IV. La luxation en haut et en avant supra-glénoïdienne

Dans chacune de ces familles de luxations, la tête numérale rompt la capsule articulaire et la traverse en un point déterminé toujours le même. Ces points sont les suivants :

Dans les luxations en avant (l'extra-coracoïdienne exceptée), la capsule est rompue à sa partie antérieure, inférieure et interne. L'extrémité inférieure de la déchirure peut atteindre le niveau de la longue portion du triceps, ou dépasser un peu ce point en arrière. Son extrémité supérieure est située au-dessous de la boutonnière capsulaire par laquelle le tendon du muscle sous-scapulaire pénètre dans l'articulation.

Dans les luxations en bas, la perforation, variable dans son étendue, siège à la partie la plus déclive de la capsule articulaire. Le ligament prégléno-soits- » humerai n'est point déchiré et marque la limite antérieure de la rupture.

Dans les luxations en arrière, lorsque la capsule est rompue, la tête sort par une déchirure postérieure qui longe le bord correspondant de la glène, et s'étend depuis le bord postérieur du ligament coraco-huméral, jusqu'au tendon de la longue portion du triceps.

La déchirure capsulaire de la luxation supra-glénoïdienne est placée en avant et en haut, elle intéresse la partie la plus résistante de la capsule.

Chacun des points par lequel la tête sort de l'articulation est constant, pour chacun des groupes de luxations que nous avons admis. Ces points sont en rapport avec le mécanisme qui produit le déplacement, et qui sollicite la tête numérale à s'échapper dans telle ou telle direction. Les variétés de choque groupe n'apportent que des différences légères dans la forme ou l'étendue de la déchirure capsulaire, mais ce qui détermine, ou pour mieux dire impose la variété de la luxation, c'est la résistance de la portion de capsule située du côté opposé à la déchirure.

Soit, par exemple, une luxation antérieure de variété sous-coracoïdienne. Sa déchirure capsulaire est celle que j'ai précédemment énoncée, et la tète reste sous la coracoïde, parce que la portion postérieure de la capsule, intacte ou à peu près, l'empêche d'aller plus loin.

Soit, au contraire, une luxation intra-eoracoïdienne, la portion postérieure de la capsule est désinsérée du trochiter, ou cette apophyse elle-même est arrachée, la tête humérale peut alors se porter en dedans de la coracoïde et s'y porte.

Soit enfin une sous-claviculaire, la portion postéro-supérieure de la capsule est presque entièrement et quelquefois en totalité désinsérée, ce qui permet à l'épiphyse humérale de se déplacer encore beaucoup plus loin en dedans.

Or, dans tous ces cas, l'orifice de sortie est le même; peut-être s'élargit-il plus ou moins lorsque la tête s'éloigne de sa glène, mais, je le répète, ce nesl point lui qui fixe la position de la tète dans l'une ou Vautre des variétés que nous venons de passer en revue, mais bien la portion capsulaire postérieure, la bande d'arrêt, comme le dit Farabeuf.

LUXATIONS DE L'ÉPAULE

Il en est <lo même pour la luxation en bas. Dans les variétés scapulaire el costale la tête numérale s'écarte peu de la cavité glénoïde, aussi les portions supérieures de la capsule opposées à la déchirure présentent-elles des lésions peu étendues. Au contraire la luxatio erecta et la luxation sous-tricipitale dans lesquelles la tête descend très bas nécessitent des désinsertions ligamenteuses ou des arrachements beaucoup plus grands. Les variétés scapulaire et costale sont déjà très rares en raison de la résistance des ligaments supérieurs sollicités par la violence extérieure, les variétés erecta et sous-tricipitale sont exceptionnelles.

Je répéterai la même chose pour les luxations en arrière. La luxation sousacromiale est beaucoup plus fréquente parce qu'elle est seule possible sans déchirure étendue des portions antéro-supérieures de la capsule.

La variété sous-épineuse qui nécessite la rupture totale de ces parties est exceptionnelle, el succède à un traumatisme considérable.

Il n'y a qu'une variété de luxation sics-glénoïdienne, ou supra-coracoïdienne d'ailleurs tort rare.

Physiologie et anatomie pathologique. — I. Luxations antéro-internes. — Que ce soit sous l'action d'une cause directe ou indirecte, le bras est portédans l'abduction forcée, en même temps qu'il subit un mouvement de rotation externe. La tète humorale roule sur la surface cartilagineuse de la glène sillon postérieur du col ; buter contre le rebord ; rieur, tandis que la têt gineuse se portant en avant et en dedans distend la capsule (fîg. lLl).

Si la capsule résiste ou ne cède que par quelques-unes de ses fibres, la tète reprend sa place normale une fois l'effort terminé, il n'y a eu qu'une distension ligamenteuse, une entorse de l'épaule plus ou moins violente. Mais si la violence extérieure est plus grande, la parue postérieure du col anatomique qui arc-boule sur le rebord glénoïdien postérieur fournit à la sphère humérale un point d'appui autour duquel un mouvement de bascule va se produire. Il aura pour effet ou bien de décoller la portion antérieure de la capsule de ses insertions glénoïdiennes ou bien de la déchirer.

Dans le premier cas, le déplacement correspondra à la luxation sous-coracoïdienne incomplète de Malgaigne, extra-coracoïdienne de Panas. Dans le second, nous aurons affaire à la luxation sous-coracoïdienne complète.

Dans la luxation sous-coracoïdienne incomplète (extra-coracoïdienne), on trouvera donc la tète humérale contenue dans une cavité articulaire fermer., mais agrandie par le décollement d'un grand lambeau capsulo-périostique.

Fie Il- — Coupe horizontale passant par la tête humérale cl le scapulum droits d'une articulation iulacte pendani le mouvement de rotation ex le nie forcé.

A, projection de la coracoïde. — B, portion antérieure île la capsule distendue. — C, coulisse bicipilale. — D, grosse tubérosité qui vient appuyer sur le rebord glénoïdien postérieur.

LUXATIONS

Ce lambeau est formé par la portion antérieure de la capsule qui se continue avec la partie antérieure du bourrelet glénoïdien et avec le mince périoste arraché de la face antérieure du col de l'omoplate. Ainsi est constituée au-devant de l'articulation une large poche dans laquelle s'engage la sphère cartilagineuse numérale. Suivant l'étendue du décollement périostique la partie postérocxterne de cette sphère se place au-devant du col de l'omoplate ou répond au rebord glénoïdien antérieur. Le bras est en forte rotation externe et la coulisse bicipitale regarde directement en dehors (fig. 15).

Ces lésions et la position occupée par la tète numérale déplacée ont été établies

par plusieurs dissections de luxations récentes :sEve ('), Stimson (2), Ewill (3).

L'examen anatomique de luxations anciennes et spécialement de luxations récidivantes a également permis de noter l'absence de toute

Fig. 13. — Luxation extra-coracoïdienne. — Co épaule droite.

A, projection de la coracoïde. — B, portion an de la capsule désinsérée. A son extrémité au est le bourrelet glénoïdien arraché. — G, coulisse bicipitale.

déchirure capsulaire (*), ainsi que la continuité de la capsule avec le bourrelet glénoïdien désinséré et le mince périoste de la fosse sous-scapulaire (5). Nous avons pu nous-même constater

cette continuité au cours d'une arlhrotomie pratiquée pour remédiera une luxation récidivante de l'épaule.

Cette manière de comprendre la luxation sous-coracoïdienne incomplète de Malgaigne, extra-coracoïdienne de Panas, déjà indiquée par Hennequin("), a été bien établie par A. Broca et Hartmann (7).

Luxation sous-coracoïdienne (épaule droite).

B,B, capsule déchirée.

Fig. 14,

A, projection de la coracoïde C, coulisse bicipitale.

(') Eve, Med.-chir. transact., LXIII, p. 517, 1880.

('-) Stimson, Loco cilalo, p. '211.

(3) Ewill, Bril. med. Journal, t. II, 1880.

(*) Popke, Inaug. Dissert. Halle, 1882.

(s) Broca, Soc. anat, 1890.

(6) Hennequin, Revue de chirurgie, 1890.

(7) Broca et Hartmann admettent en fcutre que, dans ces luxations sous-capsulo-périostiqucs, la tète numérale peut s'avancer sous la coracoïde et même en dedans d'elle, de manière à prendre les positions des luxations sous ou intra-coracoïdiennes. Ils déclarent encore que ce déplacement semble lié à un type spécial de luxations : la luxation par cause directe.

LUXATIONS DE L'EPAULE

La luxation sous-coracoïdienne complète s accompagne au contraire de déchirure capsulaire. Comme tout à l'heure le liras est dans l'abduction forcée, combinée avec une rotation externe plus ou moins grande, la tubérosité externe bute contre le rebord glénoïdien postérieur, la sphère humérale distend la portion antérieure et inférieure de la capsule. Puis le mouvement forcé est exagéré et cette fois la capsule se rompt. Celle-ci n'a pas plus tôt cédé que la sphère cartilagineuse s'échappe entre les lèvres de la déchirure et bombe audevant du rebord glénoïdien antérieur. En même temps la partie postérieure du col anatomique, tout à l'heure arc-boutée contre le rebord glénoïdien postérieur, se déclenche au moment où la capsule cède, glisse d'arrière en avant sur la glène et vient s'arrêter sur le rebord glénoïdien antérieur. Là, la tête est retenue par la tension île la portion postéro-exlerne de la capsule qui ne lui permet pas de s'avancer plus loin. En même temps la contraction des muscles adducteurs périarticulaires lui imprime un léger mouvement de rotation de dehors en dedans, l'applique contre le rebord glénoïdien antérieur, cl produit l'engrenage de ce rebord dans le sillon postérieur du col anatomique.

La luxation sous-coracoïdienne peut donc être considérée comme le deuxième degré du groupe des luxations antéro-internes. La tête est sortie de la cavité articulaire par une déchirure. Au lieu de rester, comme tout à l'heure en dehors de la eoracoïde, elle s'est abaissée et engagée au-dessous d'elle, en esquissant un léger mouvement de rotation interne ; aussi la coulisse bicipitale ne regarde plus autant en dehors que dans la variété extra-coracoïdienne et le bec coracoïdien divise maintenant l'épiphyse en deux parties égales (fig. 14 et 15).

Il est certain que la tête humérale peut perforer le manchon capsulaire directement en bas comme elle le fait dans la luxation sous-glénoïdienne pour remonter ensuite sous la coracoïde en déchirant les portions antérieures de la capsule. Mais nous pensons que le mécanisme précédemment indiqué est le plus commun; car les déplacements antéro-internes succèdent généralement à un mouvement combiné d'abduction et de rotation externe qui fait porter le maximum de L'effort sur la portion antérieure cl inférieure de la capsule.

Quoi qu'il en soit la déchirure capsulaire est située à la partie antérieure inférieure et interne de la capsule. On lui donne généralement pour limites en haut le bord inférieur du tendon du sous-capsulaire, en bas le bord du tendon de la longue portion du triceps. Cependant, d'après l'expérimentation cadavérique, on peut dire que le tendon du sous-scapulaire déchiré dans ses deux tiers inférieurs n'est presque jamais atteint au niveau de sa boutonnière capsu-