CHAPITRE VI

DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI - RÉNALES

Ce sont les complications fréquentes des suppurations du rein et de son atmosphère adipeuse. Signalées de tous temps, comme terminaison de la pyélite calculeuse, remarquablement étudiées par Rayer, elles sont devenues communes depuis que la chirurgie s'attaque au rein suppuré. Anatorniquement, on peut les diviser en deux groupes, les fistules rénales et les fistules pêri-rênales, suivant leur point de départ; mais nous verrons qu'elles coïncident le plus souvent. Suivant la nature du liquide excrété, on peut les diviser en fistules urinaires et fistules purulentes, souvent associées sous la l'orme uro-jnirulente. Si, au contraire, on prend leur siège comme base de classification, on aura : 1° les fistules réno-cutanées; 2° les fistules réno-viscérales, comprenant les ouvertures réno-intestinales, réno-gastriques, réno-pulmonaires ou réno-péritonéales .

Bureau, Thèse de Paris, 1890. — Marquezy, Thèse de Paris, 1 850. — Marge, Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 50. — Monard Pascal, Thèse de Paris, 1818. — Rayer, loco citato, t. III, p. 309. — Rollin, Thèse de Paris, 1888. — Tuffier, Semaine médicale, 1889, p. 401. — Deraizieux, Ann. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1895. — Tuffier, Congrès de Moscou, 1897.

Étiologie. — Lorsqu'un foyer de suppuration rénale ou périnéphrétique qui s'est fait jour au dehors soit par la région des lombes, soit par les bronches ou par l'intestin, ne présente aucune tendance à la cicatrisation et continue à suppurer, on dit qu'il y a fistule. La durée que nécessite la guérison d'un de ces foyers est très variable, si bien qu'il existe là une limite indécise entre les phénomènes normaux et le développement de la complication; toutefois, à dater du jour où le foyer ne se rétracte plus, la fistule est établie. Toutes les affections rénales que nous avons étudiées, certains traumatisâtes dont le rein est l'objet, peuvent donner lieu à cet accident, mais avec une fréquence très variable. Ce sont les pyélo-néphrites suppurées et surtout les pyélo-néphrites opérées qui en fournissent le plus large contingent. — Les plaies accidentelles du rein ne se compliquent que dans des cas exceptionnels d'une fistule (Debaisieux). C'est un fait que nous avons démontré par l'élude des statistiques et dont nos recherches sur la cicatrisation rénale donnent l'explication; au contraire les fistules opératoires après la néphrotomie pour rein suppuré sont la règle. Celte différence trouvera plus loin sa raison. Nous verrons que les plaies de V uretère (p. i 1 7 ) ou du bassinet restent bien souvent fistuleuses, à tel point qu'une plaie simple de la région lombaire, suivie d'un écoulement persistant de l'urine, peut être considérée comme ayant atteint le bassinet ou son conduit sousjacent. C'est assez dire que les lésions urétérales doivent jouer un rôle dans la genèse de ces fistules après lésion seplique. Les corps étrangers peuvent de même entretenir une suppuration, surtout s'il s'agit de corps organiques, car les balles sont susceptibles de s'enkyster dans le rein (Socin) alors que des fragments de vêtements (Demme, Hennen), un drain ('), ou même des strongles

(') Eyselein, Derl. klin. Woch., 1881, p. 470.

DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RÉNALES.

ont occasionné des fistules. Les calculs aseptiques ne donnent pas lieu à cet accident ; au contraire ceux qui accompagnent la pyélo-néphrite contribuent pour leur part à entretenir la suppuration.

Les fistules opératoires peuvent succéder à la néphrolithotomie ou à la néphrotomie. Les opérations de taille rénale pratiquées sur un rein non dilaté et non suppuré sont exceptionnellement suivies de fistules (5,55 pour 100). Si, au contraire, elles s'adressent à une cavité septique, que les calculs soient secondaires ou primitifs, la plaie restera le plus souvent fistuleuse (54,2 pour 100 dans la pyélite calculeuse, 57 pour 100 pour la pyélite non calculeuse), si bien que cette complication est la pierre d'achoppement de la néphrotomie. L'ouverture spontanée du rein septique, qu'elle ait lieu vers les bronches ou l'intestin, est presque toujours suivie de cet accident; dans les cas de volumineuses pyonéphroses il est presque inévitable. Toutes ces considérations s'adressent également à la puélo-iiéphrite tuberculeuse : que son ouverture soit spontanée ou le fait de la chirurgie, elle provoque à coup sûr l'apparition d'une fistule.

Quant aux périnéphrites suppurées (phlegmons périnéphrétiques), elles don- nent lieu à une suppuration persistante dans les cas où le rein est le siège d'une lésion infectieuse, et, plus rarement, dans certaines formes de phlegmons chroniques sur lesquels nous avons insisté. Mais une suppuration péri-rénale secondaire pourrait aussi se former après une incision rénale pour pyonéphrose et c'est pour éviter cette auto-inoculation que Morris et M. Guyon ont conseillé de suturer le rein à la peau. Il en est de même de la périnéphrite tuberculeuse suppurée qui n'est, en somme, qu'un abcès froid (p. 285).

Anatomie pathologique. — Fistules réno-cutanées, spontanées ou post-opératoires. — Les fistules les mieux étudiées sont les fistules purulentes ou uropurulentes qui s'ouvrent à la région lombaire, consécutivement à une néphrotomie. L'orifice externe siège au niveau du triangle de J.-L. Petit. Son aspect varie suivant son origine : dans les cas où il succède à une lésion tuberculeuse, ses bords sont couverts de gros bourgeons blafards ; au contraire, s'il prend origine dans une lésion purement septique, il se rétrécit, la peau se fronce à son niveau et forme un entonnoir au fond duquel on trouve l'orifice. Son trajet est, en général, direct vers le rein ; il est étroit, plus ou moins long, suivant l'âge de la lésion et la rétraction du parenchyme rénal ; ses parois sont épaisses, entourées d'une plaque de sclérose dans laquelle il est difficile de manœuvrer. Ce trajet aboutit, après une longueur de 5 à 7 ou 8 centimètres (et au delà quand il s'ouvre dans la région inguinale), dans un clapier plus ou moins large qui ne fait presque jamais défaut, sauf dans les cas où le trajet tombe sur un corps étranger.

Ce foyer profond est ou péri-rénal ou intra^énal et quelquefois mixte. Quand il se développe autour dit rein, il représente assez exactement la disposition de l'abcès périnéphrétique; sa cavité est en général assez large, aplatie d'avant en arrière, irrégulière, incomplètement cloisonnée, étendue quelquefois en haut jusqu'au diaphragme; dans un cas même, j'ai vu une fistule communiquer avec une cavité sous-pleurale très peu étendue; cette cavité communiquait elle-même avec les bronches, si bien que le liquide injecté par les lombes ressortait par la bouche. Dans un autre cas('), la fistule conduisait sur trois

(») Bureau, Thèse de Paris, 1890, p. 79.

DES FISTULES RENALES ET PÉRI-RÉNALES.

foyers principaux, un sus-rénal, l'autre sous-rénal, le troisième rétro-rénal; en somme, c'était la localisation des trois variétés principales des suppurations périnéphrétiques. Plus rarement, elles se dirigent vers un foyer pelvien. Les parois de ce foyer sont irrégulières, mais toujours sclérosées, extrêmement dures. Elles sont formées par le rein et les organes environnants, fusionnés en une gangue fibreuse, non rétractile, et incapable de revenir sur elle-même, pendant que la paroi lombaire modifiée par une périnéphrite scléreuse forme un plan rigide. Malgré ces diverticules, ce foyer est donc bien limité par une paroi fibreuse dont la fixité rappelle de tous points celle de Vempyème et reconnaît les mêmes causes, à savoir la rigidité des parois et souvent leur adhérence en haut à la face interne de la cage thoracique. Ce premier foyer peut être en communication avec une seconde cavité intra-rémilr formant ainsi un bissac.

Lorsque la fistule conduit dans le rein, son point d'abouchement est variable, de même (pie les dimensions de la cavité intra-rénale. Dans certains cas, le bassinet est légèrement distendu, mais souvent, surtout dans de grosses pyonéphroses, on trouve une large cavité. Sa face externe adhère à la paroi lombaire et aux vaisseaux ambiants (veine cave, aorte) : en avant, elle est fusionnée avec le péritoine et l'intestin. Sa face interne est sillonnée de cloisons incomplètes qui lui donnent une forme multilobée; souvent ces diverticules profonds s'étendent jusqu'à la paroi abdominale. La coque, formée par du tissu rénal plus ou moins scléreux, est rigide, et j'ai vu plusieurs fois, après l'avoir fendue, la cavité conserver sa forme. Quant au contenu, c'est un mélange de pus glaireux et d'urine formant un magma filant, adhérent, qu'il faut enlever avec des éponges. Toutes ces fistules sont loin d'aboutir à des foyers volumineux et aussi inextricables; fréquemment le rein présente presque sa consistance et son volume normaux, ses cavités sont simplement tomenteuses et suppurantes, et rien ne semble empêcher les parois de revenir sur elles-mêmes.

Y! état de l'uretère dans tous ces cas est de première importance. Il est toujours le siège de lésions variables, mais dont l'aboutissant est le rétrécissement ou l'oblitération de ce conduit.

Le liquide qui s'écoule de la fistule est urinaire, purulent, uro-purulent. Ce dernier de beaucoup le plus fréquent, est souvent glaireux, filant, visqueux et colorant; son abondance est variable; l'urine, excrétée par la fistule, peut être normale, mais des analyses que j'ai faites prouvent qu'elle est pauvre en matières excrémentitielles. Plusieurs fois j'ai vu que le bleu de méthylène ne la colorait pas.

Fistules réno-gastriques et réno-intestinales. — Les premières sont extrêmement rares. Rayer en a nié l'existence('). Trois faits(2) démontrent cependant la possibilité de l'expulsion de graviers par la bouche.

Les fistules réno-intestinales sont nombreuses. Tantôt c'est l'abcès rénal droit lui-même qui s'ouvre dans le duodénum (Rayer), tantôt c'est par l'intermédiaire d'un phlegmon périnéphrétique (Thiriar) (3) que se produit la fistule. Les fistules réno-coliques sont de beaucoup les plus fréquentes, surtout à gauche; quant aux ouvertures dans le vagin, le rectum, ce sont de véritables trajets réno-viscéraux. Dans le cas de Cruveilhier, le rein, suppuré et ectopié,

(') Rayer, Maladies des reins, t. III, p. 287.

(*) Marquezy, Thèse de Paris, 1856, n° 28. — Morris, loco citato, p. 161. — Chadwick, Obstet. Gaz. Cincinnati, in Le Dentu, p. 281.

(5) Thiriar, Revue de chirurgie, 1888, p. 22.

■2ÏÏ

DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RÉNALES.

siégeait près du rectum; dans les autres cas, il s'agit de diverticules lombaires qui présentent une disposition toute spéciale. J'ai vu un de ces cas : il s'agissait d'une jeune femme chez laquelle une pyonéphrose non traitée s'était ouverte dans le côlon ascendant; la disposition de la fistule était telle, que des accidents de septicémie m'obligèrent à pratiquer une néphrotomie qui évacua un pus horriblement fétide; il resta une fistule uro-purulente cutanée.

Fistules réno-puimoiiaires. — Elles sont loin d'être rares; l'ouverture dans le poumon étant une terminaison possible d'un abcès périnéphrélique et même d'une pyélo-néphrite. Elles persistent en général pendant longtemps en donnant lieu à une évacuation incomplète, et elles sont l'origine d'abcès à répétition ; j'ai signalé plus haut ce cas de fistule faisant communiquer les lombes avec la bouche par l'intermédiaire d'un trajet périréno-pulmonaire. Le fait de Marcé(') est exceptionnel, la fistule s'ouvrait à la fois dans le poumon et le côlon; il ^'agissait dans ce cas d'une pyélo-néphrite calculeuse.

Fistules réno-péritonéales. — Il en existe un cas observé par Dupuytren(9), et cité par Rayer. La lecture de ce fait m'a montré que ce n'était pas le rein, mais l'uretère qui communiquait avec le péritoine.

Enfin, il existe des fistules complexes, s'ouvrant a la fois à la peau et aux organes voisins (cas de Coupland)(3) (1 cas personnel).

Pathogénie. — Connaissant la disposition des organes qui constituent ces fistules, nous pouvons rechercher la cause de leur fréquence et de leur persistance. Dans les cas de fistules traumatiques, la présence de corps étrangers sepliques joue le rôle que nous lui connaissons en général; c'est un foyer de culture microbienne indéfini. De même, les plaies urétérales présentent souvent cette complication contrairement aux plaies du rein ; le mode de cicatrisation, si différent, du parenchyme et de son conduit excréteur rend compte de cette opposition, comme je l'ai démontré (4).

La persistance du trajet à la suite de néphrotomie pour tuberculose rénale s'explique par la nature de la lésion et l'inoculation du trajet. L'existence de fistules consécutives à l'ouverture spontanée ou opératoire d'une pyélo-néphrite ou d'une périnéphrite est liée à plusieurs causes : tout d'abord l'existence d'une zone scléreuse péri-rénale, empêchant les parois de se juxtaposer; puis la nature même de la paroi, qui présente une vitalité si faible, une vascularisation si pauvre qu'elle n'a aucune tendance à végéter; enfin les diverticules multiples et profonds empêchent le facile écoulement de la suppuration. Ces causes sont communes à toutes les fistules. L'influence de ces états pathologiques est prouvée par leur guérison fréquente après l'extirpation du rein sclérosé, mais, à côté de ces faits, il en est d'autres où c'est la seule présence de Yinfection locale qui entretient le trajet fistuleux. Dans ces cas, c'est la présence d'une suppuration urétérale et les lésions de Vurelère qui entretiennent la fistule; plusieurs faits le démontrent. La différence des résultats obtenus après la néphrotomie sur un rein sain ou infecté, sans distension, est remarquable. La fistule est l'exception dans le premier cas (.r),5 pour 100); elle est très fréquente dans le

(') Marcé, Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 50.

(-) Dupuytren, in Rayer, t. III, p. 50'.).

(3) Coupland, in Morris, loco citalo.

(*) Tuffier, Études expérimentales sur la chirurgie du rein, p. 86.

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second (45 pour 100) (pyélites calculeuses ou' non). Les opérations dans lesquelles la fistule persiste sont celles dans lesquelles l'uretère est infecté, difficilement perméable, ou oblitéré. La situation profonde de ce conduit, le trajet tortueux qu'il présente, expliquent la difficulté de sa désinfection et l'écoulement défectueux des produits qu'il sécrète. Les tentatives infructueuses de l'oblitération du trajet cutané prouvent l'importance de ces lésions, et la persistance du trajet fistuleux, même après la néphrectomie, a obligé certains chirurgiens à fixer le bout de l'uretère malade dans la plaie lombaire.

Il faut donc, pour bien comprendre cette pathogénie, suivre la division que j'ai proposée : fistules urinaires, fistules purulentes, fistules uro-purulentes. Les fistules urinaires sont dues, dans l'immense majorité des cas, à une lésion rétrécissant l'uretère, les fistules purulentes sont entretenues par des clapiers " à parois rigides, les fistules uro-purulentes, plus communes et plus graves, sont le résultat d'une lésion infectieuse réno-urétérale, suppurante et rétrécissant l'uretère; c'est donc l'insuffisance du canal excréteur qui est presque toujours le facteur pathogène.

Symptômes. — Les fistules réno-lombaires sont les plus intéressantes. L'orifice, plus ou moins large, situé dans l'échancrure iléo-costale, se présente au fond d'un entonnoir cutané, ou bien sous forme d'un orifice arrondi, large, à bords fongueux; il s'agit alors de lésions tuberculeuses. Le liquide qui s'en écoule est plus ou moins abondant ; il est constitué par de l'urine, du pus, ou un mélange uro-purulent. L'analyse chimique, la présence de l'urée, la constatation de substances introduites par ingestion dans l'économie (bleu de méthyle, iodure de potassium) et retrouvées dans l'urine de la fistule, permettent de faire le diagnostic. Le liquide céphalo-rachidien est le seul qui puisse être confondu avec l'urine; c'est ce qui eut lieu dans le cas célèbre de Holmes où l'analyse chimique vint seule révéler l'origine rachidienne de l'écoulement. Cet écoulement est continu. Lorsque le trajet est très étroit, on peut voir de temps en temps des phénomènes de rétention et de guérison apparente. Les fistule* purulentes donnent passage à un liquide muco-purulenf, glaireux, s'évacuant difficilement. Le liquide excrété est le plus souvent mixte, uro-purulent. Il irrite fréquemment les bords de la fistule, déterminant là un érythème spécial. Son odeur fade ou ammoniacale est tout à fait caractéristique, et la quantité émise est variable, souvent très abondante, au point de nécessiter de fréquents pansements. Cette excrétion est sous la dépendance de l'imperméabilité de l'uretère d'une part, de l'état du parenchyme de l'autre. L'exploration du trajet est toujours difficile, les instruments se perdent dans les clapiers profonds et l'on ne peut pénétrer dans le canal urétéral.

Fistules réno-intestinales. — Si elles s'ouvrent dans le duodénum, elles déterminent des vomissements dont l'odeur et la composition révèlent la présence de l'urine. Lorsqu'elles s'ouvrent dans l'intestin, elles sont précédées de phénomènes d'entérite, elles marquent leur début par des évacuations abondantes de pus suivies bientôt de diarrhée et de fièvre hectique qui emportent le malade.

Fistules réno-pulmonaires. — Elles peuvent guérir dans un certain nombre de cas. Elles s'annoncent généralement par une vomique initiale qui peut, par son abondance, oblitérer les bronches, tuer le sujet. Plus tard, s'établissent les

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. IN

DES FISTULES RÉNALES ET PÉRI-RÉNALES.

symptômes d'une évacuation purulente, exactement semblable à celle d'une pleurésie suppurée.

Symptômes généraux communs à toutes les fistules. — Ils sont subordonnés à l'évacuation du pus. Dans les fistules réno-cutanées, non seulement l'état général n'est pas altéré, mais le malade peut revenir à la santé. Elles peuvent ainsi persister pendant plusieurs années, sans compromettre la vie; dans ce cas, l'écoulement est peu abondant. Si, au contraire, il s'agit de fistules venant de reins tuberculeux, la suppuration est profuse et peut retentir sur l'état général, et donner lieu à des indications opératoires, surtout s'il s'agit de ces fistules donnant passage à un liquide uro-purulent très abondant. Le pronostic des fistules réno-cavitaires est toujours plus grave que celui des fistules rénocutanées.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les fistules réno-cutanées peuvent guérir spontanément après de longs mois (14 pour 100), surtout si elles sont consécutives à des pyélo-néphrites simples. Au contraire, la présence de calculs ou d'une lésion tuberculeuse les rend presque toujours permanentes. Le temps après lequel cette fistule se tarit est variable; la guérison étant survenue au bout d'un an, dix-huit mois, il ne faut pas trop se hâter d'intervenir. Dans certains cas, les évacuations sont intermittentes; pendant les périodes de rétention, le pus fuse plus ou moins loin, provoquant des décollements qui deviennent à leur tour la cause cle la persistance du trajet. Mais, dans certains cas, l'écoulement est abondant, persistant, sans aucune modification ; le malade peut alors tomber sous le coup de lésions graves dues aux suppurations prolongées. En résumé, on peut dire qu'il y a persistance des accidents, et rarement altération de l'état général, sauf dans les cas de tuberculose, cas qui nécessitent une intervention rapide {néphrectomie secondaire précoce).

Diagnostic — Il comprend trois points : 1° La fistule est-elle urinaire ou purulente, rénale ou péri-rénale? 2° Quel est l'état de l'uretère? 5° Quel est l'état de l'autre rein? Ces trois points sont indispensables à l'établissement d'une thérapeutique efficace.

1° Lorsque le liquide présente les caractères de l'urine, il est indispensable de savoir exactement quelle est la quantité de liquide sécrété pour connaître l'état du rein intéressé. Le diagnostic se fait par l'examen complet du liquide. Un cas semblable à celui de Desault, et dont j'ai vu un exemple, dans lequel la fistule lombaire était consécutive à un rétrécissement de l'urèthre et à une infiltration d'urine, sera reconnu par les antécédents du malade. Je ne cite que pour mémoire l'écoulement du liquide rachidien, dont l'analyse révéla l'origine.

Quand le liquide est purulent, on peut hésiter sur l'origine de la suppuration; le rein, l'atmosphère péri-rénale, une lésion osseuse, peuvent en être le point de départ. Dans les cas où le début et les antécédents du malade ne permettent pas le diagnostic, s'il n'y a pas de déformation de la colonne vertébrale, s'il n'existe pas d'écoulement uro-purulent, on est autorisé à dilater le trajet ou à le débrider et à en faire l'exploration digitale ou instrumentale pour en établir le point de départ et les limites exactes.

2° État de l'uretère. — L'uretère est-il perméable? Le cathétérisme ne donnera pas les renseignements auxquels on peut s'attendre ; les instruments se perdent en général dans les diverticules. Le cathétérisme rétrograde par la vessie est

DES FISTULES RENALES ET PÈRI-RÉNALES.

alors indiqué. Le moyen le plus simple consiste à injecter des liquides sous pression dans le trajet fistuleux et à en déceler la présence dans la vessie. La teinture d'iode, l'iodure de potassium, le nitrate d'argent seront employés et surtout le bleu de méthylène. La rapidité et la facilité du passage de l'injection indiquent d'une façon approximative l'état du conduit excréteur.

5° Etat de Vautre rein. — Les moyens de diagnostic sont ceux que nous avons décrits dans-la séméiologie ('). Mais lorsque l'uretère est imperméable, on peut avoir la mesure exacte de la capacité fonctionnelle du rein opposé par l'examen du liquide de la vessie; de même par la quantité d'urine que rend la fistule, on sait quelle part prend le moignon sécrétant à la dépuration physiologique. Si l'uretère est perméable, la question devient plus difficile, et rentre dans le domaine commun; à moins qu'une oblitération artificielle ou temporaire du conduit excréteur ne nous ramène au cas d'uretère imperméable.

Traitement. — Ces accidents étant souvent rebelles à la thérapeutique, le premier soin doit être de chercher à les éviter; et pour cela la désinfection soignée de toute la cavité suppurante, le pansement à plat, favorisant la cicatrisation de la plaie lombaire, un drainage bien assuré et progressivement décroissant, sont des moyens qui s'imposent mais qui malheureusement sont loin d'être toujours efficaces. En réalité, c'est Yinlervention précoce contre les suppurations rénales qui sera notre meilleure garantie contre cet accident.

I. Fistules réno-cutanées. — La fistule étant constituée, il faut tenir compte de sa nature urinaire, purulente, uro-purulentc. Les fistules urinaires tiennent à un rétrécissement de l'uretère, c'est contre cette sténose qu'il faut agir, par la dilatation du trajet, l'extirpation des corps étrangers (calculs le plus souvent), le cathétérisme permanent. On rendra ainsi le libre cours à l'urine et la fistule pourra guérir seule : nos expériences le prouvent. Si elle persiste malgré la perméabilité du canal excréteur, l'opération de choix est ïextirpalion du trajet fistuleux et la réunion complète du parenchyme rénal. Cette opération comprend : incision lombaire en avant dans les tissus sains, libération du rein, extirpation des bords de la fistule rénale, suture du parenchyme, extirpation du trajet fistuleux cutanéo-musculaire, mobilisation et réunion de la peau("2).

Les fistules purulentes sont d'origine périnéale ou d'origine rénalei Elles sont généralement peu graves. Si elles tiennent à une suppuration péri-néphrétique, le débridement et l'exploration du trajet s'imposent, les clapiers à parois indurées et épaisses seront extirpés, les foyers sous-costaux pourront même nécessiter une opération d'Estlander, les cloisons seront débridées, les foyers seront régularisés et pansés à plat, la cicatrisation sera soigneusement dirigée. Les fistules rénales sont bien plus difficiles à guérir, là encore le débridement, le curettage, les cautérisations, les résections partielles du rein suivis de pansements méthodiques pourront amener la guérison ou du moins atténuer la suppuration et la rendre inoffensive pour l'état 'général.

Les fistules uro-purulentes post-opératoires sont les plus fréquentes et les plus graves; nous avons vu quelles étaient leurs causes et par là même nous savons quelle doit être leur thérapeutique. Tout d'abord il ne faut pas se hâter d'intervenir, puisque la fistule bien drainée, bien cautérisée, peut guérir en un ou deux

(4) Voy. chapitre I.

(2) Tuffier, Semaine médicale. 1889, p. 401, et Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. 41.

ITUFFIER ]

TUBERCULOSE RÉNALE

ans. Toutefois l'abondance de l'écoulement peut nécessiter une intervention. Il est évident que supprimer l'infection et rétablir le cours normal de l'urine serait l'idéal, mais cet idéal est difficile à atteindre. Convaincu du rôle prépondérant que joue l'imperméabilité partielle de l'uretère dans la permanence de la fistule, j'ai fait deux fois, en 1892, à Beaujon, le cathétérisme permanent immédiat de l'uretère. Dans ce but, pendant plusieurs semaines après la néphrotomie, je plaçais une sonde dans l'uretère jusqu'à la vessie. La fistule n'en a pas moins persisté et une de mes malades la garde depuis plusieurs années ; sa santé est d'ailleurs parfaite et elle se refuse à toute nouvelle intervention. J'ai dit que la fistule uro-purulente peut être entretenue par la simple adhérence de la coque fibreuse du rein à la paroi thoracique et à la colonne vertébrale, telle la fistule de la pleurésie purulente. Le plus bel exemple que j'en aie observé est celui d'un jeune homme de seize ans que j'ai opéré l'an dernier à la Pitié. Après six semaines, il restait une cavité du volume du poing. Des phénomènes de septicémie chronique obligeant à intervenir, on pouvait hésiter entre un estlander ou une néphrectomie. Je me décidai pour cette dernière à cause de l'état du rein, et bien m'en prit, puisque le rein enlevé contenait plusieurs autres petits abcès. La néphrectomie secondaire trouve son indication lorsqu'on est en présence de fistules intarissables avec une suppuration abondante, ayant résisté à tous les autres moyens de traitement, tels que : injections de liquides modificateurs, curages, cautérisations, etc. Elle s'impose quand la septicémie apparaît. J'ai obtenu alors, grâce au morcellement, de très beaux succès. Mais là encore tout dépend de l'état du rein du côté opposé (').

II. Fistules réno-viscérales. — Il est tout à fait impossible de décrire ici la thérapeutique de chacune de ces fistules. Elles ne doivent être traitées que si l'écoulement urinaire provoque des accidents qui soient une cause de déperdition pour l'état général. La fermeture séparée des deux orifices rénal et viscéral est évidemment l'idéal, mais elle ne peut être tentée que si le rein est aseptique et l'uretère perméable, conditions bien exceptionnelles. Dans ces cas, la néphrotomie simple, en dérivant l'urine, peut permettre l'oblitération de la fistule, la néphrectomie peut même trouver son indication, qui est celle de toute ablation du rein (intégrité de la glande du côté opposé).