MÉTHODE FRANÇAISE OU PAR DEPLACEMENT

On désigne sous le nom d’autoplastie par déplacement un genre de réparation dont on fait en France un usage très fréquent contre les difformités de la face, de la poitrine et des organes génitaux. Elle a

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mérité encore le nom de méthode française, parce qu’elle a pris dans notre pays , sinon complètement son origine, au moins un développement et des proportions telles qu’on a pu, avec juste raison, la désigner sous cette dénomination.

Dans l’historique, nous avons dit qu’il demeurait acquis à la science que Celse avait pensé à réparer les lèvres après leur destruction. Mais l’obscurité règne à un si haut degré dans ce passage que nous allons rapporter, que les auteurs ne peuvent s’entendre sur l’espèce de procédé qu’il a suivi et sur la nature d’autoplastie dont il a fait usage. Cependant il est à croire qu’il s’agit de l’autoplastie par déplacement à son état d’enfance. Nous rapporterons ce passage tiré de la traduction de M. Des Étangs :

« Une troisième application de la chirurgie

consiste à réparer les pertes de substance ; mais comme la méthode pour l’oreille est la même que pour la restauration du nez et des lèvres, j’en traiterai dans un seul article.

« H est possible, en effet, de remédier aux mutilations de ces trois organes quand elles ne sont pas trop considérables; si ce dernier cas se présente, l’oiiération est impossible, ou bien elle a pour résultat de rendre encore plus choquante la difformité des parties. Pour le nez et les oreilles , cette difformité est le seul inconvénient qu’on ait a craindre ; au lieu que si le raccourcissement des lèvres est porté trop loin , elles ne peuvent plus agir et par conséquent

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la préhension des alimens et l’articulalion des mots deviennent plus difficiles. Les restaurations se font non à l’aide d’un corps nouveau que l’on crée, mais aux dépens des parties voisines qu’on attire ; si le changement qu’on leur fait subir est léger, on peut en imposer aux yeux, et paraître n’avoir rien enlevé , tandis que l’illusion est impossible quand l’état des choses est notablement modifié. Les sujets avancés en âge, ou mal constitués et ceux qui sont atteints d’ulcères rebelles, se prêtent mal à cette opération; car il n’en est pas où la gangrène se déclare plus promptement et persévère avec plus d’opiniâtreté. Voici maintenant le procédé curatif. On commence par donner une forme carrée à l’endroit mutilé, puis à partir des angles internes on mène deux incisions transversales , qui doivent complètement séparer les chairs d’en bas de celles d’en haut ; cela fait, on tâche de réunir les deux lambeaux, et si le contact n’est pas assez intime, il faut, au-delà des premières incisions, en conduire deux autres en forme de croissant et les pointes tournées vers la plaie. Celles-ci n’intéressent que la peau et suffisent pour rendre la réunion plus facile. 11 n’est pas nécessaire pour cela d’employer la force, et les tégumens doivent obéir à des tractions ménagées, à tel point qu’abandonnés à euxmêmes, ils n’éprouvent plus qu’un retrait peu sensible. Quelquefois cependant , faute d’avoir suffisamment attiré la peau d’un côté, il existe une difformité à l’endroit qu’elle ne recouvre pas. Dans ce cas , on

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complète l’incisiop de ce côté sans toucher à haulre. Ce n’est ni de la partie inférieure des oreilles , ni du n^ilieu ou de l’exlpémité du ï)ez non plus que des coinmissures des lèvres qu’il faut rien enlever; c’est sur les côtés qu’on doit prendre le lambeau s’il y a perte de substance dans ces diverses parties. Quelqnefois la mutilation porte sur deux points à-la-fois, mais cela ne change rien à la méthode curative. S’il se trouve un cartilage dans le lambeau qu’on a détaché, on doit le, retrancher, parce qu’il s’oppose à la réunion des chairs et qu’il n’est pas prudent de le traverser avec une aiguille. Il importe de ne pas inciser trop profondément, dans la crainte de voir se former de chaque côté un amas de pus entre les bords libres de la division. On procède ensuite à la réunion par suture en traversant les deux lèvres de la plaie, et l’on réunit de la même façon les premières incisions. Quant aux parties sèches comme le nez , il suffit d’employer en topique de la litharge d’argent. Dans les secondes incisions en forme de croissant , il faut introduire de la charpie pour que des nouvelles chairs remplissent l’espace privé detégumens. Parler, comme je l’ai fait plus haut, du danger de la gangrène, c’est dire qu’il faut surveiller les sutures avec le plus grand soin. En conséc[uence, de trois jours l’un on en dirigera sur ce point de la vapeur d’eau chaude, et l’on fera de même des applications de litharge d’argent. En général, l’adhésion est complète au bout de sept jours; alors il ne s’agit plus que

MpTHQPE FRANÇAISE.

d’enlever les sutures et de conduire la plaie jusqu’à parfaite cicatrisation. »

Il est évident, par la lecture attentive de Celse, que ce grand écrivain forçait les parties à prêter paç des incisions faites aux angles de la plaie et ep dehors d’elle. Nul doute qu’en agissant ainsi on ne fasse céder les parties et de manière à réparer une certaine perte de substance. Ces incisions permettent, à n’en pas douter, à la suture de se maintenir en place sans détruire et sans déchirer les tissus avant l’époque de la réunion. C’est le procédé de Ccise que nous epiployons toutes les fois que nous voulons faire cesser un tiraillement douloureux exercé sur les lèvres de la plaie. Mais, est-ce à dire pour cela que Celse ait fait de l’autopîastie régulière par déplacement. Je ne le pense pas ; car, il fait des incisions et n’opère pas de dissection. On ne peut se faire une aptre idée du procédé de Celse, à mon avis, soit qu’on se noui risse du passage du célèbre écrivain, soit qu’on se pénètre de la figure empruntée au commentaire du docteur Édouard Leis, de Dresde, dont la vue nous parait très propre à en donner une idée.

Si, en elfet, d’après le passage de Celse que j’ai cité, on peut rester dans le doute sur les connaissances des anciens touchant la méthode par déplacement, il n’en est pas de même de Franco dont j’ai

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rapporté une longue et curieuse observation qui prouve que notre compatriote avait des idées parfaiteiuent nettes sur ce genre de réparation, et qu’il a su en faire l’application de manière à ériger, pour ainsi dire, en méthode ce qui, pour les anciens, n’existait sans doute qu’à l’état de spéculation. On sait queChopart fit l’application de cette méthode à la restauration de la lèvre inférieure, et que Larrey en a fait plus récemment l’application à la rhinoplastie en détachant dans différens sens la peau nécessaire pour reformer le nez d’un homme qui s’était mutilé par des idées de suicide.

Depuis lors, cette méthode a reçu des applications plus étendues dans les mains de M. le professeur Roux, de M. Roux de Saint- Maximin , et les noms déjà cités de Lisfranc, de Gensoul, de Blandin , de Serre de Montpellier, rappellent scs principaux progrès. Enfin, nos propres recherches sur les autoplasties faciales, pectorales et génitales ont agrandi, si nous ne nous faisons illusion , la sphère de l’autoplastie par déplacement.

Un médecin distingué de Gand, M. Burggraeve, regarde cette méthode comme plus avantageuse en ce que le lambeau est formé dans les environs de la plaie ou delà difformité.

Préparation. — Dans cette méthode on s’occupe peu des préparations et delà conservation des artères qui n’est ici que d’une importance secondaire, puis- <|u’il sulïil, pour que le lambeau se nourrisse, qu’il

MLTHODK FUANÇAISK.

conserve seulement la vascularisation des tégumens, sans avoir besoin d’un grand aliment à la nutrition, et par conséquent d’une grosse artère. Ici, en effet, il n’existe pas de position vicieuse du lambeau, ni de torsion qui puisse faire craindre pour son existence. Les légumensne font que subir un allongement sans changer de direction ; et on conçoit alors qu’il suffise du tissu celbdaire qui double le derme et de l’admirable réseau vasculaire qu’on y trouve, pour y maintenir les propriétés organiques.

On peut établir en principe que le lambeau doit être taillé dans un point ou dans plusieurs points à la-fois de la circonférence de la plaie ou de la difformité. Lorsque la perte de ‘ ubstance est peu considérable, on peut la réparer avec un seul lambeau ; et on peut dire que lors(|u’elle dépasse de certaines dimensions, il est plus convenable d’en créer deux opposés qui s’avancent à la rencontre l’un de l’autre. Ces déplacemens partiels réparent très bien de grandes perles de substance sans (|u’il y paraisse beaucoup.

On peut poser en règle que les lambeaux doivent avoir un peu plus de largeur et de longueur que la surface qu’ils réparent, mais nous ne pouvons en aucune manière pat tager l’opinion d’un auteur qui veut qu’on leur donne un quart en plus des dimensions de la difformité.

Une troisième règle consiste à donner au lambeau une épaisseur qui soit en rapport avec la perte de substance.

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En quatrième règle, nous dirons (ju’il faut que la (jeau soit mobile, souple, ait des plis en réserve pour qu’on puisse faire usage de la niéthode autoplastique par déplacement. Au visage, au cou , à la poitrine, au scrotum , on rencontre toutes les conditions voulues pour pratiquer la méthode par déplacement; mais rien de semblable ne se rencontre au cuir chevelu, qui n’olfre aucune des conditions nécessaires pour que l’on puisse pratiquer l’autoplastie par déplacement.

Procédé opératoire.

Dans la méthode pae déplacement, on n’a pas besoin de prendre les dimensions de la plaie oü de la difformité avec du papier, de la cire, etc., il suffit de jeter les yeux sur les parties réparables et de faire partir le bistouri de deux ou de quatre angles de la déformation suivant que l’on taille un ou plusieurs lambeàut. Le lambeau a la forme quadrilatère, triangulaire et la longueur que l’on veut; on lui donne un peu plus de largeur en portant l’instrument au-delà des limites de la difformité. Ces incisions qui mesurent la longueur du carré et son épaisseur, étant terminées, on dissèque le lambeau de sa partie libre vers son point d’insertion, en ayant soin de le détacher en dédolant sur les tissus profonds.

Lorsque la dissection est faite, on relève ou abaisse le lambeau en le glissant sur la surface saignante. Avant d’en faire l’application , il convient d’atrêter

MÉTkODE FRANÇAISE.

tout écoulement de sang par la ligature des artères et des affusions d’eau froide. Il suffit quelquefois d’absterger avec une éponge trempée dans l’eau froide, la plaie, pour arrêter tout suintement sanguin.

Si un seul lambeau suffit, on le maintient en place par des points de suture entrecoupée et une douce compression. Mais si l’on est obligé de tailler deux lambeaux opposés , on commence par les coudre ensemble par leurs deux extrémités saignantes, et on ferme les plciies latérales par des points de suture entrecbupée. Ce procédé nous a plusieurs fois réussi : il ëst préférable d’y avoir recours, plutôt que de tailler un long et large lambeau. On évite par là un grand tiraillement sur une seule surface, et on prévient toute déchirure prématurée.

Quand un ou plusieurs lambeaux sont tiraillés, je pratique des incisions latérales.

On attribue quelques inconvéniens à cette méthode. C’est ainsi que l’on pense que la rétraction est souvent très forte, qu’il se montre des décollemens plus particulièrement dans cette méthode, et qu’après elle on observe plus fréquemment que par les autres l’angéioleucite et la phlébite.

Je dois avouer que la rétraction n’a existé que dans les cas où le lambeau était trop court, et que la suppuration n’a eu lieu que lorsqu’il était altéré, que la peau était amincie, ou que les tissus sur lesquels il reposait étaient encore malades.

Par la méthode par déplacement, l’opération est

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moins longue que par les précédentes méthodes ; on ne fait par elle qu’une seule opération, et avec elle on prévient deux difformités.

Je n’ai jamais vu d’hémorrhagie, de gangrène, d’étranglement et de suppuration déterminés par cette méthode.

En parlant de l’autoplastie par région, nous ferons encore bien mieux comprendre son importance.

Suivant que dans cette méthode on dispose le lambeau de telle ou telle manière, on lui donne des noms différons qui sont souvent ceux de leur auteur. C’est ainsi que l’on note le procédé de Celse, de Thévenin, d’autoplastie par invagination, en tiroir.

Je ne dirai que quelques mots de chacun de tîes procédés qui découlent de la même méthode.

§ — Procédé de Celse.

Ayant parlé de ce procédé plus haut, je ne reviendrai pas sur sa description.

§ II. — Procédé de Franco.

Dans l’observation que j'ai rapportée dans la première partie de cet ouvrage et où le procédé de Franco est exposé avec précision et clarté, cet auteur dit qu’il existait à la joue une énorme perte de substance, un trou qui pouvait admettre un œuf d’oie; il ajoute que par là s’échappaient les boissons et les alimens. Du reste les mâchoires étaient dégarnies.

Franco eut l’heureuse idée de détacher la peau à la circonférence de l’ulcère en respectant le plus

MÉTHODE FRANÇAISE

possible les parties sous-jacentes. Mais voyant qu’elles ne prêtaient pas encore assez pour fermer l’ouverture, il détacha les parties molles en portant l’instrument en dedans de la bouche vers l’orbite et vers l’oreille. Il put alors affronter les parties et les maintenir par sept aiguilles dont trois tombèrent du quatrième au cinquième jour. Il remplaça les aiguilles par des coussinets. Le quatorzième jour, dit Franco, le malade était guéri sans difformité. Le malade put très facilement ouvrir la bouche, bien que quelques personnes eussent craint qu’il en fût autrement.

§ III. — Procédé anaplastique par transport d'un pont cutané.

M. Velpeau, auquel nous empruntons le passage suivant , dit : « J’ai pensé que dans certains cas il serait avantageux de modifier autrement ce genre d’anaplastie , c’est-à-dire que pour rapprocher plus facilement les deux côtés d’une grande déperdition de substance , aux membres par exemple , il serait bon non-seulement d’inciser dans une grande longueur les tégumens de chaque côté de la difformité, mais encore de les décoller pour en construire un lambeau en forme de pont adhérent par ses deux extrémités, et susceptible d’être entraîné fort loin par son bord interne (1). »

§ IV. — Procédé d'autoplastie en tiroir.

Ce procédé est attribué à Chopart qui en fit usage

(') Nouveaux èlémens de médecine opératoire. Paris, 1839, t. i, p. 631.

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pour réparer la lèvre inférieure. Dans ce procédé ori commence par décoller la peau, doublée de son tissu céllulairè, et on circonscrit ensuite latéralement le lambeau par deux incisions parallèles. On peut, éh le déplaçant, recouvrir avec lui lasurfacë saignante et le fixer du côté opposé de la solution de continuité. M. le professeur Roux a mis fréquemment ce procédé en pratique eh 1824. et 1825.

J’y ai eu recours à différentes reprises et entre autres pour les pertes de substance périnéale en taillant le lambeau aux dépens de la partie interné d’unè cuisse pour le fixer au côté interne de la cuisse opposée en le faisant glisser au devant du périnée. C’est alors que des incisions latérales aident à obtenir la réunion par première intention. Il me semblerait plus juste de désigner ce procédé autoplastiqüe soüs le nom d’autoplastie en rideau.

§ V. — Procédé d'autoplâstie par invaginatiort.

M. Blandin a ainsi désigné le déplacërhéilt des tégumens et leur refoulement dans certains canaux musc ulo fibreux, le canal inguinal, par exemple.