II. L'infiltration tuberculeuse

susceptible de donner lieu au rein chirurgical se présente, avons-nous dit, sous des aspects macroscopiques variés :

1° Infiltration nodulairc avec ou sans abcès froid (fig. 80, 81, 82);

2° Pyélo- néphrite tuberculeuse (fig. 85 et 84);

3° Dégénérescence massive du rein (fig. 85) ;

4° Hydronéphrose tuberculeuse, kystes du rein (fig. 86).

Toutes ces formes peuvent exister isolées ou associées.

1° L'infiltration nOdulaire (fig. 81 Fig. 81. — La suriace du rein est couverte de petits

et 82) se manifeste sous forme de 'Z^ÏÏCA' D'ap*s une de ^ masses d'un gris jaunâtre, arrondies,

faisant quelquefois saillie à la surface de l'organe. Le rein est augmenté de volume, sa surface est unie, lisse ou légèrement bosselée, de couleur pâle ou jaunâtre, dure en certains points, molle et fluctuante en d'autres. Cette augmentation de volume, alors que la masse n'est pas encore ramollie, peut atteindre le double du volume du rein et former réellement tumeur. A la coupe, on Irouve

(') Semaine méd., 1890. p. 569. — Il s'agit d'une jeune femme de vingt-six ans qui présentait tous les signes d'une néphrite épithéliale intense aiguë. En raison d'une bacillose pulmonaire coexistante et bien que celle-ci fût minime, M. Potain, en l'absence d'ailleurs des causes habituelles de cette néphrite, considéra l'affection rénale comme étant de nature tuberculeuse. Le point de départ de cette double lésion devait être placé, d'après lui, dans une ancienne salpingite tuberculeuse momentanément éteinte, mais qui serait restée un foyer d'infection, lequel, sous des influences inconnues, aurait donné naissance à une lul^erculose aiguë granuleuse à prédominance rénale, en raison peut-être de la stase circulatoire d'origine cardiaque présentée par la malade (elle avait une insuffisance mitrale).

(2) Pousson. Journal de médecine de Bordeaux, 1895. — Arch. clin, de Bordeaux, 1890.

(5) Chauffard et Castaigne, Soc. méd. des hop., 11 décembre 1890.

TUBERCULOSE RÉNALE

de gros noyaux d'un gris jaunâtre, de la grosseur d'une noisette à celle d'une mandarine, inclus dans le parenchyme. Ces nodules sont multiples; les uns sont encore durs, les autres ont leur centre caséifié, d'autres, enfin, sont de véritables abcès froids occupant surtout la région corticale, parfaitement enkystés et séparés les uns des autres. Le bassinet peut être intact.

L'abcès froid intra- rénal (fig. 85) est constitué par une collection nettement enkystée dans l'épaisseur du parenchyme et faisant un relief plus ou moins saillant à la surface de l'organe. Il siège de préférence dans la substance corticale ou à la base des pyramides. Son volume varie de la grosseur d'une noisette à celle d'une orange. Il est unique ou multiple; en général il est accompagné de noyaux tuberculeux jaunâtres plus ou moins disséminés. Sa paroi interne est lisse ou villeuse, assez régulière, peu épaisse, et l'on voit souvent des follicules tuberculeux dans son épaisseur. Son contenu ne diffère en rien du pus des abcès froids des autres régions.

Fig. 82. — Tuberculose rénale. Néphreclomie.

Le tiers inférieur du rein porte la plaie de la néphrotomie pratiquée antérieurement. (Tuffier.)

2° Pyélo -néphrite tuberculeuse (fig. 84). — L'augmentation de volume des noyaux dont nous venons de parler et leur ramollissement les amènent à s'ouvrir dans le bassinet, donnant lieu ainsi à une véritable vomique rénale; nous sommes alors en présence d'une caverne du rein, déversant ses produits dans le bassinet. L'organe est plus ou moins détruit, creusé d'excavations à bords irréguliers, déchiquetés et indurés. Il est souvent difficile de distinguer ces lésions de celles d'une pyélo-néphrite simple, quand on ne trouve pas dans le reste du parenchyme des noyaux indurés; cependant, au lieu d'une poche distendue, les cavernes tubercideitses ont une paroi ulcérée, irrégulière, criant sous le scalpel. L'examen histologique y montre trois zones différentes : une 'zone interne, formée d'un détritus d'éléments caséifiés ; une zone moyenne, d'infiltration tuberculeuse avec tendance à la sclérose; une zone externe enfin constituée par des éléments embryonnaires avec ou sans sclérose. Cette même pyélo-néphrite se rencontre dans le cas d' 'évolution ascendante de la tuberculose urinaire; le bassinet et les calices ne forment plus qu'une même

TUBERCULOSE RENALE.

grande excavation dont les parois anfractueuses sont composées de tissu lardacé et infiltré, avec de nombreuses granulations. L'aspect macroscopique de ces lésions indiquerait, suivant Dupasquier ('), une tuberculose d'origine génilo-urinaire ; cependant, d'après les pièces que j'ai pu étudier, cette pyélonéphrite tuberculeuse pourrait se développer d'emblée par ulcération née dans les calices et le bassinet et ayant envahi progressivement le reste du rein.

Pyélo-néphrite calculeuse et abcès. — Il n'est pas rare de rencontrer dans les cavernes des concrétions calculeuses sous forme de graviers ou de pierres volumineuses. Enfin, indépendamment de la pyélo-néphrite tuberculeuse et à côté d'elle, il peut se produire dans l'intérieur du rein d'énormes collections purulentes occupant l'uretère et les calices dilatés; mais, le plus souvent, il s'agit alors d'hydro-néphroses infectées secondairement, et qui se sont formées par altération tuberculeuse primitive et obli-

Fig. 83. — Abcès froid intra-rénal. (Figure demischématique d'après une pièce de Tuffier.)

Fig. 84. — Pyélo-néphrite tuberculeuse. — Néphrectomie. — Le rein est fendu sur son bord convexe et étalé en deux valves. (Tuffier.)

tération de l'uretère, en sorte qu'on ne trouve aucune trace de pus dans burine.

L'évolution ultérieure du processus dépend de Y état de l'uretère. S'il est perméable ou élargi, fait assez rare (fig. X7), le rein augmentera peu de volume. Si, au contraire, il est rétréci, il se formera une pyélo-néphrite avec distension , ou même une pyonéphrose avec décharges intermittentes de pus. Quand Yuretère est oblitéré rapidement ou qu'il est primitivement très rétréci, on peut voir se

(*) Dupasquier, Contritulion à l'étude de la tuberculose rénale. Thèse de Paris, 1895.

[TUFF1EB.]

282 TUBERCULOSE RÉNALE

développer les deux formes de tuberculose dont nous avons établi la relation avec l'imperméabilité urétérale ('). Ce sont la dégénérescence massive du rein et l'hydro-néphrose tuberculeuse.

5° Dégénérescence massive du rein (fig. 85). — L'organe est représenté par une membrane mince, transparente, enfermant une masse solide, dense, exactement semblable à du mastic de vitrier, et je ne puis mieux comparer son aspect qu'à celui du contenu d'un gros kyste dermoïde. Cette masse informe est incomplètement divisée par de minces cloisons partant de la membrane d'enveloppe.

Elle peut remplir le rein et le bassinet, et se prolonger dans l'uretère : dans tous les faits de ce genre que j'ai signalés et dans ceux que j'ai recueillis, ce conduit était le siège d'une oblitération complète.

4° L'hydronéphrose tuberculeuse (fig. 86) ne diffère en rien des dilatations aseptiques du rein en général. Une coque fibreuse à cloisons incomplètes forme la paroi. Le contenu est un liquide légèrement citrin, absolument transparent, analogue en tous

Fig. 80. — Tuberculose massive du rein avec oblitération • , i- • 1 i m

de l'uretère. (Tuffîer.) points au liquide de 1 hy-

dronéphrose. L'examen

bactériologique montre l'absence de tout micro-organisme, en dehors du bacille de Koch. Ce bacille lui-même est rare : l'examen sur des lamelles n'en décèle pas la présence ; mais l'inoculation de ce liquide est positive, il détermine la tuberculose. Il est probable que les volumineuses pyonéphroses bacillaires sont des lésions de ce genre devenues scptiques. Je ne puis expliquer autrement les cas que j'ai observés (2). Klippel a rapporté une observation dans laquelle la dégénérescence kystique tuberculeuse existait sans oblitération de l'uretère : c'est un fait exceptionnel. J'ai vu moi-même un cas curieux de dégénérescence kystique du tiers inférieur du rein droit chez un malade atteint de tuberculose pulmonaire; l'examen histologique malheureusement n'a pu être fait.

(') Tuffîer, Tuberculose du rein. Arch. gén. de méd., 1892.

(2) Tuffîer et Wurtz, in Wurtz. Précis de bactériologie, 2e édit. , 1807.

TUBERCULOSE RÉNALE

Les lésions histologiques de la tuberculose milîaire du rein n'ont pas à être décrites ici : le seul point intéressant consiste dans le siège des lésions au voisinage des vaisseaux, siège qui prouve l'origine circulatoire de l'infection. Quant à la tuberculose chirurgicale, ses lésions sont banales. La paroi des cavernes présente la disposition en couches concentriques qui est la règle dans les autres viscères, foie, poumon, testicule : au centre, en contact avec la cavité, une zone caséifiée et nécrosée plus ou moins épaisse et adhérente à la couche sousjacente; plus en dehors, une nappe d'infiltration tuberculeuse chagrinée, irrégulière, souvent fongueuse avec des cellules géantes et çà et là des traces de cicatrisation partielle. C'est la cellule géante qui, dans bien des cas, d'après Hallé ('), permet d'assurer le diagnostic de tuberculose rénale. Le bacille de Koch en effet ne se rencontre guère plus souvent dans les coupes du rein que dans le contenu des cavernes, au moins à la période chirurgicale de la tuberculose rénale. La cellule géante elle-même ne se trouve pas toujours; on ne la rencontre souvent qu'après avoir examiné un certain nombre de coupes. D'ailleurs la constatation d'une seule d'entre elles suffit (Hallé) pour affirmer la nature tuberculeuse d'une lésion suppurée du rein. Cette cellule géante est loin de se présenter toujours avec ses caractères ordinaires; son centre est fréquemment vitro-caséeux et la zone des cellules épithélioïdes manque le plus souvent.

Ce qui reste du parenchyme rénal, entre les foyers tuberculeux, n'est pas normal; on y trouve des lésions de néphrite diffuse, plus ou moins prononcée : infiltration embryonnaire autour des tubes urinifères et des vaisseaux, et, plus tard, sclérose péri-tubulaire et péri-vasculaire. Les tubes urinifères sont étouffés par le tissu fibreux, privés de leur épithélium, remplis d'une masse colloïde. ■ — Au dernier stade d'évolution de la tuberculose, quand le rein ne forme plus qu'une vaste coque cloisonnée, on peut ne plus rencontrer que du tissu fibreux, les éléments nobles du rein ayant disparu. En dedans de la couche externe fibreuse ou même fibro-caséeuse, on trouve alors une membrane faite de tissu embryonnaire en voie de caséificalion à sa partie la plus interne. L'œil le plus

(l) Hallé, Thèse de Paris, 1887.

Fig. 8G. — Hydronéphrose tuberculeuse par tuberculose de l'uretère. (Tuftier.)

-TUBERCULOSE RENALE.

exercé ne peut plus reconnaître à l'examen d'une préparation la nature rénale d'une coupe : tout a été détruit par le processus tuberculeux, par les lésions d'infection secondaire, ou étouffé par la sclérose. Enfin, en ce qui concerne le contenu des cavernes, nous savons que le bacille de Koch n'y a été que très rarement trouvé ; on ne peut espérer le rencontrer qu'aux premiers stades de la lésion. Plus tard, l'examen bactériologique ne montre que des micro-organismes variés, diplocoques, coques, bactéries pyogènes, streptocoques.

Le diagnostic anatomique entre les lésions ascendantes et descendantes de la tuberculose rénale est. facile. La tuberculose d'origine circulatoire, au début, occupe la région corticale sous forme d'un noyau, plus tard sous forme d'abcès froid qui, lorsqu'il s'ouvre dans le bassinet et l'uretère, se crée toujours un orifice plus ou moins étroit. Quand tout l'appareil urinaire est envahi, le diagnostic est plus difficile, et l'âge des lésions sur lequel Tilden Brown voudrait s'appuyer pour trouver leur origine me paraît un procédé un peu délicat; un tubercule vésical peut, en effet, évoluer lentement et donner naissance à une tuberculose rénale à marche plus ou moins rapide et destructive. Au contraire, dans la tuberculose ascendante, l'uretère et le bassinet sont dilatés et épaissis, leurs parois sont ulcérées, remplies de tubercules ramollis. Les calices présentent les mêmes lésions et les excavations du rein communiquent par de larges orifices avec le bassinet.

Certains processus anatomiques d'origine non tuberculeuse pourraient donner le change. Il est, par exemple, des lésions miliaires d'origine coli-bacillaire qui se présentent sous forme de noyaux durs au milieu d'un rein congestionné. Lorsqu'il existe une pyélo-néphrite, sa nature tuberculeuse est démontrée par l'ulcération irrégulière des calices et du parenchyme rénal et surtout par la présence de tubercules dans la prostate et dans la vessie. Les lésions néoplasiqucs ont la forme de noyaux grisâtres, infiltrés, sans limitation bien nette; il y a rarement ulcération; la périphérie du rein est sillonnée d'énormes veines. La carcinose miliaire peut ressembler à la tuberculose miliaire. La malaria provoque à la surface du rein l'apparition de granulations de la grosseur d'une tète d'épingle, que Salvator, Kiener et Kelch ont décrites, mais qui n'ont jamais la moindre tendance à la suppuration ou à la nécrose. Les gommes syphilitiques sont en général volumineuses, de couleur blanc grisâtre; le ramollissement central est relativement peu développé par rapport au volume de la tumeur.

Lorsque la maladie est en voie de guérison, on trouve généralement à la place du rein une masse fibro-adipeuse qui se présente sousja forme d'un fibro-lipome péri- et intra-rénal. Je dois à côté de cette dégénérescence en citer une autre, la dégénérescence fibro-cellulaire disséminée et généralisée, qui est un mode de tuberculose atténuée (Vidal et Besançon), véritable cirrhose tuberculeuse pure du rein (Enriquez et Hallion, Hanot et Gilbert, Coffin).

Lésions accessoires. — 1° \J atmosphère péri-rénale subit l'influence de la bacillose du rein et devient le siège de lésions variées : péri-néphrite fibrolipomateuse, abcès froid, péri-néphrite fongueuse, phlegmon péri-néphrétique.

La péri-néphrite fîbro-lipomateuse ne diffère en rien de celle qui accompagne toutes les pyélo-néphrites. La graisse péri-rénale augmente de volume et de consistance formant une véritable tumeur qui peut acquérir les dimensions d'une tète de fœtus. Elle entoure et ensevelit le rein dans une gangue ferme qui est surtout abondante au niveau du bassinet et se prolonge souvent le long

TUBERCULOSE RÉNALE

de l'uretère. — L'abcès froid pêri-rénal est plus rare : il se continue en général directement avec la lésion tuberculeuse du rein, et forme une vaste collection dans le tissu graisseux; il peut même communiquer avec une caverne intrarénale. — Lorsque la bacillose du rein est devenue pyélo-néphrite par infection banale surajoutée, elle peut donner naissance à de vrais phlegmons péri-néphréiiqnes qui n'ont de tuberculeux que l'origine de l'affection, et qui sont justiciables

Fig. 87. — Les deux reins ont été ouverts par le bord convexe. — Le rein gauche présente deux foyers tuberculeux communiquant par les calices avec le bassinet. — Le rein droit présente une lésion semblable. — L'uretère gauche est dilaté en deux endroits et renfermait quelques tubercules. — Au niveau de l'orifice de l'uretère gauche, la muqueuse vésicale montre une vascularisation anormale. (Figure d'après un dessin paru in Tilden Brown, Tuberculose rénale. Ann. des maladies des org. génito-urin., juin 1898, n" 6, p. 589.)

de la thérapeutique commune, mais laissent à leur suite, presque fatalement, des fistules intarissables. — Enfin j'ai signalé une forme fongueuse de cette périnéphrite : elle est provoquée par la propagation directe de la tuberculose du rein au tissu cellulaire péri-rénal après la néphrotomie. On trouve de vastes décollements tapissés d'épaisses fongosités reposant sur une fausse membrane lardacée. — Parfois au niveau du hile du rein il existe une tumeur irrégulière, plus ou moins volumineuse et adhérente, marronnée, constituée par les ganglions

■JNt,

TUBERCULOSE RÉNALE

lymphatiques du hile envahis par la tuberculose à des degrés variés. Cependant dans mes opérations, je n'ai pas remarqué qu'ils fussent volumineux; en tout cas, ils n'ont jamais été le siège d'une récidive tuberculeuse. J'ai actuellement des malades opérés depuis cinq ou six ans dont l'état de santé en est une bonne preuve. Dans les autopsies, ces ganglions du hile peuvent être trouvés caséeux, mais il s'agit alors de lésions ultimes peu intéressantes. Comme conséquence de la sclérose péri-rénale, de la péri-néphrite scléro-adipeuse, on comprend, quand on songe aux rapports du rein, surtout en avant, que des adhérences vont pouvoir se former avec différents organes, péritoine, côlon, intestin grêle. Ces adhérences sont pour ainsi dire constantes à un stade avancé de la tuberculose rénale. La fusion des organes peut devenir absolument intime. La tuberculose affectant le plus souvent le rein droit, la présence de gros vaisseaux à ce niveau rend ces adhérences particulièrement dangereuses. La veine rénale, très courte de ce côté, va se rétracter et attirer la veine cave inférieure contre le bord interne du rein : l'adhérence peut être une véritable fusion sur une longueur de plusieurs centimètres. Au rein gauche peut adhérer l'aorte abdominale. On comprend les dangers que crée ce voisinage au cours de la néphrectomie, d'autant plus que le diagnostic en est impossible à faire. Heureusement ces adhérences sont capsulo-pariétales, et comme, au contraire, la capsule reste presque toujours séparable de son parenchyme, il s'ensuit que l'ablation sous-capsulaire du rein reste praticable (') (Tuffier).

2° L'uretère peut être perméable et même élargi, mais, en général, il est infiltré et l'augmentation de sa lumière n'est qu'apparente. Si, en effet, on pratique une coupe du canal, on voit que sa paroi est notablement épaissie, et que sa muqueuse exulcérée formé en certains points des rétrécissements analogues à ceux de l'urétérite non spécifique; enfin on y trouve un caséum remplissant et oblitérant d'autant plus facilement la lumière du conduit que la sclérose périphérique empêche toute dilatation (2). Toujours atteint dans la tuberculose secondaire, souvent altéré dans la forme primitive, l'uretère permet d'établir la marche ascendante ou descendante de la lésion, quand on l'examine à une période encore peu avancée de la maladie et qu'on trouve à différentes hauteurs des lésions d'un âge différent. Dans la tuberculose primitive du rein, la portion supérieure de l'uretère peut être seule tuberculeuse; dans la tuberculose secondaire, tout l'organe est en général envahi : il forme alors un cordon plus ou moins gros et régulier, rarement flexueux, très dur, que l'on peut arriver à sentir sur le vivant à travers la paroi abdominale (fig. 87).

Dans ces lésions accessoires, ce qui nous importe le plus au point de vue thérapeutique, c'est de connaître l'état de l'autre rein et celui de l'appareil urogénital sous-jacenl.

La tuberculose rénale est en général unilatérale. Les statistiques de tous les chirurgiens réunies (3) donnent, sur 205 tuberculoses rénales, 99 fois l'unilatéralité, c'est-à-dire 1 fois sur 2. A la période de début, cette proportion doit être encore moindre. Quand la tuberculose est double, un des reins est presque

(') Ratinsky, De la néphrectomie par morcellement. Thèse de Paris, 1 896.

(-) Fischer, Thèse de Paris, 1893. — J'ai fait examiner par mon collègue si compétent, M. Braull, un cas d'urétérite fort curieux : il s'agissait d'une pièce enlevée par néphrectomie et sur laquelle on voyait le hassinet et l'uretère criblés de petits kystes.

(3) Vigneron, Thèse de Paris, 1892.

TUBERCULOSE RÉNALE

toujours beaucoup moins altéré que l'autre (le droit le plus souvent), et dans ce second rein la tuberculose est ascendante, secondaire à l'envahissement de la vessie. S'il ne pouvait être que tuberculeux, le second rein serait donc rarement une contre-indication opératoire (17 pour 100). Mais il peut présenter d'autres lésions : souvent on le trouve atteint d'urétéro-pyélo-néphrite ascendante ou de dégénérescence amyloïde, parfois de pyélile calculeuse. — Il faut songer à ces lésions non tuberculeuses qui augmentent considérablement le nombre des contre-indications opératoires. Plus la tuberculose rénale est ancienne, plus ces lésions non tuberculeuses sont à craindre et sont à rechercher avant l'intervention.

L'appareil uro-génital sous-jacent est fréquemment atteint de tuberculose. Il est impossible de dire, même approximativement, au bout de combien de temps la tuberculose rénale primitive atteint la vessie. Son envahissement dépend certainement de l'ancienneté du foyer primitif, mais il dépend, au moins autant, de la valeur physiologique de la vessie et de l'urèthre. A l'autopsie de 23 tuberculoses rénales primitives opérées, Vigneron a trouvé II fois la vessie saine^ 12 fois la vessie tuberculeuse. Dans la moitié des néphrectomies malheureuses pour tuberculose rénale, la vessie est donc déjà envahie ('). La tuberculose évolue avec lenteur dans la vessie. Presque toujours elle se borne à la muqueuse. Celle-ci présente les lésions variables suivant le stade de la maladie : au début, ce sont de petites granulations grisâtres, très superficielles, qui plus lard deviennent jaunâtres, caséeuses. Les granulations caséeuses se fusionnent, s'étalent, puis s'ulcèrent. Les ulcérations de la vessie peuvent occuper toute l'étendue de l'organe, au point qu'il n'existe plus de muqueuse. Les perforations de l'organe sont cependant rares : la musculeuse reste en effet généralement intacte ; d'ailleurs il se forme autour de la vessie comme autour du rein une gangue fibreuse plus ou moins épaisse qui limite le processus ulcératif. J'ai souvent vu le maximum des lésions au niveau de l'embouchure de l'uretère.

L'appareil génital de Vhomme, vésicules séminales, prostate, canal déférent, épididyme, est fréquemment envahi dans la tuberculose rénale secondaire : sur 182 observations de tuberculose urinaire, Vigneron a trouvé 74 cas de tuberculose urinaire isolée et 108 cas de tuberculose génifo-urinaire, et, dans 41 autopsies, 14 tuberculoses urinaires pures, 27 tuberculoses génito-urinaires. Mais il s'agit là d'autopsies qui ne doivent faire rien préjuger du point de départ et de la durée des lésions. La tuberculose génitale de la femme est, au contraire, des plus rares; jamais, pour ma part, je ne l'ai rencontrée comme complication de la tuberculose rénale. En dehors de la sphère génito-urinaire on peut, à l'autopsie, trouver de la tuberculose un peu partout: dans les poumons (moitié des cas), la plèvre (ouverture d'un abcès péri-néphrétique à travers le diaphragme), les méninges, le péritoine, Yintestin, la rate, la capsule surrénale.

La statistique la plus récente publiée à ce sujet est celle de Tilden Brown('2) de New-York. Sur un nombre total de 567 autopsies, cet auteur a trouvé 68 sujets présentant des lésions tuberculeuses un peu partout. Le total des sujets présentant des lésions tuberculeuses des reins a été de 25 (54 pour 100). Parmi eux, 15 étaient du sexe masculin, 10 du sexe féminin. Les âges extrêmes notés étaient 2 mois 1/2 et 74 ans; les adultes étaient plus nombreux que les enfants.

(') Donnadieu, Arch. clin, de Bordeaux, 1892.

(-) Tilden Brown, Annales des mal. des org. génilo-arin., mai 1898, p. 540.

TUBERCULOSE RÉNALE

Chez 15 sujets, les deux reins étaient atteints; chez 8 sujets, un seul rein était malade. Chez 2 sujets, les capsules surrénales étaient manifestement tuberculeuses; sur ces 2 sujets, un rein seulement était pris. Il n'y avait pas un seul sujet présentant des lésions tuberculeuses des reins, de la rate ou du foie sans que soit un, soit les deux poumons ne fussent atteints de lésions en activité ou cicatrisées. Mais il s'agit toujours là d'autopsies.

Évolution des lésions. — Les stades anatorao-pathologiques de la tuberculose rénale sont très différents suivant son point de départ et surtout suivant qu'elle reste bacillose pure ou qu'il y a infection surajoutée. Quand elle débu te au niveau de la substance corticale, c'est-à-dire quand elle est primitive, les nodules périglômérulaires forment des noyaux jaunâtres bien souvent très petits, non appréciables à la palpation, puis des abcès froids enkystés clans le rein, abcès qui s'ouvrent dans un des calices et évacuent leur contenu en laissant à leur suite une caverne rénale. Le reste du parenchyme est normal ou à peu près. — Quand la bacillose est ascendante, l'infection a lieu par l'intermédiaire du bassinet, les granulations donnent lieu à des ulcérations irrégulières qui creusent le parenchyme ultérieurement. — Quand les lésions sont anciennes, la bacillose se complique des lésions de l'infection urinaire surajoutée, et nous nous trouvons alors en face d'une pyélo-néphrite classique dans laquelle la nature tuberculeuse de la maladie n'est plus indiquée que par les ulcérations et les foyers tuberculeux disséminés en d'autres points de l'arbre urinaire. La destruction lente, progressive et totale de l'organe est la règle. Si la bacillose reste pure, comme dans les cas où l'uretère est oblitéré, elle peut subir la dégénérescence calcaire dont j'ai vu et publié un exemple curieux (') : les altérations revêtent l'aspect d'une bouillie crayeuse analogue à celle des tophus goutteux et il n'y a que l'examen bactériologique qui permette de les différencier. Je verrais volontiers là une évolution curative de la maladie. Ces masses calcaires peuvent également se déposer dans une pyélo-néphrite, et être éliminées sous forme de calculs blancs du rein, calculs dans lesquels Tilden Brown a trouvé des bacilles tuberculeux. Dans la vessie, les mêmes masses (matières analogues à du ciment) peuvent être rencontrées en quantité considérable. J'en ai vu un bel exemple : il s'agissait d'une précipitation des sels de l'urine autour d'une matière albuminoïde, nécrosique, provenant d'un rein tuberculeux; chez ce malade, les symptômes rénaux du début avaient fait place à des symptômes vésicaux classiques d'un calcul avec cystite. Une autre évolution également favorable est la transformation fibro-graisseuse du parenchyme rénal.

Étiologie. — Pénétration du bacille. — La tuberculose rénale est une localisation rare de cette maladie générale, puisque, sur 170 autopsies, Louis n'en a vu que 5 cas et que les statistiques de l'hôpital de Prague montrent, sur 1517 adultes morts tuberculeux, 75 lésions bacillaires du rein seulement; encore toutes ces tuberculoses sont-elles loin d'être d'ordre chirurgical. Cette rareté relative s'explique aujourd'hui. Nous savons que le rein n'est pas l'émonctoire principal des organismes pathogènes contenus dans le sang et les études, de Coffin(s) ont montré que, chez les tuberculeux, la néphrite est ou une néphrite toxique, probablement due aux toxines microbiennes, ou une néphrite mixte dans

(') Tuffier, Arch. de rnéd., 1892.

(*) Coffin, Thèse de Paris, 1890.

TUBERCULOSE RÉNALE

laquelle on ne trouve pas l'élément spécifique bacillaire, néphrite toxi-infectieuse et plutôt toxique suivant la division d'un de mes anciens élèves, M. Claude ('). Chez l'enfant, au contraire, les statistiques de Rilliet et Barthez comptent 49 tuberculoses du rein sur 72 autopsies de tuberculeux ; mais il faut tenir compte de la fréquence de la granulie à cet âge.

La tuberculose chronique est plus fréquente dans l'âge moyen de la vie. L'homme est moins fréquemment atteint que la femme, fait déjà signalé par Guillaud (2) dans sa thèse et confirmé par ma statistique personnelle : sur 43 observations, je trouve 29 femmes et 14 hommes. Bondurant a montré que la race noire est particulièrement atteinte de la tuberculose et surtout de la tuberculose miliaire. Quant à l'influence d'une affection inflammatoire antécédente ou de la rétention d'urine sur l'ascension des lésions, nous n'avons aucun fait précis qui donne la mesure de leur action. La rétention d'urine peut faciliter l'ascension du bacille dans ces cas, comme dans toutes les autres infections. Enfin le traumatisme peut jouer le rôle d'appel, et j'ai plusieurs malades dont l'histoire est très nette à cet égard. Il en serait de même des calculs.

La tuberculose rénale est-elle primitive? Si l'on s'en tenait aux autopsies pour trancher cette question, on serait tenté de conclure que cette localisation est presque toujours secondaire : ainsi voyons-nous très souvent la tuberculose rénale accompagnée de tuberculose de la vessie ou des organes génitaux. Les résultats éloignés des interventions chirurgicales pratiquées pour des tuberculoses du rein m'ont amené, au contraire, à penser que, dans bien des cas, la localisation bacillaire était primitive dans la glande rénale : deux de mes opérées, dont j'ai publié l'histoire à la Société de chirurgie (3), sont absolument démonstratives sur ce point. J'ai eu depuis la satisfaction de voir mes contradicteurs les plus anciens et les plus convaincus se ranger à mon avis. Il existe donc une bacillose primitive et une bacillose secondaire du rein. Quant à établir la proportion entre les deux formes, la chose ne me semble guère possible. Watson (*), qui a publié sa statistique personnelle, trouve la tuberculose primitive du rein dans 15 pour 100 des cas. Le mécanisme de cette infection bacillaire est actuellement bien établi par la clinique. Le bacille peut être amené par la voie circulatoire dans le rein comme il l'est dans le poumon. Il peut cheminer sous forme ascendante de la vessie au rein. Enfin, exceptionnellement, une lésion periurétérale peut envahir l'uretère : j'ai publié un fait d'abcès froid périvertébral ayant inoculé l'uretère de dehors en dedans, puis ayant envahi le rein. Il existe quelques rares exemples de ce processus.

Le mécanisme de la pénétration par voie circulatoire est indéniable : on comprend que, inoculant le rein au passage des artérioles et des veines, le bacille s'arrête dans la région corticale. Mais le fait intéressant est de savoir si chez tout tuberculeux, dont le sang contient des bacilles, l'urine renferme ce même bacille. Il paraît démontré, depuis Wissokovitch, que l'injection intraveineuse de différents micro-organismes pathogènes du rein provoque l'apparition de ces germes dans l'urine (15 fois sur 17 cas). Cet auteur admet que ce passage ne peut avoir lieu qu'après lésion de l'épithélium rénal et légère hématurie. Shcwington ajoute qu'un sujet atteint de tuberculose généralisée peut

(') Claude, Lésions toxi-infeclieuses du foie et des reins. Thèse de Paris, 1897 (2) Guillaud, Thèse de Lyon, 1891.

(5) Tuffier, Arch. gén. de méd., 1891-1892. (4) Watson, Boston med. and surg. Journal, 1895, p. 221.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII.

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TUBERCULOSE RÉNALE

avoir des bacilles dans son urine sans tuberculose rénale. — L'évolution ascendante s'accompagne généralement de lésions urétérales. Les couches musculeuses de la vessie et des uretères ont une résistance remarquable à l'invasion et au processus destructif de la tuberculose. Deux cas intéressants de cette dernière forme ont été montrés par Meunier et Chaput. Dans un cas, une tuberculose ascendante avait amené la dénudation de la tunique muqueuse de l'uretère, près de son extrémité vésicale, donnant naissance à un prolapsus de la couche musculeuse dénudée qui se présentait dans la vessie sous forme d'un cône adhérent à la paroi. Dans l'autre cas, une tuberculose descendante avait produit une invagination muqueuse des deux uretères dans la vessie : Chaput les décrit comme ayant l'aspect d'un cône volumineux, mou, en forme de bourgeon creux dont la cavité se continuait avec celle de l'uretère. Quant à Yinfection tuberculeuse d'origine périrénale, j'ai démontré que la capsule joue à l'égard du rein le rôle de barrière protectrice. Il est fréquent de voir des lésions tuberculeuses des capsules qui ont respecté le rein, et peut-être certains cas de tuberculose périnéphrétique ne sont-ils que des propagations de lésions des capsules plutôt que du rein. Il n'en est pas de même de l'uretère qui, comme je l'ai démontré, peut se laisser envahir par le processus bacillaire.

Symptômes. — La tuberculose rénale peut être latente. Dans les formes suraiguës delà maladie et chez certains tuberculeux chroniques, on trouve dans le rein des granulations ou quelques nodules isolés que rien ne pouvait faire soupçonner. Les faits de granulie à prédominance rénale simulant des néphrites et décrits par M. le professeur Potain(l) sont des formes médicales delà maladie que la recherche du bacille dans les urines ou leur inoculation au cobaye permettent seules de reconnaître (voy. également à ce sujet Chauffard et Castaigne. Soc. méd. des hôpit., Il novembre 1898).

La tuberculose du rein justiciable de la chirurgie se présente sous l'aspect suivant. — Un jeune homme est atteint depuis longtemps de fréquents besoins d'uriner; ses urines sont claires mais abondantes, quelquefois parsemées de petits caillots; il éprouve de l'endolorissement dans la région du rein; parfois apparaissent des hématuries abondantes; plus tard, les urines deviennent troubles, le malade pâlit, maigrit, perd l'appétit, il accuse une légère fièvre vespérale; les membres inférieurs s'œdématient : nous examinons la région rénale, le rein est augmenté de volume, un peu sensible. Les accidents s'aggravent lentement, progressivement et conduisent à la cachexie et à la mort par tuberculose pulmonaire, par urémie ou plus souvent par insuffisance rénale. Cette esquisse à grands traits est loin de pouvoir servir pour toutes les formes de la maladie. Aucune affection rénale ne donne lieu à des accidents plus variés, aucune n'est plus fertile en erreurs de diagnostic.

Début. — L'affection peut débuter par l'émission brusque d'une quantité considérable de pus, véritable vomique rénale. Plus rarement, c'est par l'apparition de coliques néphrétiques ou d'une tumeur que la lésion trahit sa présence; quelquefois, c'est par une hématurie abondante, spontanée et répétée. Si l'on intervient à ce moment, on trouve déjà dans la plupart des cas des lésions très avancées. Dans ces cas, c'est-à-dire lorsque les lésions ont acquis ainsi une étendue considérable sans se trahir, la tuberculose est généralement d'origine

(') Potain, loc. cil. Semaine méd., 1X07.

TUBERCULOSE RÉNALE

circulatoire. Au début, la baoillose rénale est d'ordinaire simple, sans combinaisons d'autres éléments infectieux, elle peut rester alors très longtemps silencieuse. Quand des accidents graves apparaissent, il s'est ajouté une affection pyogène quelconque à la bacillose. Si bien que nous serions tentés de lui décrire deux périodes comme nous le faisons pour la tuberculose vésicale : 1° période de bacillose; 2° période d'infections surajoutées, combinées.

Dans l'examen d'un tuberculeux rénal, les antécédents ont une importance notable, non seulement les antécédents héréditaires et les signes de bacillose de la première enfance, mais encore le passé urinaire du sujet. La fréquence de la ■miction, fréquence de date déjà ancienne, est en effet le signe initial de la tuberculose de la vessie; il existe seul pendant très longtemps à l'exclusion de tout autre trouble fonctionnel (Guyon). La polyurie est également un symptôme habituel et précoce de la tuberculose du rein; elle est limpide; elle se montre par accès, coïncidant avec une exagération de douleur vésicale; elle mérite bien le nom de polyurie prétuberculeuse (').

La maladie peut évoluer avec ces seuls symptômes, pollakiurie, polyurie, hématurie légère, pendant très longtemps, sans aucun autre trouble local ou général. Jusqu'à ce que d'autres manifestations tuberculeuses apparaissent dans un autre point de l'organisme, le bacille et ses réactions congestives de voisinage sont seuls en cause. Plus souvent, à la suite d'une maladie générale banale ou après un cathétérisme, les phénomènes infectieux entrent en scène.

Période délai. — Nous avons alors sous les yeux l'ensemble symptomatique d'une pyélo- néphrite, caractérisée par des symptômes fonctionnels, douleur, troubles de la miction, et par des signes physiques, augmentation de volume du rein et modifications de l'urine.

La douleur est, en général, un simple endolorissement, une pesanteur lombaire ; elle est unilatérale ou prédominante d'un côlé. Très variable dans ses allures, spontanée et capricieuse, le mouvement ne l'influence pas le décubitus la calme, elle augmente parfois après le repas, après un coup de froid et surfout avant les règles. Elle s'irradie en contour vers le pli de l'aine, la vessie, la cuisse du côté malade. Permanente, avec des paroxysmes, elle peut revêtir la forme intermittente ; j'ai vu des malades qui présentaient nettement le complexus de la rétention rénale intermittente, c'est-à-dire que les accès douloureux coïncidaient avec une augmentation de volume du rein et l'émission d'une urine claire, puis une débâcle d'urine trouble et abondante amenaiL la disparition des douleurs et le retour du rein à son état normal. Enfin, l'état douloureux peut survenir par crises aiguës ayant fous les caractères de brusquerie, d'intensité et de terminaison de la vulgaire colique néphrétique calculeuse (3). Cette variété de douleurs s'explique lorsque le rein déverse dans l'uretère des grumeaux purulents ou des concrétions phosphaliques, mais je l'ai rencontrée sans aucune oblitération du canal urétéral, comme l'opération me l'a prouvé. En somme, cette douleur est celle des affections inflammatoires du rein. J'ai vu

(,') David, De la polyurie prétuberculeuse. Thèse de Paris, 1895.

{-) J'ai vu des exceptions à ces règles; deux de mes malades présentaient des accidents douloureux très aggravés par la marche et les mouvements hrusques, si bien que l'une d'elles était regardée comme atteinte de lithiase rénale. J'ai vu de môme d'énormes pyonéphroses tuberculeuses sans l'ombre de douleur, la tuméfaction étant le seul symptôme présenté par les malades; ceux-ci étaient regardés comme atteints de néoplasmes du rein, de la rate ou du foie.

(3) Caillaud, Des pseudo-coliques néphrélir/ues. Thèse de Paris, 1895.

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de ces accès; je pense que, dans ces cas, il s'agit d'un état congestif aigu.

Il existe une série de symptômes réflexes du côté de la vessie, réflexes dont la fréquence serait telle, d'après les auteurs anglais, qu'ils seraient un véritable signe diagnostique. La fréquence des mictions est constante dans la tuberculose rénale, et, dans les cas douteux, elle permet de distinguer cette affection d'un néoplasme du rein ou d'une pyélo-néphrite simple; toutefois elle ne reconnaît peut-être pas toujours la pathogénie qu'on lui a attribuée. Lesmictions fréquentes et impérieuses, en effet, constituent le meilleur signe d'une tuberculose vésicale, signe précoce et constant ; dès lors, s'il accompagne souvent de la tuberculose du rein, c'est que la vessie est également prise, et c'est un argument important dans la discussion du point de départ de la tuberculose urinaire. J'ai fait à cet égard une opération qui a la valeur d'une expérience : chez une femme atteinte de tuberculose du rein très douloureuse, avec fréquence de la miction, j'ai pratiqué la néphrectomie. La malade a guéri, mais les besoins d'uriner n'ont en aucune façon été modifiés par l'intervention sur le rein; il existait, en effet, une tuberculose vésicale au début ('). Cependant, il est incontestable que certaines tuberculoses rénales donnent lieu à des symptômes qui peuvent être presque uniquement vésicaux (-), et j'ai vu des malades bien plus gênés par leur pollakiurie que par les lésions de la glande.

Les caractères de l'urine ont une importance capitale. Ces urines sont abondantes et varient en quantité de 1800 grammes à o litres. Quand la tuberculose est simple au début ou même lorsque le rein contient de volumineux noyaux enkystés, elles sont claires, limpides, mais souvent albumineuses ; cependant de nouvelles recherches devront différencier ici la globuline de l'albumine (Le Cendre, Revilliod (3), Tuberculose d'origine circulatoire). Je ne connais pas d'étude microbiologique de l'urine se rapportant à cette période et c'est une lacune regrettable. — Pendant longtemps la maladie n'est caractérisée que par ces symptômes; mais, quand l'infection est combinée, les urines sont troubles ci presque uniformément troubles à l'émission. — L'hématurie est très fréquente au début de la tuberculose rénale. C'est une véritable hémoptysie congestive. En général, elle est peu abondante : ce ne sont que de petits caillots qui se déposent au fond du vase; plus tard, ce sont des grumeaux muco-purulents striés de sang. Exceptionnellement, les mictions sanglantes se succèdent, donnant lieu à des caillots abondants; le sang est intimement mélangé à l'urine. Les allures de cette hématurie se rapprochent alors de celles des néoplasmes de la vessie : elle est spontanée, survenant et disparaissant sans cause; elle est capricieuse dans son apparition, dans sa durée qui peut aller jusqu'à cinq ou six jours, et rien ne permet de la distinguer de celle qui est due à une infection bacillaire de la vessie. Elle diminue de fréquence et d'abondance avec l'aggravation des lésions.

La pyurie est presque constante. Les urines sont uniformément troubles et elles restent telles après l'émission; elles sont en général acides. Lorsqu'elles sont au repos dans un vase, leur aspect est tout à fait spécial : la couche inférieure est remplie par une purée grisâtre, parsemée de stries sanguinolentes, quelquefois stratifiée, renfermant parfois de petites concrétions calcaires gri-

(') Tuffier, Tuberculose du rein. Arch. de méd., mai 1892.

(2) Wolcott, Boston ined. and surg. Journal, '1895, p. 131.

(3) A rapprocher des troubles provoqués par les néphrites chez les tuberculeux. Cobbon Pussang, Thèse de Paris, 1898.

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sâtres phosphatiqùes qui contiennent des bacilles; le reste de l'urine est louche, plus ou moins opaque. Celte pyurie présente trois grands caractères : elle est spontanée, constante et durable (Guyon). Dans quelques cas elle est intermittente. On est alors en présence d'un malade qui n'est dans un état satisfaisant que lorsqu'il urine du pus; dès que les urines deviennent claires, il accuse de violentes douleurs lombaires, de l'anorexie, des malaises et une élévation de température, signes de rétention des produits dans la poche rénale. Les urines peuvent contenir des débris de parenchyme rénal sous forme de fibres élastiques; mais ce n'est pas là un caractère de diagnostic capital. Lebert et Vogel prétendent qu'on peut affirmer la nature tuberculeuse de la lésion quand le dépôt de l'urine contient des grumeaux du volume d'une tête d'épingle, inso: lubies dans l'acide acétique. Elles sont acides, avons-nous dit, et certains auteurs, opposant cette acidité à l'alcalinité si fréquente de l'urine des pyélonéphritcs, en font un autre caractère différentiel important.

La présence du bacille de Koch dans l'urine est le critérium de la nature des lésions, mais ce bacille n'est pas constant : il manque dans les premiers stades de l'affection, alors que les urines sont claires. Lorsqu'il existe une hématurie, je n'ai pas remarqué que le bacille fût plus facile à déceler, contrairement à ce qui a lieu pour les hémoplysies toujours favorables à sa découverte. C'est dans le dépôt des urines purulentes qu'il faut le rechercher ('). Les difficultés de déceler le bacille font des inoculations au cobaye la méthode de choix pour le diagnostic de la tuberculose rénale. En y joignant le cathétérisme urétéral, on peut faire un diagnostic complet.

« Lorsque, avec le cystoscope, nous dit Tilden Brown (2), on voit une urine trouble sortir d'un uretère appartenant à un rein légèrement augmenté de volume et sensible, si on retire cette urine de la vessie avec une sonde stérilisée, ou mieux encore, lorsque, à l'aide du cystoscopocathéter de Casper ou de Nitze, on peut amener cette urine directement dans un tube extérieur, nous ne sommes qu'à un pas du véritable diagnostic que nous atteignons lorsque le microscope nous fait découvrir des bacilles dans l'urine. »

Il ne faut pas oublier du reste que parfois des malades victimes d'une tuberculose généralisée plus ou moins aiguë peuvent présenter des bacilles dans leur urine sans être atteints de tuberculose rénale (r>).

Exploration du rein. — L'exploration doit porter sur le rein et sur l'uretère. Si le rein est peu augmenté de volume, et s'il ne se déplace pas, la palpation bimanuelle est incapable de le déceler. Lorsqu'il est augmenté de volume, la palpation révèle une néphromégalie sans caractères spéciaux; la tumeur est arrondie, régulière, lisse, tendue, indolente; je n'ai jamais pu percevoir d'irré-

(') Discussion sur l'importance du diagnostic différentiel entre le bacille de la tuberculose et le bacille du smegma dans les affections des voies nrinaires. Soc. de méd. int. de Berlin, 50 mars 1800. — Leyden cite 3 cas où il faillit commettre cette erreur, et, dans l'un de ces cas, Koch lui-même ne put se prononcer. — Kônig a enlevé un rein soi-disant tuberculeux qui était un sarcome. D'autre part, il dit avoir enlevé plusieurs reins tuberculeux chez des malades qui n'avaient jamais eu de bacilles dans les urines. — Pour Senator, l'inoculation au cobaye peut seule permettre le diagnostic. Il n'admet pas la tuberculose primitive des voies urinaires: il convient bien que le rein peut être pris le premier, mais il y a toujours dans l'organisme uneautre lésion tuberculeuse. — A. Francicel prétend que par la méthode d'Ehrlich on distingue très bien les bacilles du smegma d'avec ceux de la tuberculose, les premiers se décolorant lorsque la préparation est traitée par l'acide azotique.

(2) Tilden Brown, Annales des maladies des org. genito-urin., 1898, p. 597.

(3) Sherrington, cité par Brown, ibid., p. 586.

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gularités à sa surface, aussi ces constatations ne permettent-elles pas, à mon avis, de conclure à une tuberculose. J'ai rencontré deux fois d'énormes collections froides dans le rein; leur volume et leur indolence faisaient croire à un néoplasme. Dans les cas douteux, on pourrait ajouter à cette exploration le eathétérisme urétéral qui permettrait non seulement de reconnaître la perméabilité de l'uretère, mais peut-être de juger de la bilatéralité des lésions; il permettrait de recueillir séparément l'urine des deux reins et d'inoculer le produit de chacun d'eux (').

Les symptômes généraux font souvent défaut au début de la maladie; plus tard ils sont caractérisés par une pâleur marquée, un amaigrissement auquel on ne trouve aucune cause, par de la perte d'appétit, de l'émaciation et surtout par des accès fébriles à forme rémittente ou intermittente avec exacerbation vespérale et transpirations nocturnes. L'élévation thermique dans le cours de la tuberculose rénale n'est pas un accident rare, et j'ai été plusieurs fois très perplexe en face de cette forme persistante à maximum vespéral. Quand il n'existe pas d'augmentation de volume du rein appréciable à la palpation abdominale ou à la percussion lombaire, il y a de grandes chances pour que les accidents fébriles soient sous la dépendance d'une bacillose généralisée; de même, l'absence de douleurs rénales, spontanées ou provoquées, le défaut des signes ordinaires de la pyélo-néphrite, urines très abondantes et troubles, permettent le diagnostic de tuberculose en voie de généralisation. Mais il faut bien savoir, je le repète, que la tuberculose rénale peut être la tente et ne se trahir que par des symptômes généraux d'amaigrissement et de cachexie. Souvent apparaissent alors une diarrhée abondante, incoercible, et les signes d'une tuberculose généralisée.

Formes. — Marche. — Pronostic. — A côté des formes clans lesquelles tous les symptômes sont réunis, il existe des types incomplets ou anormaux.

La tuberculose rénale, comme je l'ai dit, peut trahir sa présence par l'éclat brusque d'un symptôme alarmant. J'ai vu une colique néphrétique franche, une violente hématurie, ou même une pyurie très abondante que j'ai appelée une vomique rénale, constituer le premier accident, et je ne puis m'empêcher de comparer ces accidents rénaux avec le point de côté, l'hémoptysie, la brusque ouverture d'une collection purulente, qui marquent quelquefois le début d'une tuberculose pulmonaire.

J'ai été autrefois fort étonné de rencontrer des formes cliniques différant considérablement du tableau classique. Chacun des symptômes que nous avons étudiés peut exister seul comme expression de la tuberculose rénale. Ainsi l'hématurie légère et fugace peut devenir assez abondante, assez persistante — pendant des semaines — pour mettre en danger à elle seule la vie des malades, qui meurent d'hémorragie, et sans commander l'intervention. J'ai décrit cette forme hématurique (*) et de nombreux exemples en ont démontré la fréquence. Chez une de mes malades, l'hématurie persistait depuis des semaines avec une abondance telle qu'il était impossible de songera mobiliser la patiente; et cependant les lésions rénales étaient très peu marquées sur le rein enlevé. Ce sont là de véritables hémoptysies foudroyantes. J'ai vu d'autres malades chez les-

(') Imbert, Gaz. des hôp., 1898.

(2) Tuffier, Ann. des mal. des.org. génito-urin., 1893. — Czerny et Adberson, in Pousson, Journal de méd. de Bordeaux, 1895.

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quels des coliques néphrétiques subintrantes étaient le seul symptôme, constituant une véritable forme douloureuse, forme qu'on a trop souvent prise pour une lithiase rénale. En dehors de ces formes dans lesquelles la maladie s'annonce par des symptômes alarmants, il en est d'autres qui ne se traduisent que par Y augmentation de volume du rein. J'ai opéré plusieurs malades qui n'avaient jamais eu ni hématurie, ni douleurs vives, ni troubles de la miction, ni pyurie; l'unique symptôme était une tumeur du flanc, et l'absence de tout accident urinaire les faisait regarder comme atteints de néoplasme du foie ou de la rate. Chez l'un d'eux le rein distendu contenait un litre de pus. C'est la variété pyonéphrose fermée auprès de laquelle je rangerai la variété uronéphrose tuberculeuse fermée ou intermittente. Ces formes s'expliquent par l'oblitération primitive ou précoce et complète de l'uretère, la maladie évoluant alors en vase clos comme un abcès froid d'un parenchyme quelconque. Ces différentes formes cliniques ne comportent pas un pronostic aussi sérieux que le ferait croire l'intensité des accidents. Une de mes malades, atteinte d'une forme hématurique grave, est très bien portante depuis cinq ans qu'elle est opérée; une autre, dont les accidents douloureux nécessitaient le séjour au lit, n'a aucun accident depuis quatre ans. La forme commune, pyélo-néphritique, est plus grave; elle réunit les dangers de l'infection tuberculeuse et de la septicémie ordinaire. Mais l'ensemble de mes opérations me fait regarder ces lésions comme restant unilatérales, au moins pendant très longtemps. A cet égard l'oblitération définitive de l'uretère me paraît favorable en limitant l'extension des lésions.

L 'évolution de la tuberculose rénale chirurgicale est loin d'être rapide. C'est souvent par années qu'il faut compter sa durée. Il est aussi difficile de préciser sa marche clinique que d'indiquer la marche d'une tuberculose d'un organe quelconque. L'histoire des malades que j'ai suivis montre qu'elle procède par poussées aiguës séparées par de longs intervalles de calme relatif. Peut-être l'évolution de la maladie est-elle différente suivant qu'il s'agit d'une tuberculose rénale simple, ou d'une bacillose associée à une infection urinaire. J'ai contribué autrefois à établir deux périodes dans l'histoire de la tuberculose de la vessie, une période de bacillose vésicale, et une période de cystite tuberculeuse due à une infection surajoutée. Pour le rein il en est de même, et on peut saisir dans l'histoire de certains malades le passage de la tuberculose rénale à la pyélo-néphrite tuberculeuse. Ce que je puis affirmer c'est que, dans les formes communes chirurgicales, tant que le bacille habite seul le rein, la maladie rentre dans les tuberculoses chirurgicales à marche lente se rapprochant de la marche des arthrites tuberculeuses, évoluant certes plus vite cpie la bénigne tuberculose testiculaire, mais moins vite, toute proportion gardée, que celle du poumon. J'appuie cette opinion sur ce fait que j'ai opéré des tuberculoses dont les symptômes initiaux remontaient à plusieurs années et qui cependant étaient unilatérales et caractérisées par deux ou trois abcès froids du rein du volume d'une noix, sans engorgement ganglionnaire, sans lésions périrénales. La maladie peut même guérir spontanément ou du moins se « momifier ». J'ai opéré une femme dont les lésions calcaires tuberculeuses me paraissent bien correspondre au stade de guérison. D'autre part, j'ai suivi deux femmes dont le rein volumineux, excrétant autrefois des bacilles, s'est rétracté tout en restant perceptible, est devenu indolent et me paraît vraiment guéri. Bien des autopsies montrent également cette guérison par transformation fibro-graisseuse. — Mais cette heureuse terminaison est loin d'être la règle. Les autopsies prouvent, par

[TUFFiEr:.]

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la bilatéralité des lésions, par la présence d'une tuberculose dans la vessie et l'appareil génital, la tendance de la maladie à se généraliser. Il est incontestable pour nous que la tuberculose peut être descendante. J'ai opéré de grosses pyélonéphrites tuberculeuses anciennes qui se sont ultérieurement compliquées de tuberculose vésicale exclusivement localisée à l'embouchure de l'uretère correspondant; ces faits cliniques sont plus démonstratifs que toutes les expériences. Il faut tenir compte, dans les localisations ultérieures de la tuberculose, des infections antécédentes et, pour ma part, je ne doute pas qu'une tuberculose rénale, chez un malade atteint d'uréthrite postérieure ou de cystite, ne puisse à un moment donné inoculer ces régions enflammées, de préférence au reste de l'arbre urinaire.

L 'apparition de la fièvre et des troubles digestifs est toujours un indice fâcheux qui indique des lésions graves et étendues et une évolution plus rapidement fatale. De même la forme pyélo-néphrite avec distension (pyonéphrose intermittente) est particulièrement inquiétante. C'est plutôt par cachexie due à la suppuration prolongée, à l'insuffisance rénale et aux troubles digestifs qui en sont la suite, que les malades succombent ; rarement c'est par urémie. Cependant j'ai eu l'occasion de voir, à l'hôpital Beaujon, une jeune fille qui succomba avec tous les accidents terminaux du mal de Bright classique, et l'autopsie nous montra des noyaux tuberculeux ramollis dans les deux reins.

Complications. — Dans le cours de la maladie de nombreux accidents peuvent aggraver l'état du sujet. Ils consistent surtout dans V envahissement des organes voisins avec ou sans ouverture des foyers dans leur intérieur. Lcndberg aurait vu cependant un malade survivre dix-huit mois à l'ouverture dans le péritoine d'une tuberculose rénale. L' 'atmosphère périrénale peut être envahie sous forme d'abcès froid : la collection se forme d'une façon insidieuse, sans grand fracas, sans température plus élevée que celle due à la lésion du rein, sans douleur, si la bacillose est pure ; dans les cas d'infection mixte, la suppuration de l'atmosphère périrénale se fait en quelques jours, s'accompagnant de symptômes généraux graves, de douleurs violentes, de fièvre, d'empâtement. Bref, on voit se développer un phlegmon périnéphrétique aigu et franc. — La collection rénale peut s'ouvrir dans la plèvre voisine, à travers le diaphragme. Plus rarement elle se fait jour dans Yintestin. Enfin, on a signalé l'envahissement du psoas par une tuberculose propagée à travers la capsule adipeuse; la suppuration peut gagner la fosse iliaque et même le membre inférieur. Toutes ces complications ne modifient guère le diagnostic, mais elles comportent toujours un pronostic grave. Ces foyers secondaires doivent être ouverts; mais alors ils restent fistuleux et constituent une source de déperdition pour le malade et une porte d'entrée pour la septicémie chronique. Je ne cite pas comme complication la tuberculose de ko vessie ou des organes génitaux. Il est certain que l'envahissement de V uretère constitue une complication, mais si la lésion est uniquement bacillaire, cette oblitération peut isoler la tuberculose. Si, au contraire, la pyélo-néphrite est constituée, la rétention des produits septiques dans le rein conduit à des accidents septiques ou à des dépôts lithiasiques justiciables d'une intervention qui malheureusement n'est que palliative.

Diagnostic (l). — L'ensemble des symptômes que nous avons signalés : (') G. Wolcott, Boston med. and surg. Journal, 7 février 1895. p. 131.

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polyurie limpide, pyurie spontanée et persistante, hématuries légères, répétées, capricieuses, pollakyurie, le tout chez un malade jeune, pâle, affaibli, implique Tidée de tuberculose urinaire. Lorsqu'il existe en même temps une tumeur lombaire, le diagnostic de tuberculose rénale s'affirme, mais cette tuméfaction est souvent tardive et, si l'affection qui nous occupe est si féconde en erreurs de diagnostic, ces erreurs tiennent aux formes multiples que peut revêtir la maladie; si bien que la constatation du bacille dans l'urine est vraiment la seule signature valable de la nature de la lésion. Les accidents vésicaux primitifs permettent de savoir si la tuberculose rénale est ascendante ou descendante. Au point de vue pratique nous sommes en présence d'une pyêlo-néphrite avec ou sans gros rein, ou bien nous n'avons qu'un seul symptôme urinaire, hématurie, colique néphrétique, tumeur rénale.

Une pyélo-néphrite tuberculeuse revêt tous les signes de la pyélo-néphrite simple ou calculeuse : même pyurie, mêmes crises douloureuses, même augmentation de volume du rein, même pollakyurie. Ce n'est que l'analyse minutieuse des symptômes qui révèle des nuances importantes. Tout d'abord la bacillose rénale s'est développée souvent sans cause, sans infection vésicalc préalable. Fréquemment il existe des hématuries; le dépôt purulent et granuleux est émaillé de petits caillots sanguins. Le reste de l'appareil génital présente, chez l'homme, des indurations tuberculeuses. Mais chez la femme les infections sans cause ne sont pas toujours tuberculeuses, les lésions génitales manquent et chez elles l'affection est plus difficile à préciser. Ce n'est vraiment que la présence du bacille et le résultat de l'inoculation qui permettent d'éliminer les autres affections et de poser un diagnostic. Oscar Bloch de Copenhague (') propose, pour faire le diagnostic, dans les cas difficiles d'affection du rein, d'extirper après incision exploratrice lombaire un fragment supposé malade du parenchyme et d'en faire l'examen histologique. Il rapporte un grand nombre d'observations dans lesquelles le diagnostic aurait pu être fait de cette façon, et nous pensons qu'à titre tout à fait exceptionnel ce moyen peut être employé.

Quand l'hématurie rénale est le premier et le seul symptôme, il est difficile d'en préciser la cause. Cette difficulté était plus grande encore autrefois lorsqu'il s'agissait de savoir si le sang venait de la vessie ou du rein. Aujourd'hui la cystoscopie lève tous ces doutes. L'hématurie rénale est généralement peu abondante, répétée, à crises éloignées, diminuant avec l'aggravation de la maladie, l'apparition du pus, l'amaigrissement des malades. Elle est spontanée, sans relation constante avec les mouvements brusques du malade. Elle se distingue par son peu d'abondance de celle des néoplasmes; sa spontanéité et ses caprices l'éloignent également de l'hématurie calculeuse. Mais il existe certains états mal définis, classés sous le nom d'hémophilie rénale, qui présentent exactement les mêmes allures hémorragiques. J'ai suivi ainsi un enfant de sept ans, qui était atteint d'hématuries légères, répétées, capricieuses, sans grandes douleurs lombaires, sans néphromégalie, et chez lequel j'étais persuadé que des examens répétés de l'urine et des inoculations finiraient par révéler une. tuberculose. Ces résultats ont toujours été négatifs et depuis trois ans ce garçon est resté fort, vigoureux, sans aucun trouble urinaire. Si vous savez que d'une part la forme hématurique de la tuberculose peut s'accompagner d'hémorragies

(') Congrès de Moscou, 1897.

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profuses qui ne le cèdent en rien à celles des néoplasmes, que d'autre part certains mouvements peuvent provoquer l'hématurie bacillaire, vous comprendrez combien la méprise est facile et combien il faut tenir compte de l'état général du sujet, et de l'existence d'autres manifestations tuberculeuses; vous serez ainsi conduit à avouer qu'ici encore l'examen bactériologique est le seul vrai critérium.

Les pseudo-coliques néphrétiques revêtent dans la tuberculose rénale le complexus symptoma tique de la colique calculeuse et rien dans leur évolution ne permet de les en distinguer. Elles peuvent se manifester au début de la maladie, à sa période de pyélo-néphrite, ou dans l'une de ses complications, la gravelle phosphatique secondaire. La tuberculose, au début, provoque des accès congés tifs qui se manifestent par des douleurs lombaires avec irradiations inguinocrurales, douleurs aiguës, soudaines, finissant brusquement; mais elles ne s'accompagnent de l'élimination d'aucun corps étranger; aussi le diagnostic de la nature de la lésion n'est-il guère possible sur ce seul signe. L'absence de lithiase urique antécédente, l'absence d'émission de gravier rouge après la crise, la présence de grumeaux épais souvent sanguinolents, l'émission d'urine claire pendant la crise et d'urines troubles après l'accès, indiquent une pseudo-colique néphrétique par obstruction, due à l'oblitération urétérale par un bouchon muco-purulent dont l'examen micrographique révélera la nature. Lorsqu'il existe une gravelle phosphatique, c'est à la recherche de sa nature primitive ou secondaire que se limite le diagnostic; la première est excessivement rare; la seconde, au contraire, très fréquente.

Réaction à la lubereuline. — Malgré la confiance aveugle que les vétérinaires accordent à cette épreuve dans le cas suspect de tuberculose bovine, elle me semble si infidèle, quand on l'emploie dans un but de diagnostic sur la race humaine, qu'on ne doit la prendre qu'en très petite considération pour aider à élucider la nature d'une affection rénale. Si on pouvait compter sur cet agent de diagnostic, il serait d'une valeur inappréciable dans les cas vrais (tuberculose corticale au début) dans lesquels on ne peut avoir que de vagues soupçons, jusqu'au moment où la maladie envahit le bassinet.

La tumeur rénale existe seule; il n'y a ni hématurie, ni pyurie, souvent même aucune douleur. Il est alors impossible par les seuls caractères de la tuméfaction d'en préciser la nature. Lorsqu'elle est volumineuse, cette tumeur franche est en général fluctuante, ce qui vient encore ajouter à nos perplexités. Je n'ai rencontré que trois fois cette variété : dans deux cas j'en ai méconnu la nature; chez un troisième malade, du service de M. Millard, j'ai pu poser le diagnostic en me basant sur les phénomènes de tuberculose concomitante. C'est en tenant compte de l'âge du sujet, de l'évolution lente de la maladie, des antécédents, ou des lésions concomitantes bacillaires que le diagnostic sera possible. Une ponction exploratrice sera permise dans ces cas.

Le diagnostic de bacillose rénale étant posé, il est nécessaire de préciser l'état du rein du côté opposé, d'explorer le reste de l'appareil génital et surtout les organes thoraciques, pour établir un pronostic et une thérapeutique appropriés. La bilaléralité des lésions est loin d'être aussi fréquente qu'on le croit. Dans les cas où le rein malade est volumineux et où l'urine est claire, l'intégrité de l'une des glandes paraît presque certaine. De même s'il existe une pyurie intermittente, l'un des reins a de grandes chances d'être indemne. Si vous ajoutez que le rein supposé sain n'est ni augmenté de volume, ni douloureux, s'il n'a jamais

TUBERCULOSE RÉNALE

élé le sujet d'aucun accident, vous êtes plus éclairé encore. Enfin, le cathétérisme des uretères juge la question en dernier ressort. L'épreuve du bleu de méthylène, suivant la méthode ingénieuse de mon élève Caslaigne et de mon collègue Achard, donne des renseignements encore très précieux. Un fait que j'ai pu constater moi-même c'est que l'apparition du bleu est normale quand l'un des reins est sain. Dans un cas où une néplnotomie pour tuberculose fut suivie de fistule uro-purulente et nécessita une néphrectomie secondaire, je fis l'épreuve du bleu : son élimination eut lieu dans les délais normaux et avec son cycle normal pour le rein supposé sain: il ne s'éliminait pas par la fistule. Je fis avec succès la néphrectomie. — Quant au reste de l'appareil génito-urinaire, son exploration rend compte de ses lésions : le toucher prostatique et l'examen des vésicules séminales s'imposent chez l'homme; d'autre part, les signes vésicaux, fréquence ou douleur de la miclion, constituant les premiers signes de la bacillose vésicale, doivent être soigneusement notés. Toutefois ces troubles vésicaux sont fréquemment d'ordre réflexe, le rein malade provoquant des douleurs vésicales et souvent même une pollakyurie d'autant plus marquée qu'il existe dans ces cas une polyurie allant jusqu'à deux et trois litres.

Traitement. — La thérapeutique de la tuberculose rénale doit être soumise aux mêmes lois que celles de toutes les tuberculoses locales. Cependant il n'y a pas longtemps j'écrivais encore (') : « Elle (la tuberculose rénale) ne relève de la chirurgie que dans des cas bien déterminés : 1" l'éradicafion totale du foyer doit être possible ; 2° il faut que l'un des accidents provoqués par la maladie menace les jours du malade. En dehors de ces circonstances, cette affection est du ressort de la médecine : j'ai vu de nombreux malades améliorés dans des proportions vraiment étonnantes par la seule hygiène, le seul régime et l'emploi de quelques médicaments ». Aujourd'hui je serais tenté d'aller plus loin, et sachant combien il est puéril de compter sur une guérison spontanée ou même médicale de l'affection et combien est fréquente et rapide sa généralisation aux voies urinaires sous-jacenles, m'appuyant d'autre part sur les beaux succès obtenus dans plusieurs néphreetomies, aujourd'hui j'oserais presque écrire : « Toute tuberculose rénale, primitive et unilatérale, le reste de l'organisme étant indeme, diagnostiquée au début, doit être extirpée comme il doit en être de tout foyer tuberculeux bien localisé et isolé sur lequel les traitements médicaux ou topiques n'ont pas rapidement agi . »

Toutefois le séjour au grand air, dans un climat d'altitude, ou au bord de la mer,, mais à l'abri du froid et des coups de vent (Arcachon, les Sables-d'Olonne, Salins, Salies, la Riviera et même Biarritz), dans certaines formes atoniques, sera un puissant adjuvant. Un régime alimentaire qui ne diffère de celui des tuberculeux en général que parce qu'il doit proscrire les congestifs rénaux : épiées, oseille, tomates, gibiers, viandes faisandées, vins alcooliques, liqueurs; au contraire, l'huile de foie de morue à haute dose (cinq à six cuillerées par jour), les révulsifs lombaires sous forme de pointes de feu ou de cataplasmes sinapisés, constituent de bons moyens locaux. J'ai vu ainsi disparaître des hématuries et de fortes douleurs rénales; la pyurie même peut diminuer, et vraiment les malades s'améliorent ainsi très notablement. Ils peuvent même guérir, ou du moins si le rein reste gros, il devient indolent, les bacilles disparaissent

(') Tuffier, La tuberculose rénale. Paris, 1898, p. 22. Masson, édit.

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de l'urine, le pus est remplacé par un léger nuage muqueux. et les choses restent en cet état pendant des années.

Véradicalion du foyer peut être obtenue par l'ablation des parties malades ou par l'exérèse de l'organe, c'est-à-dire par la résection du rein ou par la néphrectomie. Ces interventions sont-elles justifiées? C'est une question que j'ai cherché à résoudre depuis bien des années. Pendant longtemps on a demandé la réponse aux autopsies. Or nous savons tous qu'un malade qui succombe à une tuberculose quelconque présente des lésions viscérales multiples; le même fait a été constaté pour la bacillose rénale : les lésions bilatérales, les altérations de la vessie et des organes génitaux sont la règle clans ces cas. Or les faits cliniques prouvent que la plupart du temps la tuberculose urinaire est descendante. J'ai opéré une jeune fille qui n'a souffert de la vessie que plusieurs années après avoir présenté des signes de tuberculose rénale, et l'examen cystoscopique a montré que la seule lésion vésicale était une exulcération de l'embouchure de l'uretère correspondant au rein malade. J'ai opéré une autre femme dont les lésions bacillaires suppurées du rein s'accompagnaient d'un semis granuleux sur le bassinet et l'origine de l'uretère. Bien des observations plaident dans le même sens ('). Il est donc indiscutable que la tuberculose peut se propager et se propage le plus souvent du rein à l'arbre urinaire et que l'éradication du foyer peut mettre à l'abri de ces propagations. Mais cette intervention estelle suivie de récidive ou de l'évolution d'une autre tuberculose? Tous les chirurgiens qui ont quelque expérience de la chirurgie rénale ont à leur actif des survies qui vraiment ont la valeur de guérisons. Pour ma part, j'ai des opérés de ce genre qui vivent parfaitement depuis six et sept ans.

Mais, en dehors de ce fait général, certains accidents provoqués par la présence de tubercules dans le rein peuvent nécessiter une intervention. L'hémorragie, par son abondance, peut devenir une indication opératoire, et j'insiste sur ce fait que c'est bien la perte de sang indépendante de toute nature de bacillose qui constitue le danger. Chez la malade qui m'a servi de thème à la description de cette forme hématurique, les hémorragies étaient si violentes que, survenues pendant un voyage, elles provoquèrent un état syncopal, nécessitèrent le repos immédiat près d'une gare où cette femme arriva au dernier degré de l'anémie et d'où elle ne put être transportée que plusieurs semaines après. La répétition de ces accidents m'obligea à intervenir. Tout ce que nous savons de la circulation rénale et de ses anastomoses avec les Aaisseaux des parties molles des lombes commande ici la révulsion sous forme de ventouses et de pointes de feu, et cette médication s'impose d'autant plus que ces hémorragies paraissent d'ordre congestif puisqu'elles se produisent au début de la bacillose rénale. Les hémostatiques tels que l'ergotine ou le perchlorure ne semblent avoir donné aucun résultat. Le régime lacté met au minimum le travail de filtration du rein et son emploi s'impose. Mais si tous ces moyens échouent, force est de recourir à l'opération. L'exérèse des parties malades avec conservation de la glande serait l'idéal opératoire et je ne doute pas que des tentatives de ce genre ne soient plus lard suivies de succès. Malheureusement, les lésions sont peu marquées, difficilement appréciables; toutes les observations publiées montrent que, les pièces en mains, on doit minutieusement chercher les foyers malades pour les découvrir. Aussi deux procédés ont-ils seuls été appliqués : la néphro-

(') Voy. encore à ce sujet Goldeerci, Berl. klin. Woch., 189ii, n° 5, p. 98.

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lomie, moyen palliatif, et la néphrectomie. J'ai pratiqué, il y a six ans, la néphrotomié dans un de ces cas obscurs, et ma malade, guérie pendant deux ans, a présenté de nouveau quelques hémorragies. Au contraire, les néphrectomies pratiquées en pareils cas ont toutes réussi, et pour ma part, ma malade opérée depuis cinq ans est en parfaite santé. Je proposerais volontiers la ligature de l'artère rénale sans néphrectomie dans ces cas, si les progrès de la lésion infectieuse ne compromettaient la vie du malade.

La douleur, qui revêt la forme de pseudo-coliques néphrétiques, ne peut qu'exceptionnellement conduire à l'intervention; elle est justiciable des moyens médicaux : révulsion lombaire, boissons délayantes, régime lacté. Si cependant elle prend la gravité de coliques néphrétiques subintrantes, si elle devient assez vive pour maintenir, comme je l'ai vu, les malades au lit ou pour nécessiter l'emploi continu des narcotiques, force nous est bien d'y mettre un terme. J'ai été ainsi conduit à pratiquer la néphrectomie et, chez tous les malades, la gravité des lésions rénales trouvées après l'opération justifiait amplement cette façon de faire. Dans un cas, le rein était détruit par une série d'abcès ou de noyaux tuberculeux; dans l'autre, l'uretère était rétréci par des noyaux tuberculeux et provoquait des accidents àltydronéphrose intermittente : le rein était donc, dans les deux cas, voué à une destruction complète, et j'ajouterai qu'après cinq ans et trois ans mes malades sont en parfaite santé. L'incision lombaire, l'exploration du rein et la néphrectomie, si les lésions sont étendues à toute la hauteur du rein ou si leur situation au niveau du bassinet ou de l'uretère ne permettait pas la résection partielle, constituent le meilleur mode opératoire.

Les accidents infectieux sont fréquents, ils nous forcent souvent à intervenir. L'entrée en scène de la pyélo-néphrite combinée à la simple tuberculose crée des indications spéciales. Tant que les produits infectieux se drainent à travers mi uretère suffisant, la mise en œuvre du traitement médical dirigé contre la tuberculose, joint à une thérapeutique antiseptique du rein compatible avec le bon fonctionnement de l'estomac, borate de soude à la dose de 8 à 15 grammes, salol, balsamiques légers, est suffisante. La médecine opératoire trouve ses indications dans un seul accident, la rétention des produits septiques. Cette rétention peut être complète ou incomplète. La rétention complète des produits tuberculeux constitue la pyonéphrose tuberculeuse; son incision s'impose dans les cas où l'état général du malade ne permet pas d'espérer mieux, mais la néphrectomie primitive est la méthode de choix, si cette pyonéphrose est fermée depuis longtemps, ce qui nous a permis de nous rendre un compte exact de la valeur physiologique du rein du côté opposé fonctionnant seul. La rétention incomplète avec distension rénale considérable conduit à la destruction de la glande; tant qu'elle ne détermine pas d'accidents septicémiques on peut prolonger les efforts médicaux, mais quand la température s'élève, quand l'état général faiblit, l'intervention s'impose. L'incision et le drainage des poches purulentes constituent alors la méthode de choix. Cette népbrotomie donne d'excellents résultats. Elle suffit tant que la santé générale ne s'altère pas. Mais si les fistules persistent, si la sécrétion purulente est abondante, si les foyers se vident mal, et provoquent des accidents de septicémie chronique, la néphrectomie secondaire précoce est le meilleur moyen de lutter contre ces infections.

Les indications opératoires dans toutes ces formes de tuberculose sont soumises à l'intégrité du reste de l'appareil génito-urinaire; mais là encore il faut savoir démêler, au milieu de ces localisations multiples, quelle est l'origine des

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troubles de la santé générale. Les lésions tuberculeuses ou non tuberculeuses de l'autre rein (voy. plus haut) constituent la plus grande partie des contre-indications opératoires. Un simple noyau bacillaire dans la prostate n'est pas une contre-indication opératoire si le malade est atteint d'une pyonéphrose avec accidents généraux. Si, au contraire, ce même noyau se rencontre chez un malade atteint d'une tuberculose rénale torpide, sans accidents fébriles, il nous fera hésiter et peut-être rejeter une opération. La difficulté est surtout grande quand il s'agit de lésions concomitantes du rein et de la vessie, et malheureusement cette coïncidence n'est pas rare. Il est très fréquent de trouver la vessie uniquement atteinte au voisinage de l'orifice urétéral du côté malade; aussi Trendelenburg n'a-t-il pas hésité, dans un cas de ce genre, à enlever le rein, l'uretère et la zone vésicale atteinte. Cette opération hardie, mais que le succès a justifiée, n'est autorisée que si les lésions vésico-rénales sont uniques et uniquement menaçantes. En général, c'est par l'élude clinique minutieuse des accidents imputables à la tuberculose vésicale et de ceux qui relèvent de la bacillose rénale que nous sommes conduits à agir sur le rein ou sur la vessie. En fout cas, le traitement vésical ne pouvant aggraver les lésions, doit être poursuivi avant toute intervention sur le rein.

Après avoir essayé de préciser quelques indications opératoires dans la tuberculose du rein, il nous reste à envisager la néphrotomie et la néphrectomie dans la tuberculose du rein au point de vue de leur indication, de leur manuel opératoire, de leurs résultats immédiats et éloignés.

D'une façon générale, la néphrotomie s'impose dans tous les cas de rétention septique accompagnée de septicémie. La néphrectomie primitive est plus restreinte dans ses applications, elle nécessite une notion exacte du fonctionnement intégral du rein du côté oppposé. Le cafhétérisme de l'uretère peut rendre les plus grands services dans ces cas, mais au cours de l'opération une constatation d'assez grande importance est tirée de l'imperméabilité de l'uretère : l'hydronéphrose tuberculeuse, la tuberculose massive du rein sont justiciables de l'ablation. C'est encore pendant l'opération que j'ai pu constater la présence d'abcès froids multiples de l'organe, séparés eux-mêmes par des noyaux caséeux; là encore l'ablation est indiquée. Les résultats thérapeutiques obtenus dans la bacillose à forme hématurique plaident également dans ce sens. En dehors de ces cas, je donnerai la préférence à Vincision dans les pyélonéphrites tuberculeuses et même dans les faits rares de grosse collection purulente enkystée du rein, alors que l'uretère est perméable. Mais il faut bien savoir que cette néphrotomie n'est qu'un palliatif; elle laisse une fistule purulente. Dans les pyélonéphrites simples cette fistule peut longtemps persister sans grand inconvénient ; chez les tuberculeux, au contraire, les suppurations prolongées sont toujours défavorables et si elles ont une influence fâcheuse sur l'état général du sujet, il ne faut pas hésiter à pratiquer la néphrectomie secondaire que j'ai appelée précoce. A mesure que mon expérience s'accroît, je deviens plus partisan de l'ablation du rein tuberculeux.

Le manuel opératoire de la néphrotomie ne mérite pas de nous arrêter : le rein est découvert et les abcès sont incisés. La seule recommandation à faire est la recherche minutieuse des abcès indépendants les uns des autres; abcès latents situés dans les cloisons principales (Tuffier, Congrès de chirurgie, 1898), trop souvent on se contente d'ouvrir une large collection, et on laisse une série de foyers secondaires, ainsi que le démontre une nouvelle opération bientôt

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devenue nécessaire. Après l'ouverture et la régularisation des foyers, l'exploration de l'uretère est utile, et, s'il est oblitéré, la néphrotomie peut être transformée séance tenante en néphrectomie. Il en est de même si les foyers sont trop nombreux et trop disséminés. J'ai exécuté plusieurs fois ce changement de plan opératoire, et je n'oserais plus affirmer qu'aujourd'hui, en face de ces cas douteux, je m'en tiendrais certainement à une néphrotomie. Une bonne précaution, après l'évacuation des foyers, consiste à suturer le rein et sa capsule propre à la paroi lombaire; on garde ainsi à proximité la caverne tuberculeuse et on peut en suivre l'évolution, on évite l'inoculation des produits tuberculeux à la graisse périnéale et on pratique plus facilement l'ablation secondaire du rein, si elle devient nécessaire.

Le manuel opératoire de la néphrectomie, dans ces cas, ne diffère pas de celui de l'ablation du rein "en général. La voie lombaire est la voie d'élection ci l'incision doit être d'autant plus transversale que le rein est plus haut situé. Condamin et Poncet (') ont proposé, pour ces cas, la suture préalable des deux feuillets péritonéaux, mais dans l'opération de Poncet le péritoine fut déchiré et, en outre, je crains bien que la voie ainsi créée soit insuffisante : les adhérences de la capsule adipeuse, son hypertrophie, sa transformation fibro-lipomateuse rendent parfois difficiles l'abord et l'isolement de la glande. En tout cas il ne faut point chercher l'énucléation de ces masses, il faut toujours isoler un des points de la glande pour trouver un plan de clivage qui facilite la décor tication. Si cet isolement est difficile, mieux vaut inciser la capsule propre du rein et faire la néphrectomie sous-capsulaire d'Ollier. J'avais craint, théoriquement, d'ouvrir ainsi les abcès intra-rénaux ou de laisser quelques noyaux tuberculeux dans la capsule; mais je n'ai constaté aucun de ces deux accidents dans les opérations que j'ai pratiquées, et mes malades n'ont pas eu de récidive locale. La seule précaution importante dans celte opération consiste à réséquer Vuretère le plus bas possible. Nous savons que ce conduit est fréquemment envahi par la tuberculose, il y a donc tout intérêt à s'éloigner du foyer morbide. Par une simple incision lombaire, il est très facile d'isoler ce conduit jusqu'audessous du détroit supérieur du bassin. La section sera suivie d'une cautérisation au fer rouge de sa muqueuse et d'une fermeture à la Lembert. Dans les cas où ce conduit est dilaté, tortueux, témoignage analomique d'une oblitéra lion périvésicale de l'uretère, son ablation totale peut être nécessaire; il suffil pour cela d'allonger en bas et en dedans l'incision lombaire qui devient bomboiliaque. C'est en allongeant encore vers le pubis cette même incision que Trendelenburg a pu enlever en même temps un segment de la vessie.

Les nêphrectomies partielles dans la tuberculose rénale sont, de véritables curettages de foyers caséeux. Après mise à nu du rein, on évide les foyers rénaux à la curette mousse et on cautérise les parois au chlorure de zinc : le parenchyme rénal est à cet égard très tolérant.

La néphrectomie secondaire nécessitée par la persistance des trajets fistuleux est souvent rendue difficile par les adhérences nombreuses à la paroi, adhérences créées par la première opération; souvent aussi les dégénérescences fibro-graisseuses intra-rénales, la fusion du rein avec son enveloppe graisseuse périphérique nécessitent une pratique spéciale. La néphrectomie par morcellement, telle que j'ai cherché à la régler, permet d'atteindre les parties profondes

(») Gaz. hebd. de méd. et de chir., rr 11, p. 121.

304 TUBERCULOSE RENALE.

et dangereuses de la région au voisinage du hile du rein, près de l'aorte et de la veine cave, en enlevant successivement toutes les régions abordables de la glande, et diminue de beaucoup les dangers d'hémorragie ou de ruptures vasculaires (').

Voyons maintenant quels ont été les résultats opératoires et éloignés de l'intervention chirurgicale dans la tuberculose rénale.

En 1891, Vigneron (thèse de Paris) donne une statistique portant sur 55 néphrotomies qu'il a observées ou recueillies dans la littérature :

S. ,i ru oi - ( Mortalité post-opératoire = 7 cas (12,72 pour 100). iMortaiite — -i cas t ht l » i • v n w

,.0 10 ,-nA, < Mort après quelques semaines a o ans = 14 (o8,18 pour 100). ^ (25,46 pour 100) Amélioration = 31 cas (30,36 pour 100). Guérison = 3 cas (5,45 pour 100).

En 1895, Palet (thèse de Lyon) publie les résultats de 156 néphrectomies pour tuberculose du rein.

( Néphrectomie lombaire (24 cas) i Mortalité opératoire ) (27,2 pour 100). y 32 cas (29 pour 100). j Néphrectomie abdominale (8 cas) I primitives } V (38,4 pour 100).

(110 cas). S i Néphrectomie lombaire (23 cas)

/ Mortalité générale ) (37,5 pour 100). Néphrectomies 1 [ 42 cas (38. 1 8 pourlOO). j Néphrectomie abdominale (9 cas)

(156 cas). j f (40,9 pour 100).

secondaires ( Mortalité opératoire (6 cas) (23 pour 100). (26 cas). ( Mortalité générale (9 cas) (34,6 ponr 100).

En 1 890, Israël (Gaz. kebd. de'onéd. et de chir., 1896, p. 858) déclare que, dans l'espace de trois ans, il a eu l'occasion d'intervenir dans 12 cas de tuberculose rénale (néph rectomies).

( Mortalité opératoire (2 cas) (18,18 pour 100).

! totales.. . . } Améliorations (5 cas) (54,54 pour 100). ( Guérisons (3 cas) (27,27 pour 100).

partielles (1 cas). Guérison.

En 1898, Tilden Brown (2) nous donne les résultats de 28 néphrectomies dont 15 personnelles et 15 appartenant à Mac-Burney. Ces 28 néphrectomies n'ont donné que 2 morts, soit une mortalité de 7,1 pour 100 seulement.

Enfin noire statistique personnelle (1898) est actuellement la suivante :

NÉPHROTOMIES

Mortalité opératoire (2 cas).

Amélioration avec fistules (3 cas)

(7 cas). | Guérison (2 cas)

l primilives ( Néphrectomies totales, 6 guérisons. Néphrectomies } ^ cag^ j Néphrectomie partielle, 1 guérison.

(9 cas)

secondaires (2 cas). Guérisons.

Ces guérisons se sont maintenues depuis chez plusieurs de mes opérés, trois d'entre eux notamment sont encore en bonne santé depuis six ans et demi (néphrectomie), cinq ans et demi (néphrectomie), cinq ans (néphrotomie). Les inities ont été perdus de vue; tout ce que je puis dire, c'est que l'un d'eux (néphrotomie) était encore bien portant deux ans après son opération ; un autre

C) Presse mcd., 1897. — Ratinsky, Thèse de Paris, 1897.

(-) Tilden Brown, .Loi. de mal. des org. gén.-urin., 1898. p. 010.

HYDRONÉPHROSE (URONÉPHROSE) .

(néphrectomie) quinze mois; un (néphrectomie) neuf mois, et un (néphrectomie) six mois après. Enfin, les deux derniers opérés (deux néphrectomies) le sont, depuis trop peu de temps (mars et avril 1898) pour qu'on puisse juger définitivement des résultats de l'opération; ce qu'il faut noter, en tout cas, c'est que, comme tous nos opérés anciens, ni l'un ni l'autre n'a de fistule. Ces résultats thérapeutiques, exposés au Congrès de Moscou de 1897, concordent avec ceux de mes collègues étrangers qui ont pris part à la discussion qui a suivi ma communication sur les résultats de la chirurgie du rein (Kiister, Israël, Jonnesco, d'Anlona). Ces chirurgiens ont d'ailleurs adopté les conclusions générales thérapeutiques que j'ai résumées plus haut.