III. Périnéphrite suppurée

(') Cruveilhier, Anatomie pathologique, t. I, p. 192.

C2) Godard, Bull, de la Sor. de biol., 1858, 2e série, t. V, p. 320.

(3) Hartmann, Bull, de la Soe. anal. 1885, p. 560.

(4) Cité par Volkow et Delitzine, Pathogénie du rein mobile (en russe). St-Pétersbourg, 1898.

ITUFriER.]

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉKIN ÉPHRÉTIQUE.

naissons pas la transformation des deux états pathologiques précédents en phlegmons périnéphrétiques; aussi les classiques ne décrivaient-ils sous le nom de périnéphrite que le phlegmon suppuré; Rayer, seul, distinguait déjà la périnéphrite scléreuse. En général, le phlegmon périnéphrêtique débute sous forme d'une collection limitée dans l'atmosphère périrénale. Il peut être total ou partiel. Dans le premier cas, toute la capsule est détruite par la suppuration

Fig. 76. — Ar, arlère rénale gauche, — Ao, aorte. — Cd, côlon descendant. — Fp, fascia du psoas. — Fl, fascia lombo-dorsalis. — Fq, fascia du carré des lombes. — Ft, fascia transversalis. — G, capsule graisseuse du rein. — Gp, masse graisseuse-pararénale. — P, Péritoine. — Vr, veine rénale gauche. — U, uretère. — Md, mésocôlon descendant. — Ps, muscle psoas. — Q, Carré des lombes. — Fr, fascia renalis. — Mtr, Muscle transverse. (Volkow et Delitzine, Pathogénie du rein flottant (en russe. Saint- Pétersbourg, 1898), d'après Gerota, Arch. f. Anal., 1895.)

et, sauf au niveau de sa région antérieure, le rein baigne de tous côtés dans le pus. — Quand le phlegmon périnéphrétique est partiel, il occupe des régions spéciales (fig. 75 et 76). // siège, en général, en arrière du rein, plus rarement sur sa face antérieure; il peut également occuper l'une des extrémités au niveau de ces masses graisseuses que j'ai décrites ailleurs (]). Roberts (2) a été plus loin dans cette localisation et il décrit six régions secondaires où peut se localiser la suppuration, trois antérieures, trois postérieures, composant chacune un groupe : supérieur, moyen et inférieur; il va môme jusqu'à donner une symptomatologie distincte pour chacune de ces localisations. Cette division est peut-être un peu schématique. Je lui préfère la division en : phlegmons rétrorénal, sus-rénal ou sous-diaphragmatique et phlegmon sous-rénal. Dans le premier cas, la collection occupe la région située entre la face postérieure du rein et

(') Tuffier, Étude sur la capsnle graisseuse du rein. Rcv. de chirurgie, 1895. (!) Robebts, loc. cil.

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.

l'aponévrose du transverse. Dans le second, dont Cruveilhicr a donné un très bel exemple, elle forme une collection sous-diaphragmatique, avec retentissement fréquent du côté de la plèvre. J'ai eu l'occasion de voir un pyothorax sous-phrénique de même origine ('); il avait été pris pour une pleurésie purulente. Ceux de la région inférieure, au contraire, occupent l'espace situé entre le côlon et le rein, avec tendance à fuser vers la fosse iliaque. Il est rare que ces localisations primitives se maintiennent; en général, le pus diffuse dans les différentes régions, le phlegmon devient total et l'on trouve une paroi formée par les viscères voisins (côlon, foie, péritoine) agglutinés, réunis par des fausses membranes épaisses formant une véritable défense pour ces organes, tandis que la face interne est irrégulière, anfractueuse, tomenteuse, parsemé.' de brides plus ou moins épaisses, contenant souvent des vaisseaux, des loges plus ou moins distinctes. Les dimensions de cette cavité sont variables; elles peuvent s'étendre du diaphragme à la fosse iliaque et contenir plus d'un litre de pus, surtout quand la suppuration a décollé la peau de la région lombaire, formant une énorme collection en bouton de chemise. Souvent ce phlegmon postérieur envoie des prolongements vers le hile du rein et vers ses deux extrémités (-). Le contenu est variable suivant l'origine : c'est quelquefois un pus épais, crémeux, l'antique pus louable; c'est qu'alors la périnéphrite est de cause générale. Plus souvent, c'est une suppuration séreuse, mal liée, quelquefois glaireuse et filante, souvent d'odeur fécaloïde ou gangreneuse, odeur qui es' loin toutefois d'être toujours symptomatique d'une perforation intestinale. Au milieu du liquide nagent des débris de la cause première du mal, tels que des calculs, des hydatides, des matières intestinales, voire même des corps étrangers venus de l'intestin. L'examen bactériologique a été rarement pratiqué; cependant, Ponfick y a trouvé, dans un cas, des germes d'actinomycose, et moimême j'y ai signalé le pneumocoque et le staphylocoque doré à l'état de pureté (5). D'autres auteurs auraient rencontré le bacterium coli.

L'état des organes voisins est variable. Le rein est l'organe le plus souvent atteint de lésions suppuratives, communiquant ou non avec le foyer primitif. Toutefois, très fréquemment, il m'a été possible de l'isoler et même de le reconnaître dans la paroi du foyer, mais rarement, dans ces cas, j'ai pu trouver la suppuration rénale qui avait été le point de départ du phlegmon. D'ailleurs il vaut mieux ne pas s'obstiner à chercher la lésion causale afin de ne pas causer de délabrement du côté de la glande. Si l'on sent un abcès du rein, saillant el fluctuant, on doit l'inciser; mais si la glande ne paraît pas altérée, après une exploration soigneuse, il faut traiter l'abcès sans s'occuper du rein, d'autanl plus qu'il est indemne dans un grand nombre de cas. Quant à l'influence du phlegmon périnéphrétique sur le rein, il est établi qu'elle est exceptionnel!*' J'ai vu, avec mon collègue Hirtz, un cas curieux d'albuminurie intense coïncidant avec l'apparition d'une suppuration péri-rénale; mais à part cette action à distance, je ne connais pas de suppuration intra-rénale consécutive à une infection périnéphrétique, et je regarde comme primitifs les abcès rénaux souscapsulaires signalés dans ces cas. De même le foie ne se laisse pas envahir par la suppuration, si bien que Lancereaux nous dit que si l'on trouve une coïncidence entre un abcès du foie et un abcès périnéphrétique, il faut mettre

(*) Tuffier, Société de chirurgie, 1807.

(2) Tuffier, Capsule adipeuse du rein. Revue de cltir., 1895.

(3) Tuffier, Soc. de biol., avril 1892. — Revue de chirurgie (De la staphylococcie) 1894-189.").

TRAITÉ DE CHIRURGIE. 2e édit. - VII. 17

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIOUE.

la lésion péri-rénaïe sur le compte de lésions primordiales du foie. La rate, au contraire, est plus facilement altérée et ramollie par le pus ambiant. Le pancréas^ lui-même peut être ratatiné et noirâtre, et on a voulu voir dans ces lésions le point de ^départ de certains phlegmons de l'organe, véritables péripancréatites suppurées et gangreneuses, h'intestin est adhérent et peut être perforé. Le péritoine se défend généralement par la formation de fausses membranes épaisses, si bien que l'ouverture de ce côté est exceptionnelle. Chose curieuse, l'état des capsules surrénales continue à être l'objet du silence complet dont se plaignait déjà Lancereaux. — En somme, parmi les organes, le rein est le

plus souvent atteint ; mais fréquemment on ne trouve aucune altération viscérale capable d'expliquer les lésions périrénales.

Rarement la collection est limitée à la seule capsule adipeuse; elle peut fuser soit en haut, dans le cas de phlegmon sus-rénal, soit en bas, dans le cas de phlegmon sous-rénal (voy. figures 70, 77, 78 et 111, p. 573.) Dans une observation de Coupland('), il y avait un abcès sous-diaphragmatique avec diverticule sous-pleural (fig. 111). Lorsque l'abcès se développe en haut, il peut suivre deux voies : provoquer une pleurésie adhésive, puis une pneumonie du voisinage, éroder une bronche et constituer ainsi une fistule réno -pulmonaire ; ou bien fuser entre les fibres du diaphragme, qui sont peu épaisses à ce niveau, décoller alors la plèvre pariétale et remonter jusqu'à la cinquième côte en arrière, formant un pyothorax souspleural (Guyon, Tuffier), ou s'ouvrir dans la plèvre (Le Dentu). En bas, la suppuration ne rencontre aucun obstacle, elle descend du côté de la fosse iliaque jusqu'au pli de l'aine, du côté du petit bassin jusqu'à la fosse ischio-rectale, dans le vagin, dans l'urèthre, à travers le péritoine (Parmenlier) (-), à travers Véchancrure sciatique, ou même à la face antérieure de la cuisse (Rayer). Chassaignac a observé un cas où le pus fusa par le trou sus-pubien. En arrière, le pus peut s'infiltrer le long des vaisseaux (fig. 74), envahissant le tissu cellulaire qui les accompagne, à travers l'aponévrose du transverse ou au niveau du triangle de J.-L. Petit, et vient faire, sous la peau ou sur la couche musculaire superficielle, un large décollement, véritable abcès en bouton de chemise. Plus rarement la collection purulente pénètre dans la loge du psoas et constitue une pso'ite secondaire. Si on considère la statistique des terminaisons de 250 cas réunis par Kiister, il faut noter : ouverture à travers la plèvre et les bronches 17 cas, à travers les intestins

(') Coupland, cité par Morris.

(2) Parmentif.r, loc. cit.

Fig. 77. — Hiatus costo-Iombaire. Orifice à travers lequel la graisse sous-pleurale, communique avec le tissu adipeux péri-rénal. (Tuffier et Lejars.)

C, 12° côte. — P, psoas. — MM, faisceaux du diaphragme qui s'attachent : l'interne à l'arcade du psoas, l'externe à la 12" côte. — L, toile fibreuse d'enveloppe qui descend de la face concave du diaphragme sur le carré lombaire.

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIOUE.

1 1 cas, à travers la vessie et le vagin 2 cas, le péritoine 2 cas, la vessie 2 cas ; on trouve enfin 54 ouvertures spontanées dans les organes voisins, c'est-à-dire 14,78 pour 100. Toutes ces perforations, fréquentes autrefois, alors que la chirurgie ne s'attaquait que timidement à ces lésions, sont rares maintenant : nous ouvrons les collections avant qu'elles n'aient pu produire tous ces délabrements. Ces lésions ont pour point de départ le tissu cellulaire péri-rénal, d'où l'infection se propage vers les organes voisins. Mais la réciproque peut avoir lieu. Les suppurations pelviennes d'origine prostatique ou vésicule chez l'homme, d'origine péri-utérine chez la femme, ou encore les abcès péri-esecaux, appendiculaires, peuvent décoller le péritoine et remonter jusqu'à la région, constituant des périnéphrites secondaires. KœnigC), 01shausen(î) et Mùnchmeyer (s) ont signalé des suppurations péri-utérines ouvertes spontanément à ce niveau, et, pour ma part, j'ai, dans deux cas, ouvert par voie lombaire des suppurations péri-crecales, véritables appendicites, propagées à ce niveau, et dans les deux cas la présence de calculs stercoraux nous a conduit sur le point de départ de l'abcès. Je considère cette propagation comme fréquente et souvent méconnue (fig. 76 et 111).

Fig. "S. — ■ Coupe verticale du rein et de sa capsule graisseuse.

(D'après Sappey.)

Fr, fascia renalis. — Vr, vaisseaux du rein. — S, capsule surrénale.— U, uretère.

Étiologie. — Les infections péri-rénales sont, dans la grande majorité des cas, consécutives à une lésion suppurative du rein; mais elles peuvent reconnaître bien d'autres causes qui permettent de les diviser en :

1° Périnéphrites primitives, complication d'un traumatisme ou d'une infection générale, véritables abcès développés dans le tissu cellulaire;

2° Périnéphrites consécutives à la lésion d'un organe voisin;

5° Périnéphrites propagées, qui ne sont que l'aboutissant d'une suppuration ayant pris son origine au loin, autour de l'utérus ou du caecum.

Toutefois, au point de vue clinique, l'étiologie de ces suppurations comprend : des causes prédisposantes et des causes occasionnelles, générales ou locales.

Causes prédisposantes. — C'est le plus souvent chez V homme que celte affection se développe. La diminution des infections puerpérales, qui, autrefois, rendaient l'affection fréquente chez la femme, a rompu l'équilibre admis jusqu'alors. Dans les recueils périodiques de ces dernières années, on ne retrouve plus cette origine puerpérale ('*). Fréquente chez Yadulte, de trente à quarante ans, on peut la rencontrer chez l'enfant. Gibney en a signalé des exemples chez des nouveau-nés de cinq semaines; elle serait même alors souvent méconnue. J'en ai vu un bel exemple, à la suite d'une fièvre typhoïde, chez un enfant de sept ans. Weber, cité par Labadie-Lagrave, en a observé un cas chez un foetus. On

(') Koentg. Arch. fur Heilkunde, 1802.

(â) Olshausen, Samml. klin. Vortràge, n° 28, p. 262.

(5) Mùnchmeyer, Hufeland's J. fur Pract. Heilkunde, juin 1849.

(*) Frees, Abcès périnéphrétique primitif pendant la grossesse. Centr. f. Gynsek-, 21 oct. 1893.

[TVFFIER )

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÈPHRÉTIOUE .

insistait beaucoup autrefois sur l'importance des professions; les fatigues et le surmenage jouent ici le rôle général qu'on leur attribue dans la préparation d'un terrain favorable aux infections; cependant les observations bien prises ne confirment guère cette donnée. Le tempérament goutteux n'a d'influence que par ia lithiase rénale qui peut l'accompagner; quant à la tuberculose, elle provoque des périnéphrites bacillaires, spécifiques, qui ne rentrent dans notre cadre que si elles s'infectent secondairement. Toutes ces causes, à elles seules, sont incapables d'amener la suppuration : il faut une porte d'entrée à l'infection.

Causes déterminantes. — Elles sont d'ordre général ou de provenance locale : 1° Causes générales. — Elles donnent lieu à la périnéphrite dite primitive. C'est une localisation de la suppuration dans certaines maladies infectieuses. Je signalerai au premier rang la fièvre puerpérale, la pyohémie et ces divers accidents infectieux mal classés dans lesquels je ferai rentrer la maladie des Docks des Anglais qui n'est, je crois, qu'une infection mal définie, greffée sur un surmenage. Mais toutes les fièvres médicales suivies d'infections secondaires peuvent en être le point de départ. C'est ainsi qu'à la fin ou dans la convalescence de la fièvre typhoïde, de la variole, de la scarlatine, de la diphtérie, du typhus exanthématique, on peut voir se développer sourdement des suppurations diffuses et graves de cette région; dans ces cas, le bacille d'Eberth seul a pu être trouvé à l'état de pureté; pour tous les autres processus, il s'agissait d'infections combinées, secondaires. Peut-être pourrait-on rapprocher de ces maladies générales, certains cas de périnéphrite développée à la suite d'une simple intervention sur les voies ur inaires inférieures (cathétérisme, uréthrofomie) ou d'une infection vésicale quelconque (la blennorragie, l'opération du phimosis), alors que les reins ne sont ou ne paraissent point infectés. Ces faits, très rares aujourd'hui, rentrent peut-être dans le cadre des pyohémies d'origine urinaire, autrefois assez fréquentes. Il est beaucoup plus difficile de s'expliquer l'action du froid, sur laquelle on a tant insisté depuis Guéneau de Mussy, et plus encore d'admettre l'influence de la douleur à laquelle Trousseau voulait faire jouer un rôle étiologique important dans cette affection.

2° Causes locales. — Ce sont : ou des traumatismes, ou des infections d'un organe voisin, et au premier chef, des lésions rénales. Les plaies pénétrantes peuvent se compliquer de périnéphrite : c'est une affaire de septicémie. Les contusions sont beaucoup plus intéressantes et nous avons vu au chapitre des traumatismes (p. 175), la fréquence des suppurations péri-rénales et leur cause. Le point le plus curieux de leur histoire, c'est le long temps qui peut s'écouler entre l'action du corps vulnérant et l'apparition de phénomènes inflammatoires : ce n'est que plusieurs semaines, plusieurs mois, et même des années après le traumatisme que les accidents de suppuration éclatent. Il est probable que c'est alors à l'infection d'un épanchement sanguin que l'on a affaire. Il y a là une allure toute particulière de la maladie dont l'essence nous est inconnue. A côté de ces contusions, nous pouvons ranger les efforts violents, les mouvements brusques suivis d'une douleur vive et de l'apparition tardive d'un phlegmon : il s'est produit dans ce cas une rupture musculaire qui a suppuré secondairement. Dans ces observations, il serait intéressant de relever toutes les maladies intercurrentes survenues depuis l'accident : on trouverait probablement la cause de l'infection, qui rapprocherait ces faits de l'expérience de Max. Schullcr. Une dernière variété d'infection péri-rénale, dont on a signalé plusieurs exemples dans

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.

ces dernières années, est consécutive à la néphrectomie pour suppuration rénale. L'uretère qui est laissé dans la plaie est fréquemment infecté et devient le point de départ d'un phlegmon du tissu cellulaire voisin, surtout si l'opération n'a pas été suivie de drainage. En dehors des traumatismes, la périnéphrite de cause locale est due à la propagation d'une infection d'un kyste péri-rénal. Nous ne ferons que signaler les kystes hydatiques de celte région, susceptibles de suppurer (Ebstein, Monti, Tuffier).

Les affections du rein qui provoquent le plus souvent les abcès périnéphrétiques sont les pyélo-néphrites, qui, dans leur variété blennorragique, auraient à cet égard une prédisposition toute particulière, d'après Fischer. Sur 26 cas, d'abcès péri-rénaux, Duffin (') en trouve 8 par altérations du rein. Les formes chroniques s'accompagnent plus souvent de périnéphrite non suppurée (*). En tout cas, les lésions rénales peuvent se propager par continuité ou par contiguïté ; dans ce dernier cas, c'est par l'intermédiaire des lymphatiques que l'infection s'étendrait. Quant à la périnéphrite non suppurée, sa pathogénie n'est pas connue. C'est dans le cas d'ulcération du parenchyme rénal, par une pyélo-néphrile calculeuse qu'on a pu trouver la pierre dans le tissu péri-vénal, voire même sous la peau de la région lombaire ; quelquefois c'est à travers une fistule persistante qu'elle venait faire hernie. Les kystes hydatiques, le rein polikystique, les parasites du rein comme les strongles peuvent agir de même. Il est intéressant de voir la tuberculose rénale déterminer des périnéphrites aiguës dans lesquelles l'élément bacillaire n'est qu'accessoire; il est probable qu'il s'agit là encore de ces infections mixtes, très fréquentes chez les tuberculeux urinaires. J'ai opéré récemment un de ces cas à Lariboisière : la lésion rénale était absolument latente.

Les suppurations d'origine biliaire ou intestinale sont causées par les calculs du foie ou de la vésicule, plus rarement par des perforations du côlon. Les observations de ce genre doivent être minutieusement analysées, carie plus souvent la perforation colique est secondaire à la lésion péri-rénale. Il semble qu'après ces perforations les matières intestinales aient peu de tendance à pénétrer dans le foyer, contrairement à ce qu'on observe quand la perforation est primitive. Enfin les affections pleuro-pulmonaires peuvent se propager à l'atmosphère adipeuse du rein. J'ai montré comment la plèvre affleurait celte atmosphère. Les veines et les lymphatiques qui traversent l'hiatus figuré plus haut (fig. 77), sont des voies de propagation dont j'ai pu vérifier l'efficacité en trouvant dans un de ces cas le pneumocoque, qui, parti du poumon, avait provoqué la suppuration périnéphrétique.

Les suppurations propagées n'ont ici qu'un rôle secondaire. C'est ainsi que nous ne ferons que signaler le phlegmon du ligament large, les phlegmons iliaques et l'empyème. Ils sont intéressants par ce fait, qu'une fois développés, il est impossible de savoir dans quel organe et dans quelle région le phlegmon a débuté et je me suis trouvé plusieurs fois aux prises avec des suppurations dont l'origine pouvait aussi bien être attribuée à l'utérus, aux trompes, au caecum ou à l'appendice, qu'à la glande rénale. J'ai été frappé dans ces derniers temps du nombre vraiment élevé de ces faits dans lesquels il est impossible de trouver une cause unique de l'infection, et je me rallierai

(') Duffin, in Morris, p. 214.

(2) Fischer, lor. rit.

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.

volontiers à l'idée d'une pancréaiite méconnue^). Enfin, chez certains malades, le clinicien cherche en vain l'origine des lésions, et l'on est obligé d'étiqueter la maladie sous la rubrique : cause inconnue.

Symptômes et formes. — Les périnéphrites non suppurées provoquent des symptômes masqués par l'existence d'une pyélo-néphrite. Elles n'ont guère de symptomatologie propre, et ce sont des épiphénomènes des suppurations rénales qui jouent le premier rôle.

I. La périnéphrite scléreuse, lorsqu'elle est étendue, donne à la tumeur une

consistance ferme et souvent une immobilité toute spéciale. Dans les cas où elle envahit la paroi lombaire, on sent une plaque indurée, faisant corps avec la région ; mais la tumeur en elle-même affecte les caractères propres aux tuméfactions péri-rénales : sa forme, sa saillie, ses rapports avec l'intestin ne permettent pas de cloute.

II. La périnéphrite fibro-lipomateuse peut, au contraire, se présenter sous l'aspect d'une véritable tumeur du rein. Elle en présente tous les signes et rien n'en permet le diagnostic sauf la coïncidence d'une pyélo-néphrite. Plusieurs fois l'erreur a été commise : on a trouvé au centre de la masse graisseuse un rein plus ou moins atrophié; j'ai vu moi-même une tumeur rénale du volume d'une tête de fœtus, constituée presque uniquement par de la graisse au milieu de laquelle se trouvait un petit rein abcédé du volume d'une mandarine. Dans certains cas de pyélo-néphrite, la tumeur constituée par le rein peut donc être beaucoup moins volumineuse qu'elle ne le semble, grâce à la lipomatose qui l'enveloppe. Et si j'ajoute que souvent cette suppuration peut être méconnue, on comprendra que ces fibro-lipomatoses aient été prises pour des néoplasmes du rein.

III. Le phlegmon périnéphrétique revêt des caractères cliniques bien nets. Un sujet jeune ressent une douleur vive localisée à la région lombaire d'un seul côté ; cel te douleur, d'intensité variable, immobilise le flanc ; elle persiste pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, avec ou sans élévation de température, puis l'état général faiblit, quelques frissons, des sueurs profuses attestent la présence d'une infection; on trouve à la palpation un empâtement diffus profond occupant toute la région lombaire, faisant corps et saillie du côté des lombes; après quelques semaines l'œdème, la rougeur indiquent la suppuration profonde, et très exceptionnellement la fluctuation superficielle confirme ce diagnostic ; une incision lombaire donne issue au pus; en peu de temps d'ailleurs l'affection guérit. Ce tableau est loin d'être constant : il est modifié suivant les différentes causes, les différentes formes de la maladie.

Le début peut être brusque sous forme de douleurs, avec fièvre vive, mais souvent la première période est masquée par l'existence d'une pyélo-néphrite suppurée antérieure. Enfin pendant plusieurs semaines, une douleur subaiguë, laissant le malade vaquer à ses occupations, peut être le seul symptôme de l'infection. J'ai vu ainsi un malade porteur d'un gros phlegmon périnéphrétique. qui traversait Paris pour aller se soigner à Vichy, sans se douter un instant de l'affection qu'il portait depuis cinq mois. Les symptômes généraux, la fièvre,

(') Guinard, Soc. de chir., -IS98. — A. Page, Thèse de Paris, 1898.

PÉRINÉP1IRITE ET PHLEGMON PÈRINÉPHRÉTIOUE.

l'état gastrique (anorexie, nausées, vomissements, diarrhée ou constipation), qui l'accompagne, peuvent manquer au début. Mais bientôt la température s'élève (59-40 degrés) ; la courbe thermique affecte le type rémittent ou même le type franchement intermittent. Le début des accidents fébriles peut être un accès régulier complet de fièvre palustre (stades de frisson, de chaleur, de sueur). Quelquefois même les allures de la fièvre sont plus curieuses encore : elle peut céder complètement pendant quelques jours, pour revenir ensuite plus violente ; cette rechute est l'indice d'une suppuration collectée.

Période d'état. — La périnéphrite est caractérisée alors par une douleur lombaire, de l'empâtement et une tuméfaction de la région; le tout accompagné d'un état général plus ou moins grave. La douleur est sourde, profonde, rarement continue, présentant quelquefois des rémissions pendant un ou plusieurs jours. Le moindre mouvement, une secousse un peu brusque en provoquent l'exacerbation; aussi les malades inclinent-ils le tronc de ce côté pour relâcher les plans musculaires correspondants, et celte attitude, devenue permanente, a pu simuler une coxalgie au début ou une pso'ïie. Très rarement, dans les cas anciens, la cuisse est fléchie sur l'abdomen en abduction légère, et toute tentative de réduction est rendue inutile par les douleurs qu'elle détermine. Le maximum de la douleur est nettement lombaire. Elle peut s'irradier vers la fosse iliaque, le pli de l'aine, le testicule (qui peut être rétracté), le périnée, le membre inférieur. Le passage des nerfs abdomino-génitaux au niveau du foyer explique ces irradiations qui peuvent s'accompagner aussi d'hyperesthésie ou d'anesthésie dans la zone de ces nerfs (Fischer). En général, les phénomènes douloureux s'accentuent avec la marche de la maladie, et au bout de dix, quinze, vingt jours, ils atteignent une acuité extrême. Cette douleur persistant pendant plusieurs semaines, peut être le seul symptôme de la maladie, mais d'ordinaire elle s'accompagne d'un appareil fébrile, et bientôt d'une tuméfaction.

La tuméfaction peut passer inaperçue pendant quelque temps, mais la palpation révélera toujours un empâtement, une rénitence, une sorte d'induration profonde, que le palper bimanuel localisera nettement dans la région lombaire. La douleur rend quelquefois impossible cet examen, et peut nécessiter la chloroformisation. On peut cependant faciliter l'exploration par la situation donnée au malade: décubitus dorsal complet, cuisses fléchies, respiration ample et large. M. Duplay conseille le décubitus ventral avec flexion du tronc en avant ; M. Le Dentu, la position sur le côté sain. En général, le décubitus dorsal suffit pour la palpation profonde. La tuméfaction est immobile, dure, franchement lombaire, remplissant plus ou moins l'échancrure iléo-costale ; elle ne suit point les mouvements respiratoires et se dislingue des tumeurs du rein qui sont nettement abdominales. Lorsqu'elle est bien développée, elle devient appréciable à la vue, et bombe dans l'échancrure lombo-iliaque, qui devient ainsi asymétrique.

La peau conserve pendant longtemps sa coloration. L'œdème est tardif, plus ou moins étendu, et Naudel fait remarquer qu'il n'est pas pathognomonique d'une suppuration, puisqu'on l'a vu disparaître, comme la tuméfaction sousjacente. Mais en général, sur cet œdème, apparaît bientôt une coloration diffuse des téguments, rose, puis rouge vineux; en même temps la tumeur est plus nette, on constate une fluctuation, soit profonde, soit même superficielle (abcès en bouton de chemise); c'est au niveau du triangle de J.-L. Petit, qu'il faut la rechercher. La fluctuation est importante, mais difficile à percevoir; aussi faut-il

PÉRINÉPIIRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.

placer le malade dans le décubitus ventral ou latéral, et encore la douleur nécessite-t-elle fréquemment l'emploi du chloroforme qui n'est d'ailleurs en cela qu'une manœuvre préparatoire à l'incision du foyer. Dans les cas d'abcès en bouton de chemise, la fluctuation est franche, facile à percevoir sous la paroi, et la tumeur peut être fortement réduite par une pression à son niveau. Je répète que ce qui est surtout caractéristique dans cette tuméfaction c'est son siège lombaire et sa marche progressive en arrière du côté de la paroi, contrairement à ce que nous avons vu dans les affections du rein en général.

L'ensemble de ces accidents peut affecter deux formes cliniques. La forme aiguë débute par des symptômes généraux suivis d'une violente douleur lombaire, et, dès le douzième jour, d'une tuméfaction fluctuante. Dans la forme véritablement septique, les phénomènes sont suraigus : alors la tuméfaction est à peine marquée, mais l'état général est grave, et des frissons répétés, dusubdelirium, la langue sèche, une diarrhée fétide, une transpiration abondante indiquent une terminaison rapidement fatale; l'autopsie révèle une cellulite diffuse ou gangreneuse. — La forme clironique est tout autre. Elle débute sous forme d'un simple endolorissement lombaire, qui persiste pendant quelques semaines. Ces douleurs procèdent par poussées, elles peuvent disparaître pendant plusieurs jours, une ou deux semaines, pour revenir plus intenses. La tuméfaction est lente à se former et ce n'est qu'après vingt-cinq jours, deux mois même, qu'elle devient nettement appréciable. Les symptômes généraux sont à peine marqués par un état gastrique plus ou moins prononcé. Quant à ta fluctuation, ce n'est quelquefois qu'après plusieurs mois seulement qu'elle se manifeste.

Terminaisons. — La suppuration est la terminaison habituelle de ces infections péri-rénales, cependant on peut observer une résolution complète, même s'il y a eu empâtement et œdème (*). Ce n'est guère que dans les cas chroniques qu'il est possible d'espérer une guérison qui souvent n'est que temporaire.

La suppuration, si on ne lui donne franchement issue à travers les lombes, peut fuser dans différentes régions; elle décolle le tissu cellulaire sous-péritonéal. Lorsqu'elle s'ouvre spontanément dans la région lombaire, elle choisit le triangle de J.-L. Petit. Sa propagation la plus fréquente se fait en haut du côté de la -plèvre et du poumon (24 pour 100) ; elle détermine alors une pleurésie purulente ou une vomique. J'ai vu ainsi deux malades dont l'un a succombé à sa vomique et dont l'autre a gardé une fistule bronchique incurable. Exceptionnellement la collection s'ouvre dans le péricarde (6 pour 100). En bas, elle décolle le péritoine, et s'ouvre au pli de l'aine, au-dessous de l'arcade crurale, à la fesse, suivant qu'elle respecte ou traverse l'aponévrose iliaque. En avant, elle peut se faire jour du côté de Yombilic (21 pour 100), exceptionnellement dans le péritoine A pour 100 (Duffïn). Ces décollements impliquent toujours une abondante suppuration ; ils s'accompagnent d'un état général grave. Ils laissent des fistules qui se compliquent des altérations viscérales consécutives aux sup purations prolongées, telles que la tuberculose et la dégénérescence amyloïde du foie et des reins. Si on considère la statistique des terminaisons de 250 cas mentionnés par Goldenhorn, on note l'ouverture à travers la plèvre et les bronches 17 cas, les intestins 11, la vessie et le vagin 2, le péritoine 2, la vessie 1. Ces

(') Guyot, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1883, p. 104, et Lardieb, Bull, de la Soc. méd. des hâp., 1885, p. 182.

PÉRINÉPIIRITE ET PHLEGMON PÉRINËPHRËTIQUE.

différentes propagations n'ont cependant pas la même gravité. La plus favorable est la terminaison par vomique qui donne 40 pour 100 de guérison. Au contraire, la perforation intestinale, avec la diarrhée subite, les hémorragies (Fischer) (') auxquelles elle donne lieu, comporte un pronostic toujours grave.

Diagnostic. — l°Les périnéphrites non supputées, fibro-lipomateuses, simulent généralement des tumeurs du rein par leur volume et leur indolence. Si elles s'accompagnent de pyurie, on croit à une volumineuse pyonéphrose. Le diagnostic n'est possible qu'au cours de l'opération; mais il faut être prévenu de la possibilité de cette lésion pour ne pas se laisser dérouter dans la recherche d'un abcès du rein par celte masse graisseuse lardacée, qui cache la collection purulente. Quant aux périnéphrites scléreuses, elles constituent plutôt une allération anatomique qui n'a d'importance clinique que par sa propagation à la paroi lombaire qu'elle peut infiltrer.

Le phlegmon périnéphrétique mérite, au contraire, une étude diagnostique complète. Facile à reconnaître quand il bombe dans la région lombaire et qu'il est fluctuant, ce qui est rare, il peut passer longtemps inaperçu et faire, errer le chirurgien quant il ne trahit sa présence que par une douleur ou un empâtement profond et diffus. On est appelé à faire un diagnostic dans les circonstances très différentes que voici : 1° // n'y a pas de tumeur; 2° // y a tuméfaction; 5° 7/ y a un abcès, mais il faut en préciser la localisation, la variété et en retrouver F origine; 4° 77 existe line fistule et il faut faire un diagnostic, rétrospectif.

\u Alors qu'il existe simplement une douleur, toutes les affections capables de provoquer un endolorissement de la région lombaire peuvent être mises en causes : les contractures simulant la coxalgie, les prodromes d'une fièvre éruptive ou même d'une fièvre intermittente, peuvent donner le change. Le lumbago et les névralgies iléo-lombaires ne s'accompagnent pas d'un état fébrile: le lumbago est généralement bi-latéral, et nettement localisé dans la masse musculaire ; la névralgie iléo-lombaire a des points douloureux spéciaux que nous avons étudiés (voy. Lithiase. Diagnostic); il est rare qu'elle soit persistante et, en tous cas, elle ne s'accompagne pas d'empâtement de la région. Quant aux prodromes d'une fièvre médicale, l'erreur est vite jugée par la marche de la température et l'évolution des accidents. Les calculs du rein, avec leur douleur spéciale provoquée par le mouvement et les traumalismcs, sont faciles à reconnaître.

Il peut n'y avoir que de la douleur cl cependant le pus est infiltré dans la région rénale inappréciable au palper : le diagnostic avec un abcès sous-plirénique est alors impossible. L'origine de ces suppurations sous-rénales importe peu. C'est en somme un phlegmon périnéphrétique provoqué dans certains cas par l'appendicite ou par la suppuration du ligament large. J'ai insisté sur la difficulté de localiser le point de ces suppurations, et plusieurs fois, pour ma pari, j'ai hésité entre un phlegmon périnéphrétique et une appendicite suppurée. Dans un cas j'ai fait une erreur : la tuméfaction était si franchement lombaire, el le malade avait un passé rénal si net que mon collègue le professeur Peugniez d'Amiens et moi, ne reconnùment notre erreur qu'en trouvant dans la collection un calcul que l'examen nous montra être stercoral.

2° Lorsqu'il y a tuméfaction, il faut d'abord localiser son siège. C'est ainsi que les abcès superficiels seront éliminés par leur situation, l'absence de

(') Loc. cit.

[TUFFIEH J

PËRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE-

réductibilité et d'infiltration profonde delà paroi. A la vérité, le point difficile est surtout de distinguer entre une périnéphrite et une affection inflammatoire du rein, une pyonéphrose ; la question est rendue encore plus obscure par la coïncidence possible et fréquente des deux maladies. Qu'il s'agisse de pyélonéphrite ou d'une tumeur quelconque du rein, le diagnostic différentiel est le suivant : la pyélo-néphrite est une tumeur abdominale, le phlegmon périnéphrétique est une tuméfaction lombaire. La pyonéphrose laisse intacte la peau elle-même; elle est arrondie, bien limitée, elle présente un ballottement très net, tandis que l'infiltration phlegmoneuse est aplatie, à contours indécis, pâteuse, immobile avec la paroi. Peut-être dans ces cas la situation genu-peclorale rendrait des services en montrant que dans cette situation le phlegmon reste en son lieu et place, alors que la pyonéphrose descend dans l'abdomen. Les mêmes signes permettent de reconnaître les tumeurs de l'intestin, de la rate, les anévrysmes de l'aorte abdominale, les tumeurs du foie et de la Aésicule biliaire. Lorsque la tuméfaction est plus étendue encore, elle peut simuler une psoïte, par l'attitude du membre, les douleurs lombaires et la fièvre. Mais, dans cette dernière affection, la palpation bimanuelle fait connaître une tuméfaction plutôt iliaque que costo-lombaire; l'attitude ne peut être corrigée qu'en provoquant des douleurs violentes. Comme diagnostic rare je ne signalerai que pour mémoire la hernie lombaire sur laquelle insistait Trousseau ; siégeant au niveau du triangle de J.-L. Petit, elle peut donner lieu à des phénomènes d'étranglement. Il est une dernière collection péri-rénale qui ressemble au phlegmon périnéphrétique : c'est V abcès froid de la région. L'absence de phénomènes généraux, la lenteur de l'évolution sans aucune réaction, la fluctuation plus franche, sans empâtement, permettent de les reconnaître. Enfin si la suppuration a fusé au loin dm coté du petit bassin, c'est avec les suppurations pelviennes qu'elle pourra être confondue, et, à cet égard, il ne faut jamais déroger au principe de rechercher l'origine, même loin du foyer purulent. Le diagnostic de ces cas dans lesquels la suppuration occupe tonte la région lombaire est facile; il devient délicat si la suppuration est sus-rénale. La douleur et l'état général avec absence de signes locaux peuvent alors faire, penser à un abcès sous-phrénique, à une pleurésie purulente, à un abcès de la face convexe du foie. L'abcès sous-phrénique contient souvent du gaz — en dehors de ce signe rien ne permet de le reconnaître; — la pleurésie purulente simule l'abcès péri néphrétiqu e surtout chez V enfant et l'abcès hépatique chez l'adulte, mais tous deux abaissent le foie. Le diagnostic est souvent très difficile et ce n'est guère qu'après l'incision qu'on s'est aperçu de l'erreur commise. L'absence de déviation du cœur dans le cas de périnéphrite et la percussion positive dans l'abcès (Fischer, Pfull, Leyden, Senator) nous paraissent des signes un peu théoriques.

5° Le phlegmon reconnu, on pourrait, ^d'après Roberts, arrivera localiser son siège. Des six localisations de cet auteur, j'en conserverai trois. Dans les phlegmons localisés à la région supérieure (phlegmon sus-rénal), les frottements pleuraux, la dyspnée, l'œdème des membres inférieurs, l'ictère, des vomissements persistants forment un ensemble un peu spécial. Dans le phlegmon sous-rénal, on trouve surtout la flexion de la cuisse, la douleur et l'anesthésie de la région interne du membre correspondant, du genou, du scrotum, de la vulve, la rétraction du testicule, enfin une tendance de l'affection à se diriger vers la fosse iliaque. Le phlegmon de la région moyenne fait plus volontiers saillie franchement en arrière, s'accompagnant de douleur et

PÉRINÉPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.

d'anesthésie de la région pubio-scrotale ou vulvaire. Toutefois ce sont là des notions théoriques, que la clinique ne viendra pas toujours confirmer. La recherche de la cause ne doit jamais être négligée : ce sont les commémoratifs, principalement le passé urinaire du malade, les traumatismes, la recherche minutieuse de l'état des organes voisins qui permettent de poser un diagnostic de phlegmon ou primitif ou secondaire. A cet égard, il ne faut jamais négliger l'examen du poumon et de la plèvre, du rein, de l'intestin et de V appendice et surtout du pancréas. Il existe des suppurations péri-rénales consécutives à des abcès de la plèvre et du poumon. Si le foyer descend dans la fosse iliaque, il faut penser à une appendicite, de même si le pus contient un calcul stercoral.

4° On se trouve en présence d'une fistule de la région lombaire. Le diagnostic rétrospectif de phlegmon peut être porté d'après les antécédents du malade et la fistule sera distinguée de celle que laisserait une appendicite ou une tuberculose osseuse (p. 269). Ces fistules, fréquentes à une époque où on laissait ouvrir spontanément ces collections, sont rares actuellement.

Pronostic. — La gravité de la périnéphrite tient essentiellement à sa cause et à l'état général du sujet. Les fïbro-lipomatoses péri-rénales masquent la suppuration profonde, mais ne comportent pas de pronostic spécial. Les scléroses indiquent une infection ancienne, un foyer à parois indurées et par conséquent impropre à la cicatrisation rapide et laissant souvent des fistules. Le phlegmon périnéphrétique est d'autant plus grave que Y état général du sujet est plus précaire. Je n'ai pas remarqué que son siège, sa localisation au-dessus ou audessous du rein, aient comporté un pronostic spécial; sa grande étendue implique seulement une cicatrisation plus lente. Au contraire ses formes gangreneuses accompagnées d'adynamie rapide, surtout quand elles surviennent au cours d'une maladie infectieuse, entraînent souvent un pronostic fatal. Poulies autres formes Y état du rein commande la situation. Si après avoir évacué le foyer, après l'avoir éclairé et exploré, on constate l'intégrité de la glande, si l'urine ne contient pas d'albumine, ou si l'albumine disparaît après l'évacuation du foyer, la guérison dans les six semaines est la règle. Je ne parle ici que des suppurations judicieusement traitées, car l'époque tardive de l'évacuation assombrit notablement le pronostic. Les faits rassemblés par Poland, au nombre de 28, montrent que dans 8 cas où l'affection a été abandonnée à elle-même, il y eut 6 morts, alors que la ponction pratiquée chez 5 malades, et l'incision chez 15 autres, n'ont donné chacune qu'un insuccès. Ces chiffres sont d'autant plus éloquents qu'ils appartiennent à la période pré-aseptique de la chirurgie.

Traitement. — Les périnéphrites scléreuses et fbro-lipomateuses ne nécessitent pas une thérapeutique spéciale. Elles compliquent les opérations sur le rein, en rendant la région inextensible et ligneuse quelquefois jusqu'à la peau ; elles en aggravent le pronostic, elles nécessitent parfois l'extirpation pénible de coques fibreuses, ou de masses graisseuses; mais tout ces accidents rentrent dans l'ordre des opérations pour pyélo-néphrites.

Le phlegmon périnéphrétique est au contraire justiciable de notre intervention malgré les cas de résolutions nettement constatés alors même qu'il y avait de l'œdème. La thérapeutique me paraît fort simple. Je n'ose guère donner le conseil d'une temporisation qui me paraît infiniment plus grave qu'une intervention même trop hâtive. L'absence de diagnostic certain, plutôt que l'espoir d'une

PÉRINËPHRITE ET PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQ.UE.

guérison spontanée autorise seule à attendre. L'incision large et précoce doit être actuellement la seule thérapeutique recommandable. Le malade est placé dans le décubitus latéral avec un coussin iléo-costal du côté sain. L'incision est faite au bistouri. Elle porte sur le point fluctuant, sur le sommet de la voussure, au point où la collection paraît le plus superficielle ('). Je préfère l'incision oblique en bas et en dehors à l'incision transversale. Si la tuméfaction est profonde on incisera sur le bord externe et en dehors de la masse du carré lombaire à quatre travers de doigt des apophyses épineuses. C'est le chemin le plus direct pour arriver sur la graisse péri-rénale (voy. fi g. 7<>). Quand la région est sclérosée, les lèvres de l'incision s'écartent peu, le repère anatomique du bord externe du carré lombaire manque; mais heureusement la suppuration est alors immédiatement sous l'aponévrose profonde. Si au contraire on arrive sur le bord de ce muscle, on abandonne le bistouri on explore de l'index le fond de la plaie et on effondre la paroi de l'abcès d'un coup de sonde cannelée. Le foyer évacué et détergé, il est nécessaire de sectionner après exploration les cloisons qui peuvent faire une série de loges dans le foyer, puis d'examiner les organes voisins et surtout le rein. Pour cela, un ou deux doigts sont introduits dans la plaie, pendant que l'autre main, appliquée sur la paroi abdominale, refoule la région antérieure de l'abcès au-devant du doigt. Le rein est exploré, on constate son volume, sa consistance ; dans certains cas, on trouve des calculs, des loges inlra-rénales, isolées ou communiquant avec le foyer périnépbrétique. Un drainage, ou un tamponnement aseptique, si l'on craint des hémorragies, sont établis, puis un pansement aseptique, légèrement compressif, suffit. Le foyer sera drainé pendant longtemps, le mode de cicatrisation de la profondeur vers la superficie sera particulièrement surveillé. Quelques semaines suffisent en général à la guérison. Toutefois quand le rein est malade, il persiste une fistule qui n'a aucune tendance à guérir, et même quand il y a des décollements très étendus sans lésions rénales, on peut voir une fistule rebelle à tout traitement surtout quand la paroi de l'abcès est épaisse, fibreuse, indurée, ligneuse, lésions qui sont l'apanage des suppurations lentes, chroniques, en apparence bénignes. Un de nos malades présentait ainsi une fistule lombaire en communication avec les bronches ; il s'agissait simplement d'une périnéphrite ouverte du côté des lombes et du poumon.

Une indication opératoire plus délicate est celle qui a trait à l'intervention quand l'abcès s'est ouvert soit dans les bronches, soit dans Yintestin. La guérison spontanée, fréquente dans le premier cas, permet de temporiser. Quant à l'ouverture dans un autre organe, c'est la tolérance du malade qui commande l'intervention. Si l'évacuation se fait régulièrement, sans acccidentde rétention, si elle n'a aucune influence fâcheuse sur l'état général, il n'y a pas lieu d'intervenir. Si, au contraire, la présence de cette suppuration prolongée amène de l'amaigrissement, des troubles du côté de l'organe, siège de la perforation, comme l'intestin ou la vessie, si surtout il y a des poussées fébriles coïncidant avec une rétention des produits septiques dans le foyer, il ne faudra pas tarder à assurer l'écoulement facile du pus par une incision qui permettra à la fistule viscérale de se fermer.

(') En cas de collection superficielle, on aura toujours présent à l'esprit la possibilité d'un abcès en bouton de cbemise ; l'exploration de la paroi profonde fera sentir ou voir l'orifice de communication avec la cavité profonde; le trajet intermédiaire sera débridé largement et le foyer profond devra être largement ouvert, sous peine de rester fistuleux.

DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RÉNALES.