LÉSIONS INFLAMMATOIRES

les enfants. Cette localisation ne leur imprime aucun caractère particulier; on rencontre toutes les variétés anatomo-pathologiques des abcès tuberculeux (transformation kystique, sérosité granuleuse, sérosité purulente , matière caséeuse).

Les abcès évoluent en deux périodes : après avoir formé pendant des semaines, et quelquefois des mois, une masse dure, résistante, la tumeur s'enflamme et aboutit à un abcès (pour l'histoire de ces abcès tuberculeux, voy. Abcès froid, t. I, p. 514).

Les abcès lymphangitiques s'observent à la suite de toutes les effractions du cuir chevelu, suivies d'infection particulière (voy. t. I, p. 655), qu'il s'agisse d'une ulcération de gomme (très fréquente chez les enfants), ou qu'il existe une excoriation résultant d'une blessure (chute, choc, coupure).

Lorsque ces abcès siègent sur les parties latérales et postérieures du crâne, dans le voisinage de la zone mastoïdienne (ganglion occipital), ils peuvent en imposer pour une suppuration d'origine otique, erreur d'autant plus facile à commettre que l'œdème et la rougeur empiètent sur la mastoïde : il faudra alors rechercher avec grand soin les antécédents auriculaires, procéder à un examen attentif de la mastoïde, pour ne pas se laisser entraîner à une intervention mastoïdienne inutile.

Quelle que soit la porte d'entrée, la lymphangite aboutit à un abcès le plus souvent volumineux, qui soulève le cuir chevelu dans une assez grande étendue ; la poche médiane ou latérale qui en résulte est mal tendue, nettement fluctuante, etc.

Il est inutile d'ouvrir un abcès dans une large étendue : nous avons souvent employé, à l'hôpital Trousseau, chez des enfants, un procédé qui abrège singulièrement la durée de la guérison. — Après avoir rasé les cheveux bien au delà des limites de l'abcès, et procédé à une toilette soignée du champ opératoire, on fait avec la pointe d'un bistouri une double ponction sur la circonférence de la poche. — L'une des ponctions doit occuper le point déclive de l'abcès, l'autre le point diamétralement opposé. Ces incisions sont suffisantes pour permettre l'introduction, dans la poche, d'une curette, avec laquelle on gratte en dedans la paroi de l'abcès. Une irrigation avec du sublimé au 1000e, ou de l'eau naphtolée, nettoie et désinfecte la poche. Par excès de précaution, un bout de tube est placé dans l'incision déclive : un pansement au salol, ouatécompressif, favorise et assure le recollement des parois abcédées. Ce procédé de la double ponction antiseptique permet la guérison de ces abcès, en huit à dix jours.

2° LÉSIONS INFLAMMATOIRES DES OS DU CRANE

Les classiques décrivent Vostéo-périostite des os du crâne, la carie des os du crâne, et la nécrose.

Toutes ces affections ne surviennent qu'à l'occasion des contusions, de l'ostéomyélite, de la tuberculose, de la syphilis des os du crâne (') : nous renvoyons donc le lecteur à chacun de ces chapitres.

(') Willemer (W.)j Zur Lehre von den Knochennecrosen am Schàdel. Arch. /'. klin. Chir., 1894.

TUBERCULOSE DES OS DU CRANE

l II. — INFLAMMATIONS INFECTIEUSES DES TÉGUMENTS ET DES OS DU CRANE

Dans ce chapitre nous étudierons la tuberculose, l'ostéomyélite et la syphilis crâniennes, affections qui nous semblent devoir être rapprochées, au point de vue de leur origine infectieuse.

TUBERCULOSE DES OS DU CRANE

Les caractères anatomo-pathologiques de cette affection sont, assez constants, assez définis, pour se retrouver dans la plupart des observations : le docteur Gangolphe, s'inspirant des travaux antérieurs, dont, nous donnons l'indication^) , et d'une observation recueillie à la Charité de Lyon, les a bien mis en lumière, dans un article du Lyon médical, paru eu I8S7 : tous les détails qui suivent sont empruntés à ce travail.

Anatomie pathologique. — Les noyaux tuberculeux siègent de préférence sur les frontaux, pariétaux et les temporaux; la base du crâne est rarement atteinte : dans une observation d'Israël, la perforation de l'écaillé siégail eu arrière du trou de l'occiput.

La perforation est arrondie, ovalaire, dans la plupart des cas; on l'a vue cependant affecter la forme d'un quadrilatère, dont les angles seraient émoussés : les dimensions peuvent varier depuis quelques millimètres jusqu'à I pouce de diamètre (Gangolphe), depuis celui d'une fève jusqu'à l'étendue d'une pièce de 1 franc et même de 5 francs (Kœnig).

Contrairement à l'opinion de Volkmann, qui admettait que les foyers tuberculeux étaient uniques, ceux-ci peuvent affecter simultanément plusieurs points de la boite crânienne, et, comme le fait remarquer Gangolphe, c'est surtout dans ces cas que l'on peu! le plus facilement se rendre compte de la pathogénie et de l'évolution du processus pathologique.

Quels sont les caractères anatomo-pathologiques qui permettent de reconnaître celle tuberculose?

A. Présence constante du séquestre.

B. Elimination de ce séquestre sjjontanée ou provoquée et perforation de la paroi crânienne.

Ce caractère appartient à la pluralité des observations: aussi Volkmann, vou-

(') Ried (d'Erlangen), Med. Corr. baier. Aerzte, 1842, n°5 33-4"). — Ann. de i> chir. française et étrangère, 1843, I. VII, p. 480-489. — Volkmann, Centralblatt fur Chir., 1NK0, p. 3. — Beitrdge fur Chir., 1880, p. 257. — Kraske, Centralblatt fur Chir., 1880, p. 505. — Coupard, Tuberculose de lu voûte crânienne, et tuberculose osseuse. Thèse de Paris, 1882. — Poulet. Xotes sur les ostéites tuberculeuses et syphilitiques de la uoùte crânienne. Bull, de la Soe. de chir., 1884, t. X, p. 621. — Walter Edmunds, Brain, p. 8S, avril 1885. — Israël, Deutsche med. Woch., 1886, p. 85. — Kof.nig, Traité de pathologie cliirurgicale spéciale, 1888, 4° éd., t. I, p. 184.

[GÉRARD-MARC H A NT

lant le rappeler, a-t-il désigné cette affection sous le nom de tuberculose perforante, dénomination qui peut être conservée.

Il faut se souvenir, cependant, qu'on a cité des nécroses tuberculeuses non pénétrantes. Kcenig admet même une troisième forme, exceptionnelle aussi : c'est la tuberculose infiltrée progressive, à laquelle il assigne comme caractères :

1° Une tendance particulière à envahir le crâne sur une étendue illimitée.

2° La formation, entre la dure-mère et l'os, de vastes foyers de granulations tuberculeuses.

Ce travail nécrosique, par ostéite raréfiante, n'amène jamais de réaction périphérique, c'est-à-dire d'ostéite proliférante; aussi a-t-on pu dire « qu'il n'y a jamais éChyperostose, d'ostéophytes, et la voûte crânienne paraît aussi lisse et unie à 2 millimètres de la lésion qu'à 5 centimètres plus loin ».

h'ostéite syphilitique des os du crâne a des caractères complètement différents de l'ostéite tuberculeuse, et, pour permettre d'éviter la méprise, nous ne saurions mieux faire que d'emprunter au regretté docteur Poulet la description de l'ostéite syphilitique (Bulletin de la Société, de chirurgie, 1884).

« LTn premier fait qui frappe est l'extrême irrégularité de la surface, la présence de ces petits rognons durs, condensés, travaillés à jour par les bourgeons gommeux; il semble que quelque insecte a rongé l'os en tous sens. Vient-on à pratiquer une coupe, on est frappé du contraste qu'offre l'association de la condensation et de la raréfaction ; un grand nombre de petit trous gros, comme une tète d'épingle, sont entourés d'une zone d'ostéite condensante, aussi dure que l'ivoire. C'est pourquoi, comme l'ont remarqué Terrier et Luc, ces crânes, quoique ravagés par la syphilis, sont cependant plus lourds que les autres. Le bourgeon gommeux, parti du périoste, s'enfonce, directement dans l'os à travers un pertuis étroit, dont les dimensions ne dépassent pas celles d'une tète d'épingle; il décrit ensuite dans le tissu spongieux une véritable hélice, dont les tours de spire deviennent de plus en plus grands à mesure que le bourgeon s'éloigne de son point d'entrée. La raréfaction osseuse est absolument limitée au trajet du bourgeon, tandis que les parois sont le siège d'une ostéite condensante très intense. Dans les points confluents, ces rampes hélicoïdales empiètent les uns sur les autres, s'enchevêtrent et ne laissent plus subsister que les saillies stalactiformes plus ou moins arrondies. La table interne oppose toujours une résistance notable; ce n'est que dans les formes les plus graves qu'on voit à la surface du frontal, par suite de la résorption de toutes les petites saillies secondaires, une large perte de substance superficielle, et çà et là quelques colonnes saillantes en forme de champignon, et formées de tissu éburné. Quant aux perforations, elles sont essentiellement partielles, étroites dans la plupart des cas. »

Comme on voit, il n'est pas possible de confondre ces crânes syphilitiques lourds, éburnés, vermoulus, à perforations étroites, à surface irrégulière, végétante, ostéophytique, avec les crânes tuberculeux lisses, unis, simplement et régulièrement troués, comme à l'emporte-pièce.

Physiologie pathologique. — La mortification du tissu osseux, dans la tuberculose du crâne, reconnaît pour origine la présence d'un noyau tuberculeux clans un point de l'os ; sous l'influence de cet agent, se déclare un travail d'ostéite raréfiante qui crée un séquestre arrondi, l'isole des parties voisines par un sillon périphérique : le séquestre, infiltré de matière tuberculeuse, ne

TUBERCULOSE DES OS DU CRANE

extraite on bloc.

Le sillon d'élimination n in

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il constitue une rondelle qui peul être

ALE1NC i»l

Fio. 206. - Face externe du pariétal. - Le oéricrâne a i-U engné et relevé .montrer la perforation efle séquestre

téressepas toujours également les deux tables de l'os; c'est le cas de l'observation curieuse que nous rapporte le docteur Gangolphe (fig. 206 et 207). Le sillon qui limitait la nécrose offrait un biseau taillé aux dépens de la face interne; dès lors le séquestre, plus large que le trou à travers lequel on l'apercevait, ne pouvait sortir spontanément, ou être facilement attiré au dehors.

Dans ce cas, l'élimination ne saurait être spontanée, et nécessite une trépanation.

Mais la tuberculose crânienne est-elle toujours primitivement osseuse, comme nous venons de l'admettre, ou n'est-

elle pas secondaire à des altérations méningées, qui coexistent si souvent ave,dle' H <" ""Portant dans 1,, accidents dévolution de la maladie?

Nous pensons, avec Gangolphe, qu'il suffit de considérer la perforation crânienne, les désordres étendus du péricrâne (épanchement, infiltration de granulations tuberculeuses, perforation), et de les opposer à celles si discrètes de la dure-mère, qui est à peine adhérente, et cependant infiltrée 'I'' très fines granulations tuberculeuses, disposées en couronne, répondant au sillon circulaire du séquestre; jj suflil. dis-je, de faire cette comparaison pour conclure ipie la dure-mère est absolument secondaire.

Si nous avons poursuivi cette discussion sur l'origine primitivement osseuse de la tuberculose crânienne, c'est que nous tenons à l'opposera l'ostéite syphilitique la gomme syphilitique naît dans l'os que secondairement. Pour

Fie. 207. - Face interne du pariétal. - Fongosités tuber culeuses autour .lu séquestre et sous la dure-mère

dont le processus est absolument différent ■ la dure-mère ou le péricrâne, et n'envahil

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e edit. — 111.

[OÈRARD-MARC.HANT ]

conclure, nous dirons, avec Gangolphe (') : le bourgeon gomrneux émané du péricrâne et de la dure-mère peut pénétrer dans le diploé : la tuberculose frappe d'emblée le tissu osseux et secondairement les enveloppes fibreuses avoisinantes.

Symptômes. — Cette affection, spéciale à l'enfance et à la jeunesse, s'observe presque exclusivement chez des individus affectés de tuberculose d'autres organes : dans la grande majorité des cas, ainsi que Volkmann le fait remarquer, il s'agit d'une tuberculose grave, généralisée (Kœnig, page 184).

Période latente, période d'abcès, période de perforation crânienne et de fistulisation, telles sont les étapes cliniques que présente la tuberculose du crâne.

Après une période latente, à peine indiquée par de la céphalalgie, une douleur en un point limité, il se forme des collections péricràniennes molles, flasques, le plus souvent fluctuantes. Ces abcès peuvent être pulsatiles, mais ce phénomène ne se produit que lorsque la perforation est nettement établie.

La collection purulente ne tarde pas à s'ouvrir à l'extérieur, et il en résulte des fistules tuberculeuses caractéristiques, et, dans la suite, un abcès tuberculeux, conséquence de la destruction des parties molles.

Le tableau clinique est tout différent lorsque l'abcès est logé entre la duremère et le crâne : dans ces cas exceptionnels, on observe des phénomènes d'irritation cérébrale (perte de connaissance, paralysies limitées, convulsions, strabisme) (Gangolphe).

Pronostic, — Ce qui aggrave singulièrement le pronostic de la tuberculose crânienne, c'est qu'il s'agit de tuberculeux avérés, chez lesquels ce symptôme de la localisation crânienne de la tuberculose n'est souvent qu'un phénomène ultime, tardif. Cependant ces malades, porteurs de lésions tuberculeuses osseuses, articulaires et même viscérales, peuvent guérir. Israël nous donne l'histoire d'un malade qui gérit, après sept années de traitement, et après avoir subi 55 opérations.

Lorsque la guérison locale survient après l'ouverture des abcès, l'élimination des séquestres, une cicatrice formée par l'adossement de la dure-mère, et du péricrâne, au niveau de la perte de substance osseuse, vient alors témoigner d'une façon indélébile de la lésion.

C'est un fait presque constant dans l'histoire des nécroses du crâne, que l'absence d'une coque osseuse de nouvelle formation : cependant cette règle offre quelques exceptions. Telle est l'observation de Kuster : il s'agit d'une femme à laquelle on avait enlevé un fragment de frontal d'une longueur de 10 centimètres et d'une largeur de 8 centimètres; la perte de substance fut comblée dans toute son étendue par un os de nouvelle formation, d'une épaisseur considérable. Le séquestre n'avait été enlevé qu'au bout de plusieurs années, et peut-être cette circonstance a-t-elle contribué à la reproduction de l'os (Kœnig, loco citato, page 184).

Traitement. — Ouvrir largement la collection fluctuante, de façon à bien mettre à nu la zone malade, enlever ensuite les parties osseuses nécrosées, poursuivre les abcès et les foyers tuberculeux jusque sur la dure-mère, telles sont les indications locales du traitement.

(M Sur la pièce que nous devons au docteur Gangolphe, dessinée en figures 215 et 216, ce processus est évident.

OSTÉOMYÉLITE DES OS DU CRANE

La toilette des parties molles se fera avec la curette tranchante. L'extraction des séquestres est le plus souvent facile, mais, lorsqu'il s'agit de séquestres encore adhérents ou trop volumineux pour passera travers la perforation du crâne, il faudra se servir du trépan ou du ciseau. Il est indispensable de faire à la paroi crânienne une brèche suffisante, non seulement pour enlever les parties nécrosées, mais pour pouvoir poursuivre les granulations tuberculeuses et les collections purulentes extra-duremériennes. L'opération doit être largement faite, qu'il s'agisse de foyers de tuberculose perforante ou de tuberculose infiltrée.

Grâce à la méthode antiseptique (iodoforme), ces opérations ne présentent aucun danger.

L'état général sera l'objet de l'attention du chirurgien; l'huile de foie de morue, l'iodoforme à l'intérieur, les aliments gras, seront utilement prescrits pour relever les forces et combattre la tuberculose.

OSTÉOMYÉLITE DES OS DU CRANE

L'histoire de l'ostéomyélite des os du crâne est encore imparfaitement connue, et elle est passée sous silence par beaucoup de pathologistes : faut-il s'en étonner, en réfléchissant à la rareté de celte affection, propre à l'enfance, à l'incertitude et aux difficultés de son diagnostic, et, enfin, à l'opinion erronée que l'on a professée longtemps au sujet de l'ostéomyélite, qui était considérée comme appartenant exclusivement aux os longs"?

Le professeur Lannelongue a montré, en quelques lignes, dans son travail si important sur l'ostéomyélite, les particularités de l'ostéomyélite des os du crâne, et sa gravité : c'est en nous basant sur ses travaux, sur la thèse qu'il a inspirée à .Jaymes, et enfin sur une publication personnelle, que nous allons tracer cette histoire(').

Toutes les observations d'ostéomyélite qui ont été publiées, n'ont pas un caractère d'authenticité absolue, et, en commençant l'histoire de celte affection, il faut se mettre en garde contre les confusions regrettables qui ont été faites! Une otite chronique amène une carie du rocher, et un abcès péricrànien consécutif : à l'autopsie, on trouve une nécrose du temporal, une altération des méninges, de l'encéphale; ces faits nombreux rentrent dans l'histoire de la carie du rocher, et n'ont aucun rapport avec l'ostéomyélite : Yortorrhée déjà ancienne, la surdité concomitante, la longue évolution du mal, qui n'a d'aigu que les accidents ultimes, doivent permettre d'éviter la confusion.

A la suite d'un choc sur la tète (chez une femme de trente-deux ans), il se forme une tuméfaction : au bout de plusieurs mois, cette tuméfaction s'abcède, et la trépanation permet de reconnaître une nécrose, avec abcès sus et sousfrontal. Nous admettrons volontiers qu'il y a eu une périostite, mais donner, avec M. Jaymes, cette observation comme une ostéomyélite des os du crâne,

(*) Chassaignac, Mém. de /•» Soc. de chir., t. IV, p. 280. Soc. anat. - Lannelongue De ^ostéomyélite aiguè. — Jaymes, De l'ostéomyélite des os du crâne. Thèse de doctorat, 1887 — Gerard-Marchant, Des résections dans l'ostéomyélite. Soc. anat., 1888. — Kiessner 1892

[GÉRARD-MARCHANT

c'est forcer les analogies. Nous pourrions poursuivre ce travail de déblaiement, et montrer que des cas de tuberculose crânienne ont été confondus aussi avec l'ostéomyélite.

Quelles sont donc les conditions de validité que nous exigeons d'une observation d'ostéomyélite des os du crâne?

1° Il s'agit de sujets jeunes, blessés, surmenés ou convalescents.

2° Le processus infectieux frappe brutalement le sujet, amenant rapidement des accidents généraux et locaux de la plus haute intensité : les poussées d'ostéomyélite peuvent ne pas être limitées au crâne.

5° L'évolution de la maladie est rapide, se terminant le plus souvent par la mort, à moins d'une intervention prompte et efficace.

Le jour où les recherches bactériologiques seront plus répandues, il y aura un critérium de la maladie, plus certain encore que ces données cliniques : c'est la présence, dans les produits septiques, du staphylococcus aureus([).

Étiologie. — L'ostéomyélite des os du crâne survient chez de jeunes sujets : d'après le dépouillement des observations reconnues valables par nous, les enfants avaient de deux à quatorze ans.

La nature microbienne de l'ostéomyélite étant aujourd'hui parfaitement démontrée, on doit toujours chercher la porte d'entrée du staphylococcus aureus. Quelques-uns de nos blessés avaient reçu un coup, ou avaient fait une chute sur la tète : une plaie insignifiante a été relevée chez un certain nombre; le plus souvent, c'est sans cause locale appréciable que l'ostéomyélite est apparue.

A côté de ces conditions locales, qui devront, à l'avenir, appeler l'examen attentif des observateurs, il faut rappeler l'influence du froid, du surmenage, qui interviennent ici au même titre que dans l'ostéomyélite des os longs.

Jaymes (loc. cit., p. 12) fait jouer un rôle à l'otorrhée, qui, existant depuis plusieurs années, a pu affaiblir l'organisme et le mettre dans l'impossibilité de résister à l'ostéomyélite : nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet, et croyons avoir démontré que la carie du rocher a été consécutive à ces otites chroniques, et qu'il ne peut être question ici d'ostéomyélite.

On ne saurait nier l'influence débilitante des fièvres graves et la prédisposition (pie crée cette convalescence pour l'ostéomyélite. Cette proposition est aussi défendable pour l'ostéomyélite des os du crâne que pour celle des os longs, mais nous demandons à faire remarquer cpie cette prétendue fièvre typhoïde, dans la convalescence de laquelle s'est déclarée l'ostéomyélite, n'est autre que la physionomie trompeuse de l'ostéomyélite elle-même (2).

(') Ces lignes étaient écrites, lorsque le professeur Lannelongue nous a montré dans son laboratoire une culture du staphylococcus, provenant du pus d'une ostéomyélite du temporal. — Chipault dans une observation personnelle a trouvé du streptocoque.

(J) Je ne puis oublier le cas de cet enfant, qui est envoyé d'un service de médecine, dans le service du professeur Lannelongue, que je suppléais à Trousseau : Il s'agit, me dit-on, d'un malade convalescent d'une fièvre typhoïde, et qui a de l'otite, avec un abcès mastoïdien; j'accepte le diagnostic, et fais la trépanation (avec le ciseau et le maillet), de l'apophyse mastoïde. Cette apophyse ne me semble pas malade, et ayant pénétré dans les cellules mastoïdiennes, je ne puis pas faire passer de liquide dans l'oreille moyenne et externe. C'est alors que j'agrandis mon incision, que je trouve une nécrose du temporal...; j'avais fait une erreur de diagnostic : il s'agissait d'une ostéomyélite! Après une enquête dans le service de médecine, en m'entourant de tous les renseignements précis, j'apprends que la prétendue fièvre typhoïde n'a pas eu de caractères classiques (irrégularité de la courbe thermique, absence d'épistaxis, de diarrhée), et, constatation bien plus précieuse encore, personne n'a jamais constaté d'écouleme7it par l'oreille.

OSTÉOMYÉLITE DES OS DU CRANE

La rougeole et la grossesse ont été incriminées aussi, comme pouvant prédis poser à l'ostéomyélite des os du crâne.

L'observation probante de Chipault (Bulletin de la Société anatomique, 1885, page 34), nous montre un enfant de quatorze ans, qui, à la suite d'une rougeole, eut une ostéomyélite du frontal, un abcès sus et sous-duremérien.

Mais nous ne saurions accepter, sans faire des réserves expresses, le fait de Jacoby (Arch. fur Ohrenh., "21 avril 1884), cité par Jaymes, comme un exemple d'ostéomyélite du temporal après une grossesse. L'âge de la malade, l'écoulement du pus par l'oreille, la perforation du tympan, la guérison après une t ré panation de l'apophyse mastoïde, rattachent celte observation à l'histoire des otites, avec complications mastoïdiennes.

Les os du crâne, le plus souvent le siège de l'ostéomyélite, sont, par ordre de fréquence, le frontal, le pariétal, le temporal.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de l'ostéomyélite des os du crâne ne présente rien de spécial. La genèse des accidents a lieu dans le diploé, et, en quelques jours, en quelques heures, il se produit du pus à la surface externe et interne de l'os : ce pus décolle la dure-mère d'une part, le péricrâne d'autre part, et c'est un fait constant dans l'histoire de l'ostéomyélite, que la dure-mère et les méninges subissent cette répercusion de l'abcès extérieur à l'os.

Si les phénomènes de suppuration ne sont pas suraigus, l'arachnoïde devient le siège d'un travail adhésif, qui limite la méningite, et protège le cerveau contre l'encéphalite.

Le pus qui est au contact de l'os est épais, verdâtre, poisseux, parsemé parfois de gouttelettes huileuses. Un examen bactériologique de ce pus a démontré à Lannelongue la présence du staphylococcus aureus. C'est là un critérium absolu de la nature de l'ostéite en présence de laquelle on se trouve.

L'os, infiltré de pus et qui baigne dans une nappe purulente, se nécrose; le séquestre, résultant de ce processus infectieux, présente deux aspects : il est blanc, comme lavé, lorsqu'on l'observe peu de temps après les accidents, mais, lorsque quelques jours se sont déjà écoulés, il devient noirâtre; il est le siège d'une série de pertuis, consécutifs à l'ostéite raréfiante. Dans ces conditions, il exhale une odeur infecte, de nature cadavérique, sui generis, qui nous semble propre à l'ostéomyélite. Le pus est alors très odorant.

Le séquestre n'a rien de régulier, ni comme forme, ni comme étendue, et la marche des accidents est si rapide, que la séquestration n'est jamais faite au moment de l'intervention, ou de l'autopsie. Si le sillon qui sépare le mort du vif n'existe pas, les contours irréguliers, brisés, du séquestre, tranchent sur la partie encore vivante, et permettent à l'opérateur d'enlever toute la zone malade.

Symptômes. — « Un malade se plaint de violente céphalalgie, d'abord avec des intermittences notables et augmentant surtout vers le soir. La tête parait extrêmement lourde, les yeux sont larmoyants et pesants, ils ont perdu leur vivacité ordinaire. Le malade paraît très abattu, il ne peut désigner exactement la partie de la tète où il ressent la douleur; quelquefois il indique le front, d'autres fois un des côtés de la tète. On ne trouve ni dureté, ni tuméfaction, sur aucun point du cuir chevelu. Cet état dure ainsi pendant quelque temps, puis le malade commence à perdre le repos, les rémissions deviennent plus courtes et

[GÉRARD-MARCHANT

moins complètes, et la douleur va en augmentant. Pendant le jour elle est supportable, mais le soir elle devient intolérable, et ne lui permet pas de prendre une heure de repos, pendant les vingt-quatre heures. Les doses les plus fortes d'opium et des autres narcotiques sont sans efficacité. Le séjour au lit, les bains, les lotions froides, les lavements narcotiques, les sangsues et même la saignée ne procurent que très peu de soulagement, et, après que vous avez épuisé toutes vos ressources, vous trouvez encore que le malade échappe à vos efforts. Dès la première visite, d'après l'état du malade, vous êtes porté à soupçonner une affection du cerveau : vous employez le traitement antiphlogistique, et son inefficacité vous fait douter de l'exactitude de votre diagnostic; en outre, dans les cas de cette espèce (où l'on trouve de la sensibilité dans les téguments, où la douleur est bornée à un seul côté), il y a quelquefois un ptosis partiel d'une des paupières, ce qui jette l'alarme, et fait croire parfois à une altération du cerveau lui-même. Le ptosis, ou la chute de la paupière supérieure, est un symptôme fréquent des maladies cérébrales; et conséquemment, dans les congestions à la tête, dans les fièvres, et plusièurs autres maladies, on considère comme un signe fâcheux la petitesse relative de l'un des deux yeux produite par une espèce de ptosis. Dans ce cas, il y a bien certainement une espèce de paraysie, mais elle n'est que secondaire et ne dépend pas du cerveau, mais de la ésion des nerfs eux-mêmes. Ainsi ce symptôme, qui est en général peu connu, ne doit pas inspirer des craintes dans les cas dont nous parlons ici. Mais si cette affection est difficile à reconnaître, et si l'os offre si rarement de la sensibilité au toucher, c'est parce que la maladie est fixée sur la surface interne, et ne peut devenir manifeste qu'après quelque temps. En effet, ce n'est qu'après huit ou dix jours, quand on a tenté des moyens divers sans presque aucun soulagement, que l'on découvre la sensibilité du cuir chevelu, sur un point, à la pression ('). »

Tel est le tableau clinique que Graves consacrait à la périostite du crâne, et qui s'applique, avec quelque vérité, à l'ostéomyélite des os qui le composent. En effet, le début de la maladie est presque toujours brusque. Rien, ou presque rien ne fait prévoir aux personnes de l'entourage du malade, les accidents qui vont suivre, quand tout à coup une céphalalgie intense survient. Les douleurs sont atroces, lancinantes, rien ne peut les calmer. Gomme dans la syphilis, la céphalalgie redouble le soir; mais cela ne doit pas surprendre, car les douleurs de la syphilis sont osseuses, et les douleurs osseuses ont le privilège de redoubler de violence pendant la nuit. A la céphalalgie fait suite, presque subitement, une fièvre qui s'élève souvent d'emblée à 59 ou 40 degrés. L'état général devient alors grave, les épistaxis surviennent, les frissons se répètent souvent dans la journée. Le malade a des vertiges; indifférent à ce qui se passe autour de lui, il est plongé dans un état de somnolence et de stupeur. Parfois les douleurs atroces qu'il ressent, soit à la nuque, soit au sommet de la tète, lui arrachent des cris, et bientôt après il retombe dans un état de subdélirium, caractérisé surtout par des rêvasseries, accompagnées d'agitation et de paroles incohérentes. Cet état de somnolence se retrouve dans presque toutes nos observations. Il en est une, cependant, où le petit malade présenta du vrai délire avec phénomènes d'ataxo-adynamie, secousses dans les bras et les jambes, mouvements de carphologie, agitation extrême, qui le poussait à sortir de son lit. Si nous ajoutons, que la langue est sèche, souvent saburrale, que l'appétit

(') Graves, Loco cilato.

OSTÉOMYÉLITE DES OS DU CRANE

est nul, que les malades ont des alternatives de diarrhée et de constipation, que d'autre pari le pouls est irrégulier, fréquent, dépressible, que souvent les poumons présentent à l'auscultation des râles disséminés dans toute la poitrine, nous aurons le tableau clinique de la lièvre typhoïde, ou mieux des maladies typhiques et septicérniqnes. Enfin, pour compléter la ressemblance, les malades atteints d'ostéomyélite des os du crâne ne l ardent pas, si une intervention active ne survient, à tomber dans le coma : leur respiration devient stertoreuse; leurs pupilles largement dilatées ne réagissent plus à la lumière, et la mort arrive.

Voici les phénomènes généraux que présente l'ostéomyélite du crâne, phénomènes dont le développement constitue à lui seul presque toute la maladie. Cependant, il ne faut pas oublier que le point de départ de tous ces terribles accidents est local. Rien, ou presque rien, ne vient en révéler l'origine, «lu moins au début. La douleur sur le crâne est diffuse, se localisant plus particulièrement au sommet, ou sur la nuque. La température a déjà atteint 39 degrés, cl il n'y a pas de traces de rougeur. Trois ou quatre jours peuvent se passer ainsi; mais, après ce laps de temps, quelquefois même plus tôt, surtout si l'os atteint est un os superficiel, un gonflement pâteux s'étale, la peau, qui n'avait pas changé d'aspect, rougit un peu, et la fluctuation devient manifeste. Bientôt cet abcès s'ouvre, du pus fétide s'en écoule, pus le plus souvent mêlé à des gouttelettes huileuses, et si en ce moment on enfonce dans l'abcès un stylet, on soupçonne que l'os, dénudé dans une certaine étendue, est nécrosé; en un mot il y a déjà un séquestre. La rapidité avec laquelle l'os se nécrose est tellement remarquable que certains auteurs anglais indiquent ces cas sous le nom de nécrose aiguë du crâne (').

Celte maladie évolue rapidement : huit jours, quinze jours, un mois, telle est sa durée, dans la plus grande majorité des cas. C'est donc une maladie aiguë et qui, une fois déclarée, ne peut plus être arrêtée que par une intervention active. En est-il toujours ainsi? nous ne le pensons pas. Il est fort probable qu'il existe pour les os plats et pour le crâne en particulier, de même que pour les os longs, une ostéomyélite à récidive (Lannelongue), dont les accidents se calment, pour reparaître longtemps après »

Complications. — Les complications générales qui appartiennent à l'ostéomyélite des os longs peuvent apparaître dans le cours de l'ostéomyélite des os du crâne : elles relèvent de l'infection de l'organisme, et il nous suffira de citer les pneumonies infectieuses, les épanchements pleuraux, M endocardite, les embolies graisseuses (dans le poumon), et enfin la pyohémie, à laquelle succombent presque tous les malades (Lannelongue).

Les complications locales sont de beaucoup les plus fréquentes : la méningite, la phlébite des sinus, sont toujours à redouter, dans le cours de l'ostéomyélite des os du crâne.

Diagnostic. — « L'ostéomyélite des os du crâne est une affection bien souvent méconnue, et bien des fois ce n'est qu'à l'amphithéâtre, ou sur la table d'autopsie, qu'il a été possible de porter un diagnostic » (Lannelongue).

Chez un enfant atteint d'une affection aiguë, et de phénomènes typhiques, ou douloureux, qui l'appellent plus ou moins la fièvre typhoïde, la méningite, ou

(') Peahson, British med. journal, mars 1SKS. (-) Jaymes, Loco citato.

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le rhumatisme, il faut toujours songer à l'ostéomyélite et la rechercher. Ce précepte, qui n'a rien de bien défini, nous a souvent éclairé, lorsque nous avons fait de la chirurgie infantile. Ne négliger aucun détail, savoir s'il y a eu chute, plaie, s'attacher à tous les symptômes qui paraissent contradictoires, n'accepter un diagnostic que lorsque tous les éléments cadrent ensemble, tels sont les principes qui, observés dans ces cas particuliers, réservent au clinicien d'incontestables succès.

Est-il possible de confondre cette affection aiguë, sidérante, avec d'autres localisations inflammatoires, du côté des os du crâne, comme l'ostéite tuberculeuse ou l'ostéite syphilitique? Nous ne le pensons pas.

L'ostéite tuberculeuse est de tous les âges ; elle survient, le plus souvent, chez des phtisiques avérés et couturés de lésions : elle est au premier chef une affection chronique subaiguë. L'abcès cpii lui succède a une évolution lente, et le pus qui s'écoule par une ou plusieurs fistules est du pus caséeux : si vous avez des doutes, regardez le séquestre, sa forme, sa mobilité, puisque la tuberculose est perforante, voyez les fongosités qui le recouvrent.

Beaucoup de ces remarques s'appliquent à l'ostéite syphilitique. Sujet âgé, ou d'un âge mûr, multiplicité des lésions et des gommes, stigmates syphilitiques sur d'autres parties du corps, marche essentiellement chronique de l'affection, apyrexie : tels sont les caractères grossiers, qui permettent d'éviter la confusion.

Le diagnostic des complications est parfois difficile. Chez le malade auquel nous avons réséqué a vec succès le temporal, pour une ostéomyélite, la température remonta à 40 degrés, trois jours après notre opération; la céphalalgie et les vomissements reparurent. Croyant à une continuation locale de la maladie, la plaie opératoire est inspectée sous le chloroforme : ne trouvant pa s là la cause des accidents, j'incise la dure-mère, j'ouvre même, par mégarde, le sinus latéral. Rien d'anormal encore : la plaie est refermée, et je reste très perplexe sur l'issue de mon intervention, lorsque, après une température de 41°, 5, je découvre un foyer ostéomyélitique au niveau du péroné! Après l'incision et la trépanation de l'os, tout rentra dans l'ordre.

La conclusion à tirer de ce fait, c'est que, en présence de la persistance de la fièvre, dans le cours d'une ostéomyélite des os du crâne et alors que l'état local n'explique plus cette hyperthermie, il faudra rechercher s'il n'existe pas une localisation nouvelle de l'ostéomyélite.

Pronostic et traitement. — Le pronostic de cette affection est si grave, que le professeur Lannelongue a pu écrire : au crâne, l'affection n'a d'autres terminaison* qu'une mort promptemen t survenue. Ce qu'il explique, par la répercussion des phénomènes de l'extérieur du crâne à l'intérieur.

Jaymes donne 4 guérisons sur 15 observations.

Pour arriver à diminuer cette excessive mortalité, deux conditions sont indispensables :

1° Un diagnostic précoce ;

2° Une intervention prompte et large.

Dans notre travail sur la résection dans l'ostéomyélite, nous avons préconisé l'ablation de l'os nécrosé, pour évacuer promptement le foyer purulent qui

est au contact de la dure-mère. La résection, avec la gouge et le maillet, nous a semblé supérieure à la trépanation, qui, à cause du décollement étendu de la dure-mère, ne permet guère la désinfection, même après un large débridement

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cutané. Plusieurs couronnes de trépan, 1res rapprochées les unes «les autres, créeront une plus large voie pour évacuer le plus concret; mais à supposer que, par le lavage antiseptique de la plaie opératoire, on soit arrivé à la désinfection, n'a-t-on pas à craindre que les points intermédiaires aux rondelles de trépan, et tonnés par do l'os nécrosé, infiltré d'un pus odorant, ne soient poulies méninges un voisinage dangereux et ne deviennent une cause d'infection?

Aussi nous concluons que la résection par la gouge et le maillet de toutes les parties malades est encore la méthode de choix. Ainsi est assurée V opération totale, la désinfection du foyer, la mise à l'abri des complications cérébrales, et leur poursuite possible, si elles existent au moment de l'intervention, ou si elles apparaissent.

Nous pensons que celte conduite opératoire permettra h' succès dans les formes graves de l'ostéomyélite du crâne.

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Nous étudierons la syphilis acquise, et la syphilis héréditaire.