II. — PNEUMATOCÉLE DU CRANE
Il faut entendre sous ce nom Vépanchement d'air qui se fait entre les os du crâne et le périoste, consécutivement à une perforation traumatique ou spontanée des cavités aériennes du crâne (sinus frontaux et cellules mastoïdiennes).
Cette affection est connue depuis bien peu de temps : c'est au professeur Costes (de Bordeaux) qu'on doit le premier mémoire sur ce sujet (1859). Plus tard Louis Thomas, ayant observé dans le service de Denonvilliers un bel exemple de pneumatocèle du crâne, groupa tous les faits connus, dans une monographie intéressante (1865). Depuis, plusieurs autres cas ont été consignés dans les travaux de Voisin, Grabinsky et Wernher. C'est une affection rare, car la science n'en possède qu'un petit nombre d'observations, dont deux suivies d'autopsie (Lecat, Fleury).
La solution de continuité des parois des cellules mastoïdiennes, qui est la première condition de ce phénomène, peut tenir soit à un travail lent de résorption et d'atrophie osseuse, soit à une lésion traumatique, soit à une lésion inflammatoire, d'où la distinction en pneumatocèle spontanée, en pneumatocèle traumatique, en pneumatocèle par lésion osseuse inflammatoire.
Classiques. Compendium de chirurgie. — Duplay, Terrier, Kirmisson, Manuel de pathol. externe. — Costes (de Bordeaux), Tumeurs emphysémateuses du crâne. Moniteur des hôp., 1859, 1" série, t. XII, nM 21, 22, 23, 24. — Louis Thomas, Thèse inaugur. de Paris, 1865. — Voisin, Thèse inaug. de Paris, 1868, n° 209. — Grabinsky, Thèse de Montpellier, 1869. — Wernher, Arch. fur Chir., t. III, p. 5 et 6, 1873. — Demarquay, Essai de pneumatologie médicale, p. 166. — Chevance (de Wassy), Pneumatocèle traumatique du crâne consécutive à une fracture du rocher au niveau de la caisse du tympan. Union rnéd., t. VI, 19 oct. 1852.
— Boullet, Plaies et fractures de la portion mastoïdienne du temporal. Thèse de Paris, 1878, p. ' 26 et suiv. — Fleury, Gaz. des hôp., 1868, p. 66, et Bull, de la Soc. de chir., 1867. 2e série, t. VIII, p. 520. — Hyrtl. De la déhiscence spontanée de la voûte du tympan et des cellules mastoïdiennes. Comptes rendus de l'Acad. des sciences de Vienne, t. XXX, n° 10, 1858.
— Astruc, Traité des tumeurs et des ulcères, t. II, p. 255. Paris, 1759. — Dolbeau, De l'emphysème traumatique. Thèse d'agrégation, 1860, p. 25. — E. Gayraud, art. Crâne du Dict. encycl., t. XXII, 1" série, p. 554. — Balassa. Tumeur emphysémateuse du crâne. Revue méd. chir., 1854. — Ribeiro Vianna, Tumeurs emphysémateuses du crâne. Gazette méd. de Lisboa, T>" série, t. I, déc. 1862. — Lecat, Tumeur venteuse du crâne. Recueil des actes de la Soc. de
PNEUMATOCÈLE DU CRANE.
mcd. de Lyon, 1795, t. I, p. 51. — Pinet (de la Rochelle), Recueil des travaux de la Soe. méd. du départ. d'Indre-et-Loire, 2e série, 1838, p. 38. — W. IIeinecke, Luftgeschw. der Schâdeldechen, etc. Handb. der allg. u. spec. Chir. van Pitha w. Billrolh, Rd III, A. i, L. 1, II. n, S. 11. — Michel, Thèse de Paris, 1892.
La pneumatocèle traumatique, celle qui survient à la suite d'une fracture des sinus frontaux (5 fois) et de l'apophyse masloïde (1 fois), a été admise par Demarquay, Grabinsky, Duplay, Boullet, Miquel.
Chevance (de Vassy) en a publié un cas remarquable, qu'il attribue à une fracture du rocher. L. Thomas, commentant cette observation, nie l'existence de cette fracture : nous lui concéderons que peut-être la fracture siégeait au niveau des cellules mastoïdiennes, non sur le rocher, mais le Iraumatisme n'est pas discutable.
Un autre exemple de tumeur gazeuse du crâne consécutive à une fracture des cellules aérifères, est celui de Morel-Lavallée, reproduit par Demarquay : celte pneumatocèle reconnaissait pour origine une fracture des sinus frontaux (').
La pneumatocèle par lésion osseuse inflammatoire a été observée au niveau du sinus frontal : le mémoire de L. Thomas renferme deux observations (Duvernet et Igounet), de pneumatocèle se rapportant à cette variété de lésion.
La pneumatocèle spontanée qui doit surtout nous occuper, résulte d'une sorte d'atrophie progressive, entraînant la perforation des parois externes des sinus frontaux ou des cellules mastoïdiennes (Duplay). La déhiscence de ces cavités est véritablement spontanée, ou apparaît à la suite d'un traumatisme léger. Ainsi, dans un cas que Wernher a observé, la pneumatocèle a succédé à un violenl éternuement; dans un autre cas, cité par le même auteur, l'affection a débuté subitement, à la suite de l'application du procédé de Politzer.
Duplay admet que la pression de l'air doit avoir une influence secondaire dans la production de la pneumatocèle, et il incrimine un violent effort expiratoire dans le cas de Chevance!
Anatomie pathologique. — Il faut envisager le siège anatomique de l'épanchement gazeux, sa composition chimique, la voie qu'il a suivie pour pénétrer sous le cuir chevelu.
Siège. — Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point ; tandis que, pour Thomas, la tumeur gazeuse siège entre le péricràne et les os du crâne; Costes et Wernher la localisent entre le péricràne et l'aponévrose épicranienne.
Grabinsky adopte une opinion éclectique, et place la collection gazeuse, tantôt entre l'os et le péricràne, tantôt entre le péricràne et l'aponévrose épicranienne. Tous les chirurgiens sont d'accord pour repousser l'idée d'un épanchement sous-cutané, qui ne serait autre chose qu'un véritable emphysème du cuir chevelu.
Ces divergences doivent cesser, car il y a de sérieuses raisons d'ordre anatomique et clinique pour admettre, avec Thomas, que le gaz est au contact direct des os du crâne, entre eux et le périoste.
Il existe, en effet, un certain nombre d'observations dans lesquelles l'incision des parties a permis de constater que le péricràne était décollé des os du crâne, dans une étendue correspondante à celle de la tumeur (Duplay). La tumeur gazeuse est toujours circonscrite, arrêtée dans son extension par les sutures, et
(') Dupuytren, dans ses Leçons orales, t. I, p. 129, rapporte un cas dans lequel il se produisit une tumeur emphysémateuse, à la suite d'une fracture du sinus frontal.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — III. 54
IGÉRARD-MARCHANT J
TUMEURS DES OS DU CRANE
ce signe clinique ne peut s'expliquer que par les adhérences du péricràne aux os, aux sutures : si l'air était infiltré dans la couche celluleuse, lâche, sus-jacente au périoste, aucun obstacle ne s'opposerait à sa diffusion.
Les altérations que présentent les os au contact de la tumeur, consistant en sàlllîës et en dépressions irrégulièrement disposées ('), ne sauraient s'expliquer sans ce contact intime du gaz et de la paroi osseuse ; les dépressions osseuses peuvent aller jusqu'à la perforation, ainsi que le témoignent les examens anatomo-pathologiques faits par Lecat et Fleury (de Clermont) (*).
Thomas établit un rapport entre ces inégalités d'épaisseur des os et le décollement irrégulier du périoste : cessation de nutrition dans les points où le péricràne ne recouvre plus l'os, d'où son amincissement; ostéite productive, au contraire, avec dépôts cartilagineux, au niveau des insertions conservées, d'où épaississement et exostoses, telle est, en deux mots, la pathogénie admise par cet auteur.
Cette hypothèse ingénieuse ne rend pas compte des perforations trouvées à 'autopsie; aussi sommes-nous disposés, avec Duplay « à voir dans ces dernières lésions le résultat de la même cause minime qui a produit la perforation spontanée des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux ».
Composition chimique du gaz. — C'est de l'air atmosphérique, ainsi que cela résulte de l'analyse faite chez le malade de Denonvilliers. Fordos, pharmacien de la Charité, qui fit cette recherche, rencontra tous les éléments de l'air atmosphérique, mais avec des proportions différentes; c'est ainsi que le gaz soumis à l'expérience renfermait 10 pour 100 (V oxygène, au lieu de 21 pour 100: — 87 pour 100 d'azote, au lieu de 79, et 1 pour 100 d'acide carbonique (3).
11 existe bien deux autres analyses (cas de Pinet et de Chevance), mais elles ne sont pas concluantes.
Voie suivie par l'air. — D'où vient cet air atmosphérique? Il ne peut venir que des cavités aériennes du crâne, puisque c'est à leur voisinage que la collection a été constamment observée : 7 fois la pneumatocèle était d'origine mastoïdienne, et 3 fois elle avait eu le sinus frontal pour point de départ.
Hyrtl a fait connaître le travail d'atrophie, de résorption spontanée, dont la paroi externe de ces cavités aériennes peut être le siège; la raréfaction peut aller jusqu'à la perforation et la déhiscence, sans qu'il soit possible de saisir la cause intime de ce phénomène; mais ce n'est là qu'une hypothèse pour expliquer l'issue sous le périoste de l'air que contiennent ces cavités; car jamais on n'a pu constater directement sur le vivant la perforation de l'une ou l'autre de ces cavités : le seul fait probant est celui de Jarjavay, dont l'opéré présenta, après guérison, une fistule des sinus frontaux.
(') Ces altérations osseuses sont constantes. Balassa dit que de nombreuses ostéophyses rendaient la surface de l'os inégale, ondulcuse, et pleine de gerçures. Jarjavay parle de pointes osseuses, séparées les unes des autres par des espaces anguleux, ressemblant assez bien à des apophyses coronoïdes.
Dans leurs observations, Chevance, Voisin, Thomas, insistent sur la description de ces saillies, les unes mousses, les autres longues, à base plus ou moins large, présentant une hauteur de 5 à 4 centimètres.
(2) En présence de ces lésions, les premiers observateurs, Lloyd, Lecat et Pinet, crurent avoir affaire à une carie particulière des os du crâne; mais l'absence de caractères inflammatoires, d'ostéite suppurative, suffit pour faire rejeter cette hypothèse.
(3) Ces différences de quantité ne doivent pas faire rejeter l'origine atmosphérique du gaz collecté. Demarquay, dans son Traité de pneumatologie médicale, a montré que l'air infiltré dans les mailles du tissu vivant, subit des variations sensiblement parallèles à celles que nous venons d'indiquer.
