M.EINE
Fig. l"6. — Luxation sous-coracoïdienne.
— La portion postérieure de la capsule est enlevée et laisse voir la grosse tubérosité appuyant encore sur le rebord glénoïdien antérieur.
[C,H NÉLATON
LUXATIONS
laire et presque toujours le ligament sus-gléno-préhuméral qui forme la lèvre inférieure de celte boutonnière reste intact (voy. fig. 10 et 11).
En même temps on a signalé assez souvent l'arrachement des insertions du sus et du sous-épineux, mais ces arrachements sont très limités, les parcelles osseuses séparées de la tête de l'os par une petite rainure ne sont point détachées. On a noté parfois aussi la déchirure de la coulisse bicipitale avec déplacement du tendon.
Le troisième degré des luxations du groupe antéro-interne est représenté par la luxation intra-coracoïdienne. La déchirure capsulaire est la même que dans la sous-coracoïdienne, quoique généralement un peu plus étendue. Mais les lésions qui distinguent essentiellement ces deux variétés l'une de l'autre sont localisées au niveau des insertions postéro-externes de la capsule et des muscles sousépineux et petit rond. Dans l'intra-eoracoïdienne ces insertions sont déchirées, ou pour mieux dire leur surface d'implantation sur les tubérosités est arrachée. Ce n'est plus seulement ici une ligne, une fissure osseuse, comme dans le degré précédent, mais bien un arrachement véritable dans lequel l'esquille n'est plus rattachée à l'épiphyse que par quelques brides fibreuses.
La tête luxée s'éloigne donc davantage de la cavité glénoïde. La lubérosité externe n'est plus retenue sur le bourrelet glénoïdien antérieur, mais sur le col de l'omoplate et la contraction des muscles antérieurs du moignon de l'épaule, imprimant à la sphère numérale un mouvement de rotation de dehors en dedans autour de son point d'appui sur le col de l'omoplate la fait passer complètement sous la coracoïde.
Fig. 16,
-Épaule droite.
Fig. 17.
Luxai ion intra-coracoïdienne.
A, projection de la coracoïde. — B, trochiter arraché. — D, tendon du sous-épineux arraché. — E, sous-scapulaire.
La portion postérieure de la capsule est tendue; en A on voit la saillie d'un fragment de la grosse tubérosité arrachée.
La position de la tête est alors la suivante : placée en dedans de la coracoïde, elle regarde franchement en dedans, et, ainsi que l'a fait remarquer Panas, elle appuie contre les côtes correspondantes; la coulisse bicipitale est dirigée en avant (fig. 16 et 17).
LUXATIONS DE L'EPAULE
Souvent aussi les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond sont détachés et le tendon de la longue portion du biceps sorti de sa gaine déchirée.
Le quatrième degré des luxations du groupe antéro-interne correspond à la luxation sous-claviculaire. La tête abandonnant sa cavité de réception a déchiré largement la capsule et le muscle sous-scapulaire. Elle passe sous la coracoïde, arrive jusqu'au contact de la clavicule. Les tendons des muscles qui prennent insertions aux I ubérosités numérales sont dilacérés, ou ces tubérosités complètement arrachées, et la tête, débarrassée de ces moyens de contention, est folle, aussi peutelle prendre telle position que la direction de la violence extérieure cherche à lui imposer.
Si généralement on la trouve en arrière et en dedans appuyant d'une part sur le côté interne de la coracoïde et d'autre part sur les côtes, on a pu quelquefois constater une tout aul re situation. Sur la pièce 7.1(1 «lu Musée Dupuytren, la tête regarde en dehors e1 les I ubérosités en dedans. C'est une luxation qui succède à une violence considérable, et comme toujours en pareil cas, les désordres sont très grands et variables.
La tète, dans son déplacement vers la clavicule, passe généralemenl au-dessous du sous-scapulaire en le déchirant largement; mais dans un cas de Mac-Namara, l'os luxé avait complètement décollé ce muscle de la fosse sous-scapulaire, et était venu se faire jour au-dessous de la clavicule.
Ailleurs la tète passe en avant du sous-scapulaire et même des tendons de la courte portion du biceps et du coraco-brachial (cas de Roser) cheminant ainsi juste derrière le petit pectoral. Quelquefois même elle peul devenir sous-cutanée et saillir dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral.
Fig. is. — Luxation sous-claviculaire. (Pièce 750 du Musée Dupuytren.) A. tendon de la longue portion du biceps. — B. trochiter arraché.
IL Luxations en bas. — L'omoplate étant fixée et le liras brusquement porté dans l'abduction forcée, la tête humé raie glisse de haut en bas sur la fosse glénoïdienne, sa tète cartilagineuse distend la portion inférieure de la capsule, tandis que sa grosse tubérosité arc-boute par son sommet sur le rebord glénoïdien supérieur. Si la violence est supérieure à la résistance de la portion inférieure de la capsule, celle dernière est rompue el la tête s'échappe dans l'aisselle; le bras s'élève verticalement, el le sommet de la grosse tubérosité
[CH NÉLATON
LUXATIONS
glissant sur la cavité glénoïde, la rainure formée par le col anatomique à l'union de la tète cartilagineuse avec les tubérosités, arrive vis-à-vis le cran formé par le rebord glénoïdien inférieur.
Cependant, malgré la déchirure capsulaire large, malgré le contact du rebord glénoïdien avec le sillon supérieur du col anatomique, si la violence extérieure ne va pas plus loin, il est rare que le déplacement persiste et que la luxation soit constituée, car la pesanteur, en ramenant le bras en bas, dégage le bourrelet glénoïdien du col anatomique et la tète reprend sa place.
Depuis longtemps Malle et Goyrand ont remarqué que pour rendre stable une semblable luxation, il fallait, une fois la déchirure ligamenteuse produite, une fois l'échappement de la tète effectué, faire exécuter au bras un mouvement de rotation externe forcé. Ce mouvement a pour effet d'amener l'arrachement des insertions supérieures de la capsule, des ligaments coraco-huméraux, du
tendon du sus-épineux ou des tubérosités. Ces lésions permettent un abaissement de la tète plus grand de quelques millimètres, et augmentent à ce niveau la profondeur du col anatomique ; l'engrènement du rebord glénoïdien sur le col est ainsi favorisé, et la contraction musculaire des muscles adducteurs de l'épaule peut rendre fixe le déplacement lorsque le bras retombe.
Ce groupe de luxations comprend aussi plusieurs variétés.
C'est d'abord la variété scapulaire (Panas) dans laquelle la partie supérieure du col anatomique repose sur le bord glénoïdien inférieur, puis la variété costale. Celte dernière ne diffère que bien peu de la précédente : la tête étant un peu plus basse, c'est la grosse tubérosité en partie arrachée qui bute contre le rebord glénoïdien. La tête tournée en dedans repose sur la troisième ou la quatrième côte, et répond le plus souvent au troisième espace intercostal.
Dans les deux cas la déchirure capsulaire siège à la partie inférieure du manchon articulaire, elle est large; mais ce qui paraît particulier à ce groupe, c'est la conservation du ligament gléno-sous-huméral (Farabeuf) (') qui bride la tête, et l'empêche de se transformer en sous-coracoïdienne. La coulisse bicipitale regarde en haut et en dehors.
A ces variétés de la luxation sous-glénoïdienne ordinaire, déjà rares, il nous faut en ajouter deux autres plus rares encore. C'est d'abord la variété connue sous le nom de hexatio erecta, dans laquelle la tête s'avance beaucoup plus bas
Kig. 19. — Luxation sous-glénoïdienne.
A, boutonnière du sous-seapulaire. — B, grosse tubérosité
arrachée.
(') Farabeuf, Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 391.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
au-dessous de la cavité glénoïde. Il en résulte que le bras est dirigé directement en l'air. La luxatio crecta n'est en somme que l'exagération des variétés précédentes. Il en existe un seul examen nécropsique de Middeldorff^), d'après lequel il est impossible d'établir une description précise.
Vient ensuite la variété soustrreipitale que Farabeuf a décrite d'après l'observation de quelques cas cliniques, et les résultats d'expériences cadavériques.
Voici ce qu'il en dil : « Je relève le bras violemment pour déchirer la partie inférieure de la capsule; à l'aide d'une poussée énergique et brusque, ou d'un coup de maillet frappé sur le coude redressé, je fais descendre la tète humérale à plusieurs centimètres au-dessous de la cavité glénoïde, et naturellement devant le tendon «lu triceps, rabattant alors le bras en avant, la tête se porte en arrière, et s'engage sous ce tendon, qui la retient et balance le poids du membre désormais fixé dans l'abduction et la prépulsion avec rotation en dedans plus ou moins marquée. »
III. Luxations en arrière. — Ce groupe comprend les variétés sous-acromiale et sous-épineuse.
Variété sous-acromiale. — Le bras étant porté en avant et dans l'abduction, un mouvement de rotation forcée de dehors en dedans lui est imprimé. La tête glisse sur la cavité glénoïde, sa sphère cartilagineuse distend la partie postéroexterne de la capsule, tandis que la partie antérieure du col anatomique au niveau du trochin vient buter contre le rebord glénoïdien antérieur. Si l'effort continue, l'épiphyse humérale ainsi arrêtée par le cran glénoïdien prend point d'appui sur lui et la sphère cartilagineuse distendant de plus en plus la partie postérieure de la capsule, en amène la déchirure. Entre ses lèvres, la tète articulaire s'échappe vers la fosse sous-épineuse. Maintenant elle est arrêtée par la portion antérieure de la capsule demeurée intacte, qui permet à la partie antérieure du col anatomique de venir s'engrener sur le bord postérieur du bourrelet glénoïdien, mais qui s'oppose à ce qu'elle s'avance plus loin (fig. 21).
La tête est maintenue dans celle position par la contraction des muscles périarticulaires. Le bord glénoïdien postérieur est enclavé dans la partie antérieure de la gouttière anatomique, le trochin répond à la cavité glénoïde don! le
(') Middeldohff, in Stimson, Luro citato, p. '239, el Albeiîti, Deutsche Zeil. fur Chir., 1885-, p. 475.
ouSre/unctcxy Petit Rend.
G >a.hcC Pou)
Fig. 20. — Luxation de l'épaule en bas cl en arrière, soustricipitale. — Le crochet relève le bord postérieur du muscle deltoïde pour laisser voir le nerf circonflexe qui se dégage entre le tendon de la longue portion du triceps et l'insertion plus ou moins rompue du petit rond. (Expérience cadavérique.) (Farabeuf.)
[CH NÉLATON
LUXATIONS
sépare le tendon du muscle sous-scapulaire : la coulisse bicipitale regarde en dedans et en avant. La capsule est rompue à sa partie postérieure.
On a noté l'absence de déchirure capsulaire dans plusieurs cas de luxations récidivantes (Périer, Broca). Il faut donc admettre, ici encore, comme dans le
groupe antéro- interne, la variété de luxation sous-acromiale sans déchirure capsulaire.
La variété sous-épineuse est le deuxième degré de la luxation en arrière ; elle est fort rare et, ainsi que le Fig. 21. — Luxation sous-acromiale. — Épaule droite. fait remarquer Stim-
P». portion antérieure de la capsule. — C, coulisse bicipitale (épaule droite). SOn , beaucoup d observations intitulées luxations sous-épineuses correspondent à des luxations sous-acromiales.
La luxation sous-épineuse succédant à une violence considérable s'accompagne habituellement de fractures du corps de l'omoplate, de l'épine de cet os ou de fractures de côtes ; les muscles sous-capsulaire, sus et sous-épineux, petit rond, sont déchirés et la capsule détachée de ses insertions sur presque toute sa périphérie. La tète est sous l'épine de l'omoplate séparée d'elle par le muscle sous-épineux déchiré; elle a pu facilement se porter en arrière, tous les muscles et ligaments antérieurs ayant perdu leur point d'attache sur elle.
Luxation supra-glénoïdienne. — ■ Beaucoup d'observations présentées comme des exemples de luxations sus-glénoïdiennes traumatiques, ont été reconnues pour n'être autre chose que des subluxations pathologiques. Ce déplacement d'origine traumatique est cependant réel, son existence est établie par une autopsie de Holmes et par des observations généralement reconnues authentiques de Laugïer, Malgaigne, Chassaignac, Denonvilliers, Auvard, Prescott-Hcwett, Bourguet, Busch, Pellier ('), Albert (2) et Tuffier (3).
On est loin d'être fixé sur le mécanisme de cette luxation. Cependant on a remarqué que l'expérimentation cadavérique ne permet point de produire ce déplacement sans que le scalpel ait divisé la partie supérieure de la capsule, ou sans qu'une luxation sous-coracoïdienne ait été d'abord produite; cette luxation est ensuite transformée en supra-coracoïdienne par des poussées brusques de bas en haut. Il est donc logique d'admettre que la luxation supra-glénoïdienne succède à un traumatisme violent qui, repoussant
(') Pellier, De la luxation extra-coracoïdienne. Thèse de Paris, 1878. Contient les observations précédentes.
(-) Alrert, Chirurgie, 2° édit., 1881, vol. II. p. '287. f3) Tuffier, Bull, de la Soc. anat., 16 avril 1886.
Fig. 22. — Luxation supra-glénoïdienne.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
la tête de'bas en haut, lui fail déchirer directemenl les portions supérieures de la capsule, ou bien qu'une luxation sous-coracoïdienne est transformée par des manœuvres de réduction intempestives qui étendent par en haut l;i déchirure capsulaire. Ces conditions se retrouvent du reste dans l'étiologie.
D'après l'autopsie de Holmes ('), voici quelles sont les lésions : le ligament capsulaire est déchiré à sa partir supérieure et interne, présentant une large ouverture qui livre passage à la tête. Les muscles sus et sous-épineux sont déchirés. Le sous-capsulaire placé en avant, et plus bas est intact. La tête numérale, qui taisait saillie sous la peau, s'appuie en arrière sur la clavicule, en arrière et en dedans sur le tronçon de la coracoïde dont le Lee avait été arraché. En dehors était l'acromion.
Symptômes. — Les symptômes des luxations de l'humérus sont communs aux différents groupes ou appartiennent en particulier à chacun d'eux.
Les symptômes communs sont : I" la douleur; 2° le gonflement; 5° l'altitude particulière, du blessé; 4° la déformation de l'épaule, appréciable à lu vue et au toucher; 5° les variations de longueur du bras; 6° l'impossibilité d'exécuter certains mouvements.
Symptômes propres à chaque espèce de luxation numérale. — I. Luxations antéro-inteunes. — 1° Luxation sous-coracoïdienne. — Ce qui frappe tout d'abord dans la luxation sous-coracoïdienne, c'est la déformation du moignon de l'épaule. La surface normalement arrondie de la région deltoïdienne offre au-dessous de l'acromion un aplatissement très accusé ou même une excavation surmontée par la saillie exagérée de l'acromion. La paroi antérieure de l'aisselle, mesurée du milieu de la clavicule au milieu de son bord inférieur, a pins de hauteur que celle du côté opposé, elle paraît aussi avoir plus d'épaisseur cl le creux sous-clavieulaire est remplacé par une légère voussure.
Si l'on cherche par la palpation à préciser la position de la tête humérale, <m reconnaît, ru déprimant In région deltoïdienne aplatie, un vide profond à In place occupée habituellement par cette tête. En portant légèrement le bras dans l'abduction afin de relâcher le deltoïde, on peut même quelquefois sentir profondément la cavité glénoïde vide. Par contre, l'exploration du creux axillaire permet de reconnaître facilement la surface arrondie et lisse de la tète humérale participant aux divers mouvements communiqués au bras. La tète humérale est séparée de la main qui explore l'aisselle par une épaisseur de parties molles toujours assez considérable.
On peut aussi sentir la tète déplacée à travers la paroi antérieure de l'aisselle immédiatement au-dessous de la coracoïde. Mais celle constatation est beaucoup plus délicate (pie les précédentes, et chez les sujets gras et musclés, chez ceux qui présentent un gonflement considérable de la région blessée, il peut être fort difficile de reconnaître la situation exacte de la tête par rapport au bec de la coracoïde.
Aussi Hennequin conseille-t-il, en pareil cas, de recourir à la mensuration ou à une construction géométrique. Nous n'insisterons pas sur ce dernier procédé, parce que le premier, déjà conseillé par Farabeuf, nous parait donner des résultats aussi sûrs; il est aussi beaucoup plus simple. Il consiste à prendre au moyen d'un ruban métrique la dislance qui sépare du côté sain l'extrémité
(') Holmes, Medico-chirurg . Transact., t. XLI, cl Thèse de Pcllier, p. 45.
[CH NÉLATON
LUXATIONS
interne de la clavicule du bec de l'apophyse coracoïde facilement accessible, à porter cette longueur sur le côté blessé et à marquer sur la peau le point correspondant à la coracoïde cachée par le gonflement . On détermine ainsi le siège du bec coracoïdien au-dessous duquel se trouvera la saillie arrondie formée par la tête déplacée, si la luxation est sous-coracoïdienne.
L'attitude n'est pas spéciale à la luxation sous-coracoïdienne; le patient incline sa tête et son corps du côté blessé, abaisse le moignon de l'épaule et supporte l avant-bras du côté malade avec la main opposée.
Le coude est écarté du tronc de 10 à 12 centimètres environ: le bras porté dans la rotation en dehors présente une dépression angulaire au niveau de l'insertion deltoïdienne, de telle sorte que l'axe prolongé de la partie inférieure de l'humérus ne passerait point par le centre de l'épaule, mais s'enfoncerait dans le creux axillaire et la paroi thoracique.
Le bras présente presque toujours des variations de longueur. On attachait autrefois à ce signe une certaine importance, mais les résultats de la mensuration sont extrêmement infidèles. Malgaigne ne nous dit-il pas que l'allongement du membre mesuré de l'acromion à l'épicondyle ne dépasse jamais H ou 16 millimètres, tandis que Velpeau note un allongement de 27 millimètres et que Nélaton déclare, au contraire, qu'il peut ne pas exister et ne dépasse pas, quand on le trouve, 5 à 6 millimètres.
On a reconnu aujourd'hui que l'allongement est un symptôme d'importance secondaire, variable comme la mobilité ou la fixité de la tête numérale, dans la situation anormale qu'elle occupe. « La déchirure des ligaments, la tension des muscles permettant à l'humérus de se mouvoir avec plus ou moins de liberté sur l'omoplate, il en résulte qu'en rapprochant le coude de la base de la poitrine, tantôt on fait basculer l'humérus et l'omoplate éprouve un mouvement simultané qui laisse en réalité l'humérus dans l'abduction par rapport à l'omoplate, tandis que d'autres fois il se passe un mouvement entre la tète de l'humérus et le scapulum, mouvement qui a pour effet d'éloigner l'acromion de l'épicondyle. » (Nélaton.)
La douleur est vive et exagérée par les mouvements. Il n'est pas rare cependant que le mouvement communiqué d'abduction soulage un peu le malade. Le mouvement en arrière et l'abduction sont faciles ainsi que la rotation, mais l'adduction et la projection en avant sont impossibles et provoquent, lorsqu'on les tente, de vives douleurs. Les mouvements volontaires de l'articulation luxée sont impossibles.
Je n'ai parlé ici que des symptômes de la luxation sous-coracoïdienne habituelle, complète. En effet, bien que nous ayons admis, en traitant de l'anatomie pathologique, la possibilité d'un déplacement cxtra-coracoïdien, ce déplacement ne présente aucun symptôme clinique qui permette de le reconnaître et de le séparer sûrement du précédent. Nous ferons simplement remarquer que quelques auteurs, Stimson entre autres, déclarent que dans la luxation extra-coracoï- •dienne, les symptômes sont moins accusés que tout à l'heure, l'aplatissement de l'épaule et l'abduction du coude sont moindres, le coude peut même être complètement rapproché du tronc. La rotation externe du membre est , au contraire, plus prononcée, mais il n'y a certainement pas là les éléments d'un diagnostic différentiel entre les deux variétés.
2° Luxation intra-coracoïdienne. — Cette luxation a été tour à tour déclarée la. plus fréquente des luxations antéro-internes (Malgaigne) et la plus rare (Nélaton). Ce qui prouve que les différences entre les deux variétés ne sont pas
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
tellement tranchées qu'elles ne permettent l'erreur ei que telle luxation dite sous-coracoïdienne par un chirurgien, ne puisse passer pour une intra-coracoïdienne aux yeux d'un autre. Stimson confond même dans sa description les deux variétés. Cependant il est un certain nombre de signes qui appartiennent à l'intra-coracoïdienne et dont l'ensemble caractérise nettement celle luxation. En outre, ses complications (paralytiques), les difficultés plus grandes que présente sa réduction, la différence du pronostic fonctionnel lorsque la luxation n'est pas réduite, en nécessitent une description spéciale.
L'aplatissement de l'épaule, la saillie de l'acromion et la dépressibilité sousacromiale existent ici comme dans la luxation sous-coracoïdienne.
Voici les caractères particuliers : chez les sujets peu musclés, d'un embonpoint moyen, on observe une déformation de la paroi antérieure de l'aisselle; le creux sous-claviculairc a disparu. La palpation t'ait reconnaître la saillie arrondie de la tête en dedans de lu coracoïde, dont la situation a été établie ainsi que nous l'avons précédemment indiqué.
La main plongée dans l'aisselle ne rencontre pas facilement, comme dans la luxation sous-coracoïdienne, la sphère cartilagineuse humérale ou ne parvient à la toucher que difficilement et en écartant le bras du tronc. Souvent même, aussi haut qu'on enfonce les doigts, ils n'atteignent que la face interne du col chirurgical.
Le bras est placé en position moyenne et subit même une légère rotation en dedans. L'épitrochlée regarde en arrière, le coude est peu écarté du tronc.
Les mouvements volontaires sont impossibles et les mouvements communiqués extrêmement douloureux et très limités; ils s'accompagnent souvent d'une crépitation rude que Malgaigne attribuait à l'arrachement de la grosse tubérosité et que Panas croit devoir rapporter au frottement de la tète contre la paroi costale.
Pour les raisons indiquées plus haut, la mensuration donne des résultats très \ariables; toutefois on trouve communément une diminution de longueur entre l'acromion et l'épicondyle. Enfin, ainsi que nous le verrons au chapitre des Complications, les paralysies du membre supérieur sont plus fréquentes dans celte luxation que dans toute autre.
5° Luxation sous-claviculaire. — Les symptômes de la luxation sous-elaviculaire, quatrième degré du groupe anléro-interne, ressemblent à ceux de la variété précédente, mais ils sont exagérés. La déformation du moignon de l'épaule, l'aplatissement, la dépressibilité delloïdienne sont à peu près semblables. Le bras est collé contre le tronc et la main explorant l'aisselle ne peut, aussi haut qu'on l'introduise, sentir la sphère cartilagineuse humérale; même si pour faciliter cette exploration on porte le bras dans l'abduction.
La tète est en effet, sous la clavicule, « enclavée dans une espèce de mortaise tonnée en haut par la clavicule, en dedans par les premières côtes et en dehors par le bord interne de l'apophyse coracoïde » (Panas). A travers la paroi antérieure on voit et l'on sent la saillie qu'elle forme dans celle situation. (Je ne parle pas ici de ces cas exceptionnels et atypiques dans lesquels la violence a été si grande que la tête déborde en avant le niveau de la clavicule de 4 centimètres, ou bien, se frayant un passage à travers les muscles déchirés, vient faire saillie sous la peau.) (Malgaigne.)
Dans la situation qu'elle occupe au-dessous de la clavicule, la tête esl ordinairement en rotation interne très accusée. Mais on l'a trouvée en rotation externe.
[CH NÉLATON
LUXATIONS
Fig. 23. — Luxation sous-glénoïdienne.
Moule en plâtre. (Musée Dupuytren, n" 722e.)
ou bien en position moyenne; nous avons vu plus haut epae cette indifférence d'attitude était due à la déchirure des différentes attaches ligamenteuses ou musculaires qui à l'état normal imposent à la tête une direction déterminée.
II. Luxations en bas. — Les variétés scapulaires et costales de ces luxations, dont la distinction anatomique, ainsi que nous l'avons vu, repose sur de très légères dissemblances, donnent lieu à la même expression clinique.
La position horizontale du bras frappe tout d'abord; l'abduction peut aller jusqu'à l'angle droit. La saillie de l'acromion, la dépression deltoïdienne, sont
plus marquées que dans tout autre cas, et l'axe du bras prolongé passe au-dessous et en dedans de la cavité glénoïde. On voit et l'on sent la tête sous la peau de l'aisselle, séparée de la coracoïde par une distance de i pouce à 1 pouce 1/2 (fig. 19 et 24).
L'attitude est donc caractéristique.
Outre l'abduction qui est ici le phénomène capital, on remarque la rotation externe du bras, qui est aussi légèrement porté en arrière. La mensuration donne presque constamment un allongement marqué; on a cependant noté un raccourcissement de 2 à 5 centimètres.
Un degré de plus dans le déplacement, et nous avons la luxatio erecta dans laquelle le bras est porté directement en l'air, le coude fléchi et la main appuyée sur la tête. On sent facilement et l'on voit la tète numérale saillante sous la peau de l'aisselle. On ne peut changer cette position du membre supérieur sans provoquer de vives douleurs.
Pour la luxation sous-tricipitale, rnous nous bornerons à enregistrer les quelques lignes suivantes, empruntées à Farabeuf. « Le bras était dans l'abduction et je crois dans la rotation en dedans; en examinant la région on trouvait tête numérale à deux travers de doigt au-dessous de l'épine de l'omoplate. » C'est la seule observation sérieuse que nous possédions.
III. Luxations en arrière. — La véritable luxation en arrière est la luxation sous-acromiale. Ce déplacement n'est que relativement rare, on en connaît aujourd'hui un grand nombre de cas, et si pendant longtemps ces luxations ont été méconnues, c'est que leurs symptômes sont beaucoup moins nettement accusés que ceux des variétés précédentes.
Le moignon de l'épaule n'est pas extrêmement déformé; il présente cependant un aplatissement marqué en avant, tandis qu'en arrière un relief arrondi déborde l'angle postérieur de l'acromion.
Le doigt explorant la dépression antérieure arrive facilement sur la coracoïde et reconnaît un vide entre cette apophyse et l'acromion. En arrière, les doigts appliqués sur la saillie sous-acromiale en reconnaissent la dureté et la sentent rouler clans les divers mouvements imprimés à l'humérus.
Le membre pend le long du tronc, il est dans une forte rotation interne, l'épitrochlée regarde en arrière. Les mouvements sont très gênés, il y a peu ou pas d'allongement apparent.
Bien qu'un grand nombre d'observations soient intitulées luxation sous-
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
épineuse, nous pensons que la plupart d'entre elles se rapportent à la variété sous-acromiale, et nous serons brefs sur la luxation sous-épineuse, qui est tout à fait exceptionnelle. Elle a été observée, généralement, en même temps que des fractures de l'omoplate et des côtes. La tète humérale était portée en arrière de l'angle postérieur de l'acromion sous l'épine de l'omoplate; l'acromion taisait une saillie considérable au-dessous de laquelle était une dépression profonde, le membre était en rotation interne forcée.
IV. Luxation supra-glénoïdienne. — Le bras pend le long du tronc dans une rotation externe plus ou moins prononcée; l'épitrocblée peut regarder directement en avant.
Le symptôme capital est la saillie considérable formée par la tète humérale au-devant de l'acromion. Elle dépasse de quelques millimètres le sommet de la coracoïde et la face supérieure de la clavicule. Elle est donc facilement accessible à la palpalion, car elle est recouverte par une faible épaisseur de parties molles (8 millimètres dans le cas de Malgaigne) qui permet de circonscrire et de reconnaître ses diverses inégalités.
Le bras est raccourci et les mouvements communiqués diminués, surtout si l'on porte le membre dans l'abduction.
Diagnostic — On doit : 1° distinguer les luxations de l'épaule des différentes lésions qui s'en rapprochent, et 2° reconnaître chaque variété de déplacement.
Les affections qui peuvent être confondues avec les luxations de l'épaule sont : la contusion, l'entorse de l'épaule, la paralysie du deltoïde (cause d'erreur que je ne fais que signaler), enfin et surtout les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus.
Un fait capital empêchera toute erreur dans la très grande majorité des cas, c'est la présence de la tête humérale à sa place lorsqu'il n'y a pas luxation, son absence et le vide qui en résulte au-dessous de l'acromion lorsque le déplacement existe. Mais chez les sujets très gras et très musclés chez lesquels la luxation provoque une contracture des muscles périarticulaires, le deltoïde tendu ne se laisse pas déprimer par le doigt qui explore la région sous-acromiale et masque le vide qui existe réellement au-dessous de lui. D'autre part, la saillie de la tète déplacée peut passer inaperçue au milieu des parties molles qui l'entourent si un gonflement considérable s'est produit. Dans ces conditions vraiment mauvaises pour établir un diagnostic, le chirurgien pourra quelquefois rester dans l'incertitude; il devra alors anesthésier le malade de manière à pouvoir explorer sûrement la région articulaire et acquérir une notion exacte sur la nature de la lésion existante.
Une connaissance incomplète de la conformation normale du moignon de l'épaule peut aussi induire en erreur. La saillie bombée normale, formée par le deltoïde soulevé par la tète humérale, n'est pas à proprement parler placée sous l'acromion, mais bien sous le ligament acromio-coracoïdien et le bord antérieur de l'épiphyse humérale occupant sa position normale est à 3 centimètres en avant du bec de l'acromion. La tête n'est donc recouverte par la partie antérieure de l'acromion que dans une étendue de 1 centimètre 1/2 environ. Or, derrière la tête, sous les deux tiers postérieurs de l'acromion, le doigt peut déprimer les tissus, dans l'espace dépressible sous-acromial sur lequel insiste Hennequin. Cet espace est tel que le pouce, placé au contact de la circonférence postérieure de la tète, s'y enfonce tout entier.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2e édit. - III. 5
[CH NÉLATON
LUXATIONS
La saillie de la tète humérale en avant de la voûte acromiale et l'existence de l'espace dépressible sous-acromial peuvent induire en erreur de deux façons : 1° un examen trop rapide peut faire croire à l'absence de la tête au-dessous de l'acromion, parce que le doigt pénètre dans l'espace dépressible sous-acromial normal, et 2° la saillie antérieure normale, simplement exagérée par le gonflement des parties molles, peut faire penser que la tête humérale est déplacée en avant de la cavité glénoïde. On croit alors qu'il y a une luxation quand il y a simplement entorse ou contusion ou surtout fracture avec éclatement de l'épiphyse humérale.
Une erreur bien plus souvent commise consiste à méconnaître une luxation sous-acromiale. Alors, en effet, il existe une dépression de la région deltoïdienne antérieure peu accusée, qui veut être recherchée par un chirurgien prévenu qu'il existe normalement dans cette région une saillie bombée. D'autre part, le déplacement de la tête en arrière ne s'accuse que par un relief rétro-acromial peu prononcé, car la tête, en se portant en arrière, comble d'abord l'espace dépressible sous-acromial, et ne déborde guère que d'un travers de doigt l'angle de l'acromion. Aussi nombre de ces luxations ont-elles été considérées autrefois comme de simples entorses ou comme des arthrites.
Cela n'étonnera pas si l'on considère que, pour éviter celte confusion, il n'existe peut-être pas, à part la rotation forcée du bras en dedans, de signe attirant l'attention ; c'est la comparaison de l'épaule saine à l'épaule luxée qui fera reconnaître le déplacement.
Le diagnostic avec la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, facile dans la plupart des cas, peut être entouré de grandes difficultés.
Dans la fracture du col chirurgical, le doigt, porté immédiatement au-dessous de l'acromion ne peut pas déprimer le deltoïde; il bute sur la tête humérale excepté en arrière, où il s'enfonce sous l'angle de l'acromion dans l'espace sousacromial normalement dépressible. Porté à 5 centimètres au-dessous du bord externe de l'acromion, le doigt peut, au contraire, déprimer le deltoïde et sentir une véritable encoche si la fracture s'accompagne, comme cela est fréquent, de déplacement du fragment inférieur en dedans (Hennequin) .
Que ce déplacement existe ou manque, une douleur fixe et vive est réveillée par la pression à ce niveau. Les mouvements de rotation suivant l'axe de l'humérus exaspèrent la souffrance, et peuvent aussi faire éclater une crépitation fine, distincte de la crépitation plus rude due aux frottements des surfaces articulaires déplacées. Enfin, s'il y a chevauchement des fragments, la main portée dans l'aisselle pourra reconnaître l'extrémité irrégulière, dentelée du fragment inférieur, bien différente de la surface arrondie et lisse de la tête humérale luxée. Hennequin signale en outre, comme signes de la fracture du col chirurgical, le gonflement considérable du moignon de l'épaule, l'existence d'ecchymoses étendues pouvant atteindre la crête iliaque et le raccourcissement du membre.
La fracture du col anatomique est généralement facilement distinguée de la luxation. La tête humérale est en place et la douleur, facile à localiser, siège à un travers de pouce en dessous du bord externe de l'acromion.
S'il y a éclatement de la tète humérale, le moignon de l'épaule paraît très volumineux, il y a une forte saillie antérieure, mais la dépressibilité deltoïdienne n'existe qu'au niveau de l'espace sous-acromial.
Enfin on peut sentir quelquefois un ou plusieurs fragments faisant saillie autour de l'articulation, ils se laissent rapprocher en donnant une crépitation manifeste.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
Traitement. — Le traitement des luxai ions de l'épaule est absolumenl différent, suivant qu'il s'adresse à des cas récents ou anciens.
Réduction des luxations récentes. — Lorsqu'il s'agil de luxations récentes c'est-à-dire n'ayant pas plus de dix jours d'existence, le chirurgien ne doit employer aujourd'hui que la méthode de douceur, qui comprend pour les luxations antéro-internes : le procédé de Kocher, les tractions élastiques el le procédé de Mothe.
Ces deux derniers procédés sont seuls applicables à la réduction des luxations en bas.
Enfin les luxations en arrière peuvent èlre réduites pour ainsi dire sans force par le procédé de Nélaton (propulsion directe) ou par les tractions élastiques. Réduction des luxations antéro-internes par le procédé de Kocher. — Epaule
Fie 24. — Fin du deuxième temps. On ;i f;iil exécuter à l'humérus une rotation externe de manière que l'avant-bras fléchi à angle droit se porte directement en dehors.
Fio, i'i. — Troisième temps. Le coude, jusque-là appliqué contre le tronc, est porté directement en avant et en haut.
gauche. — « Le patient est assis, et un aide maintient l'omoplate. Le chirurgien se place alors à la gauche du malade, un genou en terre.
Premier temps. — On fléchit l avant-bras à angle droit sur le bras et, avec le pouce de la main droite, on applique solidement le coude contre le tronc.
Deuxième temps. — Tout en maintenant exactement le coude dans cette situation, le chirurgien porte en dehors la main gauche du patient, lentement, graduellement, sans secousses, ce qui fait exécuter à l'humérus une rotation dans le même sens. On s'arrête au moment où l'on éprouve une résistance notable.
Troisième temps. — On porte le coude en avant, en haut et un peu en dedans, tandis que lavant-bras reste toujours fléchi à angle droit, et que la main du malade est. fortement déjetée en dehors: le bras arrive
à être ainsi presque perpendiculaire au plan antérieur du corps. Pendant ces manœuvres, le chirurgien s'est relevé peu à peu.
— Luxation réduite.
[CH. NÉLATON
Ii8
LUXATIONS
Quatrième temps. — Il ne reste plus qu'à effectuer la rotation du bras en dedans et à porter la main du malade sur 1 épaule saine ('). »
(') Kocher explique de la ;façon suivante les bons résultats obtenus par son procédé : la tète sortie par la déchirure capsulaire s'est déplacée en avant et en dedans, tendant au maximum toutes les parties de la capsule restées intactes qu'elle entraine à sa suite.
La portion postérieure de la capsule est alors appliquée contre la cavité glénoïde abandonnée, et les deux lèvres de la déchirure capsulaire forment deux cordons solides et tendus au-dessus et au-dessous de la tête sortie dans leur intervalle.
Maintenant, qu'on fasse exécuter à l'humérus luxé une rotation en dehors, on ramène la tête en dehors, au niveau de la cavité glénoïde ; la paroi postérieure de la capsule se trouve fortement éloignée de la cavité glénoïde et la déchirure capsulaire devient béante; mais les lèvres de cette déchirure restent tendues et l'orifice qu'elles circonscrivent est trop juste encore pour que la tête, ainsi ramenée en face de son orifice de sortie, rentre dans sa cavité.
Il faut élever en avant, dans le plan sagittal du corps, l'humérus ainsi tourné en dehors, pour que la partie supérieure de la capsule se relâche; alors, grâce à la tension des portions inférieures (imposée par la rotation externe) qui empêchent la tète numérale de glisser de nouveau en avant, celle-ci rentre dans sa cavité.
Le mouvement de rotation externe aurait donc pour effet de ramener la tête en face de la déchirure capsulaire en même temps qu'il entr'ouvre celle-ci, et le mouvement d'élévation relâcherait la lèvre supérieure de la boutonnière et projetterait la tête dans la glénoïde par l'orifice rendu béant et extensible.
Farabeuf fait jouer un rôle plus important à la portion postéro-inférieure de la capsule, qu'il considère comme le principal agent de la réduction dans le procédé de Kocher. Pour lui : « Le rapprochement du coude (premier temps du procédé de réduction) laisse en place le pôle supérieur de la tête numérale, pôle où s'attachent les ligaments supérieurs ; il porte en dedans notablement le col chirurgical et la partie basse du col anatomique où s'insère la capsule postérieure intacte: de là, pour cette partie, commencement de distension.
« La rotation externe considérable imposée ensuite à l'humérus fait d'abord pivoter sur place le pôle numéral supérieur, insertion du ligament supérieur; mais elle enroule autour du cylindre numéral l'insertion de la capsule postérieure, qui bientôt se trouve distendue. Alors si l'on continue le mouvement de rotation externe, l'humérus, enchaîné par cette bande fibreuse, se déplace en masse, en roulant en dehors; le sommet céphalique revient sous l'apophyse coracoïde, voire en dehors.
« La surface articulaire humérale regarde maintenant en dedans et en avant; le bec coracoïdien est non plus sur le sommet, mais sur la pente du front ou de la tempe de la tête cartilagineuse lisse et glissante.
L'adduction du coude devant le thorax qui termine la manœuvre provoque la résistance de la partie inférieure de la capsule postérieure, qui ramène enfin la tête en place d'autant plus facilement que le point culminant de l'humérus a déjà franchi le crochet coracoïdien. »
Farabeuf démontre l'exactitude de son opinion par les deux expériences que voici : une première luxation expérimentale étant produite, il coupe les ligaments supérieurs, mais conserve la partie capsulaire postérieure, la rotation externe opère facilement la réduction. Sur une deuxième pièce, il coupe la partie capsulaire postérieure et conserve la supérieure; il fait alors la rotation externe, mais la tête pivote sur place, l'humérus fait un tour entier sans que la luxation se réduise.
Les résultats parfaits et faciles du procédé de Kocher l'ont fait communément adopter, et l'on peut dire qu'il représente aujourd'hui le procédé de choix pour la réduction des luxations sous-coracoïdiennes. Mais peut-être est-il permis de se demander si l'on est autorisé à croire, comme Ceppi, que tout l'obstacle à la réduction soit apporté par les portions restées intactes de la capsule, déniant toute influence à la contracture des muscles périarticulaires. « Ce qui résiste, ce sont les portions intactes de lar capsule et des ligaments, nous dit Ceppi, et ce sont ces parties fibreuses qu'il faut utiliser pour corriger le déplacement. » (Ceppi, Revue de chirurgie, 1882, p. 827.)
Avec Hennequin, il nous paraît impossible de ne pas faire jouer un rôle et un rôle consirable à la contracture musculaire dans le maintien des luxations récentes. La réduction immédiate, obtenue par la moindre traction même aussi irrationnelle que possible pendant le relâchement musculaire, n'en est-elle pas une preuve convaincante? 11 nous semble que l'excellence du procédé de Kocher peut tout aussi bien être reconnue en admettant l'influence de la contraction musculaire sur le maintien des luxations qu'en attribuant à la disposition seule de la déchirure ligamenteuse l'obstacle à la réduction. Si l'on admet, comme nous, que la luxation sous-coracoïdienne récente est surtout maintenue par l'engrenage de la partie postérieure du col anatomique sur le bourrelet glénoïdien antérieur (engrenage assuré par la contraction des muscles adducteurs et rotateurs de l'épaule), on comprendra parfaitement que la manœuvre exécutée dans le procédé de Kocher ait pour effet de dégager
LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 69 RÉDUCTION PAR LE PROCÉDÉ DES TRACTIONS ÉLASTIQUES. — Celles-ci doivent
leurs effets à une action continue et prolongée sur les muscles, et n'obtiennent la réduction que par la l'aligne de ces organes; c'est lorsqu'ils son! vaincus que la luxation rentre, quelque mauvaise que soit d'ailleurs la direction dans laquelle la traction est dirigée. Ne tire-t-on pas habituellement sur le bras placé horizontalement à angle droit, l'avant-bras en position moyenne, ce qui est certainement le moyen d'amener la plus grande tension des deux lèvres de la déchirure capsulaire. Comme néanmoins la réduction est, la règle dans ces conditions, nous pensons que la tension des ligaments ne saurait être considérée comme l'obstacle principal à la correction du déplacement .
Le blessé étant assis sur une chaise contre le milieu d'un lit d'hôpital, on passe un drap plié en cravate sous l'aisselle du côté blessé. Les deux extrémités de ce drap sont fixées à l'un des montants du lit du côté opposé à la luxation et la contreextension est ainsi établie. Puis, au-dessus du coude fléchi, le chirurgien dispose, à l'aide de bandes de diachylon, une anse en étrier; celte anse de diachylon est solidement assujettie au moyen d'une bande de toile sèche roulée autour du bras. Ceci étant fait, le bras est porté dans l'abduction jusqu'à l'horizontale. Un tube de caoutchouc de o mètres de long et, de la grosseur du petit doigt est passé dans l'anse formée au niveau du coude et vient se fixer à l'autre montant du lit. Il suffît en général de vingt minutes pour vaincre la résistance musculaire, el la luxation se réduit spontanément .
Réduction par li- procédé de Mothe. — Ce procédé a tout un historique, ainsi qu'on peut s'en assurer par la lecture des pages que lui consacre Malgaigne ('): il aurait été inventé et réinventé plusieurs fois. Toujours est-il que depuis Mal gaigne il est passé dans la pratique courante. Il consiste à élever le bras jusqu'à ce que l'axe de l'humérus, prolongé en arrière, réponde à peu près à la facette
le rebord glénoïdien de la gouttière anatomique. La torsion de l'humérus en dehors amène la surface bombée de la grosse tubérosité au contact du rebord glénoïdien. Ce rebord ne peut plus s'enclaver sur cette surface arrondie; d'autre part, 1rs parties postérieures de la capsule tendues attirent la tète en dehors (Farabeuf) et la partie supérieure do la déchirure capsulaire est bientôt relâchée par le mouvement d'élévation du bras, comme nous l'a montré Rocher ; la contraction du sous-scapulaire et des autres muscles adducteurs ne peut plus dès lors que favoriser la rentrée de la tète en la repoussant vers sa cavité.
Cette interprétation des phénomènes nous est rendue plausible : 1 " par l'action indiscutable de l'anesthésie chloroformique dans la réduction des luxations; 1- par les observations de luxations sous-capsulo-pêriostiques où la luxation peut se produire et se maintenir sans qu'il y ail aucune déchirure capsulaire ; 5° par les résultats obtenus à l'aide du deuxième mode de traitement dont nous allons nous occuper, les tractions élastiques.
(l) Loco citato, p. 477.
[CH NÉLATON
LUXATIONS
qui termine l'épine de l'omoplate, puis à pratiquer l'extension dans cette attitude en portant le coude en dehors et un peu en arrière; pendant celte manœuvre l'avant-bras est maintenu fléchi. On peut faciliter la réduction soit en exerçant avec les doigts une pression directe dans l'aisselle, sur la tète déplacée, soit en imprimant au membre, pendant l'extension, de légers mouvements de rotation en dedans ou en dehors.
La traction peut être faite chez les sujets peu robustes, à muscles grêles, par le chirurgien seul. Le blessé étant assis, le chirurgien appuie sa main gauche sur la tête déplacée et la refoule en dehors pendant qu'il fait la traction sur le bras avec sa droite. Pour les sujets plus robustes, le malade est couché et la contre-extension établie; une alèze pliée en cravate est appliquée au-dessus du pli du coude par son milieu, puis nouée derrière le bras. Le nœud étant solidement assujetti par des tours de bande mouillée, les deux chefs de l'alèze sont confiés chacun à un aide qui, après avoir bien calé ses pieds, renverse peu à peu le haut de son corps en arrière et exerce une traction lente et continue sur le bras dans l'abduction. Un individu de poids moyen déploie ainsi une force égale à 15 kilogrammes.
Comme pour l'intra-coracoïdienne, c'est au procédé de Mothe ou aux tractions élastiques que le chirurgien doit recourir lorsqu'il a à traiter une luxation en bas. Ajoutons que, dans les déplacements considérables sous-claviculaires, sous-tricipital, l'emploi de l'anesthésie devient ordinairement nécessaire. Et alors, pour ces cas-là comme pour ceux plus simples où la pusillanimité ou l'état de surexcitation douloureuse du malade fait recourir au chloroforme, le choix du procédé importe peu; une traction peu considérable suffit à réintégrer la tête humérale dans sa cavité, à part exceptions rares (').
Luxations ■postérieures. — Pour le traitement de la variété sous-acromiale, la véritable méthode à employer est la pression directe exercée d'arrière en avant sur la tête déplacée. Nélaton faisait la réduction d'une façon très simple et très rapide de la façon suivante : le bras étant légèrement écarté du corps, il appliquait directement sur la saillie de la tête luxée un fort cachet d'imprimeur bien rembourré et donnait un coup de marteau sec sur le manche du cachet; la tête projetée en avant se dégageait de son engrenage sur le rebord glénoïdien postérieur et revenait à sa place.
On peut également obtenir la réduction par une traction oblique en bas, associée à l'exagération de la rotation interne, ce qui a pour effet d'amener la petite tubérosité au contact du rebord glénoïdien et de dégager le col aiiatomique. Par contre, la rotation externe, associée ou non aux tractions, échoue ordinairement ; théoriquement, du reste, il doit en être ainsi.
(') Lorsqu'il s'agit de luxations intra-coracoïdiennes, le procédé de Kocher peut encore réussir. Carafl (Revue de chir., 1881, p. 922) déclare que, pour obtenir la réduction des déplacements intra-coraeoïdiens, il suffit d'exagérer la rotation externe et de prolonger d'une minute environ le premier temps du procédé. Néanmoins Kocher lui même ne préconise pas son procédé pour la luxation intra-coraeoïdienne ; l'expérience de Farabeuf relatée plus haut ne permet pas de lui accorder théoriquement grande confiance et nous l'avons vu souvent échouer, de telle sorte que si l'on peut sans inconvénient y recourir tout d'abord, il faudra être prêt à choisir rapidement un autre moyen en cas d'échec. Le procédé de Th. Anger nous paraît alors le meilleur, car seul, sans imposer de grandes souffrances au malade, le chirurgien pourra, grâce à lui, obtenir la réduction. Ce n'est pas à vrai dire te moyen employé le plus souvent dans les hôpitaux de Paris, peut-être parce qu'il exige plus de patience que le procédé de Mothe, mais il nous semble être plus que ce dernier un procédé de douceur.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
Dans les luxations sous-épineuses, le sujet sera anesthésié el «les tractions exercées sur le membre, qui sera tiré en avant et en lias.
Appréciation de ces différents procédés de réduction. — Dans les luxations sous-coracoïdiennes récentes, nous pensons que le procédé de Kocher devra toujours être employé de prime abord. Dans l'immense majorité des cas, il donnera en effet une réduction simple et facile
Il est certain que l'adresse ou l'expérience du chirurgien prend une large part dans la facilité de la réduction des luxations récentes. Mais il n'est pas douteux que l'emploi des trois méthodes que nous venons de décrire, quelle que soit la maladresse de celui qui les emploiera, permettra, dans la très grande majorité des cas, de remettre la tête en place.
Il est cependant des luxations récentes (de vingt-quatre à quarante-huit heures) qui résistent aux mains les plus habiles. Les faits n'en sont point rares. J'appellerai ces luxations auxquelles il a été fait allusion, dans la discussion de 1895 à la Société de chirurgie, luxations primitivement irréductibles ou difficiles à réduire pour les différencier absolument des luxations anciennes que j'étudierai plus loin (').
Y a-t-il dans ces luxations primitivement irréductibles, des interpositions de parcelles osseuses arrachées des interpositions tendineuses (") ou
musculaires, je ne sais pas. Mais ce qu'il y a de bien certain, c'est qu'en présence d'une luxation de l'épaule qui ne se réduit point par les moyens ordinaires (Kocher, fractions élastiques, Mothe), le chirurgien doit endormir son malade et, sous le chloroforme, établir des tractions allant, jusqu'à 1(10 kilogrammes. En même temps que les tractions agissent, des mouvements de rotation, de refoulement seront imprimés à la tête luxée de façon à la dégager des brides et des boutonnières qui la peuvent retenir. Que si, dans ces conditions, une luxation récente (dix jours) n'est pas réduite, le chirurgien doit déclarer au patient qu'une intervention sanglante est nécessaire, et après avoir laissé s'écouler une huitaine de jours, temps nécessaire pour que l'épanchement sanguin, la tuméfaction produite par les tractions et les mouvements communiqués se soif résorbé; il doit faire l'arthrotomie *an* recourir aux tractions violentes avec /ex mouffles, etc.
En effet, par l'arthrotomie, il trouvera la cause de l'irréductibilité et pourra toujours réintégrer dans une capsule qui n'est pas encore profondément modifiée, la tète humérale qui en est sortie; le traumatisme chirurgical sera limité, l'intervention peu pénible, et elle doit surtout être conseillée à ce moment. C'est lorsqu'elle a été faite dans ces conditions qu'elle a donné des résultats.
L'arthrotomie doit être conduite de la manière suivante :
Le chirurgien fait une incision verticale de Kl centimètres, qui part delà clavicule et qui reste parallèle au sillon interpectoro-deltoïdien ; il divise le bord antérieur du deltoïde, écarte les lèvres de ce muscle et découvre la tête luxée. Il pourra peut-être distinguer alors, étranglant la tète une des lèvres de la boutonnière capsulaire par laquelle la luxation s'est produite, et la simple section de cette lèvre suffira à lever l'étranglement et à permettre la réintégration de la tète. Mais s'il ne voit qu'une lame fibreuse séparant la tète de la glé-
(') Discussion sur l'irréductibilité dos luxations de l'épaule. Société de chir., 1895, p. loi et 184.
(-) Delorme, Bull, 'le l" Soc. de chir., 1895, p. 219. (3) Tillaux, Tribune médicale, 25 janv. 1894.
[CH NELATON ]
LUXATIONS
noïde, qu'il la divise donc de haut en bas, que par cette fente il introduise son doigt dans la plaie, et qu'avec un bistouri boutonné ou une rugine, il divise transversalement d'avant en arrière tout ce qui empêche la tête de se reporter en arrière. La luxation sera bientôt réduite.
Je n'ai parlé ici que des luxations récentes, c'est-à-dire de luxations qui ne remontent pas à plus de quinze jours. Ce sont des luxations qu'une condition exceptionnelle inconnue ou pas étudiée jusqu'ici empêche de réduire par les manœuvres ordinaires; je vais aborder tout à l'heure l'étude de luxations difficilement réductibles ou irréductibles à cause de modifications produites dans les tissus par le temps et connues.
Luxations récentes. — Complications. — Les complications des luxations de l'épaule sont : les fractures, les lésions des vaisseaux et des nerfs, la perforation des parties molles et l'issue à l'extérieur de la tète numérale.
Fractures. — Les fractures de l'acromion, de l'apophyse coracoïde, du col glénoïdien ont été signalées plusieurs fois, mais les fractures le plus souvent observées sont celles de l'humérus.
Lorsque la fracture occupe la partie mo}renne de la diaphyse numérale, elle n'a qu'une importance médiocre, car le fragment supérieur est assez long pour donner prise et permettre la réduction de la luxation ; la fracture est ensuite immobilisée. Au contraire, les fractures du quart supérieur de l'humérus associées à la luxation de l'épaule peuvent donner lieu à des difficultés de diagnostic considérables et la thérapeutique que cette double lésion réclame est délicate à établir.
Lorsque la solution de continuité occupe le tiers supérieur de l'humérus, son siège est tantôt et le plus souvent au niveau du col chirurgical, tantôt sur le col anatomique. Oger ('), qui a dépouillé le travail antérieur de Thamayn (2), et qui a recueilli les observations éparses jusqu'en 1884, a rassemblé 80 cas de cette complication. Dans ce nombre, il n'y a que 22 fractures du col anatomique accompagnant le déplacement de la tête numérale.
Le diagnostic de la fracture du col chirurgical compliquant la luxation est généralement simple lorsque l'examen de la région est pratiquée peu de temps après l'accident et que le gonflement ne masque pas encore la position des fragments déplacés. Une dépression sous-acromiale indique l'absence de la tète numérale dans sa cavité; une tumeur dure, arrondie, ne participant pas aux mouvements de rotation imprimés au bras, est reconnue dans l'aisselle. Le b'"as est pendant, le coude rapproché du tronc, et si l'on cherche à lui communiquer des mouvements, on constate une mobilité anormale souvent accompagnée de crépitation.
Les symptômes de la luxation avec fracture du col anatomique sont beaucoup moins tranchés. Lenoir (3) croyait le diagnostic de cette lésion le plus souvent impossible. Cette opinion paraît aujourd'hui exagérée, mais les symptômes peu nombreux veulent être recherchés avec la plus grande attention et quelquefois pendant l'anesthésie.
Ces symptômes sont : la saillie anormale de l'acromion, la crépitation et surtout la présence d'un fragment arrondi, lisse, dans la région axillaire: je ne
(') Oger, Thèse de Paris, 1885-1884.
(s) Thamayn, Dissert, inaug. Halle, 1868.
(5) Lenoir, Bull, de la Soc. de chir., 1851-1852, 1858.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
parle pas de la dépressibilité de la région deltoïdienne, car la cavité glénoïde est quelquefois remplie par la diaphyse humérale remontée en haut. Les moyens de traitement employés sont :
1° La réduction par la méthode ancienne, qui consiste à laisser la consolidation de la fracture se produire et à ne commencer les manœuvres de réduction que lorsque le cal est résistant. Oger nous dit que, employée 10 fois, elle ne fut que 5 fois suivie de succès.
2° La méthode de Riberi. On ne cherche en aucune façon la réduction du déplacement; dès les premiers jours, on communique des mouvements au membre fracturé pour obtenir une pseudarthrose qui a permis plusieurs fois des mouvements assez étendus.
3° La méthode du refoulement, surtout défendue par Richef ('). Elle consiste, le malade étant aneslhésié, à repousser par une pression directe la tête humérale dans la cavité glénoïde. Le liras est placé dans l'abduction et soumis à une traction légère pendant que le chirurgien exerce le refoulement. On a relevé 21 succès obtenus par cette méthode.
4" Enfin, lorsque la tète luxée est fracturée au niveau du col analomique, que la méthode de refoulement a échoué, on peut, comme le conseillait Delpech (4) et comme l'ont fait Morton (:'), Tripier ('■) et tout récemment encore Poirier (3), pratiquer l'extirpation de la tête luxée. Cette extirpation est surtout indiquée en raison des compressions vasculaires et nerveuses qu'exerce la tète déplacée.
Les lésions nerveuses compliquant les luxations de l'épaule ont été rarement observées. Les faits de Hilton et de Parise sont les seuls où une dissection attentive ail permis de constater : dans le premier cas, une déchirure partielle du circonflexe, et dans le second, des éraillures portant à différentes hauteurs sur le môme nerf. Cependant les paralysies localisées sur le deltoïde ou sur un groupe musculaire déterminé ne sont pas rares à la suite des luxations de l'épaule. Ilolm, à la clinique de Buntzen, a constaté sur 112 luxations de l'épaule, 17 cas avec paralysie musculaire circonscrite. III fois le muscle paralysé était le deltoïde (6), la paralysie totale du bras a été aussi, mais très rarement observée (Kronlein).
L'examen analomique des lésions n'ayant pas été fait, on s'est livré à une foule d'hypothèses pour expliquer ces paralysies. Le tiraillement des faisceaux du plexus brachial, la commotion des troncs nerveux, la contusion, la compression ont été tour à tour invoqués. Vincent(7), dans une thèse inspirée par Panas, passe en revue toutes ces hypothèses et conclut à la production des paralysies par une contusion des branches nerveuses par la tète déplacée. Celte complication se voit surtout à la 'suite des luxations inlra-coracoïdiennes et sousclaviculaires, parce que c'est seulement dans ces variétés que la tète humérale vient au contact du plexus brachial. L'extension des paralysies, d'abord localisées à un territoire restreint, est due au développement d'une névrite traumatique plus ou moins intense.
(') Richet, Mémoires de la Soc. de chir., 1855, 1. III. (-) Delpech, cité par Oger.
(5) Morton, Amer. Journal uf med. se.. 1884, et Thèse d'Ogcr, p. 108.
(4) Tripier, Congrès français de chirurgie, p. 534, 1886.
(5) Poirier et Mauclajre, Bull, de la Soc. anal., 1 880, p. 513.
(6) Bardenheueu, p. '2'2H.
(7) Vincent, Thèse de Paris, 1876.
[CH. NÉLATON
LUXATIONS
Lésions des vaisseaux. — La déchirure des vaisseaux axillaires par la tête humérale luxée est exceptionnelle. Cependant Bérard, Nélaton, Parise (') en ont rapporté chacun un exemple. Cras(2) donne quatre observations nouvelles appartenant à Adams, Desprès, Ledentu, Korte; enfin Lister fait allusion à deux cas de rupture de l'axillaire compliquant une luxation scapulo-humérale et n'a pas l'air de considérer cet accident comme aussi rare qu'il est généralement réputé l'être. Nous pensons que le traitement exigé par une semblable complication ne serait plus aujourd'hui comme autrefois la ligature de la sousclavière par la méthode d'Anel, mais bien l'ouverture du foyer axillaire, la ligature des deux bouts du vaisseau divisé et la réduction de la luxation par impulsion directe sur la tète mise à nu (3).
L'issue de la tête humérale à travers les téguments est une complication extrêmement rare, elle succède à des traumatismes considérables et s'accompagne de déchirures étendues des muscles, d'arrachement des tubérosités humérales, etc.
Le fait rapporté par Prochaska, clans lequel la tête humérale, après avoir enfoncé plusieurs côtes, avait pénétré dans la cavité thoracique, est unique. On pourrait peut-être en rapprocher l'observation communiquée par Verneuil au Congrès de la Rochelle en 1882. Une luxation intra-coracoïdienne s'était compliquée de la fracture des deuxième et troisième côtes gauches produite par la pression de la tête humérale sur le thorax {Revue de chir. , 1882, p. 1021.)
L UXA TIONS ANCIENNES
J'étudie ces luxations dans un paragraphe spécial pour marquer la distinction absolue qui doit être faite entre elles et les luxations récentes.
Les lésions traumatiques relevées dans les dissections de luxations anciennes sont celles des luxations récentes ; les déchirures ligamenteuses et musculaires, les arrachements osseux qui se font au moment de la luxation, se retrouvent encore au bout de dix ou quinze jours, au bout de deux ou trois mois ou même beaucoup plus tard, si le déplacement n'a pas été corrigé. Mais les modifications qui se produisent très vite clans les tissus, grâce au travail de réparation des parties molles, sont telles que le caractère et les conséquences de ces lésions changent radicalement.
Anatomie pathologique. — Nous décrirons successivement : 1° les modifications de l'appareil ligamenteux; 2° les déformations osseuses.
a. Modifications de l'appareil ligamenteux. — Une capsule nouvelle continue avec l'ancienne se forme autour de la tête luxée. Cette néo-capsule, adhérente par sa face externe aux différents organes qui entourent la tête déplacée, est plus ou moins épaisse: il n'est pas rare de la trouver très résistante. Par sa face interne, elle est lisse et analogue à la séreuse normale, quelquefois cloisonnée et traversée de brides fibreuses qui s'étendent de la glénoïde à l'extrémité humérale déplacée. Pour la plupart des auteurs, ces brides intra-articulaires opposeraient la principale résistance aux tentatives de réduction.
(') Parise, Gaz. mcd. de Paris, 1863.
(2) Cn.\s, Bull, de la Soc. de chir., 1884, p. 730.
(3) Nélaton, Bull, de la Soc. de chir., 1887.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
Dans un mémoire publié en 1888 dans les Archives générales de médecine, nous avons recherché quelles étaient les causes de l'irréductibilité et nous nous sommes élevés contre l'opinion qui l'ail jouer un rôle prépondérant aux adhérences fibreuses contractées par la tête déplacée.
Lorsqu'une luxation se produit, la sphère numérale perfore la capsule et les lèvres de celle perforation forment boutonnière autour du col anatomique. Dans les premiers jours qui suivent l'accident, les bords de la déchirure, mous et dépressibles. restent suffisamment élastiques pour laisser rentrer la tête lorsqu'on vainc ^ la contraction musculaire qui la retient en place el qu'on la sollicite à reprendre sa position normale.
Mais que pour une eau se quelconque la luxa tion ne soit pas traitée la plaie capsulaire ten dra à se cicatriser e deviendra le siège d'un travail de prolifération plastique, d'é-
paississemenl commun à tous les tissus qui se réparent; il en résultera un rétrécissement de la boutonnière, un véritable
étranglement de la tête herniée pour ainsi dire (fig. 28). La rétraction ne porte alors que sur les bords de la déchirure et le reste de la capsule demeure souple.
Une telle luxation sort de la classe des luxations récentes que je voudrais appeler luxations maintenues par la contraction innxcnla'nv; elle appartient à la catégorie des luxations maintenues par la rétraction capsulaire, car, pour l'aire rentrer la tète déplacée, il faut rompre une des lèvres de la boutonnière capsulaire qui étrangle le col anatomique. Celle modification de la capsule peut se rencontrer dès le douzième ou le quinzième jour après l'accident et jusqu'à deux, trois, quatre mois plus tard.
Il ne faut cependant pas confondre cet obstacle à la réduction avec la cause de l'irréductibilité des luxations invétérées proprement dites. Dans ces der-
Fig. 28. — La tète luxée est étranglée au niveau du c > l anatomique par lc> lèvres de la déchirure capsulaire formant collerette autour d'elle. Le muscle sous-scapulaire, divisé au niveau de sa partie moyenne, a son chef externe récliné en dehors. On voit son tendon s'engager dans sa boutonnière ^insulaire normale et, par celle boutonnière, on aperçoit la cavité glénoïde vide. (Dessin de Farabeuf.)
[CH NÉLATON
LUXATIONS
nières, en effet, ce ne sont plus seulement les lèvres de la boutonnière qui sont rétractées, mais la totalité de la apside qui, en se fronçant, en se fermant comme une bourse à coulisse, efface sa cavité de réception, au point de la rendre inaccessible à la lète sortie (fig. 29). Cette variété de luxation est donc absolument irréductible, par des tractions ou des manipulations, et nécessite une intervention sanglante permettant d'agir directement sur la capsule rétractée. "sTous avons fourni dans notre mémoire de 1888 des preuves de cette rétraction totale de la capsule, de nombreux exemples nous permettent depuis lors de déclarer que notre manière de voir est exacte.
b. Déformations osseuses. — Les déformations osseuses des luxations anciennes de l'épaule ont été surtout étudiées sur des pièces très anciennes recueillies dans les amphithéâtres. Très intéressantes au point de vue anatomopalhologique pur, ces lésions nous paraissent absolument dénuées d'importance au point de vue thérapeutique. Nous les exposerons donc brièvement.
Un aplatissement marqué de la sphère numérale, une dépression en godet au point où repose la tète déplacée sur l'omoplate, sont les deux déformations principales. Des rainures, des sillons plus ou moins étendus sur la tête humérale témoignent de l'usure provoquée par le frottement réitéré d'une partie saillante telle que le rebord glénoïdien sur un point de l'épiphyse (Sédillot). Des végétations, des productions osseuses développées autour de la tête déplacée, aux dépens de brides périostiques détachées par le traumatisme, affectent les dispositions les plus variables (Poulet et Bousquet).
Suivant la luxation, le siège et la disposition des lésions sont différents, mais le même type se retrouve dans toutes les variétés.
Dans les luxations sous-coracoïdiennes le bec de la coracoïde est quelquefois aplati, et présente une facette qui correspond à la tète déplacée. Le rebord glénoïdien est moins saillant, il a été émoussé par les mouvements de la tête à sa surface. Le col de l'omoplate présente une fossette qui reçoit la tête déplacée, ou bien au contraire une sorte de plateau osseux qui la supporte.
Dans l'intra-coracoïdienne, la tète repose sur une surface osseuse, tantôt concave et tantôt aplatie, formée dans ce dernier cas par un plateau osseux
Fig. 29. — La tète luxée a été réséquée après désinsertion de la capsule aux tubérosités humérales. Cela permet de reconnaître la cavité accidentelle qu'occupait la tête déplacée limitée en avant par le sous-scapulaire, en haut et en dehors par la capsule dont le bord désinscré forme une courbe demi-circulaire à concavité inférieure. La résection de la tète permet aussi de voir l'orifice qui conduit dans la cavité glénoïde et par lequel la tête est sortie. Il est circonscrit en avant par le bord glénoïdien, en arrière et en dehors par la partie moyenne de la capsule froncée comme le collet d'une bourse à coulisse. Il est trop étroit pour permettre le retour de la tète dans sa cavité. (Dessin de Farabeuf.)
(') Lister, Bull, méd., 1889, p. 1474.
(2) Rocher. Deutsche Zeilschrift fur Chir., 1800, p. 423.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
beaucoup moins épais que dans la luxation sous-coracoïdienne : la tête ne s'articule point avec la face intérieure de l'apophyse coracoïde. Dans une luxation inlra-coracoïdienne, Verneuil a vu la tête déprimer les côtes voisines; une bourse muqueuse très étendue s'était développée entre elle et la paroi thoracique.
A. Cooper nous a laissé la description d'une luxation sous-claviculaire invétérée. La tète, placée immédiatement au-dessous de la clavicule et sous l'échancrure de la première côte, était reçue dans une cavité osseuse entourée d'un rebord complet qui occupait environ un tiers de la largeur de la fosse sousscapulaire.
Le bord axillaire de l'omoplate présente une dépression qui répond à la situation occupée par la tête luxée dans la luxation sous glénoïdienne, et dans la variété sous-acromiale on trouve un profond sillon sur la partie antérieure du col anatomique au niveau de son point de contact avec le rebord glénoïdien postérieur.
J'attribue donc à la rétraction de la capsule, à son épaississement, aux adhérences qu'elle contracte, la principale cause de l'irréductibité des luxations anciennes. Cette manière devoir a été critiquée par M. Delbet, dans un mémoire très travaillé, publié dans les Archive* générales de médecine en 1893. Nous laissons cependant intacte notre rédaction de la première édition. Parce que, au point de vue chirurgical, les deux phases que nous décrivons, étranglement de la tête luxée et effacement de la capsule, sont réelles el utiles à connaître. Dans la première phase les manœuvres de force ou une intervention sanglante limitée, telle que la section d'une lèvre de la capsule, peuvent donner la réduction. Dans la seconde, il faut recourir à une intervention plus compliquée. C'est à cette deuxième phase que correspondent les déformations osseuses et les rétractions musculaires que l'on trouvera minutieusement décrites dans le mémoire de M. Delbet (')•
Traitement des luxations anciennes. — Nous admettons deux phases dans l'évolution d'une luxation non réduite.
La première dans laquelle les difficultés de réduction sont dues à l'étranglement de la tète numérale par les lèvres de la déchirure qui lui a livré passage.
La seconde dans laquelle le rétrécissement, l'épaississement de la capsule, ses adhérences à la glène, les déformations osseuses, les rétractions musculaires s'opposent à la rentrée de la tète dans une cavité articulaire qui n'existe plus.
A ces deux phases correspondent des indications thérapeutiques différentes.
Traitements applicables aux luxations de la première phase. — Les
méthodes dites de douceur, le procédé de Kocher, les tractions élastiques accompagnées de mouvements de rotation brusque communiqués à l'humérus, le procédé de Mothe, peuvent , ici encore comme dans les luxations récentes, donner dans bien des cas la réduction (*). Dans les quinze à vingt premiers jours d'une luxation de l'épaule, ce sera à ces procédés qu'il faudra toujours recourir avan
(') Delbet, Arch. gén. de mêd., 1893, t. I, p. 19.
{-) La nouvelle statistique de Kocher (loco citato, p. 433) donne 12 luxations réduites par son procédé entre la fin du premier mois après la luxation et le troisième mois, 0 luxations réduites entre le troisième et le quatrième mois, 3 réduites à quatre mois et 1 à cinq mois et vingt-deux jours.
[CH NÉLATON
LUXATIONS
de tenter plus. Mais ces procédés devront être employés pendant cpie le malade sci a soumis au chloroforme, car il faut rompre une des lèvres capsulaires qui étrangle la tête, de sorte que les mouvements communiqués de rotation devront être brusques, secs et seront douloureux.
Lorsque la luxation date de six semaines, deux mois, ou même à une période moins avancée, ces différents procédés peuvent échouer, parce que les bords de la boutonnière capsulaire se sont épaissis, ont pris une consistance considérable et résistent à l'effort qu'on leur fait subir. Alors on a recours aux procédés de force proprement dits, avec lesquels on peut déployer, et on déployait autrefois surtout, une puissance très grande.
Réduction par les procédés de force. — Avec ces procédés de force on pratique l'extension dans des directions variables à l'aide d'appareils spéciaux. Les plus employés sont les moufles (') ou l'appareil d'Hennequin ; celui de Jarvis tend de plus en plus à être abandonné. Les moufles ont un inconvénient, c'est de permettre des variations brusques dans la force déployée. Aussi Hennequin a-t-il réalisé un véritable progrès en faisant construire un appareil à l'aide duquel un seul aide, en dépensant une force minime, peut exercer une traction continue, régulièrement croissante, sans secousse ni recul et mathématiquement pondérée.
Avec les moufles ou avec l'appareil d'Hennequin on peut opérer une traction énorme que l'on n'atteint jamais. Mais les tractions de 150 à 200 kilogrammes étaient autrefois communément employées.
(') Je n'entrerai pas ici dans la description des moufles, mais je dois dire quelques mots de la manière dont on les emploie. J'emprunte littéralement à Duplay la description du procédé et la planche qui l'accompagne : « La contre-extension étant faite au moyen de lacs de cuir rembourrés, 1, l'extension s'opère sur le bras à l'aide d'un bracelet portant deux
Fig. 50. Réduction à l'aide des moufles.
anneaux, '2, dans lesquels sont fixées les extrémités d'une anse de corde, 5. Puis vient le dynamomètre, 4, fixé à l'anse de la corde par une in métallique, puis une autre corde ou plus simplement une autre m métallique, 5, unissant le dynamomètre à la pince à échappement, 0, puis une autre corde, 7, s'attachant à la moufle, 8, laquelle est fixée à un anneau, 9, scellé dans le mur. Enfin la traction est faite au moyen de cordes, 10, confiées à un ou plusieurs aides.
La seule, précaution à prendre pour appliquer un appareil à traction fortes est de bien assujettir au-dessus du coude le bracelet par l'intermédiaire duquel se fera la traction. Voici comment on procède : un aide embrasse avec les deux mains la circonférence du bras au-dessus du pli du coude et exerce une traction circulaire sur la peau de bas en hâtât, il la rétracte comme pour une amputation circulaire. Celte rétraction étant faite, le chirurgien dispose une série de petits casseaux, ou coussinets d'ouate tout autour du tiers inférieur du bras, et les maintient à l'aide de tours de bande mouillée. Puis, par-dessus ce bandage protecteur, il applique le bracelet en cuir.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
Nous pensons qu'il sera rarement besoin d'atteindre ces chiffres. Le chirurgien ne doit pas, en effet, se proposer avec des moufles d'amener par traction directe l'arrachement de l'une des lèvres delà boutonnière étranglante; car il devrai! alors employer une force qui l'exposerait à déchirer tout autre chose que l'obstacle qu'il vise. Ce qu'il doit rechercher, c'est de placer les deux lèvres de la boutonnière capsulaire dans un état de tension tel qu'elles soient impuissantes à supporter un léger surcroît d'effort. C'est ainsi qu'un brusque mouvement de rotation de la tête en dehors qui porte à son maximum la distension de la lèvre supéro-externe de la boutonnière, déjà rendue rigide par la traction, provoquera sa rupture et amènera l'élargissement désiré bien plus sûrement qu'une traction directe considérable.
Le chirurgien qui se propose de réduire une luxation de l'épaule à l'aide des
Fiu. 51. — Appareil d'Hennequin à tractions continues.
T, Treuil à engrenage différentiel sur lequel s'enroule l'extrémité d'une sangle double S, se réfléchissant sur un galet G armé d'un crochet mobile pouvant s'adapter à un pilon vissé ou à tout autre poinl d'appui solide. — P. pignon à taquet, mettant en mouvement, au moyen de la manivelle M, la roui' dentée rt fixée sur l'axe du treuil. — E, joue du treuil portant un crochet mobile dans lequel s'engage une des extrémités d'un dynamomètre D armé d'un crochet à échappement C. — Il suffit d'exercer une légère pression sur la gâchette pour que le déclenchement se fasse instantanément. — Sur la plaque graduée du dynamomètre se meuvent, automatiquement deux aiguilles, dont l'une indique le maximum de la traction et l'autre la puissance de la traction à chaque seconde. — L, bracelet en tissu de sangle qui est
fixé sur l'extrémité inférieure de l'humérus au-dessus des < lyles. Ce bracelet est engagé dan-- un
demi-anneau portant un pilon mobile. Ce dernier s'engage dans le crochet à échappement ( (Hennequin.)
moufles devra donc : 1° établir une traction de 80 à 100 kilogrammes sut- le lu-as placé dans une abduction modérée, le coude demi-fléchi; il tendra ainsi les deux lèvres de la boutonnière capsulaire: 2" la traction étant bien établie, imprimer au membre de petits mouvements brusqués et secs de rotation.
A ces deux manœuvres principales il pourra ajouter différents moyens de coaptation, tels que le refoulement avec ses doigts de la tête vers la cavité glénoïde, ou la traction brusque en dehors exercée sur l'extrémité supérieure de l'humérus, à l'aide d'une serviette passée dans l'aisselle, au moment où Ton cesse brusquement la fraction exercée par les moufles.
Je ne ferai que signaler la réduction à l'aide «le l'appareil de Jarvis modifié; car il ne nous paraît pas permettre, comme les moufles, des mouvements de rotation si utiles pour amener la déchirure des obstacles capsulaires.
Ces manœuvres de force pour réduire les luxations de l'épaule appartiennent à l'ancienne chirurgie: doivent-elles être aujourd'hui conservées? M. Lucas Championnière déclarait que non en 1895 à la Société de chirurgie. Son opinion reste encore isolée et je me permettrai de faire remarquer qu'on devra toujours essayer de réduire une luxation par les tractions tant que les méthodes sanglantes ne donneront que ce qu'elles donnent aujourd'hui (').
(') Schwartz, Société de chirurgie, \ mars 1896.
[CH. NÊLATON ]
LUXATIONS
Lorsque les moyens de douceur relative ou de force, employés comme nous venons de le dire, ont échoué à plusieurs reprises, bien que les tentatives de réduction aient été bien conduites, la luxation peut passer pour être irréductible par les tractions. On devra alors recourir à une intervention sanglante, car la cause de l'irréductibilité réside dans le rétrécissement ou l'effacement de la bourse capsulaire que toute manœuvre extérieure sera impuissante à modifier. Avant toutefois d'en venir à cette intervention, il serait désirable de savoir à quel moment une luxation de l'épaule cesse d'être réductible.
RÉDUCTIONS DES LUXATIONS ANCIENNES DE L EPAULE PAR UNE INTERVENTION SAN- GLANTE. ■ — La ténotomie, l'arthrotomie et la résection de la tête luxée sont les trois procédés qui ont été employés pour remédier au déplacement lorsqu'il demeure irréductible par les tractions.
La ténotomie, déjà pratiquée avec succès contre des luxations invétérées de l'épaule par Weinhold en 1819, puis plus tard par Dieffenbach et par Simon, a été préconisée de nouveau par Polaillon en 1882.
Polaillon indique le procédé opératoire suivant : « Dans un premier temps, on fait pénétrer à 1 centimètre au-dessous du sommet de l'acromion un lénotome pointu qu'on dirige horizontalement de dehors en dedans jusqu'à la tête de l'humérus. Dans un second temps, on glisse un long ténotome mousse entre la face antérieure de la tête humérale et le muscle deltoïde, et l'on coupe contre l'os tous les tissus fibreux; puis on retire un peu l'instrument pour le glisser en arrière de la tête de l'humérus et couper en ce point les tissus fibreux. Cela fait, on peut encore contourner d'un côté à l'autre l'extrémité supérieure de l'humérus en détruisant la plupart des brides supérieures.... Au bout de deux ou trois jours, la plaie cutanée étant cicatrisée, on renouvelle les tractions pendant la chloroformisation, et si la luxation ne se réduit pas, on peut dire à bon droit qu'elle est au-dessus des ressources de l'art ('). »
Arthrotomie. — Une incision verticale longue de 10 centimètres environ part de la coracoïde et suit le sillon interpectoro-deltoïdien. Les muscles sont écartés, la tête luxée mise à découvert. La capsule est alors incisée sur la tête, et la lèvre externe de la section capsulaire détachée avec la rugine delà tête humérale. On procède de dedans en dehors. Le décollement des insertions numérales de la capsule transforme la bourse capsulaire en un lambeau flottant que la tête peut alors écarter pour reprendre sa place.
Si, par cette incision, le chirurgien n'a pas une place suffisante pour manœuvrer à l'aise, il peut faire tomber sur l'extrémité supérieure de son incision une section transversale de 4 ou 5 centimètres longeant la clavicule et coupant les faisceaux deltoïdiens antérieurs (2).
Ainsi faite, l'arthrotomie a donné de bons, quelquefois de très bons résultats. Lister (3), Knapp, Delbet ont fourni des exemples remarquables de luxations ainsi traitées et guéries avec de parfaits résultats.
Mais nombreux sont les exemples où l'arthrotomie n'a pu aboutir à la réduction de la tête et où l'opération a dû se terminer par une résection.
Résection. — Nous ne décrirons point le manuel opératoire de cette résec-
(') Polaillon, Bull, de la Soc. de chir., 1882, p. 134. — Mollière, Congrès français de chir., ■1886, p. 298.
(2) Beaucoup d'autres voies ont été suivies pour atteindre la tête luxée. La voie axillaire, la voie postérieure, etc. La voie antérieure est, de par l'expérience, la seule recommandable. (5) Lister, Hunlerian Society.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE. 81
tion qui ne s'écarte point de la technique classique de celle opération. Nous ferons simplement remarquer que la tête mise à découvert par l'incision préconisée pour l'arthrotomie peut être sectionnée par un coup de ciseau et que la perte «le substance à faire subir ne doit pas excéder la quantité nécessaire à la rentrée de la tête dans sa cavité.
Cette opération sera faite de propos délibéré lorsque la luxation est de date ancienne, ou pratiquée comme pis aller en dernier temps d'une opération d'arthrotomie qui ne peut aboutir à la réintroduction de la tète numérale dans sa cavité (').
Appréciation des différentes méthodes de traitement des luxations de l'épaule datant de quelques semaines ou déjà anciennes. — Il est évident que la méthode des tractions, qui évite une opération sanglante, sera toujours désirée par les malades.
Il est évident aussi qu'elle donne, lorsque la luxation peut se réduire, un meilleur résultat au point de vue du rétablissement fonctionnel. La durée du traitement sera peut-être longue, car les massages, les mouvements communiqués demanderont de longs mois avant de rendre à la jointure sa souplesse. Mais il n'est pas douteux que, mis en parallèle avec les résultats des méthodes sanglantes, les résultats des réductions par les tractions remportent encore aujourd'hui. Mais il faudrait établir au bout de combien de temps, une luxation de l'épaule est réductible el utilement réductible par les tractions. Or il nous est impossible de répondre sérieusement à celle question. Rien n'est variable comme l'époque à laquelle une luxation de l'épaule cesse d'être réductible.
D'une façon générale on peut dire, avec Panas, que moins la tête s'éloigne de sa cavité, plus longtemps la luxation reste réductible.
On a réduit des luxations de l'épaule après huit ans (Kœnig), après un an et quinze jours (Sedillot), et l'on a échoué radicalement au bout de quelques semaines (').
Lafaurie (s) a cherché à établir l'époque à laquelle chaque variété devenait irréductible. Voici les conclusions auxquelles il est arrivé. On ne saurait guère y apporter de modification sérieuse, mais ce ne sont là que des indications bien souvent sujettes à varier :
« On doit réduire les luxations sous-eoracoïdiennes et sous-glénoïdiennes jusqu'au troisième mois inclusivement.
« Les intra-coracoïdiennes el les sous-claviculaires jusqu'au deuxième mois seulement.
« Les sous-épineuses et les sous-acromiales jusqu'au cinquième mois et
(') Warren, Philad. med. and surg. rep., -lô sept. 1809. — Langenbeck, in Kronlein, Arch. fiir klin. Chir., 1877. — Volkmann, in Popke, Zur Casuislic und Thérapie der inveterirten und habituelle n Luxationen. Inaug. Dissert. Halle, 1882. — Ollier, Congrès français de chirurgie, 1880, p. 350. — Thomas, Reçue de chir., lK8r>, p. 715'. — Burkiiardt, Wûrtemb. med. Corresp., n" i, 1878. — Poncet de Cluny, in Poulet et Bousquet, Traité de pathologie externe, l. lit. p. 092. — Annanoale, Med. Times und Un:.., 1 S 7 5 . t. I, p. T>70.' — Lister, Bulletin med., I8H9. — Nélaton, Arch. gén. de méd., 18SS. — Kocher, Deutsclie Zeil. fin- Chir., I. XXX, 1890. — O. Knapp, Von Bruns Beilrâçi<> fiir klin. Chir., Bel IV, p. 372, cité par Kocher, donne 12 cas d'arthrotomie. — Smethal, Wiener med. Woch., 181)1, p. II. — Polosson, Lyon médical, 1895. p. 511. — La bibliographie beaucoup plus complète est dans le mémoire de Delbet. Archives gén. de méd., 1893, p. 19. — Civel et Picqué, Bull, de la Soc de chir.. 1895, p. 159.
(-) Cas rapportés par Poulet cl, Bousquet.
(r') Lafaurie, Thèse de Paris. ISO'.,.
LUXATIONS
peut-être jusqu'au sixième, parce qu'il est possible d'agir directement sur l'extrémité luxée, et qu'on a comparativement peu de danger à craindre.
« On peut dépasser ces limites si les conditions paraissent très favorables, pourvu qu'on se garde de développer un excès de force qui deviendrait pernicieux. »
Les déchirures nécessaires pour produire la réduction peuvent entraîner des raideurs secondaires, dont les massages ne pourront triompher et le résultat obtenu pourra rester médiocre.
D'une façon générale et parlant ici d'après ce que nous avons vu, nous dirons que, pendant une durée d'un mois, une luxation de l'épaule, quelle que soit sa variété, doit être réduite par des tractions sagement dirigées et que les résultats obtenus par cette méthode seront supérieurs à ceux que donneraient les opérations sanglantes. Ces tractions seront donc essayées toujours dans le laps de temps que je viens d'indiquer. Mais viennent-elles à échouer, il faudra immédiatement recourir à l'arthrotomie. C'est-à-dire qu'après avoir immobilisé la jointure violentée par les manœuvres de réduction de façon à laisser le gonflement disparaître, ce qui demandera une dizaine de jours au minimum, on ouvrira la jointure de façon à diviser la capsule et à permettre la réintégration de la tête.
Cette réduction par l'arthrotomie a donné d'excellents et de bons résultats, elle a donné aussi des résultats nuls à cause des raideurs qui suivaient la réduction. Nous ferons remarquer que ces raideurs qui anéantissent les résultats de la réduction sont d'autant moins à craindre que l'intervention a été plus précoce. Il n'y a donc pas de temps à perdre, et dès que les manœuvres de force ont échoué il faut recourir à l'arthrotomie.
Quelques chirurgiens, M. Lucas Championnière entre autres, conseillent de ne pas essayer les tractions, de ne pas tenter même l'arthrotomie et, lorsqu'une luxation remonte déjà à un mois, par exemple, d'en venir immédiatement à la résection de la tête humérale. M. Championnière prétend que les raideurs qui suivent l'arthrotomie laissent une articulation bien inférieure au point de vue du mouvement à celle que donne une bonne résection.
Je pense que l'opinion de M. Championnière n'est pas discutable pour les cas de luxations invétérées de deux ou trois mois de date, par exemple. Luxations dans lesquelles l'épaississement synoviale, les adhérences anormales de la tête, les déformations osseuses, les rétractions musculaires nécessitent un grand délabrement chirurgical pour remettre la tête en place par arthrotomie : je ne la crois pas juste pour les luxations irréductibles qui n'ont pas six semaines de date et ou la simple section d'une des lèvres de la boutonnière capsulaire suffira à obtenir la réduction : les beaux résultats de Lister, de Knapp, sont les garants de la réalité de cette proposition (').
La résection devra donc être réservée, comme elle l'est du reste, comme le bon sens le veut, aux cas : 1° de la première période (assez courte un mois maximum) dans laquelle, les tentatives de tractions ayant échoué l'arthrotomie immédiatement pratiquée ne réussira pas à obtenir la réduction. Elle sera alors le pis aller; 2° aux cas d'une deuxième période ayant plus de six semaines de date, et la résection, devenant alors l'opération de choix, devra être pratiquée de propos délibéré sans aucune tentative préalable de réduction.
(') Reboul. Bull, de la Soc. de chir., 1 95.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
Jonc saurais cependant terminer ce chapitre d'appréciation, de critique en somme, sans bien faire remarquer qu'à pari les réductions obtenues par les tractions dans les six premières semaines, à pari quelques beaux succès donnés par l'arthrotomie précoce, à pari quelques excellents résultats donnés par la résection, la majorité des interventions pour luxations anciennes de l'épaule n'ont fourni que des restaurations incomplètes el médiocres des mouvements. Je dois ajouter que beaucoup de luxations de l'épaule (les sous-acromiales exceptées) abandonnées à elles-mêmes permettent le retour des mouvements dans une étendue telle que l'usage du membre est habituellement compatible avec l'exercice d'un métier.
Telles sont les différentes méthodes que possède le chirurgien pour remédier à l'infirmité souvent occasionnée, par les luxations invétérées de l'épaule. Il me faut toutefois, avant de terminer ce chapitre, mentionner une pratique proposée par Desprès à la Société de chirurgie en 1X7'.). Elle consiste à fracturer le col île l'humérus luxé, puis à imprimer des mouvements aux fragments de façon à obtenir une pseudarthrose. Dans la même idée, Mears a fait la seelion du col huméral avec une petite scie d'Adams (').
Il esl certain que cette manière de faire est très inférieure à la résection ou à l'arthrotomie, car la pseudarthrose recherchée n'est pas toujours obtenue, el, d'autre part, la présence de la tête déplacée qui comprime les vaisseaux cl les nerfs axillaires est un inconvénient sérieux, auquel cette méthode n'obvie pas.
Accidents dus aux efforts de réduction. — Les tractions violentes exercées par les chirurgiens pour réduire, les luxations de l'épaule ont été souvent suivies d'accidents graves. Ces accidents sont multiples.
C'est d'abord Yarrachement ou la déchirure de lu peau du membre qui subit les tractions. Je rapporterai simplement ici les deux exemples classiques depuis Malgaigne. Malgaigne exerçait une traction puissante (230 kilogrammes) sur le bras d'une femme obèse: le coude était maintenu fléchi à angle droit. Au moment où l'on essayait une dernière fois la bascule, l'aide lâcha l'avant-bras : « le bracelet glissa jusque près du poignet, entraînant avec lui la peau de l'avantbras comme un bas qu'on déroule ».
Une autre fois, Malgaigne tirait à 120 kilogrammes, sur une luxation intracoracoïdienne ; ne réduisant pas, il porta la traction à 1X0, puis à 190 kilogrammes. En même temps qu'il faisait exercer une traction brusque en dehors avec la serviette, celle-ci déchira la peau à son point d'application dans une étendue de 5 à (i centimètres.
Labastida el Marchand (*) ont. montré, par des expériences sur le cadavre, que la peau est la première partie qui subit les effets de la distension et que les muscles sont encore fort peu allongés lorsque l'enveloppe cutanée du membre a pris une consistance dure, rigide et menaçante. De là le précepte de n'appliquer h- bracelet qui doit exercer la traction qu'après avoir fait fortement rétracter la peau.
\J arrachement du membre a été produit, par A. Guérin. Il s'agissait d'une
(') Duplay et. Demoulin (Arch. gàn. de méd., 1894, t. L p. 353), et Valentini (Thèse <lc Paris, 1881) donnent des exemples de fractures du col chirurgical suivies de pseudarthroses dans des cas de luxations anciennes de l'épaule suivies du rétablissement <lu mouvement. — KocniiR. Deutsche Zeit. fur in. Ghir., 1889, t. XXX. p. i23. — Mears, Philad. med. and surg. report, 1877, vol. XXXVII, p. 287.
(*) Labastida, Thèse de Paris, 1806. — Marchand, Thèse d'agrégation, 1875, p. 21.
84 LUXATIONS
luxation de trois mois de date; une traction était exercée par quatre aides, le membre se détacha au niveau de l'articulation du coude et l'avant-bras leur resta entre les mains (').
Les déchirures du tissu cellulaire accompagnées d'épanchements sanguins plus ou moins abondants sont communes.
Je dois également mentionner Sa production d'emphysème dans le tissu cellulaire. Il en existe deux anciennes observations dues à Desault et à Flaubert. Voici comment Marchand explique la production de cet emphysème : c'était avant l'anesthésie, les efforts involontaires auxquels les malades se livrèrent amenèrent des ruptures dans les vésicules pulmonaires, la formation d'un emphysème du médiastin qui de là, par la base du cou et en suivant les grandes traînées celluleuses de cette région, put très bien gagner l'épaule ou même l'aisselle en accompagnant les gros vaisseaux.
Les muscles peuvent aussi être rompus; J.-L. Petit, Monteggia, Flaubert, Cooper nous en ont laissé des exemples.
Enfin les fractures se produisant pendant les efforts de réduction ne sont pas rares ; un facteur important de cette complication est l'état de raréfaction et d'atrophie des os luxés depuis un certain temps. La fracture se produit lorsque, pendant une traction énergique, on essaye d'imprimer au membre des mouvements de rotation forcée. J.-L. Petit, Pott, Larrey, Hamilton, Richet, etc., en rapportent des observations. La fracture a lieu soit au niveau de la partie moyenne de l'humérus, soit et plus souvent au niveau du col chirurgical. Richet, à qui cet accident était arrivé pendant la réduction d'une luxation ancienne, eut l'idée de fixer l'humérus dans une situation telle que l'extrémité fracturée correspondait à la cavité glénoïde. Il obtint ainsi une pseudarthrose et les mouvements du bras furent presque complètement rétablis.
De tous les accidents qui peuvent survenir à la suite des manœuvres de réduction, les lésions des vaisseaux et celles des nerfs sont les plus graves.
Les ruptures artérielles entraînant la production d'anévrysmes peuvent se rencontrer, sans que le chirurgien ait développé une grande force dans ses tractions, sans qu'aucune manoeuvre véritablement violente ait été employée. Cras, dans un mémoire important présenté en 1884 à la Société de chirurgie, insiste sur ce point et en donne l'explication : « On peut admettre que dans certains cas la rupture produite au moment de l'accident s'est bornée aux tuniques internes; elle est devenue complète sous l'influence d'efforts modérés de réduction. » La rupture est au moins aussi fréquente après la réduction de luxations de moins de trois semaines de date qu'après la réduction de luxations anciennes.
Cras rapporte 30 observations de ruptures artérielles survenues entre les mains des chirurgiens les plus autorisés. C'est un accident d'une gravité extrême qui a entraîné habituellement la mort soit après désarticulation de l'épaule, soit après la ligature de l'axillaire au niveau de la déchirure, soit après celle de la sous-clavière.
D'après les observations anciennes, c'est la ligature de la sous-clavière qui a donné les moins mauvais résultats dans le traitement de cette complication. Mais aujourd'hui c'est, selon nous, à la ligature des deux bouts de l'axillaire rompue qu'il faudrait recourir en présence d'une semblable accident.
(') Bulletin de la Soc. de chir., 1804, p. 121 131.
LUXATIONS DE L'ÉPAULE
Les arrachements et les déchirures nerveuses sont fort rares. On esl obligé de remonter à la période des (raclions (''normes pour trouver la relation d'un fait analogue à celui de Flaubert; la traction ayant été faite par huit aides, on découvrit à l'autopsie que les quatre dernières paires du plexus brachial avaient été arrachées de la moelle à leur implantation. Debruyn a vu la rupture du médian se faire au-dessus du coude.
De semblables accidents deviennent de plus en plus rares, mais il est assez fréquent d'observer, après la réduction des luxations de l'épaule, des paralysies localisées à certains groupes musculaires ou étendues à tout le bras. Elles reconnaissent pour cause des phénomènes de névrites provoqués par la compression ou la contusion des branches nerveuses au moment où la luxation s'est produite. De là le précepte sur lequel Panas insiste de bien explorer la sensibilité et la motililé du membre avant de tenter la réduction, de façon à ce que la paralysie amenée par l'accident ne soit pas imputée aux manœuvres faites par le chirurgien.
Théophile Anger a conseillé, pour être renseigné sur l'état d'intégrité «les filets nerveux, d'explorer la sensibilité de la partie externe du moignon de l'épaule. Cette région est innervée par une branche cutanée du circonflexe et la conservation de la sensibilité indique que le circonflexe, qui est un des cordons les plus exposés, n'est pas atteint.
