PLAIES CONTUSES PAR ARMES DE GUERRE

Il ne peut être question ici des plaies contuses produites par les gros projectiles, car la mort rapide qui survient dans ce cas n'est pas la conséquence de la lésion des parties molles, mais du fracas osseux sous-jacent.

Les petits projectiles peuvent décrire un sillon sur les téguments du crâne ou produire une plaie en sêton; avant de ressortir, la balle peut se réfléchir sur les os du crâne et les contourner sur une certaine étendue : cette déviation des projectiles appartient aux balles rondes et non déformées, ainsi que l'ont démontré Legouestet Servier (Traité de chirurgie. Paris, 2e édition, p. 127), mais on ne l'observe plus avec les longues balles modernes (Chauvel et Nimier).

Mortification des lambeaux, corps étrangers, lésions osseuses, telles sont les complications de ces plaies.

La mortification des lambeaux est le résultat de la contusion violente subie par le tégument ; mais l'eschare peut porter aussi sur le pont de peau qui recouvre le trajet sous-cutané de la balle, ce qui transforme en sillon le tunnel primitif : la dilacération de la face adhérente du derme est, dans ce cas, l'occasion de la mortification.

Les corps étrangers sont formés par les cheveux, le projectile lui-même : lorsque la balle pénètre dans la région temporale, elle peut se perdre dans l'épaisseur du muscle ou sous un plan aponévrotique : la tuméfaction de la région, la douleur locale réveillée en serrant les dents, la gêne de la mastication, révèlent dans ce cas la présence du projectile; des complications inflammatoires du côté de la fosse zygomatique ou de l'articulation temporo-maxillaire sont fréquentes dans ces conditions. *- «

Le squelette présente des lésions variées que nous ne pouvons que signaler ici, contusion, fracture, perforation : dans ce dernier cas, la balle peut traverser de part en part la boîte crânienne, s'arrêter sous l'aponévrose épicrànienne, la décoller dans une étendue plus ou moins grande, en la refoulant devant lui, comme un doigt de gant (Chauvel et Nimier, p. 289).

Le pronostic des coups de feu du cuir chevelu est en général fort bénin. Au nombre de 7759, d'après Otis (guerre de Sécession), ils ne furent suivis d'accidents mortels que 161 fois : c'est une mortalité de 2,1 pour 100, mortalité qui en 1890 n'aurait été que de 10 pour 1816 blessures du même genre, soit 0,54 pour 100. L'érysipèle, la méningite et l'encéphalite par propagation sont, avec la gangrène, les hémorragies secondaires et la pyohémie, les causes les plus fréquentes de décès (Chauvel et Nimier).

Traitement des plaies simples ou compliquées du cuir chevelu. —

Avant tout traitement, dans les plaies du cuir chevelu, il est indispensable de nettoyer la plaie, de raser les cheveux tout autour. La plaie est recouverte d'une sorte de magma formé par le sang, les cheveux agglutinés, et trop souvent, par un topique des plus nuisibles, le perchlorure de fer : déterger celte plaie ainsi salie n'est pas toujours aisé. — Il faudra raser les cheveux, assez loin de la plaie pour qu'ils ne puissent plus en souiller les lèvres, par leur extrémité. Après cette toilette extérieure, qui exige toujours du temps et de la patience,

pour obtenir une asepsie complète ('), il faut désinfecter le foyer de la plaie, c'est-à-dire le débarrasser de tous les corps étrangers ou septiques : les solutions phéniquées étant en général mal supportées par les téguments du crâne ou de la face, il sera préférable d'employer des solutions au sublimé, au naphtol, etc.

Ces précautions indispensables prises, il faut traiter les plaies suivant les indications qu'elles comportent.

Une piqûre simple, une coupure sans écartement, une plaie contuse seront recouvertes d'un pansement antiseptique sec (collodion iodoformé ou salolé, gaze iodoformée ou salolée) ; ou humide et renouvelable tous les jours, s'il y a des portions de cuir chevelu déjà mortifiées, ou en voie de s'éliminer : à ces plaies simples sont donc applicables les principes généraux de pansement .

Dans toute plaie du cuir chevelu, mais le plus souvent à la suite des coupures étendues, on observe des hémorragies plus ou moins sérieuses (2).

Rien de plus simple cependant que de remédier à ces hémorragies : il faut y regarder, voir d'où vient le sang : si c'est la tranche qui saigne, les point* de suture, passés en deçà de l'orifice artériel, pourront arrêter l'écoulement sanguin, et cela d'autant plus facilement que par une compression, efficace ici, puisque le cuir chevelu repose sur le plan osseux résistant du crâne, il sera aisé de favoriser l'hémostase.

Lorsque les branches artérielles sont ouvertes loin des bords, il faudra en faire la ligature, non avec des pinces à forcipressure (car l'artère contenue dans le tissu feutré du cuir chevelu se rétracte et échappe à la constricfion, de telle façon qu'on est obligé de saisir avec les mors le tissu dans toute son épaisseur), mais avec le tenaculum, ou plutôt avec Vaiguîlle de Reverdin courbe; manœuvre que nous recommandons et qui nous a toujours singulièrement facilité l'hémostase.

L'aiguille passe dans le cuir chevelu au-dessus de l'artère, ramène un catgut qui, lié, étreint dans son anse le vaisseau divisé.

Toutes ces artères du cuir chevelu sont superficielles et facilement accessibles à la compression et à la ligature, sauf les deux temporales profondes, ce qui rend souvent leur hémorragie fort grave; plutôt que de recourir à la ligature simultanée du tronc carotidien et de la carotide interne ou externe, comme cela a été conseillé (Dictionnaire encyclopédique, art. Crâne, p. 585), en cas de persistance de l'hémorragie, nous préférerions aller à la recherche des vaisseaux divisés à travers les différents plans musculaires et aponévrotiques de la région temporale, de façon à les lier sur place.

La plaie aseptisée, l'hémorragie tarie, il reste dans les plaies à lambeaux une indication à remplir, V affrontement et la suture (r>).

L.-J. Petit a frappé la suture d'une telle proscription, en la considérant comme une opération douloureuse et dangereuse, que dans un traité les plus récents de pathologie externe, l'auteur se demande s'il faut réunir ou ne pas réunir.

(') Sans cette antisepsie, on est exposé à l'érysipèle, pour des raisons bien connues aujourd'hui, après les travaux bactériologiques.

(*) Nous avons le souvenir très précis d'un blessé qui faillit succomber à des hémorragies répétées, à la suite d'une plaie du cuir chevelu de la région temporo-pariétale : l'accident était survenu en descendant de wagon; du peichtorurc de fer et de l'agaric furent appliqués par le médecin de la station. Le blessé repartit par le train suivant, et, lorsqu'il arriva à destination, après huit heures de trajet, il était presque exsangue, dans un état syncopal, par suite de l'abondante hémorragie qui s'était produite.

(3) Ribière, Considérations sur les plaies tégumentaires de la tète et sur le traitement par la suture. Paris, 18X8. — E. Forgue, Traitement des lésions traumatiques du crâne. Montpellier,

FRACTURES DU CRANE

Fermer une plaie sans l'avoir aseptisée, rapprocher des lambeaux déjà cedématiés, enflammés et en voie de suppuration, ou les affronter au-dessus d'une lésion osseuse, est une erreur grave de traitement ; en dehors de ces circonstances, il faut traiter ces plaies comme celles des autres régions, pratiquer une suture exacte après un affrontement aussi parfait que possible.

Si la douleur, la fièvre, V œdème succèdent à la suture, il ne faut pas hésiter à faire sauter tous les points, sauf à revenir à la suture, l'orage passé.

Lorsqu'une perte de substance s'oppose à l'occlusion de la plaie, on rapproche les tissus autant que possible, de façon à abréger la cicatrisation ; c'est dans ces conditions qu'on observe une. dénudation des os du crâne. Quelle que soit l'étendue de cette dénudation, elle n'est pas suivie de nécrose, comme on l'a professé longtemps ; avec les pansements antiseptiques, la réparation est même la règle : on assiste alors à un travail d'ostéite réparatrice, amenant au centre de l'os la production d'îlots de bourgeons charnus, qui se rejoignent entre eux et avec ceux émanés des lèvres de la plaie.

. Nous avons signalé, à propos des coupures par armes blanches, le détachement de lambeaux osseux; s'il est adhérent aux parties molles, plutôt que de l'enlever (Larrey), on le réappliquera (Hennen, Guthrie, Sabatier), et, grâce à l'antisepsie (Bergmann, Estender), on obtiendra peut-être sa cicatrisation. Après ablation étendue de toute l'épaisseur'de l'enveloppe cérébrale (cuir chevelu et squelette), on pourra renouveler la tentative de restauration, faite au xvne siècle (Armaignac), par l'apposition sur la perte de substance d'un morceau de peau et d'os de même forme et de mêmes dimensions pris sur un chien vivant (Chauvel et Nimier, p. 288).

Les complications de ces plaies peuvent être d'ordre septique (phlegmon, érysipèle) ou d'ordre cérébral.

Les complications inflammatoires ne sauraient nous arrêter au point de vue thérapeutique. L'ouverture des foyers, la désinfection, le drainage, la mise à jour des points nécrosés et leur extraction, les pansements antiseptiques, seront ici de rigueur comme dans toutes les plaies qui suppurent.

Les complications cérébrales sont toujours à redouter dans les plaies du cuir chevelu, surtout lorsque le squelette a été intéressé : l'antisepsie rigoureuse s'opposera aux propagations inflammatoires qu'entraîne la nécrose (méningite, abcès du cerveau, phlébite du sinus, etc.); quant aux lésions osseuses (contusion, perforation), contemporaines de la plaie des téguments, leur traitement sera plus utilement étudié à propos de l'histoire des fractures du crâne.

I II. — FRACTURES DU CRANE