A NOM ALI 'ES DE NOMBRE

A. Absence des 2 uretères. — Ces cas ont été observés chez des nouveau-nés mal conformés. Cette absence est toujours liée à celle des reins et des vaisseaux rénaux. 5 cas ont été rapportés par Pigné, Mayer (de Bonn) et Debierre (de Lille) (*)'. Il suffit de les signaler sans plus de détails, car, étant incompatibles avec la vie, ils n'offrent aucun intérêt pour le chirurgien.

B. Absence d'un uretère. — Cette anomalie, comme la précédente, est liée à l'absence du reste de l'appareil rénal du même côté ; on le rencontre surtout du côté gauche. Elle a été constatée à tous les âges; elle est donc parfaitement com-

(') Nattan-Larrier, Soc. anat., mai 1897.

(-) Cités par Spaletta, Thèse de Paris, 1895.

ANOMALIES DES URETÈRES.

patible avec la vie. Bien que moins rare que la précédente, elle est cependant loin d'être fréquente, et nous n'avons pu en réunir qu'une vingtaine de cas recueillis en grande partie dans les Bulletins de la Société anatomique de ces 20 dernières années.

C. Duplicité de l'uretère. — D'après M. Poirier (') cette anomalie se présenterait 5 fois sur 100, c'est-à-dire beaucoup plus fréquemment qu'on ne le croit communément. Nous avons pu en rassembler une quarantaine de cas; mais nous ne doutons pas que ce chiffre s'élèverait rapidement, si, dans les autopsies, on prenait soin d'examiner systématiquement à ce point de vue tous les uretères. La duplicité des uretères peut être incomplète ou complète c'est-à-dire que les 2 conduits qui partent du même rein peuvent ou non se réunir avant d'atteindre

Fig. !55. — Représentation schématique de l'allantoïde intra-embryonnaire et des canaux qui s'y rattachent. (D'après Haushalter et Jacques (2).)

En traits pleins la disposition initiale de l'uretère; en pointillé sa situation définitive; u, ((' u" u'" u"" étapes successives parcourues par l'orifice inférieur de l'uretère.

la vessie. La duplicité incomplète de l'uretère n'a jamais été observée que d'un seul côté à la fois, tandis que la duplicité complète peut être unilatérale ou bilatérale. Ces anomalies ont été observées beaucoup plus souvent chez la femme que chez l'homme, dans la proportion de sept sur dix. Ce fait est important à noter, car c'est chez la femme qu'ont lieu le plus souvent les interventions dans lesquelles le chirurgien aura à tenir compte de la présence de l'uretère et de son intégrité. Dans le cas de duplicité unilatérale, elle porte le plus souvent à gauche. Etudions successivement ces 5 formes des anomalies de nombre de l'uretère.

a. Duplicité incomplète. — Comme nous l'avons dit, elle est toujours unilatérale, cependant on peut la voir coïncider avec une duplicité complète de l'autre côté. Sur 7 cas où le côté était mentionné (Spaletta), l'anomalie s'est produite 5 fois à gauche et 2 fois à droite, et plus souvent chez la femme que chez l'homme.

Les deux uretères naissent de deux bassinets, l'un supérieur, l'autre inférieur.

(') Cité par Spaletta, loc. cil.

[-) Hausalter et Jacques, Presse médicale, 22 mai 1897, p. 253.

URETÈRE.

Quelquefois l'un est interne, l'autre est externe; les rapports avec les vaisseaux rénaux sont alors changés, ils suivent le même trajet et sont accolés l'un à l'autre par un tissu cellulaire lâche qui permet leur dissociation. Les deux uretères sont indépendants dans la plus grande partie de leur trajet et ne se réunissent qu'à une distance de la vessie qui varie entre 4 et 10 centimètres. Ils peuvent se réunir très près de leur embouchure dans la vessie puisqu'on a vu l'un d'eux venir se jeter dans le pourtour de l'orifice de l'autre, mais nous ne les avons jamais vus se réunir à une distance plus grande que 10 centimètres. Ces deux uretères possèdent le même calibre, et celui qui résulte de leur fusion est égal

comme calibre à un seul des deux uretères. Une représente pas leur somme.

Ces deux uretères et celui qui leur fait suite sont toujours perméables.

Dans 2 cas parmi les 7 r.elevés plus haut, la duplicité était complète à gauche et incomplète à droite.

b. Duplicité complète. — Ici nous avons 2 cas à considérer : ou il existe 2 reins ou il n'en existe qu'un seul.

1° II y a deux reins. — On peut avoir affaire à une duplicité complète unilatérale ou à une duplicité complète bilatérale.

Duplicité complète unilatérale. — C'est une des plus fréquentes parce que non seulement elle peut exister seule, mais on la voit aussi coïncider avec une duplicité incomplète et avec d'autres anomalies du système rénal. Nous en retrouverons de nombreux cas dans les anomalies d'abouchement de l'uretère. Les deux uretères naissent le plus souvent de deux bassinets, l'un supérieur et l'autre inférieur. Le bassinet supérieur est en général plus long que l'inférieur; mais le même nombre de calices ne concourent pas à leur formation ; cela est très variable : des calices même du bassinet supérieur communiquent avec ceux de l'inférieur. De là les deux uretères convergent l'un vers l'autre et suivent toujours le même trajet jusqu'à leur abouchement dans la vessie. Ils sont contenus dans une même gaine, unis et séparés par un tissu cellulo-graisseux lâche et abondant. Leurs calibres sont toujours égaux entre eux et sont ceux d'un uretère normal. Ils sont toujours perméables. Ce qui constitue la duplicité complète, c'est qu'ils s'ouvrent isolément dans la vessie. Les deux ouvertures occupent toujours dans la vessie le lieu qui reçoit l'embouchure de l'uretère

Fig. 131. — Duplicité unilatérale de l'uretère. (D'après un dessin de Boisgontier in Haushalter et Jacques. Presse médicale, 1897, 22 mai.)

La vessie est ouverte par une face antérieure; elle contenait un volumineux calcul. Le rein gauche est incisé suivant son bord convexe, il renferme 2 calculs enchatonnés. Les deux uretères sont dilatés et s'ouvrent isolément dans la vessie. L'uretère supérieur, après un trajet oblique à travers la paroi vésicale, s'ouvre à l'intérieur d'une petite vésicule secondaire dans la région du triangle de Lieutaud.

ANOMALIES DES URETERES.

normal. Plus exactement, c'est l'orifice inférieur qui répond à l'orifice urétéral normal tandis que l'orifice supérieur est situé plus en arrière et en dedans. La distance qui sépare ces deux orifices est variable, on les a vus séparés par un simple repli de la muqueuse (Broca) (') et distants l'un de l'autre de 1 centimètre 1/2 (Pilate) (2). Ils sont, comme les orifices normaux, taillés en bec de flûte.

Disons enfin que du côté où existe l'anomalie l'un des deux uretères peut s'aboucher non plus dans la vessie, mais dans un organe voisin (vagin, vulve, urèthre).

Duplicité complète bilatérale. — C'est la moins fréquente des anomalies de l'uretère. Elle est constituée par la présence de deux uretères pour chaque rein s'abouchant isolément par des orifices distincts dans la vessie.

La naissance et le trajet des quatre uretères ne présentent rien de particulier et ils se comportent de chaque côté comme une duplicité unilatérale : même trajet, même gaine, même calibre. Leur abouchement dans la vessie seul est intéressant parce que c'est lui qui pourra être constaté par le chirurgien, à l'aide de l'endoscopie. Les orifices des uretères sont situés comme normalement dans les angles postérieurs du triangle de Lieutaud, les deux postérieurs c'est-à-dire venant de la partie supérieure du rein, occupant la place des orifices normaux, les autres venant de la partie inférieure du rein, étant situés au-dessous et en dedans.

Il sera donc facile, en explorant la vessie, de rechercher s'il y a deux ou plusieurs orifices.

Leur forme est toujours en bec de flûte. Cette anomalie n'a été observée qu'une demi-douzaine de fois. Dans quelques cas on a vu l'un des uretères surnuméraires s'ouvrir non pas dans la vessie, mais à la vulve ou au vagin.

2° Il n'existe qu'un seul rein. — Dans ces "cas ou bien il n'y a véritablement qu'une glande rénale et alors la duplicité de l'uretère constitue une anomalie réelle, ou bien le rein unique résulte de la fusion plus ou moins complète des deux glandes et Y anomalie n'est qu'apparente; les deux uretères existants doivent être considérés comme normaux (cas de Pousson, de Poulaillon) (r>).

(') Broca, Soc. anat., 1850.

(2) Pilate, Ibid., 1867.

(3) Voy. Anomalies des reins, p. 387.

Fig. 135. — Duplicité de l'uretère bilatérale. (D'après un dessin de Mcslay et Veau. Soc. anat. de Paris, mars 1896, p. 209.)

Double uretère prostatique hydronéphrosé coïncidant ave 2 uretères sains s'abouchant dans la vessie.

[TUFFIERj

URETÈRE.

2° ANOMALIES D'ABOUCHEMENT

Les anomalies d'abouchement de l'uretère, plus intéressantes pour le chirurgien que les précédentes, en ce sens qu'elles attirent son attention et appellent par là même plus fréquemment l'intervention, peuvent exister sans autre complication du côté des reins et des uretères ; d'autre part elles peuvent coïncider, comme nous l'avons vu plus haut, avec une duplicité complète uni- ou bilatérale de ces conduits. Nous les avons énumérées assez longuement au chapitre de YHydronéplirose (voy. Hydronéphr oses congénitales, p. 515) pour que nous croyions inutile d'y revenir ici.

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR L'URETERE

Nous ne pouvons ici les décrire longuement et nous n'indiquerons que les principales. Quel que soit le but ou la nature de ces opérations, elles comprennent deux temps : la découverte de l'uretère et l'opération principale, incision, résection, extirpation, ou anastomose avec un organe voisin.

I. 1° Découverte de Vuretère. — Elle peut avoir lieu dans trois régions : abdominale, iliaque et pelvienne.

A. Région abdominale. — Cette voie est choisie lorsqu'on veut atteindre l'uretère dans la partie qui va du bassinet jusqu'au voisinage de la symphyse sacroiiiaque. Le sujet est placé dans le décubitus latéral. Sous le flanc, un coussin arrondi et résistant tend la région malade. Vous reconnaissez la 12e côte, le bord externe de la masse sacro-lombaire, l'épine iliaque antérieure et supérieure. Incisez de l'angle lombo-costal, obliquement, jusque vers le milieu de l'arcade crurale dans l'étendue de 15 centimètres. Cherchez l'extrémité inférieure du rein ; immédiatement en dedans, dans la graisse extra-rénale, vous trouverez un conduit blanc, du volume d'une grosse plume d'oie, qui ne peut être que l'uretère; ou mieux, remontez jusqu'au hile du rein, sentez son pédicule, cherchez la face postérieure, vous trouverez toujours un cordon descendant : c'est l'uretère.

B. Région iliaque. — Le malade est dans le décubitus dorsal, le bassin légèrement relevé. Faites une incision à trois travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, en face du milieu de cette arcade et remontant vers l'échancrure iléocostale dans l'étendue de 10 centimètres. C'est presque l'incision de la ligature de l'iliaque primitive. Sectionnez tous les muscles en travers, redoublez d'attention au niveau du péritoine que vous décollez, recherchez l'iliaque primitive et sa bifurcation au niveau de la naissance de l'iliaque externe. C'est là, dans l'étendue de 1 centimètre de largeur, que vous trouverez l'uretère. Si les vaisseaux sont dénudés et que vous ne le voyiez point, il est dans la lèvre supérieure de l'incision, collé au péritoine. Avec une sonde cannelée, cherchez dans cette graisse; si elle saigne, rappelez-vous que vous êtes sur les vaisseaux génitaux (spermaliques, utéro-ovariens) et que l'uretère leur est adjacent. Sur le cadavre

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR L'URETÈRE

cette recherche peut être minutieuse; sur le vivant l'uretère est volumineux, induré ou même il contient un calcul qui facilite sa découverte.

C. Région pelvienne. — L'uretère est abordable par la voie abdominale, hypogastrique, transpéritonéale ou sous-péritonéale, par la voie iliaque, par la voie périnéale ou sacrée, enfin, par la voie vaginale ou même rectale. Toutes ces voies ont été suivies.

a. La voie hypogastrique consiste en une incision médiane de 8 à 10 centimètres tombant sur le milieu de la symphyse pubienne. Trois chemins peuvent alors être suivies : ou bien on incise le péritoine et on va chercher l'uretère au voisinage de son embouchure vésicale (voie transpéritonéale); en tirant la vessie en avant, on l'ait saillir le cordon urétéral; — ou bien on décolle le péritoine de la face latérale de la vessie jusqu'à ce qu'on sente un cordon transversalement dirigé qui est l'uretère (voie sous-péritonéale); — ou enfin, pratiquant la taille vésicale, on va chercher l'embouchure de l'uretère (voie transvésicale).

p. La voie iliaque, que je conseille ('), permet d'aborder l'uretère pelvien à son origine, c'est-à-dire au moment où il croise les vaisseaux iliaques. Pour ce faire, deux sortes d'incisions ont été préconisées : les unes inguinales, orientées à peu près comme l'incision de la ligature de l'iliaque primitive, les autres iliaques, commençant au-dessus de l'épine iliaque antérieure et supérieure, laissant cette épine à un doigt en dehors d'elle et se dirigeant vers le milieu de l'arcade crurale d'où on peut la recourber perpendiculairement vers le muscle grand droit, si le jour obtenu paraît insuffisant. Cette dernière incision donne un champ opératoire beaucoup plus étendu et permet d'atteindre l'uretère bien plus facilement que l'incision inguinale qui creuse un puits profond, étroit, au fond duquel l'uretère est moins facilement perceptible.

•{. La voie périnéale (Morris) (-) consiste à faire une large incision prérec- * taie, allant d'un ischion à l'autre, et à décoller le rectum jusqu'à la base de la prostate. Cette voie n'est réellement praticable qu'autant que l'uretère présente là des lésions appréciables, en général des calculs que le toucher rectal a permis de reconnaître et d'amener, pendant l'opération, au-devant de l'incision périnéale.

e. La voie vaginale (Cabot) (3) permet facilement l'accès de l'uretère et me paraît un excellent moyen d'attaquer son extrémité inférieure.

0. La voie rectale (Ceci) (*) au contraire, septique, étroite et ne permettant que difficilement la réunion per primam de la plaie, semble peu recommandable.

S. La voie sacrée (Delbet, Cabot, Reynier) (;;). Pour aborder l'uretère par celte voie on peut soit employer l'incision prérectale préconisée par Delbet, soit réséquer le sacrum d'après la méthode de Kraske (Cabot, Fenger). Reynier, qui a suivi le premier procédé, en a bien montré toutes les difficultés : en dépit des recherches les plus attentives, il lui fut impossible de découvrir l'uretère au milieu du tissu adipeux dans lequel plongeaient les organes du petit bassin; et cependant il s'agissait d'un uretère augmenté de volume, à parois épaisses, ainsi que l'a montré l'examen de ce conduit après extirpation par une autre voie. La

(M Voy. Twynam, Trans. of Clin. Soc. of London, 1890, t. XXIII. — Reynier, in Rousseau, Thèse de Paris, 1893. — Poncet in Liaudet, Thèse de Lyon, 1894. (*) Morris, Amer. Journal of the med. sciences, 1884. (5) Cadot, Boston med and. sure/. Journal, 1890. (4) Ceci, La Riforma med., 1887.

(a) Deldet, Soc. anat., 1892. — Cabot, Boston med. and. surg. Journal, 1890. — Reynier in Rousseau, Thèse de Paris, 189.";.

URETÈRE.

méthode de Kraske donne plus de jour, mais au prix de délabrements considérables qui, dans une région où la cicatrisation est difficile par suite de la mobilité de l'intestin et où l'asepsie reste toujours douteuse, n'encouragent vraiment pas à employer cette méthode. Cependant, s'il est prouvé que la partie terminale de l'uretère ne peut être abordée autrement , la voie sacrée devra s'imposer comme une nécessité.

II. L'uretère abordé, l'opération principale consiste dans son incision (urétérotomie), sa résection, son ablation (urétérectomie) ou son abouchement dans un organe voisin.

Urétérotomie. — Cette opération consiste à inciser le canal urétéral. J'ai montré que cette incision devait être parallèle à son grand axe. Elle trouve surtout son indication dans les calculs de l'uretère.

L '.urétérotomie pour ablation de calculs a été pratiquée par différentes voies :

1° Par la voie vésicule, après une simple dilatation de l'urèthre chez la femme. (Emmet ('), Berg (2), Richemond (3), Czerny (4) et Sànger) (5) ;

2° Par la voie transvésicale (cystotomie sus-pubienne) (Tuffier) (6) : 2 cas, 1 guérison, 1 mort ;

3° Par la voie rectale (Ceci) (7), avec succès ;

4° Par la voie vaginale (Emmet (*), Cabot) (9) : guérison dans les deux cas; le dernier se compliquait cependant d'une distension du rein.

5° Par la voie exlra-péritonéale (Twynam (l0), Cabot ("), Ralfe et Godlee (12), Kirkham (ls), Fenger) (u), avec succès.

6° Par la voie intra-péritonéale (Cullingworth Arbuthnot Lane)(16), avec 1 cas de mort et 1 cas de guérison.

Dans tous ces cas l'urétérotomie fut faite, comme je le conseille, parallèlement au grand axe du conduit. Les opérations par voie intra-péritonéale furent, suivies de suture complète de l'uretère. Dans la voie extra-péritonéale on a drainé dans tous les cas où l'uretère était infecté; pas de sutures.

L'ablation du calcul étant faite, on introduit dans le canal une sonde à demeure dont l'extrémité inférieure débouche dans la vessie et dont l'extrémité supérieure remonte au-dessus de l'incision. On suture la plaie par des points de Lembert. Le quatrième jour, on enlève la sonde par la vessie. Je conseille de choisir une sonde de calibre inférieure à celui de l'uretère pour éviter toute distension des sutures.

L'urétérotomie pour rétrécissement de l'uretère a été pratiquée pour la pre-

(') Emmet, Princ. and Pract. of Gynec, 1884. (â) Berg, Hygiea, 1889, n» 7, p. 144.

(■>) Richemond, cilé par Fenger. Trans. of the Amer. surg. Assoc, 1894. (*) Czerny, cité par Fenger. Ibid.

(5) Sanger, cité par Fenger. Ibid.

(6) Tuffier, Congrès de Moscou, 1897.

(7) Ceci, La Riforma med., sept. 1887.

. (s) Emmet, loc. cit.

(9) Cabot, Boston med. and surg. Journal, déc. 1890, et Amer. Journal of the med. sciences,

(1IJ) Twynam, Trans. Clin. Soc. of London, 1890, vol. XXIII. (") Cabot, loc. cit.

Ralf and Godlee, Clin. Soc. of London, 1889, cité par Cabot.

(15) Kirkham, Lancct, 1889, p. 525.

(u) Fenger, loc. cit.

(15j Cullingworth, Trans. Lond. pathol. Soc, 1885, p. 278.

(16) Arbuthnot Lane, Lancet, nov. 1890.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'URETÈRE. 459

mière fois avec succès par Christian Fenger de Chicago. Dans l'un des deux cas opérés, l'incision longitudinale, de 1 centimètre de long, pratiquée sur t oute la hauteur de la cicatrice urétérale, fut réunie par une suture transversale suivant le procédé de Heinecke-Mikulicz pour le traitement des sténoses pyloriques. Je ne crois pas que les sténoses urétérales soient une indication fréquente à l'urétérotomie. Ces sténoses, le plus souvent échelonnées sur une certaine hauteur du canal, sont plutôt justiciables de l'urétérectomie.

III. Résection de l'uretère et urétérectomie. — Avec Glanlenay (2), je crois qu'il est bon d'établir une distinction entre Y urétérectomie partielle ou totale et la résection de l'uretère. La première a pour but la suppression d'un organe nuisible et devenu inutile, puisque le rein a été enlevé au préalable, tandis quela seconde, au contraire, a pour objet de rendre à l'organe l'intégrité de sa fonction.

A. Dans la Riîsection les deux bouts sectionnés ont une tendance à se rétracter et l'affrontement des deux surfaces est toujours difficile (Tuffier, 1889). Leur réunion peut se faire par anastomose ter mino- terminale, par anastomose termino-latérale ou par anastomose latérale. Chacun de ces procédés a ses indications. Les deux grandes difficultés sont d'obtenir l'affrontement des deux surfaces et d'éviter tout rétrécissement à leur niveau.

Quel que soit le mode d'anastomose, j'introduis toujours une sonde que je laisse à demeure dans les deux extrémités sectionnées. Je fais déborder cette sonde en bas dans la vessie et à travers l'urèthre chez la femme.

a. L'anastomose termino-terminale tentée pour la première fois avec succès par Poggi, sur les chiens (1887), ne m'a donné que des résultats décourageants. Voici le manuel opératoire que j'ai suivi et tel que je l'ai décrit jadis (1889). - Après section ou résection de l'uretère je dilate, à l'aide d'une sonde, le bout inférieur destiné à recevoir le bout supérieur. Puis « je libère dans l'étendue de 1 centimètre, chaque conduit; je le sépare du méso graisseux et vasculaire dans lequel il est compris et auquel il adhère par ses vaisseaux, de façon à permettre le glissement du segment supérieur dans le bout inférieur.

Je pratique la suture; elle comprend, en somme, deux plans : une suture de Jobert et une suture de Lembert superposées. Pour faire ce point de Jobert, je pique, dans le bout vésical, à 6 ou 8 millimètres de ma section, une aiguille qui pénètre dans la lumière du canal, ressort par la section, puis rentre dans l'épaisseur de la paroi du bout supérieur, chemine dans cette épaisseur et ressort à (i ou 8 millimètres au-dessous.

L'aiguille, ainsi ressortie, rentre de nouveau dans la lumière du bout inférieur et ressort transversalement à 2 millimètres de son point d'entrée. Je fais ainsi deux ou trois points de suture, suivant le calibre du BS, bout supérieur. - bi, bout canal. Lorsque les fils sont serrés, le bout supérieur inférieur. — ab, cd, fils, est invaginé dans le bout inférieur, mais il reste entre

les points de suture des parties non affrontées, par lesquelles le liquide refluait dans une première opération. Ce défaut d'adaptation est dù à la rétraction

(') Fenger, Chicago med. lier., mars 18'J.". (-) Glantenay, Thèse de Paris, 1895, p. 207,

[TUFFIER l

URETÈRE.

incessante du bout supérieur. C'est pourquoi je surajoute à cette première suture une suture de Lembert dont les points sont intermédiaires aux précédents. Il suffit pour cela de passer le fil dans la celluleuse des deux bouts rapprochés. Enfin, je réunis, par quelques catguts perdus, la graisse périphérique qui forme manchon protecteur à ma suture. J'enlève les fils d'attente et je suture l'abdomen comme dans les expériencss antérieures. Les résultats sont déplorables, il reste une fistule ou bien il se fait une oblitération du canal. Nos six expériences nous ont donné quatre fistules consécutives à des oblitérations de l'uretère par la suture et deux rétrécissements tels que les parties sus-jacentes étaient fortement dilatées. »

Reynier et Paulesco(') nous ont donné récemment un procédé qui consiste à adosser circulairement la muqueuse des deux bouts sectionnés par une suture

continue pratiquée d'une façon spéciale pour laquelle nous croyons utile de renvoyer au mémoire des auteurs.

Cette suture, enserrant toute la paroi des deux bouts, par constriction sectionne cette paroi. Mais cette section se faisant lentement, au fur et à mesure qu'elle se produit, la cicatrisation des deux bouts s'effectue par-dessus le fil, qui finit par tomber dans la lumière du vaisseau, si c'est un fil de soie, ou qui se résorbe, si c'est un catgut.

b. De tous les procédés d'anastomose termino-latérale, le meilleur semble être celui de Van Hoock(2). Cet auteur passe une ligature à la soie sur l'extrémité du bout inférieur, puis à un demi-centimètre de la ligature, il fait, avec des ciseaux, sur la paroi antérieure du bout inférieur, une boutonnière d'une longueur double du diamètre du bout supérieur. Sur la paroi antérieure du bout supérieur, il fait une incision de 6 millimètres destinée à assurer la béance du conduit. A travers la paroi du bout supérieur, il passe de dedans en dehors, à 5 millimètres de l'extrémité libre, deux petites aiguilles à baptiste portant un fil de catgut; les aiguilles sont enfoncées à la même hauteur au-dessus de l'extrémité du conduit, à 5 millimètres l'une de l'autre. Elle sont ensuite passées à travers la boutonnière du bout inférieur et traversent la paroi postérieure au même niveau, de dedans en dehors. En tirant sur les fils, on invagine par la boutonnière le bout supérieur dans le bout inférieur et en les nouant on l'y fixe.

c. L'anastomose latérale a été pratiquée et décrite, me semble-t-il, pour la première fois, par Monnari (3). Cette opération est absolument identique à ïentéroanastomose latérale et reconnaît les mêmes règles qu'elle. Après avoir sectionné ou réséqué l'uretère, on ferme chaque bout à son extrémité avec un fil de soie. Près de chaque ligature, on fait, sur chaque bout, une incision longitudinale de \ centimètre environ; puis les deux plaies sont amenées en regard l'une de l'autre à l'aide d'une traction en sens opposé exercée sur les chefs de la ligature. On suture d'abord les deux lèvres postérieures au catgut 00 et en se servant

(') Reynter et Paulesco. Bull, et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, 9 février 1898. (2) Van Hoock, Journ. of. Amer. med. Ass., 1895.

Monnari, Beilràge zur klin. Chir., 1895, t. XV, p. 750.

Procédé de van Hook.

BS, bout supérieur. — BI, bout inférieur. — AB, fil de droite.

— CD, fi! de gauche. — La flèche indique le trajet du fil.

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR L'URETÈRE

d'aiguilles fines arrondies; puis on passe aux deux lèvres antérieures. Ces sutures comprennent toute l'épaisseur de la paroi urétérale. Vient ensuite un deuxième plan de suture ne comprenant cette fois que le tissu conjonctif périurétéral ; enfin, on termine l'opération en fixant autour de la ligne des sutures urétérales un lambeau de la bande péritonéale qu'on a ménagée le long de l'uretère au moment de la découverte de ce canal. Le tout est ensuite réappliqué contre la paroi lombaire, derrière le péritoine pariétal, qui est refermé pour éviter, en cas d'échec, l'épanchement d'urine dans le péritoine. Résultats d'ailleurs excellents ; jamais il ne se serait produit de rétrécissement de la bouche.

B. L'urétérectomie proprement dite est une opération qui consiste à extirper tout ou partie de l'uretère. D'où sa distinction en urétérectomie partielle et urétérectomie totale.

1" « Dans le premier cas, l'ablation du conduit n'est qu'un complément opératoire surajouté à l'enlèvement d'un rein ou à une résection vésicale. On extirpera donc le segment voulu d'uretère par l'incision qui a servi à l'enlèvement de l'organe principal, rein ou vessie. S'il s'agit du segment vésical, c'est par la voie hypogastrique que le chirurgien l'atteindra ; s'il s'agit du bout vésical, c'est en passant à travers le péritoine ou en dehors de lui qu'aura lieu l'urétérectomie, suivant qu'elle viendra après une néphrectomie transpéritonéalc ou lombaire ('). » Je rappellerai que j'ai pratiqué cette opération en 1892 (2).

2° V urétérectomie totale a été pratiquée sans succès en 1892 par Reynier chez fhomme (Rousseau) (3). L'année suivante, Poncet (de Lyon) (4) l'exécutait chez la femme. Depuis plusieurs opérations de ce genre ont été pratiquées tant en France qu'à l'étranger. Deux voies se présentent au chirurgien pour aborder l'uretère dans toute son étendue : la voie Iranspéritonéale et la voie extrapéritonéale. La première est à éliminer à cause de l'énorme brèche qu'il serait nécessaire de pratiquer dans la séreuse et partant des risques d'infection que courrait la grande cavité péritonéale, à moins qu'il ne s'agisse de lésion aseptique. D'ailleurs, la voie extra-péritonéale nous offre un moyen très sûr d'arriver, dans la plupart des cas, chez l'homme comme chez la femme, à l'extirpation totale de l'uretère. Pour cela, il suffit de pratiquer l'incision que j'ai indiquée plus haul (voy. Découverte de V uretère dans sa portion abdominale, p. 456), c'est-à-dire une incision parlant de l'angle fourni par la 12e côte avec le bord externe de la masse sacro-lombaire et se dirigeant obliquement en bas et en dedans vers le milieu de l'arcade crurale ; arrivée à ce point, l'incision se recourbe en dedans jusqu'au contact du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen (Israël) (s). Cette incision permet aisément l'ablation de l'uretère dans sa totalité, au moins chez r homme. Elle est bien préférable à la voie sacrée employée par Reynier dans l'opération indiquée plus haut et qui lui a d'ailleurs valu un échec. Chez la femme, par suite des rapports de l'uretère à sa terminaison avec le ligament large, l'ovaire et les vaisseaux utérins, l'extirpation de son dernier fragment est entourée de difficultés. Cependant M. Poncet put, sans accident, enlever le bout vaginal de l'uretère par la voie extra-péritonéale supérieure en même temps que le reste du conduit. Ce succès suffit à démontrer la possibilité de l'urétérectomie

(') Glantenay, loc. rit.

(2) Tuffier, Congrès de Ghir., 1893.

(3) Rousseau, Thèse de Paris, 1893.

(4) Liaudet, Thèse de Lyon, 1894.

(5) Israël, Berl. klin. Woch., 1893, n" 27.

ITUFFIER)

URETÈRE.

totale en un temps chez la femme. Mais si l'opérateur rencontrait dans son exécution de trop grandes difficultés, si surtout l'existence de fortes adhérences faisait craindre des accidents sérieux, c'est à la voie vaginale qu'il faudrait recourir pour l'extirpation des derniers centimètres de l'uretère. Encore faudrait-il qu'on ait pu auparavant introduire une sonde à demeure dans le conduit; sans cette précaution, il pourrait, en effet, rester absolument introuvable, ainsi que cela est arrivé à M. Reynier par la voie sacrée.

Je n'insisterai pas sur les détails de mise à nu et d' 'extirpation de l'uretère; qu'il me suffise de dire que l'uretère réséqué, je crois qu'il faut préférer à la ligature du moignon vésical, sa suture et son enfouissement sous la paroi vésicale, pour arrêter toute perméabilisation ultérieure de ce canal.

IV. h'urétérotomie et Vurétérectomie ne sont pas les seules opérations qu'on pratique sur l'uretère. Il nous reste encore à décrire les principaux procédés d'uRÉTÉROSTOMiE ou abouchement de l'uretère dans un organe voisin : vessie, uretère, bassinet, urèthre, intestin ou à la peau.

1° XJurétéro-cystostomie est une opération qui consiste à implanter l'uretère en un point de la vessie plus ou moins éloigné de son insertion normale. Cet abouchement peut être soit extra-, soit intra-péritonéal.

a. L'implantation extra-péritonéale de l'uretère, par voie vaginale, dans la vessie trouve sa principale, pour ne pas dire son unique indication, dans les cas de fistule urétéro-vaginale; mais elle est loin d'être toujours possible dans •ces cas. Voici comment je conseille de procéder : La malade étant dans la position de la taille et la dilatation vulvo-vaginale étant progressivement poussée aussi loin que possible, on introduit une sonde dans l'orifice fistuleux de l'uretère, on dissèque ensuite l'uretère autour de cette sonde sur une étendue suffisante pour pouvoir le mobiliser, l'abaisser, puis fixer sa paroi à la paroi vésicovaginale par quelques points de suture. Cela fait, la sonde urétérale est enlevée •et l'orifice de l'uretère avivé. On incise alors la vessie sur une longueur convenable dans le point en rapport avec l'extrémité de l'uretère. Puis on reprend la sonde urétérale qu'on introduit par l'urèthre, de façon à la faire ressortir par l'incision vésico-vaginale et à l'amener ainsi dans l'uretère. Sur cette sonde ■servant de soutien et de guide, on fait un double plan de suture urétéro-vésical au catgut. Le vagin est refermé au crin de Florence. La sonde est laissée à demeure ; les fils sont enlevés le 12e jour. Au lieu de procéder en un seul temps, on peut attendre d'abord pendant quelques semaines (Mayo) (') que l'adhérence de la paroi urétérale et de la paroi vésicale soit obtenue, et on ne pratique l'urétéro-cysto-néostomie que dans un deuxième temps.

b. \J implantation intra-péritonéale de l'uretère dans la vessie a été tentée pour la première fois en 1888 sur des chiens par Paoli et Busachi (2). Ce n'est qu'en 1 895 que Novaro (3) et peu après Bazy ('•) puis Tuffier ( 1 893) appliquent ce procédé d'abouchement avec succès chez la femme, dans des cas de fistules urétérovaginales (voy. p. 440). Depuis, les opérations de ce genre se sont multipliées avec plus ou moins de modifications à la technique des premiers auteurs. Je me contenterai d'indiquer ici un seul procédé en prenant comme exemple une fistule urétéro-vaginale.

(*) Mayo, Bull, méd., 1894, p. 299.

(4) Paoli et Rusachi, Annales des mal. des org. gén.-urin., 1888, p. 553.

(3) Novaro, Centralbl. f. Chir., février 1893, n° 27.

(4) Bazy, Acad. de médee., 14 novembre 1893.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'URETÈRE

Après incision médiane des parois abdominales, on va à la recherche de l'uretère en se guidant sur l'artère iliaque (voy. p. ,456); on pratique une boutonnière dans le péritoine et on libère complètement le canal urinaire à ce niveau. Ceci fait, on cherche le point où l'uretère pénètre dans le tissu cicatriciel du plancher pelvien, on le libère aussi à ce niveau et, après l'avoir incisé entre deux ligatures, on attire son bout supérieur à travers la fente péritonéale au niveau de l'artère iliaque. Après s'être assuré qu'on pourra mettre en contact l'orifice de l'uretère et la paroi postéro-latérale droite ou gauche de la vessie, on pratique sur celle-ci, plus ou moins près de son sommet, c'est-à-dire plus ou moins loin de l'abouchement normal de l'uretère, une ouverture verticale de 1 centimètre environ. Une sonde est alors introduite dans l'uretère, l'une de ses extrémités filant vers le rein, l'autre passant dans la vessie à travers l'incision et venant ressortir par le méat uréthral. Il n'y a plus alors qu'à suturer l'orifice de l'uretère à la vessie en faisant un premier plan de sutures mucomuqueuses au catgut et un deuxième plan de sutures à la soie unissant la paroi museulo- fibre use de la vessie et la paroi urétérale. L'abdomen refermé, une sonde vésicale est installée à côté de la sonde urétérale ; celle-ci es enlevée en moyenne au bout de 5 à 8 jours et la sonde vésicale au bout de 10 à 12 jours.

Amann (de Munich) a proposé récemment (') de procéder extra-péritonéalement à la suture oblique de l'uretère dans la vessie. Pour ce faire, l'uretère ayanl été sectionné, comme je l'ai dit plus haut, le chirurgien allemand, à l'aide d'un instrument mousse, creuse, en parlant de la plaie abdominale et en passant latéralement au niveau de la ligne innomimée sous le péritoine, une sorte de tunnel dans lequel l'uretère est attiré à l'aide d'une pince longuette jusqu'au contact delà vessie qu'on a repoussée à sa rencontre à l'aide d'un gros cathéter. De cette façon, au lieu de descendre dans le petit bassin, en pleine cavité péritonéale, l'uretère longe latéralement la paroi pelvienne et reste sous-péritonéal. L'auteur aurait surtout pour but, en procédant ainsi, d'éviter, dans le cas où la suture urétéro-vésicale ne tiendrait pas, une infection péritonéale, et partant une mort presque certaine. Le gros écueil de ce procédé consiste dans le rétrécissement de l'uretère au niveau de la cicatrice d'abouchement.

2° Uurétéro-urétérostomie. — Le 5 novembre 1806, Wissinger(2) a décrit un nouveau procédé d'urétérostomie destiné à remplacer l'uréléro-cystostomie quand celle-ci paraît indiquée, mais n'est cependant pas possible, soit que la vessie soit trop petite, soit que le bout supérieur de l'uretère soit trop court. L'auteur a appelé son procédé « implantation latérale rétro-péritonéale d'un uretère dans Vautre ». L'opération se fait naturellement par la voie transpérilonéale ; mais une fois que les deux uretères ont été amenés au contact et suturés, les incisions péritonéales postérieures qui ont servi à les rechercher et à les dénuder sont refermées, de sorte que le cordon formé par l'uretère implanté se trouve situé non pas dans la cavité péritonéale mais en dehors de cette cavité. Je n'ai pu me renseigner sur la façon dont Wissinger avait pratiqué l'abouchement urétéro-urétéral ; je crois pour ma part qu'en pareil cas, le mieux est de pratiquer une anastomose laléro-latérale telle qu'elle a été décrite plus haut et telle que Monari (5) en a figuré une dans son mémoire.

(') Amann, 7° Congrès de la Soc. allem. de gyhécol. Leipsig, 11 juin 1897. (4) Wissinger, Berl. klin. Woch., 18%, p. 1033. (3) Monari, loc. cit., p. 733 et 734, fig. 2.

URETÈRE.

3° Uurétéro-pyélostomie a été pratiquée par Kùster('), chez un jeune garçon cpai avait été néphrotomisé pour une hydrdhéphrose gauche et qui avait conservé une fistule par où toute l'urine s'écoulait. Le rein droit manquait. L'opération consista à aller à la recherche de l'uretère par une incision faite au flanc puis, après avoir constaté qu'il était rétréci juste au-dessous du bassinet dilaté, à réséquer la partie rétrécie (5 centimètres de long environ), enfin à aboucher le bout inférieur de l'uretère bien mobilisé à la paroi postérieure du bassinet. Le petit malade garda longtemps une fistule lombaire mais finit par guérir complètement. Après Kùster, Trendelenburg, Alsberg, Cramer, Fenger, etc., rapportèrent des opérations semblables. Aujourd'hui l'ùrétéropyélostomie est une opération qui trouve son indication toutes les fois qu'une résection de l'uretère peu étendue, faite au voisinage du bassinet, permet l'abouchement de ce dernier sur le bout inférieur du canal sectionné. Je conseillerai toujours, avant de procéder à cet abouchement, de suivre l'exemple de Fenger dans un cas d'hydronéphrose, c'est-à-dire de faire d'abord la néphrotomie pour s'assurer si le rétrécissement n'existe pas à l'embouchure de l'uretère, car, dans ce cas, il pourra souvent être facilement levé sans aller plus loin; l'urétéropyélostomie restant comme ressource lorsque les lésions de l'uretère à son embouchure seront telles que l'on ne puisse espérer en triompher par attaque directe.

L'abouchement de l'uretère dans le bassinet peut se faire par 2 procédés :

a. Anastomose termino-latérale. — L'uretère est réséqué au niveau du rétrécissement, puis son bout distal est abouché dans l'extrémité inférieure du bassinet ;

b. Anastomose latéro-latérale . — On fend le bassinet distendu et l'uretère, ce dernier au-dessous de la coudure ou du rétrécissement, puis on amène les 2 incisions en contact et on les suture l'une à l'autre.

4° Vurétêro-colostomie. — L'abouchement de l'uretère dans l'intestin tenté pour la première fois, sans succès d'ailleurs, chez les animaux, par Gluck et Zeller, en 1881 (r>), fut pratiquée pour la première fois chez l'homme par Kiister, en 1891 (4), dans un cas de cancer ayant nécessité l'extirpation de la prostate et de la vessie ; le quatrième jour le malade mourait de péritonite. L'année suivante, Chaput(s) réussissait cette opération avec le plus grand succès chez une malade atteinte de fistule urétérale consécutive à une hystérectomie vaginale : l'uretère gauche fut abouché dans le côlon. Depuis cette époque, l'abouchement de l'uretère dans le côlon ou dans le rectum a été pratiqué un grand nombre de fois avec une fortune diverse. J'ai moi-même pratiqué avec plein succès cette opération en 1897. C'est une opération rationnelle qui, lorsqu'elle est pratiquée avec les précautions suffisantes, c'est-à-dire quand on peut éviter le rétrécissement, ne semble exposer à aucune infection du canal urinaire. De plus les malades retiennent très bien leurs urines; ils émettent régulièrement des selles liquides de 5 à 8 fois par jour. On ne note pas d'érythème de la région anale et les examens microscopiques qu'on a faits sur le chien montrent seulement une légère hypertrophie des follicules clos de la muqueuse intestinale.

(') KiïsTER, 21e Congrès allem. de chir. Centrabl. f. Chir., 1892, supplém., p. 110.

(2) Fenger, Chir. med. Record, mars 1893.

(3) Gluck et Zeller, Areh. f. klin. Chir., t. XXVI, p. 916. (*) Kuster, Deut. Gesellsch. f. Chir., 1891.

(6) Chaput, Arch. gén. de méd., 1894.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'URETÈRE

Les procédés d'anastomose urétéro-intestinale sont nombreux; je n'en retiendrai que deux : le procédé du boulon (Boari, Chalot) et celui des sutures. Avant tout, je conseillerai, pour réussir, de pratiquer l'implantation non dans le rectum qui est profond et fixé à la concavité sacrée, ce qui expose à ouvrir le cul-de-sac périfonéal postérieur, mais dans l'S iliaque qu'on peut facilement amener dans la plaie, par une courte incision périlonéale. Ceci dit l'opération est menée de l'une des façons suivantes (je ne reviendrai pas sur les détails opératoires préliminaires), incision de la paroi, découverte de l'uretère, etc.; je suppose cet organe dégagé et sectionné.

1" Dans le procédé du bouton, on peut employer soit le bouton de Boari ('), soit celui de Chalot.

Je ne décrirai que le bouton de Chalot, qui est le plus simple (-). C'est un tube en cuivre nickelé ; il a la forme d'un cylindre graduellement effilé en cône à chaque bout ; il est percé suivant son axe d'un canal qui mesure 5 millimètres, 2 millimètres 2/5, 2 millimètres 1/5, suivant les tailles; il présente à sa surface une rainure sur laquelle on serre l'uretère par un fil de soie. Une fois l'uretère fixé, on introduit le tube dans la boutonnière intestinale et on fixe, par quelques points de suture, les bases de l'incision intestinale à la partie de l'uretère qui engaine le tube.

2" Si l'on emploie les sutures, il faut avoir soin de couper l'uretère en V et au besoin employer la technique de Krynski(3), sur des chiens, qui est la suivante. Sur la face antéro-interne du rectum, immédiatement au-dessous de l'S iliaque, on fait une incision coudée n'intéressant que la séreuse et la musculeuse; une branche parallèle à celle du rectum es! longue (2 à 5 centim.); l'autre, oblique, est courte (1 centim.) et forme un angle aigu avec la précédente. On dissèque jusqu'à sa base le lambeau ainsi taillé. L'uretère, taillé en V, est implanté dans un orifice pratiqué dans l'aire du triangle formé par la muqueuse rectale. On suture muqueuse à muqueuse et on rabat par-dessus le lambeau musculoséreux, qu'on fixe dans sa position primitive à l'aide d'une série de sutures qu'on fait passer en partie dans la paroi de l'uretère.

5" Les abouchements de Vuretère dans Vurèthre, le vagin, la vulve et à la peau ne nous arrêteront pas longtemps.

a. L'uréléro-'uréthrostomie consiste à transplanter les uretères, généralement après extirpation totale de la vessie pour néoplasme ou exstrophie, au niveau de la base de la verge, ou mieux à greffer ces conduits à la muqueuse uréthrale on deçà du col de la vessie. On se propose, ce faisant, d'obtenir le minimum d'incontinence d'urine, le col vésical formant barrière à l'écoulement incessant du liquide de la sécrétion rénale. Malheureusement la pratique n'a pas répondu à ces vues théoriques; dans les cas seuls où on a pu conserver quelques lambeaux de la vessie, cet abouchement de l'uretère dans l'urèthre pourra donner des succès.

1). Il existe quelques observations de fixation des uretères à la paroi vaginale. Tel ce cas de Pawlik('), dans lequel il s'agit d'une cystectomie totale avec suture des uretères à la paroi antérieure du vagin. La malade de

(') Roari, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1896.

(*) Voy. Tuffier et Dujarrier, Extirpation de la vessie pour néoplasmes, Revue de Chirurgie, avril 1808.

(3) Krynski in Tuffier et Dujarrier, loc. cit.

(4) In Albarran, Tumeurs de la vessie, Paris, 1892, p. 379.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 30

[TurriER.]

URETÈRE.

Pawlick a été présentée au Congrès de Berlin de 1890, un an après l'opération.

c. La greffe urétéro-vulvaire a été tentée, chez des jeunes filles, au niveau des petites lèvres. J'en connais au moins 2 cas; celui de Sonnenburg et celui de van Itersen('). Il s'agit, dans ces 2 cas, d'un traitement palliatif contre l'exstrophie de la vessie, comme d'ailleurs dans l'observation précédente. Celui de Sonnenburg a trait à une fille d'une dizaine d'années à laquelle cet auteur fit. l'abouchement des uretères en dedans des petites lèvres, près du méat uréthral. Ce chirurgien, après avoir fait l'extirpation du réservoir urinaire, attira, dans un deuxième temps de l'opération, les uretères, et fit quelques points de suture; il fixa ces canaux à la muqueuse de la vulve. Le résultat opératoire fut assez bon, et la petite fille survécut pendant un certain temps, tout en conservant une incontinence incessante d'urine.

Van Itersen, qui a répété la même opération chez une jeune enfant, a obtenu également le même succès relatif que Sonnenburg.

d. L: 'abouchement de F uretère à la peau enfin n'est guère recommandable, l'écoulement continuel des urines par la plaie suffit à la contre-indiquer. Il n'est d'ailleurs plus admissible aujourd'hui, en présence des nombreux procédés d'urétéro-anastomoses que nous possédons et qui, ainsi qu'on a pu en juger par ce qui précède, remplissent autrement bien le but poursuivi. Il ne peut donc plus être qu'un pis aller.

(') Voy. Trekaki, Thèse de Paris, 1892.

vessii: