CHAPITRE PREMIER EXPLORATION VÉSICALE — SÉMÉIOLOGIE

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Contrairement aux maladies du rein, les affections de la vessie sont rarement latentes. La contraction presque régulièrement rythmée du réservoir urinaire nécessite son intégrité anatomique et physiologique. — L'exploration de la vessie est loin de consister exclusivement dans le cathétérisme. En général,

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cette manœuvre ne doit être que le complément de Vexamen, elle vient confirmer le diagnostic que l'ensemble des troubles fonctionnels a permis de poser. Aussi le passé urinaire des malades doit-il être sondé avec le plus grand soin, et les troubles fonctionnels doivent être analysés d'une façon précise. Ce sont eux qui attirent l'attention des malades, si bien que nous sommes le plus souvent consultés pour un trouble de la miction ou pour un trouble de l'urine. Cette partie du diagnostic a été remarquablement étudiée par M. le professeur Guyon.

Symptômes fonctionnels. — Ils sont tirés des troubles de la miction, et des douleurs locales.

Troubles de la miction. — Ce terme général, qui correspond à l'ancien mot

dysurie, comprend les mictions : fréquentes, impérieuses, difficiles, douloureuses.

Mictions fréquentes. — La pollakyurie est un des accidents les plus communs dans les affections de la vessie. Toutefois, il faut bien savoir qu'un certain nombre de sujets urinent souvent sans pour cela présenter aucune affection vésicale. Celle fréquence est alors une simple habitude survenant fréquemment chez les hémorro'ïdaires, après le repas chez certains dyspeptiques, ou chez les hypocondriaques; chez les névropathes, avec ou sans lésions médullaires, elle constitue un des troubles psychopathiques de la miction. De même certaines lésions du rein, calculs, néphrites, s'accompagnent de pollakyurie. En dehors de ces cas, qui sont exceptionnels, la fréquence des mictions indique le plus souvent une lésion vésicale. Mais les conditions dans lesquelles cette fréquence se produit lui donnent toute sa valeur. C'est ainsi que son exagération pendant la nuit, et surtout pendant la seconde moitié de la nuit, est un excellent signe d'hypertrophie prostatique ; au contraire, sa disparition nocturne opposée à la fréquence diurne peut faire croire à une névralgie vésicale ou à un calcul. Ce sont surtout les modifications apportées à cette fréquence par le repos et le mouvement du malade, qui sont significatives. Les fatigues, les secousses, un simple mouvement provoquent de fréquents besoins chez les calculeux; le repos et surtout le repos complet et prolongé atténue ou fait disparaître ces symptômes. Au contraire, cette fréquence, qui persiste en dépit du décubitus dorsal, qui dure pendant des mois, surtout chez un sujet jeune, doit faire penser à une lésion organique de la vessie. La tuberculose urinaire débute souvent par cette seule anomalie, et on peut voir alors la fréquence s'exagérer au point de laisser à peine un répit de quelques minutes au malade, aussi bien le jour que la nuit ; le nombre des mictions dans les vingt-qualre heures se chiffre par 50, 40, 100.

Mictions impérieuses. — A l'état normal, le besoin d'uriner s'annonce par une sensation de plénitude vésicale qui n'est qu'un avertissement auquel nous résistons sans peine. Au contraire, les besoins pressants, qui ne laissent pas au sujet le temps de prendre ses précautions pour uriner, sont presque toujours l'indice d'une lésion vésico-prostatique. Ce sont surtout les altérations siégeant dans l'urèthre profond et dans le voisinage du col qui provoquent ce symptôme. Ce dernier peut se rencontrer, comme les besoins fréquents, chez des névropathes et des dyspeptiques, mais c'est principalement dans les cas de cystite aiguë ou chez les prostatiques dont la vessie est chroniquement distendue que les mictions deviennent impérieuses. Si avec cela les besoins sont fréquents,

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le malade accuse une incontinence d'urine, une fausse incontinence, puisque sa vessie retient l'urine et que seule son excitabilité est exagérée (Guyon).

Mictions difficiles. — C'est un trouble de la sensation que donne une miction normale. Les efforts qu'elle nécessite, la difficulté que le liquide rencontre pour être émis au dehors, la lenteur de cette émission sont des indices d'un obstacle au libre écoulement de l'urine. Mais l'obstacle tient soit à une insuffisance des contractions vésicales, soit à une diminution de calibre du canal excréteur. Ces troubles sont plus ou moins accentués, depuis la simple sensation de poussée, jusqu'à ces efforts extrêmes dans lesquels les malades s'accroupissent ou s'arc-boutent, à ces luttes désespérées pendant des quarts d'heure, efforts qui vont jusqu'à déterminer des défécations involontaires, et dont les patients sortent congestionnés, couverts de sueur, épuisés. Des hémorroïdes, un prolapsus rectal ou des hernies peuvent être la conséquence de ces efforts répétés. Ce sont les rétrécissements de Vurèthre el V hypertrophie de la prostate, avec sclérose de la vessie qui provoquent en général cette variété de dysurie ; mais de faux besoins d'uriner, caractérisés par une douleur vésicale, arrivent au même résultat, comme cela se rencontre dans certaines cystites et dans la pierre. Dans ces cas, c'est à la fin de la miction que se manifeste le besoin de pousser, et il a lieu sans résultat, Cette difficulté de miction est permanente ou passagère; le plus souvent elle s'aggrave sous certaines influences, parmi lesquelles les excès de régime, le décubitus, les refroidissements, la constipation sont signalés par tous les malades ; toutes causes qui provoquent une congestion vésico-prostalique et nous indiquent déjà l'importance de la thérapeutique décongestionnante pour remédier à ces accidents. Souvent on rencontre des sujets qui sont incapables d'uriner quand ils se sentent observés ou attendus; ces vessies pudiques appartiennent en général à de simples névropathes.

La diversité des affections qui provoquent une difficulté de la miction nous prouve que c'est un excellent signe de lésion uréthro-prostalique, mais qu'il nécessite une analyse des signes concomitants — âge, antécédents du malade, durée — pour permettre un diagnostic.

Mictions douloureuses. — Ici encore le symptôme douleur n'a par lui-même aucune valeur diagnostique, car il peut se rencontrer non seulement dans les maladies de l'appareil urinaire inférieur, mais encore dans les affections du rein, du rectum ou même du système nerveux cérébro-spinal. L'intensité de ces douleurs est extrêmement variable; il est peu de maladies dans lesquelles elles puissent atteindre un degré aussi excessif; leur violence, leur continuité ont mené des malades au suicide. Elles occupent en général la région de la vessie ou le périnée; de là elles s'irradient sur le trajet du canal de l'urèthre; souvent même elles se localisent au méat, plus rarement du côté du rectum et des membres inférieurs, exceptionnellement vers les lombes, la région thoracique et même le membre supérieur. L'intensité de la douleur, ses irradiations ne permettent pas un diagnostic précis; cependant elles sont en général symptomaliques soit d'un corps étranger (d'ordinaire un calcul), soit d'une inflammation de la vessie. La constance de ces irradiations vers le gland avait fait regarder la douleur du méat comme l'apanage des calculs vésicaux; c'est malheureusement un symptôme commun au plus grand nombre des lésions vésico-prostatiques. Au point de vue diagnostique seul, la longue durée des accidents doit faire craindre des lésions graves, comme nous le verrons en étudiant des cystites douloureuses. Pour tirer une valeur de ces phénomènes

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douloureux, il faut les envisager suivant leur mode d'apparition et de disparition. C'est ainsi qu'une douleur vésicale dans l'intervalle des mictions, douleur calmée par le repos, surtout par le repos prolongé, augmentée par le mouvement, les secousses brusques, le transport en voiture, est en général palhognomonique d'un calcul vésical. Toutefois certaines cystites sont influencées par les mêmes agents, et ce n'est que par l'influence moins nette et moins rapide du mouvement qu'elles s'en distinguent. Enfin Y-état douloureux survenant sans causes, indépendant de la miction, sans aucun rapport avec le repos ou le mouvement, surtout s'il ne s'accompagne d'aucun autre trouble du côté des voies urinaires, doit nécessiter une exploration au point de vue du tabès à la période préalaxique, ou faire songer à une névropathie vésicale.

La première question qui se pose en face du symptôme douleur, c'est de savoir le moment où se produisent les phénomènes douloureux : au commencement, au milieu ou à la fin de la miction.

La douleur du commencement de la miction est surtout marquée dans les rétentions d'urine, mais ce n'est que pendant la miction ou à la fin qu'elle offre vraiment une importance diagnostique. La douleur qui survient pendant la miction acquiert son maximum dans les cas d'inflammation vésicale, prostatique ou uréthrale ; Vitrine brûlante de la blennorragie en est le type. Elle acquiert son maximum d'intensité lorsque l'urine est riche en sels et très concentrée ; de là des indications thérapeutiques très nettes. Les douleurs dont le maximum est à la fin de la miction ont comme origine les dernières contractions de la vessie. On les trouve chez les calculeux; c'est alors la paroi muqueuse de la vessie revenue sur elle-même qui vient appuyer sur le corps étranger; on les rencontre également dans certaines cystites alors que l'expulsion des dernières gouttes d'urine nécessite la contraction des parties les plus voisines du col. Entre ces deux affections, le diagnostic sera facilement posé par l'examen des autres symptômes. Dans les cas où elles coïncident (cystite calculeuse), ce symptôme acquiert une netteté toute particulière.

Modifications du jet. — Les auteurs anciens ont insisté beaucoup sur la valeur de ce symptôme, mais il est loin d'avoir une signification aussi nette qu'on l'a dit. Au point de vue du diagnostic, il faut envisager successivement sa forme, son volume, l'étendue de sa projection et enfin les modifications que subissent ses différents caractères suivant les influences extérieures. — Le jet tortillé, bifide, a été regardé comme constant dans les rétrécissements de l'urèthre. Il suffit d'un peu de gonflement de la muqueuse, surtout du côté du méat urinaire, pour amener ces dispositions. Mais si ces altérations sont permanentes, elles indiquent une modification dans l'élasticité ou la forme du canal. En général, cette diminution est en rapport avec une sténose du canal, mais n'est en aucune façon proportionnelle au diamètre du rétrécissement. La force de projection est diminuée chez les prostatiques et chez les rétrécis, mais beaucoup plus dans les cas d'hypertrophie de la prostate, et si l'on rapproche cette faible projection du volume normal du jet, on peut penser qu'il s'agit d'une lésion de la prostate. Ges variétés dans la forme et l'intensité du jet sont notablement influencées par loutes les causes qui peuvent congestionner ou enflammer l'urèthre ou la vessie, et c'est l'étude prolongée de ces symptômes qui permettra de séparer ce qui appartient à la lésion constante, au rétrécissement, de ce qui appartient à Yélément accessoire, congestion ou inflammation. — L'interruption du jet est un symptôme rare sur lequel on a encore édifié bien des théories; il a été regardé

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par certains auteurs comme caractéristique d'un calcul. On peut le rencontrer dans les cas de spasme de la portion membraneuse chez les névropathes, chez les tuberculeux. Mais lorsqu'il se produit seulement dans la station debout et d'une façon constante dans certaines attitudes du malade, il est symptomatique d'un calcul et d'un calcul de petit volume. Il a donc alors seulement une valeur diagnostique digne d'être relevée, et il paraît surtout important chez les enfants.

L'incontinence d'urine peut être vraie ou fausse, et résulter d'une lésion uréthrale, prostatique ou vésicale; enfin, elle existe chez les névropathes. Nous en ferons l'histoire plus loin (voy. Incontinence d'urine, p. 670).

La rétention trouvera mieux sa place avec les affections de l'urèthre et de la prostate.

L'urologie des affections urinaires a été faite page 155. Je signale, comme spéciale à la vessie, la pneumaturie ou émission de gaz par l'urèthre. Elle est presque pathognomoniqite dune fistule vésico-intestinale (voy. p. 575); exceptionnellement on la rencontre dans les cystites gangreneuses ou dans les cystites des diabétiques (voy. p. 574). — Quant à la pilimiction, caractérisée par l'évacuation de poils avec les urines, elle est symptomatique d'un kyste dermoïde paravésical ou rénal (voy. p. 6HÎ).

Signes physiques. - - L'examen direct de la vessie ne doit être (pie le complément , mais le complément obligatoire du diagnostic : celui-ci comprend l'inspection, la palpation, la percussion, le cathétérisrne, l'endoscopie et la radioscopie.

Inspection. — La profondeur à laquelle est située la vessie rend ce mode' d'investigation peu efficace, et c'est seulement dans les cas de rétention d'urine que Yinspcction de la région hypogastrique montrera une tumeur globuleuse siégeant au-dessus du pubis. J'ai cependant vu un calcul, très volumineux el siégeant dans une vessie sclérosée, cpii faisait saillie à ce niveau. On a voulu également attribuer une importance à la longueur de la verge au point de vue du diagnostic des calculs vésicaux, surtout chez les enfants; c'est une constatation dont il faut tenir compte, mais sous bénéfice d'inventaire. Le résultat négatif de l'inspection dans les cas où le malade a uriné du sang, permet de poser le diagnostic hématurie et non pas uréthrorragie. 'L'examen du périnée s'impose chez tous les urinaires ; il permet de constater un abcès urineux latent ou une infiltration uro-purulenle au début. Enfin le prépuce lui-même est souvent l'origine d'accidents réflexes vésicaux. Dans certains cas, l'examen des linges du malade permettra de reconnaître de larges taches jaunâtres, très peu colorées, provenant des dernières gouttes d'urine, symplomatiques d'une sécrétion vésicale.

L'examen du scrotum et des testicules, révélant des altérations anciennes des organes ou une tuberculose, ne doit jamais être négligé en pareil cas.

Palpation. — De tous les modes d'exploration de la vessie, la palpation est le plus inoffensif et le moins négligeable. Cette palpation comprend non seulement le palper hypogastrique, mais encore le toucher rectal, le toucher vaginal et même vésical (chez la femme), et aussi le cathétérisrne qui n'est qu'une palpation médiate « avec un instrument destiné à allonger le doigt du chirurgien » (Guyon).

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Palper hypogastrique. — Le palper hypogastrique doit être pratiqué lentement et profondément en appliquant le bord cubital et le plat de la main audessus du pubis; on fait faire au malade de larges inspirations et on déprime progressivement la paroi musculaire qui est le véritable obstacle à l'exploration. La manœuvre doit être lente, progressive et prolongée. Les résultats qu'elle donne sont de deux ordres : elle montre le volume de la vessie, elle indique sa sensibilité. Toutefois, pour que le globe vésical soit appréciable, il faut une distension déjà considérable. A elle seule cette exploration ne peut indiquer la quantité de liquide retenu à cause de l'existence du bas-fond vésical qui ne peut être ainsi exploré; elle ne renseigne pas davantage sur le siège de la lésion, qui peut être anté-ou rélro-vésical, comme une tumeur de la cavité de Retzius ou un kyste hydatique rétro-vésical. Dans certains cas de tumeurs vésicales, cette manoeuvre provoque des hématuries qui mettent sur la voie du diagnostic. — Les phénomènes douloureux peuvent être appréciés même en dehors de toute distension du réservoir. Les doigts, profondément enfoncés derrière le pubis et ébranlant un peu vivement la région profonde, déterminent une douleur que le malade localise nettement dans sa vessie et qui entrera en ligne de compte pour l'établissement du diagnostic de cystite. — Après le palper hypogastrique il ne faut pas négliger V examen des régions iliaques; elles sont généralement libres, mais peuvent être le siège d'un engorgement ganglionnaire qui permettra d'emblée le diagnostic de carcinose prostato-pel vienne.

Toucher rectal. — Il doit être pratiqué isolément ou combiné à la palpation hypogastrique et il donne alors des renseignements de première importance.

Le malade étant dans le décubitus dorsal, les cuisses légèrement fléchies, les épaules un peu relevées de façon à mettre la paroi abdominale dans le relâchement, un coussin placé sous le siège lorsque le malade est gros, l'index, fortement enduit d'un corps gras, est enfoncé lentement et profondément, la pulpe tournée vers la vessie. Lorsque la douleur déterminée par l'introduction du doigt est calmée, on explore méthodiquement la région antérieure du rectum, et l'on trouve successivement : sur la partie médiane, une portion plus dure, arrondie, c'est le point de repère indispensable; la prostate, immédiatement au-dessus, une sorte de dépression médiane constituée par la base de la vessie, de chaque côté enfin deux cylindres mous, dépressibles : ce sont les vésicules séminales et les canaux déférents. Telles sont les sensations que l'expérience seule rend précises et qui peuvent servir de point de départ aux examens pathologiques. Chez un adulte d'une quarantaine d'années pris comme type, on ne détermine aucune douleur du côté de la vessie. Chez le vieillard, le doigt tombe sur une masse lisse, dure, dont il n'atteint pas quelquefois la limite supérieure : c'est la prostate hypertrophiée; chez l'enfant, il rencontre une surface molle : c'est le bas-fond vésical.

Au point de vue spécial de l'exploration de la vessie, les renseignements fournis par le palper simple sont les suivants. Au lieu de la surface molle, dépressible dont nous parlons, on peut tomber sur une masse plus ou moins fluctuante et dépressible, faisant saillie dans le rectum : c'est le bas-fond vésical qui remplit quelquefois toute l'excavation ; on peut alors conclure à la réplélion de la vessie. Dans certains cas rares, on apprécie par ce simple toucher des modifications d'épaisseur et de consistance, modifications qui sont symptomatiques d'une tumeur infiltrée de la vessie, c'est-à-dire d'une lésion toujours grave. Exceptionnellement, on sent une surface dure, irrégulière, formée par un

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calcul; il faut pour cela un cul-de-sac vésical abaissé. Parfois, en repoussant brusquement ce calcul, on a la sensation du choc en retour analogue cà celui du ballottement fœtal. Enfin ce toucher indique nettement la sensibilité au contact du bas-fond vésical. de la prostate et de la région membraneuse de l'urèthre. — • Tous ces renseignements sont beaucoup plus précis quand on combine le toucher rectal avec la, palpation hypogastrique. On prend alors la vessie entre deux plans résistants et on en apprécie avec une rigueur remarquable le volume, l'épaisseur, par conséquent le contenu. C'est ainsi qu'on arrive à évaluer d'une façon approximative la quantité de liquide d'une rétention d'urine, plus difficilement, mais encore d'une façon assez nette, la présence d'un corps étranger, l'épaississement dû à un néoplasme volumineux, et au niveau même du col, la présence d'un calcul, d'un fragment de sonde. Par cette manœuvre encore, la sensibilité vésicale sera plus facilement reconnue.

Le toucher vaginal s'impose dans tous les cas de troubles urinaires chez la femme; on explore avec la plus grande facilité la sensibilité et le contenu du réservoir, et on peut préciser beaucoup plus facilement que chez l'homme l'étendue des lésions. Pour les calculs et les corps étrangers par exemple, le diagnostic est souvent ainsi complètement éclairé.

Toucher vésical. — L'exploration digitale de la vessie par les voies naturelles, constitue, chez la femme, un très simple et très bon moyen de diagnostic. Il n'a d'autre inconvénient que de laisser parfois à sa suite une légère incontinence d'urine à laquelle on remédie par l'emploi temporaire d'une sonde à demeure. Il comprend deux temps : 1° la dilatation du canal de l'urèthre; 2° l'exploration digitale. Après anesthésie par la cocaïne ou, dans des cas exceptionnels, après anesthésie générale (car l'anesthésie locale est vraiment parfaite si l'on a soin d'injecter la solution de cocaïne dans l'épaisseur même des parois de l'urèthre), on passe dans le canal des cathéters de calibre progressivement croissant (bougies d'Hégar). On arrive ainsi à une dilatation qui permet le passage du petit doigt et cela sans aucune espèce d'instrumentation spéciale. Comprimant alors la région hypogastrique avec la main gauche, on amène successivement toutes les parois de la vessie au contact de la pulpe du petit doigt et, à moins qu'il ne s'agisse d'une érosion vraiment très superficielle, on a des sensations très suffisantes pour établir un diagnostic.

Cathétérisme. — Devant me borner ici à l'exploration de la vessie, j'indiquerai simplement le choix des instruments et les manœuvres qui peuvent éclairer le diagnostic, ainsi que les sensations perçues lorsque l'instrument a pénétré dans le réservoir vésical.

Pour explorer la vessie, on se sert d'instruments souples et d'instruments rigides. Je ne puis entrer dans le détail de ces instruments. Au point de vue. pratique, l'explorateur à boule olivaire et, dans des cas exceptionnels, l'explorateur métallique, suffisent pour nous donner des renseignements très précis. Mais on doit toujours débuter par l'emploi de la bougie olivaire qui, dans le plus grand nombre des cas, conduira au diagnostic. Le cathétérisme renseigne sur l'état de la sensibilité vésicale au contact, sur la présence des corps étrangers, et quelquefois même sur l'état des parois vésicales.

Etudions les résultats de cette exploration : 1" dans une vessie saine; 2° dans une vessie malade. — 1° Dans une vessie saine, la boule de l'explorateur ayant franchi le col, le sujet n'accuse pas de sensation douloureuse; l'instrument peut

EXPLORATION VÉSICALE.

être poussé jusqu'au fond de la vessie sans déterminer aucune douleur. Dans tout ce trajet la main qui tient l'explorateur n'a aucune sensation de frottement. — 2° Dans les cas pathologiques les résultats sont différents. Le contact de la boule et de-la paroi vésicale et surtout son choc saccadé, brusque, sur la paroi profonde de la vessie, provoquent une sensation douloureuse; on peut alors affirmer l'existence d'une inflammation de la vessie. Dans les cas de calculs ou de corps étrangers, l'instrument frotte sur une surface dure, rugueuse et donne à une main même peu expérimentée une sensation vraiment spéciale.

Exploration métallique. — Cette manœuvre, beaucoup plus difficile et plus dangereuse, nécessite des précautions spéciales. Le malade étant dans le décubitus dorsal, le siège relevé par un coussin, le chirurgien placé à droite, distend la vessie, la lave, ou se contente de faire une exploration une ou deux heures après la dernière miction. Toutes ces précautions sont nécessaires pour opérer dans un milieu aseptique et dans une vessie suffisamment spacieuse pour permettre les manœuvres, sans cependant être trop distendue (100 à InO grammes de liquide suffisent), sinon l'introduction du cathéter est suivie d'un besoin irrésistible d'uriner. L'instrument stérilisé, introduit suivant les pré-

Fig. 158. — Explorateur métallique de M. Guyon.

ceptes classiques, arrive au niveau de la vessie. Le premier soin de l'opérateur est de s'assurer que l'instrument est bien dans la vessie. Pour cela il suffit de faire tourner sur place le manche du cathéter : son extrémité doit évoluer librement. L'instrument est alors poussé jusqu'à la rencontre de la paroi postérieure qui s'accuse par la sensation d'une faible résistance, puis il est ramené, le bec en l'air, jusqu'au voisinage du col. Dans cette simple manœuvre, on a pu apprécier la profondeur de la vessie, sa sensibilité au contact au niveau de la partie postérieure et au niveau du col. S'étant bien assuré, par une traction douce, que l'instrument est accroché sur le col, le bec de la sonde est alternativement conduit de gauche à droite et de droite à gauche, du col jusqu'à la face postérieure; il explore ainsi les deux faces latérales de la vessie. Enfin, abaissant le manche de l'instrument, le bec viendra explorer toute la partie supérieure de la vessie, et ainsi seront parcourues toutes les régions chirurgicales du réservoir, c'est-à-dire le bas-fond et la paroi postérieure, les parois latérales, la paroi supérieure et la région du col. Les sensations recueillies pendant cette exploration doivent être envisagées : 1° pour une vessie normale; 2° pour une vessie pathologique. — 1° Dans le premier cas, le sujet accuse pendant ces manœuvres un besoin d'uriner, mais aucune douleur au contact. Sauf au niveau du col, le chirurgien a la sensation du frottement d'une « étoffe souple et veloutée, lisse, égale, partout homogène, se laissant facilement déplisser (Guyon) »; ramené au voisinage du col, l'instrument pourra, en général, facilement en faire tout le tour. — 2° Les résultats de l'exploration d'une vessie pathologique sont de deux ordres. Le malade accuse une sensation de douleur, bien nette dès que l'instrument vient frapper une des parties de la vessie, surtout au niveau du trigone, et l'on peut ainsi localiser dans une certaine mesure le siège de l'inflammation. Le chirurgien perçoit des sensations

EXPLORATION VÉSICALE

différentes qui portent sur l'étendue et la forme du réservoir, la consistance et la régularité de ses parois, enfin sur la présence des corps étrangers. — L'étendue de la vessie est facile à délimiter par la sensation de résistance que donnent ses parois. C'est cette même résistance qui peut indiquer la forme de la vessie. En inclinant l'instrument successivement à droite et à gauche du col, on peut mesurer son relief et sentir que l'un des côtés est plus épais que l'autre. Lorsque l'instrument, ramené du fond au niveau du col, tourne facilement sur lui-même, il indique qu'au-dessous du niveau de ce col existe une dépression qui lui permet de se retourner bec en bas; cette dépression n'est autre chose que le bas-fond rétro-prostatique. Entre le col et le point où l'on exécute cette manœuvre, on sent un relief qui indique la saillie de la prostate dans la vessie. La consistance et la régularité des parois se reconnaissent de même en battant et percutant la vessie avec le bec de l'instrument. On éprouvera alors la sensation d'un plan résistant, fibreux, bien différent de la souplesse d'une vessie normale.

L'exploration métallique dans les cas de néoplasmes est loin de donner des résultats constants et positifs. C'est en raclant le bas-fond et la région avoisinant le col qu'on éprouvera sur l'un des côtés de la vessie une sensation de résistance ou d'irrégularité qui plaidera en faveur d'un néoplasme à ce niveau. Malheureusement, dans ces cas, il s'agit de tumeurs largement implantées et le pronostic devient grave. Au contraire, l'absence de toute espèce de sensation dans cette manœuvre n'implique en aucune façon l'absence d'une tumeur, mais, au point de vue pronostique, elle acquiert une certaine valeur, car la tumeur est le plus souvent alors, ou petite, ou au moins pédiculée. Souvent même sa consistance ligneuse donne un son mat qui rappelle de très loin la sensation d'un corps étranger. Dans les cas où la vessie est irrégulière, présente des colonnes et des diverticules, c'est en glissant le bec de l'instrument au contact de la paroi qu'on éprouve une série de ressauts dans un sens, d' ' accrochements dans l'autre, qui indiquent bien l'état pathologique de l'organe. Ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles qu'une main tout à fait expérimentée pourra apprécier la touffe chevelue d'un fongus villeux. Heureusement en pareil cas les symptômes fonctionnels permettent le diagnostic.

La recherche des corps étrangers et des calculs s'effectue par la manœuvre de la percussion. Le chirurgien éprouve alors une double sensation : sensation de contact sur une surface plus ou moins dure, et un bruit tantôt sec, métallique, tantôt plus voilé, dû à la percussion du calcul. C'est surtout dans la région du col et du bas-fond que celte percussion méthodique d'arrière en avant et d'avant en arrière doit être faite avec le plus grand soin. Le corps étranger reconnu, la percussion méthodique de toute sa surface permettra d'apprécier son volume, sa forme, ses dimensions, sa mobilité ; en percutant alternativement à droite et à gauche, on pourra même reconnaître la multiplicité des calculs par un bruit tout particulier de grelots. L'exploration peut cependant être mise en défaut dans quelques cas rares. Ainsi lorsqu'une vessie très spacieuse et anfractueuse (loges, colonnes) contient un calcul peu volumineux, l'exploration est quelquefois négative; on doit alors répéter les examens en variant les conditions de distension de la vessie : le cathéter sera remplacé par le lithrolriteur, ou même on fera la distension et l'aspiration sous le chloroforme. Quant aux calculs enchatonnés, on ne peut vraiment compter les rencontrer que très exceptionnellement. Chez la femme, les difficultés sont toutes particulières, à cause de la dépressibilité extrême de la vessie.

EXPLORATION VÉSICALE.

Telles sont les sensations fournies par le cathétérisme. En somme, ce sont surtout les corps étrangers qui bénéficient de ce mode d'exploration, mais comme leur symptomatologie est heureusement riche en signes fonctionnels, nous pouvons dire que le cathétérisme est le juge en dernier ressort de l'affection : dans l'immense majorité des cas le diagnostic devra être fait avant l'emploi de la sonde.

Endoscopie ('). — L'endoscopie vésicale est devenue une pratique courante de l'exploration de la vessie, elle rend des services considérables et qu'aucun

procédé ne pourrait donner, sur l'état de la paroi vésicale et du col, sur les saillies prostatiques, sur les néoformations que ces organes peuvent présenter, sur les calculs et corps étrangers qu'ils peuvent renfermer, sur l'état des orifices urétéraux, la nature de leurs jets, enfin elle permet de faire le cathétérisme des uretères, de pratiquer certaines opérations, et même de faire des photographies intravésicales.

Le cystoscope actuellement adopté par la plupart des chirurgiens est le cystoscope de Nitze, modifié par le docteur Albarran pour le cathétérisme des uretères.

Le cystoscope de Nitze (fig. 159) se compose d'une longue sonde métallique, coudée en béquille à son extrémité; l'autre extrémité de l'appareil s'élargit en entonnoir; au point où cet entonnoir se joint au tube principal existe une double gorge où se fixe une pince qui sert de prise de courant. Cette pince permet des mouvements faciles du cystoscope autour de son axe sans enroulement des fils. Le bec de la sonde porte une petite lampe Edison destinée à éclairer une large surface de la muqueuse vésicale. A l'angle même formé par ce bec se trouve sur la tige de l'instrument une petite fenêtre occupée par un prisme qui reçoit l'image de la surface éclairée par la lampe et renvoie cette image à l'œil de l'observateur, grâce à une combinaison optique de trois petites lentilles plan-convexes et d'un oculaire. Cet instrument a reçu le nom de cystoscope simple. Le docteur Nitze a fait construire d'après le même type un cystoscope à irrigation qui permet, par un premier canal, de laver le prisme et la lampe salis pendant la traversée de l'urèthre, et, parun second, de changer le liquide contenu dans la vessie. Il a fait faire également un cystoscope photographique qui n'est autre qu'un cystoscope simple, à l'oculaire duquel est adapté une petite chambre noire plate contenant une plaque impressionnable qui permet de recueillir successivement plusieurs vues de la même image. On lui doit également un évacuateur cysloscopique qui permet de se rendre

Fig. 159. — Cystoscope n Nitze.

1 de

(4) Je tiens à remercier ici M. le Dr Janet des renseignements qu'il m'a donnés pour la rédaction de ce chapitre.

EXPLORATION VÉSICALE. 477

compte après la litholapaxie s'il reste encore des fragments importants dans la vessie. Enfin il a fait construire un appareil plus compliqué, qu'il appelle cystoscope opérateur qui porte une anse métallique froide ou galvano-caustique pour l'ablation des tumeurs vésicales, un bouton galvano caustique pour la cautérisation de leur implantation et une pince destinée à morceler les tumeurs ou les corps étrangers friables. Albarran a proposé un cystoscope que Ton peut utiliser comme cystoscope simple, comme cystoscope à irrigation, et enfin comme cystoscope pour le cathétérisme de l'uretère.

Le manuel opératoire de l'endoscopie vésicale est le suivant. — La vessie du malade est soigneusement lavée avec une solution boriquée et remplie de 150 grammes de cette solution. L'urèthre est cocaïné à 1 pour 100. Cela fait, on introduit le cystoscope stérilisé au formol et enduit d'un corps gras soluble pour éviter l'obscurcissement de la lampe et du prisme. On peut utiliser pour cet usage soit la glycérine, soit la pommade du docteur Kraus (de Carlsbad).

Gomme adraganlc 2 ',50

Glycérine 10 grammes

Eau pliéniquée à 5 pour 100 90

Celle pommade est du reste excellente pour tous les usages, catbétérisme et toucher rectal.

Dès que le bec de l'instrument a franchi le col vésical, on établit le courant et l'on s'assure du bon fonctionnement de l'appareil en jetant un coup d'œil sur la surface vésicale qui se présente. Si cette première vue n'est pas nette, on peut en conclure cpie la glace a été souillée pendant la traversée de l'urèthre cl on la nettoie grâce au canal irrigateur destiné à cet effet. Cela fait, on entreprend une exploration méthodique de tous les points accessibles de la

Cysloscope n" 1 de Nilze, montrant de la vessie. (NUze.)

paroi antérieure

surface vésicale. Par une FlG- li0série de mouvements successifs d'avant en arrière en abaissant l'oculaire à l'approche du col, en l'élevant, au contraire, à l'approche du fond, et en tournant le cystoscope autour de son axe, d'un cercle complet, on obtient une vue complète de la surface vésicale. Il peut être utile, en terminant cet examen, de faire le tour du col, en tournant le prisme au contact môme de cet organe. La surface de muqueuse observée est circulaire; ses détails sont grossis si l'on s'approche de la muqueuse; ils se rapetissent si l'on s'en éloigne. En maintenant le prisme au milieu même de la vessie, c'est-à-dire à peu près à o centimètres 1/2 de la paroi, les détails de cette paroi sont vus en grandeur naturelle. On y voit très clairement les cellules vésicales, des vaisseaux; on se rend compte de la coloration de la

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EXPLORATION VÉSICALE.

paroi et de ses desquamations. Trois points de repère nous permettent de nous guider dans cette exploration : une bulle d'air qui se rencontre toujours au sommet de la vessie (fig. 140) et les deux uretères. Si, au cours de l'examen, le contenu vésical se trouble, on éteint la lampe, on laisse échapper le liquide par le conduit destiné à cet usage et on le remplace par du liquide clair. L'examen terminé, on ferme le courant pour laisser refroidir la lampe et l'on retire l'instrument.

L'examen cystoscopique est souvent rendu difficile ou impossible par la grande irritabilité de la vessie qui ne peut supporter qu'une cinquantaine de grammes de liquide, par les hémorragies abondantes de la paroi, ou par le volume énorme des tumeurs qui remplissent toute la cavité vésicale ; l'urèthre peut lui-même s'opposer au passage de l'instrument par l'étroitesse du méat, par ses rétrécissements ou par une mauvaise traversée prostatique. Ces obstacles

ne sont pas insurmontables : on peut calmer une vessie irritable par les lavages de nitrate d'argent, attendre une période exempte d'hémorragies, couper le méat, dilater l'urèthre, faciliter le cathétérisme par la sonde à demeure. Seules les énormes tumeurs vésicales sont un obstacle absolu à la cystoscopie. La cystoscopie ainsi pratiquée nous donne de précieux renseignements dans la plupart des affections vésicales : dans les cystites, elle montre la muqueuse uniformément rouge soit par places, soit dans toute l'étendue de la vessie, les vaisseaux ne

Fig. 1 il. -Tumeur de la vessie vue au cystoscope sont Plus distincts; des particules

(Nitze.) blanches, adhérentes à la muqueuse

ou flottant à sa surface représentent les éléments épithéliaux desquamés agglomérés par des mucosités. Elle y montre parfois des ulcérations plus ou moins saignantes, et, dans la cystite tuberculeuse, des granulations ou des ulcérations fongueuses. Au point de vue des calculs vésicaux, elle peut nous donner des renseignements utiles sur leur nombre, leur nature, leur situation, leurs dimensions. Viertel(') a observé au cystoscope un calcul vésical appendu à un fil de catgut d'une taille précédente, au-dessus et en arrière de la symphyse. Il admet que, sans le cystoscope, on n'aurait pas pu faire le diagnostic de ce calcul. Le diagnostic des corps étrangers vésicaux incrustés ou non est également tributaire de la cystoscopie. Elle permet aussi d'examiner les malades après la lithotritie ou l'ablation des corps étrangers, et de vérifier si Y opération a été complète. Pour les tumeurs (fig. 141) elle est encore plus indispensable; elle permet d'élucider d'une façon absolue le diagnostic souvent difficile de ces néoplasmes; elle nous renseigne en outre sur leur grosseur, leur nombre, leur implantation, leurs récidives après l'opération. C'est là où le cystoscope opérateur de Nitze (2) pourra peut-être rendre

(') Viertel (de Breslau), Diagnose cines Blasenstcins hinter und oberhalb der Symphyse durch das Cystoscop. Deutsche med. Woch.. 1893, n° 14, p. 330. (2) Nitze, Annales des maladies des organes g rnilo-ur inaires, décembre 1891.

EXPLORATION VÉSICALE.

de grands services, quand son usage se sera vulgarisé. Les résultats qu'il a obtenus sont jusqu'ici très encourageants. Son eystoscope photogmphiqt.ee ('), qui permet de photographier ces diverses lésions, n'a guère d'importance que pour la démonstration. Nitze le reconnaît lui-même.

La thérapeutique urétérale et rénale a singulièrement bénéficié dans ces dernières années des progrès de la cystoscopie. Cette opération permet d'examiner les jets urétéraux, d'apprécier leur nombre, leur intensité, leur nature sanglante ou purulente. On peut même teinter le jet urétéral par une injection sous-cutanée préalable de bleu de méthylène. Kutner(s) admet que pour cet usage la dose à injecter est de 5 à 7 centigrammes deux à trois heures avant l'examen. Ce procédé peut être très utile pour vérifier la perméabilité des uretères dans les cas de fistules urétérales après les hyslérectomies.

A la cystoscopie il faut rattacher le cathétérisme des uretères qui en dérive. Le cathétérisme des uretères se fait facilement avec l'instrument de Nitze ou celui d'Albarran (3). La manœuvre est la suivante. L'instrument est introduit avec son mandrin; on cherche l'uretère que l'on veut cathétériser ; on retire le mandrin et on le remplace par une sonde urétérale n° 7 ou 8, conique, olivaire ou mieux cylindrique, à orifice latéral; on ne tarde pas à voir apparaître le bout de la sonde dans le champ, cystoscopique, on la pousse jusqu'à ce qu'elle l'ait traversé et on tourne alors la vis qui fait mouvoir le bout de la sonde, jusqu'à ce que l'extrémité de celte sonde corresponde à l'orifice urétéral. Il suffit ensuite de quelques tâtonnements pour pénétrer dans l'uretère et pousser la sonde jusqu'au rein. On peut retirer alors le eystoscope en laissant la sonde à demeure. Si l'on introduit à la place de cette sonde un fin mandrin, on peut conduire dans l'uretère, grâce à ce mandrin, une sonde plus grosse, nos 10 à 12, à bout coupé (voy. fig. '48, p. 150).

Le cathétérisme urétéral ainsi pratiqué est devenu un moyen diagnostique et thérapeutique d'une indiscutable utilité (*) (voy. p. 430).

1° Au point de vue diagnostique il donne souvent la solution de problèmes que nos autres moyens d'investigation sont impuissants à résoudre.

a. Étant donnée une lésion urinaire, il permet, la plupart du temps, d'affirmer qu'elle siège dans les voies urinaires supérieures ou inférieures.

b. Lorsqu'il existe des signes manifestes d'une lésion rénale, non seulement il nous indique quel est le rein atteint, mais il nous renseigne encore sur l'état de l'autre rein.

c. Souvent le cathétérisme des uretères nous fixe définitivement sur la nature, de la lésion rénale : lithiase, tuberculose, pyélites et pyélo-néphrites et même hydronéphrose par rein mobile (3) et tumeurs ('').

(') Nitze, La Cyslophotographie. Annales des maladies des organes génito-urinaires, 189.1, p. 95, el Kystophotographischer Atlas, in-4° avec 60 photographies. \Vicsbaden.

(-) Kutner, Le bleu de méthylène dans le diagnostic cystoscopique. Deutsche med. Woch.,

(r') Albarran, Congrès d'urologie, 1897. Annales des mal. des org. génito-urinaires, 1898.

(4) Lire à ce sujet : Pasteau, Étude sur 140 cas de cathétérisme cysloscopique des uretères. Technique opératoire. Indications. Comptes rendus du Congrès d'urologie, 1898, p. 405. — Imbert, Catliétérisme des uretères par les voies naturelles. Gaz. des hôp., 18 juin 1898.

(n) Schwartz et Imbert, Hydronéphrose guérie par le cathétérisme des uretères. Soc. de chir., 1897.

(*) Casper, Monographie. Berlin, 1896, et Deut.'med. Woç.h., 1875, n° 7. — Albarran, ci lé par Imbert, Gaz. des hôp., 18 juin 1898.

\TVFF1ER

EXPLORATION VÉSICALE.

d. Les lésions de l'uretère peuvent également être diagnostiquées ou précisées par le cathétérisme de ces conduits. C'est ainsi que, dans un cas, Casper (') a constaté une blessure de l'uretère huit jours après une hystérectomie vaginale. Mais ce sont les rétrécissements de V uretère qui, surtout, sont justiciables de ce mode d'exploration. Chez un malade de Casper atteint d'anurie calculeuse et ayant présenté déjà, à diverses reprises, des crises de coliques néphrétiques suivies de l'expulsion de petits calculs, le cathétérisme de l'uretère permit de constater la présence d'un obstacle à 10 centimètres environ de son orifice vésical ; nous avons vu plus haut (voy. Calculs de l'uretère), que Kelly (2) avait proposé, à l'aide d'une sorte de capuchon de cire surmontant la sonde urétérale, de prendre l'empreinte des calculs de l'uretère ou du bassinet, et de s'assurer ainsi de leur présence.

Enfin, Achard et Caslaigne (3) ont montré l'utilité du cathétérisme de l'uretère combiné avec répreuve du bleu de méthylène pour apprécier séparément la perméabilité de chaque rein.

2° Valeur thérapeutique du cathétérisme des uretères. — La sonde urétérale n'est pas seulement un instrument de diagnostic ; elle peut devenir aussi un auxiliaire utile dans le traitement des lésions rénales. Cependant ce nouveau rôle est plus restreint que le premier.

a. Le cathétérisme peut être employé comme manœuvre préparatoire: oc, pour éviter la blessure de l'uretère au cours de l'hystérectomie abdominale (Kelly) (*) ; p, dans toute néphrotomie pour pyonéphrose avec uretère infranchissable à la sonde, le cathétérisme cystoscopique permettra de noter le siège exact du rétrécissement et par conséquent de compléter l'intervention par une urétérotomie avec urétéro-pyélostomie (Albarran) (:;).

b. Le cathétérisme des uretères peut amener la guérison de fistules rénales rebelles en assurant l'évacuation des sécrétions rénales par les voies naturelles. Bien plus, il peut constituer un traitement en quelque sorte préventif de ces fistules quand on le fait suivre par exemple d'une néphrotomie pour pyonéphrose.

c. Pawlick Schwarlz (7) ont pu obtenir la guérison complète d'une hydronéplirose par rein mobile en cathétérisant à plusieurs reprises l'uretère.

d. Les rétrécissements de l'uretère, qui se confondent souvent avec les fistules et les pyonéphroses, pourront être dilatés à la façon des rétrécissements de l'urèthre.

e. Quant aux pyélonéplirites et aux pyonéphroses, ce serait s'abuser que de trop compter sur leur guérison par le cathétérisme urétéral suivi ou non d'instillations de topiques modificateurs : Kelly et Casper en rapportent cependant 2 cas bien nets. Les cas d'amélioration simple, à la suite de lavages répétés, sont beaucoup plus fréquents et l'on ne peut nier que l'évacuation et les lavages du rein n'aient, dans bien des cas, une réelle importance. Par contre, on observe des cas dans lesquels le cathétérisme n'amène aucune amélioration.

(') Casper, loc. cit.

(-) Kelly, Woun. med. News, 50 novembre 1895.

(') Achard et Castaigne, Communications diverses à la Société médicale des hôpitaux en 1897-18U8.

('') Kelly, cité par Imbert, loc. cil.

(5) Albarran, cité par Imbert, lor. cit.

(°) Pawlick, Wien. med. Presse, octobre 1886. Congrès intern., Rome, 1 8 9 i .

(") Schwartz et Imbert, Soc. de chir., 1897.

EXPLORATION VÉSICALE.

Toucher intra-vésical. — Incision exploratrice. — Lorsque tous les moyens précédents ont échoué et qu'il y aura intérêt majeur à faire le diagnostic, on peut être autorisé, dans des cas exceptionnels, à pratiquer chez la femme le toucher intra-vésical (voy. plus haut) et chez l'homme Yincision exploratrice. Ces dernières méthodes d'exploration ont été largement préconisées à l'étranger; en France, la symptomatologie si précise due à l'école de Necker permet le diagnostic dans la grande majorité des cas. Cependant pour le toucher intravésical, la manœuvre étant relativement facile, on pourra recourir à cette méthode sans trop d'hésitalion. Quant à l'incision exploratrice, il est évident qu'on aura recours à la taille hypogastrique, qui pourra devenir en même temps curative.

Distension vésicale. — L'exploration de la vessie nécessite l'examen de sa sensibilité à la distension et par conséquent l'examen de sa capacité et de sa contractilité. Ces explorations se font en distendant la vessie au moyen d'une sonde souple à travers laquelle on pousse une injection boriquée. Cette manœuvre, bien faite, donne de précieux renseignements. Elle indique le moment où le besoin d'uriner se fait sentir, et par conséquent où la vessie arrive à la limite de sa capacité physiologique. En cas de cystite elle réveille chez le malade une sensibilité anormale de l'organe. Dès que la vessie renferme, quelques grammes de liquide, une douleur se manifeste qui bientôt devient intolérable et se traduit par des contractions qui refoulent le liquide dans l'appareil à injection. Pour étudier la puissance de contractilité de la vessie, il suffit, après l'avoir distendue jusqu'à sa limite physiologique, d'adapter un appareil manométrique (Duchastelet) à l'extrémité de la sonde. Ces résultats importent au diagnostic, la distension vésicale étant nécessaire dans une certaine mesure pour l'intervention, cette même distension douloureuse étant symptomatique d'une cystite, et enfin la puissance de contractilité étant de première importance chez les prostatiques pour savoir quelle est la part qui revient à la faiblesse du muscle ou à l'obstacle prostatique dans ces cas. On comprend que si l'impotence musculaire est constatée, toute intervention chirurgicale du côté de l'obstacle sera de ce fait frappée de nullité. Les phénomènes qui suivent cette distension seront examinés avec grand soin et ils deviendront un puissant élément de diagnostic. Dans les cas où la présence d'un néoplasme vésical est soupçonnée, la distension de la vessie est-elle suivie d'une hématurie, ou mieux d'un saignement vésical, nous aurons de fortes présomptions en faveur d'une tumeur.

Radioscopie. — La radioscopie appliquée aux corps étrangers métalliques ou osseux et aux calculs de la vessie a déjà donné des résultats remarquables. Le plus bel exemple, dans ce dernier ordre de faits, nous est fourni par Brun('). Toutefois l'emploi de la radioscopie pour la recherche des calculs vésicaux ne procure pas toujours des résultats aussi nets; parfois même ils sont nuls. Nous avons vu que, d'après Ringel (voy. Radioscopie dans la lithiase rénale, p. 207), cela tiendrait surtout à la nature des calculs qui, suivant leur composition chimique, se laisseraient plus ou moins traverser par les rayons X.

Difficile à pratiquer autrefois, la radioscopie est devenue un moyen de

(') Brun. Presse médicale, 10 mars 1898.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 7>[

TRAUMATISEES DE LA VESSIE

diagnostic très simple, puisqu'il suffit de quelques secondes de pose pour obtenir une épreuve parfaite. Braatz (de Kônigsberg) a même insisté tout récemment sur la nécessité de ne pas prolonger le temps de pose, attendu que les calculs s'ont mieux perceptibles sur une épreuve insuffisante au point de vue de la durée de la pose que sur une épreuve bien réussie en ce qui concerne la netteté des contours du squelette.