ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX DES TÉGUMENTS DU CRANE

au contraire, l'absence de lésions osseuses derrière la tumeur, dont le volume s'affaissera par la compression de la temporale. A rapprocher de ce cas, le fait plus rare d'un fongus de la dure-mère, que les mêmes remarques permettront facilement d'écarter; malgré la confusion commise en pareil cas pour de Santi, par les auteurs qui ont rapporté des exemples d'anévrysmes de la temporale profonde, l'anévrysme artério-veineux aura pour lui son souffle continu avec renforcement, et thrill caractéristique. L'angiome s'accompagnera le plus souvent d'un naevus nettement reconnaissable ; d'ailleurs, il n'aura ni souffle, ni battements aussi marqués. Signalons enfin l'erreur de Fretel, Hall», Barbette, Mardi, Willet, qui prirent pour un kyste un anévrysme artériel spontanément oblitéré, et dont les battements avaient disparu.

Traitement. — Diagnostic aisé, pronostic bénin, traitement facile aussi pour Broca, car ces tumeurs sont superficielles, d'un petit volume, et voisines d'une surface osseuse, où l'on peut les comprimer. Cependant nombreux sont les moyens de guérison proposés. Deslongchamps a obtenu un succès avec le perchlorure de fer, employé par la méthode endermique. Parczi et Bizet se sont utilement servis des injections coagulantes, dans le sac. Pétrequin a essayé de la galvano-puncturc ; Murât et Fonlagnères, de la cautérisation du sac avec la pâte de Canquoin. La suture entortillée, pratiquée sur deux épingles passées en croix sous le tronc de l'artère, a réussi dans les mains de Fleming cl de Malgaigne. Mentionnons, pour la déconseiller, la compression indirecte, douloureuse, souvent dangereuse et presque toujours inefficace; même observation pour la ligature de la carotide primitive, malgré l'exemple de Barrier.

Restent les méthodes qui paraissent les plus rationnelles : la compression directe: la ligature de l'artère, à la manière d'Anel, très près de la tumeur, conseillée par Broca, mais dont l'efficacité a été mise en doute; enfin et surtout la ligature médiate à travers la peau, vantée par Kcenig, et l'incision du sac avec ligature du tronc. C'est à ce dernier procédé qu'on devra recourir le plus souvent.

2° ANÉVRYSMES ARTERIO-VEINEUX

Leur rareté a été mise sur le compte de la direction des veines collatérales, qui s'écarteraient de leurs artères, et n'en épouseraient point les nombreuses flexuosilés. Pour certains auteurs cependant, la veine temporale serait intimement accolée à l'artère du même nom, qui lui serait sus-jacente. Quoi qu'il en soit, on connaît 5 cas d'anévrysme artério-veineux de l'auriculaire postérieur rapportés par Kœnig, Laugier et Broca, et 11 cas d'anévrysme de la temporale, dont 7 seulement doivent être sûrement acceptés (Bush, Green, Rufz, Moore, Gabe de Mazarellos, Lister et Czerny).

Comme pour l'anévrysme artériel, c'est à un traumatisme qu'il faut les rapporter : saignée, plaies diverses; application de ventouses scarifiées dans un cas de Green.

Symptômes. — C'est insidieusement, et peu de temps après la lésion initiale, que se développe une tumeur d'abord insignifiante, puis bosselée, bleuâtre, et rameuse; le palper révèle des pulsations isochrones à celles du pouls, et un frémissement vibratoire parfois intense; l'auscultation, un bruissement et un

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souffle continu, qui se propage dans les veines, et pouvant être assez intense pour incommoder le malade.

La tumeur, avons-nous dit, est rameuse; elle s'accompagne, en effet, d'une dilatation très étendue des veines voisines; celles-ci peuvent même présenter des bosselures irrégulières, molles et fluctuantes, parfois aussi des battements et un bruit de souffle affaibli. Cette ectasie peut s'étendre en superficie, à une grande partie du cuir chevelu et même du cou. C'est ainsi que Moore a vu deux grosses veines dilatées accompagner la jugulaire externe, et que, dans le cas rapporté par Rufz, les veines frontales, très flexueuses, dépassaient le volume d'nn petit doigt.

Peu de symptômes fonctionnels accompagnent l'anévrysme artério-veineux: rares, les étourdissements et les douleurs, signalés par quelques auteurs; plus fréquente, et souvent la seule, une sensation pénible de bruissement due à l'intensité du souffle et du thrill anévrysmaux.

La marche habituellement progressive et lente de la tumeur peut être interrompue par deux complications : la rupture de l'anévrysme, non observée, et l'inflammation de la poche, avec formation d'un abcès entre la peau et le sac, d'où rupture, comme l'a vu Moore.

Diagnostic. — On peut facilement confondre l'anévrysme artério-veineux avec les anévrysmes cirsoïdes (Robert) ; ces derniers peuvent présenter, en effet, des battements rythmiques, le phénomène du thrill, et s'accompagner de dilatations vasculaires qui augmentent les chances d'erreur. Mais les anévrysmes artérioveineux sont rares, leur siège est spécial, et leur origine traumafique, tandis que les anévrysmes cirsoïdes apparaissent le plus souvent sans lésion initiale, malgré les 5 faits qu'Heine a relevés sur 45 cas d'anévrysmes cirsoïdes. Dans ces derniers, la peau est altérée, tantôt simplement colorée, rose, rouge, tantôt altérée plus profondément, rugueuse, pigmentée, difficile à plisser; la douleur est plus fréquente et plus vive; les lésions des vaisseaux voisins plus étendues en surface et en profondeur, et leur volume plus considérahle. Ce dernier signe n'aurait pas grande valeur pour Terrier: cet auteur insiste surtout sur un fait indiqué par Follin ; au centre des anévrysmes artério-veineux, la compression d'un point limité éteint tout bruit morbide.

L'anévrysme artériel avec sa tumeur arrondie, limitée, élastique et son souffle léger, intermittent, sera sûrement reconnu.

Traitement. — Le traitement le plus efficace de l'anévrysme artério-veineux sera l'extirpation, après ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur (Le Fort, Czerny). On préférera cette méthode à la compression souvent inefficace, à la ligature du tronc et dé ses branches, proposée par Follin et Bérard, et à l'incision de Stromeyer.

5° ANÉVRYSMES CIRSOÏDES

Désignés aussi sous le nom de varices artérielles ou d'angioma racemosum, les anévrysmes cirsoïdes ont donné lieu à de nombreux travaux. Rappelons les noms de Virchow, Heine, Broc.a, l'article du professeur Lefort dans le Dictionnaire encyclopédique, et la remarquable thèse d'agrégation de M. Terrier.

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Anatomie et physiologie pathologique. L'influence du traumatisme dans la production de ces tumeurs a été fort discutée; tantôt il créerait l'anévrysme de toutes pièces, et de là les divergences abondent : Virchow invoque un processus irritatif, avec néoplasie diffuse du tissu conjonctif des parois artérielles; Cowfoot rapporte la lésion à une périartérite avec oblitération des vosa-vasorum ; Billroth, à une paralysie vaso-motrice; Heine enfin, à une ectase, des artères du tissu cicatriciel, très riche en vaisseaux. Tantôt, et c'est l'opinion de Broca, le trauma aurait seulement pour effet de bâter le développement, l'éclosion, pourrait-on dire, d'un naevus inaperçu pendant l'enfance. La fréquence de ce naevus primitif, très grande pour Broca, a été contestée par Gosselin. Cependant, il n'est pas douteux que la grossesse, les couches, les affections du cœur, les émotions, les efforts, les traumatismes, n'aient une influence fâcheuse sur l'accroissement des mevi.

Ce fait nous fournit un trait d'union, entre les anévrysmes cirsoïdes purement traumatiques, et les anévrysmes cirsoïdes congénitaux. Ceux-ci sont très fréquents; on a invoqué en leur faveur leur prédilection pour les régions frontonasale et aurieulo-temporale ; Heine nous montre en effet que, sur 48 cas, 12 fois la tumeur siégeait à l'oreille, 12 fois à la région temporale, 12 fois à la région frontale, 6 fois à la région pariétale et 4 fois à la région occipitale. Cette sélection pour des régions essentiellement embryonnaires avait été remarquée par Virchow, qui, le premier (Angioma fissura le 'lie Krankaften Geschwiilste, 18(17), a insisté sur cette particularité. Heine a repris celle idée et l'a développée : les anévrysmes cirsoïdes résulteraient de la dilatation des artères avoisinant les fentes brachiales. On sait qu'à la partie antérieure de l'extrémité céphalique de l'embryon on trouve de haut en bas le bourgeon fronto-nasal cl les arcs branchiaux, dont le premier ou arc facial donne le cartilage de Meckel; les deuxième, les osselets de l'ouïe et le stythyal; le troisième, la grande corne de l'hyoïde, et le dernier le larynx. Entre le bourgeon fronto-nasal et le premier arc se trouve une cavité qui deviendra la bouche; entre les autres arcs, les fentes branchiales. Vers la fin du deuxième mois, ces fentes s'oblitèrent, sauf la première, dans sa partie postérieure qui formera l'oreille externe et moyenne. Au niveau de cette soudure se ferait aussi la fusion des ramifications vasculaires nombreuses des arcs, d'où production d'un véritable lacis vasculaire, prédominant soit à la région frontale (proximité du bourgeon frontal), soit à la région pariétale (extrémité de la première fente branchiale). On aurait donc affaire à une exagération persistante de la vascularisalion excessive qui accompagne le développement des arcs, et disparaît d'ordinaire, après la réunion des fentes branchiales, ainsi que paraissent le confirmer les faits de Lée et de Dupuytren.

Des causes secondaires viendraient aussi apporter leur concours. Heine voit un afflux plus direct du sang dans les vaisseaux ainsi transformés; Robert, Robin, Verneuil ont cherché une explication dans la structure spéciale des artères du crâne, et Gimbert (thèse de Paris, 1866) a démontré que ces artères possèdent une tunique musculaire plus considérable ; si elle est altérée par des lésions chroniques diverses ou vaso-motrices, l'artère se laisse distendre.

Et, en effet, on a trouvé des lésions manifestes de la tunique moyenne, tantôt hypertrophiée, tantôt et plus souvent atrophiée, remplacée par un tissu conjonctif abondant. Cette altération vasculaire serait primitive pour Terrier et Malassez (Revue de chir., janvier 1890), due soit au traumatisme, soit à un vice de nutrition, intoxication saturnine dans le cas de ces auteurs.

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La tumeur anévrysmale elle-même est formée par la dilatation des veines, veinules et capillaires veineux, avec participation des capillaires proprement dits il n'existerait donc pas de néoformation vasculaire dans le sens strict du mot, ou cette néoformation serait accessoire (Malassez).

Symptômes. — Les conditions étiologiques que nous avons vues plus haut indiquent le début le plus habituel de l'anévrysme cirsoïde. Souvent les malades, dans leurs dix premières années, ont subi un traumatisme sans suites apparentes, et c'est vers l'âge de dix-neuf à vingt ans qu'ils s'aperçoivent de leur mal. A la région temporale ou frontale apparaît un soulèvement de la peau, avec une tache violacée, soulèvement qui va bientôt jusqu'à la tumeur. Parfois nettement circonscrite, et même à contours apparents, le plus souvent diffuse, sans arête limitante, cette tumeur offre une surface tourmentée, inégale, bosselée, soulevée çà et là par des cordes saillantes et flexueuses, que l'on peut rapprocher des paquets variqueux. A la circonférence, ces flexuosités s'isolent, deviennent plus distinctes, leurs replis se dégagent les uns des autres, et constituent autant de troncs vasculaires, qui s'éloignent en divergeant. Au centre, au contraire, ces anses se confondent pour constituer une vraie tumeur.

A son niveau, la peau peut être normale, mais sa couleur ordinaire estrougeâtre ou bleu foncé, véritable « état nœvo'ïde », dû soit au naevus primitif, origine du mal ; soit au développement des vaisseaux sous-jacents. Cette altération n'est pas la seule; elle peut s'étendre à la texture même de la peau, amincie par places, mais surtout épaissie, hypertrophiée, rugueuse, difficile à plisser.

Au toucher une sensation de mollesse très nette; mais sans homogénéité; la consistance de la tumeur est aussi peu uniforme que sa surface ; et, si l'on essaie de prendre la masse entre les deux doigts, on pourra sentir de nombreux vaisseaux accolés et, suivant l'expression consacrée donnant l'illusion d'un paquet de ficelles, ou d'intestin de poulet.

Une pression continue sur la tumeur permettra d'en diminuer le volume^ mais cette réductibilité ne sera le plus souvent que partielle; trop de vaisseaux alimentent la masse pour qu'on puisse les oblitérer tous efficacement.

La presssion pourra porter non plus sur la tumeur, mais sur les gros vaisseaux de la région; appliquée sur la carotide, ou les grosses artères afférentes, elle provoquera l'affaissement de l'anévrysme; appliquée sur les veines, elle en augmentera au contraire l'extumescence.

Les doigts enfin pourront percevoir des battements isochrones à ceux du pouls, avec un véritable soulèvement, perceptible aussi à la vue, et parfois un frémissement, plus accusé à l'auscultation.

Si l'on applique le stéthoscope sur la tumeur, on constatera l'existence d'un frémissement constant, continu, vibrant, le thrill murniur de Hunter, avec renforcements systoliques, accompagné d'un bruit de rouet ou d'un bourdonnement spécial. Au thrill se joint un souffle, parfois intermittent, ordinairement continu avec redoublements rythmiques, que la pression du stéthoscope peut légèrement modifier. Ces phénomènes morbides se propagent dans les vaisseaux environnants, et on les a parfois suivis jusqu'à la carotide, dont la compression peut aussi réagir sur eux.

Letenneur et Coyne ont signalé une hyperthermie locale, oscillant de quelques

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dixièmes à 1 degré, et, dans un cas de Léon Labbé, le côté malade était à 57", C, le côté sain à 56°, I».

Si le murmure constant et le souffle anévrysmal sont trop intenses, ils peuvent être perçus par le malade, et l'incommoder soit pendant le sommeil, soit pendant les efforts qui les exagèrent. Il peut exister aussi des bourdonnements, des vertiges, des éblouissements, de la céphalée et parfois des douleurs névralgiques tenaces.

La puberté, les règles, la grossesse, les efforts, l'alimentation même (Gibson, Décès), exercent une influence incontestable sur la marche de l'anévrysme cirsoïde. Sous l'influence d'une hygiène patiente et bien comprise, la tumeur peut rester stalionnaire (Crawfort); Cloquet, Chevalier, Décès, Gibson, Krakowitzer, ont même rapporté des cas de guérison spontanée. Mais le plus souvent, à la suite d'excès ou d'une violence quelconque, parfois sans cause aucune, l'anévrysme grossit lentement, et gagne les parties environnantes. On l'a vu atteindre la plus grande partie du cuir chevelu, les artères du côté opposé (Nélaton, Soc. de chir., 1897), et même la carotide fortement dilatée (L. Labbé). Bureau et Le Fort ont cité un fait de généralisation à toutes les artères du corps, véritable diathèse anévrysmale.

Sous l'influence de cette augmentation continue, les téguments, tiraillés outre mesure, s'enflamment, adhèrent et s'ulcèrent rapidement, avec production d'hémorragies, graves par leur fréquence. La boîte crânienne elle-même n'est pas à l'abri de complications; les artères peuvent se creuser de véritables gouttières osseuses; Guérin a vu un aplatissement des aspérités occipitales; Robert, Desprès et nous-même, une érosion profonde du frontal ; Bruns, Le Fort et Bureau ont signalé des lésions identiques, mais le fait le plus remarquable est celui du malade de Clemol, rapporté par F. -M. Verneuil (de Montpellier), dans sa thèse inaugurale, où le crâne présentait une double ouverture par laquelle le sang infiltré put comprimer le cerveau, et tuer le malade.

Ces complications, et la marche ordinairement progressive de la maladie, en rendent le pronostic assez grave.

Diagnostic. — Il serait difficile de confondre les anévrysmes cirsoïdes avec la tumeur arrondie, élastique et nettement limitée de l'anévrysme artériel, où le thrill fait toujours défaut. L'encéphalocèle n'a pas de va ri rosi lés, son contour est plus accusé, et la compression des deux carotides est nécessaire pour en arrêter les battements (Gosselin). Les tumeurs pulsatiles malignes sont très peu réductibles, et sans dilatation des vaisseaux voisins. Les angiomes sont souvent le point de départ de l'anévrysme cirsoïde; il est donc difficile de les séparer nettement; cependant l'expansion, le souffle, le thrill présentent en général dans l'anévrysme cirsoïde une intensité beaucoup plus grande. Nous avons déjà insisté à propos de l'anévrysme art ério-veineux sur les moyens d'éviter toute confusion, en reconnaissant aussi la difficulté que présente souvent ce diagnostic.

Traitement. — Multiples sont les méthodes employées pour arriver à la cure des anévrysmes cirsoïdes. Une classification est ici nécessaire, et nous ne saurions mieux faire que de l'emprunter à la thèse d'agrégation de Terrier, nous réservant de discuter ensuite la valeur de l'opportunité des procédés réellement efficaces.

La temporisation et l'abstention ne peuvent s'expliquer qu'aux périodes

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extrêmes de l'évolution des anévrysmes cirsoïdes, lorsque leur volume est peu considérable et stationnaire, lorsque surtout, par leur trop grand développement, ils dépassent les limites de l'intervention chirurgicale (Fallope, Dubreuil, Gensoul).

La compression est un mauvais traitement, inefficace, — Bonnet (de Lyon) l'a continuée pendant un an sans résultats, — douloureuse et périlleuse. Elle semble, en effet, favoriser des lésions osseuses dans la profondeur, et le malade de Clemot l'avait longtemps supportée.

On peut ranger sous quatre chefs les véritables méthodes curatives (Terrier) :

a. Procédés supprimant la circulation dans Vanévrysme cirsoïde, portant sur le tronc principal les troncs secondaires ou les rameaux. — La ligature du tronc brachio-céphalique a été pratiquée une fois et avec succès (Peixotto) ; celle de la carotide primitive M fois, dont 7 guérisons, 6 récidives, 5 morts et 25 cas stationnaires; à neuf reprises, on a lié simultanément les deux carotides primitives; il y eut seulement deux morts, mais aussi 5 améliorations, dont 1 seule guérison complète (Bunger). La mortalité immédiate serait pour Wyeth de 50 pour 100 dans cette opération. Moins recommandable encore est la ligature de la carotide externe ; elle doit , en effet, être double (Burns), et s'accompagne souvent d'hémorragies secondaires redoutables. Il existe 21 cas de ligature ou d'oblitération des branches afférentes, sur lesquels 5 guérisons seulement, que Gosselin considère même comme problématiques.

b. Procédés détruisant la tumeur. — La cautérisation avec le nitrate d'argent, le chlorure de zinc, le cautère actuel, l'anse galvanique a été employée. Fauvel a essayé l'écrasement linéaire, d'autres la ligature de la tumeur soit en masse, soit par partie, au moyen de la suture entortillée sur des épingles en X.

L'extirpation, avec ou sans ligatures préalables, est un procédé vraiment chirurgical. Déjà, dans sa thèse, Décès en rapporte 12 cas, tous suivis de guérison, et ces succès se sont multipliés aujourd'hui; les Bulletins de la Société de chirurgie sont fertiles en pareilles interventions ; Terrier rapporte deux nouvelles guérisons par cette méthode. Elle n'est malheureusement pas toujours applicable, et si les moyens d'hémostase que nous possédons aujourd'hui peuvent nous rendre maîtres des hémorragies, que redoutaient Guéniot et Mussey, les limites de la tumeur obligeraient parfois à des pertes de substance trop étendues.

c. Procédés amenant la coagulation du sang. — L'électro-puncture compte quelques succès, mais les hémorragies ne sont pas rares à la suite de l'inflammation du sac. Le séton, l'incision avec compression immédiate ont été employés. Broca, étendant au cuir chevelu et aux anévrysmes cirsoïdes le procédé de Thierry pour la cure des varices, a obtenu quelques succès, avec des applications extérieures de perchlorure de fer sur la tumeur. Mais il a surtout vanté les injections de ce même liquide, dans l'intérieur du sac.

On devra se servir de perchlorure à 15 ou 20 degrés et même au-dessous, s'assurer que la canule est bien dans le sac ou dans un vaisseau, en constatant la liberté relative de la canule et le retour du sang dans la seringue; on évitera ainsi, autant que faire se peut, l'injection du liquide clans le tissu cellulaire. On arrêtera par la compression la circulation dans la tumeur pendant une dizaine de minutes, et l'on injectera 5 ou. 4 gouttes seulement. La canule sera laissée en place après l'opération pendant quelques minutes, durant lesquelles on malaxera doucement la tumeur. Ces injections pourront être répétées tous les dix ou quinze jours.

ANGIOMES DES OS DU CRANE

Elles sont habituellement suivies d'un léger gonflement, et d'une douleur assez vive, qui disparaît au bout de cinq ou six heures.

Mais parfois des complications peuvent survenir; on a signalé quelques embolies, et surtout des phénomènes inflammatoires, avec abcès, ulcérations, hémorragies. L. Labbé a même rapporté un cas d'infection purulente. Enfin et surtout, le procédé reste sans effet, malgré sa répétition.

d. Procédés mixte*. — Déjà conseillés par Malgaignc et les auteurs du Compendium-, ils comprennent deux actions distinctes : a, lier d'abord le tronc principal et les vaisseaux afférents (la carotide primitive de préférence à la carotide externe), pour diminuer l'afflux sanguin ; I/, compléter ensuite l'intervention, soit par les injections coagulantes, soit par l'excision.

Si nous passons en revue toutes ces méthodes, nous constaterons, avec Terrier et Le Fort, que celles du premier groupe sont à rejeter; tous les procédés pour arrêter le courant sanguin sont inefficaces, et l'on doit agir sur la tumeur cl non sur les branches afférentes. Les divers procédés de destruction sont bons; les injections de pcrchlorure de fer, abandonnées par certains, trouvent leurs indications précises dans le volume de la tumeur. Aujourd'hui, avec l'antisepsie qui supprime les chances d'infection et diminue les cas d'hémorragies secondaires, avec les nouvelles méthodes d'hémostase, la forcipressure et la bande élastique, l'excision est la méthode de choix, dans la grande majorité des cas. Pour le, professeur Le Fort, si l'élément tumeur l'emporte sur l'élément vasculaire périphérique, l'extirpation s'impose; dans le cas contraire, on doit recourir aux injections de perchlorure de fer; c'est aussi à ces dernières qu'il faudra confier la guérison des anévrysmes cirsoïdes trop étendus où, suivant une heureuse expression, on devrait scalper le malade pour espérer le succès.

4° ANGIOMES

Les angiomes sont moins fréquents au crâne qu'à la face. Un traumatisme, contusion, éclat de capsule (Porta), coup de pierre, etc., peuvent leur donner naissance ; le plus souvent ils sont congénitaux. Dans ce cas, leur siège présente une prédilection remarquable pour le voisinage des sutures crâniennes, et en particulier pour la région temporo-fronlale. C'est qu'en effet, pour de nombreux auteurs, ces angiomes, (pie Virchow avait qualifiés de fîssuraux se rattacheraient à l'évolution complexe des arcs branchiaux, et leurs zones vasculaires. Nous avons suffisamment insisté sur ce point à propos des anévrysmes cirsoïdes. A cette cause se joindrait, pour Bœckel, l'influence des manœuvres de l'accouchement , qui agiraient comme traumatisme. Broca a montré que le sexe féminin était un peu plus atteint, 62 femmes pour TiS hommes. Et, malgré leur fréquence dans le jeune âge, le même auteur a rencontré à la Salpêtrière, chez des vieillards, des angiomes en voie d'évolution. Mais ils présentent alors peu de gravité et, au delà de quarante ans, un angiome ne devient jamais chirurgical.

Symptômes. — Distingués en simples ou caverneux, au point de vue anatomo-pathologique, les angiomes affectent deux formes distinctes, périodes successives d'une même évolution. Au début et quelquefois toujours, c'est une tache cutanée ou nsevus, siégeant le plus souvent sur les bosses nasales du

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frontal (Kœnig). Habituellement diffuse, étalée, cette tache varie du rose au rouge foncé et au bleu violacé; une pression de quelques instants la fait disparaître ; les cris et les efforts l'augmentent au contraire, surtout si elle appartient à la catégorie des angiomes artériels.

D'autres fois, on a affaire à une véritable tumeur, cutanée proprement dite ou sous-cutanée. Les tumeurs cutanées sont parfois diffuses, souvent nettement circonscrites, polypeuses ou pédiculées. Leur forme, leur couleur rouge vif ou bleuâtre, leur donnent alors l'aspect d'une mûre, d'une fraise ou d'une cerise. Les tumeurs sous-cutanées sont le plus souvent diffuses. C'est une véritable néoplasie vasculaire comprenant des artères et des veines, accompagnée de la dilatation des vaisseaux voisins, et formant transition entre les angiomes vrais et les anévrysmes cirsoïdes. Elles sont molles, homogènes, recouvertes d'une peau souvent altérée et rugueuse. Peu réductibles à la pression, elles donnent au toucher la sensation d'un paquet variqueux; si l'élément artériel l'emporte sur l'élément veineux, on peut constater un mouvement d'expansion et un souffle doux; dans les cas contraire, ces signes font défaut, mais la réductibilité est plus complète.

L'angiome superficiel et circonscrit a peu de tendance à s'accroître; souvent stationnaire, il peut même diminuer spontanément. Cette heureuse terminaison serait fréquente, si l'on en croit la statistique de Depaul, pour qui 50 nouveaunés sur 100 seraient porteurs d'angiomes, à leur naissance.

L'angiome néoplasique, au contraire, croît lentement et s'étend peu à peu à toute une région de cuir chevelu ; il peut, s'il est cutané, envahir les couches sous-jacentes, surtout dans la variété caverneuse. Cette marche offensive est d'ailleurs accélérée par les traumatismes, la grossesse, l'allaitement, les troubles menstruels, comme Broca et Wardrop l'auraient constaté.

Mais jamais l'angiome ne se généralise; les récidives elles-mêmes, après opération ou disparition spontanée, n'ont pas été observées.

Exceptionnellement, dans leur mouvement régressif, on a vu des angiomes se transformer en kystes séreux ou en lipomes. Plus fréquemment la peau s'ulcère, se couvre de bourgeons charnus, d'où un tissu de cicatrice qui étouffe les capillaires dans sa rétraction scléreuse, et peut améliorer le pronostic.

Enfin, dans certains cas, on a vu un angiome se transformer en anévrysme cirsoïde. Pour Décès, Broca, Virchow, celui-ci serait assez souvent précédé par un angiome.

Cette particularité explique la difficulté qu'on peut éprouver à différencier un angiome d'un anévrysme cirsoïde. Mais ce dernier est plus artériel, ses bruits morbides plus accentués, son évolution plus rapide ; il débute non par les capillaires, mais par les gros troncs, et s'accompagne rarement des alté^ rations cutanées, si fréquentes dans l'angiome. On a constaté la coexistence de l'angiome avec l'encéphalocèle.

Traitement. — Les indications du traitement doivent se tirer du volume et de l'étendue de la tumeur. L'angiome accessible doit être extirpé au bistouri, au thermocautère ou à l'anse galvanique (Poulet, Soc. de chir., 1885). Une pareille intervention ne s'applique plus, aussi bien, aux angiomes fissuraux; leur siège spécial nécessiterait souvent une autoplastie pour réparer la brèche produite par l'excision. Les ponctions ignées et les divers moyens d'amener la thrombose, injections coagulantes, acide acétique, alcool, tannin, chloral, les

TUMEURS DES OS DU CRANE

caustiques pourront s'employer avec fruit. Les pommades irritantes, l'iode, l'huile de eroton, le nitrate de potasse, le vaccin, le cautère en boulon, rapproché de la peau sans la toucher, ont aussi donné des succès.

Si l'angiome est simple et étendu, on pourra en pratiquer l'extirpation antiseptique en plusieurs temps, procédant par lambeaux ovalaires, et avec l'aide de la bande élastique et de la forcipressure, sans recourir comme Bertherand et Bushe, à la ligature de la carotide primitive ou de la carotide externe.

L'angiome est-il caverneux? le galvano-cautère (Maas), les ponctions ignées avec des aiguilles rougies (Nussbaum) pourront modifier heureusement son évolution. On essayera de pédiculiser la tumeur en la comprimant avec un fil sur des aiguilles passées en X, et, la pédiculisation laite, s'aider de l'anse galvanique du thermo-cautère pour la détacher complètement.

TUMEURS DES OS DU CRANE

Les exostoses, l'hyperostose, les tumeurs malignes, forment dans les traités classiques le chapitre consacré aux tumeurs des os du crâne. Mais, à côté de ces lésions, doivent prendre place les kystes hydatiques, la pneumatocèle, et deux affections congénitales, le céphalématorne et les kystes dermoïdes, qui sont des tumeurs dérivées des os du crâne, et liées à une altération de la paroi.

Il y avait quelque intérêt à ne pas scinder l'histoire de la syphilis crânienne : aussi avons-nous étudié déjà les exostoses, avec les autres manifestations syphilitiques (voy. Inflammations infectieuses des os du crâne).

TUMEURS DÉRIVÉES DES OS DU CRANE

Nous étudierons successivement : les kyxtes hydatiques; la pneumatocèle spontanée] les kystes dermoïdes; le céphalématorne.