P NE U M AT 0 CÈLE DU CRANE

Il est donc impossible, à l'heure actuelle, d'affirmer quelle est la voie suivie par l'air pour pénétrer sous le péricrâne, mais, à défaut de preuves anatomiques, on peut s'appuyer sur les caractères cliniques de la tumeur; sa réductibiliié, son augmentation de volume, pendant les efforts et les expirations prolongées, sont des phénomènes impossibles à interpréter, sans admettre une communication entre la poche et les cavités aériennes du crâne. (Kirmisson, Manuel de pathol. externe, p. 7iS.)

Sym ptoma tologie . — La tumeur gazeuse limitée, caractéristique des pneumatocèles, peut apparaître brusquement (cas de Wernher), ou s'établir insensiblement, précédée par une douleur fixe, qui a pour siège le point où se montrera la tumeur (cas de Chevance'.

La tuméfaction gazeuse mastoïdienne apparaît en arrière et au-dessus du conduit auditif: le siège temporal est exceptionnel : elle est placée latéralement au niveau du frontal, à prolongement vers l'apophyse orbitaire externe, dans les cas de pneicmatocèlè frontale.

Mastoïdienne ou frontale, la pneumatocèle offre, au début, des dimensions qui varient entre le volume d'une noisette et celui d'un œuf de pigeon.

La peau lisse, sans aucun changement de coloration, est uniformément soulevée par une tumeur arrondie, dont les caractères pathognomoniques sont la sonorité, la réductibilité par la compression, enfin la réapparition et Yaugmentation de volume sous l'influence des effort*, de Yaction île se moucher, etc.

La réduction de la pneumatocèle s'accompagne de phénomènes intéressants. Est-elle mastoïdienne, le malade perçoit dans l'oreille correspondante un bruissement (sic), un bruit de claquement (sic), un bruit, de sifflement, que le chirurgien lui-même a pu quelquefois entendre par l'auscultation de la région : le jeune sujet dont Wernher nous a rapporté l'histoire accusait, au moment île la réduction, un courant d'air dan* le pharynx.

La réduction de la jnteuniatocèle frontale est suivie d'une sensation particulière que le malade de Jarjavay définissait ainsi : « Il lui semblait sentir quelque chose qui courait dans l'apophyse orbitaire externe, puis profondément dans la face, au niveau de l'os malaire du côté droit; de là ce courant gagnait la partie antérieure du cou, où il causait un certain chatouillement aussitôt suivi de suffocation, toux violente. » L'auscultation à la racine jJu nez révêlait un sifflement qui accompagnait la réduction de la tumeur, sa réapparition dans les efforts pour se moucher.

La tumeur peut être limitée par un rebord résistant formé par les parties molles, conservant l'empreinte du doigt, présentant quelque analogie avec le rebord osseux qui accompagne certaines collections sanguines de la voûte du crâne: celle disposition était fort nette dans l'observation de Denonvilliers, et s'explique peut-être par la présence des ostéophytes, plus nombreux au niveau des limites de la tumeur: la disparition du gaz, soit par la compression, soit par l'évacuation avec un trocart, facilite l'exploration de la calotte crânienne, et rend apparentes les ondulations, les irrégularités, les gerçures de la surface de l'os.

La pneumatocèle peut être intermittente, c'est-à-dire disparaître spontanément, pour reparaître au bout de quelques jours.

Son accroissement est lent, cependant du jour au lendemain la tumeur peut tripler de volume (cas de Lloyd) : les sutures limitent parfois son extension :

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TUMEURS DES OS DU CRANE

c'est ainsi que, dans la yneumatocèlè mastoïdienne, le gonflement étant arrêté par la suture sagittale, le cheminement se fait par la partie postérieure, de sorte qu'il existe un sillon médian, assez profond, étendu de la protubérance occipitale externe au milieu de la hauteur du front. Développée ainsi, la tumeur semble divisée en deux parties inégales, et, d'après Voisin, elle présente la forme d'un turban incliné sur l'une ou l'autre oreille. Ses limites inférieures sont celles des insertions du péricrâne, c'est-à-dire la ligne courbe supérieure de l'occipital, les apophyses mastoïdes, les arcades zygomatiques et sourcilières.

Dans un fait unique dû à Jarjavay, le périoste de la voûte orbitaire a été décollé et la collection gazeuse, développée en ce point, a repoussé en bas le globe oculaire, en produisant un léger degré d'exophtalmie.

L'état général des sujets atteints de pneumatocèle ne subit aucune atteinte; cependant les malades observés par Voisin et Fleury étaient sujets à de violents maux de tète et à des étourdissements passagers.

Il n'y a pas d'altération de l'ouïe; la surdité, dans le cas de Chevance, était due à une rupture de la membrane du tympan, contemporaine d'une chute faite du haut d'un arbre, six semaines avant l'apparition de la pneumatocèle mastoïdienne.

Le malade de Jarjavay {pneumatocèle frontale) avait de Yanosmie avec intégrité de la sensibilité tactile de la muqueuse pituitaire: ici encore cette perte de l'odorat remontait à l'époque de la chute, c'est-à-dire à six mois avant l'apparition de la pneumatocèle.

La durée de la pneumatocèle est très longue.

Diagnostic. — Il semble que celle singulière affection a des caractères suffisamment nets pour éviter l'erreur : nous ne connaissons, en effet, aucune autre tumeur du crâne présentant ce triple caractère : sonorité tympanique, réductibUité, et réapparition de la tuméfaction sous l'influence des efforts. Ce siège si particulier, mastoïdien ou frontal, a aussi de l'importance.

L'emphysème traumatique du cuir chevelu dont Astruc, Dolbeau, nous ont cité des exemples, se distinguera par sa diffusion, sa crépitation fine et à répétition.

Certains angiomes, réductibles, subissent, eux aussi, l'influence de l'effort, mais leur coloration, les phénomènes vasculaires révélés par la palpation et l'auscultation, l'absence de sonorité, la persistance après réduction de l'élément fibro-vasculaire, établissent une ligne de démarcation suffisante, entre eux et la pneumatocèle.

La pneumatocèle est-elle mastoïdienne ou frontale? Celte réponse est toujours facile lorsque la tumeur est encore limitée et n'a pas franchi le territoire d'origine; mais plus tard, par suite de son extension, il faut recourir aux commémoratifs, pour savoir par quel point elle a débuté : les sensations perçues par le sujet au moment de la réduction renseigneront mieux encore que l'auscultation (souvent muette), sur les connexions de la collection, avec l'appareil auriculosalpingo-pharyngé ou naso-orbitaire.

Pronostic. — Cette affection n'est pas grave, puisque aucun des sujets observés n'est mort de la pneumatocèle, abandonné à lui-même. Mais cependant une affection qui perfore les os du crâne (occipital, cas de Fleury), qui donne lieu à des éminences saillantes pénétrant dans le crâne (Lecat), n'est pas sans inspirer des réserves pronostiques ; d'ailleurs ces dispositions anatomiques nous

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expliquent les accidents encourus par les opérés de la pneumatôcèle : sur un relevé de 10 cas, on note 2 morts, et 7 fois des accidents graves (hémorragie ou suppuration).

Traitement. — La tumeur gazeuse est assez gênante pour que tous les malades aient réclamé l'intervention chirurgicale; parmi les moyens de traitement employés, il faut rejeter l'incision, le séton et la rugination des os.

L'incision compte à son actif deux hémorragies graves, dont une mortelle (cas de Fleury), et des accidents suppuratifs, parfois fort alarmants; aujourd'hui, avec l'antisepsie et la forcipressure, de pareils accidents ne sont plus à redouter, et on serait autorisé à y recourir, si le traitement de Denonvilliers (ponction et compression) restait en échec.

Lecat préférait les mèches (auxquelles Gayraud attribue la mort de son malade, cent trente-trois jours après l'opération); Pinet et Chevance firent usage du séton : procédés, à l'heure présente, irrationnels !

Ribeirio Vianna avait surtout en vue les irrégularités des os du crâne, lorsqu'il les rugina; son opéré échappa à un érysipèle, à la gangrène des lambeaux, et à la nécrose superficielle des os du crâne.

Le traitement efficace, en même temps que simple et inoffensif, à diriger contre la pneumatôcèle, comprend trois indications :

1° Évacuer la collection gazeuse ;

2° Favoriser le recollement du péricrâne à l'os';

5° Rendre cette adhérence persistante, pour s'opposer aux récidives.

Pour faire disparaître la collection gazeuse, le refoulement suffit dans les cas de tumeur limitée et réductible; chez l'un des malades de Ribeirio Vianna, la compression brusque avec les doigts fit disparaître définitivement une tumeur du volume d'une noix.

Il faut évacuer avec Y aspirateur les collections gazeuses plus étendues et moins réductibles. Mais comme l'air se reproduit in situ, ou plus loin (cas de Pinet), il est indispensable d'assurer le recollement du péricrâne à l'os, et, à l'exemple de Denonvilliers, qui guérit son malade en trois ou quatre semaines, il faut exercer une compression énergique et uniforme, à l'aide d'une bande de caoutchouc et d'ouate destinée à répartir la pression.

La récidive est à craindre tant que la voie de communication entre le sinus et l'espace sous-péricranien n'est pas oblitérée, et c'est pour arriver à cette occlusion, que les injections iodées, au voisinage de l'origine présumée de la lésion, ont été préconisées à ce stade du traitement; lorsque la poche est réduite à de minimes proportions, ce traitement reste inoffensii'(').

Thomas, s'inspirant surtout de la pathogénie de la pneumatôcèle, a proposé, après incision des téguments, d'aller droit au but, c'est-à-dire à la perforation, et d'obtenir son oblitération par un travail d'ostéite proliférante (mèches, cautérisations). Cela serait rationnel, mais c'est s'illusionner que de croire qu'il sera facile, au cours d'une opération, de trouver une perforation qu'il n'a pas été possible de déceler dans deux autopsies! Et trouvât-on cette communication, comment la combler? Favoriser l'ostéite suppurative, c'est ouvrir la porte à toutes les infections, que le voisinage immédiat des méninges rendrait mortelles!

(') Costes (de Bordeaux) a préconisé les injections iodées primitives dans la vaste poche de ta pneumatôcèle; c'est là un moyen aveugle et dangereux.

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III. — KYSTES DERMOÏDES DU CRANE (KYSTES FONT ANELL AIRES — KYSTES BREGMATIQUES)

Le siège d'élection de ces kystes est la fontanelle antérieure; ils ont été étudiés par Lannelongue, dans son Traité des kystes congénitaux, et dans un travail remarquable, communiqué au Congrès français de chirurgie (3e session, séance du 15 mars 1889). Aux 12 cas réunis par Lannelongue, il faut ajouter les observations de Folet, d'Ollier, de Tillaux et Walther, de Lejars, de Bathurst, de Ruotte.

Picard, Bull, de la Soc. anat., 1840, p. 594. — Prescott Hewet, Sebaceous tumours of the région. Sl-George's hospital, 1869, t. IV, p. 91. Ce travail renferme les observations de Lenoir, de Gérard, de Cœsar Hawkins. de Spring, de Athol Johnson. — Giraldès, Leçons sur les maladies chirurgicales des enfants, 1869, p. 542. Bull, de la Soc. anat., 12e année, 1866, 2« sér., t. XI, p. 297. — Wrang et Neurenter, Oesler. Jahrb, f. Pœdiutrik, M. T. /., et Bévue des se. mëd., 1875, t. I, p. 228. — H. Arnott, Dermoid cyst of the scalp simulaling meningocele. Trans. of the path. Soc. of London, t. XXV, 1874, p. 228. — Heurteaux, art. Kystes du Dict. Jaccoud, t. XIX, p. 754, et Gaz. des hôp,, 1874, n° 69, p. 547. — R. Condamin, Lyon médical. 27 mars 1887, t. LIV, p. 427. — Lannelongue et Achard, Traité des kystes congénitaux, 1886, [>. 190. — Du même. Des kystes dermoïdes de la fontanelle antérieure. Mémoire du Congrès français de chirurgie, 1888, p. 515, auquel nous empruntons une partie de cette bibliographie. — Folet (de Lille), Congrès de chirurgie, 5e session, 1888, p. 552, en relate oralement trois observations. — Lannelongue, Sur les kystes dermoïdes intra-craniens, au double point de vue de l'anatomie et de la physiologie pathologique. Arch. de physïél., juillet 1889. — Tillaux, Kyste dermoïde de l'inion. Assoc. française de chir.. 1895, et C. Walther, Kyste de Pinion (même observ.). Presse méd., 1895. — Lejars, Kyste sanguin de la région occipitale chez un enfant de dix mois. Bévue d'orlhop., \" sept. 1895. — Bathurst, A case of dermoid cyst of the brain. Brit. med. Journal, p. 1205, l" juin 1895. — Ruotte, Arch. prov. de chir.. mars 1896.

Nous laisserons de côté les caractères communs aux kystes dermoïdes des autres régions, comme structure de la paroi, contenu du kyste (voy. Kystes dermoïdes, t. I).

Cependant, il est important de noter que trois fois sur seize cas, le kyste, d'une transparence parfaite, contenait un liquide comme de l'eau de roche, dépourvu d'albumine et très riche en chlorure de sodium : cette composition chimique, qui rappelle de tous points celle du liquide céphalo-rachidien, fit croire à Giraldès à une méningocèle, alors qu'il s'agissait d'un kyste dermoïde.

Ces kystes, indépendants de la peau, sont situés sous l'aponévrose épicranienne, c'est-à-dire directement adhérents au périoste crânien.

La paroi osseuse présente une dépression qui a plusieurs millimétrés de profondeur, et un orifice mettant le kyste en contact direct avec la dure-mère : cet orifice est signalé dans 9 observations; ses dimensions sont variables; il avait 2 centimètres de diamètre dans le cas de Heurteaux; la largeur d'une pièce de 50 centimes (Picard, Lannelongue), d'un grain de chènevis (Spring) ; dans le cas de Tillaux et Walther, il se présentait sous la forme d'une fente elliptique, régulière, de 15 millimètres de long sur 4 de large : ses bords étaient minces et lisses.

Comme cette solution de continuité se retrouve dans 9 des observations, quel que soit l'âge des sujets, qu'elle existe au niveau de la fontanelle antérieure, dont elle a même les dimensions, il est logique de l'attribuer à un défaut d'ossification de cette fontanelle, et non à une usure secondaire, produite par une compression de la tumeur, sur un crâne complètement fermé; aussi Lanne-