ÉPANCHEMENTS PÉRI- URE-MÉRIENS

Vaisseaux de J Diploé.

la paroi crâ-/ Jugulaire nienne , ou . interne ■otid< rue

• lu crâne.

Sinus.

Vaisseaux méningés moyens.

perforants» Carot «le la hase \ intei

Variétés et siège.

Extra-dure-mérien. .

Intra-dure-inérien.

Vaisseaux dure-mériens.

En bissac

,' Vaisseaux de 1;

If.

Epanchements

péripie-mériens.

Sus-pie-mériens ou intra-dure-mériens .

p. -mere. Sous-pie-mériens ou

' corticaux Etalés.

/ Interstitiels ou intra- Vaisseaux pénétrants de) encéphaliques avec la pie-mère. ) ou sans corps étran-

' gers. .

Vaisseaux de la pie-mère )

Forme.

Circonscrit.

(Zone décollabk

Nappe.

Clou à deux tète Nappe.

intérieure.

Ventriculaires.

Enkystés.

Cavitaires.

Mécanisme des épanchements chez l'enfant en dehors de l'accouchement. — Le mécanisme des épanchements sanguins chez l'enfant, depuis la naissance jusqu'à huit ou dix ans, n'est pas absolument comparable à celui qui crée les épanchements, chez l'adulte et le vieillard :

1" Chez l'enfant, les os sont mous, flexibles, se dépriment facilement et se relèvent souvent de même : leur jeu est facilité par les fontanelles; par conséquent, les esquilles sont rares dans ces traumatismes et ne peuvent blesser les vaisseaux dure-mériens ou pie-mériens : les épanchements observés sont plutôl attribuables à une contusion cérébrale intense.

2° La dure-mère adhère fortement à la face interne du crâne; elle ne se iécolle pas, ne prépare pas de poche à Fépanchement, et si ce dernier existe, il revêt une autre forme, un autre siège, que les épanchements péri-duremériens dont nous avons parlé.

r>° En raison de l'adhérence de la dure-mère aux os du crâne, le traumatisme qui divise le cuir chevelu atteint du même coup la paroi osseuse ci la duremère sous-jacenfe, qui ne fuit pas sous le traumatisme, c'est-à-dire ne se décolle pas, mais se déchire : le plus souvent même, il y a issue de matière îérébrale (voy. le cas de Hueter, France médicale, 3, 7, janvier 1880, et Dut I, ■lin le la Société anatomique, Nivet, 1838; Leudet, 1850; Barley, 1855).

Si une branche de l'artère méningée moyenne (ces vaisseaux et les veines sont peu développés à cet âge) est rencontrée par l'agent vulnérant, l'hémor- 'agie consécutive ne pourra pas se faire dans la zone dite décollable, mais le sang aura de la tendance à s'épancher à l'extérieur ; l'hémorragie sera externe, extra-crânienne.

(') Paulin, Hématome sus-dure-merien. Hémiplégie droite. Contracture de Pavant-bras Iphasie Trépanation. Guérison, Revue de méd. de l'Est. Nancy, 18«Jô.

traité de chirurgie, 2" édit. — II.

OÉRARD-MARCHANT ]

Par conséquent, la plaie des parties molles, l'hémorragie qui est externe, la position superficielle de l'artère contenue dans l'épaisseur de la dure-mère, elle-même fixée à la surface interne des os, la section complète, mais plus ou moins nette de cette artère, créent pour l'intervention chirurgicale des conditions favorables, que nous ferons ressortir en temps opportun.

Jadis, on a distingué les épanchements en primitifs ou consécutifs : ils sont tous primitifs, seulement, comme le fait remarquer Duplay, ils sont plus ou moins rapides, suivant que le sang provient d'un vaisseau de gros ou de petit calibre, et qu'il trouve des conditions plus ou moins favorables à l'épanchement.

Anatomie pathologique. — Les épanchements extra-dur •e-mériens, entre la dure-mère et les os du crâne, sont les plus fréquents et les plus intéressants au point de vue anatomo-pathologique; comme leur siège, leur volume et leur forme sont commandés par la zone décollable(').

Volume. — L'hématome peut atteindre 500 grammes.

Les caillots qui le forment constamment, ne mesurent pas moins de 8 à 9 centimètres de hauteur, sur 6 ou 7 de large, d'après nos propres observations : il

est intéressant de noter que les chirurgiens qui ont pris soin de mesurer ces caillots sont arrivés à des chiffres semblables; les chiffres le plus souvent trouvés sont :

Hauteur du caillot ... 8 à 10 centimètres.

Largeur . 8 à 9 —

Épaisseur G à 7 —

Enfin les planches qui représentent, dans quelques ouvrages de chirurgie, la variété de l'épanchement dont il est question sont frappantes par leur similitude (fig. 190).

Forme. — Les comparaisons employées par les différents auteurs pour dépeindre ces caillots ont une étroite parenté : on les assimile à une brioche, à une galette, à une calotte, à une demi-sphère, légèrement excavée du côté encéphalique, etc., etc. fig. 199. - Épanchement sanguin En effet, dans ces hématomes, le sang se moule consécutif à la déchirure de l'artère en dehors, sur la paroi interne crânienne, en de-

méningée moyenne. , , , , , j. . , ,

dans sur la dure-mere, et mediatement sur les Vèr-BiedeISîure8 d"re" circonvolutions cérébrales, qu'il déprime jusqu'à

ce qu'il y ait égalité entre la pression sanguine et la résistance offerte par ces circonvolutions aplaties; enfin, la circonférence du caillot répond aux limites de la zone décollable.

La coagulation constante du caillot, dans le cas d'épanchement extra-duremérien, est pour nous d'ordre physique : les dépressions et empreintes de la surface osseuse, l'état de dépoli, rugueux, de la dure-mère, à sa face externe, favorisent la coagulation du sang.

Il est logique d'établir entre ces deux faits un rapport de causalité que les observations signalent : la coagulation du caillot et son adhérence.

(') Krônlein (Deutsche Zeit. fur Chir., t. XX, III, H. m et îv, p. 209) décrit comme type fréquent l'hématome temporo-pariétal ; comme forme rare, l'hématome postérieur ou pariétooccipital; comme variété exceptionnelle, l'hématome antérieur ou fronto-pariétal.

DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRA-CRANIENS. 4

Dans les observations qui nous sont personnelles, nous avons insisté sur l'état villeux de la dure-mère, qui rappelait le chagrin à gros grains. La fibrine qui s'était déposée sur elle dans les premières heures de l'accident rendait le caillot cohérent, et nécessitait pour le détacher, môme après la mort, des efforts de dilacéralion et de traction.

Cette masse sanguine n'est pas coagulée dans toute son étendue. Dans sa partie centrale et au niveau du point qui correspond à la plaie artérielle, il est fréquent de voir des caillots cruoriques, moins consistants, et de trouver même du sang encore liquide. La continuité de l'écoulement artériel rend suffisamment compte de celte particularité.

Si l'épanchement a son siège en dedans de la dure-mère^), à la collection sanguine formant tumeur fait place un épanchement en nappe; le caillot est, en général, moins limité, plus mou, plus diffus; il se présente sous l'aspect d'uni» gelée de groseille; au-dessus, la dure-mère est tendue, résistante, et a une teinte violacée caractéristique.

Dans les épanchements sous-pie-mériens proprement dits, le sang est infiltré dans les mailles de la pie-mère et s'étend plus ou moins loin entre les circonvclutions et les méninges ; c'est parfois une pellicule sanguine contiguë aux circonvolutions cérébrales et à la membrane vasculaire décollée.

Les épanchements encéphaliques interstitiels se présentent sous la forme kystique (sang liquide, ou en gelée rose), ou sont constitués par une bouillie noirâtre, assez liquide, lorsque le foyer hématique se forme dans la substance même du cerveau broyé et dilacéré. Ces derniers caractères sont les mêmes pour des épanchements siégeant dans une cavité ventriculaire, dont les parois sont parfois déchirées.

Ces différentes variétés, peuvent coexister, et en faisant l'histoire de la contusion cérébrale, il a été établi que les foyers hématiques pouvaient être directs, c'est-à-dire correspondre au point du crâne frappé, ou indirects. La lésion cérébrale qui crée et accompagne l'épanchement peut être assez grave pour constituer une véritable complication.

Nous serons très brefs sur les transformations possibles de ces épanchements : trop souvent ils se terminent par l'inflammation et la suppuration du foyer, le caillot devient noirâtre, diffluent, et amène une méningo-encéphalite.

La résorption est possible quand l'épanchement est minime et qu'il siège dans la pie-mère ou l'encéphale; il est plus difficile à comprendre, dirons-nous avec Terrier, lorsque le liquide sanguin est situé entre les os et la dure-mère; ces dernières collections paraissent s'enkyster et diminuer peu à peu de volume.

Nous ne nous arrêterons pas à discuter si le sang épanché dans l'intérieur du crâne peut, sous l'influence d'une dégénérescence particulière, se transformer en tumeur fibreuse, encéphaloïde, fibrineuse, kystique (Leriche, H. Sutlerland, etc.). Cette doctrine de l'organisation du sang épanché est aujourd'hui complètement abandonnée.

Symptômes et diagnostic des épanchements sanguins intra-crâniens .

- 1" Symptômes communs a tous les épanchements sanguins. « L'épanchement sanguin, soit entre la dure-mère et les os, soit entre la dure-mère et la substance

(') Scudder et Fred. Lund (de Boston) résument 48 observations d'épanchements intracrâniens, dont 21 observations d'épanchements inlra-dura-mériens. Amer. Journal of mai scicïices. Philadelphie, avril 1895.

IOÉRARD-MARCHANT ]

grise cérébrale, a très rarement des symptômes qui lui soient propres et qui permettent nettement d'en établir le diagnostic ('). »

Tel est le sentiment du professeur Gosselin sur le diagnostic des épanchements intra-crâniens. Malgré la grande autorité clinique de ce chirurgien, nous croyons que beaucoup d'épanchemenls sanguins peuvent être reconnus sur le vivant, et nous espérons le démontrer.

Certainement, il faut s'attendre à des surprises d'autopsie : il arrive à tous les chirurgiens de constater, post mortëm, des épanchements sanguins dont ils ne soupçonnaient môme pas l'existence, et les cliniciens les plus perspicaces peuvent méconnaître des collections sanguines intra-cràniennes; cela est indéniab e, mais ces erreurs possibles prouvent-elles autre chose que la difficulté du diagnostic? Elles ne signifient pas qu'il est toujours impossible de reconnaître les épanchements sanguins intra-crâniens.

Les collections sanguines intra-crâniennes occupant des sièges variables, différentes aussi de volume, ne peuvent avpir un mode absolument uniforme de langage clinique; elles demeurent silencieuses si elles occupent une petite surface; voilà pourquoi, dans les premières heures de l'accident, dans le freie intervalle I'intervalle libre, des Allemands (2), alors qu'elles sont encore à l'état de développement, elles ne donnent pas lieu à des troubles fonctionnels; si elles répondent à des régions encéphaliques (5), dont l'altération ne compromet pas immédiatement les grandes fonctions, les collections sanguines peuvent encore passer inaperçues; ce sont les desiderata communs au diagnostic de toutes les affections cérébrales : échappant à notre observation immédiate et directe, à cause de leur siège dans une cavité impénétrable, elles ne se traduisent à nous que par des troubles fonctionnels inconstants, car toutes les régions de l'encéphale n'ont pas de fonctions physiologiques bien définies.

Après ces réserves nous croyons pouvoir avancer qu'il y a, indépendamment de la perle de connaissance et du sentiment, deux symptômes communs aux épanchements sanguins intra-crâniens, quelle que soit leur variété; c'est Y hémiplégie d'une part, et d'autre part le trouble respiratoire connu sous le nom de stertor : nous ne prétendons pas que ces deux symptômes sont constants, qu'ils existent dans tous les épanchements, puisque tous les épanchements, nous l'avons établi, ne donnent pas lieu à la compression cérébrale, mais, lorsqu'ils se montrent chez un blessé, ils acquièrent une grande importance au point de vue de l'existence d'une compression cérébrale : il serait donc plus exact de dire qu' 'hémiplégie (*) et stertor sont les deux manifestations fonctionnelles de la compression cérébrale.

La compression cérébrale reconnaît diverses causes : une esquille, un corps étranger, une tumeur, un abcès, en sont les principaux agents; pour rapporter à sa véritable cause la compression cérébrale, dans le cas d'épanchement san-

(') Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Cliarité, 1879, 3e éd., t. I, p. 255 et 256.

(2) Hutchinson enseigne aussi que le meilleur signe de la compression pour un épanchemerit sanguin est la période de lucidité entre le moment où a lieu le trauma et celui où ont débuté les accidents cérébraux.

(3) Dans le cas de Bergcr-Klumpke (Revue de chirurgie, n°2, p. 1, 1887), l'épanehcment sousdure-mérien occupait la région inférieure de l'étage moyen du crâne, et ne s'accompagnait d'aucun signe de compression cérébrale.

(') Jacobson, dans un excellent mémoire, paru en 1886 (Guy's hosp. rep. London, 1886), a étudié la fréquence de cette hémiplégie. Sur 70 observations l'état de la motilité est noté 37 fois, sur lesquelles il y a eu 10 hémiplégies, dont 13 très nettes.

DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTR A-CRANIENS

guin, il faudra tenir compte de deux facteurs : 1° de la notion du traumatisme; '2° de la rapidité avec laquelle l'hémiplégie et lestertor ont apparu. La notion du traumatisme céphalique fera repousser toutes les causes de compression cérébrales autres qu'une esquille, un corps étranger ou un épanchement du sang.

Sanson (art. Fractures, p. ii8, Dict. en, 15 vol.) avait déjà remarqué que lorsque la compression cérébrale dépend d'un enfoncement des fragments, les accidents sont instantanés; la perte de connaissance et l'hémiplégie arrivent brusquement à leur plus haut période.

Les troubles de la motilité qui succèdent à la compression cérébrale exercée par un épanchement sanguin n'apparaissent pas immédiatement après l'accident, il faut quelques beures pour que les effets compressifs de l'épanchement se fassent sentir sur l'encéphale ; cela ne veut pas dire que l'épanchement ne se produit que tardivement, il s'effectue progressivement.

Cherchant à différencier les symptômes cérébraux qui suivent les traumatismes de la tète, J.-L. Petit les avait distingués en primitifs et consécutifs. Les primitifs, qui apparaissent aussitôt que le coup a été porté, appartiennent à la commotion et à la contusion; les seconds, qui ne se montrent qu'après un intervalle plus ou moins long, indiquent une compression par un épanchement sanguin. Telle est la doctrine de J.-L. Petit, contestée par Desault et Delpech, puis vivement combattue par Malgaigne et Gama.

L'apparition tardive de phénomènes cérébraux, ont objecté ces auteurs, ou l'aggravation des symptômes existant déjà, n'indiquent pas toujours la formation d'un épanchement sanguin, et peuvent être en rapport avec le développement d'une méningo-encéphalite. Voici pour nous les éléments du diagnostic différentiel :

1° Le moment d'apparition des accidents; 2° La fièvre.

La méningo-encéphalite est une complication tardive des lésions intracràniennes : elle ne se manifeste généralement que plusieurs jours (quelquefois quinze jours) après l'accident; les phénomènes de compression cérébrale, dus à un épanchement, apparaissent dans les trente-six premières heures qui suivent le traumatisme : l'écoulement se produit sans bruit, sans phénomènes bruyants, sans fièvre au moins immédiate ('), son invasion est donc bien différente de celle de la méningo-encéphalite.

Une objection plus grave a été faite à l'hémiplégie : elle peut être symptomatique de la contusion cérébrale.

L'étendue de l'hémiplégie, si je puis parler ainsi, son association à la respiration bruyante, au stertor, sont deux notions qui doivent guider le clinicien pour distinguer l'hémiplégie symptomatique d'une contusion cérébrale, de celle qui est révélatrice d'une compression cérébrale.

L'hémiplégie qui succède à une compression cérébrale est totale; l'épanchement sanguin anéantit un lobe cérébral dans son entier; l'hémiplégie qui fait suite aux lésions de la contusion cérébrale est plutôt partielle, parfois fugace; elle participe des caractères qui ont été assignés aux hémiplégies corticales; des phénomènes de contracture (irritation cérébrale) ont souvent précédé la paralysie motrice partielle.

(') L'apyrexie n'a pas une valeur absolue, car, dans les épanchements sanguins compliqués de contusion cérébrale, la fièvre existe (voy. Battle, Lancel, 1890, et Thèse de Guyon. Paris, 1804).

[GÉRARD-f ARCHANT ]

45 i COMPLICATIONS ENCÉPHALIOUES DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRAN

Ces caractères précieux manqueraient-ils, que le clinicien trouverait encore, dans la coexistence du stertor, un élément diagnostique important, pour révéler l'existence d'un épanchement.

Le stertor ou respiration stertoreuse est caractérisé par une respiration bruyante, une sorte de ronflement dû à la paralysie des muscles du voile du palais. « Ce phénomène, disent Follin et Duplay (p. 521, t. III), a une importance réelle et nous paraît presque toujours lié à une compression du cerveau ». Ce symptôme est presque pathognomonique de la compression cérébrale ; les troubles circulatoires bulbaires, et les déformations de la masse cérébrale, sur lesquels nous avons insisté, en rendent suffisamment compte.

Pour résumer cette discussion on peut dire : les épanchements sanguins intra-crâniens ne se traduisent cliniquement que lorsqu'ils sont assez étendus pour produire la compression cérébrale; aussi un assez grand nombre d'épanchements peuvent-ils ne donner lieu à aucun symptôme.

La compression cérébrale se traduit par la perte de connaissance et du sentiment, par des phénomènes hémiplégiques le plus souvent totaux, enfin par l'existence de la respiration stertoreuse ; la coexistence de ces trois symptômes est nécessaire pour qu'ils acquièrent une valeur pathognomonique.

Ce serait une erreur de croire que ces signes apparaissent à l'état de pureté. Nous voulons entendre par là que d'autres troubles, dus à de la contusion céré brale, à de la commotion, inséparables d'un traumatisme violent du crâne, viennent souvent en masquer toute la valeur.

Nous venons d'acquérir la notion xle l'existence d'un épanchement sanguin intra-crânien, mais on ignore complètement son siège : la précision du diagnostic peut-elle être poussée plus loin? est-il possible de reconnaître la variété de l'épanchement au point de vue de son siège, ou de sa topographie (voûte ou base)?

Nous allons nous séparer encore de l'opinion classique : nous avons établi, dans un mémoire sur les ruptures de l'artère méningée moyenne, qu'il était possible de faire le diagnostic de l'épanchement qui succède aux lésions de cette artère; dans un cas même nous avons nettement formulé ce diagnostic, qui fut confirmé par l'autopsie; or, comme ces épanchements, dus à des ruptures de l'artère méningée moyenne, constituent la grande majorité des épanchements extra-dur e-mériens, nous devons rechercher quels sont les symptômes par lesquels se traduit cette variété.

Ces épanchements peuvent se produire dans deux conditions différentes : 1° sans plaie des parties molles; 2° avec solution de continuité des parties molles.

2° Symptômes propres aux variétés d'épanchement. — Epanchements extradure-mériens sans solution de continuité des parties molles. — Nous avons divisé ces signes en deux ordres (loc. cit., p. 7) : locaux et généraux. Nous laissons de côté les commémoratifs, qui ont cependant une certaine importance, puisque la plupart des blessés qui ont présenté cette variété d'épanchement, et dont nous avons relevé les observations, avaient fait une chute directe sur le crâne, sur des parties saillantes ; c'est donc là une condition étiologique que le chirurgien ne devra pas oublier.

Signes locaux. — Les blessés offrent un œdème diffus de la région temporopariétale; le doigt éprouve une sensation d'empâtement mou, d'infiltration, bien différente de cette sensation limitée, cupuliforme, à dépression centrale, à bords durs et nets, qu'il perçoit dans le cas"de contusion de ces mêmes parties.

Toute la région est le siège d'une douleur, mais elle est plus vive en un point

DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS EXTRA-CRANIENS

plus ou moins limité, et celte recherche réveille le blessé de sa torpeur, de son coma, lui arrache des cris, et produit ce mécontentement, ces grognements, ces mouvements brusques, qui sont propres aux malades dans l'ivresse, ou ayant subi quelque atteinte encéphalique.

Une ecchymose franche, ou une teinte ecchymotique diffuse, apparaissant tantôt dans la région mastoïdienne, tantôt dans la région faciale inférieure, au voisinage de l'apophyse zygomatique, se montre quelques heures après l'accident. Ce terme « quelques heures » est bien vague, mais il nous est impossible de préciser davantage le moment d'apparition de cette ecchymose. Dans plusieurs cas, il existait une dilatation pupillaire du côté de l'épanchement.

Troubles généraux. — Le stertor doit se retrouver, dans son expression la plus vraie, dans les épanchemenls extra-dure-mériens, puisque c'est un symptôme commun à tous les épanchements susceptibles de produire la compression cérébrale : il est noté dans la plupart de nos observations, et nous devons avouer que c'est ce symptôme qui, dans l'un de nos deux faits, nous mit sur la voie du diagnostic.

Les blessés sont plongés dans le coma, les phénomènes hémiplégiques sont rarement isolés, ils coexistent avec des phénomènes d'irritation de l'écorcc cérébralc'(phénomènes surajoutés résultant des complications de contusion cérébrale). Cette hémiplégie a été étudiée avec soin par le professeur P. Vogt de Greisfswald.

Tous ces symptômes sont signalés, mais ils sont isolés dans les descriptions des classiques; et pour nous, leur seul mérite est d'être associés, de coexister, dise prêter mutuellement un appui, pour permettre au chirurgien d'établir un diagnostic. Avant d'établir la physiologie pathologique de quelques-uns de ces symptômes, il faut montrer que, sans celle association, celte synthèse clinique, tout devient cause d'erreur.

Laissant de côté le coma, la douleur, V infiltration diffuse, prenons pour exemple Y ecchymose. Mais celte ecchymose appartient en propre aux fractures de la région mastoïdienne; par conséquent, celle ecchymose par elle-même n'a qu'une médiocre importance; elle doit être associée à d'autres symptômes.

C'est à tort que nous avons appelé cette ecchymose ecchymose mastoïdienne; l'appellation qui lui conviendrait le mieux serait celle d'ecchymose occupant les parties déclives de la région temporo-pa riétale et de la région mastoïdienne.

Si nous ne craignions de paraître par trop minutieux, nous dirions que l'une est circonscrite, locale, régionale: l'autre est diffuse et aboutit à la région mastoïdienne plutôt qu'elle n'y prend naissance.

Le tableau clinique que nous venons d'esquisser n'est pas complet. — Nous avons la prétention d'avoir groupé les symptômes fondamentaux du diagnostic, ceux que notre observation non prévenue et par conséquent hâtive nous a permis de réunir; mais il ressort de la lecture attentive de la thèse de Duret (Etude expérimentale sur les traumatismes cérébraux), qui a recherché avec soin les phénomènes cérébro-bulbaires produits par l'excès de pression dans la cavité du crâne (p. iil), il ressort encore du dépouillement des observations que certains symptômes reviennent fréquemment dans la complication que nous éludions : c'est ainsi que des troubles oculaires (congestion conjonctivale, dilatation de la pupille), des troubles circulatoires, des désordres digestifs, le trismus (') des

(') L'existence du trismus, qui est noté dans plusieurs observations, est probablement en rapport avec l'état d'altération dont les fibres du muscle temporal sont presque constamment le siège.

[GÉRAan-MARCHANT ]

troubles du côté du système nerveux, des voies urinaires, sont signalés dans beaucoup d'observations : et cependant, lorsqu'on essaye de faire la synthèse, le groupement raisonné de ces désordres comme symptomatiques de telle ou telle lésion, on arrive à l'impossibilité et à l'incertitude. Aussi, dorénavant, l'observateur qui se trouvera en présence d'une fracture du crâne et qui aura fait le diagnostic de la rupture de l'artère méningée moyenne, devra rechercher avec soin quel est l'état des pupilles, quels sont les caractères du pouls et de la respiration (types, nombre) ; il devra noter avec soin les vomissements, les troubles moteurs et sensitifs; la cornée surtout devra être explorée avec soin, car son attouchement est un excellent moyen de mesurer le degré de compression cérébrale, à l'aide d'un appareil sensible (Duret, p. 285, loc. cit.). Plus la pression s'élève, moins les cornées réagissent.

Analysons maintenant quelques-uns des symptômes, que nous avons donnés comme caractéristiques de l'épanchement extra dure-mérien, consécutif à une rupture de l'artère méningée moyenne.

Comment expliquer l'épanchement extra-crânien? Pour nous, Vecchymose temporo-pariétale et l'infiltration sanguine peuvent être des symptômes de la rupture de l'artère méningée moyenne.

Cette ecchymose exige pour apparaître un nombre d'heures difficile à délimiter, de dix-huit à vingt heures en moyenne. On ne la trouve donc pas notée dans les cas où les blessés ont succombé quelques heures après l'accident. Il n'en est pas ainsi, pour l'empâtement dû à l'infiltration sanguine, qui se manifeste dans les premiers instants de la blessure.

L'épanchement sanguin extra-crânien varie, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la lecture des observations, depuis la simple ecchymose, la bosse sanguine, jusqu'au décollement par le sang de tout le péricrâne. Frappé, dans les cas qui nous sont personnels, par l'abondance extrême de l'épanchement, nous avions admis que cette grande quantité de sang ne pouvait provenir que de la plaie artérielle méningée, que le sang s'était frayé un passage à travers les traits de fracture, et de sous-osseux était devenu sus-osseux cïintra-crânien extra-crânien.

Une observation plus attentive ne tarda pas à nous faire rejeter celte explication pour la plupart des cas : dans une série de faits, nous ne pûmes constater cet épanchement sus-péri-crânien ; l'écartement des fragments n'était pas suffisant pour permettre cette extra vasation. Théoriquement même, nous ne pouvions accepter sans réserves que cet épanchement sus-péricrânien fût la cause de l'ecchymose temporo-pariétale; on sait que les aponévroses ne se laissent que bien difficilement, et à la longue, traverser par le sang. Par conséquent, une rupture de l'aponévrose laissant filtrer le sang devenait nécessaire.

Ainsi donc, deux conditions fondamentales sont indispensables pour que l'ecchymose et l'infiltration temporo-pariétale puissent être le reflet évident de l'épanchement sous-osseux :

1° Ecartement des fragments laissant filtrer le sang;

2° Déchirure de l'aponévrose épicrânienne, permettant la diffusion du sang ('). Il reste donc bien démontré que ces conditions existent, mais elles sont

(') Golding Bird, dans un cas d'épanchement sus et sous-osseux, a pu, à volonté, produire des mouvements dans les masses musculaires du côté opposé par la pression sur le point contus : la pression se transmettait dè la collection externe à la collection interne, d'où augmentation de la pression sur la région motrice sous-jacente.

DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTR A-CRANIEN S

exceptionnelles, et, dans la plupart des cas, l'ecchymose est due à la rupture des vaisseaux du cuir chevelu sous l'influence du traumatisme violent, que nous avons vu être le plus souvent l'origine de la fracture; nous comprenons ainsi pourquoi cette ecchymose peut se montrer, même dans les cas où l'épanchement est au-dessous de la dure-mère, arachnoïdien en un mot.

Celte ecchymose n'a donc pas toujours la même importance symptomatique : phénomène pour ainsi dire aléatoire, dans un cas, livré à la violence et à l'étendue du traumatisme; dans l'autre, reflet apparent de l'épanchement sous-osseux. Aussi est-ce ce signe surtout qui doit être associé à d'autres symptômes, pour acquérir une valeur diagnostique.

Epanchements extra-durc^mériens avec plaies des parties molles. — Si le traumatisme qui a créé la fracture du crâne, et consécutivement produit l'épanchement extra-dure-mérien, a intéressé les parties molles, il en résulte une plaie :

cette plaie offre une profondeur et une étendue suffisantes, le diagnostic du chirurgien est singulièrement facilité, car il peut sentir à travers cette ouverture la solution de continuité osseuse, surprendre à travers l'écartement des fragments, la filtralion du sang, ou l'existence du caillot, constatations directes qui, les autres symptômes aidant, le mettront sur la voie du diagnostic de la complication.

Est-il possible, pendant la vie, d'apprécier quelle est la branche de l'artère méningée moyenne qui est la source de l'épanchement? Ce diagnostic anatomique ne repose que sur des probabilités et n'a d'ailleurs jusqu'à ce jour qu'une importance secondaire ('). Cependant le point où a porté le traumatisme (plaie confuse ou simple contusion), le maximum de la douleur, la tendance de l'ecchymose à envahir les parties antérieures (ecchymose temporo-zygomalique) ou postérieures (ecchymose mastoïdienne) de la région faciale inférieure, ces données associées aux rapports connus des branches de l'artère méningée moyenne avec la calotte crânienne, pourront, dans quelques cas, permettre de rapporter la source de l'épanchement à ta branche antérieure ou postérieure de l'artère méningée moyenne.

Est-il utile de faire observer que ce diagnostic sera beaucoup facilité par l'existence d'une plaie du cuir chevelu, dans le point correspondant à la lésion artérielle?

Epanchements extra-dure-mériens dus à des lésions des sinus. — Après avoir décrit les symptômes de l'épanchement extra-dure-mérien consécutif à une blessure des vaisseaux méningés moyens, on peut se demander s'il est possible de diagnostiquer la même variété d'épanchement produit par une lésion des

sinus découverts.

Ce diagnostic n'est pas impossible, et les deux faits suivants, empruntés aux Bulletin de la Société anatomiqite, en sont la meilleure preuve.

Dans l'observation de Chassaignac (Soc. anal., 1864), l'épanchement prenait sa source dans une rupture du sinus longitudinal supérieur ; il y avait une plaie, un gonflement œdémateux sur la ligne médiane, se propageant au front : le stertor avait été noté.

Le sinus latéral était rompu dans l'observation de Petit (Soc. anal., 186'»), il

(') Théoriquement, dit Krônlein (Inc. cit.), on pourrait discuter le diagnostic différentiel de l'hématome temporo-pariétal, de l'hématome pariéto-occipital, de l'hématome fïontotemporal; pratiquement, on doit s'estimer heureux de reconnaître une hémorragie delà méningée, et de poser le diagnostic du côté atteint.

[GÈRARD-MARCHANT ]

existait un empâtement dans les parties molles de l'occipital, une fréquence extrême du pouls, des vomissements incoercibles (cervelet); la respiration n'était pas stertoreuse ; elle était seulement lente et profonde.

Lorsque l'hémorragie et l'épanchement ne se produisent qu'après avoir retiré l'instrument perforant du sinus, on est mis sur la voie du diagnostic par le siège de la plaie crânienne et par l'hémorragie, qui est souvent extra-crânienne.

Sans forcer les faits, en se basant sur l'observation attentive du siège de la blessure, sur l'os intéressé par la fracture (occipital = sinus latéraux et pressoir d'Hérophile, — pariétaux = sinus longitudinal supérieur), sur les points envahis par la tuméfaction et l'ecchymose, il sera possible d'arriver à soupçonner qu'on est en présence d'une hémorragie extra-dure-mérienne, conséquence de la blessure d'un sinus.

Diagnostic des autres variétés d'épanchements sanguins intra-crâniens. — Autant nous nous sommes montré affirmafif pour attester la possibilité du diagnostic des épanchements sanguins exlra-dure-mériens, autant nous nous montrerons réservé pour établir les symptômes des variétés d'épanchements de sang intradure-mériens . En dehors des notions générales que nous avons formulées sur la compression cérébrale et qui s'appliquent à tous les épanchements sanguins intra-crâniens, nous ne croyons pas qu'il soit possible encore d'étayer une symptomatologie propre aux épanchements intra-dure-mériens, pie-mériens, interstitiels ou ventriculaires.

Follin et Duplay n'acceptent pas cette manière de voir clans toute sa rigueur: « Dans notre opinion (t. III, p. 521), il y a, au point de vue clinique, une différence capitale à établir entre les épanchements qui siègent à la base et ceux qui occupent la voûte du crâne.

« Les épanchements de la base, pour peu qu'ils soient assez considérables, déterminent la perte immédiate du sentiment, du mouvement et de l'intelligence et présentent, en un mot, tous les signes de la commotion cérébrale foudroyante ; toutefois, il est un signe qui vient s'ajouter aux symptômes connus de la commotion, c'est le stertor.

« Dans bon nombre de cas, les épanchements de la base se traduisent par les symptômes différents. C'est ainsi qu'on voit le coma avec de l'agitation, des convulsions et de la contracture. Ces phénomènes d'excitation portent tantôt sur un membre, tantôt sur les deux membres supérieurs. Nous n'avons rien trouvé de fixe à cet égard. Nous ajouterons que ces symptômes d'excitation développés très rapidement après le traumatisme nous ont paru coïncider habituellement avec les épanchements méningés, ce qui tendrait à rapprocher ces hémorragies traumatiques d'un certain groupe d'hémorragies méningées développées spontanément.

« Les épanchements intra-cérébraux ou intra-venfriculaires donnent lieu probablement aux mêmes symptômes que les apoplexies spontanées, et le rôle de la compression dans la production des phénomènes doit s'effacer complètement devant l'existence des lésions de la substance cérébrale. Quand l'épanchement siège dans les ventricules, on remarque assez souvent une paralysie générale et complète.

Enfin, lorsque l'épanchement sanguin occupe la convexité des hémisphères et qu'il n'existe ni commotion, ni contusion du cerveau, on peut dire que, dans l'immense majorité des cas, il ne révèle sa présence par aucun symptôme immédiat. Lorsqu'il en est autrement, ces complications peuvent être rattachées

DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRA-CRANIENS

le plus ordinairement à des complications du côté de l'encéphale, telles que : plaies, contusions, commotion. »

Lé diagnostic de la transformation purulente d'un épanchement extra-duremérien, très facile à réaliser dans le cas de fracture du crâne ouverte, devient très problématique, lorsqu'il n'existe pas de plaie qui permette la constatation directe : en effet, les phénomènes qui caractérisent ces modifications ne sont autres que ceux d'une méningo-cncéphalite. Pour Sanson, il y a presque toujours alors, vers l'époque où l'on sait que se manifeste ordinairement la suppuration, une aggravation des symptômes de compression qui hâte la mort du malade. (Voy. Abcès intra-crâniens, p. 467.)

Pronostic. — Le pronostic de ces épanchements ne comporte pas de longs développements : en l'absence de tout traitement, lorsque la collection sanguine est suffisamment étendue pour donner lieu à des troubles compressifs, la mort est, sinon toujours, du moins presque toujours la conséquence de ces effets compressifs.

La mort se produit dans les trois jours qui suivent l'accident (') : si, au point de vue expérimental, on peut établir une distinction dans la durée de survie des animaux en expérience, entre les épanchements extra-dure-mériens et ceux qui se produisent en dedans de cette membrane (à cause de la rapidité d'absorption de la séreuse arachnoïdienne), cette, notion cesse d'être exacte dans les cas pathologiques : les épanchements intra-dure-mériens sont plus graves, car l'intervention chirurgicale est, dans ces cas, moins efficace.

Dans les éléments du pronostic, il faut tenir compte de la coexistence d'une fracture du crâne, des lésions de la contusions cérébrale, corollaire presque obligés des épanchements sanguins intra-crâniens.

Ce pronostic s'est bien modifié depuis l'intervention chirurgicale.

Traitement. — L'histoire du traitement des épanchements sanguins est liée à celle de la trépanation et a suivi ses vicissitudes. Après les travaux de Boyer et de Desault, après les recherches expérimentales de Gama et de Malgaigne, il devint classique en France de rejeter dans ces cas la trépanation, malgré les tentatives de Denonvilliers et les efforts de Sédillot.

Les raisons invoquées par les non-interventionnistes sont multiples :

1" L'impossibilité d'un diagnostic exact;

2° Le volume des épanchements et la nécessité pour les évacuer d'enlever une bonne partie de la boîte crânienne ;

5° L'adhérence du caillot à la dure-mère et l'impossibilité de le retirer sans complications septieémiques et méningo-encéphaliques ;

4° Le caillot est le meilleur hémostatique, et n'est-il pas à craindre qu'après avoir détaché le coagulum qui obturait la lumière du vaisseau déehiré, on ne se trouve en présence d'une nouvelle hémorragie?

5° Si le chirurgien peut retrouver la source hémorragique, il est dans la nécessité d'opérer sur une artère, souvent refoulée avec la dure-mère décollée, à 5, 4, 5 centimètres en dedans de la paroi crânienne : celte plaie artérielle échappe d'ailleurs, en partie, aux moyens hémostatiques habituels;

6° Il y a coexistence presque constante de confusion cérébrale au troisième

(') Dans 24 cas de Bergmann, le blessé mourut avant la fin du premier jour.

IGÈRARD-MARCHANT ]

iCU COMPLICATIONS ENCÉPHALIQUES DES LÉSIONS TRAUMATIOUES DU CRANE.

degré, dans un point diamétralement opposé à l'application de la cause fracturante (lésions par contre-contusion).

A l'heure actuelle, il n'est plus permis de proscrire le trépan dans tous ces cas : l'opération du trépan a perdu de son excessive gravité ; pratiquée avec les règles de la méthode antiseptique, elle devient bénigne et n'aggrave en rien les désordres concomitants. Cette opération s'adresse d'ailleurs à des lésions anatomiques bien définies, s'accompagnant d'un consensus clinique dont la valeur a été établie.

Le diagnostic de l'épanchement est donc possible, et, pour évacuer le sang, le chirurgien ne sera plus obligé de s'en rapporter au hasard, d'abandonner la partie après avoir enlevé plusieurs rondelles ou de faire comme Chadborn, qui finit, à la vingt-septième perforation seulement, par rencontrer un épanchement; sa constance fut récompensée, car il eut la bonne fortune de guérir son malade, Philippe de Nassau !

L'argument tiré de la difficulté de pratiquer l'hémostase a perdu beaucoup de sa valeur ; une pince à forcipressure aseptique laissée à demeure, étreignant le vaisseau et ses environs contre la paroi osseuse (Roser), un fil de catgut ou de soie, passé au-dessous des vaisseaux méningés, avec l'aiguille courbe de Reverdin, comme nous venons de le pratiquer récemment, sont deux moyens vulgaires, à la portée de tous ceux qui opèrent : ils suffisent pour permettre d'arrêter l'hémorragie (').

La compression du vaisseau avec des fils de catgut enroulés, de la gaze chiffonnée salolée, iodoformée (2), etc., a rendu souvent service.

Si, malgré ces moyens, l'hémorragie ne s'arrêtait pas, ou s'il survenait une hémorragie secondaire, il ne faudrait pas hésiter, après avoir tout mis en œuvre pour lier dans la plaie les deux bouts divisés du vaisseau, à pratiquer la ligature de la carotide primitive, à l'exemple de Liddall {The American Journal Pltilad., 1881), de Ransohoff (Amer, surgenj Ass., 1890).

De toutes ces objections élevées contre l'intervention, une seule se dresse encore, c'est la coexistence avec l'épanchement d'une aUrition cérébrale, qui rend tout acte opératoire inutile à cause de la mort certaine? Généraliser serait exagéré! On nous a répondu qu'il y avait des fractures simples, des fêlures de la base du crâne qui guérissaient : on nous a objecté quelques faits anatomopalhologiquesdans lesquels l'épanchement est la seule et mortelle complication (5).

(') La ligature des artères afférentes, soit de la carotide primitive (Fourmeaux), soit de la carotide externe (Roser), peut trouver son indication dans les contre-indications du trépan. Pendant la guerre d'Amérique, la carotide a été liée 7 fois dans des cas d'hémorragie par la temporale profonde ou par la méningée; sur les 7 opérés, 5 guérirent. La ligature ou la compression des vaisseaux carotidiens peuvent au reste être le complément obligé de l'hémostase insuffisante des vaisseaux méningés. Nous relevons dans le Médical Times (p. 348, 17 oct. 1885) un cas intéressant de Charter Symonds : trépanation pour une hémorragie de la méningée moyenne; ablation du caillot; on lie et tord les bouts de l'artère divisée; l'hémorragie continuant, on lie l'artère avec un lambeau de la pie-mère, et l'on tord le plus loin possible; les symptômes s'atténuent, mais la mort arrive cinquante heures après, causée par la méningite et surtout par la perte de sang. Symonds propose dans un cas semblable la ligature ou la compression de la carotide externe. Howse, dans un cas analogue, fut obligé de lier plusieurs branches de la méningée; puis, devant la continuation de l'hémorragie, de procéder, sans succès d'ailleurs, à îa ligature de la carotide externe. (Forgue, loc. cit., p. 44.)

(2) Le tamponnement à la gaze iodoformée a été employé avec succès par Rochet (Gazette hebdom., déc. 1890), par Krônlein (Mercredi méd., 1890), par Irving (The Lancet. London, janvier 1894).

(3) « Notre devoir, dit Kœnig, est d'évacuer le sang, cause de la compression cérébrale,

DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTR A-CRANIENS

Nous pensons donc aujourd'hui que la trépanation est indiquée dans les cas (Vépanchement sanguin infra-crânien, surtout lorsque la conservation de l'intellect, jointe à des troubles paralytiques bien déterminés, permet d'espérer la localisation des lésions.

Reste à savoir où il faut trépaner.

S'il existe une plaie livrant passage au sang, le chirurgien suivra la brèche ouverte par le traumatisme, se faisant jour à travers les parties molles et à travers les os pour aller à la recherche du vaisseau divisé : l'absence de plaie est la règle.

Après avoir rasé le cuir chevelu, par une pression digitale attentive, suffisamment énergique pour déprimer l'œdème et l'épanchement sous-cutané, il sera possible parfois de sentir un vide, un écartement osseux au niveau duquel la pression est douloureuse; cet enfoncement répond à peu près au trajet d'une //es branches de la méningée : les téguments seront divisés à ce niveau et la fracture étoilée découverte, le chirurgien se trouve dans les mêmes conditions que celles qui viennent d'être établies, et les indications thérapeutiques sont les mêmes.

Mais il n'existeras de plaie, l'exploration ne révèle pas le siège de la solution de continuité.

Il faut, dans ce cas, aller droit à l'épanchement le plus fréquent, celui de la fosse pariéto-temporale, pour mettre à nu le vaisseau le plus souvent lésé, c'est-à-dire la branche antérieure de la méningée; la couronne de trépan sera appliquée vers l'angle antéro-inférieur du temporal, à 5 centimètres en arrière et 12 millimètres au-dessus de l'apophyse orbitaire externe (Jacobson).

Dans le procédé Vogt-Huëter, la couronne de trépan répond à la fosse temporale au sommet de l'angle formé par deux lignes, l'une horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade zygomatique, l'autre verticale passant à un bon travers de doigt en arrière de l'apophyse frontale de l'os malaire.

Comme l'observe Krônlein, en trépanant à ce lieu classique, on tombera en plein foyer sanguin si l'on a affaire aux variétés médiane et antérieure d'hématome circonscrit ; seule, la variété postérieure reste ainsi hors d'atteinte et nécessite une seconde couronne de trépan plus postérieure. Plus exactement suivant Krônlein, on doit placer la première couronne de trépan sur une ligne horizontale, partant du rebord supérieur de l'orbite, à 5 ou 4 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire du frontal; si on ne trouve rien, on fera une seconde trépanation au point de rencontre de la môme ligne horizontale et d'une verticale, menée immédiatement derrière l'apophyse mastoïde. Deveze, en pareil cas, se tira d'affaire en décollant la dure-mère par l'ouverture du trépan, jusqu'au niveau du foyer sanguin (Forgue, Inc. cit., p. 47).

Grainger-Stewart, en présence d'une hémorragie intra-crànienne, post-traumatique, accompagnée d'hémiplégie droite et d'aphasie, se laissajguider par les localisations cérébrales et trépana au niveau de la 5e frontale : il tomba en plein foyer hématique.

L'étude des statistiques plaide éloquemment en faveur de cette pratique.

puis d'aller à la recherche de Tarière, pour tarir la source de l'hémorragie. Même dans le cas où on aurait la certitude qu'il existe en même temps une lésion du cerveau, l'indication que nous venons de poser n'en persiste pas moins, car c'est l'hémorragie qui menace la vie du blessé, bien plus que la lésion cérébrale, dont il peut guérir.

[GÉRARD-MARCHANT

Sur 257 cas contenus dans le mémoire de Wiesmann, 147 ont été traités par l'expeclation et 110 par la trépanation. Les premiers ont donné 16 guérisoiis (10 pour 100) et 151 morts (90 pour 100) ; les 110 cas trépanés se décomposent en 74 guérisons (67 pour 100) et en 56 morts (55 pour 100).

Nancrède {Progrès de la chirurgie du cerveau, in Med. News, 28 janvier 1888), rapporte 40 cas d'opérations avec 24 succès et 16 morts. Bergmann, au 14e Congrès allemand, parle de 22 cas de trépan pour épanchement dû à une rupture de la méningée moyenne, avec 20 succès.

Dans le cas d'épanchement sanguin situé sous la dure-mère, le chirurgien n'est pas non plus absolument désarmé, et, malgré la coexistence d'une attrition cérébrale, il doit tenter une intervention.

La trépanation a été pratiquée : la dure-mère est découverte, l'épanchement ne siège pas au-dessus de la dure-mère, mais au-dessous. Deux cas peuvent se présenter : la dure-mère est intacte ou elle a été déchirée par l'agent vulnérant.

Si elle est déchirée ou perforée, il est facile d'agrandir la solution de continuité, de voir clair, de chercher l'épanchement, de lier au besoin, à l'exemple de Schneider, le vaisseau divisé.

Mais la dure-mère peut être intacte, et alors l'opérateur se trouve aux prises avec deux cas fort dissemblables :

a. La dure-mère est intacte, mais elle est soulevée, résistante et offre une coloration bleuâtre; il n'y a aucune hésitation possible : il faut inciser;

b. Mais la dure-mère intacte n'a perdu aucun de ses caractères de coloration, de tension, alors l'embarras du chirurgien serait extrême, si, fort des accidents paralytiques observés, il n'incisait franchement la dure-mère, pour aller à la recherche du foyer, bien entendu avec tous les ménagements, toute la délicatesse, le minimum de délabrement que comportent de pareilles recherches. Broca (loc. cit., p. 187) nous rappelle que Morand, au siècle dernier, réussit dans un cas de ce genre à sauver son blessé, et, de nos jours, Elliot [Boston med. and. surg. Journal, 1895) et Biegner (Deut. med. Woch. Leipzig, 1895) ont renouvelé cette pratique (').

CORPS ÉTRANGERS TRAUMATIQUES

Les corps étrangers intra-crâniens sont constitués par des débris de projectile (grains de plomb, balles, balles de revolver du commerce, éclats d'obus), des

(') Shepiiord, Successful case of to ephining for rneningeal hsemorrhage. Ligat. of the carotid. Brit. med. Journal. London, 1896. — Scudder et Lund, A case of middte hœrnoro-meningeal oper. recovery. The Amer. Journal of the med. se, avril 1895. (Analyse de 48 cas d'hémorragie intra-crànicnne non compliquée.) — Elliot, Two cases of trephining for intra-cranien hœmorrh. Boston med., 1895. Discussion, 158, 140. — Irving (J.), Case of trephining for rneningeal hœmorrhage. Lancet. London, 1894. — Taylor (W.-J.), Trephining for middle rneningeal hsemorrhage without fract. of the skull. Therap. gaz. top., 1894. — Lumdroso (G.), Un caso di rottusa dell arteria meningea média. Trapanazione. Guarizione. Riforma med. Napoli, 1894. — Levi, Idem. Riforma med., 16, 17, 19 févr. 1894. — Packard (J.-H.), Trephining for extra durai luemorrhage. Med. News Philad., 1894. — Stett.yrt, A case of trephining for hsemorrh. from the middle rneningeal arlery. Australas. med. Gaz. Sydney, 1894. — Schneider. Arch. fur klin. Chir. Berlin, 1889. — Balt, Dublin Journal of med. se., 1888.

CORPS ÉTRANGERS TRAUMATIOUES.

morceaux d'armes résultant d'éclatement, qui pénètrent dans le crâne, en produisant une perforation plus ou moins régulière des os : souvent encore, on retrouve des fragments d'arme* blanches (pointes de fleurets, d'épée, de poignard, etc., etc.) (').

Dans ce dernier cas, la lame pointue peut pénétrer à travers un orifice naturel (trou optique, t'ente sphénoïdale).

Les agents traumatiques détachent complètement des esquilles, entraînent avec eux des morceaux de coiffure, des lambeaux de cuir chevelu, qui sont autant de variétés de corps étrangers.

Si le blessé ne succombe pas à des accidents immédiats, résultant de la destruction de régions essentielles à la vie, il est exposé, dans les jours qui suivent, à une infection qui aboutit à la méningo-encéphalile, à un abcès : c'est la règle (2).

Exceptionnellement, le corps étranger est toléré par l'organisme; il s'entoure d'une véritable poche membraneuse, il s'enkyste en un mot (Duméril) : même dans ces cas favorables, le blessé reste toujours exposé à des accidents ultérieurs (méningo-encéphalite septique, paralysie, abcès épileptif ormes). (Statistique de Wharton, de Bradford et Smith.)

Dans la terminaison par abcès, le pus peut se faire jour à l'extérieur et entraîner avec lui le corps irritant.

Le diagnostic est facile dans deux circonstances :

1° Lorsque la plaie est assez large et assez superficielle pour que l'examen, l'exploration simple permettent de voir ou de sentir le corps étranger; dans ces conditions, on peut l'enlever, ou il tombe de lui-même, laissant au-dessous de lui une plaie contuse cérébrale

2° Lorsque, à la suite, d'un coup de feu intra-crànien, la zone psycho-motrice a été atteinte et révèle sa lésion par une paralysie corticale.

Il faut tenir compte de la direction de la balle, reconstituer par la pensée son trajet et s'assurer qu'aucune autre cause (épanchement sanguin, contusion cérébrale) n'est en jeu ; c'est en suivant ces données qu'il nous a été permis de faire le diagnostic de la position d'un projectile et de l'extraire par une trépanation post mortem (Bulletin de la Société clinique, 1877, p. 187).

Le plus souvent, le diagnostic du siège delà balle est incertain ; la pénétration n'indique pas fatalement une lésion cérébrale, car des balles peuvent cheminer cuire la dure-mère et le crâne sans atteinte encéphalique (Larrey).

L'exploration pour éclairer le diagnostic doit être faite avec une grande prudence ; elle ne doit être tentée que dans l'hypothèse d'un corps étranger superficiel, d'une extraction facile ou possible.

Les explorateurs électriques trouveront dans ce cas une application heureuse pour la recherche des corps métalliques : ils constituent un grand progrès sur la sonde en aluminium de Fulhrer, qui devait être exactement cylindrique et d'un assez fort diamètre afin de ne pas dévier dans le trajet et de progresser par son propre poids (dans une attitude céphalique déterminée), jusqu'à la rencontre du projectile.

(') CHOUX, Contribution à l'étude des plaies pénétrantes du crâne par armes piijuantes. Arch. de méd. et de pharm. milit., déc. 1896.

(2) Une statistique île II. R. Wharton (de Philadelphie), publiée en 1879 (Phil. med. Times), donne les chiffres suivants : sur MO cas de corps étrangers s'étant logés dans le cerveau, 160 furent suivis de guérison. Le corps vulnérant a été extrait dans 100 cas, dont 72 ont guéri.

GÈRARD-MARCHANT ]

m COMPLICATIONS ENCÉPHALIQUES DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRANE.

Traitement. — Il faut enlever le plus promptement possible le corps étranger, qui est une cause d'infection encéphalique; mais ce précepte, une fois énoncé et accepté, on se heurte aux difficultés de la pratique : un corps étranger visible superficiel tangible, sera facilement extrait; une pince suffira; c'est le cas simple des corps étrangers apparents.

Le corps étranger a été senti profondément, il se révèle par une localisation symptomatique incontestable; mais, pour arriver jusqu'à lui, il faut élargir, créer même une brèche osseuse, par la gouge ou le trépan ; dans ces cas encore de corps étrangers cachés, mais d'un siège certain, l'intervention nous semble devoir être maintenue, car il ne faut pas oublier qu'il ressort des travaux de Wharton, de Glower Arnold de Bryant, que la guérison s'observe plus fréquemment et est pins durable à la suite d'extraction que clans la non-intervention.

La trépanation primitive dans ces cas a été défendue par Kuster, en 1882, au Congrès de la Société allemande de chirurgie et à la Société de chirurgie de Paris en 1894, par Quénu, Terrier, C. Mo'nod et nous-même. En l'absence de tout accident, mais surtout lorsque des phénomènes locaux ou généraux le commandent, lorsque l'état général l'autorise, la trépanation permet d'aseptiser le foyer, d'enlever les esquilles, les cheveux, de retirer la balle de revolver ou ses fragments accessibles, et cela sans faire courir aucun risque au blessé.

Langenbeck, von Bergmann, Bardeleben, ont répondu à Kuster que souvent les blessés guérissent d'eux-mêmes. A la Société de chirurgie, Le Dentu, Delorme, P. Berger se sont déclarés abstentionnistes, à moins d'une indication symptomatique formelle. C'est aussi la conclusion de Broca et Maubrac (loc. cit., p. 142).

Bestent les corps étrangers, incertains de siège, pour lesquels des manœuvres longues, irrégulières, étendues seront nécessaires ! Faut-il s'abstenir ou intervenir? Chacun répondra suivant son tact, son tempérament chirurgical; nous professons, d'une façon générale, que toute opération doit être éclairée par un diagnostic, et que, sans ce guide, on s'expose, dans ce cas particulier, à des mutilations inutiles ou graves.

Il y a d'ailleurs une remarque importante à ajouter : le corps étranger (prenons un projectile) a produit de graves désordres dans son trajet; son extraction sera, dans ce cas, absolument stérile, ce qui revient à dire qu'il faut, avant toute intervention, apprécier les lésions qu'a pu créer le projectile, dans son trajet intra-cérébral.

La désinfection du foyer, du trajet, doit précéder et suivre la recherche des corps étrangers. Le drainage recommandé par Bryant sera utilisé (tubes de caoutchouc, crins de Florence) tant pour les parties molles que pour l'encéphale

(voy. Epilepsie trauma tique) .

MENINGO ENCÉPHALITE T R A U M ATI Q U E

La méningo-encéphalite est la complication la plus redoutable (') de lésions du crâne; elle est le résultat d'une infection à travers une solution de conti-

(*) « La méningo-encéphalite, voilà l'ennemi ! » a dit Le Dentu.

MÉNINGO-ENCËPHALITE TRAUMATIQUE.

nuité osseuse, se produisant d'autant plus facilement que les méninges et le cerveau ont été touchés : mais on peut l'observer aussi à la suite des plaies du cuir chevelu, sans fractures, soit que l'inflammation se propage des parties molles aux méninges par la voie vasculo-nerveuse, soit qu'une périostite ou une ostéomyélite traumatique précèdent la méningo-encéphalile.

La théorie de l'infection dans la méningite septique, bien qu'inconnue encore dans son essence, a remplacé les hypothèses de Y irritation esquilleuse, de V influence de la fièvre, des excès de nourriture, des états moraux, conditions qui certainement interviennent dans la méningo-encéphalite, mais doivent être, reléguées au second plan.

Anatomie pathologique. — Étant donnée cette interprétation nouvelle de la méningo-encéphalite, il est certain que cette grave affection diminuera de fréquence, grâce à l'antisepsie. Le premier résultat de l'infection est d'amener la suppuration du foyer traumatique inlra-crànien, et comme ce foyer peut être un hématome intra-crànien, une contusion cérébrale corticale ou interstitielle, il en résulte que les abcès seront en dehors de la dure-mère, en dedans sous la pie-mère, dans le cerveau : c'est la méningo-encéphalile, circonscrite, qui peut rester telle, mais qui le plus souvent se propage aux méninges. — Alors, indépendamment de ces lésions primitives, on rencontre du côté des méninges de I'hyperémie, de la sérosité louche, puis des infiltrations purulentes, sous-pie-mériennes, des exsudais dans l'arachnoïde, et des adhérences entre ses feuillets. Le pus suit les vaisseaux, et pénètre avec eux jusque dans la substance cérébrale, où il se dépose sous forme d'abcès.

Ces lésions, secondaires et diffuses de la méningo-encéphalile, existent seules dans les cas d'infection, sans foyer crânien primitif : c'est alors qu'on suit la migration du pus, depuis la porte d'entrée ; souvent aussi il y a des lésions à distance, sans continuité apparente.

L'étude complète qui sera faite des abcès traumatiques cérébraux dispense de plus longs détails. Contrairement à l'habitude classique, l'histoire de ces abcès a été séparée de celle de la méningo-encéphalite, parce que, perdus dans cette anatomie pathologique, ils ne semblaient présenter ni intérêt clinique, ni conséquences opératoires.

Symptômes. — La période d'incubation de la méningo-encéphalile varie de quelques heures à plusieurs semaines. Parfois l'affection éclate quatre heures après le traumatisme (Bergmann), dix heures (Kœnig), plus souvent du troisième au sixième jour, quelquefois seulement vers la troisième semaine. Dans le cas d'encéphalite circonscrite, la durée de l'incubation est plus grande encore(')!

Pendant toute cette période, le blessé ne présente aucun symptôme anormal; il se croit guérit, lorsque éclatent les symptômes prodromiques de cette complication.

Que la méningite succède immédiatement au traumatisme, ou qu'elle soit précédée de cette période silencieuse d'incubation, elle [se caractérise au début soit par de l'abattement (somnolence, hébétude, céphalalgie), soif par de la

(') « Toutefois, tu noteras ce que les anciens ont écrit, ce que l'on voit souvent par expérience, que les fractures du crâne ne sont hors de péril jusqu'à cent jours après la blessure; surtout fais avec ton patient bon guet tant en boire, manger, repas, coït et autres choses •> (Ambroise Paré).

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — III. 30

[GÉRARD-MARCHANT

m COMPLICATIONS ENCÉPHALIQUES DES LÉSIONS TRAUMATIOUES DU CRANE.

surexcitation (irritabilité, impatience, vertiges, nausées), élévation du pouls et de la température).

Du côté de la plaie on observe quelques modifications, qui dénotent l'infection ; la suppuration devient abondante et sanieuse, les bourgeons charnus sont flasques et œdémateux. »

L'affection va se dérouler, en conservant la forme dépressive ou d'excitation qui la caractérise au début {période d'invasion et d'état de Duplay).

Dans une autre forme cependant, les phénomènes délirants et convulsifs, alternant avec les phénomènes comateux, et, d'après Duplay, cette succession irrégulière et ces mélanges de signes d'exaltation et de collapsus, sont assez fréquents dans la méningo-encéphalite.

Que le blessé soit somnolent ou comateux, ou bien qu'il soit en proie à ce délire furieux pendant lequel il pousse des cris et arrache son pansement, des phénomènes de paralysie apparaissent, et ce signe a une grande portée diagnostique.

Cette période de paralysie, souvent précédée par des contractures, des convulsions, se montre après vingt-quatre heures ou après quelques jours, dans les formes généralisées : elle porte sur l'ensemble de l'organisme, et alors, avec la paralysie des sens, coexiste la résolution musculaire complète: ou bien il existe des paralysies localisées, qui indiquent que l'encéphalite est limitée, et traduisent son siège (voy. Abcès du cerveau).

Le diagnostic de la méningo-encéphalite se basera surtout sur Yélévation de température et la fréquence du pouls; aucun des symptômes que nous venons d'exposer n'est, en effet, pathognomonique, et, jjour apprécier la valeur des contractures, des convulsions, des paralysies (qui se montrent au cours de la contusion et de la compression cérébrale), il faudra tenir compte de leur moment d'apparition et de leur coexistence avec la fièvre et la fréquence du pouls, qui est ralenti dans toutes les autres affections traumatiques de V encéphale .

Pronostic. — La mort est la terminaison ordinaire de la méningo-encéphalite. Le blessé s'éteint dans le collapsus du troisième au quatrième, au huitième jour. « Tous les sphincters perdent leur tonicité, la peau se couvre d'une sueur visqueuse et gluante, la langue se dessèche, la respiration est irrégulière et stertoreuse ; c'est le coma, qui va durer jusqu'à la mort » (Duplay).

Des rémissions, de plus ou moins longue durée, se produisent souvent au cours de la méningo-encéphalite ; avec une accalmie, un retour manifeste de l'intelligence; on espère, lorsque éclatent de nouveaux accidents qui emportent brusquement le blessé.

Traitement. - - La méningo-encéphalite étant le résultat d'une infection, il faut prévenir cette complication par tous les moyens antiseptiques ; le pansement d'une fracture du crâne, ou d'une lésion traumatique du cuir chevelu, n'est plus à négliger, et nous renvoyons aux articles Plaies contuses du cuir chevelu, Fractures du crâne, Plaies, Contusions, Compression de Vencéphale, pour la thérapeutique à suivre, dans ces différents cas.

Contre la méningo-encéphalite diffuse, la thérapeutique est impuissante : la médication dirigée contre les symptômes d'irritation (sangsues, et à l'intérieur opium et purgatifs), ou de dépression (piqûres d'éther, potions cordiales, révulsifs et excitation cutanée), ne peut que pallier les accidents; mais le jour

ABCÈS INTRA-CRANIENS.

où l'on appliquera aux méninges le traitement accepté aujourd'hui en principe contre la péritonite septique, c'est-à-dire l'ouverture large du crâne, et la toilette des enveloppes cérébrales, peut-être pourra-t-on diminuer la gravité redoutable de celte affection.

Il n'y a que quelques cas d'intervention heureuse en pleine méningite développée. Wegner aurait pu l'enrayer chez deux de ses blessés : Gussenbauer a aussi un succès à son actif (Société des médecins allemands de Prague, 17 février 1883).

Voici comment Horsley s'est exprimé à ce sujet, au Congrès de Berlin (aoùl 1890) : « J'admets que, dans la méningite septique, il y a indication au drainage large, et aux lavages avec solutions antiseptiques chaudes. Je ne prétends pas qu'on aura ainsi toujours des succès, mais je ferai remarquer que celle affection est considérée actuellement comme incurable. J'ai pratiqué deux opérations de ce genre et n'ai obtenu qu'une amélioration passagère : mais les deux opérés étaient déjà moribonds quand je suis intervenu. »

Le traitement de la méningo-encéphalite circonscrite sera longuement exposé à propos des abcès cérébraux traumatiques.

ABCÈS INTRA CRANIENS

Nous comprenons sous ce nom toutes les collections du pus, en dedans de la boite crânienne, qu'elles aient pour siège les méninges, ou la substance encéphalique elle-même.

h" expression d'abcès du cerveau, consacrée par l'usage, ne peut s'appliquer qu'à la variété cérébrale de ces collections et non à la généralité.

Il y a un grand intérêt clinique el thérapeutique à rapprocher les abcès intracrâniens d'origine traumatique des abcès qui reconnaissent pour cause la pyohémie, la tuberculose, V ostéomyélite, les otites : voilà pourquoi nous n'avons pas voulu limiter la question au traumatisme.

L'évacuation des abcès du cerveau n'est pas une opération moderne : Ouesnay, Lapeyronie la conseillaient, et si cette intervention est restée lettre moite, malgré le retentissement du fait de Dupuytren au commencement de ce siècle ('), et le succès remarquable communiqué par P. Broca à la Société de chirurgie, en 1866, c'est que les chirurgiens étaient arrêtés par l'incertitude diagnostique et la gravité redoutable de tout acte opératoire crânio-çérébral.

Paul Broca eut le grand mérite, dès 1871, d'affirmer le principe des localisations cérébrales, et d'en faire une heureuse application diagnostique, dans un cas désormais célèbre.

Un homme semblait remis d'un coup de pied de cheval à la tête, lorsque, au quinzième jour, il fut pris d'un érysipèle qui guérit : puis, au vingt-neuvième

(') En 1850, Detmold incisa au bistouri un ventricule distendu par le pus. En 1867, Renz employa l'aspiration pour évacuer les collections purulentes du cerveau. — Frenger et Lee (On opening and drainage of abc. cavities of the brain. Amer, journal of med. sciences, p. 17, juillet 1885) se sont servis avec succès de la seringue exploratrice de Pravaz pour découvrir du pus, et lui donner ensuite issue par une incision.

[GÉRARD-MARCHANT

jour, survinrent des accidents cérébraux, de l'aphasie d'abord, de la monoplégie brachiale droite ensuite, du coma enfin. Une couronne de trépan fut appliquée au niveau du centre du langage articulé (circonvolution de Broca), et du pus fut trouvé entre la dure-mère et l'os.

La grande découverte de Broca devint féconde en pratique, le jour où, grâce à l'antisepsie, il fut démontré que « l'incision des méninges, l'exploration et même la ponction du cerveau, n'aggravent pas la trépanation, à la condition qu'on respecte certaines régions à fonctions spécialement importantes ».

Mais cette thérapeutique ne devait pas s'arrêter aux abcès des zones psychomotrices; elle fut étendue à des collections purulentes dont le siège peut être soupçonné de par l'anatomie pathologique et l'étiologie. C'est le cas des abcès encéphaliques, cérébraux ou cérébelleux liés à l'ostéite du rocher, dans les otites moyennes.

Sânger (A.) et Sick (C), Aphasie durch Gehirnabccss-Trepanation : Heilung. Deutsche med. Woeh., G mars 1890. Aphasie consécutive à un abcès du cerveau; trépanation; guérison. — Broca et Sébileau, De l'intervention chirurgicale dans les maladies cérébrales (abcès, reliquats de traumatismes, tuberculose, tumeur). Gaz. des liôp., 10-18 avril 1888, n° 94, p. 809 et suiv. — Hans Schmid (de Stettin), Abcès cérébral, accès épileptique, trépanation, guérison. Séance du 11 avril 1890, du 19e Congrès de la Société allem. de chir. — Mac Ewen, Adress on the surgery of the brain and spinal cord. British med. Journal, 12 août 1888, et Lancet, 1888, p. 254. — Barker, Trépanation pour abcès cérébraux. Proc. roy. med. and chir. Soc., t. VIII, p. 347. London, 1885. — Abcès du cerveau. Lancet, 11 juin 1887. — Bergmann, Abcès cérébral. Med. Presse and cire., London, 1887. — Trépanation dans l'ère moderne. Berl. klin. Woeh., 25 sept. 1888. — Die chirurgische Behandlung der Hirnkrankheiten. Hirscliwald, Berlin, 1889. — Sommerville, Analyse d'urines dans les abcès cérébraux. Lancet, 17 sept. 1887. — Barr, Sept cas de trépanation pour abcès du cerveau à la suite d'otite. Berl. klin. Woeh., 1888, p. 579. — Spitzka, Transact. of the Amer, neurol. Assoc, 1887. — Keen, Trois cas d'abcès du cerveau, internat, journal of the med. se. Philad., 1888, p. 529, 920. — Morini, Cinq cas de trépanation pour compression et abcès. Spallanzani, 1887, p. 489. — Decressac, Contribution à l'étude de la chirurgie du cerveau. Thèse de Paris, 1890. — Gajkiewicz, On abscesses of the brain and their surgical treatment. Gaz. lek. Warzawa, 1895.

Siège et variétés des abcès intra-crâniens. — Les abcès intra-crâniens sont :

A. Méningés. — En dehors de la dure-mère ou en dedans.

B. Encéphaliques. — Cerveau, cervelet, bulbe. Et leur siège est cortical ou profond.

Au point de vue du moment d'apparition, les abcès sont précoces, ou tardifs ; leur marche est aiguë ou lente, ils sont diffus ou enkystés.

Quelle que soit leur origine, les abcès intra-crâniens sont toujours consécutifs à une infection : mais ils éclatent tantôt à la suite d'une fracture du crâne, simple ou compliquée (commotion, contusion, compression cérébrale), ce sont les abcès traumatiques. — Tantôt cette affection est consécutive à Vostéite suppurative des os du crâne, et, dans ces cas, Vostéite du rocher, Y ostéomyélite, la tuberculose, jouent un rôle 'prépondérant : ce sont les abcès infectieux, se développant au contact du foyer d'ostéite suppurative, ou à distance.

Les causes générales interviennent, pour une large part, dans l'étiologie de ces abcès. On les a signalées à la suite de la pyohémie, des affections pulmonaires : dilatation des bronches, bronchite fétide. Sur 100 autopsies de ce genre, Nâther, relève 8 abcès cérébraux.

La tuberculose osseuse ou pulmonaire se termine trop souvent par un abcès cérébral; et nous avons publié, dans les Bulletins de la Société anatomique, l'observation d'un réséqué de la hanche qui succomba brusquement à un abcès