ABCÈS INTRA-< IRANIENS

cérébralj qui fut diagnostiqué, pendant les quelques heures que vécut encore ce malade (Bull, de la Soc. anat., 1875).

Contre ces abcès de cause générale, la chirurgie restera toujours désarmée ; ces collections purulentes ne sont, dans ces cas, que des épiphénomènes de la maladie principale, souvent fort grave, parfois fatale, et leur multiplicité constante, leur récidive (Bergmann), frappera d'emblée d'impuissance toute intervention.

1° ABCÈS TRAUMATIQUES

Ce pessimisme thérapeutique, partagé par Bergmann, ne s'applique heureusement pas aux deux autres variétés d'abcès que nous allons étudier.

Voici d'ailleurs des relevés statistiques de la fréquence relative de ces différentes variétés d'abcès.

Gull et Sutton (dans le System of médecine de Reynolds) trouvent 27 abcès consécutifs à l'otite sur un total de 76. Lebert (Archives de Virchow) donne un peu moins, 1/4 sur 80 cas.

Les statistiques de Rudolph Meyer et de Ogle fournissent 101 cas dont la cause a été trouvée : 27 dus à une affection de l'os temporal ou de l'oreille moyenne; 20 à des lésions du poumon ou du foie; 24 à la pyohémie; le reste à des causes diverses.

Barker pense qu'il faut aujourd'hui changer la statistique et donner 50 pour 1 00 aux affections de l'oreille, car la pyohémie a beaucoup diminué : de même les abcès traumatiques sont plus rares, depuis qu'on traite antiseptiquement les fractures du crâne.

Thomas Parr (Bril ish med. Journal, 2 avril 1887) renchérit encore, et admet que les lésions de l'oreille produisent plus de la moitié des abcès.

Les collections purulentes consécutives aux traumatismes peuvent être liées à la méningo-encéphalite traumatique : tantôt elles succèdent à un hématome devenu purulent, à un foyer de contusion cérébrale, enfin elles accompagnent des fractures esquilleuses ouvertes (fosses nasales, rocher). Dans tous les cas, la cause première de la suppuration est Yinfection (Mac Ewen) aboutissant à une ostéo-myélite traumatique.

Cette infection ne s'observe presque jamais que dans les cas de plaies pénétrantes du crâne; Bruns a dressé la statistique des abcès survenus en dehors de toute lésion crânienne : leur nombre est très minime.

Les collections purulentes sont exl ra -dure-mé viennes (pachyméningite externe, que les Allemands appellent encore abcès de Pot t.), ou intra-dure-mériennes (pachyméningite interne); circonscrites dans le premier cas, où le pus est situé entre la dure-mère et l'os, l'épanchement devient diffus, en nappe, lorsqu'il siège dans la pie-mère; son épaisseur peut atteindre plusieurs millimètres : il existe, en outre, des adhérences entre les feuillets de l'arachnoïde, et ce mélange de pus et de fibrine, exsudé, donne naissance à une sorte de pseudomembrane, plus épaisse au milieu des sillons qui séparent les circonvolutions (Cornil et Ranvier).

L 'abcès cortical est donc toujours mal délimité : lié à la méningo-encéphalite, il est aigu dans son apparition.

L1 abcès profond intra-cérébral est le résultat d'une encéphalite : les éléments cellulaires de la névroglie prolifèrent ; à ces éléments nouveaux s'ajoutent les

[GÉRARD-MARCHANT

globules blancs sortis de vaisseaux, enfin les éléments nerveux subissent la dégénérescence graisseuse (Cornil et Ranvier). Ces abcès tardifs, à développement lent et progressif, sont presque tous enkystés par une membrane fort nette, qui limite leur accroissement, et retarde le moment de la rupture de la poche, soit sous les méninges, soit sous les ventricules. Le pus est verdâtre, épais, caséeux.

Ces abcès tardifs, profonds, intra-cérêbraux, ont une pathogénie obscure; en dehors des cas où ils se développent autour d'un corps étranger, la voie suivie par l'infection qui les provoque est difficile à saisir, lorsqu'ils se montrent en plein tissu cérébral, loin de la blessure, sans continuité avec elle (fractures, plaies du cuir chevelu).

Symptômes. — Les suppurations traumatiques intra-crâniennes se traduisent

par des phénomènes communs et spéciaux suivant le siège et Vétiologie.

Les symptômes communs sont ceux de la suppuration et de la compression cérébrale.

Les symptômes particuliers se tirent des circonstances qui ont précédé l'abcès (fracture, corps étrangers, esquille, épanchement sanguin, etc., etc.) du siège de Vabcès, de son retentissement sur les zones psgcho-motrices.

Lorsque, quelques jours, quelques semaines, quelques mois(') après un traumatisme de tête, un blessé est pris de fièvre, de céphalalgie violente, fixe, prolongée, mais rémittente, parfois exagérée par la pression sur le crâne au niveau de l'abcès, de vomissements, que le lendemain ou le surlendemain de ces accidents aigus éclatent de l'aphasie, des troubles paralytiques, ou de contractures limitées, il y a tout lieu de craindre une suppuration intra-crânienne : le plus souvent ce blessé a quitté l'hôpital avec une fistulette intarie, un point non réuni.

Les symptômes particuliers varient suivant que l'épanchement est extra-duremérien, et lié à une fracture avec esquilles et hématome, suivant que l'épanchement est cortical, pie-mérien et lié à une méningo-encéphalite.

L'indépendance souvent constatée entre la blessure de tète et les abcès du cerveau en rend le diagnostic toujours incertain, et, trop souvent, ces poches purulentes ne se révèlent que par des accidents brusques, dus à leur rupture, soit dans les ventricules, soit sous les méninges.

Cependant lorsqu'ils sont situés dans la zone psycho-motrice ou sur le trajet des fibres qui en partent, ils se traduisent par des symptômes localisés qui en facilitent le diagnostic (aphasie, paralysie faciale, accès convulsifs, épilepsie, ptosis, monoplégie brachiale).

Traitement. — Donner issue au pus dès qu'il est soupçonné ou reconnu, est la règle formelle.

S'il y a une fistule, il faut après l'exploration la débrider : elle conduit tantôt sur une fracture esquilleuse dont le relèvement suffit à l'issue du pus("2), tantôt

(') Il y a des cas de suppuration cérébrale à très longue échéance (quatre ans dans le cas de Geschwind, Soc. de chir., 1887; trente ans après, dans le cas de Cras, Soc. de chir., 1887); cinq ans après une fracture du frontal, dans le cas de Nenturi (Revue gén. ilal., juillet 1891); onze ans après une fracture et à l'occasion d'un nouveau traumatisme (Dame, Harrisson, Brit. med. Journal, 1888).

(2) Dans un cas (11 avril 1890), Hans Schmidt (de Steltin) (19° Congrès de chir. allemande), profita d'une fistule étroite existant sur la région pariétale, pour arriver par la trépanation jusque sur le cerveau, où il trouva un abcès, dont l'ouverture fit cesser les accès d'épi-

ABCÈS INTRA-CRÀNIENS.

sur un point dénudé et nécrosé : il est indispensable alors d'appliquer, à ce niveau, une couronne de trépan, et si le pus ne s'écoule pas par celte brèche osseuse, d'inciser la dure-mère.

La plupart des interventions opératoires sont guidées par ces circonstances locales : bien plus délicats, mais exceptionnels, heureusement, sont les cas où l'opérateur pratique, sans aucun jalon extérieur, la mise en perce du crâne, comme dit Bergmann, pour poursuivre un abcès profond, cérébral.

Ces abcès cérébraux sont-ils justiciables d'une opération? Voici les objections qui ont été adressées à cette thérapeutique :

a. C'est d'abord Rose qui conteste l'utilité de celte intervention, puisque ces abcès corticaux sont entourés, dit-il, d'une large zone ramollie, qui continue à s'étendre malgré l'issue du pus. Mais Bergmann a fait remarquer que seuls les abcès aigus liés à la meningo-encéphalite présentaient cette disposition : malheureusement l'affection méningitique n'est jamais limitée, et l'évacuation d'un foyer cortical n'arrête pas sa marche diffuse.

Jusqu'au jour où l'on pourra appliquer aux méninges la thérapeutique de la chirurgie abdominale contre les inflammations périlonéales, il est à craindre que la cure des abcès liés à la méningo-encéphalite ne soit illusoire.

b. Ces abcès sont multiples et, à côté de la collection principale, il peut y avoir des foyers purulents secondaires, séparés par des cloisons mitoyennes de tissu cérébral (Rose) ou une collection purulente biloculaire (Alexander).

C'est dans ces cas que les ponctions exploratrices de Renz, de Ch. F ronger et W. Lee, de Spitzka (') trouvent leur application.

Une objection plus impérieuse est celle de la difficulté du diagnostic : en effet, les abcès profonds, intra-cérébraux, échappent au diagnostic, lorsqu'ils n'intéressent pas la zone psycho-motrice. « De là cette conséquence que, en dehors des cas où un symptôme spécial fera diagnostiquer le siège de l'abcès en un point déterminé de l'écorce, on ne pourra pas se diriger à coup sûr, et l'on devra se borner à trépaner, au niveau de la cicatrice cutanée, et à explorer un peu au hasard les profondeurs de l'hémisphère, à l'aide de l'aiguille exploratrice. »

Y a-t-il îles signes qui facilitent la découverte du pus, une fois la dure-mère mise à nu ?

IL Braun, après Rose, a insisté sur la proéminence locale du la dure-mère avec absence de pulsations cérébrales, qui indique au abcès du cerveau ; il résulte des recherches de cet auteur, que l'absence de pulsations révèle le plus souvent

lepsic. — Picqué et Pozzi (5* Congrès français de chirurgie, 1X!)|) profitent d'une flstulette suppurante pour trépaner et rencontrent un trajet à travers la dure-mère et l'écorce, qui les conduit sur du pus collecté. — De même von Fresch ( Wiener med. Pressa, 1880), qu'un trajel listulcux conduisit sur un foyer contenant 150 grammes de pus.

(L) Spitzka (de New- York) (13e Congrès de neurologie, 1S88) a pratiqué sur le cerveau du chien des ponctions, des incisions, des injections même, avec de la boue : l'animal supporte le tout à merveille, et la boue s'enkyste, le cerveau s'habitue à ces opérations graves, à ces lésions, et plus elles se répètent moins il réagit. Pour que ces opérations demeurent innocentes, il ne faut pas enfoncer d'aiguille dans la capsule interne, dans les ganglions gris centraux, dans les ventricules latéraux, dans les parties qui remplissent des fonctions importantes ou indispensables à la vie.

Spitzka, ayant trépané un jeune homme qui présentait des symptômes de fumeur cérébrale, fit des ponctions exploratrices pour trouver le néoplasme ; le malade guérit fort bien de ces opérations; mais, trois mois après, ayant succombé aux progrès de sa tumeur cérébrale, Spitzka trouva à l'autopsie trois petites lignes bleuâtres, sans traces d'inflammation, qui marquaient seules le passage de l'aiguille exploratrice.

[GÊHARD-MARCHANT.]

une accumulation de pus au-dessous de la dure-mère mise à nu, ou dans son voisinage.

Hasse a pu colliger un grand nombre de cas où se trouve noté le signe de Roser : ils sont dus à Bilguer, à Schnùcker, à Chélius, à Guthrie, à Krauss, à Bruns, à Kœnig, à Giacomini et Mosso, à Moritz, à Detmold, à Baum, à Schmidt, à Mass, etc. Toutefois, ce signe peut être en défaut, et Braun a réuni 5 cas dans lesquels les pulsations semblaient. fortes au fond du trou du trépan, et où cependant dans la profondeur un gros abcès était collecté.

En résumé, le chirurgien aura, pour se guider dans la recherche du pus, tantôt une fistule, une esquille, un os dénudé; tantôt, avec ou sans cicatrice du cuir chevelu, des phénomènes indiquant la participation de la zone motrice, au niveau de laquelle il trépanera : il recherchera le signe de Roser-Braun, qui lui dénoncera l'imminence du pus ; la dure-mère une fois fendue, il examinera avec grand soin la surface cérébrale mise à nu, et il ira à la recherche du foyer par des ponctions prudentes dont l'innocuité, après avoir été expérimentalement démontrée chez les animaux, a été appliquée à l'homme avec succès.

Voici d'autres règles sur lesquelles tous les auteurs insistent : quels que soient le procédé opératoire et la situation du foyer purulent, il est absolument nécessaire d'en assurer le drainage et l'antisepsie en permanence. Un tube fenêtré court sera introduit dans la cavité de l'abcès, qu'on lavera à la solution boriquée ou thymolée, comme l'a fait Obalinski, ou phéniquée faible, ou même phéniquée forte (Odilo Maher). Le drain ne doit être supprimé que quand il n'y a plus aucune sécrétion purulente.

Il faut se garder de fermer trop tôt, comme le recommande Bergmann, ces plaies osseuses, car rien n'est aussi fréquent et aussi dangereux que la rétention du pus, dans la convalescence de ces abcès.

Ainsi traité, le blessé échappe aux accidents mortels de la méningo-encéphalite; il est certain qu'il guérit avec une paralysie, si la zone psycho-motrice a été détruite, mais on voit disparaître les attaques épileptiformes et tous les accidents de somnolence, de coma, qui menaçaient son existence.

Malheureusement le chirurgien n'arrive pas toujours à découvrir l'abcès du cerveau, et même lorsque la collection purulente a été incisée et drainée convenablement et que l'opéré semble guéri, il est exposé au retour d'accidents mortels.

L'observation suivante, empruntée à Gussenbauer, en est un exemple :

« Un homme, assez bien remis d'un coup de revolver au front, fut trépané sur la cicatrice au bout de quelques semaines pour des phénomènes faisant soupçonner un abcès; l'abcès fut trouvé, incisé, drainé, et le sujet guérit. Mais, au bout de six mois, reviennent la céphalalgie fixe, les accès épileptiques, limités au facial et au membre supérieur droit. Ils se renouvelèrent à intervalles variables, et finalement le malade mourut ; or l'autopsie ne révéla pas de traces d'abcès dans le cerveau, il existait une simple cicatrice. »

La pathogénie de ces accidents reste obscure, mais les relations qui unissent ces cicatrices avec les accès convulsifs doivent être bien connues pour réserver le pronostic chez ces opérés.

Les résultats opératoires dans la cure des abcès cérébraux traumatiques sont difficiles à préciser. Bluhm, dont la statistique s'arrête à 1875, c'est-à-dire avant la période antiseptique, arrive à une moyenne de 50 pour 100 de mortalité, après l'intervention. Mais les tableaux dressés ensuite par Laurent, par Gally,

ABCÈS 1NTRA-CRANIENS.

par Delvoie, ne sonl pas concordants, puisque Delvoie trouve 14 morts sur 53 cas, et Gally 4 sur I".

Nous dirons, avec Broca et Maubrac (Traité de chirurgie cérébrale), que dans le traitement chirurgical des abcès traumatiques du cerveau, il faut s'attendre à d'assez nombreux échecs immédiats et surtout tardifs : mais comme il y a des succès indéniables, l'indication opératoire n'est pas discutable.

2° ABCÈS 1NTRA-CRANIENS D'ORIGINE MICROBIENNE {OSTÉITE SUPPURATIVE DES OS DU CRASE)

Dans cette catégorie rentrent les abcès liés à Y ostéomyélite, à la tuberculose, à la carie du rocher. Les suppurations intra-crâniennes consécutives aux opérations pratiquées sur les os du crâne ou à leur voisinage, surtout fréquentes avant l'antisepsie, ne sauraient être que signalées.

Dans les chapitres consacrés à Y ostéomyélite et à la tuberculose des os du crâne, les suppurations seront longuement étudiées au point de vue de leur siège et de leur traitement.

11 reste à décrire les abcès reliés aux suppurations de l'oreille moyenne : I'étiologie, la pathogénie de ces abcès ('), leur nature tuberculeuse ou non se rattachent à l'histoire des otites et ne sauraient trouver place ici.

La question intéressante est de savoir :

1° La fréquence de ces abcès.

2° Si ces abcès ont un siège assez constant pour être justiciables d'une intervention.

3° Si leur diagnostic est possible.

i" Quelle est la thérapeutique qui leur convient.

Le sièye de ces abcès est temporal ou cérébelleux.

1" Fréquence de ces abcès. — Th. Barr prétend que plus de la moitié des abcès encéphaliques sont attribuables à l'oreille, tandis que Barker admet la proportion de 50 à 50 pour 100, Gowers celle de 42,5 pour 100, Schwartze celle de 50 pour 100.

2° Siège de ces abcès. — Ces abcès siègent du même côté que la lésion auriculaire, et ils occupent le plus souvent le cerveau, puis le cervelet (}).

L'intermédiaire entre la lésion de l'oreille et l'abcès encéphalique est Yostéite, une plaque de pachyméningite, et du pu* : Yabcès à distance, si en honneur autrefois, devient une rareté, à mesure que les examens opératoires sont plus précis.

5° Diagnostic de ces abcès. — La fièvre qui varie de 58 degrés, 58°, 5, à 40 et M degrés, fièvre accompagnée d'exacerbalions vespérales, est un bon symptôme de suppuration. La céphalalgie fixe, exagérée par la percussion, par la pression dans un même point, le vertige, les vomissements et le ralentissement du pouls sont des symptômes cérébraux de première valeur, qui, associés à l'otite, permettent de redouter un abcès encéphalique. Malheureusement les symptômes

(') D'après Barker la propagation rte ces abcès se fait par deux voies différentes : 1° par phlébite septique venant de la cavité du tympan, et gagnant le cerveau; ï" pur extension de l'inflammation de l'oreille moyenne à la dure-mère, et de là à l'écorce cérébrale. Alexander Adams prétend qu'il y a transport de bactéries par les veines.

(4) R. Le Fort et Lehmann (Gaz. 'les In',/,.. 1892), sur un relevé de 459 observations, notent que le cerveau était le siège de l'abcès 327 fois, le cervelet 113 fois, le cerveau et le cervelet 11 fois, la protubérance 5 fois, le pédoncule cérébral 1 fois, le i' espace ventriculaire 1 fois.

[GÈRARD-MARCHANT ]

de localisation sont rares, sauf Y aphasie que Korner a relevée 47 fois sur 160 cas d'abcès occupant le lobe temporal gauche.

Les abcès cérébelleux se traduisent surtout par de la céphalalgie occipitale, des vomissements, la titubalion, des vertiges, la raideur de la nuque, mais, disent Broca et Maubrac, « quand on lit les observations, on ne trouve pas un seul cas où la séméiologie cérébelleuse ait existé avec une netteté réelle, et, lorsque le chirurgien a ouvert ces abcès, ce n'est presque jamais en trépanant de parti pris la fosse cérébelleuse ».

Aucun de ces symptômes n'est pathognomonique; aussi, avant d'admettre un abcès cérébral chez un malade atteint d'otorrhée ancienne, faut-il bien s'assurer que la fièvre, la douleur névralgique, n'appartiennent pas à une ostéite ou à une périostite mastoïdienne : il sera même sage de pratiquer toujours la trépanation de l'apophyse mastoïde, et d'observer pendant quelque temps les effets de cette opération; et même après la trépanation mastoïdienne, la persistance de la douleur vive, revenant sous forme d'accès pénible, peut être reliée à une simple névralgie (').

La méningite, la thrombose des sinus, si souvent liées aux caries mastoïdiennes, peuventaussi simuler un abcès cérébral. La fièvre vive, la brusquerie de l'attaque, dans la méningite et la thrombose des sinus, la dilatation des veines auriculaires postérieures, la douleur à la pression sur le trajet de la

jugulaire externe, Y œdème d'une moitié de la face, seront des élément* précieux d'appréciation diagnostique.

L'existence d'un abcès cérébral est donc souvent problématique :

il n'existe aucune donnée clinique révélant son siège; seule la fixité des résultats anatomo-pathologiques permet de supposer un abcès cérébral ou cérébelleux.

Traitement. — La gravité fatale de l'abcès cérébral autorise toutes les hardiesses opératoires; mais le chirurgien ne doit les tenter que lorsque, par une observation attentive, il a de sérieuses présomptions de l'existence d'une collection céré-

nu. zuu. — Les procèdes reiro-masiQiaien susauriculaire (B) et mastoïdien (C). brale. Le tact, une prudence extrême,

sont de rigueur dans ces cas.

La voie pour arriver au siège des abcès varie suivant les chirurgiens.

Les uns, tenant compte de la lésion mastoïdienne, trépanent d'abord l'apophyse et la caisse, et pénètrent ensuite dans le crâne, en agrandissant la brèche mastoïdienne soit en arrière (cervelet) soit en haut (temporal).

D'autres pénètrent directement dans le crâne, sans suivre la voie pathologique mastoïdienne, se laissant guider surtout par des symptômes de localisation, de

(') C'était le cas de l'une de nos trépanées de l'apophyse mastoïde, et chez laquelle les accidents douloureux cessèrent en quarante-huit heures, par l'usage de doses élevées do sulfate de quinine.

ABCÈS INTRA-CRANIENS.

probabilité, et ces chirurgiens trépanent soit sur l'écaillé de Y occipital (cervelet), soit en avant ou au-dessus du conduit auditif, soit au-dessus de l'apophyse mastoïde.

Nous empruntons au traité de Broca et Maubrac le résumé de ces procédés extra-mastoïdiens.

Si l'on trace une ligne verticale passant par le méat auditif, on peut diviser les procédés proposés en pré-auriculaires, sus-auriculaires, sus-mastoïdiens et mastoïdien. Pour le dire immédiatement, c'est ce dernier qui nous paraît le meilleur.

1° Procédé pré-auriculaire. — Me Bride et Miller conseillent de trépaner à 12 millimètres au-dessus et en avant du méat (').

2° Procedex sus-auriculaires. — Le lieu d'élection a été fixé par divers chirurgiens à une hauteur très variable au-dessus du méat : à lit millimètres (Hare,

Fie 201. — Trépanation complète de l'apophyse et de la caisse; on constate que c'est, en les agrandissant, la réunion des rondelles C et B de la figure précédente, et en gagnant en outre au-dessus et en avant du méat.

Bail) (2), 25 millimètres (J. Lloyd), 30 millimètres (Poirier), 50 millimètres (Maeewen) (r'). C'est à peu près sur celte ligne qu'on ouvre le crâne dans le procédé de Chauve! (J), où la couronne est placée sur une ligne horizontale partie de la commissure palpébrale externe et tangente au bord supérieur du pavillon de l'oreille entre deux verticales tracées l'une devant et l'autre derrière ce pavillon.

r>° Procédés sus-mastoïdiens. - La couronne a été appliquée aux points suivants :

(') Me Biude et Miller, Edinb. med. Journal, 1880-1887, t. XXXII, p. 996 et L095; 1893-94, t. XXXIX. p. 01(1.

(*) C. B. Ball, Dublin Journal of med. .st., août 1893, 3e série, I. CCLX, p. 80, Obs. II. — Fille de dix-sept ans; guérison <[iii se maintint dix-huit mois plus tard.

(5) Cette hauteur au-dessus du méat parait immédiatement excessive. Mais il est à noter que dans son livre Maeewen ne conseille, en principe, rien de semblable. C'est Ban* qui, en publiant son observation, a donné ces chiffres (British med. Journal, 1887, t. I, p. ■''"). Actuellement, Maeewen opère plutôt par le procédé mastoïdien.

(*) Chauvel, Gazette hebdom. de rnéd. et de chir., Paris, 1888, p. 660.

[GÈRARD-MARCHANT ]

Barker et Gowers ('), à 52 millimètres au-dessus et en arrière du méat. Th. Stoker (2), à 40 millimètres au-dessus et de 50 à 40 en arrière du méat. Black et Drummond, 50 millimètres au-dessus et 40 millimètres en arrière du méat.

Bandall, de 25 à 50 millimètres au-dessus et en arrière du méat.

Fio. 202. — La fosse temporale a été ouverte en faisant sauter le plafond de l'aditus. On voit que la brèche est large, qu'elle est exactement sus-auriculaire et qu'elle peut très facilement être agrandie en tous sens. Voy. fig. 20i son entrée dans la fosse cérébrale moyenne.

Patteson conseille d'élever une perpendiculaire haute de 40 millimètres sur la ligne basale de Beid, à 40 millimètres en arrière du méat.

Fig. 203. — Outre la brèche sus-auriculaire précédente, on en voit une autre qui conduit dans la fosse cérébelleuse; dans le cas particulier, elle répondait presque tout entière au sinus latéral. Voy. fig. 205 l'entrée de ces deux orifices dans la fosse cérébrale moyenne et cérébelleuse; et on constatera que, sans crainte du sinus, on peut même réunir les deux trépanations.

Bergmann trace une ligne allant du méat à la protubérance externe et, à

(') Barker et Gowers, British med. Journal. London, 1886, t. II, p. 1154. — Garçon de. dixneuf ans. Ouverture de l'antre le 28 septembre 1886; ouverture de l'abcès le 5 octobre. Guérison. — Voy. p. 267 et 285 les autres mémoires de Barker.

C2) Th. Stoker, Dublin Journal of med. se, 1er déc. 1890, t. XC, p. 487. — Fille de dix-huit ans; quelques signes cérébelleux (vertiges, vomissemeuts, raideur de la nuque), mais anosmie. Ouverture d'un abcès temporal. Guérison malgré une hernie cérébrale. Revue au bout de six mois.

ABCÈS INTR A-CRANIENS.

•1 centimètres du méat, élève une perpendiculaire de \ à 5 centimètres. Il se trouve ainsi à quelques millimètres en avant et au-dessus de l'angle postérieur et inférieur du pariétal.

Entre ces différents procédés, il y a des écarts de plusieurs centimètres, soif en largeur, soit en hauteur, pour découvrir le lobe temporal.

La voie mastoïdienne présente une précision, une sûreté bien plus grande, puisqu'on remonte de la lésion causale jusqu'à l'abcès encéphalique ou cérébelleux ou temporal.

Dans ce procédé mastoïdien dont l'idée appartient à Wheeler, el qui a élé recommandé par Picqué el Février (') et perfectionné par Broca, on ouvre l'antre mastoïdien au lieu d'élection, c'est-à-dire dans un carré de I centimètre de côté (chez l'adulte) silué à 5 millimètres en arrière de la moitié

Fie. 201. — Entrée dans le crâne par la voûte île l'aditus.

supérieure de la paroi postérieure du conduit auditif. En partant de là, il est

(') Picqué et Février ont, en février 189'2, dans un mémoire publié dans les Annales des maladies du larynx, émis, pour la première fois en France, l'opinion qu'il fallait aborder les abcès intra-crànicns par la voie mastoïdienne. Ils se sont appuyés sur des preuves anatomopathologiques intéressantes et, en particulier, sur ce fait, jusque-là peu étudié, que beaucoup des abcès infra-crâniens d'origine otique constituent des collections sous-méningées péripétreuses et servent d'intermédiaire par un mode pathogénique bien connu aux abcès encépbaliques.

Ces auteurs ont eu surtout en vue les abcès qui ne s'accompagnent d'aucun trouble fonctionnel.

Depuis cette époque, Broca, dans une série de communications à la Société anatomique, au Congrès de chirurgie et à la Société de chirurgie, a accepté cette voie mastoïdienne et l'a même étendue aux abcès plus éloignés accompagnés de phénomènes de localisation cérébrale, pour lesquels MM. Picqué et Février croyaient nécessaire d'ajouter à l'ouverture mastoïdienne une trépanation à distance.

Il a donc eu le mérite d'en généraliser l'application en l'appliquant à toutes les variétés d'abcès i n tra-c râ n i e n s .

[GÉRARD-MARCHANT

aisé de faire le nécessaire dans l'intérieur du crâne, comme le prouvent les figures empruntées au traité de Broca et Mantrat.

Rien de plus aisé, l'apophyse, l'antre et la caisse une fois trépanés, que de pénétrer dans le crâne : en faisant sauter le plafond de l'antre et de la caisse, si l'on veut arriver à la fosse temporale; la paroi postérieure, si l'on veut aboutir à la fosse cérébelleuse. Dans ce dernier cas, on passe franchement en dedans et au-dessus du sinus latéral, qu'on ne risque pas de blesser.

L'idéal est d'entreprendre une opération par laquelle on évacue d'abord le pus de l'apophyse et de la caisse; puis on curette toutes les parties osseuses

Fig. 205. — Entrée dans le crâne à la fois vers le cerveau el vers le cervelet.

malades, et, après avoir nettoyé, s'il y en a, les foyers de pachyméningite externe, on bifurque en Y pour aller, suivant les lésions, vers le cerveau ou vers le cervelet ('). Cet idéal est réalisé par la voie mastoïdienne.

Reste à trouver- l'abcès. — La trépanation une fois faite, on cherche le foyer à l'aide d'un trocart explorateur qui, lorsque le pus a été trouvé, sert de conducteur au bistouri. L'abcès largement ouvert est drainé avec soin, et ce drainage sera prolongé; c'est là un principe général, essentiel pour le traitement chirurgical de tous les abcès du cerveau. On croit aisément, tant la suppuration devient vite minime, qu'on peut enlever le drain au bout de huit à dix jours, mais l'orifice extérieur se ferme trop vite et l'abcès se reforme; il faut alors une seconde intervention qu'on évite, au contraire, par le drainage prolongé.

(') Songer et Wiesinger (Soc. méd. de Hambourg, 21 nov. 1893, d'après Deutsche med. Woeh., 1894, p. 42) ont exploré largement le cerveau par une trépanation ostéoplasique selon le procédé de Wagner. Leur malade (une femme de vingt-deux ans) a guéri de son abcès temporal, quoique le lambeau ne soit pas réuni. — Sick {Zeits. fur Ohrenheilk., 1892, t. XXII, p. 212) a opéré par ce même procédé un bomme de vingt-neuf ans. auquel l'apophyse avait été ouverte onze jours auparavant. Le malade est mort de méningite en quatorze jours, après avoir eu de la nécrose du lambeau, de la hernie cérébrale : on peut donc, jusqu'à un certain point, incriminer le procédé opératoire (observation publiée par Trudkenbord).

Les résultais qu'on obtieni par celle thérapeutique sont bons, si l'on songe qu'on s'attaque à une lésion dont révolution naturelle conduit à peu près fatalement à la mort .

Sur 55 opérations Korner enregistre 29 guérisons, 20 morts. Les faits réunis par Heyman (17 guérisons et 15 morts sur 32 casl, par Beck (15 guérisons sur 56 cas) et par Broca, donnent également environ 50 pour 100 de guérisons.

La statistique de Korner plaide en faveur de la voie mastoïdienne, dont Broca s'est l'ail le fervent apôtre :

10 abcès opérés en partant du foyer auriculaire, dont h avec fistule ont donné S guérisons.

45 abcès opérés, après trépanation du crâne à dislance, ont donné 21 guérisons.

Les abcès du cervelet, qui passent pour plus graves que les abcès cérébraux, car ils sont plus difficilement accessibles, plus facilement méconnus, ont donné à Mac Ewen, traités par la voie mastoïdienne, 4 succès sur 4 cas.

Pour montrer que, sans s'attendre toujours à de pareils succès, on est autorisé à intervenir môme dans les cas désespérés, nous citerons l'observation suivante :

« Un enfant de neuf ans souffrait, à la suite d'une maladie aiguë, d'une otite moyenne, avec otorrhée, pour laquelle Barr trépane l'apophyse mastoïde. 11 sortit du pus caséeux, mais l'amélioration ne fut pas bien sensible, et bientôt se déclaraient des frissons, de la somnolence, des irrégularités du pouls. Au trentième jour, Mac Ewen vit l'enfant très déprimé, atteint de parésie faciale et de ptosis : le trépan fut appliqué à un pouce au-dessus et à un demi-pouce en arrière du conduit auditif externe. Sous la dure-mère incisée, apparut la piemère fortement injectée, et enfin une ponction, faite dans la direction du rocher, fit trouver le foyer. » Le bistouri donna issue à du pus fétide et à des morceaux de cerveau sphacélés : une contre-ouverture fut pratiquée à la base, immédiatement au-dessus du cercle tympanique : ainsi fut établi un double drainage. D'abord très abattu, l'opéré allait bien au bout de huit jours; au boulde six semaines, il sortait guéri. »

g V. — DE QUELQUES ACCIDENTS CONSÉCUTIFS AUX LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE

Les traumatisme* du crâne peuvent être suivis d'accidents variables, comme lésion, comme espèce, mais ayant une origine commune traumatique. Nous étudierons successivement :

I. Les troubles de l'intelligence (amnésie, somnambulisme traumatique, folie traumatique).