II. TUMEURS CÉRÉBRALES PROPREMENT DITES
En réunissant les statistiques d'autopsies classées par Haie White, Bernhardt,
par Allen Slarr, par Berch, Hirschfeld, par Seydel (de Munich), on arrive aux chiffres suivants :
Tumeurs tuberculeuses 45 + 92 + 103 + 152 + 27. . = 489
Gliomes • 24 + 52 + 91 + 86 + 99 . . . = 265
Sarcomes 10 + 65 + 120+ 76 = 570
Glio-sarcornes 2 + 12 + 50 = 44
Carcinomes 5 + 19 + 41+2 = 67
Kystes 4 + 23 + 32 + 2 = 61
Lymphomes 1 = 1
Myxomes 1+11 + 9 = 21
Gommes 5 + 16 + 22 + 30 + 2. . . . = 75
Hydatides 30 + 2 = 52
Lipomes 2+1 = 3
Total général = 1416
Cette statistique d'ensemble permet de se rendre compte de la fréquence de ces tumeurs; les tubercules, les gliomes, les sarcomes, les gommes, les kystes, les carcinomes, sont les tumeurs le plus souvent rencontrées (').
Employer le terme tumeur pour désigner les tubercules, les kystes, les gommes du cerveau, est contraire à notre conception des tumeurs, mais l'étude symptomatique qui va suivre nous démontrera l'impossibilité de classer autrement ces différentes variétés de lésions, puisque leur langage clinique est le même.
L'anatomie pathologique de ces lésions ne comporte rien de très particulier.
Il importe surtout de savoir que ces tumeurs peuvent être encapsulées ou circonscrites, ou bien infiltrées ou diffuses.
Le volume de ces tumeurs est une autre donnée importante : plus la tumeur sera volumineuse, plus le danger opératoire sera grand.
Si les gliomes et les sarcomes constituent en général des tumeurs solitaires, si certains opérateurs ont pu parfois les énucléer sans trop de difficulté, il ne faut pas oublier que le plus souvent elles constituent des néoplasmes diffus, infiltrant parfois tout un lobe cérébral, dans lequel l'opérateur ne sait plus reconnaître le tissu sain et le tissu malade (Brissaud).
Même lorsque le chirurgien tombe sur une formation kystique de ces tumeurs, il ne doit pas perdre de vue que ce kyste peut compliquer une tumeur maligne, qu'il faudra enlever sous peine devoir l'opéré emporté par l'évolution ultérieure de la tumeur (Stieglitz et Gerster-Graser, in Broca et Maubrac).
Les connexions de la tumeur avec le ventricule latéral est une donnée anatomo-pathologique importante, car l'ouverture des cavités ventriculaires crée un double danger, résultant de l'écoulement trop abondant du liquide céphalorachidien ou de l'infection ultérieure de la cavité.
(') A consulter : Neff, A report of tivo cases of brain tumor with autopsies. Amer. Journal, New- York, 1893. — O'Hara, Brain hydalid; operalion-recovery. Intercolon. Q. Journal. Melbourne, 1894. — Albebtoni, Glioma délia regione roland. Extirpazioni. Guarizione. Riv. sp. di fren. regg., E., 1893. — Graham, A case of cérébral glioma. Canada pract. luront., 1894. - Rossolimo, Symptomatologie et traitement chirurgical d'un cas rare de kyste du cerveau. Deutsche Zeitsch. fur Nervenheilk., t. VI, p. 1 et 2, 1894. — Hawkes, Case of hydat. of brain. Australia med. Journal. Melbourne, 1894.
TUMEURS CÉRÉBRALES PROPREMENT DITES. 571
Siège. — Les tumeurs justiciables d'une intervention chirurgicale sont celles qui sont situées au niveau des zones exploràbles du crâne; les tumeurs répondant à la voûte du crâne, superficiellement placées, corticales ou sous-corticales, sont surtout les tumeurs accessibles.
Mais le nombre de ces tumeurs accessibles, opérables, est fort restreint : il est de 4 pour 100 tumeurs cérébrale* d'après Bergmann, de 4 pour 100 environ d'après Byrom-Branuswill, de % pour 100 d'après Allen Starr, de 10 pour 100 d'après Milly et Lloyd, de 7 pour 100 d'après Knapp (in Broca et Maubrac).
Voici, d'après un tableau donné par Starr, la répartition régionale de 164 tumeurs opérables :
Région frontale 59
— rolandique 6'2
— pariétale 11
— occipitale 15
— temporo-sphénoïdale 17
Symptômes. — Toute tumeur située à la surface du cerveau ou à son voisinage, amène par son accroissement une diminution de la capacité crânienne, et agit ensuite sur la zone cérébrale qui lui a donné naissance.
De là deux ordres de symptômes, des symptômes de compression cérébrale et des symptômes de localisation (').
La céphalalgie, la sensibilité à la pression sont des symptômes constants, mais infidèles au point de la localisation de la lésion.
Les vomissements spontanés, persistants, feciles, accompagnent habituellement les tumeurs cérébrales; associés au vertige, à V incoordination motrice, ils plaident en faveur d'une tumeur du cervelet.
La névrite optique, qui est presque constante dans les tumeurs du cervelet, se montre 80 fois sur 100 dans les tumeurs du cerveau (Powers); ce symptôme a été étudié dans ces derniers temps par Taylor (Lancet, 28 avril 1805) : pour cet auteur cette lésion secondaire appartient surtout aux tumeurs à développement rapide et à volume excessif. Le plus souvent elle atteint les deux yeux, mais pas avec la même intensité.
Les symptômes de localisation sont les plus importants, puisqu'ils traduisent l'action directe de la tumeur sur un point spécial de l'écorce cérébrale.
Ce sont les troubles moteurs, sensitifs, sensoriels, intellectuels.
I. Troubles de motilité. — Ce sont des paralysies corticales (monoplégies faciale, brachiale, jambière) ; des tremblements, des convulsions épilepti formes (épilepsie jacksonnienne, épilepsie focale d'Horsley) précédés d'auras avec le signal symptôme, et quelquefois exclusivement par des ictus apoplectiques et paralytiques {Lyon médical, 1895, Bouveret).
IL Troubles de la sensibilité. — Ils consistent en anesthésie, hémianesthésie, en hyperesthésie. Séguin a insisté avec raison sur V engourdissement, l'anesthésie tactile, qui accompagnent les troubles moteurs de la main et des doigts.
III. Troubles sensoriels. — Si la névrite optique indique la compression cérébrale, l'hémianopie serait, d'après Pic, un bon signe de localisation, Vhémianopie latérale homonyme indiquerait une tumeur de l'écorce du lobe occipital, au voisinage du cuneus.
(') Thirrion, Tumeurs encéphaliques et localisations fonctionnelles dans l'encéphale. Thèse de Lille, 1893.
[GÉRARD-MARCHANT
TUMEURS CRANIO-CÉRÉBRALES.
IV. Troubles de l'intelligence. — Ils sont de deux sortes, symptômes d'exaltation et symptômes de dépression.
V. Troubles du langage. — Les différentes formes de l'aphasie se rencontrent assez fréquemment (12 fois sur 25 cas d'après Oppenheim) dans les troubles de compression cérébrale, quelquefois seules, plus souvent compliquées de troubles moteurs paralytiques ou convulsifs.
Lorsqu'il y a prédominance d'une forme d'aphasie, on peut, selon toute vraisemblance, conclure à une lésion de son centre respectif (voy. Topographie cranio-cérébrale) . La surdité verbale accompagne surtout les tumeurs du lobe temporal.
Nous avons déjà insisté sur la symptomatologie des tumeurs du cervelet : il faut savoir que Y incoordination motrice, sans être absolument propre aux tumeurs cérébelleuses, jointe aux vomissements, à la céphalalgie occipitale, à la névrite optique, est presque pathognomonique d'une tumeur de cette région.
Diagnostic. — Avant d'admettre une tumeur intra-cranienne, il faudra éliminer toutes les affections médicales, qui peuvent la simuler, l'urémie, l'encéphalopathie saturnine, la méningite, l'hémorragie cérébrale.
Le siège topographique de la lésion peut être diagnostiqué, dans le cas où la tumeur occupe la région motrice. Voici, d'après Séguin, la description des symptômes spéciaux à la lésion de chacune des parties de la région motrice.
« à. Les tumeurs de l'extrémité caudale de la troisième circonvolution frontale — du côté gauche chez les droitiers — produit d'abord des troubles de la parole, puis une aphasie motrice. L'extension vers le reste de la zone motrice amène de la parésie et des mouvements convulsifs de la langue, de la face et de l'extrémité supérieure du côté opposé du corps. Plus tard ces symptômes deviennent permanents.
« b. Les tumeurs de l'extrémité inférieure des circonvolutions pré et postrolandique, au début amènent des mouvements convulsifs, ou de la parésie, ou les deux à la fois, dans la moitié opposée de la langue; plus tard, de l'aphasie motrice et de la paralysie de la face et de l'extrémité supérieure; plus tard encore, une paralysie complète de la moitié de la langue, de la face et de l'extrémité supérieure, avec aphasie permanente et convulsions jacksonniennes.
« c. Les tumeurs de l'extrémité caudale de la deuxième frontale et de la partie voisine de la circonvolution prérolandique, produisent d'abord de la parésie avec mouvements convulsifs des muscles de la face, dans le côté opposé, puis mêmes symptômes, avec addition d'aphasie motrice plus ou moins prononcée, parésie de la moitié de la langue, parésie et spasmes de l'extrémité supérieure, surtout des doigts; en dernier lieu, paralysie permanente de la moitié de la langue, de la face, de la main, aphasie et convulsions.
« d. Une tumeur siégeant à la partie inférieure du tiers moyen de la précentrale se révèle par des spasmes et de la paralysie du pouce et des doigts du côté opposé — quelquefois de la main entière et de l'avant-bras; après son accroissement, des symptômes d'irritation ou de destruction apparaissent à la face, à la langue et il y a une aphasie plus ou moins marquée, la parésie de la main et de l'avant-bras devenant une paralysie complète.
« Séguin, à ce sujet, fait remarquer que la paralysie des doigts s'accompagne toujours d'engourdissement et d'anesthésie tactile légère.
« e. Les tumeurs de la partie supérieure du tiers moyen de la pré-centrale et
TUMEURS CÉRÉBRALES PROPREMENT DITES
de la post-centrale donnent leurs symptômes dans l'appareil musculaire du bras et de l'épaule. Plus tard les mouvements convulsifs et la paralysie s'étendent à d'autres parties suivant le côté vers lequel se développe la tumeur.
« Si c'est en bas, l'avant-bras, la face, la main sont atteints; en dernier lieu survient l'aphasie quoiqu'elle soit rarement complète. Si c'est en haut, les convulsions et la paralysie, mais surtout la paralysie, se cantonnent successivement dans la cuisse, la jambe et le pied.
« f. Les tumeurs du tiers supérieur des circonvolutions ascendantes et du lobule paracentral donnent au début des convulsions et de la paralysie dans la cuisse, la jambe et le pied. Plus lard par l'extension du néoplasme, on a des symptômes clans le bras et la main, rarement dans la face; jamais d'aphasie, à moins de cas exceptionnels, où la résistance du patient a permis à la tumeur d'acquérir un volume énorme.
« Il peut arriver que le centre du membre supérieur de l'hémisphère opposé soit en môme temps atteint, donnant ainsi de la paralysie avec ou sans convulsions dans les deux jambes (pseudo-paraplégie). »
Peut-on distinguer une lésion corticale ou épicorticale d'une lésion subcorticale'! Oui, encore d'après Séguin, qui donne les règles suivantes sans y attacher une confiance absolue.
Lésion corticale ou épicorticale. — Signes. - - Spasme clonique localisé, attaques épileptiformes débutant par des convulsions localisées et suivies de paralysies, présence de douleur locale et sensibilité à la pression, température plus élevée.
Lésion subcorticale. — Paralysie locale ou de la moitié du corps, suivie de convulsions, prédominance de convulsions toniques; peu de céphalalgie, pas de sensibilité à la pression, température locale normale.
Le diagnostic du nombre de ces lésions, de leur nature, est le plus souvent très difficile; cependant, pour l'appréciation de la nature de la lésion, l'existence d'une tuberculose acquise ou héréditaire, la recherche de la syphilis, etc., seront de précieux indices.
Traitement^). — Peu de tumeurs sont accessibles au chirurgien (Bergmann) : les tumeurs syphilitiques doivent être traitées par les moyens médicaux seuls (-) ; les tumeurs tuberculeuses, à cause de leur récidive, de leur difficulté d'extirpation, de leur coexistence avec des lésions méningées ou pulmonaires, ne seraient pas non [dus justiciables de l'opération. — Les tumeurs infiltrées doivent être respectées. — Aussi, Bergmann, sur les 500 observations de la statistique de Haie White, que nous avons citée plus liant, ne trouve-t-il que 9 tumeurs opérables*.
Horsley (Congrès de Berlin, août, 1890) ne restreint pas, comme Bergmann,
(') Consulter : Terrier, Traitement chirurgical des tumeurs cérébrales. Ou:-, hebdom. Paris, lcrdéc. 189't. — Gazkiewicz, On brain tumors and their surg. treatment. Gaz. Ick. Warszawa, 1895.
(-) Ce n'est pas l'avis de V. Horsley, qui au Congrès de Berlin (août 1890) s'est exprimé de la façon suivante : « Bien des cliniciens admettent que le mercure et l'iodure font résoudre les gommes cérébrales et les pachyméningites syphilitiques. Déjà Gowers, tout en reconnaissant que l'on obtient ainsi des améliorai ions notables, s'esl élevé contre cette manière de voir. Pour ma part, je suis certain que la pacbyméningite. dont la tendance est grande même après ablation de la plaque initiale, n'est qu'améliorée et non guérie par le traitement spécifique : et pour les gommes cérébrales, des autopsies m'ont convaincu qu'il en est de même; pour les guérir le seul moyen, tout comme pour les tubercules, consiste à les extirper, et j'ai ainsi obtenu des succès. »
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TUMEURS CRANIO-CÉRÉBRALES.
le champ de la chirurgie cérébrale appliquée aux tumeurs : « Il est inutile, dit-il, de discuter longuement sur les tumeurs bénignes; après leur ablation la cure est radicale. C'est donc des tumeurs malignes et diffuses que je vais m'occuper. Or, même lorsqu'on opère trop tard pour pouvoir tenter une extirpation totale, la trépanation peut, par décompression, donnerait patient une amélioration très considérable. On risque, il est vrai, la mort par choc opératoire, d'autant plus que la tumeur est plus étendue et le sujet plus âgé. J'ai agi de la sorte sur un malade qui me fut apporté dans le coma, et qui put sortir de l'hôpital, en marchant, pour mourir de récidive l'année suivante, il est vrai. Mais sa fin a été extrêmement soulagée, et ce fait m'a démontré que, dans les cas désespérés, l'opération palliative était indiquée. J'en conclus que clans toute tumeur la trépanation exploratrice s'impose, quitte à en rester là si l'on tombe sur un néoplasme inopérable. Les résultats sont bien meilleurs qu'on ne pouvait le prévoir : non seulement la céphalalgie et les vomissements cessent, mais la névrite optique s'amende et la vue revient, ainsi que, depuis cinq ans, je m'en suis rendu compte sur plusieurs malades. En outre, la vie est prolongée, et en particulier j'ai opéré, il y a près de deux ans, pour un glio-sarcome cortical, un gentleman aujourd'hui en vie : il a certainement gagné un an d'existence et les accidents sont amendés. Une de mes observations les plus remarquables est celle d'un homme qui souffrait d'attaques épileptiques avec rotation violente du corps de droite à gauche, et qui eut ensuite des crises dyspnéiques très graves. Je lui diagnostiquai une tumeur du pédoncule cérébelleux moyen, et je lui enlevai une moitié de l'occipital, puis plus tard, à sa demande l'autre moitié. Le résultat fut la suppression des crises dyspnéiques, de la céphalalgie, et pour un temps, des attaques de convulsions. Il a vécu de la sorte pendant deux ans, grandement amélioré. Les symptômes de compression ont récemment reparu. J'ai fait six opérations de ce genre, sans aucun décès. »
Cbipault (Gazette des hôpitaux, 1895, traitement chirurgical des tumeurs de l'encéphale) a beaucoup insisté sur les avantages de cette méthode palliative, qu'il appelle décompressive, lorsqu'on ne peut pas employer la méthode curative, qu'il appelle exérétique ou radicale.
La soustraction du liquide céphalo-rachidien, soit par la voie crânienne, soit par la voie vertébrale (Ouincke, 1891, ponction du cul-de-sac arachnoïdien lombaire), sont des méthodes graves, puisque sur 0 ponctions ventriculaires on note <4 morts, et sur 8 ponctions vertébrales il s'est produit 3 morts subites et une mort rapide.
On peut encore favoriser la décompression par l'ablation d'un fragment osseux (scie circulaire ou ciseau et maillet) avec incision ou même ablation de la duremère. Cette méthode est moins grave, puisque 9 résections simples, sans incision de la dure-mère, n'ont amené aucun accident. 51 résections avec incision de la dure-mère ont donné lieu à 3 morts de shock, 3 morts d'infection, et o hernies encéphaliques.
Les tumeurs de la zone motrice donnant lieu à des symptômes bien déterminés et qui ne sont pas modifiables par un traitement médical (l), doivent être
(') Horsley s'est élevé au Congrès de Berlin (août 1890) contre la prolongation démesurée du temps pendant lequel on soumet le malade à un •< loyal essai » du traitement médical et empirique. « Je trouve très regrettable, dit-il, qu'on ne donne pas à cet essai une limite nette, et nous ne sommes en général conviés. à opérer, que lorsque le patient est hors d'état d'en tirer bénéfice. Il y a là une situation injuste pour le chirurgien, mais sans contredit
TUMEURS CÉRÉBRALES PROPREMENT DITES
enlevées lorsque, d'autre part, les conditions tirées de l'âge, de l'état général sont satisfaisantes.
Manuel opératoire. — Horsley a tracé, avec une grande expérience, toutes les régies à suivre dans l'ablation des tumeurs. Nous ne pouvons que signaler ici la préparation, du malade, la chloroformisation, le tracé des incisions et les lignes d'incision (en croix, en T : chirurgiens français; semi-lunaires, en fera cheval, à concavité supérieure : Américains).
La trépanation sera faite au point de la calotte crânienne qui répond au centre incriminé (voy. Topographie cranio-cérébrale), soit avec le marteau cl le ciseau (Allemagne), soit avec le trépan (France, Amérique); signalons le polvtritome de Péan, la pince de Farabeuf et les instruments de Doyen. La rondelle osseuse enlevée sera examinée avec soin, car si elle est irrégulière, chagrinée, il faudra penser à l'action d'une tumeur, soit en contact immédiat, soit séparée par une portion de tissu sain (Haie White).
La dure-mère, dans le cas de tumeur sous-jacente, est jaunâtre, rouge sombre; elle fait saillie à travers la perforation osseuse, et, par suite d'un excès de tension intra-cranienne, elle n'est animée d'aucun battement.
L'incision de la dure-mère peut être cruciale, ou suivant les 5/5 de sa circonférence; ce dernier procédé appartient à Horsley, qui recommande de ne pas blesser le cerveau et de lier les vaisseaux au fur et à mesure de leur section.
Les changements de coloration du cerveau, les modifications de consistance révélées par le toucher (Jastrowitz) , ou le doigt introduit entre le cerveau et les méninges (Deaver), l'exploration par l'électricité des foyers corticaux (Horsley), seront utilisés.
La tumeur sera attaquée avec la curette de Volkmann (Séguin), ou le bistouri, en ayant soin de le tenir à distance «lu néoplasme, et de faire les incisions perpendiculaires à la surface du cerveau, pour diviser le minimum de fibres blanches.
La plaie est fermée après avoir suturé la dure-mère au catgut, et réimplanté la rondelle osseuse (').
Il y a avantage à procéder à cette exérèse des tumeurs cérébrales en deux temps (Ghipault). Dans la première séance on pratique une résection osseuse pariétale. Dans la seconde, on recherche et on enlève la tumeur qui peut être
plus défavorable encore au malade. Les deux derniers cas que j'ai observés étaient de ce genre; chez l'un, j'ai fait une large résection crânienne, et par décompression j'ai amendé les accidents; chez l'autre j'ai refusé d'intervenir et bien m'en a pris, car six jours plus tord le malade succombait.
« Le traitement classique auquel je viens défaire allusion, consiste à prescrire l'iodure et le bromure de potassium. Or, la question n'est pas seulement de déterminer à partir île quand nous devons juger que ce trailement est décidément inefficace. Ce qui la complique, c'est que bien souvent, même en cas de sarcome, l'iodure à haute dose amène d'abord une amélioration qui induit en erreur, comme si pour un temps il modérait l'accroissement du néoplasme, et partant les signes de compression Mais il serait sage de se poser la limite de six semaines : si au bout de ce temps il n'y a pas une amélioration très netle, n'hésitons pas à faire une trépanation exploratrice. L'inefficacité constante du traitement médical contre les tumeurs en général est bien connue, et pourtant si le chirurgien est ici trop souvent en présence de néoplasmes devenus inopérables, c'est précisément parce qu'on a perdu son temps à cette thérapeutique. -
(') H résulte des faits de Mac-Ewcn, et des expériences de Spitzka (1887), de Mossé (1888), de Burrel (The reimplantation of a trephine Butlon of bone. Boston med. and surg. Journal, mars 1888) que la soudure de la rondelle osseuse s'établit. Mac-Ewcn, Horsley, placent la rondelle dans une solution bicblorurée pendant l'opération, et la fragmentent avant de la remettre en place.
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TOPOGRAPHIE" CRANIO-CÉRÉBRALE.
visible ou plus ou moins profondément située. Il ne faut pas s'attarder à cette recherche, qui aggrave le pronostic, et se contenter dans les cas difficiles de la simple résection large de la voûte crânienne, qui amène toujours du soulagement.
Les accidents de l'opération sont : 1° les hémorragies dues aux vaisseaux de la peau, du crâne, de la dur&mère (sinus ou vaisseaux méningés) et du cerveau ; le traitement des hémorragies du cuir chevelu, des méninges, est connu.
Les hémorragies des sinus, seront combattues par la ligature ou la pince à demeure (voy. Acad. de médecine de New-York, 1889. Ferrari, loc. cit.)
Les hémorragies du cerveau sont des hémorragies en nappe ; comme moyen préventif, Horsley recommande à l'intérieur la morphine, et Keen l'ergotine; la cocaïne (Keen), l'antipyrine (Rosswell, Parck), l'eau bouillante ont été employées.
Le tamponnement (Horsley), la spongio-pressure (Démons, Péan), le catgut enroulé, le tampon iodoformé temporaire par-dessous la suture du cuir chevelu (Bergmann), sont des moyens plus puissants ; le thermo-cautère est un procédé dangereux, qui, dans une observation de Goodlee, a amené une encéphalite mortelle.
Dans le cas d'artère friable et de persistance d'hémorragie malgré le tamponnement, il ne faut pas hésiter à employer la pince à demeure, suivant le procédé de Péan.
Signalons en terminant l'œdème aigu du cerveau par décompression du tissu nerveux, la hernie du cerveau, la méningo-encéphalite, et des accidents secondaires survenant vers le 10e jour et consistant généralement en la production de foyers de ramollissement cérébral, accident très fréquent lorsqu'on a opéré sur le cervelet.
Que donnent ces interventions? — La statistique de Bergmann porte sur 18 opérations, qui ont donné 8 guérisons.
Celle de Knapp comprend 46 cas d'extirpations de tumeurs qui ont donné 50 guérisons et 15 morts.
Starr, dans son Traité de chirurgie du cerveau, réunit 81 tumeurs du cerveau avec 59 opérés guéris et 15 morts.
Les résultats opératoires des tumeurs fournis par l'ablation du cervelet, démontrent la gravité de ces interventions.
Knapp trouve sur 5 tumeurs du cervelet qui ont été extirpées, 2 guérisons et 5 morts (').
Starr, sur un même nombre d'opérations, enregistre 2 succès et 5 morts consécutives.
TOPOGRAPHIE CRANIO-CÉRÉBRALE
La connaissance de la topographie cranio-cérébrale, c'est-à-dire des rapports de l'encéphale avec le crâne recouvert de ses parties molles, est aujourd'hui indispensable au chirurgien. L'opérateur doit savoir tracer sur le crâne les
(') D'après Broca, il faut rectifier ainsi cette statistique : i cas d'extirpation avec 1 guérison et 5 morts.
DÉTERMINATION DES LIGNES SYLVIENNE ET ROLANDIQUE. 577
sinus accessibles, Yartère méningée moyenne, la scisswe de Sylvius, le sillon de Rolando, autour duquel se groupent les circonvolutions cérébrales et leurs centres psycho-moteu rs .
La description de ces différentes parties de l'encéphale serait déplacée ici ; bien plus précieuse est la connaissance des points de repère, faciles à reconnaître, et assez fixes pour arriver cito et tuto sur ces régions; dans un travail des plus consciencieux, le docteur Poirier, chef des travaux anatomiques de cette Faculté, a remarquablement simplifié le problème de la topographie cranio cérébrale (').
