CHAPITRE II

AUTOPLASTIE DE l’apPAREIL DE LA VISION.

Aucun point du corps ne réclame d’une manière aussi impérieuse que l’œil une réparation prompte et efficace pour conserver une fonction aussi importante que celle de la vision.

On ne peut certainement pas espérer d’imiter ici parfaitement la régularité des formes naturelles. L’art est assez avancé cependant pour que le chirurgien puisse être d’abord d’une très grande utilité pour faire cesser un trouble fonctionnel grave et parfois même pour se rapprocher assez de la nature.

Le sourcil, les paupières, l’œil lui-même ont fréquemment été réparés par l’art à cause des vices de conformation congéniaux ou accidentels dont cet appareil complexe est le siège.

§ P*’. — AutoplasHe sovrcüière et palpébrale.

L’intégrité des sourcils et des paupières est sans contredit très importante et même nécessaire, pour que la vision puisse s’accomplir dans toute sa perfection. Dès que l’un de ces organes a subi une perte de substance, la lumière, tombant avec violence sur la conjonctive et le globe de l’œil, produit l’éblouissement et l’inflammation d’une ou de plusieurs des membranes oculaires, et si l’autoplastie est utile, c’est donc contre des pertes de substance de cette nature.

AÜTOPLASTIE APPLIQUÉE.

§ IL — Ophrioplastie ou réparation du sourcil.

Personne n’avait songé à réparer le sourcil , sans doute parce que l’on croyait celte difformité incurable; je crois avoir le premier rempli celte lacune en démontrant que l’on peut le faire en empruntant un lambeau au cuir chevelu.

L’absence complète ou incomplète du sourcil par diverses causes qu’il est inutile d’énumérer, peut être corrigée par l’autoplastie ; ici il est même facile de rendre la réparation aussi accomplie que possible, puisque on peut, en prenant aux dépens du cuir chevelu, ajouter au lambeau des cheveux qui simulent assez parfaitement le sourcil. Seulement, comme on le verra dans l’observation qui va suivre, le malade est forcé de tailler de temps en temps les cheveux qui naissent du lambeau et de les coucher de manière à imiter l’arcade surcilière. Il est rare que la perte du sourcil existe seule, parce que presque toujours elle est déterminée par une cause interne, la syphilis. C’est ainsi que la malade, dont nous avons réparé le sourcil, portait plusieurs difformités sur la face, suite d’une maladie syphilitique constitutionnelle.

Lorsqu’on pratique l’ophrioplastie on doit tailler le lambeau aux dépens de la racine du cuir chevelu et autant que possible vers la tempe, de manière à ce que la cicatrice soit cachée par les cheveux de celte région.

Non-seulement on doit raviver la surface où existait le sourcil; mais encore disposer le lambeau de telle manière qu’il ne soit ni trop large, ni trop étroit, et

AÜTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 163

cependant il doit avoir une certaine épaisseur pour imiter le sourcil. Enfin pour rendre moins saillant le lambeau, on devra en couper le pédicule. L’observation suivante renferme à-peu-près tout ce que nous avons à dire sur l’opbrioplastie.

iV Observation. — Le 28 avril 1835, je reçus dans mon service à l’hôpital Saint-Louis la nommée Lambert (Annette), blanchisseuse, âgée de 23 ans, d’un tempérament lymphatique et d’une constitution scrofuleuse; cette femme offre plusieurs cicatrices profondes qui sont les suites d’une altération syphilitique grave et plusieurs ulcères de même nature. Qu’on se représente en un mot une vaste cicatrice consécutive aux ravages que la syphilis a exercés sur les parties molles et les os de la pommette, étendue de la racine des cheveux au bord libre de la moitié externe des deux paupières de l’œil gauche, occupant ainsi presque toute la région temporale, le haut de la région malaire, la partie externe et supérieure du front; ayant détruit les deux tiers externes du sourcil et produisant un renversement énorme de la paupière supérieure et de la commissure exierne, on se fera une idée de l’état de la malade avant l’opération.

Pour remédier au renversement de la paupière supérieure, on excisa un bourrelet de la membrane muqueuse.

En 4835, le 25 mars, elle entra dans un hôpital pour y recevoir des soins contre ce renversement ,

autoplastie appliquée.

qui ne céda pas à une incision que l’on pratiqua , et à des cautérisations que l’on fit sur la conjonctive. A son entrée dans mon service, elle était dans l’état suivant : Il existait à la paupière supérieure du côté gauche, une cicatrice froncée irrégulière, fortement adhérente et qui la renversait en haut; la conjonctive exposée au contact de la lumière et de l’air, vivement excitée par ces deux corps, était devenue fongueuse; et cet état de boursouflement et de rougeiw s’étendait sur toute la membrane muqueuse oculaire. En outre, il existait une perte de substance, qui avait détruit à-peu-près dans toute son étendue, excepté dans son extrémité nasale, le sourcil gauche.

Il devenait important, dans de semblables circonstances, et contre de pareilles altérations, de remédier à ces deux difformités qui menaçaient de plus en plus l’existence de l’œil. Je réparai donc ces deux pertes de substance, à l’aide de deux lambeaux pris l’un aux dépens du cuir chevelu, et l’autre des parties molles des régions malaire et jugale. Le dernier fut glissé dans une incision pratiquée au milieu de la bride, maintenu au moyen de points de suture entrecoupée; et le premier étalé sur toute la surface ravivée du sourcil, et maintenu en place de la même manière.

Les pédicules furent divisés, lorsque je fus bien sûr que les lambeaux avaient contracté des adhérences , et qu’ils avaient pris vie dans la nouvelle région où l’un et l’autre avaient été appliqués. Après cette section, il ne se passa rien de remarquable; les pédicules s’af-

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faissèrent et se collèrent tellement bien aux parties, qu’il ne resta aucune clifformiic.

En 1835, cette autoplastie fut pratiquée, et actuellement en 1840 , les parties sont dans l’état suivant :

Dans les 5/6 internes de sa longueur la paupière supérieure ne présente plus de renversement. Sa face muqueuse n’est nullement à découvert ; seulement la peau est un peu tirée par la cicatrice, et il en résulte que les cils ont une direction ascendante. Ce n’est qu’au niveau de la commissure externe, que le bord libre de la paupière supérieure est assez fortement tiraillé pour laisser à découvert un bourrelet muqueux, peu saillant, de 2 lignes environ de largeur. La paupière inférieure ne présente pas le plus faible degré de renversement. Il faut remarquer toutefois que la paupière supérieure n’a ni assez de longueur, ni assez de mobilité pour s’abaisser au-devant de l’œil, quand la malade veut le soustraire à la lumière. Aussi, reste-t-il continuellement en contact avec l’air 5 mais il n’en résulte aucun accident notable.

La moitié externe du sourcil est refaite aux dépens d’un lambeau qui a été pris sur la partie externe et supérieuré du front, au milieu des cheveux, et appliqué entre les lèvres d’une incision transversale par laquelle on a détruit la bride qui agissait sur la paupière supérieure. Ce lambeau est très bien conformé; il est aplati et régulièrement réuni à la cicatrice qui l’environne de toutes parts. Il est séparé de la moitié interne du sourcil naturel par une cicatrice linéaire

AüïOPLASTIE APPLIQUÉE.

un peu déprimée, mais qui étant cachée par les poils du sourcil et par les cheveux qui ont continué de croître sur le lambeau , ne constitue aucune difformité. En sorte que la malade, vue à deux ou trois pas de distance, semble posséder un véritable sourcil naturel. Les cheveux implantés sur le lambeau se dirigent en dedans, viennent croiser les poils du sourcil naturel, et sont assez épais pour former un abri très utile contre la lumière.

La seconde incision faite à la cicatrice, et qui a détruit la bride dont la rétraction^ agissait sur la commissure externe des paupières pour la renverser, a été pratiquée dans le milieu de l’espace qui sépare cotte commissure de la racine des cheveux. A. sa place, on reconnaît le lambeau légèrement oblique en haut et en avant, qui a été emprunté à la peau placée audevant du pavillon de l’oreille. Le lambeau forme un relief très visible, mais qui, cependant, n’a rien de difforme. Son sommet atteint presque la base du premier lambeau, avec lequel on a refait le sourcil, de telle sorte que ces deux lambeaux réunis par la pensée constitueraient une véritable bandelette demi -circulaire placée dans le champ même de la cicatrice préalablement divisée par le bistouri, et qui a été ainsi élargie de toute la largeur du lambeau autoplastique. Le lambeau supérieur ou sourcilier a de 3 à 4 lignes de largeur; et le lambeau temporal en a jusqu’à 5 ou 6 dans sa partie moyenne. L’opération que l’on a pratiquée a donc eu des résultats aussi avantageux

ALTOPLASTIE DE l’aPP'AREIL DE LA VISION. 167

qu’on pouvait l’espérer, et c’est surtout en comparant l’état actuel de la malade avec ce qu’il était avant l’autoplastie que le succès est évidemment des plus salisfaisans (').

§ III. — Blépharoplastie,

Jusque dans ces temps moderneson n’avait pas songé à réparer les paupières, lorsque celles-ci sont détruites par l’art ou par la maladie. Aussi trouve-t-on dans les ouvrages beaucoup de faits de rhinoplastie, de réparation des organes génitaux, etc., et point de faits se rattachant à l’anaplastie palpébrale. Un des premiers j’ai attiré l’attention des praticiens sur l’importance de cette réparation, et depuis 4835, j’ai eu l’occasion de la pratiquer plusieurs fois. Dans les journaux et les revues périodiques, il a été fait mention de ces cas, et de plusieurs autres appartenant à M. Blandin, et jusqu’à présent presque tous ces faits se rapportent à la paupière inférieure. Il existe un petit nombre d’exemples de réparation de la paupière supérieure, ce qui paraît tenir aux différences qui existent entre ces deux voiles mobiles. Quanta la fréquence et à la nature des altérations, le cancer a une prédilection marquée pour la paupière inférieure, tandis que pour la supérieure les altérations de ce genre sont excessivement rares et sont consécutives à un cancer de l’œil qui finit par

(') Je ne reviendrai pas sur les détails que j’ai donnés plus haut sur la sensibilité et le mode de circulation de ces lambeaux ; on pourra consulter dans une des planches la figure qui représente ce sourcil.

AtJTOPLASTIE APPLIQUÉE

envahir l’une et l’autre. Il résulte de là que l’ablation de la première exige tout naturellement des réparations que ne nécessitent pas les altérations de la seconde, puisque dans ce dernier cas on enlève l’organe qui n’a plus alors besoin d’être protégé.

Qu’une altération quelconque ait détruit la paupière, que l’art l’ait extirpée, toujours est-il que le chirurgien est appelé à veiller au rétablissement des fonctions visuelles gênées par la perte de celte partie protectrice du globe de l’œil.

Ou bien on est appelé pour réparer la paupière absente, à la suite d’une brûlure, de la syphilis , d’une pustule maligne, et alors on doit raviver préalablement la surface avant d’y appliquer le lambeau réparateur.

Ou bien il s’agit d’enlever la paupière cancéreuse, et dans ce cas il suffit d’appliquer de suite la greffe animale sur la surface saignante.

Avant de m’étendre davantage sur les réparations des paupières, il est bon de dire quelques mots de certains vices de conformation accidentels qui consistent dans des brides, lesquelles renversent les paupières, et que l’on répare parfaitement par l’autoplaslie. Ces brides qui varient par leur siège , leur épaisseur, leur longueur, sont produites par des brûlures, des suppurations prolongées qui engendrent un tissu inodulaire très résistant.

Il est impossible de corriger la difformité par des incisions pratiquées dans l’épaisseur des brides, par des pertes de substance, c’est-à-dire par l’ablation

AUTOPLASTIE DE l’ APPAREIL DE LA VISION. 169

d’une partie de la bride et l’interposition d’une mè^ che de charpie ou tout autre corps destiné à empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie faite par l’art. La bride devient, au contraire, plus résistante par cette seconde inflammation , d’où un renversement plus marqué des paupières ou de leur commissure. 11 ne faut pas espérer non plus guérir la difformité par une perte de substance faite à la face oculaire de la paupière. Un seul moyen se présente approuvé par l’expérience, et dicté par la connaissance du mécanisme qui préside à la formation de ces brides. Ce moyen consiste à réparer la perte de substance au moyen d’un lambeau pris dans les parties voisines, et dans l’endroit le moins apparent de la face et à le glisser entre les deux lèvres de l’incision de la bride. Rarement ce mode opératoire manque son but, et si l’on ne parvient pas à réparer complètement la difformité, on arrive du moins à améliorer singulièrement l’état du malade , et à la rendre supportable. Plusieurs fois, je suis parvenu à guérir de la sorte, des renversemens des paupières, etc., chez une femme dont j’ai réparé le sourcil, j’ai guéri un ectropion de cette manière. Il a suffi après cette opération de détruire un bourrelet de la conjonctive, pour remédier à-peu-près complètement au renversement.

Chez un nommé Désiré Picard, âgé de vingt ans, affecté d’ectropion de la paupière inférieure droite depuis l’âge de trois ans, j’introduisis entre les lèvres d’une plaie qui intéressait toute l’épaisseur de la

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

bride, un lambeau pris derrière la région malaire. Bientôt il adhéra, et je pus couper au bout d’un temps très court le pédicule. L’ectropion disparut , et le malade se trouva ainsi guéri d’un renversement survenu à la suite d’une brûlure qui avait suppuré.

Déjà un chirurgien habile avait cherché à remédier à cet accident par l’incision de la bride, et par l’écartement de ses bords au moyen d’une mèche de charpie placée ainsi dans l’intention de s’opposer à la réunion. Ce chirurgien vit bientôt cette bride prendre de l’épaisseur, et le renversement devenir plus considérable.

Un phénomène remarquable se passa après la guérison ; c’est le développement de cinquante à soixante poils de 3 à 4 lignes de longueur, soyeux, châtains, dirigés en haut et en avant et légèrement arqués. Primitivement, la peau de cette région n’était couverte que d’un léger duvet. Picard quitta l’hôpital le 25 juillet 1835, et se présenta à moi long-temps après pour me montrer un développement du lambeau qui faisait une saillie difforme, et me prier d’y remédier. Je pratiquai l’ébarbement du lambeau, et cette opération fut couronnée d’un plein succès.

Je vais rapporter maintenant quelques observations importantes de blépharoplastie; on trouvera à la fin de cet ouvrage une figure représentant une nouvelle paupière que j’ai faite pour réparer une paupière cancéreuse que j’avais enlevée.

AUTOPLASTIÉ DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 171

12® Observation. — Le nommé Caillot, Pierre, âgé de 51 ans, entra à l’hôpital Saint-Louis le 14 octobre 1839 pour être traité d’un cancer de la paupière inférieure du côté droit. Cet homme, d’un tempérament sanguin, s’aperçut il y a dix-neuf mois qu’un petit bouton d’un volume d’un grain de froment paraissait sur la conjonctive de la paupière inférieure. Il ne détermina d’autres incommodités que des démangeaisons qui le portaient à se gratter. Il en résulta une petite plaie qui fut touchée avec le nitrate d’argent. Le mal continuant à faire des progrès, Caillot fut opéré par un charlatan qui enleva incomplètement le mal; aussi la surface ulcérée devint-elle humide et laissa-t-elle écouler un liquide séro-sanguin, puis purulent. Du reste, la vision était intacte.

A son entrée à l’hôpital, la paupière inférieure était renversée sur la joue, et la muqueuse palpébrale, siège primitif de l’altération cancéreuse, offre une tumeur ovoïde dont la petite extrémité est dirigée vers la racine du nez, tandis que l’opposée répond au bord libre de la paupière qu’elle ne dépasse pas, et s’étend par conséquent du grand angle de l’œil à 3 lignes environ de la commissure des paupières. Rougeâtre, fongueuse, recouverte d’une légère croûte, la tumeur a pris un accroissement rapide depuis quelque temps, d’après ce qu’indique le malade.

La récidive de la maladie après l’ablation de la petite tumeur, l’état des tissus de la paupière envahie

-172 AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

dans son épaisseur par l’allération, me décidèrent à retrancher en totalité cet organe et à réparer la perte de substance par Tautoplaslie.

L’opération fut pratiquée le 26 octobre, et Tobservalion a été recueillie par un de mes internes très distingué, M. Laurès.

A l’aide de deux incisions, la tumeur fut circonscrite à sa base et séparée ainsi des parties environnantes avec un bistouri droit et pointu. Cet instrument attaqua d’abord la paupière au niveau de l’angle externe de l’œil , et fut promené de dehors en dedans entre la tumeur et le globe oculaire, en divisant les tissus qu’il rencontrait jusqu’à 2 ou 3 lignes du point lacrymal inférieur qui resta intact : puis, le dirigeant sur la portion cutanée de la paupière, je séparai entièrement celle-ci des parties sous-jacentes, et l’enlevai avec la tumeur. De la sorte, toute la portion de paupière occupée par la tumeur fut enlevée, et il ne resta du muscle orbiculaire que ses fibres les plus inférieures.

Cela fait, je m’occupai de réparer la perte de substance au moyen d’un lambeau triangulaire allongé, détaché de la partie supérieure de la région malaire. D’un pouce et demi de longueur et d’un demi-pouce de largeur, le lambeau disséqué fut appliqué sur la plaie où il fut maintenu par trois points de suture entrecoupée, un interne et deux inférieurs, les bords de la plaie faite à la région malaire furent réunis par quelques points de suture entortillée et un linge en-

AUfOrLASTIFÎ DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 173

doit de cérat appliqué sur les parties vulnérées, fut le seul pansement que j’employai.

Dans les premiers jours qui suivirent l’opération, le lambeau se tuméfia et augmenta de volume au point de couvrir l’œil sans exciter de douleurs. Cette tuméfaclion diminua peu-à-peu et disparut enfin complètement. La vitalité de la nouvelle paupière s’assura par des adhérences , et on put faire la section du pédicule qui régularisa la commissure externe des paupières. Bientôt on put se convaincre que la paupière artificielle était douée de mouvemens dus au reste du muscle orbicuiaire, moins étendus que ceux de la paupière opposée.

Il ne faut pas croire que cette greffe animale si curieuse et qui répara si bien la difformité ne fut pas suivie de quelques accidens qui même devinrent assez sérieux. En effet, deux érysipèles se déclarèrent successivement et gagnèrent le cuir chevelu. Le premier, survenu peu de temps après l’opération, se distingua par une inflammation érysipélateuse qui s’arrêta à la circonférence du lambeau ; et le second se manifesta au bout d’un mois à la suite d’imprudences commises par le malade (qui s’exposa à un courant d’air).

La première nuit qui suivit son apparition, il y eut un peu de délire, et le lendemain la face se tuméfia ainsi que le lambeau qui participa à la même lésion. La langue était rouge et sèche. Des cataplasmes sinapisés appliqués aux pieds, des manuluves salés et des tise.nes i a.ô'aîchissantes et purgatives que je

autoplastie appliquée.

prescrivis, combatlirent avantageusement cette grave complication des plaies.

Au moment de son départ, Caillot n’offrait aucune espèce de larmoiement à cause de la conservation du point lacrymal : la vision était parfaite. Des mouvemens communiqués existaient dans la nouvelle paupière qui est assez régulière pour en imposer au premier abord pour une paupière naturelle.

13° Observation. — La nommée Julie Bonbourd, âgée de 51 ans, lingère, qui me fut adressée par M. Siebel, entra à l’hopilal Saint-Louis, le 13 avril 1840, pour y être traitée d’une tumeur cancéreuse de la paupière inférieure qui exigea son ablation et sa réparation par l’anaplastie.

La maladie pour laquelle j’ai pratiqué cette opération a commencé, il y a huit ans, par un bouton placé à la partie externe de la paupière inférieure gauche, à 3 ou 4 lignes de son bord libre. Cette tumeur était le siège d’une suppuration ichoreuse qui engagea la malade à se faire soigner. Un très grand nombre de cautérisations pratiquées avec le nitrate acide de mercure furent faites, et cependant le mal ne fut que ralenti dans sa marche, et à la cessation des menstrues la tumeur prit un accroissement marqué. La malade se plaint de chaleur qui s’étend dans les parties voisines, et d’une démangeaison qui parfois dégénère en cuissons, et cependant il n’existe aucune douleur lancinante.

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 175

Lorsque la malade entre à riiôpilal, la paupière présente une grosseur du volume d’une noisette qui occupe presque la totalité de sa longueur. Â.ussi le bord libre est-il envahi depuis la caroncule lacrj^male jusqu’à 2 lignes de la commissure externe; l’angle interne des paupières est arrondi, très ouvert; ce qui est dû au renversement du bord ciliaire. Cette tumeur dure, bosselée, inégale, excoriée dans une petite étendue, n’est pas adhérente aux os, ce qui est facile à reconnaître à la mobilité qu’on peut lui imprimer; mais comme elle est saillante, qu’elle est adhérente aux parties molles , ulcérée, recouverte d’une croûte et que sa nature cancéreuse ne laisse aucun doute, je procède à son extirpation.

Une incision courbe à convexité inférieure circonscrit la tumeur par en bas, et commencée près de l’angle interne, elle se termine à la commissure externe. Soulevée avec des pinces, la tumeur est disséquée de dehors en dedans , et la conjonctive est détachée jusqu’à la caroncule lacrymale, et sur une partie du globe de l’œil. L’altération une fois enlevée, je taillai un lambeau sur la région de la pommette, et l’appliquai sur la plaie et sur le tissu cellulaire de la face antérieure du bord inférieur de l’orbite. Trois points de suture maintinrent les parties en place, l’un d’eux tirait le lambeau vers la racine du nez et les deux autres unissaient le bord inférieur du lambeau avec le bord correspondant de la plaie. Le lambeau épais présente une difformité due à l’abon-

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

dance du tissu adipeux qui forme là un énorme coussinet à la peau comme dans toutes les autres parties du corps de cette malade qui est dans une sorte d’obésité.

a plaie qui avait fourni le lambeau fut réunie par deux points de suture entortillée : il n’y eut pas d’écoulement de sang, et une simple compresse appliquée au-devant des plaies constitua le pansement.

Le 49 avril, le sommet du lambeau dans l’étendue de 3 à 4 lignes est alfaissé , noirâtre et moins chaud que partout ailleurs.

Le 22 avril, la paupière supérieure est gonflée au point d’empêcher de découvrir le globe oculaire. Un érysipèle s’est développé sur la joue et l’oreille gauche; mais il a respecté le lambeau.

Le 23 avril, on aperçoit un peu de suppuration vers le sommet du lambeau évidemment gangréné.

Le lambeau lui-même est rouge et tuméfié. Bientôt la portion mortifiée se détacha et la greffe s’affaissa ; des bourgeons se développèrent et remplirent le vide qui sans cela aurait existé vers la partie frappée de mort. Le tissu inodulaire a agi si favorablement sur la partie autoplastique qu’elle a été tiraillée vers f angle interne de l’œil, de manière à détruire toute difformité.

Vers la fin de mai, malgré l’invasion d’un second érysipèle, la cicatrisation de tous les tissus qui naguère suppuraient est complètement achevée, et le lambeau est parfaitement greffé et par sa face posté-

ALTOPLASTlE DF. l’aPPAREIL DE LA VISION. 477

rieure et par son bord inférieur. Toutefois ce lambeau représente une espèce de tampon volumineux qui empêche l’accomplissement des fonctions visuelles, et empêche la malade de voir les objets placés à ses pieds sans abaisser fortement la tête. Dans le but de diminuer son volume, j’incise son pédicule, et je puis immédiatement après cette section m’assurer que la sensibilité dont il était doué auparavant avait disparu par le fait même de l’incision. Le lambeau peu-à*peu a perdu de son volume, et la malade peut voir à-peuprès dans tous les sens avec la même facilité. En diminuant les sources de nutrition, j’ai évidemment rendu sa vitalité moins grande et affaibli ses phénomènes vitaux.

Les changemens qui se sont passés en lui m’ont fait abandonner le dessein que j’avais formé de l’ébarber.

Quant à la sensibilité qui avait d’abord disparu au moment de la section du pédicule, elle a reparu depuis, et bien certainement elle est aussi vive, aussi exquise que dans les autres parties du corps; ce qui fait supposer qu’il s’est établi là un courant aussi bien nerveux que vasculaire. Aujourd’hui 22 novembre 1840, j’ai piqué le lambeau, j’ai promené à sa surface un corps dur, et dans les deux cas la malade qui avait les yeux fermés a pu nous annoncer qu’elle sentait par là toutes les impressions lorsqu’on la touchait ou qu’on la piquait.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

12® Observation {Cancer du grand angle de Cœil. — - Extirpation. — Restauration des parties à l’aide d'un lambeau. — Méthode française. — Blépharoplastie double). — La nommée Petit, veuve Faure, âgée de 68 ans, femme de ménage, entra à l’hôpital Saint-Louis le 20 mars 1847. Douée d’un tempérament sec et nerveux, habituellement d’une bonne santé, cette femme est née de parens sains et n’a jamais eu de mal aux yeux. La menstruation a toujours été régulière; elle n’a point eu d’enfans. Un coup d’ongle porté sur une tache de naissance quelle avait dans le grand angle de l’œil semble avoir été la cause de la maladie dont elle est atteinte aujourd’hui. Il n’y eut d’abord qu’une légère excoriation , puis cette excoriation s’est recouverte de croûtes dont la malade a souvent provoqué la chute en y portant la main pour calmer le picotement et les démangeaisons dont elle était le siège. Ces attouchemens répétés ont produit une ulcération de la grandeur d’une pièce de 20 sous.

En 4843, la malade étant entrée dans mon service, y subit d’abord un traitement anti-syphilitique complet. La plaie fut pansée avec la pommade au calomel; mais ce traitement continué pendant près de deux mois sans résultat favorable fut abandonné ; et l’ulcération fut enlevée avec le bistouri. La plaie se cicatrisa par seconde intention.

Mais peu de temps après avoir quitté l’hôpital, la malade vit reparaître sur la cicatrice un bouton cancéreux qui ne tarda pas à s’ulcérer. La petite ulcé-

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 179

ration fit des progrès à la longue et s’étendit graduellement aux parties environnantes. Le bord libre de la paupière inférieure d’abord et en dernier lieu celui de la paupière supérieure se trouvèrent envahis par les progrès de l’ulcéralion. Dans cet état, la malade se décida à venir une seconde fois à l’hôpital.

On constate alors dans le grand angle de l’œil droit une ulcération de la largeur d’une pièce de 2 francs. Cette ulcération se prolonge en bas sur la moitié interne du bord libre de la paupière inférieure, et en haut sur le quart interne du bord libre de la paupière supérieure. La surface de cette ulcération est très inégale et présente quelques tubercules rouges, saignant au toucher, séparés par des enfoncemens plus ou moins profonds. Les bords sont saillans, un peu taillés à pic et fortement indurés ; la partie centrale fournit un peu de matière purulente. Les larmes coulent sur la joue au lieu de passer par les points lacrymaux, et la narine correspondante est ordinairement plus sèche que celle du côté opposé. Quelques élancemens se font sentir de loin en loin dans l’angle de l’œil; mais ce qui gêne surtout la malade, ce sont des démangeaisons et des picotemens presque continuels. Le globe oculaire, du reste, est parfaitement sain.

Cette altération, de nature carcinomateuse, ne présentant pas d’autres chances de guérison que fextirpation, je l’attaquai le 26 mars de la manière suivante :

Deux incisions semi-elliptiques sont tracées d’abord 12,

altoplastiï; appliquée.

autour des limites de l’altération ; la première incision, parlant du milieu delà paupière inférieure, est prolongée au-dessous de Tulcération en allant de dehors en dedans, et remonte sur la partie latérale du nez. Une autre incision de même forme vient rejoindre la première; elle s’étend depuis la réunion du quart interne avec les 3/4 externes du bord libre de la paupière supérieure. On la commence avec des ciseaux, et on l’achève avec le bistouri. Les parties malades ainsi circonscrites sont disséquées de bas en haut et enlevées en totalit Dans cette dissection, je ménage avec soin le sac lacrymal. La plaie résultant de cette opération est large et arrondie, de la grandeur d’une pièce de 5 francs. Pour la recouvrir, je fais sur la joue une incision de 3 centimètres de longueur, légèrement oblique en bas et en dehors, et partant du milieu du bord libre de la paupière inférieure. Une seconde incision parallèle, commençant au-dessous du sac lacrymal, est faite suivant la même direction que la première; sa partie inférieure est un peu arrondie en demi lune et prolongée jusqu’au milieu de la base du lambeau, de manière à rétrécir le pédicule. Le lambeau obtenu par ces deux incisions de forme quadrilatère, de 2 centimètres de diamètre, est disséqué de haut en bas jusqu’au niveau du pédicule. Je le saisis alors par son sommet, le remonte et le lixe au moyen de quatre points de suture entrecoupée dans le grand angle de l’orbile. La perte de substance est alors entièrement recouverte, et les deux pau-

AUTOrLASTIE DE l’aI'PAREIL DE LA VISION. 181

piéres se trouvent rapprochées-, l’occlusion du globe de l’œil est complète. Après avoir coupé les fiis près de leur nœud et nettoyé les parties , j’applique quelques disques d’agaric autour du lambeau et je compiime modérément. La malade est alors placée dans son lit, la tète fortement élevée. Cependant dans le courant du jour, une hémorrhagie se déclare et oblige à renouveler l’appareil. Le sang alors cesse de couler, et la malade passe une bonne nuit.

Le lendemain 28, je lève l’appareil et panse comme la veille avec des disques d’agaric. Le lambeau se maintient dans sa position bien adapté à la surface de la plaie.

Le 29, l’état local n’est pas changé, le lambeau jouit de toute sa vitalité; un peu de rougeur existe au sommet. Pansement à plat avec de la charpie trempée dans l’eau de guimauve.

Le 30, j’enlève le point de suture qui fixe le sommet du lambeau.

Le 1" avril, il semble réuni complètement; on enlève les autres points de suture.

Le 2, la réunion est obtenue; pansement à plat.

Tout va bien les jours suivans. On continue le pansement.

Le 20 avril, je procède à la division du lambeau. Pour cela, je fais glisser de dehors en dedans une sonde cannelée que je fais arriver horizontalement dans le grand angle de l’œil; et, à l’aide d’un bistouri placé dans la cannelure de la sonde, je partage le

lambeau en deux parties inégales, l’une supérieure destinée à réparer la perte de substance de la paupière supérieure, et l’autre inférieure qui formera le bord libre de la paupière correspondante. De cette manière le globe de l’œil est mis à découvert et en état de reprendre immédiatement ses fonctions. On le soustrait encore néanmoins à l’action de la lumière, bien qu’il n’ait subi aucune altération, et l’on place entre les lèvres de la division quelques brins de charpie.

Les jours suivans, la portion inférieure du lambeau s’abaisse graduellement et subit une sorte de rétraction ; cependant la portion destinée à réparer le bord libre de la paupière inférieure reste sur la même ligne que la partie externe de ce voile; ces deux moitiés de la paupière se continuent l’une avec l’autre; l’interne seulement est plus saillante et dépourvue de poils. Cette saillie du bord interne en<pêche les larmes de couler sur la joue.

Le 1" mai, on cesse toute espèce d’appareil; la malade se nettoie de temps en temps avec de l’eau de guimauve. Elle ouvre et ferme l’œil à volonté et dans l’occlusion les paupières se rapprochent au contact dans toute leur étendue, sans tiraillement ni difficulté , et cachent ainsi toute la surface du glohe oculaire. Il n’existe pas de renversement de leur bord libre, les larmes ont repris leur cours naturel et la narine correspondante est plus humide qu’avant l’opération. La portion de lambeau appartenant à la pau-

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piére supérieure est arrondie, régulière et ne diffère de la portion externe que par l’absence des cils ; le grand angle de l’œil est un peu arrondi; la paupière inférieure n’offre que peu de difformité, son bord libre se continue assez exactement avec la partie externe; il en est séparé par une petite dépression cicatricielle qui rappelle l’incision pratiquée pour tailler le lambeau. Le relief que formait d’abord ce dernier a presque entièrement disparu et sa surface est à peine plus élevée que celle des parties environnantes. Il conserve, du reste, toute sa sensibilité ainsi que la partie qui forme la paupière supérieure.

Outre l’état local, l’état général de cette femme est très satisfaisant. Elle sort de l’hôpital le 18 mai.

Î3' Observation. — Le 9 mars 1838, entra à l’Hotel- Dieu, salle Saint -Jean, service de M. Blandin, une jeune femme âgée de 20 ans, d’une constitution robuste, pour y être traitée d’une perte de substance, qui occupait toute la paupière supérieure, excepté son bord libre. D’une semblable altération survenue à la suite d’une gangrène, était résultée une inflammation de la conjonctive oculaire devenue fongueuse, et une opacité à-peu-prés complète de la cornée transparente.

M. Blandin remédia à une altération aussi grave par l’autoplastie. L’opérateur emprunta son lambeau à la peau du front , lui donna la forme ovalaire et un pouce et demi d’étendue dans son grand diamètre. Le

ALTOPr,ASTIE APPLIQUÉE.

pédicule se conlinuait avec la racine du nez , et avait 9 lignes environ de largeur.

Après avoir ravivé la partie déformée, il appliqua les deux surfaces saignantes l’une contre l’autre, et le^ maintint par des points de suture. On ne réunit pas la plaie du front. Il se développa un érysipèle qui fut accompagné de symptômes graves, inquiétans pour le sort de la malade.

Le traitement énergique employé par M. Blandin lit avorter les accidens. L’adhérence du lambeau s’opéra très bien et la nouvelle paupière fut si heureusement refaite, qu’on fut étonné d’un si parfait résultat. La partie réparée présentait même une sorte de mouvement qui parut due à une portion du mu'cle frontal conservée dans le lambeau.

L’œil reprit à-peu-près ses fonctions; la plaie du front fut remplacée par une cicatrice presque linéaire.

On rapporte que M. Blandin a pratiqué encore une blépharoplastie de la paupière inférieure droite pour une difformité produite par une pustule maligne, dont le malade avait été atteint à l’âge de quatre ans. A la suite de cet accident, il s’était formé des brides cicatricielles qui , tirant en bas la paupière inférieure , avaient renversé complètement le cartilage tarse, et laissaient à nu la conjonctive palpébrale rouge et boursouflée.

Uneexcisiondes brides est faite transversalement audessous de lapaupièi e inférieure, et, le cartilage tarse étant replacé dans sa position normale, il reste entre les

VUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 485

lèvres de la plaie un écartement de 8 lignes environ. Alors on glisse dans cet intervalle un lambeau quadrilatère pris aux dépens des tégumens de la région temporale, et maintenu en contact avec la surface saignante , au moyen de deux points de suture placés à chaque angle de la partie interne de la plaie.

Le quatrième jour après l’opération, on enlève les points de suture et l’on reconnait que le lambeau est adhérent.

14' Observation {Cancer de la paupière inférieure gauche. — Extirpation. ~ Blépharoplastie). — La nommée Hubert âgée de 65 ans, se présenta à l’hôpital Saint- Louis, le 7 avril 1840, pour être admise dans mon service.

Forte et robuste, cette femme était d’un tempérament sanguin. Elle nous raconta que sa mère succomba à une affection squirrheuse , et que son père était mort d’une fluxion de poitrine.

Interrogée sur la marche de l’affection cancéreuse , Hubert nous dit ([u’à 2 lignes environ de la commissure externe , un petit bouton dur , de forme conique et de la grosseur d’une lentille, avait paru pour la première fois vers l’année 1825 , et que pendant cinq ans cile ne s’occupa en aucune manière de cette tumeur qu’elle regarda comme de nature verruqueuse; mais elle finit par s’apercevoir qu’elle s’étendait vers le cartilage tarse , tout en se propageant dans l’épaisseur de la paupière vers la commissure interne; et

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

bientôt elle vit la paupière se tuméfier, la peau devenir rouge, se fendre, s’ulcérer et laisser suinter un liquide sans odeur. Hubert croit se rappeler qu’elle n’a éprouvé aucune espèce d’élancemens. Son état l’inquiéta; aussi alla-t-elle consulter les sœurs de Saint-Thomas, qui lui ordonnèrent une pommade dont .. elle se servit pendant trois mois. Elle l’employa sans succès, et voyant que le mal faisait des progrès, elle alla consulter un célèbre chirurgien de la capitale, puis se mit entre les mains de notre malheureux confrère le docteur Biett, qui la cautérisa pendant six mois. Ce traitement fut inefficace. Pendant un an elle fut soignée par un de nos confrères, lequel l’adressa au docteur Sichel qui l’envoya dans notre hôpital pour être opérée.

Pendant toute sa vie, cette malade a été bien réglée et n’a éprouvé que des variations insensibles.

Lors de son entrée à l’hôpital St. -Louis toute la paupière inférieure gauche était le siège d’une tumeur, qui occupait toute l’épaisseur de cette paupière et s’étendait même sur la joue. Par son poids elle renversait le bord libre, et toute sa surface irrégulièrement bosselée, offrait des ulcérations qui se continuaient avec une ulcération plus étendue, remplaçant le tiers externe de cette même paupière qui avait été rongée. Les bords de ces ulcérations étaient légèrement renversés, fongueux, saignans; et la conjonctive découverte vers la commissure externe était fortement injectée. Il n’était guère possible de douter

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 187

de la nature cancéreuse de la tumeur qui me parut de l’espèce encéplialoïde. Je proposai à la malade de l’extirper, elle accepta de suite.

Le 15 avril 1840 elle fut opérée. La paupière fut enlevée en totalité à l’aide du bistouri; l’incision embrassa la tumeur et offrait la forme semi-lunaire. Une certaine quantité de sang s’écoula pendant la dissection à cause de la grande quantité de vaisseaux qui arrosaient la tumeur. Sans désemparer, un lambeau taillé aux dépens de la région malaire correspondante, fut appliqué sur la surface saignante et maintenu dans sa nouvelle place par des points de suture. Ce lambeau d’abord perdit toute sensibilité ; mais lorsque la circulation fut complète et qu’il eut repris sa vitalité normale, la sensibilité tactile reparut. Au bout de six semaines environ, lors de la section du pédicule, la sensibilité disparut de nouveau pour reparaître ensuite lorsqu’une nouvelle circulation se fut largement établie entre lui et la surface sur laquelle il avait été greffé. Le pédicule, lors de sa section, avait fourni une grande quantité de sang qui jaillissait d’une artère qui l’alimentait. Il suppura et s’atrophia, et l’autre extrémité vint se placer vers la commissure externe où elle se fixa par seconde intention.

Hubert sortit après deux mois de séjour dans l’hôpital.

Environ trois mois après sa sortie cette femme rentra dans mon service où elle demeura pendant dix jours.

AÜTÜPLASTIE APPLIQUÉE.

iNous remarquâmes alors <|ue le lambeau était très vasculaire, vermeil et doué d’une sensibilité excessive. Ce lambeau n’adliérant que dans les trois quarts de sa longueur et laissant vers son quart externe un intervalle entre lui et les parties molles, d’où s’échappait du pus ; j’en fis la section. La paupière est restée constamment depuis de la teinte delà face, c’est-à-dire que le lambeau est vasculaire comme toutes les autres parties de la figure qui sont d’un rouge assez prononcé; et, aujourd’hui, 26 juillet 1843, la paupière est on ne peut plus sensible et fournit du sang par la plus petite piqûre. La malade juge à l’instant les différences qui existent entre une piqûre et un pincement, et apprécie sans difficulté et avec la plus grande promptitude les différences de température.

Il nous reste maintenant à dire ce qu’est devenue l’affection cancéreuse, à parler de sa récidive, des intervalles de temps pendant lesquels la malade est demeurée guérie, et ce qu’est devenu le point primitif où avait d’abord paru l’affection cancéreuse.

Dix jours après la résection d’une petite partie de ce lambeau, la malade sortit de l’hôpital, ne présentant aucune trace de son ancienne affection. Mais Hubert vit reparaître quelque temps après l’ulcération à l’angle interne de l’œil et à l’extrémité correspondante de la nouvelle paupière. Je touchai le point malade avec du nitrate d’argent, et fis panser avec de l’onguent napolitain , qui n’amena aucun changement; puis le mal s’aggrava et fit des progrès.

autoplastie de l’appareil de la vision. 189

Lorsqu’elle se présenta à nous après un certain intervalle de temps, il existait une ulcération cancéreuse qui occupait tout le grand angle de l’œil, laquelle était grisâtre, déprimée à son centre et atteignait presque la paupière supérieure. J’extirpai la nouvelle altération le 27 avril 1844, en la cernant à l’aide d’un bistouri droit et d’une pince à disséquer. Les artères qui fournissaient du sang furent tordues. Le sang étant arrêté, je décollai tout autour de la plaie les tégumens avec un bistouri droit, et cette dissection porta sur le côté interne de la paupière supérieure, la face dorsale du nez et la peau qui gagnait les joues. Il résulta de cette dissection, que la perte de substance put être réparée par une véritable locomotion, par une autoplastie par déplacement, de manière que les deux paupières purent être affrontées et maintenues en place par deux points de suture entrecoupée. Cette réunion fut rendue plus facile par une incision qui se prolongeait sur le nez.

Le 28 avril, le soir du deuxième jour de l’opération, il se manifesta de légers frissons, il survint des nausées, et on observa de l’engorgement dans les ganglions sous-maxillaires du côté gauche.

Le 29 avril, un érysipèle s’est complètement déclaré autour de la plaie, et il gagna promptement le nez, la joue, la face et le cuir chevelu. Il mit six jours à parcourir ces diverses régions, et s’éteignit le huitième jour en bas du cou, et à la partie supérieure du dus. A différentes reprises, je fis appliquer des

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

sangsues à la base du cou et fis mettre sur les points érysipélateux des compresses trempées dans l’eau de sureau. Il n’y eut pas de délire.

Le 3 mai, les fils avaient coupé les lèvres de la plaie; cette section s’était opérée par la pression des fils et la tuméfaction des lambeaux.

Le 8 mai, la fièvre avait complètement cessé. Les lèvres de la plaie sont vermeilles ; elles suppurent et les larmes ne coulent point sur la joue, quoique le conduit lacrymal inférieur ait été enlevé , ce qui prouve que le point lacrymal supérieur peut seul suffire.

Le 42 et 44 mai, je pratiquai quelques cautérisations avec le nitrate d’argent , et des onctions avec l’onguent napolitain, furent faites.

Le 2ü mai, la cicatrice était à-peu-prés complète, et il ne restait plus qu’une petite plaie de la largeur d’une tête de grosse épingle.

Le 34 , la cicatrisation était complète.

Voici dans quel état se trouvait Hubert lorsqu’elle fut guérie de sa nouvelle opération :

La nouvelle paupière inférieure gauche forme un léger relief au-dessus du niveau des parties molles environnantes. Elle a 5 centimètres d’étendue depuis son pédicule jusque vers l’angle interne de l’œil. Sa hauteur prise au niveau de la commissure externe des paupières est de 47 millimètres. Elle est partout réunie, si ce n’est dans un seul point de la rainure inférieure où se fait un léger suintement.

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. i91

Tout le côté de la joue y compris la paupière de nouvelle formation est sensiblement plus rouge et plus chaud que du côté opposé; la sensibilité du lambeau est aussi parfaite que dans les parties environnantes.

Les parties qui ont subi la dernière opération sont dans l’état suivant ; l’angle interne de l’œil présente une cicatrice déprimée et froncée qui se termine au niveau de la caroncule lacrymale dont elle occupe la place par une petite bride verticale à eoncavité dirigée en dehors et dont les extrémités tiennent aux deux paupières. L’œil est un peu porté en bas et en dedans à eause d’une petite bride qui va se fixer à la sclérotique. La paupière supérieure est aussi maintenue un peu plus abaissée sur le globe de l’œil; elle couvre à peine la circonférence supérieure de la pupille. La sécrétion des larmes paraît être légèrement augmentée de ce côté.

Julie Hubert rentra de nouveau à Saint-Louis, le 30 août -1845, pour y recevoir nos soins au sujet d’une récidive du cancer qui, cette fois encore, n’avait pas reparu à l’endroit où la réparation avait été faite; mais sur les cicatrices qui partaient du globe de l’œil pour se rendre sur la paroi interne de l’orbite.

La malade se plaignait alors d’insomnies, de douleurs lancinantes, et il existait à la partie interne de l’œil une dépression ulcéreuse qui fournissait une quantité assez considérable d’un pus ichoreux. L’orbite était le siège de baltemens continuels, les mouvemens de l’œil presque impossibles, et des douleurs

AUTOl’LASTIE APPLIQUÉE.

vives résultaient du moindre attouchement. Bien que la cornée fût opaque dans une grande partie de son étendue, la malade voyait encore les objets environnans.

J’eus recours aux frictions mercurielles, aux cataplasmes émolliens ; mais tous ces remèdes furent sans effet. La malade demanda elle-même une nouvelle opération qui fut pratiquée le 4 septembre de la même année.

L’œil sain commençait à se troubler, car elle se plaignait de ne pas voir distinctement les objets,

La récidive du cancer étant manifeste, je dus céder aux désirs de la malade.

Comme elle pouvait encore distinguer la forme et la couleur des corps et que le globe de l’œil paraissait avoir conservé son intégrité, excepté la cornée dont l’opacité pouvait être due û l’inflammation, je me décidai à extirper les parties malades en respectant l’œil lui-même. Pour arriver à ce but, j’incisai la commissure interne afin de manœuvrer plus facilement; et, saisissant avec des pinces les cicatrices, je les attaquai avec un bistouri, et je procédais à une dissection minutieuse, lorsque je m’aperçus que la sclérotique et la cornée participaient réellement à la grave lésion pour laquelle je pratiquais l’opération. J’abandonnai ma première idée; et, sans désemparer, j’extirpai le globe de l’œil. Dès -lors j’agrandis par une incision la commissure externe, je fis écarter les paupières et je saisis le globe de

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l’œil avec une érigne, tandis que de l’autre main je cernai cet organe avec un bistouri, et lorsqu’il fut ainsi détaché des parties environnantes , je procédai à la section du pédicule vasculo-nerveux et musculaire. A cet effet, des ciseaux courbes furent glissés le long de la paroi supérieure de l’orbite, et pendant que l’œil était incliné en bas je portai ces instrumens sur les vaisseaux, les nerfs et les tendons. Trois coups de ciseaux suffirent pour détacher l’œil, et l’écoulement de sang qui en résulta fut facilement arrêté par un tamponnement doucement exercé avec de l’agaric, au fond de l’orbite.

L’examen de la pièce ayant été fait, nous trouvâmes une ulcération sur la sclérotique et un épaississement marqué existait à l’union de cette membrane avec la cornée. La sclérotique présentait une saillie dure et très adhérente à la conjonctive, laquelle était bien évidemment de nature cancéreuse.

Le 5 septembre, je me contentai de changer le linge de pansement sans toucher à la bandelette d’amadou. La malade était calme, les douleurs avaient cessé; le pouls battait 76 fois par minute.

Le 6 et les jours suivons, on renouvela le pansement tout entier. Le 9, dans la journée, la malade se plaignit de douleurs vagues dans les membres, d’une céphalalgie intense ; la langue devint pâle, le ventre un peu sensible : depuis deux jours il n’y avait point eu de selles.

Le lendemain, on voit les parties voisines de la

i<)i autoplastie appliquée.

plaie se tuméfier, devenir rouges; cette rougeur s’effaçait sous le doigt en s’accompagnant d’une sensibilité assez vive. Je lis enduire les parties malades avec une pommade composée de 4 grammes de nitrate d’argent pour 32 grammes d’axonge.

Le lendemain, tout le front, les oreilles et la racine des cheveux étaient couverts d’une rougeur érysipélateuse; la malade avait eu du délire pendant la nuitj le pouls était fort et fréquent; la peau chaude, les réponses lentes et pénibles, la constipation continue. Nouvelle friction avec la pommade au nitrate d’argent; pansement de la plaie avec du cérat mercuriel.

Le lendemain, l’érysipèle était arrêté vers les parties supérieures de la tête qui présentent une couche noirâtre, épaisse, et une sensibilité moins vive qu’auparavant (onction avec la pommade au nitrate d’argent). Dès-lors le délire ne se reproduisit plus, la suppuration de la plaie se fit sans aucun accident, et dans les premiers jours du mois d’octobre les deux paupières se trouvaient accolées.

45® Observation. — Le 21 mars 4835, j’admis dans mes salles à l’hôpital Saint-Louis une femme nommée Guyot (Thérèse), âgée de 28 ans, journalière, pour y être traitée d’une tumeur cancéreuse de la paupière inférieure droite, La maladie avait débuté, il y a trois ans, par un bouton de la grosseur d’une lentille qui fit peu-à-peu des progrès et qui entretenait l’œil dans un état continuel d’irritation. Les divers moyens que

AUTOPLASTIE DE L* APPAREIL DE LA VISION. i95

l’on avait mis en usage pour entraver la marche du mal n’avaient fait au contraire que l’augmenter, et le développement qu’elle prenait engagèrent le médecin à l’enlever. Voulant épargner la surface extérieure de la tumeur, il l’attaqua par la face muqueuse. A la suite de cette opération une ophthalmie se déclara et l’affection palpébrale, loin de se borner, fit des progrès plus rapides.

Le 28 mars, jour de l’entrée de la malade, on observe qu’elle est d’une bonne constitution. Sa famille n’a point eu d’affection cancéreuse. La paupière est envahie par une ulcération grisâtre, présentant des bourgeons fongueux qui laissent écouler une sérosité purulente. Celte ulcération , après avoir détruit la surface extérieure de la paupière, s’est étendue à son bord libre, à la muqueuse palpébrale, oculaire et à la cornée. Dans la moitié de la circonférence de celleci, on voit un bourrelet saillant, d’une ligne environ, non adhérent. Je pensai qu’il n’y avait d’autre traitement à employer que l’ablation de la tumeur. Mais la conjonctive étant altérée , on ne pouvait se borner à enlever seulement la paupière sans s’exposer à une récidive. L’extirpation de l’œil paraissait donc offrir seule une chance de guérison.

11 me sembla qu’on pouvait faire ici une nouvelle application de la blépharoplastie qui fut pratiquée immédiatement après l’ablation du cancer. Pour faciliter le manuel opératoire , je fendis avec le bistouri la commissure externe dans l’étendue de 6 à

7 lignes; et après avoir cerné la paupière par une incision courbe au-dessous de la limite du mal, je l’enlevai en entier. La conjonctive oculaire cancéreuse fut détachée par la dissection et excisée. Puis je taillai aux dépens de la joue un lambeau triangulaire, très allongé, dont le sommet répondait à-peu-près vers le milieu de l’os malaire et la base vers la partie moyenne de la face externe du nez . Ce lambeau avait un pouce et demi de long sur 4 à 6 lignes de large. Il fut appliqué à la place de la paupière, de façon que son sommet correspondît à la commissure interne. Il fut maintenu dans cette position par la suture.

Le premier pansement est fait quatre jours après l’opération, époque à laquelle l’adhérence était presque complète. Trois semaines après, je coupai le pédicule. L’extrémité du lambeau fut placée à la commissure externe de la paupière; il ne fut pas même nécessaire de raviver la surface correspondante ni d’employer de nouveaux points de suture. Le lambeau vint s’appliquer en quelque sorte lui-même sur la place qu’il devait occuper. La cicatrisation ne tarda pas à être complète et l’on put s’assurer que la paupière de nouvelle formation était douée de mouvemens. L’absence seule des cils pouvait détruire l’illusion.

Réflexions. — J’ai parlé assez longuement de la blépharoplastie pour démontrer combien cette opération est importante. Il n’y a donc pas à hésiter quand une réparation est devenue indispensable, pour mettre un terme aux douleurs qui empêchent les malades de se

AÜTOPLASTIE DE l’ APPAREIL DE LA VISION. 197

servir de la vue, et à l’inflammation permanente de l’œil qui aurait inévitablement les suites les plus fâcheuses.

On croyait autrefois, qu’il était impossible de refaire une paupière, et cela devait paraître ainsi avant les progrès récens de la science. La structure délicate et les fonctions de ces voiles mobiles permettaientelles de songer à confectionner artificiellement les parties une fois détruites? A l’époque où vivait Gelse, on était imbu de ces principes, et Gelse lui-même exprime sa manière de voir, dans les termes les plus clairs. Si tola deest, nulla id curatio restituere potest (dit Gelse).

En Allemagi'.e, la blépharoplastie a été pratiquée plus tôt qu’en France. En 1846, Graefe y avait déjà eu recours, et on en trouve un exemple exposé dans son ouvrage sur l’art de restaurer les nez. On lit dans le Journal d’Hufeland, qu’un chirurgien, Dzondi, s’en occupa peu de temps après Graefe.

Mais on avait fait fort peu d’attention à ces observations , et elles étaient, pour ainsi dire, demeurées inaperçues, lorsque Fricke s’en occupa en 1829, et publia un ouvrage à ce sujet. Environ dans le même temps, M. Jüngken fit connaître au monde médical deux cas d’insuccès.

Ges travaux éveillèrent l'attention, et depuis la blé I pharoplastie a figuré dans beaucoup d’ouvrages de ! chirurgie. G’est ainsi qu’il en fut question dans les ouvrages de Langenbeck, de Rust, de Blasins et presque au même moment parurent sur le même sujet des dissertations de MM. Dregers, Stomb et Peters.

AÜTOPLASTIE APPLIQÜÉE.

Dieffenbach et Ammon à-peu-près dans le même temps, faisaient diverses applications de l’autoplastie à la réparation des paupières.

En France, ce n’est qu’après d830 que l’on commença à s’occuper de la blépharoplastie. Un des premiers je réparai des paupières, et en i835, je publiai dans la Gazette médicale une observation qui parut offrir assez d’intérêt pour qu’elle fût discutée publiquement dans une thèse soutenue à la Faculté de médecine pour une chaire de pathologie externe. Elle surprit un peu M. Sanson et quelques argumentateurs. Ils furent frappés principalement des mouvemens que cette nouvelle paupière avait conservés. M. Blandin fit connaître dans le Journal hebdomadaire une réparation de la paupière supérieure, et M. Carron du Villards en fit mention dans son Guide pratique des maladies des yeux. Enfin, dans une thèse soutenue en 1837, il est question de cette opération faite par M. Robert; M. Velpeau en fait aussi mention dans le Dictionnaire de médecine.

Tous les procédés à l’aide desquels on a pratiqué la restauration des paupières , découlent de la méthode indienne, de la méthode française, et aucun n^appartient à la méthode par transplantation.

§ IV. — Procédés.

Exposons le plus succinctement possible, les procédés principaux dont on s’est servi pour réparer les paupières partiellement détruites ou désorganisées complètement.

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 199

Procédé de Fricke,

Ce procédé est emprunté à la méthode indienne. On s’en sert pour réparer des pertes de substance, ou pour prévenir la formation de nouvelles brides après les avoir enlevées.

Pour la paupière supérieure , on emprunte le lambeau à la tempe, et on le retire de la pommette pour la paupière inférieure. Le lambeau disséqué d’arrière en avant, laisse son pédicule attaché dans le voisinage de la paupière. Bientôt on lui fait éprouver un mouvement de torsion en vertu duquel le bord supérieur devient inférieur, et l’inférieur, supérieur. C’est à l’aide des points de suture que l’on maintient le lambeau en place. Je dirai plus loin en quoi le procédé qui m’est propre diffère de celui de Fricke.

Ce procédé, suivant nous, a été à tort critiqué et d’une manière injuste par M. Serre de Montpellier qui veut trop généraliser la méthode française aux dépens d’autres méthodes qui ont bien leur degré d’utilité et de nécessité.

Procédé de M. Jones.

Ce procédé est d’une grande simplicité et parait avoir été mis à exécution par son auteur. Il consiste

1“ Dans deux incisions qui commencent aux deux extrémités de la paupière malade et que l’on réunit à angle aigu, de manière à leur donner la forme d’un V plus ou moins allongé, au front ou à la pommette .

2“ Dans une dissection du lambeau, pratiquée de

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

la pointe vers la base, et cela dans l’étendue de la moitié de sa longueur.

3“ Dans le tiraillement du bord libre de la paupière elle-même, et c’est alors que le lambeau, par une sorte de déplacement vient constituer le nouveau voile mobile. A mesure qu’irchemine, on réunit par la suture la plaie qu’il laisse par son refoulement vers la paupière qui se trouve ainsi reformée et allongée. Ce lambeau qui tient aux parties sous-jacentes et qui n’a éprouvé aucun mouvement de torsion est facilement maintenu en place par quelques points de suture.

Procédé de DieCFenbach.

M. Dieffenbach commence par enlever les cicatrices; il taille un lambeau ensuite aux dépens des tégumens de l’un des côtés de la nouvelle plaie.

Ce procédé ressort de la grande méthode par déplacement. Pour bien le comprendre, il est important que l’on ait une idée complète du manuel opératoire.

Après avoir retranché les parties malades ou les cicatrices qui renversent ou déforment les paupières, on procède à la confection de la nouvelle paupière en empruntant un lambeau à la tempe ou à la pommette suivant que l’on répare les voiles mobiles supérieur ou inférieur.

i° Le lambeau ct.t taillé aux dépens des tégumens sur l’un des côtés de la plaie, en ayant soin de lui donner la forme d’un trapézoïde, ce que l’on obtient à l’aide de deux incisions ajoutées à celles <|u’on est

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 201

forcé de pratiquer pour enlever les brides ou l’altération carcinomateuse.

Une incision horizontale qui commence à la commissure externe des paupières se continue donc vers la tempe.

2” Une seconde incision oblique, dirigée de haut en bas ou de bas en haut et de dedans en dehors, suivant que l’on répare l’une ou l’autre paupière, est ensuite pratiquée; elle doit être du double au moins de la première. Ces incisions constituent donc un trapèze ou un parallélogramme avec celles qui ont été faites pour enlever les brides.

3“ Dans un troisième temps, la dissection se fait de bas en haut pour la paupière supérieure, et de haut en bas pour la paupière inférieure.

4° Il s’agit ici de faire glisser le lambeau à la place de la paupière enlevée et de le fixer par la suture aux deux points opposés de la perte de substance. C’est un véritable déplacement que l’on obtient alors en poussant le lambeau de dehors en dedans et cela sans torsion. Il reste une plaie à la place du lambeau et, par conséquent, on obtient une cicatrice par suppuration, ce qui est pour nous un grand inconvénient , en y en ajoutant un second et qui semble découler de celui-ci, je veux parler de la déformation de la nouvelle paupière par la rétraction inodulaire.

Tout en regardant ce procédé comme préférable à celui de M. Fricke, et se rapprochant de la méUiode française, M. Serre ne la regarde pas moins comme

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

inférieure à la méthode française proprement dite. Ge chirurgien rapporte, en effet ('), une observation dans laquelle il est fait mention d’une blépharoplastie faite par la méthode française et qui n’a laissé à sa suite aucune difformité, car on apercevait à peine des cicatrices latérales.

A propos de la blépharoplastie, M. Serre reproduit un précepte qu’il regarde comme capital ; ce précepte consiste à conserver la muqueuse palpébrale pour protéger la nouvelle paupière et pour s’opposer à sa déformation. C’est encore le précepte qu’il donne lorsqu’il s’agit de reproduire les lèvres, et c’est suivant lui pour ne pas avoir mis à profit cette idée que l’on n’a pas obtenu de résultats satisfaisans.

Sans nier l’importance d’une semblable innovation, je pense qu’on pourra rarement y avoir recours, parce que, presque toujours, tous les tissus sont malades et que rarement dans le cancer palpébral l’altération est superficielle; d’ailleurs, si la maladie est encore peu avancée les malades pas plus que les chirurgiens ne songent à recourir à l’autoplastie. Ce n’est donc que lorsqu’il s’agit de brides que la muqueuse palpébrale pourrait être conservée. On a pu voirpar les observations que j’ai rapportées que, dans ce cas, je n’enlève pas la bride et que je l’incise seulement, pour mettre entre les lèvres de la plaie qui en résulte, un lambeau.

( ' ) Traité sur l’art de restaurer les difformités de la face selon la méthode yar déplacement, ouméthode française. Montpellier, 1842, p. 404.

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 203

La chirurgie espagnole s’est aussi occupée de la réparation des paupières. Voici en peu de mots les modifications dont on lui est redevable.

M. Hysern y Molleras les a divisées en deux méthodes , qui pour moi ne sont que des procédés , et qu’il a désignées sous les noms de méthode temporofaciale et de méthode naso-faciale. La première sert aussi bien à restaurer la paupière supérieure que l’inférieure, et la seconde est exclusivement destinée à réparer l’inférieure.

Ces procédés appartiennent à la méthode indienne ou par torsion , et , sous ce rapport, ne diffèrent que peu des procédés de MM. Dzondi, Jüngken et Fricke. M. Hysern y Molleras a beaucoup insisté sur la conservation dans l’épaisseur du lambeau des fibres musculaires (orbiculaire des paupières) et sur l’endroit où le lambeau devait être pris, et il regarde comme très utile de le déplacer d’un point où la cicatrice s’aperçoit difficilement. Nous verrons qu’il ne faut attacher qu’une médiocre importance à la conservation des fibres dans l’épaisseur du lambeau ; mais bien à ce que celui-ci soit appliqué sur des restes musculaires respectés, lesquels doivent lui imprimer des mouvemens plus ou moins réguliers.

La torsion que le lambeau éprouve par ce procédé dans la réparation de la paupière supérieure, est si peu considérable qu’elle égale à peine un quart de cercle. La forme allongée de la plaie permet qu’on la réunisse immédiatement, ce qui est un immense avantage.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

Pour la réparation de la paupière inférieure les avantages ne sont pas les mêmes , et il est certain que la méthode appelée naso- faciale, et dans laquelle M. Hysern taille son lambeau aux dépens du côté interne de la joue et de la face externe du nez, ne peut agir favorablement sur ces mouvemens, puisque les fibres du pyramidal et du transversal du nez n’ont pas une direction que l’on puisse utiliser pour mettre en jeu la paupière nouvelle.

M. Guillou de Cozes (Charente-Inférieure) a plusieurs fois réparé partiellement ou en totalité la paupière inférieure, et toujours en même temps il a fait sur la supérieure des réparations partielles. Il a eu recours à la méthode par déplacement et au procédé de M. Dieffenbach indiqué plus haut.

Ce chirurgien , dans deux articles publiés en 1842 dans le bulletin de thérapeutique, a rapporté deux observations intéressantes de réparation totale de la paupière inférieure et une réparation du sac lacrymal. Il insiste beaucoup sur l’importance de donner au lambeau la forme trapézoïde, et sur l’utilité de la suture entortillée qui lui semble préférable aux autres moyens d’union.

Je remarquerai en passant que M. Guillon a commis une erreur au sujet des faits qui m’appartiennent, en disant que je n’avais eu à réparer que des paupières incomplètement détruites.

La lecture des observations que j’ai rapportées démontre le contraire.

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 205

Enfin, contrairement à l’opinion de notre confrère, ié pense que l’on doit conserver la plus petite partie saine de la paupière normale, afin de donner un soutien, un support à la paupière artificielle.

Il me reste à préciser les cas où la blépharoplastie convient et ceux où il faut enlever la bride ou la diviser seulement pour réparer alors la difformité par l’autoplastie; tout le monde en effet parle de détruire la bride et personne ne dit rien de son incision .

En discutant les avantages et les inconvéniens des procédés opératoires, nous devons nous demander si la même méthode et les procédés qui en découlent peuvent être exclusivement mis en usage. Je terminerai par l’exposition des changemens physiologiques qui ont lieu dans les lambeaux.

§ V. — Bes cas où la blépharoplastie convient^

Quand un remède ou une opération sont introduits dans la pratique, on ne manque pas de les vanter à l’excès et l’abus suit de prés l’usage légitime. C’est ce qui est arrivé pour la blépharoplastie.

Les altérations qui exigent l’extirpation partielle ou totale de la paupière, certains vices de conformation, les pertes de substance sont les causes les plus communes, les plus fréquentes et qui réclament impérieusement une réparation, la blépharoplastie.

Examinons, parmi certaines difformités, telles que l’ectropion et l’entropion, les circonstances où l’on serait obligé d’y recourir.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE,

L’ectropion peut-il réclamer quelquefois le secours de l’auloplastie? il est indispensable d’entrer à ce sujet dans quelques considérations pathologiques et thérapeutiques.

L’ectropion peut être produit par des causes différentes; les unes agissent en boursouflant la conjonctive, et ce boursouflement palpébral finit par amener le renversement mécanique de la paupière en dehors.

Des ulcérations des angles des paupières, des cicatrisations isolées des commissures, peuvent être causes d’ectropion.

Il est certain, que ces deux catégories de causes ne réclament pas la blépharoplastie. Car il suffit dans le boursouflement conjonctival de produire une déperdition de substance. Bordenave, Ledran et avant eux Marc-Aurèle Severin ont mis en usage avec succès ce procédé opératoire. Tous les chirurgiens qui sont venus depuis ont suivi les mêmes erremens, et c’est ainsi qu’ont agi Richter , Pellier, Muller, Samuel Cooper et Weller. Ce dernier a modifié le procédé en faisant une sorte de résection du cartilage tarse en respectant l’arête externe du bord libre de la paupière. Toutefois comme le procédé peut être insuffisant, on a songé à faire une perle de substance au bord libre de la paupière à l’aide de deux incisions en V, réunies par la suture.

On attache de l’importance pour la réussite de ce procédé à l’incision de la conjonctive, afin, dit-on, de s’opposer à la déchirure.

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 207

Jusqu’ici l’autoplastie n’a joué aucun rôle dans la guérison de l’ectropion ; mais voici un procédé proposé par M. Dieffenbach , qui a pour but d’effacer la difformité par le déplacement de la conjonctive.

1® Üne incision transversale est pratiquée dans l’épaisseur de la paupière qui est le siège de l’ectropion.

2“ La conjonctive palpébrale est saisie près du bord supérieur du cartilage tarse, est ensuite ramenée par la plaie, où elle est fixée, et où elle devient promptement adhérente.

Un fait rapporté par M. Serre de Montpellier prouve que cette opération ne réussit que momentanément. Le malade qui fut opéré par ce procédé portait une cicatrice scrofuleuse à la peau. D’abord l’opération parut efficace, mais au bout de six mois, on acquit la certitude que la difformité était revenue au même point. A priori on aurait pu se faire une idée du résultat en réfléchissant que la membrane muqueuse se relâche, s’allonge et cède bientôt à l’action inodulaire incessante.

Si l’ectropion est déterminé par une contracture musculaire, il peut être guéri suivant MM. Cunier et Phillips par la section du muscle. L’autoplastie est ici par conséquent inutile et contre-indiquée.

Mais il n’en est pas de même de l’ectropion produit par des brides : ces cas réclament au contraire les secours de l’autoplastie, et j’ajoute que la guérison n’est possible qu’à cette condition.

L’entropion par cicatrice^ loin de réclamer l’auto-

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

plastie, exige que Ton fasse une perte de substance, que Ton produise à l’extérieur un travail inodulaire, afin d’établir en quelque sorte équilibre entre la rétraction morbide qui agit en dedans et la rétraction artificiellement provoquée à l’extérieur de la paupière. C’est ainsi que l’on combat le trichiasis, les cicatrices vicieuses de la conjonctive, le roulement du cartilage tarse, les brides mêmes scrofuleuses et vénériennes conjonctivales. Il en est de même de l’amaigrissement des vieillards qui amène une pareille déformation.

Celse, Paul d’Egine, Scarpa, Demours, Wardrop, etc., ont conseillé l’excision d’une portion de la peau tandis que A. Paré, Bromfield, Delpech et moi avons conseillé et employé avec succès le fer rouge. Au demeurant ces procédés en apparence si différens parviennent tous au même but par la formation d’un tissu inodulaire. Mais pour moi qui ai essayé les uns et les autres, je préfère le fer rouge, parce qu’il ne laisse à sa suite presque aucune trace de son application tout en agissant d’une manière sûre et constante; j’ai vu au contraire des cicatrices plus ou moins difformes être la suite de l’excision de la peau. D’ailburs l’action du fer rouge est instantanée; c’est-à-dire que le redressement s’opère de suite et se maintient jusqu’à la fin de la guérison et les choses sont loin de se passer ainsi lorsqu’on fait usage de l’instrument tranchant.

Quelle est maintenant la valeur que l’on peut accorder à chacune des méthodes autoplastiques et à chaque

AUTOPLASTIE DE l’ APPAREIL DE LA VISION. 209

mode en particulier employés pour la réparation des paupières?

Je crois pouvoir me prononcer sur la valeur des méthodes d’après mon expérience propre, parce que j’ai été à meme de les expérimenter toutes, à l’exception de la méthode italienne.

Les méthodes indienne et française ont été employées par moi plusieurs fois, et le premier en France, j’ai pratiqué la blépharoplastie par la méthode indienne. Ainsi, c’est l’observation seule qui m’a dicté les opinions que je professe.

J’examine d’abord la méthode française, à laquelle on a prodigué des éloges auxquels les faits me défendent de m’associer ici , sans que je m’associe davantage à quelques reproches très exagérés.

Cette méthode a été souvent employée soit dans les difformités , soit dans des cas d’absence de paupières.

Quant au manuel, l’opération n’est pas aussi simple qu’on l’a prétendu. Il est certain que la dissection n’est pas toujours facile et même sans inconvéniens, si on réfléchit qu’on est obligé de prendre le lambeau dans le voisinage de la difformité et, sous ce rapport, on est quelquefois obligé d’attaquer des tissus que l’on voudrait ménager. D’ailleurs le lambeau que l’on crée peut avoir la forme quadrilatère, et pour réparer avec lui la difformité, on est obligé de disséquer une bien plus grande étendue de parties, afin de réparer le vice de conformation par le simple dépla-

ÂtJtO^LAStlE Ât»PLlOt^éÉ,

cernent des tissus. On doit se rappeler que si on fait un lambeau Irapézoïde formé sur les côtés de la plaie, on est obligé pour le déplacer de mettre une surface saignante assez étendue à découvert, et qu’il est impossible de combler souvent par la réunion immédiate, par la suture. C’est ce qui arrive par le procédé de Jones et principalement de M. Dieffenbach et de notre compatriote Guillon. Je sais qu’il en est autrement lorsque la nouvelle paupière est quadrilatère et que le lambeau est pris au-dessous d’elle; car, alors, le lambeau, tout en réparant la paupière, recouvre la plaie qui est la suite de la dissection qu’on a été forcé de faire pour confectionner la pièce de rapport. Voilà pour l’opération, voyons maintenant quant au résultat: eh bien! dans la blépharoplastie par déplacement, quel que soit le procédé qu’on emploie, il y a toujours consécutivement déformation de la nouvelle paupière, par suite d’une rétraction inévitable qui a lieu dans le lambeau, d’autres fois dans ce lambeau lui-même et dans la plaie qui suppure. Je ne puis guère partager la manière de voir de M. Serre, qui dit que la forme triangulaire tend à s’opposer à la déformation ; je veux bien qu’il en puisse être ainsi dans de certaines limites, et que la rétraction soit un peu moindre lorsque le lambeau offre de l’obliquité; mais il est certain que la rétraction est constante et qu’il ne peut y avoir de contestation que sur le plus ou le moins. La conservation de la muqueuse palpébrale, pour recouvrir la nouvelle paupière d’après les vues

ÂUtOPLAgTÎE DE l’aPMREIL DE tA VISION. 241

de M. Serre (dans les cas rares où la chose serait possible), n’empêcherait pas même ce gi'ave inconvénient, auquel la section seule du pédicule nous semble pouvoir remédier.

Quoi qu’on en dise, la méthode française à un seul lambeau laisse toujours après elle une déformation plus ou moins considérable du nez, des joues et des parties environnantes, des rides, des plis, des cicatrices plus ou moins épaisses; un éraillement et un renversement plus ou moins grand de la nouvelle paupière, s’observent à des degrés variables. Toutefois la méthode française peut être quelquefois indispensable, lorsqu’il s’agit de réftarer une petite perte de substance ou d’en réparer une considérable qui porte à-la-fois sur une triple localité, c’est-à-dire sur les deux paupières et le sac lacrymal à-la-fois. Dans le courant de notre article blépharoplastie , on a lu une observation dans laquelle il est mention d’une restauration du sac lacry mal, du tiers interne de la paupière inférieure et d’une petite portion de la supérieure, On a pu voir qu’un cancer récidivé avait nécessité l’ablation de ces parties (|ui ont été parfaitement réparées avec un seul lambeau pris aux dépens des parties molles des régions naso-labiale et jugale. Dans cette observation, il est fait mention enhn do la section du lambeau en deux parties inégales, dont l’une supérieure, plus petite, a comblé l’espace qui, sans elle, aurait existé à la paupière supérieure, et dont l’autre, plus grande, a réparé la paupière infè- U.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

Heure et le sac lacrymal. Il n’existe aucune difformité pour la paupière supérieure, le lambeau ayant été divisé, mais il existe un tiraillement et un peu de renversement à la paupière inférieure. Quoique le point et le conduit lacrymal inférieurs aient été enlevés, il n’existe pas d’épiphora, tant il est vrai qu’il suffit d’un conduit pour diriger les larmes.

La méthode indienne a bien ses inconvéniens, mais elle a aussi ses avantages que les partisans outrés de la méthode française lui ont à tort contestés.

Souvent elle est la seule que l’on puisse employer; en outre, lorsqu’elle est bien faite, lorsque l’on n’a pas donné au lambeau des dimensions trop grandes ou trop petites, il est certain que l’on peut obtenir par elle de beaux résultats. C’est ainsi que par cette méthode, j’ai pu reproduire des paupières nouvelles imitant parfaitement les paupières normales dont on aurait enlevé le bord libre ou ciliaire.

"Mais, pour que ce lambeau remplisse l’office de paupière, il faut qu’il soit pris dans un endroit où la peau offre une certaine vascularité, qu’elle soit doublée par un tissu cellulaire, lâche, filamenteux, et que le sujet ne soit pas trop chargé de graisse. Les tégumens de la pommette et des tempes conviennent surtout pour ce genre de réparation.

Le lambeau doit être taillé de telle sorte que le pédicule soit voisin de la commissure externe des paupières, afin qu’il puisse servir après sa section pour former la commissure.

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 2'13

On a beaucoup critiqué la torsion du lambeau que l’on a regardé comme une cause de gangrène, mais on peut toujours éviter cet accident en donnant à l’une des incisions une obliquité telle qu’il puisse se rouler sur lui-même en demi cercle, de manière à ce que la circulation ne soit pas gênée.

J’insiste sur l’importance de la section du pédicule, lorsque le lambeau s’est fixé à son nouveau domicile, parce que en agissant ainsi on prévient toute difformité causée par la saillie du pédicule, et on répare à merveille le côté externe des paupières, soit en profitant des bourgeons et par seconde intention par conséquent, soit en ravivant les parties.

Le pédicule étant coupé, tout tiraillement cesse d’être exercé sur la nouvelle paupière, et c’est à peine si l’on observe une faible inclinaison dans un sens ou dans un autre quand les deux extrémités opposées du lambeau ont été convenablement fixées. La section du pédicule dans la blépharoplastie est donc suivant nous très importante.

Enfin j’insiste encore pour qu’on abandonne la suture entortillée et qu’on se serve seulement de la suture entrecoupée.

Avec ces précautions on crée par la méthode indienne une paupière comme l’on veut et avec une régularité parfaite. On peut réunir immédiatement la plaie du lieu où le lambeau a été pris par la suture entortillée et avec ou sans décollement des lèvres, suivant que la coaptation se fait facilement ou avec

autoplasïie appliquée.

difficulté. C’est ce que l’on peut obtenir par le procédé de M. Diefîenbach.

J’ai dit les avantages, voyons les inconvéniens.

Lorsque le lambeau est très gras, il peut offrir une certaine difformité que l’on rencontre au reste dans toutes les espèces de blépharoplastie.

Chez la nommée Hubert cette particularité s’est présentée et cependant la dilformité n’était pas choquante, lorsque j’ai été forcé d’enlever l’œil, de réparer le sac lacrymal, etc., et d’enlever le côté externe de la paupière elle-même qui représentait un pont par suite de la conservation du pédicule.

Au reste, le but principal est ici pour le chirurgien de s’opposer à l’écoulement involontaire des larmes sur la joue, de prévenir le contact incessamment douloureux de la lumière, de la chaleur, de l’air, qui sont autant de causes d’ophthalmies chroniques, d’ulcérations, de ptérygion, de taies, d’opacité de la cornée, de douleurs vives dans le globe de l’œil , etc. Or, j’ai vu tous les accidens disparaître pour la plupart du moins par la blépharoplastie, et c’est la méthode indienne qui m’a rendu sous ce rapport les services les plus signalés.

J’en ai assez dit pour démontrer toute l’utilité et toute l’importance de la blépliaroplaslie, et prouver que l’on ne doit pas adopter exclusivement telle méthode plutôt que telle autre, mais recourir tantôt à la méthode française, tantôt à la méthode indienne; dans d’autres cas enfin à mon procédé autoplastique,

AUTOPLASTIE DE l’aPPAREIL DE LA VISION. 245

à la méthode française et même au procédé de Jones et de Dieffenbach.

Je terminerai ce qui a rapport à l’appréciation de l’autoplastie palpébrale en citant un passage de M. Velpeau , dont quelques idées sont assez conformes aux miennes; mais les critiques qui s’y trouvent me paraissent un peu sévères et ne sont pas toujours en rapport avec les résultats de l’observation.

« Il ne faudrait pas, dit M. Velpeau, se faire illu- « sion sur les services que peut rendre la blépharo- « plastie : de quelque manière que l’on s’y prenne, la « paupière la mieux reconstruite manque rarement « de se déformer de nouveau. Tantôt le lambeau • d’emprunt se resserre tellement, qu’il revêt la « forme d’une petite tumeur, d’une bosselure plus ou « moins inégale; tantôt il finit [ ar rej>roduire l’ec- « tropion, ou par tirer dans un sens ou dans l’autre « la paupière restaurée, à la manière d’une bride « inodulaire. D’un autre côté, il y aurait de la folie à « croire qu’un lambeau purement tégumentairc « remplacera jamais une paupière dont le muscle « orbiculaire ou le cartilage tarse ont été détruits. On « conçoit aussi que les cils ne peuvent point être re- « produits par ce genre d’opération.

« Il résulte de là, que, pour tous les cas où la dé- « formation des paupières tient uniquement à une a maladie de la peau, la blépharoplastie, méthodique- « ment conduite, offre un remède véritablement pré- « deux; que même en l’absence du muscle orbicu-

autoplastie appliquée.

« culaire , elle peut être d’un grand secours , en « supposant que les cils et les cartilages tarses aient « été conservés. Si la destruction était plus profonde, « la blépharoplastie ne serait point encore à rejeter, « attendu qu’elle permettrait de fournir à l’œil un « voile protecteur contre l’action de ratinosphère et « les inflammations ou la fonte de la cornée; mais on « aurait tort , dans ce cas , de compter sur de véri- « tables paupières, de promettre au malade qu’on le « débarrassera complètement de sa difformité. »

Des observations que j’ai rapportées font voir que j’ai eu garde d’extirper les brides , comme on en a donné le précepte. Au contraire, j’ai toujours réussi à détruire les difformités palpébrales déterminées par cette cause, par l’incision de la bride et l’application d’un lambeau entre les lèvres de l’incision.

Par ce procédé je suis toujours venu à bout de donner à la bride la souplesse des tissus environnans, et contrairement à l’opinion de certains auteurs, j’ai toujours vu la résistance i nodulaire disparaître.

Je vais en citer encore un exemple :

46“ Observation (Ectropion de la paupière supérieure. — Bourrelet de la eonjonctive. — Cicatrice vicieuse suite d'une brûlure. — Blépharoplastie. — Guérison). — La nommée âgée de 24 ans, entra dans mon

service, le 25 juin 4844, pour être opérée d’un

(') Médecine opératoire, edition, Paris ,('1839, I. 1“'', p. 658.

AUTOPLASTIE T)E l’ APPAREIL DE LA VISION. 217

ectropioii de la paupière supérieure gauche. Celte difformil'*, résultant de cicatrices vicieuses, consécutives à une brûlure, laissait l’œil à découvert. Le bord ciliaire de la paupière, ramené en haut, formait un angle dont le sommet était fixé à l’arcade sourcilière; au-dessous existait un bourrelet formé par la conjonctive enflammée.

J’excisai ce bourrelet, et la bride qui unissait le bord palpébral à l’arcade sourcilière fut ensuite incisée. Cela fait, je taillai un lambeau sur la région temporale, et je le fixai entre les deux lèvres de la division. Les paupières et la joue se tuméfièrent, et sa cicatrisation se fit par première intention.

Dix jours après l’opération (le 12 juillet), les prodromes d’une fièvre éruptive se déclarèrent et furent suivis d’une éruption variolique confluente.

J’observai alors ce fait remarquable que des boutons mal développés n’apparurent sur le lambeau que le 20 juillet, après que tout le reste du corps en était couvert. Le 21 , la cicatrice qui unissait le lambeau aux parties voisines était détruite, un sillon en suppuration se forma autour de ce dernier qui ne se détacha pas entièrement.

Alors la sensibilité était intacte dms le pédicule, plus obscure dans le reste du lambeau.

Le 1" août, les croûtes commencèrent à tomber.

Le 6, le sillon qui entourait le lambeau était presque comblé et de nouveau en voie de cicatrisation.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

Le 9, la nutrition du lambeau paraissant assurée, je coupai le pédicule.

La portion restée adhérente aux tégumens de la tempe conserva toute sa sensibilité, soit qu’on la touchât avec le nitrate d’argent, soit qu’on la piquât. Le lambeau pâlit, sembla se flétrir, et devint insensible au contact du caustique et aux piqûres d’une épingle. Toutefois, si j’appuyais fortement, la malade déclarait sentir non pas une piqûre, mais une pression légère, phénomène que je n’attribuai pas à la sensibilité du lambeau lui-même, mais à la sensation perçue par les parties sous-jacentes. Renouvelées les jours suivans, les mêmes expériences donnèrent des résultats semblables.

Enfin, les premiers jours de septembre, la sensibilité reparut dans le lambeau, et en même temps il reprit toute sa vascularité. Lorsque le malade sortit, il jouissait d’une sensibilité égale à celle des parties voisines (’).

§ VI. — Changemens physiologiques dans les lambeaux auloplastiques.

Les observations qui précèdent démontrent que les autoplasties faciales, quelque simples qu’elles paraissent, sont accompagnées assez souvent d’accidens, d’érysipèle, qui plus d’une fois ont menacé la vie des opérés, soit que tout d’un coup ils aient déterminé

(') M. le professeur Blandin a plusieurs fois réussi à réparer des déformations des paupières par des brides, en enlevant celles-ci et en mettant à leur place un lambeau pris à la tempe. Nous avons vu des malades opérés ainsi par la méthode indienne, parfaitement guéris.

AUTOrLÂSTlE DE l’ APPAREIL DE LA VISION. 219

des symptômes cérébraux, ou qu’aprés avoir cessé, ils aient de nouveau récidivé comme je l’ai observé différentes fois. Cependant, malgré ces accidens, je ne conseille pas moins de procéder le plutôt possible à l’autoplastie palpébrale pour prévenir les altérations secondaires que l’absence de la paupière entraîne inévitablement, et combattre la difformité qui va toujours en s’accroissant. Autant que je l’ai pu , j’ai recherché la cause de ces érysipèles, qui se développent autour du lambeau, et j’ai cru que le plus ordinairement ils étaient dus à des courans d’air, à des variations atmosphériques qui, dans nos hôpitaux, amènent plus particulièrement le développement de cette complication ; et il nous a cependant été prouvé que l’excès d’irritation, que l’engorgement du lambeau et des tissus sur lesquels il était appliqué sufüsait pour le provoquer, à l’instar des mèches à séton maintenues dans des ouvertures que l’on pratique sur les tempes, comme dérivatives de certaines ophthalmies.

On ne peut donc trop entourer son malade de précautions hygiéniques , afin de se mettre en garde contre les graves accidens, qui du reste n’ont jamais entraîné chez mes opérés ni le décollement du lambeau ni surtout la mort. Il a toujours suffi de quelques dérivatifs sur le canal intestinal, de quelques évacuations sanguines et de l’application sur le mal de compresses trempées dans l’eau de sureau, pour se rendre maître de ces affections.

AUÏOPLASTIE APPLIQUÉE.

Dans ces observations déjà mises sous les yeux du lecteur, on a pu remarquer que les affections gangréneuses, qui donnent lieu à la perte totale ou partielle d’une paupière, peuvent aussi bien atteindre la supérieure que l’inférieure ainsi que, du reste, je l’ai observé pour la syphilis constitutionnelle.

Mais les altérations cancéreuses de la paupière inférieure m’ont paru plus fréquentes et ont exigé plus souvent l’ablation de ce voile mobile. Jamais je n’ai extirpé la paupière supérieure pour une lésion de ce genre, tandis que six fois j’ai réparé la paupière inférieure cancéreuse.

Ce qui doit encore encourager à recourir à la blépharoplastie pour protéger le globe de l’œil, ce sont les effets presque instantanés remarquables qui suivent cette opération bien pratiquée, la disparition de la conjonctivite, des taches et des nuages de la cornée, du larmoiement et de l’excès de sensibilité de l’organe visuel.

Il est un phénomène digne d’être noté que j’ai encore constamment observé dans la paupière artificielle. C’est une espèce de mouvement que les uns ont attribué à une portion du muscle contenu dans le lambeau, et que je regarde au contraire comme étant communiqué par des restes du muscle orbiculaire des paupières. Je suis convaincu que ce mouvement n’existerai plus si la nouvelle paupière avait été implantée sur des tissus dépourvus de fibres musculaires.

AUTOPLASTIE DE l’ APPAREIL DE LA VISION. 221

Il est à noter que parfois, et plus ici que dans les autres parties du corps, la vitalité du lambeau prend un si haut degré de développement que je me suis vu obligé de le réprimer par l’ébarbement. Il semblerait que la peau et les tissus sous-jacens ont puisé une nouvelle sève dans leur nouveau domicile.

Aussi la sensibilité ne demeure pas éteinte dans la peau comme je l’avais cru d’abord, même après la section du pédicule. Il est évident que, jusqu’au moment de la cicatrisation et de la fusion des deux surfaces saignantes, elle est toujours peu marquée, mais à dater du moment où la circulation se trouve établie dans la région restaurée , la sensibilité est de plus en plus manifeste, à la section du pédicule elle semble cesser pour reparaître bientôt après.

S’établit-il une nouvelle circulation nerveuse, ou bien les nerfs du lambeau viennent-ils communiquer avec ceux de la perle de substance, ou bien encore s’établit-il une sorte d’atmosphère nerveuse ou de courans électriques? J’ai traité déjà plus haut ces questions d’une manière générale et exposé les raisons pour lesquelles je suis disposé à admettre cette dernière manière de voir.

§ Vll. — Autoplastie du sac lacrymal.

Les altérations qui peuvent réclamer la réparation du sac lacrymal sont presque toujours des lésions organiques, des cancers récidivés. Sur plusieurs malades, en effet, j’ai observé des cancers du sac lacry-

AÜÎOPL/VSïiE AmîQÜÉËi

mal développés après l’extirpation de la paupière inférieure cancéreuse. Je n’ai jamais vu de cancers primitifs dans la région du sac lacrymal. Cependant des pertes de substances traumatiques, des fistules qui ont livré passage à du pus pendant long-temps, des pertes de substances produites par des ulcérations de diverse nature débutant par l’intérieur ou l’extérieur du sac , peuvent réclamer sa réparation au moyen d’un lambeau emprunté aux parties environnantes. On peut être appelé à refaire seulement les tégumens du sac ou à reconstruire une partie de ses parois dans toute leur épaisseur. M. Velpeau regarde les cas où l’on pourrait être forcé d’avoir recours à l’autoplastie comme fort rares. Voici ce qu’il dit à ce sujet : « Quelques chirurgiens ont eu recours à « l’auloplastie pour certains cas de fistule lacrymale. « On conçoit, en effet, que les tégumens du voisinage « décollés par l’un des procédés de la blépharoplastie, « pourraient à la rigueur être placés et fixés sur le « grand angle de l’œil, soit rà l’aide de bandelettes « ou des bandages appropriés, soit au moyen de la « suture. Mais je ne crois pas que l’anaplastie puisse être ici d’une grande valeur l’ouverture cutanée « n’est en pareil cas que l’ombre de la maladie. Je « ne vois par conséquent aucune raison de s’adresser « à ce mode opératoire, lorsqu’on veut faire dispa- « raître une fistule lacrymale. Pour qu’il fût indiqué, « il faudrait que la gangrène, une ulcération ou quel- « ques blessures eussent produit une déperdition de

aüI’Oplastîe de l*a1‘pareîl i)e la vision. â23

« substance dans laquelle le devant du sac lacrymal « se trouverait compris. Reste à savoir si de pareilles « conditions viendront à se présenter dans la pra- « tique. »

L’expérience m’a fourni l’occasion d’observer des altérations qui exigeaient une opération autoplastique, et en cela, j’ai été plus heureux que le professeur de la Charité.

En 1820, Delpech songea à réparer une perte de substance considérable affectant le sac lacrymal et le canal nasal, et qui par conséquent portait aussi bien sur les parties molles que sur les os. Il proposa d’employer la méthode indienne et de tailler un lambeau aux dépens de la peau du front pour réparer la difformité que l’on regardait comme congéniale.

Voici le passage qui a rapport à ce fait ; « Quant « aux parties supérieures, leur aspect donnait l’idée « du sac lacrymal et du canal nasal ouverts dans toute « leur étendue, par l’effet d’une perle de substance qui « aurait intéressé ces parties, les os qui les entourent « et la paupière inférieure. Cet état paraissait avoir « quelque analogie avec celui dans lequel on trouve « la région pubienne et la vessie, dans quelques cas « de difformité congéniale où les os pubis et la paroi « antérieure de la vessie manquent et mettent à dé- « couvert la paroi postérieure et le bas-fond de cet « organe légèrement renversés en devant. »

On comprend difficilement les reproches violons adressés par M. Serre à cette opération, à moins de

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les expliquer par un engouement exclusif pour la méthode française.

Ce dernier auteur a emprunté une observation à M. Burggraeve, et l’a publiée à la page 426 de son ouvrage, à propos des réparations du sac lacrymal. On ne peut qu’être surpris de voir cette observation, certainement intéressante, exposée au chapitre ix qui a trait à la restauration du sac lacrymal , puisque dans le titre il est question d’une dilacération complète du visage à la suite d’un éclat de mitraille, d’une restauration du nez, des lèvres et des joues au moyen de la méthode française. Il est vrai que M. Serre avait plutôt le désir de rapporter ici un fait qui avait rapport aux réparations de la face par la méthode française, que de rendre compte d’un fait qui avait pour but la description d’une lésion du sac lacrymal.

Quoi qu’il en soit, on peut réparer le sac lacrymal par la méthode indienne et principalement par la méthode française qui sera plus applicable à ce vice de conformation que la méthode par torsion.

C’est toujours à l’aide de la méthode par déplacement que j’ai réparé les pertes de substance du sac lacrymal; jamais je n’ai eu besoin de recourir à la méthode indienne.

Procédé opératoire.

Tantôt je me suis servi de la peau de la joue et de la lèvre supérieure pour réparer la difformité, tantôt j’ai fait usage des tégumens du côté correspondant

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du nez, de son dos, de sa racine et du commencement du front.

Dans le premier cas, on taille un lambeau triangulaire dont la base est supérieure et le sommet jugolabial. La dissection se fait de haut en bas, et le lambeau est poussé de bas en haut et maintenu en place par des points de suture entrecoupée.

Dans le second, il sulîit de décoller la peau du côté du dos et de la racine du nez pour la forcer à descendre en convergeant de ces différens points vers le grand angle de l’œil et le sac qu’elle doit servir à recouvrir. Si par cette dissection on n’oblient pas un lambeau assez étendu, on peut, en promenant le bistouri sur le coté opposé du nez, obtenir la longueur et !a largeur qui lui sont nécessaires.

Je me suis servi de ces procédés opératoires avec un succès complet.

Je rappellerai que sur la nommée Hubert, la peau qui servait à réparer le grand angle de l’œil et le sac lacrymal était prise aux dépens de la face dorsale, de la racine du nez, et de la face opposée. H suflit de tirer sur cette membrane pour la porter en dedans et réparer la perle de substance. L’autoplastie a ici complètement réussi, et il y a eu pour toute difformité une cicatrice plisséc et rayonnée dans différens sens ; c’est-à-dire que les plis se dirigeaient de bas en haut, transversalement du dos du nez vers le sac, et de la racine vers le réservoir des lai mes.

Sans avoir recours à des déplacomens étendus et

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en empruntant le lambeau à différens sièges, on peut, à l’aide d’un seul lambeau disséqué dans l’épaisseur de la joue et de la lèvre, et tout en faisant une paupière, réparer le sac lacrymal. Je n’ai pu de même aussi aisément avec un seul lambeau combler la perte de substance faite aux deux paupières, et réparer en même temps le sac lacrymal par un seul emprunt fait à la joue et à la lèvre.

§ VIII. — 'Réparation de la cornée, ou 'kératoplastie.

La réparation autoplastique de la cornée a fait beaucoup plus de bruit qu’elle ne le mérite, et bien que l’on ait cité des faits qui semblent faire penser que l’autoplastie pourra rendre des services dans le cas où la cornée a perdu sa transparence, on ne peut encore y ajouter une très grande confiance.

Dans ces derniers temps où l’on s’est beaucoup occupé des maladies de l’œil, les chirurgiens en voyant la cornée devenue opaque, ont eu la pensée hardie de la remplacer par une vitre nouvelle. Il restait à trouver un procédé opératoire qui ne fût pas trop dangereux et cependant sûr dans ses résultats. Il est inutile de dire qu’on ne peut songer à une pareille opération que dans le cas où la cornée seule est opaque, les humeurs ayant conservé leur transparence. Sans cela on aurait beau remettre une membrane transparente à la place d’une membrane opaque, si les humeurs n’étaient pas saines, on n’aurait fait qu’une opération douloureuse et sans résultat avan-

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tageux pour le malade. Or, il est impossible de dire l’état des humeurs et des membranes placées derrière la cornée opaque; il est bien rare, en effet, qu’une opacité complète de cette membrane ne soit pas compliquée d’une lésion profonde des membranes ou des humeurs, et à priori on peut dire que l’opération serait presque toujours contre-indiquée.

Mais, enfin, en supposant qu’il en soit autrement et que le malade veuille tenter l’opération; celle-ci, soit qu’on veuille pratiquer l’extirpation partielle de la cornée, ou l’extirpation complète, est toujours très difficile. On a à craindre de vider l’œil, de l’exposer à une vive inflammation partielle ou totale, qui, aggravant l’opération, rendrait la position du malade plus pénible et mettrait sa vie en péril.

En 1823, M. Moësner fit l’essai de cette opération, et MM. Reisinger et Drolshagen la tentèrent aussi; le premier en 1824 et le second en 1834. Ce ne fut que plus tard que Himly, Bigger et Hilling s’occupèrent du même sujet et firent des expériences sur les animaux, qui semblèrent faire croire à la possibilité de cette autoplastie par transplantation ou par greffe.

Deux procédés ont été mis en usage pour réparer la perte de substance : dans l’un on extirpe la cornée et on la remplace par une membrane de même nature prise sur le veau ou le mouton. On maintient le tout à l’aide de points de suture. Un oculiste français, Pellier de Quengsy, paraît avoir eu le premier l’idée de

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pratiquer cette autoplastie par transplantation (').

Quant au second mode opératoire que M. Dieffenbach dit avoir employé avec succès, il consiste : « à « passer au moyen d’une aiguille fine , trois fils à « travers la cornée sur les côtés du leucoma; circon- « scrivant ensuite la tache par deux incisions, on « l’enlève dans une ellipse de la membrane, dont on « ferme ensuite immédiatement la plaie en nouant « les fils préalablement passés à travers toute son épais- « seur.» M. Velpeau ajoute que M. Dieffenbach lui a dit avoir mis en pratique avec succès ce procédé chez une jeune fille. Ce dernier mode opératoire, relatif au passage des fils, quoique dilficile à pratiquer, peut cependant être exécuté; mais quant au rapprochement des lèvres de la plaie et à leur froncement, il est beaucoup plus douteux qu’on puisse en venir à bout, la cornée devant se déchirer et céder aux tractions qu’on est forcé de lui faire éprouver en tirant sur les fils. D’ailleurs, ce procédé ne rentre en aucune manière dans les procédés autoplastiques. On ne déplace et on n’emprunte de lambeau à aucune partie; mais on rapproche seulement les lèvres de la plaie, et voilà tout.

Quant à l’autoplastie par transplantation , sans la repousser et en admettant même qu’elle puisse réussir d’une manière exceptionnelle, je suis peu disposé à croire que l’on ait encore réussi dans son application.

Pourquoi la cornée prise sur un autre animal n’ad-

(') Cours d’opérations sur la chirurgie des yeux. 1789, t. i®*', p. 94.

(’) Yelpeau, Médecine opératoire. Paris, 1839, t. i®‘‘, p. 660.

UHINOPLASTIE.

hérerait-elle pas lorsqu’il y a un certain degré do vitalité sur la surface nouvelle où on l’implante?