et se rendre un compte exact de sa perméabilité. J'ai pu voir ainsi que certaines pyonéphroses étaient absolument imperméables au bleu bien que le pus s'écoulât en abondance du rein.

IV. Complications. — Le début de l'affection par des signes de calculs du rein, coliques néphrétiques, douleurs, indiquent un calcul primitif; l'apparition si caractéristique de douleurs et d'hématuries pendant la marche, l'expulsion de graviers phosphatiques, avec ou sans coliques néphrétiques, au cours d'une pyélo-néphrite , nous feront penser à un calcul secondaire et commanderont l'intervention précoce.

Traitement. — La thérapeutique des urétéro-pyélites varie suivant chacune

de ses variétés aiguë ou chronique, simple ou avec distension, et alors la pyonéphrose, suivant qu'elle est ouverte, fermée ou calculeuse, donne lieu à des indications différentes.

Quelle que soit la variété d'urétéro-pyélite qu'on ait à combattre, il faut d'abord lui opposer un traitement médical. Malheureusement, si les notions bactériologiques ont expliqué bien des faits, elles ont bien peu avancé la question du traitement. La cause première des lésions étant une affection microbienne, on devait s'attaquer tout d'abord aux organismes pathogènes; c'est dans ce but qu'on a administré : le biborate de soude (Terrier) ('), l'acide borique (Gaucher) (-), le salol (Dreyfous) (3), l'iodoforme. Ces médicaments n'ont donné que des résultats incomplets, car je ne connais pas d'observation dans laquelle une infection bactériologiquement constatée ait été suivie d'une guérison, c'est-à-dire d'une asepsie scientifiquement reconnue. C'est donc là une méthode palliative, mais qui ne doit pas être négligée.

Le régime doit être surveillé : le lait, les boissons diurétiques, les balsamiques légers, les eaux faiblement minéralisées, comme celles d'Evian ou de Contrexéville ou même l'eau distillée à la dose de 2 ou 5 litres par jour, facilitent le passage dans le rein des matières extractives. C'est dans ce même but qu'on proscrira l'usage des viandes noires, des légumes chargés d'acide oxalique. La congestion rénale sera localement combattue par la révulsion lombaire, sous forme de ventouses, de cataplasmes sinapisés. Les travaux de Renaut(4), et nos recherches anatomiques faites en commun avec mon ami et collègue Lejars(;1) ont démontré les connexions vasculaires qui existent entre la peau de la région lombaire et la circulation rénale, et donnent un appui physiologique à cette méthode de traitement. Il se ferait peut-être, dans ces cas, une saignée du rein, ou plus vraisemblablement un acte réflexe. C'est dans ce même but qu'on peut prescrire les climats chauds, et qu'il faudra éviter avec soin toute cause de refroidissement. Cette médication longtemps poursuivie pourra, dans certains cas d'urétéro-pyélite sans distension, amener la guérison. Le rein s'atrophie et il est quelquefois remplacé par une grosse masse fibro-graisseuse comme j'en ai vu plusieurs exemples (fig. 74).

Ces conditions générales remplies, les indications diffèrent suivant les cas.

(') Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 519.

(9) Gaucher, Bull, de la Soc. méd. des hop., 1888, p. 55 et passim.

(3) Dreyfous, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1889, p. -480.

(*) Renaut, Bull, de l'Acad. de méd., 1890, p. 72.

(5) Tuffier et Lejars, Arch. de j)hysiol., 1891, p. 55.

PYÉLO-NÉPIIRITES.

La pyélo-néphrite aiguë est d'abord justiciable du traitement pathogénique : supprimer la cause de l'infection ascendante par le débridement du rétrécissement, par l'extinction de la cystite, faciliter l'élimination des poisons par des boissons abondantes et par le régime lacté, voire môme par les grandes injections de sérum artificiel, diminuer le travail excrémentitiel du rein par les sudations abondantes (boissons chaudes, comme le thé, enveloppement dans des couvertures) : enfin, agir sur la circulation générale au moyen des révulsifs lombaires.

La pyélo-néphrite chronique, sans distension, relève également de la médecine : les balsamiques à faible dose, tisane de bourgeons de sapin, térébenthine, uvaursi, sont alors indiqués; la réaction alcaline des urines donne lieu à l'indication de lui rendre son acidité par l'acide benzoïque, par les boissons abondantes qui lavent le rein. Il faut surveiller avec attention le régime des malades et leur défendre toute alimentation capable d'alcaliniser les urines, car nous savons que la précipitation des phosphates est trop souvent la conséquence de cette alcalinité. Là encore le régime lacté est seul facilement toléré, souvent môme il est désiré par les malades dont les troubles digestifs écartent toute autre alimentation. Le traitement causal est ici très difficile à appliquer, et savoir deviner les cas où une lithotritic pour calcul s'impose, de ceux chez lesquels cette lithotritic est contre-indiquée par cette pyélo-néphrite, constitue un problème quelquefois délicat et que l'expérience seule permet de résoudre.

Pyonéphrose ouverte ou fermée. — Dès que le rein est distendu, la thérapeutique médicale n'est plus de mise, et si les soins méticuleux, dans certaines conditions sociales, peuvent amener une amélioration notable qui équivaut à une guérison il ne faut pas vouloir quand même poursuivre le traitement médicamenteux. A ce point de vue, l'état général du malade est un excellent critérium; dès qu'il faiblit, dès que la fièvre s'allume et persiste, il faut hardiment intervenir, d'autant plus que les résultats de l'intervention sont quelquefois merveilleux. L 'évacuation du foyer s'impose : ponction, néphrotomie, néphrectomie, cathétérisme de l'uretère, tels sont nos principaux moyens. Le premier et les deux derniers sont exceptionnellement indiqués et l'incision du rein par voie lombaire est universellement reconnue comme la méthode applicable à la grande majorité des cas : la bilatéralité des lésions explique ce choix.

ha ponction par voie lombaire doit être faite avec un gros trocart pour avoir quelque chance d'évacuer le pus épais, grumeleux, filant. Elle est justifiée chez un malade cachectique, alors que son âge avancé et son état précaire paraîtraient rendre la mort inévitable. En dehors de ces cas spéciaux, même dans les lésions bilatérales, la ponction est trop pour explorer, et trop peu pour guérir.

Le cathétérisme de l'uretère à travers la vessie peut être permanent ou intermittent; c'est un moyen de drainage. On lui joint les injections de liquides modificateurs, nitrate d'argent, acide borique, dans le bassinet. La perméabilité facile de l'orifice et du canal uréléral est la première condition nécessaire à sa réussite. Il faut de plus que les anfractuosités rénales ne soient pas trop multipliées et surtout que l'embouchure de l'uretère dans le bassinet se fasse au point déclive. Si cette dernière condition n'est pas remplie, il faut, pendant que la sonde est dans le bassinet, vider le rein par expression. Enfin le liquide

[tuffieri

PYÉLO-NÉPHRITES.

muco-purulent à évacuer doit être assez fluide pour passer par la lumière toujours étroite du cathéter urétéral('). Les résultats de ce traitement récemment publiés ne sont nullement démonstratifs, mais je suis convaincu qu'ils le deviendront pour quelques cas peu nombreux.

Dans un cas de pyonéphrose intermittente, j'ai fait la néphrorraphie (2) avec succès ; l'uretère était coudé et il est probable qu'il s'agissait d'une hydronéphrose suppurée.

Néphrotomie. — Les statistiques démontrent que la méthode de choix dans le traitement des pyélo-néphrites est la néphrotomie par la voie lombaire : ce résultat se comprend facilement. L'opération est rapide, le choc est insignifiant, le parenchyme sécrétant est respecté, il peut donc contribuer au maintien de l'état physiologique du patient. Celte incision est suivie, dans un grand nombre de cas, d'une amélioration considérable, qui peut aller jusqu'à la guérison et c'est ainsi que des malades, arrivés vraiment au dernier terme de la cachexie, ont pu bénéficier d'une santé relative pendant plusieurs années. Ces succès tiennent, non seulement à la suppression du foyer infectieux qui intoxiquait le malade (la chute de la température en est la preuve), mais aussi à des actions physiologiques fort curieuses. L'incision permet au parenchyme restant de sécréter et de déverser à l'extérieur ses produits; c'est ainsi que chez nombre de nos malades atteints de pyélo -néphrite avec rétention complète, la néphrotomie fut suivie d'une excrétion notable d'urine par la plaie. Le rein du côté opposé n'ayant plus à subir de congestion complémentaire peut améliorer ses lésions ou fonctionner normaleme-nt.

L'opération comprend : l'incision du rein, le débridement des cloisons, l'exploration exacte des extrémités du rein, l'ablation des calculs, et la suture du parenchyme, y compris la capsule propre à la plaie lombaire, afin d'éviter l'inoculation secondaire de l'atmosphère périrénale; tamponnement pendant vingt-quatre heures, puis drainage. J'ai insisté au dernier Congrès de Chirurgie (1898) sur la nécessité de bien examiner pendant ces opérations les cloisons qui séparent les grosses collections purulentes; on rencontre souvent, en effet, dans leur épaisseur de petits abcès latents qui sont l'origine de la persistance des accidents septicémiques après l'opération, et qui dans 4 cas m'ont conduit à la néphrectomie. Après quelques semaines, la suppuration persiste, et malheureusement il reste une fistule dans -45,6 pour 100 des cas (pyélites calculeuses, 34,2 pour 100; pyélites simples, 57,1 pour 100). C'est là l'infériorité de la néphrotomie. J'ai montré (3) que cette fistule si fréquente était peut-être due à l'opération tardive. En tous cas, elle tient non seulement à la dégénérescence fibreuse des parois du foyer suppurant, aux calculs laissés dans le rein dans 10 pour 100 des cas, mais surtout aux lésions dhirétérile. Nous verrons au chapitre des fistules (p. 270) la cause, les variétés, la durée de cet accident et les moyens d'y remédier. S'il s'agit d'une fistule purulente, l'ablation des parois fibreuses, la section des différentes brides, l'ouverture large, en fossé, permettront la cicatrisation. Si le rein est devenu aseptique, on rendra l'uretère perméable, on tentera la suture rénale que nous avons employée avec

(l) Congrès urolog., Paris, 1898, p. 405 à 458. — Casper, Soc. de méd. de Berlin, 1898. (4) Tuffier, Huitième Congrès de chir., Paris, 1894.

(J) Tuffier, Semaine méd., 1889, p. 461 , et Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. 41. Congrès de Moscou, 1897, et Congrès franç. de chir., 1898.

PYÉLO-NÉPHRITES.

succès clans 2 cas. Si enfin elle résiste à tous ces moyens et si des accidents de septicémie persistent, on aura recours à la néphrectomie secondaire, bien moins meurtrière que la néphrectomie primitive, puisque, sur 25 opérations (8 pour pyélites calculeuses, 17 pourpyélites non calculeuses), nous ne relevons que 2 morts, soit 5,9 pour 100 de mortalité. Cette bénignité nous engage à y recourir moins tardivement, et à pratiquer ce que j'appellerai volontiers la néphrectomie secondaire précoce, dès que le foyer de suppuration n'a aucune tendance à diminuer de volume. Enfin si on ajoute ces 5,9 pour 100 de mortalité au 25,5 pour 100 de mortalité de la néphrotomie, on voit que le chiffre total de 29,2 pour 100 est encore inférieur à celui de la néphrectomie primitive qui est cle 57,5 pour 100.

La néphrectomie a le grand avantage de guérir rapidement le malade, mais elle donne une mortalité considérable (57,5 pour 100 pour les pyélites non calculeuses). Nous avons relevé avec soin les causes de la mort après cette opération et nous voyons que dans 40 pour 100 des cas de pyélite non calculeuse, elle est due à une lésion de l'autre rein; le plus souvent (8 fois sur 15), il s'agissait d'une néphrite parenchymaleuse. Malheureusement ces chiffres ne paraissent pas pouvoir atténuer leur signification avec les progrès effectués par la chirurgie rénale, puisque, comme nous venons de le voir, la mortalité Lient à la bilatéralilé des lésions, contre laquelle nous sommes si peu armés au point de vue du diagnostic. Cependant dans les cas où tous les éléments de diagnostic mis en œuvre ont nettement démontré et la présence et l'intégrité du rein du côté opposé, si l'on trouve une tumeur très volumineuse, dont les parois soient représentées par une membrane fibreuse peu épaisse, si la néphrectomie sous-capsulaire se laisse facilement effectuer, on peut éviter les causes de danger dues aux adhérences et faire l'extirpation du rein. On a le choix entre la voie lombaire, 61 cas (54,5 pour 100 de mortalité) et la voie abdominale, 19 cas (47,3 pour 100 de mortalité) (1892). Les statistiques démontrent la supériorité de la voie lombaire, qu'il y ait ou non présence de calculs (1899).

En résumé, nous voyons que les infections de l'uretère et du rein sont des maladies graves, rebelles au traitement médical, difficilement curables par les procédés chirurgicaux les plus énergiques. C'est assez dire que tous nos efforts thérapeutiques doivent se diriger vers le seul traitement efficace de ces affections, c'est-à-dire le traitement préventif qui consiste à supprimer l'infection de la vessie, à créer un large et facile écoulement aux liquides septiques qu'elle peut contenir, et à calmer les contractions incessantes et douloureuses qui entretiennent la congestion du rein. Lorsqu'il existe une infection rénale, nous pouvons encore venir au secours du rein en intervenant sur l'appareil urinaire inférieur, et l'incision des rétrécissements de l'urèthre, le cathétérisme chez les prostatiques, la taille dans les cystites douloureuses, deviennent de précieux et efficaces moyens préventifs et palliatifs des infections rénales.

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.