FRACTURES DE LA BASE

Ces fractures peuvent occuper l'un ou l'autre des trois étages de la base du crâne : rappelons que celle base, examinée par sa surface interne, présente trois plans étagés d'avant en arrière : le plan antéro-supérieur ou orbito-ethmoïdal, le plan moyen ou sphênoïdo-temporal, et le plan postéro-inférieur ou occipito-temporal. La délimitation entre ces plans est nette; les bords supérieurs des apophyses d'Ingrassias séparent le plan antérieur du plan moyen; l'arête vive du bord supérieur du rocher marque la limite entre le plan moyen et le plan postérieur.

Nous avons déjà fait remarquer l'inégale répartition du tissu compact et spongieux dans ces os; les trous, les canaux, les cavités dont ils sont creusés,

(') Il ne peut y avoir d'enfoncement sans /'raclures que chez de très jeunes enfants, en raison de la flexibilité extrême des os, qui gardent pour ainsi dire l'empréihte du traumatisme.

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r.oo

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les prédisposent aux fractures; mais ces particularités de structure s'appliquent surtout au rocher qui renferme l'appareil de l'ouïe, et est parcouru par le conduit auditif externe, la caisse du tympan, le vestibule, la trompe d'Eustache, le canal carotidien (Duplay).

Ces fractures succèdent à des traumatismes directs ou indirects.

1° Fractures directes de la base du crâne. — Les fractures directes de la base du crâne sont rares, et ont pour siège les parties mal protégées de cette base : c'est par la voie orbitaire, nasale, buccale, zygomatique, que la pénétration pourra se faire; elle reconnaît presque toujours pour agent un projectile, une pointe de fleuret, un corps acéré quelconque.

Comme exemple de fractures de la base par la voie orbitaire, on trouve cité partout le cas de Nélaton : le blessé reçut un coup de parapluie qui traversa l'orbite gauche de dedans en dehors, et d'avant en arrière (respectant l'œil), perfora ensuite le corps du sphénoïde, pour aller léser la carotide interne du côté droit dans le sinus caverneux : d'où la formation d'un anévrysme artérioso-veineux.

Duplay cite encore l'observation curieuse de Pamard fils : une pointe de fleuret pénètre dans la cavité orbitaire, entre la paroi externe et le globe oculaire, s'insinue dans la cavité crânienne par la paroi interne de la fente sphénoïdale, lacérant la partie interne du sinus caverneux, détruisant le pédoncule cérébral, et venant fracturer, à sa base, l'apophyse clinoïde postérieure.

Nous avons, nous-même, rapporté, dans les Bulletins de la Société clinique (1877, p. 187), une observation intéressante de monoplégie brachiale, consécutive à une fracture de la voûte orbitaire par balle de revolver; ce fait sera mieux à sa place, lorsque nous ferons l'histoire des fractures du crâne par armes à feu.

Dans son System of Surgery (p. 122, vol. II), Holmes cite un exemple de perforation de la voûte des fosses nasales par une canne; le blessé succomba à une méningo-encéphalite, et à l'autopsie on trouva le fer de la canne dans le crâne sur le côté gauche de la selle turcique (la canne avait pénétré dans la narine gauche). Dans le chapitre consacré aux Coups de feu dans la bouche, nous étudierons les Fractures de l'apophyse basilaire; c'est le plus souvent, en effet, à la suite de tentatives de suicide ou dans la chirurgie de guerre que s'observent ces traumatismes : nous devons signaler cependant la possibilité des fractures de l'apophyse basilaire ou de l'ethmoïde, dans le broiement ou V arrachement des polypes naso-pharyngiens qui s'implantent dans ces régions. Ces procédés auxquels avaient recours J.-L. Petit, Ledran, Garangeot, Velpeau, sont aujourd'hui à peu près abandonnés.

Nous n'avons pas à étudier ici les fractures de la base, au niveau de la fosse zygomatique, produites par les projectiles de guerre; nous nous contenterons de relater, d'après Duplay, le fait extraordinaire rapporté par le docteur Harlow. Il s'agit d'un homme qui, surpris par l'explosion d'une mine, fut frappé à la tête par une barre de fer qu'il tenait à la main : cette barre, longue de 5 pieds 1/2, et pesant plus de 15 livres, pénétra au niveau de la mâchoire inférieure, et vint sortir au centre de l'os frontal, près de la suture sagittale, après avoir traversé le crâne en ligne droite; le blessé guérit complètement, sans avoir présenté ni paralysie, ni troubles notables de l'intelligence.

2° Fractures indirectes de la base du- crâne. — Toutes les fractures qui se produisent loin du point d'application du traumatisme sont des fractures indi-

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rectes; nous rejetons l'expression de fractures par contre-coup, adoptée par l'Académie^ de chirurgie, par Béelard el les auteurs du Compendhim, réservant cette épithète pour les lésions cérébrales qui surviennent à V opposite de la fracture (voy. Contusion cérébrale).

11 ne faut pas confondre arec les fractures indirectes les fractures qui sont le résultai de deux chocs successifs; cette remarque de Baum est juste : ainsi un individu reçoit un coup sur la tempe droite et tombe sur le côté gauche; il peut présenter une double fracture, directe dans les deux cas.

a. Fractures par transmission osseuse. — Les fractures indirectes peuvent être le résultat de la transmission d'un choc ; en voici quelques exemples indiscutables :

Après une chute sur le menton, le mouvement se propage par l'intermédiaire du maxillaire inférieur jusqu'à la cavité glénoïde du temporal et la fracture; si la violence est extrême, le condyle pénètre à travers la brèche osseuse jusque dans la cavité crânienne.

C'est par un mécanisme similaire qu'un choc sur le nez a entraîné la fracture de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et de la lame criblée ; aussi peut-on appeler cette première variété de fractures indirectes : Fractures par transmission OSSEUSE ET PÉNÉTRATION.

Bergmann a révoqué en doute ces fractures indirectes, et Kœnig fait remarquer avec lui que très souvent les fracture* isolées de la hase ne sont indirectes (/n'en apparence; nous concéderons que la transmission du choc peut être directe, mais la violence qui produit la fracture du crâne a porté sur un point éloigné; ce sont donc bien des fractures indirectes, comme les fractures par tassement et par irridialion, que nous allons étudier.

b. Fractures par tassement. — On observe encore les fractures indirectes de la base du crâne à la suite de chutes sur les pieds ou les ischions, ou consécutivement à une violence appliquée sur le sinciput.

Ces fractures sont remarquables en ce sens qu'elles sont limitées, à la base du crâne, et que le maximum des lésions s'observe autour du trou occipital: sur cette pièce de Trélat (fig. 18i), on peut voir que tout le pourtour du trou occipital se trouve complètement isolé, sous forme d'un anneau irrégulier. Chauvel a cité dans sa thèse deux exemples probants de cette variété de lésion.

Dans cette variété de fracture, la colonne vertébrale, restant fixe, pénètre dans le crâne par son extrémité supérieure, et défonce le trou occipal qui repose sur les eondyles; cette explication est évidemment acceptable, dans le cas où un individu, dans la station debout, reçoit sur le sommet de la tète un objet volumineux et dur, mais dans les chutes sur les pieds et les ischions, avec fractures limitées de la base, la même théorie convient-elle? Oui, à la condition d'admettre (pie l'articulation occipito-altoïdienne est prise, tassée entre deux forces contraires, d'une part l'ovoïde crânien, qui, abandonné à lui-même, non soutenu, immobilisé par la contraction musculaire (condition trop négligée), vient butter

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par ses condyles sur l'atlas; et, d'autre part, la colonne vertébrale, sorte de tige rigide dont la pièce supérieure atloïdo-axo'ïdienne tend à défoncer le cercle occipital.

Félizet compare assez heureusement le mécanisme de ces fractures à celui qui consiste à enfoncer le manche d'un marteau dans l'ouverture qui lui est destinée ; la pénétration se fait aussi bien en choquant avec l'extrémité libre du manche qu'en frappant sur la partie métallique.

Un pareil choc, en sens contraire, ne se produit pas sans déplacements des fragments, et c'est là une caractéristique anatomique de ces fractures indirectes, qu'on pourrait désigner sous le nom de fractures par tassement.

c. Fractures par irradiation. — Abordons maintenant l'étude de la troisième variété de fractures indirectes de la base du crâne, les fractures irradiées de la voûte à la base, ou plus brièvement par irradiation.

C'est un médecin français, Aran, qui en 1844, clans un mémoire célèbre, eut le mérite de montrer la relation de continuité qui existe entre les fractures de la voûte et celles de la base. Étudions tout d'abord, pièces en main, la marche de ces fissures, irradiées dans les trois étages de la base du crâne.

I. Fissures de l'étage antérieur. — Ces fissures traversent la partie moyenne du bord supérieur de l'orbite, assez souvent au niveau de l'échancrure sus-orbitaire, et s'étendent jusqu'au trou optique ou à la fente sphénoïdale ; la fissure se bifurque souvent en ce point, pour gagner la lame criblée de l'ethinoïde et l'orbite du côté opposé.

II. Fissures de l'étage postérieur. — Les fissures irradiées, du point percuté, vont gagner le trou occipital, atteignant quelquefois la selle turcique, soit en traversant le rocher, soit en suivant la suture sphéno-pétrée. Ces fissures ne franchissent jamais transversalement la crête occipitale. Trélat et Félizet ont insisté sur l'immunité spéciale dont jouit, dans ces traumatismes, la zone qui borde le trou occipital, et qu'elle doit peut-être à la densité et à l'épaisseur du tissu osseux qui la constitue.

III. Fissures de l'étage moyen. — Un fait des plus importants à retenir, c'est que de toutes les fractures par irradiation, la plus commune est celle qui affecte la fosse moyenne : ainsi, sur un relevé de 60 cas, Prescolt-Hewet note 53 cas de fracture de la fosse moyenne.

Ces fractures intéressent fréquemment la pyramide formée par le rocher; sa densité qui le prive d'élasticité, les cavités nombreuses dont il est creusé, son obliquité qui fait que la violence l'atteint dans une direction plus ou moins perpendiculaire à son axe, sont les raisons anatomiques qui ont été invoquées pour expliquer cette vulnérabilité.

La solution de continuité est tantôt parallèle à l'axe du rocher, tantôt perpendiculaire, tantôt oblique.

Les fractures parallèles à Vaxe du rocher sont les plus fréquentes; elles succèdent à un traumatisme de la région temporale, avec irradiation dans la fosse moyenne (fig. 185).

Dans ce cas, la fissure qui se rapproche de la direction transversale, passe en avant ou au niveau du conduit auditif externe, suit la gouttière du petit nerf pétreux superficiel et aboutit au trou déchiré antérieur : « Le rocher, dit Duplay, se trouve donc divisé en deux parties inégales : l'une antérieure, qui ne ccntient qu'une portion du conduit auditif externe et de l'oreille moyenne; l'autre postérieure, plus considérable, renferme le canal de Fallope, le

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conduit auditif interne, l'oreille interne en entier et une partie de l'oreille moyenne. »

Mais ces fissures ne s'arrêtent pas toujours au trou déchiré postérieur; elles atteignent quelquefois le corps du sphénoïde, qu'elles peuvent même franchir, pour suivre la même directiou, dans la fosse sphénoïdale du côté opposé (fig\ 186).

Les fracture* obliques ou perpendiculaires du rocher, beaucoup plus rares que les précédentes, sont consécutives à des chocs portés sur la région occipitale; dans la /'raclure oblique produite par un véritable arrachement de la base du rocher, la solution de continuité divise complètement les cellules mastoïdiennes, l'oreille moyenne, et est dirigée de bas en haut et de dehors en dedans.

La fracture perpendiculaire est exceptionnelle : elle siège près du sommet

Fig. 18b. — Fracture parallèle à l'axe Fie. 180. — Fracture par irradiation de la base

du rocher. du crâne.

A, C, irradiation de la fracture de la voOle. — A, enfoncement du temporal — B, continua-

is, solution de continuité du rocher, tion de la ligne de fracture dans la selle

turcique.

immédiatement en dehors du trou auditif interne, et intéresse à la fois le vestibule et le limaçon (Duplay).

Mais dans les fractures obliques ou perpendiculaires, les fissures peuvent franchir les limites de l'étage moyen et gagner l'étage antérieur par trois voies différentes, à savoir : par le corps du sphénoïde ou bien par le trou optique et la fente sphénoïdale, ou, enfin, par une partie de la base située plus en dehors (Kœnig).

Dans les fissures irradiées de la voûte à la fosse moyenne, il est rare que la grande aile du sphénoïde soit atteinte, sauf transversalement à sa racine ou à son extrémité fronto-pari étale.

Dans les fractures a grand fracas, les désordres sont en rapport avec la violence du traumatisme et échappent à celte régularité.

Mécanisme des fractures par irradiation. — Mais pourquoi cette constance DANS LA MARCHE DES IRRADIATIONS FISSURIQUES?

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Cette étude a été souvent abordée depuis que l'Académie de chirurgie a mis au concours cette question des fractures indirectes de la base du crâne. Nous ne ferons que rappeler les opinions des concurrents Sabouraut et de Saucerotte qui, comparant le crâne à des solides géométriques, déduisent de cette assimilation des conclusions erronées.

En 1844, Aran arriva, par l'expérimentation et l'étude des faits, à des déductions qui ont cours encore aujourd'hui.

a. L'immense majorité des fractures indirectes dites par contre-coup ne sont que des fractures propagées de la voûte à la base. L'expérimentation n'a jamais permis à Aran de constater des fractures de la base, sans fractures de la voûte, au point percuté.

b. Les fractures gagnent la base même à travers les fissures et par le plus court chemin, c'est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon.

c. Il y a une relation entre la région du crâne qui a été frappée et le siège de la fracture de la base : ainsi les chocs sur la région sincipitale ou temporale amènent une fracture de l'étage moyen, pouvant diviser le crâne en deuxportions, Vune antérieure et l'autre postérieure.

Les fractures de l'étage antérieur^ succèdent à des chocs de la région frontale.

Les chocs sur l'occipital produisent des irradiations dans l'étage postérieur.

En 1835, Trélat reprend cette étude des conditions de résistance de la base du crâne : il établit que, si l'homogénéité et l'égalité de répartition des chocs sont les modes de résistance de la voûte, la base du crâne, au contraire, présente des coudures brusques, des anfractuosités, des parties de consistance très différente. Cet édifice irrégulier, constitué par la base du crâne et la face, dit-il, supporte la voûte comme un soubassement : cette dernière s'y appuie, par des portions osseuses plus solides, qui lui servent de 'piles; ce que Rathke appelait les poutres du crâne; ce sont en avant la crête frontale interne, en arrière la crête et la protubérance occipitales. Sur les parties latérales, en avant, les côtés du front s'appuient sur la colonne osseuse formée par l'apophyse orbitaire externe et l'os malaire : en arrière, les pariétaux reposent, de chaque côté, sur les masses osseuses constituées par l'apophyse mastoïde, les éminences jugulaires, les condyles occipitaux. Ces piliers, ou poutres du crâne, sont capables, par leur grande résistance, de s'opposer à la propagation du choc ; ce sont eux qui limitent les fractures à l'intérieur de fosses qu'ils contribuent à former.

Félizet, de son côté thèse 1875), considère le crâne comme un édifice complexe, constitué par six voûtes symétriques, deux à deux, qui ont pour point d'appui quatre pièces de résistance principales : les rochers et les arcs-boutanls orbito-sphénoïdaux et deux pièces accessoires, la tubérosité occipitale et la région naso-frontale.

Pour Félizet, la fréquence des irradiations des fractures de la voûte vers la fosse moyenne est due à la distance qui sépare les deux pièces de résistance, supportant la région moyenne, et à la minceur de cette partie du crâne.

Kirmisson fait remarquer justement que la fréquence des chutes sur la région temporale explique aussi cette prédilection.

En Allemagne, la question du mécanisme des fractures du crâne était revisée, suivant l'expression de Kœnig. En 1876 paraissait le mémoire de Baum, publié clans les Archives de Langenbeck, et qui est confirmatif des conclusions de Trélat et de Félizet.

FRACTURES DU CRANE

Pour Otto Messerer ('), « lorsqu'on exerce une pression sur le crâne élastique, fa partie ainsi comprimée s'infléchit en dedans, tandis que les autres parties de la boîte crânienne subissent en écartement : il se produit ainsi un allongement des diamètres perpendiculaires à l'axe de la pression. Dès que le maximum de tension est atteint, le crâne éclate et il en résulte des fissures. Dans la règle, ces fissures partent du point comprimé; mais, par exception, des parties faillies du crâne peuvent se briser à distance {fractures indirectes), tandis que la partie soumise à la pression reste intacte. La direction de ces fissures est celle d'un méridien de la sphère crânienne et dépend, du reste, de la direction de la

Fie. IH7. — Crâne sur lequel on a enlevé par plusieurs traits de scie, la partie intermédiaire aux pièces de résistance. — Prof. Dolbeau et M. Félizet. (1875, musée Dupuytren.)

violence traumatique. Si ces fissures se propagent volontiers vers la base, c'est parce que celle-ci constitue la partie la plus faible du crâne. »

Wahl (8), à Dorpat, s'appuyant sur les recherches de Hermann (•"•) et de Messerer a émis la proposition suivante :

La direction de la fracture est déterminée par la direction de la violence traumatique; il suffit de connaître la direction de cette dernière pour que l'on puisse en conclure la direction du trait de fracture lui-même. Par conséquent, si la violence traumatique comprime le crâne dans le sens de son plus grand diamètre, elle produira des fissures longitudinales; si elle agit transversalement, elle donnera lieu à des fissures transversales; enfin, si le choc est dirigé obliquement, il en résultera une fissure dont la direction sera celle d'une diagonale (Kœnig, p. 28).

Nous avons tenu à citer textuellement Kœnig, pour montrer que les travaux

(') Otto Messerer, Experimentelle Untersuchûngen iiber Schàldebriiche. Munchen, 1884. (*) Wahl, Volkmann's Sammlung klinischer Vortr&ge, 1884, p. 228.

(3) Hermann Nicolaï, Experimentelle utid casuistiche Studien iiber Fracture» des Schâdeibeins. Dorpat, 1881.

('M Messerer, Loc. cit.

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allemands de revision n'ont pas fait avancer la question, et qu'il serait facile de retrouver chacune de ces propositions dans les publications d]Aran, Trélat, etc.

Anatomie pathologique et mécanisme des lésions traumatiques des parties molles extra et intra-crâniennes dans les fractures du crâne. —

Les fractures du crâne peuvent être ouvertes ou fermées.

Dans les fractures ouvertes, la forme, l'étendue de la plaie des parties molles sont en rapport direct avec l'agent traumatique : le plus souvent, il s'agit d'une plaie confuse : si la brèche faite aux téguments et au crâne est suffisante, ou si la lésion est due à un corps piquant ou tranchant, il y a coexistence d'une plaie de la substance cérébrale.

Dans toute fracture du crâne, ouverte ou fermée, il y a une lésion de la duremère, variant depuis le simple décollement jusqu'à la piqûre ou la déchirure, avec lésion de l'artère méningée moyenne, des sinus : d'où possibilité d'épanchement sanguin.

A côté de la déchirure de la dure-mère, due à l'action directe du traumatisme, il faut signaler l'ouverture par le trait de fracture de son prolongement auditif interne, avec rupture de l'arachnoïde, lésion simultanée qui nous expliquera le mécanisme de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien.

Les fractures perpendiculaires à l'axe du rocher intéressant le conduit auditif interne, il en résulte que c'est dans cette variété de fracture que se produira l'écoulement séreux. Trélat a bien montré les rapports qui existent entre la nature de l'écoulement auriculaire et la variété de fracture du rocher.

Dans les fractures parallèles à l'axe du rocher, c'est du sang qui s'écoule.

Dans les fractures de l'étage antérieur avec écoulement de liquide céphalorachidien par les fosses nasales, la dure-mère est divisée, au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde et le grand confluent antérieur de l'arachnoïde est ouvert.

La contusion cérébrale directe est presque constante dans les fractures du crâne : elle siège au point d'application du traumatisme, sous-jacente à la fracture, et l'on peut observer toutes les variétés anatomo-pathologiques, depuis le premier degré jusqu'à la destruction totale de la matière cérébrale.

La contusion cérébrale siège souvent aussi à l'opposite de la fracture et, dans ce cas, elle est dite indirecte ou par contre-coup. Cette coexistence de deux con- .tusions cérébrales a été souvent notée, et, d'après Bergmann, elle s'observerait fréquemment lorsque l'agent traumatique agit sur une grande surface et avec une grande violence. Il est important, surtout au point de vue médico-légal, de ne pas confondre la contusion cérébrale indirecte avec un foyer de ramollissement ou d'hémorragie cérébrale, et de ne pas attribuer la fracture du crâne contemporaine, à la chute résultant de la perte de connaissance (')•

(') Cette erreur a été commise, et nous avons été amené à préciser les caractères objectifs qui permettent de l'éviter (voy. Soc. anat., 1880, et Thèse inaug., 1881).

La lésion corticale est toujours à l'opposite du point d'application du traumatisme. — Le tableau suivant rappelle ces principales particularités : 1° Fracture pariéto-temporale droite. — Contusion au pourtour de la corne sphénoidale gauche. 2° Fracture de la moitié droite de l'occipital. — Contusion du lobe pariétal gauche. 3° Fracture des deux moitiés de l'occipital. — Contusion des lobes antérieurs du cerveau. 4° Fracture de la voûte du crâne. — Contusion de la base.

En cas de doute, malgré ces corrélations, un examen histologique, révélerait l'état des ^aisseaux qui précède et accompagne les foyers spontanés.

Le diagnostic différentiel entre la contusion traumatique du cerveau et les hémorragies spontanées a préoccupé Kœnig, mais nous n'accordons qu'une valeur relative au signe qu'il

FRACTURES DU CRANE

Symptômes des fractures du crâne. — Il faut étudier ces symptômes dans les fractures de la voûte et celles de la base.