CHAPITRE IX ACTINOMYCOSE DES VOIES URINAIRES

L'actinomycose des voies urinaires, aussi curieuse que rare, a été signalée, il y a plusieurs années déjà, par les auteurs étrangers, comme une complication d'une autre localisation actinomycosique (intestin, foie). Mais jusqu'ici aucun traité classique français ne l'avait mentionnée. C'estencore au professeur Poncet (de Lyon) et à l'un de ses élèves Michaïloff ('), que nous devons la première étude d'ensemble parue sur ce sujet dans notre pays.

On comprendra que, dans un traité du genre de celui-ci, nous nous dispensions de donner des détails sur la biologie de l'actinomycose. Il nous suffira de rappeler que Vactinomyces bovis ou hominis est un champignon parasitaire qui se présente au sein des lésions qu'il provoque sous forme d'agglomérations

(4) Michaïloff, Thèse de Lyon, 1899.

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visibles à l'œil nu. Ce sont des grains jaunes, d'un jaune soufré ou rougeâtre, qui ont souvent le volume d'un grain de lycopode, d'un grain de millet au maximum. Dans chaque grain on peut distinguer deux zones assez nettement séparées : l'une centrale, constituée par un enchevêtrement serré de filaments mycéliens; l'autre périphérique, à contours festonnés, et dont les éléments volumineux et ovoïdes, plus ou moins irréguliers (variant de 18 à 40 [x) sont disposés en couronne autour du feutrage central; ce sont les massues. Sur l'une et l'autre zone se détache quelquefois, mais rarement, un semis de corpuscules arrondis de 1 à 2 p de diamètre, distribués sans ordonnance aucune, ressemblant à s'y méprendre à des cocci isolés et que l'on a pris pendant longtemps pour des microbes d'infection secondaire ; en réalité, ces petits corps répondent aux spores.

Les parties constituantes du grain actinomycosique sont différenciées très nettement lorsqu'on les soumet à l'action de certains colorants. Ainsi, les filaments ■mycéliens ont une élection particulière pour les couleurs d'aniline (violet de gentiane, bleu de méthyle, etc.), et gardent le Grarn, tandis qu'ils sont décolorés par les acides forts dans la méthode d'Ehrlich. Au contraire les massues de la couronne périphérique, peu sensibles à ces colorants, sont fortement teintées en jaune orangé par le picro-carmin, en rose par le carmin et en rouge par Yéosine. Les spores enfin se distinguent par leur éclat réfringent et patleur coloration limitée à V enveloppe; elles réagissent vis-à-vis des éléments colorants comme le mycélium.

La courte description que nous venons de donner de Y actinomycose adulte, ainsi que la manière dont se comportent ses différents éléments vis-à-vis des réactifs colorants, permettra presque toujours de reconnaître le parasite au milieu des lésions qu'il a provoquées, même, comme il arrive dans nombre de cas en voie de guérison, quand il n'est représenté que par quelques touffes de mycélium ou par des massues éparses.

Étiologie et pathogénie. — Doù vient le parasite et comment pénètret-il dans la vessie et dans le rein?

Parmi les diverses hypothèses émises sur Yorigine du parasite, nous citerons les grains d'orge, les épis de blé, les poussières renfermant des spores, la viande de porc et de bœuf comme étant les causes les plus habituelles de la contagion.

Tous ces véhicules du parasite sont introduits généralement dans Yintestin du malade par la voie buccale. Dans le cas de Poncet(1), le malade avoua qu'il s'était introduit par distraction (?), quelques mois auparavant, dans le canal de l'urèthre des épis de graminée. Le parasite peut pénétrer également dans l'organisme par les voies respiratoires (Bostrôm) ("2).

Suivant le mode de pénétration de l'actinomycose dans l'organisme, l'infection des voies urinaires pourra se faire : 1° par propagation directe ; 2° par contact avec des organes voisins primitivement atteints; 5° par métastase.

1° Infection par propagation directe. — On n'en connaît jusqu'ici qu'un seul exemple : c'est celui de Poncet que nous avons rapporté plus haut (infection par l'urèthre). Quant à savoir si le parasite une fois introduit dans la vessie

(') MlCHAÏLOFF, l0C. cit., p. 31.

(*) Bostuo-M, Zieqlers Beitr. zur path. Anat. and allgem. Palh., IX, 1, 1890.

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peut gagner le rein par l'uretère ou inversement si du rein il peut infecter la vessie par voie descendante, nul doute que la chose ne soit possible ; mais le fait n'a encore été signalé par personne.

2° Infection rie voisinage. — C'est la plus fréquente : la vessie ou le rein sont envahis par des foyers péri-vésicaux ou péri-rénaux ayant le plus souvent leur point de départ dans un segment d'intestin voisin.

a. Infection par le rectum. — Toutes les fois que les lésions mycosiques du rectum ne restent pas limitées à une zone restreinte et s'étendent vers les tissus périphériques, on trouve toujours la vessie, qui est en contact immédiat avec le rectum, envahie par le processus spécifique. Ce sont les cas rapportés par Zemann (') et Hessé (*).

h. Infection par le gros intestin (côlon, caecum, appendice). — Lorsque le parasite arrive avec les aliments dans la muqueuse du caecum ou de l'appendice (sa porte d'entrée la plus habituelle), il envahit ordinairement les autres tuniques de l'intestin, traverse ses parois, et, après avoir déterminé des adhérences avec les anses voisines, il arrive à envahir la vessie (Zemann (3), Mideldorf(''), Billroth (3) et Ammentorp) (°) ou, moins souvent, le rein (Samter (7) et Barth) (8). Dans ces deux derniers cas, le rein fut envahi par un foyer parti du côlon ou du caecum et qui remontait le long de l'espace rétro-péritonéal jusque derrière le foie.

c. Infection par le foie. — On connaît enfin un cas où le rein droit a été envahi par des lésions aclinomycosiques du foie (Van der Straeten) (°).

5° Infection par métastase. — Le rein est très souvent le siège de foyers aclinomycosiques métastatiques, et l'on peut même dire que c'est sa forme d'infection la plus habituelle (Pet.roff (10), Ammentorp).

Anatomie pathologique. — Les lésions de la vessie sont primitives ou secondaires, suivant que le parasite arrive directement du dehors, ou d'une autre localisation de l'affection.

Dans le premier cas, dès que le champignon se localise sur la muqueuse vésicale, une réaction plus ou moins intense dans les cellules voisines se fait, et l'on voit se dérouler les phases successives du processus d'infect:on : le parasite s'y cultive, intéresse en partie les tuniques vésicales, principalement la muqueuse, qui s'épaissit et devient fortement congestionnée. Des calculs, prenant pour point de départ les véhicules de l'infection ne tardent pas à se produire généralement au niveau des points d'entrée du parasite. Ce dernier, après avoir traversé les parois du réservoir, continue à progresser dans les tissus périphériques et envahit le plus souvent le rectum, qui est en contact immédiat avec la vessie. C'est le cas de Poncet : à l'ouverture sus-pubienne de la vessie, on sentait dans le bas-fond un gros calcul dans lequel l'examen révéla

(') Zemann, Med. Jahrbiicher, Vienne, 1885, p. 477-495. {-) Cité par Grill, Inaug. Dissert. Tiïbingen, 1895. (s) Zemann, loc. cit.

{*) Mideldori', Dent. med. Woch., 1884, n" 15 et IG

(5) Billeroth, Wien. média. Woch., 1891, n" 10.

(6) Ammentorp, Centralbl. /'. Chic, 1891-, n° 44.

(7) Cité par Grill, loc. cit.

(8) Cité par Grill, loc. cit.

(9) Van der Straeten, Bull, de VAcad. roy. de mêdec. de Belgique, 1891, n" 8, p. 544-564. C") Petrof, Berl. Min. Woch., 1888.

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des débris d'un épi de graminée, ainsi que le mycélium caractéristique ; la muqueuse était épaissie et très congestionnée.

Au contraire, les lésions secondaires de la vessie résultent toujours de la propagation directe du parasite par les organes voisins, principalement l'intestin. L'actinomyces, après avoir déterminé des adhérences intimes entre les divers organes de l'abdomen, s'étend à la vessie, l'envahit et la traverse pour venir se mêler à l'urine où l'on trouve parfois des sphérules pathognomoniques. D'autres fois, à la suite des infections mixtes par association à l'actinomyces de bactéries diverses, surviennent des foyers abcédés intermédiaires à la vessie. Ceux-ci, par simple contact, ulcèrent les parois de cette dernière et finissent à la fin par les perforer en établissant une large communication entre leurs cavités et celle de la vessie, ce que l'on constate le plus souvent à l'autopsie. Ce sont là les cas de Zemann, Hessé, Mideldorf, Bilroth et Ammentorp.

Les lésions du rein varient beaucoup suivant le mode de leur développement. S'il s'agit d'une ulcération périphérique par un abcès de la loge périrénale, on trouve l'organe érodé plus ou moins profondément sans aucune systématisation des lésions. Sa surface est hérissée par des noyaux jaunes, simulant des infarctus et sans aucun rapport de contiguïté avec les autres foyers (Illich) : à la coupe, on trouve souvent l'actinomyces. Tels sont les cas de Van der Slraeten, Samter et Barth. A l'autopsie, les lésions du rein, se traduisant partout par une infiltration purulente, occupaient, clans le cas de Van der Straeten, l'extrémité supérieure du rein droit sans pénétrer jusqu'au centre. Le bassinet était intact et ne communiquait pas avec les parties malades.

Les foyers d'origine métastatique, au contraire, se développent surtout autour des glomérules, débutant par un nodule à éléments embryonnaires, dont le centre est occupé par un ou plusieurs amas mycéliens, rapidement pourvus de massues. L'épithélium des tubes glandulaires voisins, d'abord refoulé, est longtemps respecté, et une infiltration de cellules jeunes, plus ou moins dense, témoigne seule de la réaction du parenchyme. Plus tard, ces tubes eux-mêmes sont étouffés, ainsi que les glomérules les plus proches par une sclérose progressive qui, en fin de compte, isole le foyer au moyen d'une véritable coque fibreuse. Ces foyers purulents deviennent parfois fortement confluents et transforment l'organe dans toute sa totalité en grosses cavernes ; ainsi en témoigne Birch II irschfeld dans un cas qui figure dans son Traité d'anatomie pathologique de 1882 : un rein envahi secondairement par l'actinomycose était transformé en cavernes, tapissées de grains jaunes : dans de telles formes, le parasite sera toujours trouvé dans les urines. Cependant ces cas sont rares et, le plus souvent, comme dans les cas rapportés par Petroff et Ammentorp, l'infiltration rénale, en tant que mycosique, est discrète dans sa forme, et les foyers métastatiques sont disséminés partout dans la substance corticale et médullaire.

Symptomatologie . — Quelle qu'ait été sa porte d'entrée dans l'économie et quelle que soit sa localisation, les premières manifestations tant subjectives qu'objectives de l'actinomycose n'apparaissent, en général, qu'au bout d'un temps assez long. Ce sont d'abord des troubles divers mal caractérisés et indéfinissables qui sont ou méconnus ou rapportés à une autre cause; ils ne prennent de valeur clinique que lorsque les lésions se sont fait jour au dehors et « apportent à l'extérieur la signature anatomique de la lésion (') ».

(') MlCHAÏLOFF, loc. ci!., p. 50.

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En ce qui concerne particulièrement l'actinomycose des voies urinaires, comme elle complique le plus souvent des lésions de même nature localisées primitivement dans les organes voisins et principalement dans l'intestin, il s'ensuit que les premiers symptômes de l'affection sont, en général, des troubles digestifs. Presque toujours, dans ces cas, l'infection mycosique débute par des douleurs lancinantes du côté de l'abdomen (fosses iliaques), du dos ou même du thorax. Puis le ventre se ballonne, devient sensible, des vomissements et de la diarrhée apparaissent, rarement de la constipation. Plus tard seulement surviennent les (roubles urinaires; les mictions deviennent fréquentes et douloureuses; il y a quelquefois de la rétention d'urine. Cette dernière est trouble et, par le repos, donne un dépôt mêlé de nombreux corpuscules jaunâtres. Souvent au niveau du foyer inflammatoire de l'appareil urinaire (vessie, prostate) se forment des calculs, parfois assez volumineux et dont on ne se débarrasse ordinairement que par plusieurs séances de lithotritie. Pas d'albuminurie ou seulement des traces. La température reste le plus souvent normale; elle ne s'élève que lorsque des infections secondaires viennent compliquer l'infection primitive. Tous ces troubles urinaires accompagnent généralement les troubles digestifs ou leur succèdent. Après un temps plus ou moins long, des abcès se forment qui s'ouvrent en un ou plusieurs points de la paroi abdominale, donnant issue à un liquide purulent mélangé d'urine et de matières fécales ci contenant en plus ou moins grande quantité et plus ou moins reconnaissables, des amas de grains jaunes actinomycosiques. Presque tous les cas qui se sont terminés par la mort ont présenté dans leur marche ultérieure le tableau d'une cachexie longue et fébrile.

Les lésions actinomycosiques des reins n'ont le plus souvent été constatées qu'à l'autopsie de malades ayant succombé en pleine cachexie mais sans jamais avoir présenté de leur vivant des phénomènes spéciaux qui pussent faire supposer que leurs reins étaient atteints. Il en était ainsi dans les cas observés par Barth, PelrolT, Ammentorp, Samter; et cependant le malade de ce dernier avait été opéré d'une vaste collection périnéphrétique. Dans d'autres cas, au contraire, il existe manifestement des symptômes de lésions rénales ; c'est ainsi qu'on peut trouver dans les urines, à la dernière période de la maladie, de l'albumine et des cylindres hyalins, de l'œdème des pieds et de la face ; mais ces symptômes peuvent être dus aussi bien à une néphrite banale chez des individus cachectiques ou à la dégénérescence amyloïde des reins si souvent constatée qu'à des embolies infectieuses ou à des nodules mycosiques secondaires.

\J envahissement de la vessie se manifeste, contrairement à celui des reins, par des symptômes presque toujours très accentués et que nous avons décrits au commencement de ce chapitre : symptômes de cystite, compliqués ordinairement de symptômes d'entérite, urines troubles, purulentes contenant parfois des matières fécales et presque toujours des grains jaunes caractéristiques, ballonnement, œdème, douleurs de l'hypogastre, etc.

Diagnostic. — Dans le plus grand nombre des cas, la maladie n'a jamais été reconnue à sa période de début. A une période plus avancée, la constatation dans le dépôt urinaire de corpuscules jaunâtres de la dimension d'une tête d'épingle ou même plus petits encore, imposera le diagnostic d'actinomycose. Néanmoins on devra toujours recourir à l'examen microscopique de ces grains,

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car seul il pourra en fixer la nature exacte. C'est dans le dépôt des urines et dans les calculs de la vessie ou de la prostate qu'on devra rechercher le plus souvent les produits caractéristiques, et si cet examen ne donne aucun résultat, dans les selles ou dans le pus des divers foyers. Il ne faudrait cependant pas trop escompter la valeur de cette épreuve et infirmer un diagnostic parce qu'elle s'est trouvée sans résultats : l'actinomyces peut, en effet, passer facilement inaperçu dans le dépôt des urines, dans les calculs ou dans les selles, surtout si l'on n'a pas soin de les examiner fraîchement obtenus; le champignon s'altère très vite et, au bout de vingt-quatre heures, on peut ne plus retrouver l'aspect caractérisque des massues. Il faudra donc pratiquer des examens minutieux et ne pas se décourager si les premiers restent négatifs.

Les cas sont nombreux dans lesquels l'ensemble des phénomènes des troubles urinaires et intestinaux du début ont fait confondre l'actinomycose des voies urinaires avec une paramétrite, une péritonite chronique, une entérite, des calculs de la vessie, une cystite tuberculeuse. Mais l'état général du malade, ses antécédents personnels et héréditaires et surtout l'évolution ultérieure des accidents ne sauraient prolonger l'erreur.

Avec le temps, en effet, l'infiltration actinomycosique s'étend ; des tuméfactions se produisent par places dans le flanc, dans l'hypocondrc et surtout dans l'hypogastre, avec ramollissement irrégulier de la peau et coloration livide; puis les foyers s'ouvrent au dehors par des fistules multiples d'où s'écoule un liquide purulent, granuleux, mélangé ou non d'urine et de matières fécales et contenant des petits grains jaunâtres caractéristiques qui suffisent, avec le secours du microscope, à assurer le diagnostic.

Pronostic — L'actinomycose des voies urinaires s'est terminée par la mort dans le plus grand nombre des cas observés. La terminaison fatale est arrivée par généralisation ou par cachexie, celle-ci accélérée toujours par la dégénérescence amyloïde des autres viscères abdominaux qui survient inévitablement. La durée de la maladie est des plus variable : elle peut aller de quelques mois à plusieurs années. Les cas les plus anciens sont habituellement les plus graves, car ils exposent davantage aux métastases et aux propagations dans divers sens. De vastes collections suppurées surviennent, dues surtout à des infections secondaires (par les streptocoques et les staphylocoques), cpii épuisent les malades et les mènent rapidement à la cachexie et au marasme. Dans certains cas cependant les lésions mycosiques peuvent se limiter à la vessie, au rein et à une petite portion de l'intestin adjacent; dans ces conditions, elles sont réparables spontanément (cas de Ransom) (') ou tout au moins peuvent être améliorées par une intervention chirurgicale (Poncet, Billroth). Il ne faudra pas, en effet, considérer la maladie comme éteinte du jour où les accidents en évolution auront cessé, car la récidive jusqu'ici a été la plupart du temps inévitable.

Traitement. — Le traitement causal est illusoire : on en est revenu de la prétendue spécificité de Yiodure de potassium (Poncet et Bérard) (2). Quant à l'action de la tuberculine qui aurait donné des succès à Billroth et à Kahlerp) nous croyons qu'il faut attendre, pour juger de la valeur de cet agent théra-

(') Ransom, Medico-Chirurg. Trans., LXXV, p. 85, 1892.

(â) A. Poncet et L. Bérard, Aclinomyrose humaine. Paris, 1898.

(3) Kahler, cite par Mighaïloff, loc. cil., p. 00.

TUMEURS DE LA VESSIE

peutique, que de nouvelles observations soient venues confirmer le succès des deux premières. En réalité, c'est au traitement chirurgical qu'il faudra recourir, mais toutes les fois que la localisation nette des lésions et l'état général du malade permettront d'espérer une éradication totale du foyer actinomycosique.

Quand les lésions seront trop étendues et l'état général du malade trop précaire, le chirurgien bornera son intervention à ouvrir largement des collections péricystiques ou périrénales et à instituer un traitement palliatif, symptomatique contrôla cystite (injections antiseptiques), les calculs de la vessie (lithotritie, cystotomie). En môme temps il lui adjoindra une médication tonique et reconstituante, mettant le malade dans les conditions hygiéniques les meilleures {on a recommandé les cures d'air) (fj, car elles peuvent rendre les plus grands services dans le cours et dans la convalescence de l'actinomycose.