BOYER

(*) Troisier, Soc. méd. des hôp., 1888. — Ce pied a été comparé au pied chinois (Paulidès). (4) Féréol, Sec. méd. des hôpitaux, 18X0.

(•"•) De tout ce qui précède, on peut conclure qu'il n'existe pas de déformation unique dans le pied tabétique, mais qu'il existe toute une série de déformations en rapport avec te siège et la multiplicité des arthropathies.

(«) Vov. lie. 158.

(7) Thèse de Blum.

2e édit. — Ht. ±>

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DES ARTHROPATHIES DANS LES AFFECTIONS NERVEUSES

plus, les surfaces articulaires s'abandonnent, il en résulte des luxations spéciales de la hanche, du genou, de l'épaule, etc., dans lesquelles les segments luxés conservent, à l'inverse de ce qui se passe ordinairement, une extrême mobilité.

Il est inutile d'insister sur la gène fonctionnelle et, à un moment donné, même sur l'impotence absolue que de tels désordres finissent par produire. Il est bon de redire que ces déplacements, de même que les fractures, surviennent sans souffrances, d'une manière spontanée, ou à l'occasion d'un traumatisme insignifiant, d'un mouvement à peine exagéré. Ces caractères, joints à l'absence de réaction générale, et surtout à l'évolution constante et manifeste de la maladie vers l'usure, qu'il y ait eu ou non à une époque donnée, productions ostéophytiques, permettent en général de poser le diagnostic et en particulier de différencier l'arthropathie nerveuse de l'arthrite déformante. Mais il peut se faire que les stalactites cartilagineuses ou osseuses soient prédominantes, que les données relatives à la marche soient absentes ou incomplètes; le doute est alors permis, tellement que, dans l'impossibilité de résoudre le problème clinique, nous voyons les uns dire qu'il s'agit alors d'une véritable combinaison de l'arthrite sèche et de l'arthrite tabétique chez des sujets rhumatisants, la forme- hyperlrophique résultant d'une sorte de mariage entre deux affections générales, l'arthrite et le tabès ('), tandis que d'autres arguent de la difficulté à distinguer anatomiquement l'arthropathie tabétique de l'arthrite sèche, pour déclarer que les deux espèces d'affections articulaires relèvent d'une même cause, le rhumatisme; mais nous touchons ici au point de doctrine qui va faire l'objet du suivant chapitre.

Nosologie et pathogénie.

La question à résoudre est en somme celle-ci : Convient-il de faire de l'arthropathie observée chez les ataxiques une affection spécifique engendrée par le tabès; oufaut-il n'y voir qu'une complication banale, sans lien étiologique avec l'affection spinale, qu'une arthrite sèche survenant chez un ataxique comme chez tout autre?

Les partisans de cette dernière opinion se fondent principalement sur l'impossibilité d'établir, dans bon nombre de cas, une caractéristique anatomique : la plupart cependant, tels que Virchow, Rotter (2), etc., concèdent que le tabès prédispose aux affections articulaires, ou bien encore que des arthrites ordinaires sont modifiées par la maladie tabétique (•>).

Actuellement, aussi bien en Allemagne qu'en Angleterre et en France, un très grand nombre, sinon la majorité des pathologisles, se rangent à l'interprétation de Charcot et souscrivent à « l'autonomie nosographique » de l'arthropathie des ataxiques : telles sont les conclusions de Kredelf4), de Sonnenburg'C), de Bernhart (°), des membres du comité de Londres (7), etc.

(4) ClIARCOT.

(-) Congrès de chirurgie de Berlin, 1887.

(5) White, Lancet, 1884.

(4) Sammhmg klinischer Vortràge, 1886.

(5) Congrès de Berlin, 1887.

(°) Soc. mèd. inlern. de Berlin, 1887.

C) Composé de J. Paget, de Baker, Th. Barlow, Th. Buzzard, D. Duckworth, Warringlon, Howard, Th. Smith et Bilton Pollard.

ARTHROPATHIE TABÉTIQUE.

Avec ces derniers, il est permis de conclure que malgré l'analogie des altérations locales, on a maintes raisons de ne pas confondre l'arthrite tabétique et l'arthrite déformante chronique : non seulement le siège ordinaire du mal présente quelques différences, non seulement l'arthrite nerveuse est remarquable par son indolence persistante, avant tout la distinction ressort du mode d'évolution des deux maladies : la brusquerie du début, la rapidité de la désorganisation articulaire et la tendance ultérieure vers l'atrophie appartiennent véritablement en propre à l'arthropathie tabétique. Qu'il y ait îles cas d'interprétation malaisée, cela n'est pas douteux : un ataxique a droit à l'arthrite sèche comme tout autre, et il est possible que modifiée par le tabès, son arthrite se montre avec des caractères mixtes ('). Ces cas complexes ne justifient en aucune manière la confusion des deux espèces d'arthropathie (-).

Une dernière question resterait à résoudre, celle de savoir par quel mécanisme le tabès détermine des altérations osseus ss <t articulaires.

11 n'est guère possible de s'arrêter un instant à l'hypothèse d'une influence exercée sur la nutrition articulaire par l'immobilisation prolongée, ou d'expliquer l'arthropathie, comme l'a fait Volkmann, par la distension des ligaments résultant de la démarche spéciale des ataxiques et des petits traumatismes auxquels ils sont incessamment soumis. On a tenté d'élucider, d'autre part, cette question de pathogénie, en recherchant si, dans les cas d'arthropathies, il n'existe pas, indépendamment de la sclérose des cordons postérieurs, une lésion spéciale du système nerveux.

Charcotf5) crut un instant pouvoir localiser celte lésion dans les cornes antérieures de la moelle. Dans plusieurs autopsies, en effet, l'atrophie des cellules des cornes antérieures fut histologiquement observée, mais elle a manqué dans maintes autres ; on peut objecter encore que dans la paralysie infantile l'atrophie de ces cellules ne s'accompagne pas d'arthrite.

Dans ces dernières années, les recherches ont spécialement porté sur l'état des nerfs périphériques; on sait, depuis les travaux de Pierret, île Déjerine, de Pitres et Vaillant, d'Oppenheim, etc., quelles sont la fréquence el l'importance des lésions névritiques dans l'ataxie locomotrice. Déjerine est allé jusqu'à • lire tout récemment que le laites « apparaît de plus en pins comme une maladie des nerfs périphériques sensitifs, sensoriels et moteurs » (*). Comme mainte autre complication, comme, le mal perforant des tabétiques, par exemple, l'arthropathie relèverait donc d'une névrite périphérique et non d'une altération centrale; les examens anatomiques de Pitres et Vaillard (s) sont 1res favorables à cette théorie : dans A cas où les articulations étaient le siège de troubles trophiques, il existait des altérations des nerfs péri-articulaires cl parfois des filets capsulaires. Ces lésions des nerfs, toutefois, ne paraissent pas constantes, Reboul (''■) et d'autres les ont vainement recherchées; leur inconstance prou-

(') Charcot.

(-) \Y. Rivington fait sagement observer qu'il ne faut pas s'exagérer l'importance des formes intermédiaires dans les maladies; comme il le dit spirituellement : 11 y a toujours un amphioxus ". (Clinic. Soc. of London. Lancet, 18S i.)

(5) Charcot el Joffroy. Arch. de phys., 1870.

(*) Déjerine, Médecine moderne, 1890. Les lésions médullaires, d'après celle conception, seraient la conséquence d'une névrite des racines postérieures. Yoy. aussi Pitres el Vaillard, Revue, de médecine, 1886.

(5) Revue de médecine, 1880.

(°) Société anatomique, 1891).

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DES ARTHROPATHIES DANS LES AFFECTIONS NERVEUSES

verait en tout cas qu'elles ne sont pas le facteur nécessaire de l'altération ostéo-arliculaire, et permettrait peut-être d'établir un rapprochement avec ce qui se passe dans les atrophies musculaires à la suite d'arthrites. Il semble bien démontré que ces dernières atrophies sont d'ordre réflexe; en effet, la plupart des examens histologiques portant sur les nerfs, des muscles altérés ont été négatifs ('), et d'autre part on a pu, après avoir expérimentalement déterminé une arthrite, s'opposer au processus amyotrophique en interrompant l'arc diastaltique au niveau des voies centripètes, en sectionnant les racines postérieures (-).

Voilà donc un exemple net de troubles trophiqucs sans altération des nerfs allant aux éléments atrophiés. En est-il de même pour les arthropathies nerveuses? cela peut se défendre. On peut soutenir que le trouble vaso-moteur trophique résulte tantôt d'une névrite des vaso-moteurs articulaires; tantôt et plus souvent peut-être, d'une névrite de certains nerfs sensitifs (r>) dont l'excitation pathologique amènerait par voie réflexe ï'arlhropathie, de même que l'excitation pathologique des nerfs articulaires amène l'amyotrophie (4).

Traitement.

Les indications générales du traitement des arthropathies tabétiqucs doivent être basées sur les tendances destructives du processus; il s'agit, dans la plupart des cas, notamment pour le genou, de remédier à la destruction des moyens d'union, à la laxité articulaire, de s'opposer à ce qu'une chute, un choc léger viennent accroître les désordres en déterminant des brisures d'os; on peut, dans les cas simples, recommander l'enroulement d'une bande de flanelle, le port d'une genouillère, etc. ; la mobilité exagérée du genou nécessite l'emploi d'appareils plus compliqués, à tuteurs métalliques; la dislocation des membres peut être telle qu'elle condamne à jamais au repos.

D'autres indications spéciales peuvent surgir, résultant de lenormité de l'épanchement articulaire ou péri-articulaire, d'une luxation, d'une fracture, d'une déformation gênante pour la marche, telle qu'une déformation du pied, une déviation des orteils, etc. Dans ces derniers cas, il faut encore de préférence s'adresser aux moyens orthopédiques et ne recourir qu'exceptionnellement à une thérapeutique sanglante En effet, les tentatives opératoires n'ont pas été jusqu'ici suivies de brillants succès! On a pratiqué des résections du

(') Klippel, Société anatomique, 1888, et Thèse, 1889.

(2) Déroche, Thèse, 1890.

(3) On conçoit encore que les points de départ du réflexe pathogène soient dans les centres eux-mêmes.

(4) Buzzard (Clinical lect. on dis. of llie nerv. system.'Yoy. Clinic. Soc. of London, 1884) a émis l'hypothèse d'un centre vaso-moteur des articulations siégeant dans le bulbe, parce que, dit-il, toutes les parties de la moelle peuvent être malades sans qu'il y ait d'altération d'aucune jointure : l'exemple d'amyotrophie réflexe que j'ai choisi répond à cette objection «le Buzzard.

Kirmisson a analysé la plupart des faits connus dans ses leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur. — Voy. J. Wolf, Berliner klin. Woch., 1889. — Czernv, Arch. fur klin. Chir., XXXIV. — Schlange, Soc. chir. de Berlin, 1888. Je renvoie pour plus de détails au volume qui traitera de la chirurgie des membres. J'ai pratiqué, dans un cas de déviation du gros orteil chez un tabélique, une section cunéiforme de la tête métatarsienne; la correction de la déviation fut parfaite et la guérison aseptiquement obtenue, mais l'articulation resta tuméfiée et un peu douloureuse.

ARTHROPATHIES DANS LES AFFECTIONS DU CERVEAU

coude, du cou-de-pied cl particulièrement du genou: or, la plupart du temps, le résultat fonctionnel a été peu satisfaisant , et il semble de plus que les tactiques soient plus exposés que d'autres à des complications d'ordre septicémique : reconnaissons du reste, avec Kirmisson, que les observations sont encore en trop petit nombre pour qu'on puisse actuellement établir une règle de conduite absolue.

ARTHROPATHIES DANS LES AFFECTIONS DU CERVEAU

Les affections encéphaliques dans le cours desquelles ont été observées des arthropathies sont toutes celles qui s'accompagnent d'hémiplégie. Ainsi l'hémorragie cérébrale, le ramollissement, les tumeurs du cerveau.

Les arthrophies des hémiplégiques ont été signalées par Scott Alison('), puis par Brown-Séquard (-), mais réellement étudiées pour la première fois d'une façon complète par Charcol (•'•) ; elles apparaissent à l'époque de la contracture tardive, de quinze à trente jours après l'attaque apoplectiforme, et.se traduisent par des signes qui rappellent ceux du rhumatisme articulaire aigu, c'est-à-dire par de la douleur, de la rougeur et de la tuméfaction.

Lorsqu'on a fait l'examen anatomique des jointures atteintes, on a trouvé la synoviale enflammée, vasculaire et végétante; l'article renfermait, du liquide séro-fibrineux, quelquefois louche et riche en leucocytes; les cartilages et. les ligaments paraissaient peu altérés, tandis que les gaines tendineuses voisines participaient au processus inflammatoire (l).

On ne peut accepter pour ces arthrites précoces l'explication d'Hitzig(s), qui les attribue à des violences subies par l'articulation par suite de la paralysie musculaire; celle pathogénie serait tout au plus applicable aux arthropathies des hémiplégies anciennes. Brown-Séquard et Charcol font au contraire de l'arthrite une manifestation directe de la lésion encéphalique. Il est également permis d'admettre que cette dernière agit sur la moelle au même titre qu'une lésion périphérique, une névrite des nerfs sensitifs, par exemple. Il faut encore se défier des accidents septicémiques, peu rares chez les hémiplégiques et susceptibles d'engendrer des arthrites infectieuses (6).

Il me resterait, pour être complet, à parler de quelques cas rares d'arthrites observés chez des malades atteints d'aliénation mentale. On sait, par les travaux des médecins anglais, qu'il existe chez les aliénés une sorte de ramollissement spécial des os affectant, principalement, les côtes et le sternum. Mais, au cours de celte espèce d'ostéomalacie qu'on a rapprochée des ostéomalacies cénile et gravidique, les arthropathies paraissent exceptionnelles : Talamon n'avait pu en découvrir qu'un seul cas, et il s'agissait d'une arthrite n'offrant, en somme, aucune caractéristique.

(') Scott Alison, Lancet, 1X47.

(-) Brown-Séquard, Lancet, 18(i!.

(r') Charcot, Arrh. de phys., 1 s<iS.

(4) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux.

(5) Hitzig, Virckovo's Archiv, 1870, cité par Talamon.

(6) Septicémie par eschares, par cathétérisme, etc;

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542 DES ARTHROPATHIES DANS LES AFFECTIONS NERVEUSES

ARTHROPATHIES DANS L'HYSTERIE (')

Définition et étiologie.

Nous avons rappelé, dans les pages précédentes, qu'une excitation anormale partie d'une articulation est susceptible d'agir sur les centres trophiques des muscles, c'est-à-dire sur les cellules des cornes antérieures de la moelle et d'amener ainsi de l'amyotrophie; mais l'excitation des nerfs articulaires ne se traduit pas seulement par l'amyotrophie, elle engendre souvent du côté de la moelle un phénomène inverse, une exaltation de l'irritabilité, d'où résulte la contracture spasmodique d'un groupe musculaire péri-articulaire. C'est là un symptôme très fréquent dans la plupart des arthrites et d'où dépend l'attitude spéciale du membre pour chaque variété d'articulation atteinte. Or cette même contracture des muscles peut se produire indépendamment de toute lésion articulaire et simuler ainsi une arthrite véritable : le fait s'observe spécialement dans l'hystérie et constitue cette variété d'arlhropathie décrite pour la première fois par Brodie sous le nom d'affection hystérique des jointures, et connue également depuis sous les noms de névralgies des articulations, d 'arthr -algies hystériques, etc. La dénomination de Brodie ou encore celle d'arthropathie hystérique nous semblent préférables à toute autre. En effet, il semble bien prouvé par les observations de Mayo, de E. Home (2), etc., que de véritables névralgies articulaires sont observables en dehors de l'hystérie; on les a spécialement rencontrées chez des sujets qui présentaient une altération de certains troncs nerveux. La maladie de Brodie se caractérise, au contraire, par une absence complète de toute lésion matérielle primitive, articulaire ou péri-articulaire ; elle emprunte en outre à l'hystérie ses caractères de variabilité habituelle et de bizarrerie dans l'apparition et dans la marche des symptômes.

Le siège le plus ordinaire de l'arthropathie hystérique est l'articulation coxofémorale et le genou, moins souvent les articulations de la main, du pied (3) et de la colonne vertébrale ; il a été donné parfois de faire l'examen anatomique des articulations douloureuses lorsque, comme dit Charcot des malades

(') Barwell, Treat. on diseuses of the joints, et Diet. encycl. mtern. — Berger, Derl. Min. Woch., 1875, trad. dans les Archives de médecine, 1874, par Blum. — Brodie, Prat. and surg. observ. on dis. of the joints, 1852. Lectures illustratcd of art. loc. nerv. affecl. London, 1857. — Du même, Leçons traduites par Aigre, lib. du Progrès médical, 1880, — Bloco, Thèse, 1888.

— Charcot, Progrès médical, 1886. — Coulson, Hysterical affecl. of the hip. joint. London Journal of med., 1851. — Czerny, Ueber Neuropath. Gel. Wiener med. Woch., 1886. — Esmarck, Ueber Gelenkneurosen, 1872. — Follin cl Duplay, Traité de pathologie externe. — Meyer, Derl. ktin. Woch., 1874. — A. Minich, Délia coscialgia nervosa. Venez., 1875. — ■ Paget, Leçons de clin. chir. — Trélat, Des pseudo-coxalgies. Union méd., 1885. — Verneuil, Gaz. hebd., 1865.

— Weir Mitchel, Leet. on dis. of the nerv. syst.

(2) Cités par Blum. — Mayo, Névralgie du genou due à des « névromes » des racines postérieures. — Ë. Home, Névralgie du genou, compression et inflammation du nerf crural par un anévrysme. — Il ne faut pas davantage confondre avec rarlhropathie hystérique certaines formes névralgiques d'arthrites étudiées dans ces derniers temps .par Poncet et par Audry (Revue de chir., 1888). Ces arthrites sont de natures diverses, elles présentent des lésions matérielles, mais leurs symptômes douloureux, d'une intensité excessive, ne sont pas facilement explicables par ces lésions; elles ont été toutes observées chez des névropathes.

(3) Tarsalgie hystérique.

(4) Clinique de Charcot dans le Progrès médical, 1886.

ARTHROPATHIES DANS L'HYSTÉRIE.

atteintes de la mania operativa passiva se sont trouvées en présence de chirurgiens affectés d'une maladie analogue, mais active celle fois; Brodie ei Coulson en citent des exemples, où l'examen a toujours été négatif; c'est à peine si l'on a parfois noté un peu d'amincissement des cartilages cl une légère diminution de résistance des os.

Des travaux récents cependant nous ont appris que de véritables altérations trophiques pouvaient être sous la dépendance de l'hystérie. Ces altérations, observées du côté de la peau, des muscles, etc., sont possibles également du côté des articulations. Nous avons, sous le chloroforme, constaté des craquements articulaires dans une hanche manifestement atteinte' d'arthralgie hystérique chez une femme que nous avons tenue en observation dans notre service pendant plus de deux ans.

La maladie de Brodie s'observe naturellement chez des hystériques ei par suite le plus souvent chez des femmes ('). L'âge le plus favorable à son développement paraît être de dix-huit à vingt-cinq ou trente ans, les enfants n'en sont, aucunement indemnes (2).

Symptômes et diagnostic.

Le début de l'affection est habituellement subit; sans raison aucune, ou à propos d'une impression morale vive, ou bien encore à la suite d'un traumatisme sans importance (r'), une articulation devient douloureuse, et le membre impotent se place dans une altitude vicieuse.

La douleur présente des caractères particuliers qu'il importe de bien mettre en relief. Si nous prenons comme exemple l'articulation de la hanche, voici ce qu'on observe généralement. De même que dans la coxalgie vraie, on réveille hr sensibilité douloureuse en explorant le pourtour de l'articulation et en lui imprimant des mouvements, ou bien encore en percutant le grand trochanter, le genou ou le talon; fréquemment aussi le genou est spontanément douloureux comme dans la coxo-tuberculose, mais la souffrance n'est pas aussi exactement limitée à la jointure malade ('■); elle s'étend assez loin sur la partie inférieure de l'abdomen, à la fesse, à la cuisse et même à la jambe. En outre, elle est plus superficielle, elle se réveille mieux sous un simple pincement de la peau que par une forte pression; il s'agit là, en un mot, d'une véritable hyperesthésie cutanée ayant- son maximum autour de la jointure affectée: c'est là un signe des plus importants auquel il convient de conserver le nom de signe de Brodi que Charcot lui donne. Brodie note encore que les manifestations douloureuse, s'exagèrent lorsque le malade suit avec attention l'examen auquel on le soumet. La nuit, les arthralgiques peuvent souffrir; elles sont rarement réveillées par la douleur.

L'attitude est commandée par la contracture de certains groupes musculaires :

(') Charcot (foc. cit.) a relaté l'histoire d'un homme atteint «le coxalgie hystérique. Une autre observation de Glorieux (Académie royale de Belgique, 1888) a été contestée par le rapporteur.

(-) Je crois la coxalgie hystérique plus fréquente qu'on ne le suppose chez les enfants. Je l'ai observée deux fois pour ma part, une fois entre autres « liez, une petite fille de dix ans, chez lequel le diagnostic hystérie fut confirmé par Grancher, et qui eut successivement sous mes yeux de la scoliose intermittente, de la pseudo-coxalgie et de la tarsalgie.

(3) Charcot et Huet, Progrès médical, ISXti.

(*) Tout ce diagnostic différentiel est magistralement exposé dans la leçon de Charcot.

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DES ARTHROPATHIES DANS LES AFFECTIONS NERVEUSES

le membre se met parfois d'emblée clans l'altitude de la troisième période de la coxalgie, c"est-à-dirc dans l'adduction avec rotation en dedans (') ; la fesse est aplatie, le pli fessier effacé ou abaissé. Au genou, le membre est fixé dans l'extension ou dans la flexion; dans la tarsalgie, le pied est ordinairement en abduction. Dans quelques cas, l'attitude peut varier brusquement d'un jour à l'autre.

Comme autres conséquences du spasme musculaire, il faut joindre les changements de longueurs apparentes et l'immobilisation de l'articulation.

Il est intéressant de constater qu'avec des signes fonctionnels aussi prononcés contraste l'absence de toute tuméfaction locale : on a seulement signalé quelques troubles vaso-moteurs variant d'une heure à l'autre; l'articulation garde sa forme normale pendant des mois et des années. Les muscles, pensait-on, demeurent indemnes de toute altération. Néanmoins, sur ce. dernier point, il faut en revenir de l'opinion de Brodie ; les recherches de Charcot et de ses élèves nous ont appris, en effet, que les troubles trophiques sont loin d'être rares dans l'hystérie : ils s'observent non seulement du côté de la peau et du tissu cellulaire, mais encore du côté des muscles et même des articulations. L'atrophie musculaire survient justement dans les muscles atteints déjà de paralysie ou de contracture elle peut s'accompagner de rétractions fibro-tendineuses alors que l'état spasmodique a disparu et entraîne ainsi de véritables difformités définitives (3).

La marche des arthropalhies hystériques est sujette à de grandes variations; on peut d'un jour à l'autre constater la disparition de tous les symptômes ou leur simple rémission; parfois les phénomènes d'arthralgie ne quittent une articulation que pour se fixer sur une autre; parfois enfin le mal se fixe avec une grande ténacité sur une jointure et la tient rigide et douloureuse pendant deux et trois ans et plus. Il convient d'apporter une certaine réserve dans le pronostic, tant à cause de la durée de l'affection que des récidives et surtout de la possibilité des altérations permanentes que j'ai mentionnées plus haut.

Le diagnostic doit être fait avec les contractures d'origine centrale et surtout avec les arthropathies vraies.

J'ai trop insisté sur les modalités de la douleur pour avoir besoin d'y revenir; l'absence de gonflement, les variations dans la déformation, l'état des muscles qui s'atrophient rapidement dans les arthrites vraies, voilà autant de signes qui permettent en général d'établir un bon diagnostic différentiel. Il faut y joindre la constatation d'un état hystérique chez le malade, et pour cela il faut interroger l'état de sa sensibilité générale, sensorielle, la réaction de ses muscles, etc. Dans les cas douteux, on peut recourir à l'anesthésie chloroformique : sous le chloroforme, la contracture cède peu à peu, et tous les mouvements de l'article deviennent libres et faciles. Il est vrai que l'anesthésie supprime également la contracture dans les arthrites vraies, mais la limitation des mouvements n'est pas, dans ce dernier cas, seulement faite de la contracture ; des brides, des adhérences se sont formées, qui persistent même en état de résolution; il est possible enfin de percevoir des craquements qui révèlent que l'intégrité de surfaces articulaires n'est pas parfaite.

(') Lannelongue, De la coxo-tubereulose.

(-) Babinski, De l'atrophie musculaire dans les paralysies hystériques. Arch. de neurol., 1880. — Gilles de la Tourette et Dutil, Nouvelle iconographie de la Salpêtriére, 1890. — Ballet, Coxalgie hystérique avec atrophie. Soc. méd. des hôp., 1889. — Athanassio, Thèse, 1890.

(?) A la longue, l'articulation hystérique subirait elle-même quelques modifications de structure, lelles que le dépoli des cartilages. (Féré, Progrès médical, 1882.)

ARTHROPATHIES DANS L'HYSTÉRIE.

La difficulté ne serait insurmontable que dons les cas raies où une arthralgie hystérique serait venue se superposer à la lésion organique d'une jointure (').

Traitement.

Le traitement des arthropathies hystériques doit être général et local. Le premier s'adresse à l'hystérie elle-même; il a pour bases les agents toniques el antispamodiques, au premier rang desquels il faut citer l'hydrothérapie. Les auteurs anglais recommandent également, de ne pas négliger le côté psychique, de se saisir de l'imagination des malades en affectant une confiance absolue dans l'emploi de tel procédé thérapeutique ou de telle station minérale; de même qu'il existe des paralysies psychiques, dit Charcot, il y a aussi des coxalgies spasmodiques d'origine psychique qu'il faut traiter en conséquence en usant de son autorité et au besoin de la suggestion.

La suggestion à l'état de veille paraît un procédé assez infidèle : la suggestion à l'état de sommeil hypnotique offrirait plus de chance de réussite, et Bloc h (*) cite une observation intéressante de guérison obtenue par ce procédé. A côté de l'hypnotisme, on peut signaler le traitement de I'arthropathie hystérique par des applications de l'aimant (■").

Du traitement local, il faut bannir tous les procédés qui reposent sur la révulsion, tels que les cautérisations de la peau, les ventouses, les vésicatoires, etc.; on recommande de préférence le massage, suivant tous ses modes; Charcot a vu sous son influence une coxalgie avec contracture se transformer pendant quelques instants en une paralysie fiasque : le massage, selon son expression, représenterait une sorte d'hypnotisme local. De même, il est bon d'exciter les malades à ne pas garderie repos : « le premier pas vers la guérison est obtenu quand le malade a assez de force de caractère pour se servir de son membre malgré la douleur » (Brodie); l'application d'un appareil compressif peut faciliter la réalisation de ce conseil.

11 est clair que si l'on constatait non plus une simple contracture spasmoclique, mais une véritable rétraction fibro-tendineuse, il surgirait d'autres indications thérapeutiques Pour s'assurer de la disparition de Vêlement spasinodique on cherche à imprimer de petits mouvements aux jointures. <*n constate alors que ces mouvements, s'ils sont limités, s'exécutent facilement sans douleur ; de plus, les réflexes tendineux, qui étaient, exagérés, sonl redevenus normaux (''). S'il restait l'ombre d'un doute, on aurait recours au chloroforme : 11 est évident, en effet, que si malgré l'anesthésie la plus complète, les mouvements articulaires ne recouvrent pas toute leur amplitude, c'est une raison anatomique qui s'y oppose : tantôt il s'agit d'un simple raccourcissement des muscles qui ont adapté leur longueur à une attitude donnée: tantôt les lissus péri-articulaires tels que les ligaments et les lésions cellulaires se sont épaissis el indurés: souvent les deux causes s'ajoutenl l'une à l'autre pour amener une difformité

(') Charcot cite 5 cas, dont '2 appartiennent ;> Lannelongue el 1 à Joffroy. (-) Thèse, 1SSS. — Grasset, Semaine méd., 1880. — Janet, Gazelle méd., 18X7. (r>) Brachet, Progrès médical, 1881.

('*) Terrillon, Soc. de chir., 1888, cl, Nouvelle iconographie de lu Salpêtrière, 1889.

(5) « Tant que persiste l'élément myospasmodique je repousse toute tentative de redressement à l'aide d'appareils, car j'ai eonslaté toujours les plus fâcheux effets de ce mode de traitement. » (Charcot.)

(6) Charcot.

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5 IQ

ARTHRITE SÈCHE OU DÉFORMANTE

définitive. Contre le raccourcissement musculaire, on peut essayer de l'extension graduée; la plupart du temps on est obligé de recourir à la section des tendons. Terrillon (') recommande de ne faire après la section qu'un redressement incomplet et d'immobiliser dans sa situation nouvelle la partie redressée. Après sept à huit jours, on applique un appareil inamovible plâtré après avoir obtenu un nouveau redressement et avoir de nouveau rompu sous le chloroforme les adhérences périphériques. Au bout d'un mois, lorsque la cicatrisation de la section tendineuse est bien complète, on passe à une seconde partie non moins importante du traitement ; il s'agit d'assouplir la jointure et les muscles et de rendre à ceux-ci leur volume normal s'ils ont subi l'atrophie; les moyens recommandables sont, avec un exercice modéré, l'électrisation et les diverses manipulations du massage (a).