RÉPARATION DU NEZ OU RHINOPLASTIE

On a vu que depuis long-temps l’art de refaire des nez était en usage dans l’Orient, lorsque au milieu du XV” siècle il commença à être pratiqué en Sicile. Il n’existait alors aucune règle , et ce n’est que plus tard qu’on a établi pour ces réparations des procédés réguliers. Au xvi” siècle, Tagliaeozzi donna par scs succès une importance nouvelle à ces réparations.

Causes. — Les causes qui peuvent désorganiser les nez et produire des pertes de substance sont constitutionnelles, spécifiques, ou appartiennent à la grande classe des lésions mécaniques.

Le cancer peut détruire le nez, partiellement ou en totalité, et dans ces cas, le chirurgien est appelé à en faire l’ablation ou à le détruire par les caustiques. Il résulte de là une perte de substance , que l’on peut réparer par l’autoplastie.

La syphilis constitutionnelle peut porter son influence destructive sur le nez, qui peut être rongé de l’intérieur vers l’extérieur, ou de la peau vers la muqueuse. Dans le premier cas, la charpente étant détruite, le nez se déforme et rend la physionomie hideuse. Le dos du nez disparaît, s’affaisse, et les indivi-

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

dus deviennent méconnaissables. Il peut encore se former une échancrure, une fente, une fissure, un trou, une large ouverture sous finlluence de la même cause.

Les dartres sont des causes fréquentes de désorganisation nasale, et bien souvent elles mettent le chirurgien dans l’impossibilité de réparer la difformité, à cause de la difficulté où l’on se trouve de les arrêter dans leur marche, et d’en détruire la cause primitive. Toujours est-il que les dartres que l’on appelle rongeantes {lupus vorax), débutent tantôt par la peau, ce qui est plus ordinaire , et tantôt par les fosses nasales, ce qui est plus rare.

Des accidens divers réclament le secours de l’autoplastie, lorsque le nez lésé ou enlevé n’a pu être restitué. Dans des combats corps à corps, on voit des hommes pousser la cruauté au point d’enlever avec les dents le nez à leur adversaire.

Dans des combats singuliers on voit le nez de l’un des adversaires tomber sous le coup d’une arme tranchante. Cet accident est fréquent en Allemagne, où les combats au sabre sont très communs.

Dans divers pays comme dans l’Inde, certains crimes étaient punis par l’ablation du nez.

Ainsi le nez peut être détruit de diverses manières et sa destruction peut être partielle ou totale. L’on peut en conclure que la rhinoplaslie peut avoir à réparer seulement une portion du nez, ou à refaire tout cet organe.

Trois méthodes ont été conseillées pour ces opéra-

RHINOPLASTIE

lions. La méthode indienne, la méthode italienne, la méthode française, et toutes trois ont été mises en pratique. Elles n’ont pas la même valeur, mais on ne peut pas faire toujours l’application d’une seule. Ce sont les circonstances et la gravité de la lésion qui indiquent la méthode à laquelle on doit avoir recours. Aussi les principes exclusifs que des chirurgiens renommés ont émis ne me paraissent pas admissibles, et se trouvent, à mon avis, en dehors de la vérité.

§ I®*'. — Méthode indienne.

Cette méthode comprend plusieurs procédés qui seront successivement exposés.

Procédé des Koomas.

Nous ne reviendrons pas ici sur la méthode indienne, dont nous avons fait plus haut la description d’une manière générale, et nous ne dirons que ce qui a rapport au procédé nasal tel qu’il a été décrit anciennement.

Ce procédé porte encore le nom de procédé des Koomas. Avant tout, on prend la mesure des parties qui doivent être restaurées, et pour cela , on se sert de cire que l’on étale , ou de papier que l’on découpe. Cela étant fait, on applique le patron sur la peau du front, et, on en circonscrit toute la circonférence avec une matière colorante quelconque. On s’occupe alors de rafraîchir et de raviver le reste du nez, en rendant saignantes toutes les surfaces, tous les points sur lesquels le lambeau doit être appliqué.

AUTOPI.ASTIE APPLIQUÉE.

1“ Dissection du lambeau. — Le chirurgien suit avec le bistouri la ligne tracée sur les tégumens, et taille ainsi un lambeau dont la base est en haut, et dont le sommet ou le pédicule regarde la racine du nez. On a soin de laisser sur la base du lambeau un prolongement cutané qui doit servir à former la cloison.

2“ Application du lambeau. — Une fois le lambeau disséqué, on le renverse, on le tord sur son pédicule, de manière à laisser la peau libre et externe; il reste alors à mettre surface saignante contre surface saignante, et à diriger la petite cloison vers la lèvre supérieure.

Les Indiens se servaient très peu de la suture pour maintenir les surfaces en contact. Quelques personnes en France ont employé les bandelettes agglutinatives et s’en sont mal trouvées. Carpue a fait usage de la suture, et Delpech préconise la suture entortillée. Je préfère la suture entrecoupée pas trop serrée.

On place dans le nez , pour lui donner de la forme, des compresses roulées en cylindre, ayant au milieu un tuyau de plume ou une canule en gomme élastique.

^Procédé indien modifié par Dieffenbach.

Tel que ce procédé a été inventé, il laisse un pédicule saillant, difforme, dont la section devient nécessaire. Mais après cette section le nouveau nez se déforme, descend, s’arrondit, pâlit et ressemble à une pomme de terre, suivant l’expression d’un pathologiste. C’est

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pour prévenir des accidcns aussi réels, c’esl-à-dire l’abaissement du lambeau, sa pâleur, sa forme ronde que M. Dieffenbach a proposé et exécuté une modification dont les malades se sont assez bien trouvés, suivant M. Velpeau. Le chirurgien de Berlin a, pour fixer le pédicule invariablement, fait une fente à la racine du nez, une rigole pour l’y loger. Lorsque M. Dieffenbach excisait ce qu’il y avait de plus saillant dans cette racine, il trouvait le lambeau garni de vaisseaux et confondu avec le dos du nez.

M. Lisfranc modifia le procédé des Koomas d’une manière avantageuse suivant les uns, et peu utile suivant les autres ('). En 1825, ce chirurgien fit un nez en prolongeant l’incision d’un des points de la circonférence du lambeau jusqu’aux débris du nez ravivé, et ensuite il put renverser le lambeau, l’incliner sans tordre le pédicule.

Le pédicule représentait ainsi un quart de cercle ouvert en bas. Des bandelettes furent appliquées pour maintenir le lambeau en place.

Le nez fut, dit-on, très difforme.

A une époque plus rapprochée de nous, M. Blandin modifia encore le procédé des Koomas en retranchant la portion cutanée intermédiaire, afin d’aplatir le pédicule sur cette surface saignante au moyen de la compression.

Enfin, voici la modification que M. Velpeau a apportée au procédé en question : « 11 me semble, dit

(') Mémoires de l’Académie demédecine. Paris, 1833, t. ii, p. 145.

AUTOPLASTŒ APPLIQUÉE.

« ce professeur, que les auteurs s’attachent ainsi à « l’ombre des difficultés, et qu’au fond il importe peu « de suivre plutôt un de ces procédés que l’autre. Si « l’agglutination immédiate du pédicule a quelques « avantages d’un côté, elle a aussi l’inconvénient de « rendre l’opération plus difficile et plus longue, de « nécessiter des tractions et une tension qui gênent « manifestement le maintien de la circulation dans le « lambeau.

« Pour éviter l’abaissement du lobule du nez , « contre lequel MM. Dieffenbach et Blandin parais- « sent surtout avoir voulu lutter, j’aimerais mieux , « l’agglutination principale étant opérée, couper très « haut le pédicule, le redresser, le tailler en triangle « à pointe supérieure, lui creuser une échancrure, et « le fixer par quelques nouveaux points de suture sur « la racine du nez dans une fente jusqu’au voisinage « du front. Ce serait le moyen d’obtenir toute la ré- « gularité possible dans le nouvel organe, sans avoir « à redouter les embarras, les difficultés que présen- « tent les modifications dont je viens de parler. »

MM. Serre de Montpellier, Blandin, Velpeau ont conseillé de conserver le plus d’artères possibles dans le pédicule. Je ne pense pas qu’il faille rechercher avec un soin aussi scrupuleux que le pense M. Blandin , la direction des artères , la vascularité de la peau me paraissant offrir toutes les conditions nécessaires pour la conservation de la vie et pour que le lambeau s’agglutine dans son nouveau domicile.

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Je ne terminerai pas ce qui a rapport au procédé indien sans rapporter une observation empruntée à l’ouvrage de L. Labat {*). Elle offre d’autant plus d’intérêt qu’il fait mention d’une cloison refaite et d’une modification sur laquelle ont également insisté MM. Lisfranc et Blandin. Je passe sous silence les commémoratifs et tout ce qui est étranger à la description de la maladie et de l’opération.

\T Observation. — Le nommé Pierre Lanelongue, âgé de 38 ans, eut le nez emporté d’un coup de sabre en 1823, à la guerre d’Espagne. Notre confrère dit que le malade se guérit parfaitement et que la plaie se cicatrisa , mais qu’il demeura une difformité affreuse, laquelle fut un objet de dégoût pour toutes les personnes qui avaient des rapports avec lui. Repoussé partout et ne pouvant obtenir d’ouvrage de son métier de boucher, il se décida à mendier, et c’est dans cet état de misère que M. Labat le recueillit en Provence, où il habitait en 1827.

M. Labat s’occupa d’abord de rétablir la santé générale et le moral du malade, et ce ne fut qu’aprés ces préparations qu’il pratiqua la rhinoplastie par la méthode indienne.

« Nous le plaçâmes (le malade) sur un siège solide, bien exposé au grand jour. Prenant alors le patron du papier dont j’avais fait choix sur une demi-

(') De la Rhinoplastie, art de restaurer ou de refaire complètement le nez. Paris, 1834 , in-8", p. 89.

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douzaine de modèles , de grandeur el de forme un peu différentes, afin de me décider pour celui qui me paraîtrait le mieux approprié à l’air de la ligure, j’examinai attentivement si tous les bords de ce modèle étaient en rapport bien exact avec les surfaces sur lesquelles devait être greffé le lambeau. Lorsque j’en eus acquis la certitude, j’étendis ce patron sur le front du malade, j’y traçai avec de l’encre très noire les contours du papier, ayant soin de faire mon dessin un peu plus grand que le modèle ne l’indiquait, afin d’obvier aux effets de la rétraction qui a toujours lieu dans ces tissus après leur division, surtout lorsqu’ils sont en partie détachés. N’oublions pas de dire qu’il existe encore dans le cas de rhinoplastie un raccourcissement consécutif du lambeau provenant de la suppuration de sa face interne, qui finit par se revêtir d’une cicatrice formée d’un tissu fibreux très contractile, dont l’action est permanente. Je pense même qu’à cause de cette circonstance, il serait plus convenable de découper d’après le patron choisi, un second modèle en papier, dont les dimensions seraient plus étendues. Pour ne pas avoir su prendre toutes ces précautions, il est arrivé mainte fois que tel lambeau qui semblait d’abord présenter toutes les dimensions convenables, ne tardait point à se rétracter, à s’amoindrir et à ne plus présenter qu’un simulacre de nez. Nous concluons donc, en rappelant encore le sage précepte de Tagliacozzi, melius

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est amplas gestare nares^ quam minutas et déformés, qu’il faut dessiner sur le front du malade un lambeau un quart plus grand que le nez qu’on veut obtenir.

« Mon tracé terminé offrait l’image d’un triangle isocèle renversé, dont les deux côtés égaux, longs de 32 lignes, étaient réunis par une base de 28 lignes d’étendue, qui présentait extérieurement sur son milieu un appendice rectangle long d’un pouce et large de 6 lignes. Ce petit lambeau de peau devait rester adhérent par une de ses extrémités à la base I du triangle, tandis que de l’autre il était destiné à être implanté dans une ouverture profonde pratiquée au-dessus de la lèvre supérieure,, afin d’y com- ! pléter la cloison nasale. Qu’on se figure une espèce d’as de pique renversé, ou bien un grand V fermé, dont le sommet tronqué serait placé entre les sourcils, tandis que la base, située à la partie supérieure, présenterait sur le milieu une languette de peau, de forme quadrilatère allongée, correspondant à la partie antérieure du cuir chevelu, que j’avais eu j la précaution de raser dans rélendue d’un pouce. Les deux angles supérieurs ou latéraux étaient lé» gèrement arrondis pour mieux simuler le contour des ailes du nez.

« 2” Aussitôt que l’encre fut sèche, je fis contenir I Lanelonguc par deux aides, dont un placé derrière maintenait la tête, et l’autre en avant fixait les bras et les jambes. Prenant alors un petit bistouri convexe sur le tranchant et dont je tins le manche

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comme une plume à écrire, je disséquai le lam^ beau de peau, en commençant de bas en haut, afin que l’écoulement du sang ne m’empêchât pas de distinguer la ligne noire du dessin que j’étais obligé de faire parcourir au tranchant de mon instrument. L’incision fut profonde; oblique en dehors dans les deux tiers inférieurs, oblique en dedans vers le tiers supérieur; elle comprit dans son épaisseur toute celle des tégumens, une partie du tissu cellulaire sous -cutané, ainsi qu’une portion du muscle occipito - frontal, sans toutefois intéresser ce péricrâne crainte de la nécrose. Au moyen de cette obliquité d’incision , la peau du lambeau fut plus coupée inférieurement aux dépens de sa face épidermoïque et supérieurement aux dépens de sa face profonde. Cela me parut favorable, non- seulement pour faciliter son exacte agglutination dans l’incision également oblique en dehors, que je pratiquai supérieurement au-devant des fosses nasales; mais encore pour prévenir, le long des parois du nez, la saillie à laquelle aurait pu donner lieu la cicatrisation des bords du lambeau, coupés perpendiculairement et que l’on enchâsserait dans une incision profonde. Je détachai complètement la base du triangle surmonté de son appendice, ainsi que la presque totalité du reste du lambeau, qui ne demeura adhérent que par son sommet, situé entre les sourcils; m’étant aperçu que la torsion du pédicule ne s’opérait qu’avec difficulté, je prolongeai

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! l’incision de gauche A lignes plus bas que celle de droite, ayant soin de donner à toutes les deux une I direction un peu oblique vers ce dernier côté , afin I d’avoir plus de facilité à contourner le lambeau j sur l’emplacement de l’ancien nez. Cette disposi- ! tion présentait aussi l’avantage de ne point gêner ' la circulation du sang à travers le pédicule, ce qui I diminuait d’autant les chances de la gangrène.

« Il est évident qu’à l’aide de cette précaution, non -seulement la torsion du pédicule est peu marquée, mais qu’on peut se dispenser de le couper comme on l’avait fait jusqu’à ce jour. C’est au hasard seul que j’ai été redevable de cette découverte, faite également par M. Lisfranc, et que d’autres voudraient rapporter à M. Blandin. Cette dissection fut très douloureuse, parce qu’elle intéressa quelques rameaux nerveux, fournis par la branche temporo - faciale de la portion dure de la septième paire et d’autres filets provenant de la branche frontale du nerf ophthalmique de Willis, etc.

« L’hémorrhagie, fournie par la veine frontale, et les vaisseaux artériels provenant de l’angulaire, fut assez abondante, mais je me gardai bien de l’arrêter, voulant éviter par là le développement d’une inflammation érysipélateuse qui aurait pu compromettre le succès de l’opération. Cependant si les artérioles I incisées avaient donné lieu à une hémorrhagie trop abondante, j’en aurais pratiqué la torsion , plutô que la ligature, afin que les fils ne fussent pas un

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obstacle de plus à la prompte agglutination des bords de la plaie.

« 3'’ Je renversai alors le lambeau, je le tordis sur lui-même (de droite à gauche du malade), et le présentai à l’emplacement qu’il devait occuper de manière que la surface saignante était dirigée du côté des fosses nasales. Ce lambeau se trouva parfaitement conforme au premier modèle du nez dont nous avions fait choix, à cause de l’excédant que nous avions exprès ménagé. Après avoir examiné avec soin l’endroit où les bords saignans du nouveau nez devaient être greffés, j’incisai profondément d’avant en arrière et de dedans en dehors les deux tiers supérieurs du pourtour des ouvertures nasales et dirigeai l’incision en sens inverse dans leur tiers inférieur. A l’aide de celte disposition , j’obtins de chaque côté un sillon dirigé obliquement en dehors à sa partie supérieure et obliquement en dedans à sa partie inférieure , sillon dans lequel j’enchâssai les bords du lambeau , que je fixai de chaque côté par quatre points de suture dite entrecoupée. Le troisième de ces points, en commençant de haut en bas au lieu de ne traverser les lèvres du lambeau qu’à une ligne 1/2 de son bord, comme je l’avais pratiqué pour les autres, y pénétrait au contraire à la distance de 2 lignes 1/2, ce qui me permit, en serrant le nœud, de faire froncer cette partie de la peau et de lui faire simuler le pli de l’aile du nez.

lUHNOPLASTlE.

f< 4“ Restait encore l’appendice, qui par l’effet de la rétraction , n’avait plus que 9 lignes de long et 5 de large. J’excisai en dédolant une portion de sa face épidermoïquc vers son extrémité libre, afin de rendre ce point saignant et susceptible d’agglulination immédiate; je la relevai et l’insérai aussitôt dans une ouverture presque quadrilatère que j’avais pratiquée au-dessus de la petite fossette que présente la lèvre supérieure; je l’y fixai à l’aide d’un point de suture, que je pratiquai en traversant avec l’aiguille, d’arrière en avant, le bord adhérent de la lèvre supérieure, et de haut en bas l’extrémité de l’appendice. Je ramenai ensuite l’aiguille à la face interne de la lèvre en la traversant une seconde fois, mais d’avant on arrière et immédiatement audessous de la cloison nasale. Afin de rendre cette partie de l’opération jdiis exacte et facile à exécuter, j’incisai le fiein de la lèvre, et une portion du repli formé parla mcii.bianc muqueuse. Cela fait, j’introduisis dans chacune des ouvertures des narines un petit büuidunnet de charpie, de forme allongée et cylinchoïde, afin de les maintenir dilatrées , sans cependant contondre leurs surfaces saignantes qui devaient bientôt s’enllammer.

« J’avisai ensuite aux moyens de remédier à la forme irrégulière de la grande plaie que présentait le front, dont la cicatrice eût été difficile à obtenir et désagréable à la vue. En effet la perle de substance opérée en cet endroit, présentait une espèce

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de triangle irrégulier, offrant deux petits' angles saillans , correspondant à l’endroit des tégumens dont nous avions commencé à détacher l’appendice. Je me décidai, en conséquence, à agrandir la plaie pour la régulariser, la rendre plus facile à guérir, et obtenir une cicatrice linéaire. A l’aide du bistouri, je prolongeai l’incision de l’angle droit, supérieur de la plaie, c’est-à-dire au point correspondant au grand angle droit, situé à la base du triangle isocèle, formé par le lambeau. L’incision fut dirigée de manière à décrire le restant d’une courbe semielliptique qui, se rencontrant sur la ligne médiane, un demi -pouce en arrière de l’extrémité la plus élevée de la plaie avec une ligne pareille que je pratiquai du côté opposé , me permit de retrancher les deux angles saillans formés par l’enlèvement de l’appendice, ce qui convertit la plaie en une ellipse assez régulière. J’en rapprochai les bords à l’aide de bandelettes agglutinatives, n’ayant pas jugé convenable d’employer des points de suture , comme Delpech l’a proposé et mis en usage.

« L’opération terminée, je procédai au pansement de la manière suivante : un large plumasseau de charpie enduit de cérat fut appliqué sur le front et maintenu à l’aide d’une bande qui serrajt très peu crainte d’occasionner une compression nuisible à la circulation du sang dans le lambeau. J’eus surtout la précaution de ne placer sur son pédicule qu’un peu de charpie mollette enduite de beaucoup

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de cérat et sur laquelle je me gardai bien de faire passer la bande. Deux autres plumasseaux de forme allongée furent appliqués à sec de chaque côté du nez , pour le maintenir le mieux possible dans la ligne médiane et le soustraire à l’action du froid. Pour fixer cette partie de l’appareil, je me servis d’une large bandelette agglutinative que je lixai par une de ses extrémités au sommet de la tête, d’où je la lis descendre vers le pédicule du lambeau. Arrivé en cet endroit, je le fendis dans tout le reste de sa longueur, et fis passer chacune des divisions le long des plumasseaux, afin de maintenir ces derniers contre les parois du nez. Chacun des bouts de la bandelette fut conduit en dehors des commissures des lèvres et fixé au-dessous du menton. L’extrémité supérieure de la bandelette fut assujettie à l’aide de quelques tours de bandes, qui, partant du sinciput, passaient sous le menton pour revenir à leur point de départ et que je ramenais ensuite sous la nuque et de là sur le front. Avant de terminer cette dernière partie du pansement, j’avais eu la précaution d’introduire quelques brins de charpie très fine dans l’incision pratiquée entre la face postérieure de la lèvre supérieure et la base des gencives, afin de prévenir la trop prompte agglutination de ces parties , entre lesquelles se trouvait le nœud du point de suture qui fixait la cloison nasale.

« Pendant l’opération, j’avais laissé couler abondamment le sang, afin de diminuer les chances d une

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violente inflammation, toujours redoutable dans ces circonstances ; cependant , lorsque l’hémorrhagie me gênait pour distinguer avec précision les différentes parties sur lesquelles j’opérais, je faisais appliquer momentanément sur la plaie du front une large pièce d’amadou qui, interceptant l’écoulement du sang, me permettait de continuer mon opération avec toute sécurité. Un inconvénient plus embarrassant et auquel il fallut me résigner, faute de pouvoir y remédier, fut occasionné par la grande quantité de sang qui, pénétrant dans la gorge, sortait violemment par la bouche, toutes les fois que la douleur arrachait des cris au malade. J’en avais la figure couverte; mais ce (jui était plus incommode encore, c’est qu’à plusieurs reprises j’en reçus dans les yeux, ce qui m’obligea à deux fois différentes de discontinuer l’opération durant l’espace de quelques secondes.

« Mais un incident plus grave et qui me plaça dans une position bien critique, se présenta au moment où , après avoir détaché du front le lambeau tégumentaire , j’allais le mettre en rapport avec l’emplacement qu’il devait occuper. Avant de le renverser sur lui-même, ayant jugé nécessaire, comme je l’ai déjà dit, de prolonger l’incision de gauche jusqu’à la ligne médiane de la racine du nez , afin de faciliter la torsion du pédoncule, le malade éprouva une si vive douleur par la division inévitable que je dus faire de quelques rameaux de la branche frontale du nerf ophthalmique de Willis,

lUIINOPLASTlE.

qu’il s’échappa des mains des aides, et s’élançant vers la porte, voulut se soustraire au reste de l’opération. Dans ce moment, la phvsionomie de Lanelongue présentait un aspect affreux; son front était ouvert par une large plaie, dont les bords, rétractés parla douleur, avaient augmenté l’étendue; tout le reste de sa figure, le cou et les vêtemens étaient inondés de sang. Mais ce qui paraissait le plus horrible à voir, c’était le lambeau de chair palpitante qui, à chaque mouvement, ballottait sur l’une et l’autre joue.

« Jugeant que mes exhortations seraient inutiles, parce que la persuasion n’avait plus d’action sur l’esprit de Lanelongue exalté par la douleur, je courus après lui et fermai la porte de l’appartement dont j’enlevai la clef. Prenant alors le ton d’autorité que comportait la position où je me trouvais , je lui ordonnai de reprendre la place (|uc je lui avais assignée pour l’opération , sous peine de s’y voir contraint. Lanelongue, pensant avec raison (jue toute résistance serait inutile, se remit sur son fauteuil, et supporta le reste de l’opération sans que je fusse même obligé de le faire tenir par les aides. Aussitôt c[ue le dernier appareil fut appliqué , j’eus toutes les peines du monde à maîtriser les élans de sa reconnaissance : il voulut à toute force m’embrasser, ce dont je l’eusse volontiers tenu quitte , si je n’avais craint de diminuer les transports de sa joie. Le malheureux avait fait preuve de tant de soumis-

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

sion vers la fin de l’opération, que je crus devoir me résigner à mon tour et m’exécuter de bonne grâce.

« Immédiatement après l’opération qui avait été longue et douloureuse, à cause des soins qu’elle exigeait (elle dura 20 minutes), le malade fut conduit dans son lit , où je lui fis maintenir la tête et les épaules élevées par des oreillers. -Te lui recommandai de ne point se coucher sur le côté , crainte de déranger l’appareil, ce qui aurait pu déplacer le nez de la ligne médiane, où nous avons tant intérêt à le conserver. Une garde-malade resta auprès de Lanelongue, et surveilla le moindre de ses mouvemens, surtout lorsqu’il dormait. Le silence absolu fut recommandé à l’un et à l’autre. La diète, le repos et des boissons adoucissantes furent les seuls moyens thérapeutiques que je crus devoir prescrire.

« Quelques jours avant l’opération, je m’étais aperçu que Lanelongue était très sujet à éternuer, je songeai, dès cet instant, à prendre les précautions convenables pour éviter le retour de cet accident, qui aurait pu devenir dangereux pendant les premiers jours de l’opération. Fin effet, l’éternuement est pour le nez ce qu’est la toux pour la poitrine. La sternutation balaie bruyamment et avec secousse toute l’étendue des fosses nasales, comme la toux par son ébranlement, détermine l’expectoration des mucc-sités contenues dans les poumons. Ces considérations me déterminèrent à recommander qu’on

RHINOPLASTIE

ne laissât point pénétrer les rayons du soleil, ni de courant d’air frais dans l’appartement de Lanelongue,

« Après l’opération de la rliinoplaslie , l’ébranlement causé par la sternutation sur les parois du nouveau nez serait d’autant plus à craindre, qu’à cette époque les ouvertures nasales étant bouchées par de la charpie ou autres corps dilatans , tout l’effort de l’air expiré se concentrerait presqu’en entier sur le lambeau, ce qui le tiraillerait violemment et pourrait même déchirer les points de suture. On concevra facilement la possibilité d’un pareil résultat en songeant que lors de l’éternuement, la base de la langue étant élevée et le voile du palais abaissé de manière à fermer l’isthme du gosier, l’air s’échappe presque entièrement par les fosses nasales.

« Grâce à l’hémorrhagie que le malade avait éprouvée au commencement de l’opération, et que je m’étais bien gardé de supprimer trop tôt, il ne survint qu’un léger gonflement inflammatoire aux joues, très peu d’élancemens à la tête , et seulement un peu de douleur aux yeux. La fièvre fut peu sensible et tout le malaise qu’éprouva Lanelongue se borna bientôt à la gêne très incommode que lui occasionnaient quelques mucosités sanguinolentes, qui étaient tombées dans l’arrière-gorge et qu’il n’osait point expectorer, crainte que la secousse provenant des efforts de l’expectoration, ne dérangeât l’application immédiate de son nez , sur l’emplacement où je l’avais greffé.

AÜTOrLASTlE APPLIQUÉE.

Dès les premiers jours, Lanelongue éprouva un vif appétit, mais il me fut impossible de satisfaire ces désirs, crainte que les tiraillemens , produits par la mastication des alimens, nuisissent à la prompte agglutination des bords du lambeau. Ce n’est même qu’à l’aide d’un chalumeau qu’il pouvait avaler un peu de boisson.

« Le troisième jour après l’opération je procédai au premier pansement; voici l’état dans lequel je trouvai les parties au lever de l’appareil.

« Le nez était un peu gonflé, rose, uniformément cerné d’une ligne noirâtre de sang à demi figé , qui me permettait à peine de distinguer les points de suture, qui laissaient cependant suinter un peu de matière séro- purulente. Mais rien ne transsudait des bords de la plaie dont l’agglutination avait déjà commencé. 11 y avait au pédicule du lambeau, un peu de tension, ainsi qu’un peu de rougeur et d’engorgement aux parties environnantes. On sent très bien, que dans les premiers temps, le pédicule ne peut jamais être aussi exactement coapté que tout le reste du lambeau.

« La cloison nasale était légèrement rétractée sur les côtés , et ses bords tendaient à se racornir en dedans. Cette disposition lui avait fait prendre la forme d’un petit pilastre, qui semblait destiné à soutenir le bout du nez. Les ouvertures des narines avaient été maintenues ouvertes par deux bourdonnets de charpie, mais comme elles étaient disposées

lîHlNOPLASTlE.

■.\ à s’arrondir, je remplaçai ce premier moyen par I deux morceaux de sonde creuse de gomme élastique,

I autour desquels j’eus soin de coller un peu de cire, de manière à leur donner une forme allongée, et légèrement conoïde comme le sont presque toutes les narines qui ont reçu un plein développement. J’humectai les bords de la plaie avec de la décoction de graine de lin, afin de ramollir le sang desséché, et prévenir la formation d’une croûte, qui serait devenue incommode au malade , et nuisible à la prompte agglutination des parties. L’extrémité de l’appendice avait déjà contracté une adhérence intime dans l’épaisseur de la lèvre supérieure, ce qui me permit de la débarrasser de son point de suture, dont j’avais noué le fil au dedans de la bouche, en haut de la lèvre supérieure, afin de mieux fixer la cloison dans une direction perpendiculaire. Je pus alors supprimer aussi quelques brins de charpie que j’avais placés entre la lèvre et le bord alvéolaire. La température du nez était à-peu-près la même (jue celle des environs de la plaie. Mais une parti- , • culai iié digne de remarque , c’est que le malade percevait du côté du front l’impression de mes doigts que je promenai à la surface de son nouveau nez. Cette erreur de sensation a duré jusqu’au moment où le lambeau complètement adhérent fut identifié avec l’action vitale des tissus sur lesquels ! je l’avais greffé. Ce phénomène physiologique est I trop facile à concevoir pour que nous devions en

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

donner une explication détaillée. Nous dirons seulement que, durant le temps où la partie tégumentaire reçut vie entière des tégumens du front, dont elle était encore partie intrinsèque et inhérente, elle dut en partager les sensations puisqu’elle était soumise à la même innervation et à la même action circulatoire.

« La plaie du front était recouverte de bourgeons charnus, qui suintaient déjà une assez grande quantité de pus. J’en rapprochai les bords à l’aide de nouvelles bandelettes agglutinatives. Je réappliquai le même appareil contentif que nous avons indiqué précédemment, et le malade fut soumis à une diète moins sévère. Des purées, de la semouille et du bouillon furent les seuls alimens que je lui accordai, afin de prévenir autant que possible les contractions des muscles de la face et les mouvemens des mâchoires; les pansemens furent renouvelés toutes les 24 heures; les bourgeons charnus touchés avec le nitrate d’argent, ne tardèrent point à s’affaisser, les cicatrisations marchant à grands pas , je permis au malade l’essai de quelques alimens solides, qui lui furent continués à dater du huitième jour après l’opération.

« A cette époque , le lambeau n’était presque plus ni enflammé, ni engorgé, et son adhérence paraissait très intime, ce qui m’engagea à enlever tous les points de suture, à l’exception de ceux qui fronçaient la pai lie postérieure du lambeau pour y simuler le pli

RIIINOPLASTIE. 251

des ailes du nez. Ces derniers ne furent détachés que vers le douzième jour. La face profonde ou postérieure du lambeau fournissait encore une suppuration très abondante qui s’écoulait par les narines ; mais ce pus devint tellement épais vers le quinzième jour, que je fus obligé à chaque pansement de nettoyer la cavité nasale, à l’aide d’un petit pinceau à miniature que je trempais dans une décoction émolliente.

te Vers le seizième jour, que nous avions présumé devoir être l’époque où il conviendrait d’opérer la section du pédicule , ce dernier, grâce à l’obliquité que je lui avais donnée pour en faciliter la torsion, s’était tellement épanoui et affaissé qu’il avait fini par se mettre en rapport immédiat avec les parties voisines, et n’avait pâs tardé à contracter adhérence avec elles. Dès lors , je conçus l’espoir d’éviter son excision, dont je redoutais les suites. Je rafraîchis une petite partie des bords du pédicule qui n’avait pu s’agglutiner; j’exerçai sur elle une légère compression pour l’aboucher avec les lèvres de la plaie, située entre les sourcils, et j’eus le bonheur d’obtenir une réunion exacte et sans la moindre difformité. Une circonstance que j’avais prévue dès le premier jour de l’opération, et qui arriva en effet comme je m’y étais attendu, fut la pousse de quelques cheveux qui ayant continué à croître pendant quelque temps à la face antérieure de l’appendice, fournirent bientôt de très longs poils à la mous-

AUÏOPLASTIE APPLIQUÉE.

tache de Lanelonguc. C’était un très pelit inconvénient, et les ciseaux furent un sûr et facile moyen d’y remédier.

« Le dix-huitième jour, la réunion paraissait exacte de toutes parts. Le lambeau avait la couleur et la température naturelles, et les cicatrices qui l’unissaient aux joues présentaient déjà une assez forte résistance. Les piqûres des points de suture étaient presque entièrement effacées. Les parties furent laissées à découvert , et je me bornai à quelques légères lotions émollientes que je faisais pénétrer jusque dans les narines. Les démangeaisons que le malade y éprouvait étaient si intenses , qu’il eut toutes les peines du monde à résister au besoin d’y porter les doigts pour se gratter; il ne trouvait d’autre moyen pour les calmer, que de se frapper du poing toute la surface non encore cicatrisée de la plaie du front; il y allait si bon train, que mainte fois il la rendit toute saignante. Comme je ne voyais à cela d’autre inconvénient que de retarder la cicatrice, je laissai le malade satisfaire son envie, à condition qu’il ne toucherait point au nez.

« Le vingt-cinquième jour, l’adhérence du nez était assez forte pour me permettre d’exercer sur lui de légères tractions en avant, avec compression sur les côtés, afin de mouler un peu cette partie, en lui donnant autant que possible la saillie du nez naturel ; mais il me fut impossible de le rendre pointu, l’extrémité resta légèrement arrondie , comme le

RHINOPLASTIE

sont la plupart des nez qu’on appelle charnus. A la fin du mois, la cicatrice du front était complète, et ressemblait exactement à celle qui proviendrait d’un coup de sabre dont on n’aurait pas tenté la réunion immédiatement, mais qu’on aurait livrée à la suppuration.

ft Le son de la voix de Lanelongue n’était plus nasillard, ni rauque, comme avant l’opération; son arrière-gorge n’était plus sèche ni irritée; il percevait facilement toutes les odeurs, et recherchait avec avidité une prise de tabac, ce que j’empêchais I le plus souvent possible. Un extrême plaisir pour lui était de faire sortir la fumée de son cigarre au travers de ses nouvelles narines. Il recherchait l’air frais avec autant d’empressement qu’il en mettait à l’éviter un mois avant. A peine six semaines s’étaient écoulées depuis Icjouyoù je l’avais opéré, î qu’il se sentait une envie démesurée d’aller se montrer à ses amis; mais comme les approches du froid se faisaient déjà sentir et que je craignais qu’il n’arrivât quelque fâcheux accident à Lanelongue, qui, à sa première sortie, n’aurail pas n»anqué d’aller fêter son nouveau nez au prochain cabaret, je lui fis garder le logis jusque vers le milieu du mois de décembre, époque à la(|uelle je lui rendis une pleine et entière liberté.

« Lanelongue était arrivé chez moi mutilé, couvert de haillons , présentant une figure horrible à voir, et rappelant celle dont Graëfe a tracé la hideuse

AÜTOPLASTIE APPLIQUÉE,

image (*). Deux mois après, il sortit avec un nez passablement beau et parfaitement solide. Sa physionomie rayonnait de bonheur , et son cœur batlait d’espérance pour un meilleur avenir. Enfin la métamorphose était si complète que ses amis eurent d’abord grand’peine à le reconnaître. Pendant quelques jours, il se joua même de leur étonnement: il donnait l’aumône à ses anciens camarades qui lui tendaient la main sans se douter à qui ils s’adressaient; après les avoir largement rétribués, il s’amusait à leur demander des nouvelles du pauvre Rasai, qui, dans l’argot, voulait dire sans nez, et ce n’était qu’après avoir préparé leur élan de surprise, qu’il taupak avec eux. Grand nombre des principaux habitans de la ville d’Aix, et entre autres M. l’archevêque de Carlhagéne, domicilié en Provence par suite d’événemens politiques , l’aidèrent de quelques secours, ce qui lui permit de se rendre dans son pays où il désirait aller revoir ses parens et ses amis, qu’il ne devait plus craindre d’effrayer comme lors de son retour d’Espagne. J’ai revu Lanelongue en 4828 et en 4820, son nez s’est toujours bien conservé et ne diffère des autres que parce qu’il est moins proéminent, et cerné d’une cicatrice linéaire qui de bleu qu’elle était a fini par devenir blanche. Quant à celle du front, elle n’offrait rien de remarquable, son extrémité supérieure se perdait

(') De Rhinoplastice. Berlin, ISIS, in4°, fig.

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SOUS les cheveux ; sa largeur était réduite à 2 lignes environ, et son extrémité inférieure correspondait à la racine du nez où elle avait rapproché les deux sourcils. »

M. Dielfenbach, voulant éviter la difformité occasionnée par la cicatrice frontale qui est la suite de la dissection du lambeau emprunté à cette région pour pratiquer la méthode indienne, a pris un lambeau au sinciput pour réparer un nez entièrement détruit.

Je ne citerai point les observations assez nombreuses que je pourrais emprunter à MM. Delpech , Lisfranc, Blandin, etc., croyant inutile l’exposition d’un plus grand nombre de faits.

On peut réparer par la méthode indienne la sous-cloison , les ailes et les côtés du nez.

Les ailes du nez se réparent en empruntant un lambeau au front, à la joue. Mais comme il est toujours préférable de se servir des tégumens les plus rapprochés de la difformité , on admet qu’il vaut mieux dans ces cas recourir à la méthode française.

La sous-cloison peut manquer en partie ou en totalité, et son absence peut être compliquée d’altérations diverses.

On peut, ainsi que l’a fait Liston, découper dans l’épaisseur de la lèvre supérieure une lanière de parties molles qui sera fixée par son extrémité libre au reste de la cloison ou du lobule du nez préalablement ravivé. La plaie des lèvres est réunie par la suture.

En 18i0, M. Blandin présenta à l’Académie (') une femme à laquelle il avait fait une sous-cloison, en prenant dans la lèvre supérieure un lambeau dont il attacha l’extrémité libre dépouillée de ses tégumens au lobule du nez. Au lieu de tordre le lambeau, il le couda vers sa racine et mit par conséquent la peau en regard avec les fosses nasales et la muqueuse à l’extérieur. La muqueuse dut prendre par conséquent les caractères de la peau et celle-ci revêtir ceux des membranes muqueuses.

Le procédé de M. Blandin consiste à tailler un lambeau que l’on renverse de bas en haut et de dedans en dehors, de manière à rendre la muqueuse externe et la peau interne.

J’ai opéré ainsi une jeune fdle qui avait toute la partie extérieure de la cloison détruite par la maladie vénérienne. Pour réparer avantageusement cette perte de substance, j’ai taillé dans l’épaisseur de la lèvre supérieure un lambeau quadrilatère que j’ai laissé llxé par son extrémité postérieure et que j’ai attaché à la partie inférieure du nez, où la destruction commençait, par des points de suture après avoir toutefois ravivé les parties dans cet endroit. Les traces de l’opération furent à peine visibles, et la malade sortit de l’hôpital très satisfaite de s’être soumise à celte opération ,

On a réparé également par la méthode indienne le

(') Bulletin de l’Académie de médecine, l. iv, p. 558,

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lobule du nez et même, dit-on, les ailes du nez. Pour i! moi, sans blâmer l’emploi de la méthode indienne j pour réparer les difformités partielles du nez , je pense que lorsqu’il s’agit de son extrémité ou de ses ailes, il est préférable de tailler un lambeau aux dépens des joues ou des lèvres. Delpech a cependant réparé le lobule du nez avec un lambeau emprunté aux parties molles du front.

§ II. - Méthode italienne.

Les Indiens anciennement avaient appliqué la méthode par transplantation à la rhinoplaslie. On connaît mon opinion sur ce point; je n’y reviendrai pas.

C'est aussi à la rhinoplaslie que la méthode italienne par transplantation a été appliquée, et l’on peut même dire que jusqu’à ces derniers temps on n’a guère fait usage de cette méthode que pour la réparation du nez et des lèvres.

Cette méthode olfre deux procédés dont le premier appartient à Tagliaeozzi et le second à M.Graefe.

1° Procédé de Tagliaeozzi.

J’ai déjà déciitce procédé en parlant delà méthode italienne; je rappellerai seulement que Tagliaeozzi commençait par s’occuper des moyens de suspension du membre supérieur à la tête, à l’aide de bandages; puis il soulevait la peau du bras à différentes reprises, afin de la rendre plus mobile, et formait ensuite avec elle un pli au moyen d’une pince fenêtrée. On sait qu’à l’aided’un bistouri, il faisailuneouverturequ’il traver-

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

sait avec une mèche, laquelle était pansée comme un séton dans le but d’augmenter la vitalité de la peau ; il ne procédait à la section de la partie supérieure du lambeau que lorsque celui ci était cicatrisé : alors il ravivait le moignon du nez , le rafraîchissait partout, et en prenait les dimensions avec un morceau de papier qui lui servait de patron pour donner au lambeau la forme convenable. C’est après cela qu’il mettait les surfaces saignantes en contacte! les maintenait en rapport par des points de suture , en ayant eu soin d’abord de passer les lils dans le lambeau et dans le moignon. Enfin j’ajouterai que Tagliacozzi faisait la section du pédicule quinze jours après la mise en rapport des surfaces saignantes, c’est-à-dire à l’époque où l’agglutination était complète. Par ce procédé Tagliacozzi a obtenu des succès remarquables, et très rarement l’opération a été infructueuse.

Depuis Tagliacozzi, ce procédé a été mis souvent à exécution, et les résultats n’ont pas été aussi satisfaisans que dans la main de son inventeur, sans doute parce que l’on n’a pas observé rigoureusement les règles qu’il avait établies.

Ainsi l’on a voulu immédiatement après un accident réparer la perte de substance avec un lambeau pris aux dépens du bras et sans avoir fait subir au malade les préparations recommandées par Tagliacozzi, et l’on a vu l’opération échouer par la gangrène. 11 est donc vrai de dire qu’il y a nécessité de vendre la vitalité plus grande par la suppuration ou

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par tout autre moj'en avant de songer à pratiquer l’autoplastie nasale par cette méthode.

2° Procédé de Graefe.

Il diffère fort peu de celui de Tagliacozzi. Graefe se servait delà suture entortillée au lieu de la suture entrecoupée, et faisait en plus des frictions sur la peau avec de l’huile éthérée. Je vais rapporter l’observation intéressante publiée par Graefe et qui est tout-à-fait en faveur des doctrines de Tagliacozzi.

18® Observation. — « Un homme âgé de 20 ans, robuste, d’une parfaite santé, avait fait ses études à Heidelberg. Dans un duel qui eut lieu au mois de juin 1823, un coup de sabre lui emporta la partie antérieure du nez, de manière que toute sa partie cartilagineuse, depuis l’os jusqu’à l’aile droite, et une partie de la lèvre supérieure, jusque vers le milieu de la joue, tombèrent à terre. La plaie étant grande, il y eut perte de sang assez considérable; le lambeau du nez ramassé , dans le sable, fut lavé et rattaché par un chirurgien , la plaie pansée et couverte de linge trempé dans du vin chaud. Le morceau ne reprit pas et tomba en pourriture. Du reste, la plaie guérit, mais la cicatrice en se formant laissa une affreuse difformité; le jeune homme se crut perdu , il fuyait toute société. Ainsi s’écoula une année; alors il prit la résolution de subir une opération pour la réformalion d’un nez aux dépens de la peau du bras. Cette opération fut entreprise par

260 AUTOPLAèTIE APPLIQUÉE

le professeur Chélius seulement le 30 novembre 1824.

« Cette opération n’eut pas de succès; dès le premier jour, la partie libre du lambeau de peau du bras gauche avait été fixé au moyen de la suture; mais les bords de la plaie étaient trop distendus, le pansement ne tint pas.

« Le septième jour, après le lever de l’appareil , le lambeau n’adhérait solidement qu’en haut; mais comme il n’avait pris nulle part ailleurs, on le détacha et on le remit sur le bras où il reprit rapidement.

« La difformité primitive resta sans changement; toutefois le malade prétendait que l’opération avait produit quelque amélioration, parce que les parties osseuses dénudées étaient recouvertes depuis l’opération d’une membrane mince.

« Ce jeune homme vint au mois d’août 4825 à Berlin pour se confier aux soins de M. Graefe.

« Le résultat devait paraître d’autant plus douteux ici, que deux essais avaient été tentés déjà sans succès, et qu’une peau calleuse, transparente, de la consistance d’une écaille d’œuf, couvrait les bords osseux. M. Graefe trouva aussi chez cet homme une peau généralement très épaisse, ce «(ui arrive chez tous les hommes fortement constitués. L’opération pour réussir devait être divisée en plusieurs parties et marcher lentement.

« Le point de la peau désigné sur le bras pour servir à la formation du nez fut entretenu dans un état

RHINOPLASTir:.

d’irrilalion prolongée par des friclions d’huile élhé* rée. Celte partie gagna en épaisseur, élasticité et flexibilité jusqu’au premier temps de l'opération. Un bandage fut aussi arrangé pendant ce temps d’après le corps du malade , et appliqué pendant plusieurs jours, afin de le préparer à la position forcée qu’il devait garder.

« Je dois faire observer aussi que le mutilé a montré beaucoup de courage et de présence d’esprit pendant la durée de l’opération.

« Première partie de l'opération. — Le 22 juin 1825, une section d’environ 2 pouces 1/2 de large et de plus de 3 pouces de long fut faite par deux coupes longitudinales à la fiice interne de l’avanl-bras jusqu’aux muscles; des ligatures furent faites aux artères intéressées , la peau fut bien séparée des muscles avec les doigts, et on passa sous elle un séton de la largeur de la plaie. Pendant dix jours , on suivait un traitement comme pour un séton et la plaie donnait du pus qui avait une odeur fétide.

« Deuxième partie de l’opération. — Le 3 juillet le lambeau isolé par sa face inférieure et par ses côtés fut détaché à sa partie supérieure par une incision transverse. La cicatrisation avait eu lieu des deux côtés qui s’étaient contractés vers le milieu. On avait attendu cette cicatrisation pour en conclure la vitalité du lambeau. Le lambeau préservé par des cartes du contact de la partie musculeuse , s’épaissit fortement, se gonfla et se contracta jusqu’à son

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

entière cicatrisation ; la continuité avec le bras n’existait qu’à la partie inférieure et transverse, tournée vers le poignet. La cicatrisation du lambeau, qui ne se nourrissait que par sa partie inférieure, se fil dans Tespace de onze mois.

« Troisième 'partie de l’opération. — La première transplantation eut lieu le 21 mai ; après avoir rendu saignant le bout du nez restant , en lui enlevant la peau , et après avoir découpé le bord supérieur du lambeau, on fixa ces parties solidement ensemble et on les maintint par un bandage.

« Une surveillance pendant le jour et la nuit prévint le relâchement des parties.

« Quoique le bras du malade fût soutenu , celui-ci souffrit beaucoup; car la saison devenant très chaude, il advint que la plaie transmettait une suppuration fétide aux fosses nasales. Ce n’est que par des moyens prompts et énergiques qu’on put combattre la fièvre qui offrait un caractère typhoïde. Pendant quelques jours la vie du malade fut en danger.

« Cependant, tout s’améliora, la nouvelle inflammation du bout du nez et du lambeau produisit un peu de suppuration, et les bords se rapprochèrent heureusement. Les aiguilles étant retirées et le lambeau de peau étant adhérent au moignon du nez, on résolut d’entreprendre le quatrième temps de l’opération, c’est-à-dire, la séparation entière du lambeau de son terrain primitif.

« Quatrième partie de l'opération. — Cette séparation

RHINüPLASïIE.

entière du lambeau du bras qui délivra le malade de sa position gênante, offrit un phénomène très remarquable. Lorsque le lambeau , qui avait la même couleur que le reste des parties, fut détaché d’un seul coup de bistouri , il pâlit subitement et prit une teinte cadavérique comme un membre gelé, et dans le moment il n’en sortit que très peu de sang. Mais cet état ne dura que 30 ou 40 secondes, la couleur revint et le sang coula aussitôt avec abondance. Le lambeau devint ensuite non - seulement coloré comme auparavant, mais il fut le siège d’une inflammation intense. Ce fait prouve qu’au moment de son détachement du bras, le lambeau n’avait pas encore puisé beaucoup de vie sur la partie où il avait été transplanté.

« A la partie inférieure du lambeau il y eut une inflammation croissante qui menaçait de détruire tout le fruit de l’opération. On combattit cet état au moyen du camphre , et la partie inférieure qui avait été détachée la dernière du bras fut détruite; le reste du lambeau suffit pour la formation du nez.

« Enfin l’opération fut achevée d’après les procédés exposés dans les ouvrages de Graefe. H faut encore remarquer qu’un modèle de nez en plâtre fut appliqué avant l’opération , afin de diriger l’opérateur dans ses mesures.

« Cinqiiième partie de l'opération. — Le 5 août, tout était si bien cicatrisé que les incisions convenables du bord inférieur pouvaient être faites, afin de pré-

autoplastie appliquée.

parer celui -ci pour la formalion des narines et du septum, ce qui eut lieu.

« Sixième partie de l’opération. — Au mois d’octobre, on put faire les narines au moyen d’excisions, et l’introduction des canules put avoir lieu. Toute la circonférence des narines se cicatrisa; il resta une petite ouverture là où un point de suture avait été déchiré, ce qui retarda la guérison complète. Enfin la force de la nature en rapprocha les bords, de manière que la pointe d’une aiguille put à peine pénétrer au travers.

« La peau du nez ne s’est pas seulement organisée de nouveau pendant le travail inflammatoire, elle s’est aussi étendue au-delà des os comme une peau surajoutée; mais la peau perdit peu-à-peu la consistance grossière qu’elle avait au bras, ainsi que ses poils, et prit peu-à-peu la texture fine de celle du visage. Enfin, étant même instruit de l’opération, c’est à peine si l’on pouvait soupçonner que l’art eût produit cet organe, et le jeune opéré put rentrer dans la vie active et y poursuivre sa carrière ('). »

§ III. — Méthode française.

La rhinoplastie par la méthode française est une conquête de la chirurgie moderne; et ce n’est que depuis quelques années qu’on en a fait un fréquent usage pour réparer soit des pertes de substance partielles, soit la perte totale du nez.

(') Wolfart, traduction par M. Schoengreim.

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Les chirurgiens sont loin cependant de s’entendre sur sa valeur, et ils n’ont pas encore, je crois, indiqué le rang qu’elle doit occuper entre les méthodes indienne et italienne.

Je vais examiner suceessivement cette méthode dans les circonstances suivantes :

r Difformités par affaissement;

2° Difformités partielles;

3" Difformités consistant dans l’absence du nez avec ou sans lésions de la face.

4“ Difformités par affaissement. — L’affaissement du nez peut être produit par des causes constitutionnelles ou traumatiques,

Les causes constitutionnelles les plus fréquentes sont l’affection scrofuleuse et la syphilis qui entraînent l’écrasement du nez en détruisant la charpente osseuse et cartilagineuse. Dans les auteurs on trouve beaucoup d’exemples de ce genre de difformité que l’on rencontre aussi à chaque instant dans les hôpitaux et les carrefours.

Quoiqu’il ne soit pas aussi commun de trouver cette difformité à la suite de violences extérieures, elle se rencontre cependant à la suite des coups de pied de cheval, des violences de toute nature.

J’ai donné mes soins à un assez grand nombre de malheureux qui avaient été ainsi mutilés.

La destruction des os et des cartilages, l’affaissement des parties molles produisent en changeant la foi me de l’organe de l’olfaction de notables altéra-

266 AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

lions dans ses fonctions et dans celles des organes voisins.

Le timbre delà voix devient nasillard, et cette désagréable prononciation est accompagnée de l’imperfection de l’odorat ou de son absence complète, de la difficulté de respirer et d’expulser le mucus et les liquides qui s’accumulent d’abord dans les fosses nasales et se dessèchent ensuite. L’accumulation des liquides qui s’altèrent , donne lieu à une odeur fétide et insupportable, qui s’exhale pendant l’expiration, et souvent d’une manière continue.

Ces incommodités se retrouvent aussi bien après les lésions mécaniques qu’après la destruction du nez par les vices dartreux et syphilitiques; mais c’est principalement lorsque la difformité est produite par de semblables causes que l’on est sûr de retrouver toutes ces incommodités portées au plus haut degré, parce qu’il existe presque toujours alors une sécrétion anormale et des ulcérations non cicatrisées.

11 se présente une grande question à résoudre ; c’est de savoir s’il faut toucher à une semblable difformité? Je répondrai qu’on doit s’en abstenir lorsque les malades respirent sans trop de difficulté, et lorsque la difformité n’est pas trop choquante.

Si dans ces circonstances, l’opération est peu indiquée, à plus forte raison lorsque l’affection syphilitique constitutionnelle a produit de pareilles désordres, et qu’on n’est pas bien sûr que la cause est entièrement anéantie. En tout cas si l’opération était

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impérieusement réclamée par le malade qui ne pourrait se résoudre à vivre avec une semblable difformité, il ne faudrait la pratiquer que lorsque les causes spécifiques seraient entièrement détruites à l’aide d’un traitement approprié : sans cela on s’exposerait à être plus nuisible qu’utile.

L’opération ne consiste pas à rapporter un lambeau pris dans une autre région, comme par les méthodes indienne et italienne. Tl s’agit seulement de relever et de rapprocher les tissus de manière à former une voûte solide. C’est par un véritable déplacement que l’on obtient un semblable résultat.

C’est à un Français dont la chirurgie militaire se glorifie, Larrey, que l’on doit la première opération de ce genre, et ce n’est que plus tard que M. Dieffenbach l’a pratiquée de nouveau.

Voici l’observation de Larrey (‘) :

19' Observation. — « Un de mes anciens élèves et de mes dignes compagnons d’Egypte, M. le docteur Zink, chirurgien-major à l’hôpital de Givet, m’adressa à la fin de l’année 1820, un sous-officier affligé d’une infirmité horrible provenant d’un coup de feu que cet infortuné s’était donné 18 mois auparavant dans un accès de mélancolie.

« 11 avait appliqué l’extrémité de son fusil armé sous la voûte palatine, tandis qu’avec son pied nu il en avait

(') Clinique chirurgicale. Paris, 1829, t. ii, p. 13.

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fait partir la détente. Cette arme s’étant un peu inclinée en avant au moment du eoup, la balle monta verticalement dans l’épaisseur et au milieu de la voûte* palatine, traversa le nez et effleura le crâne en sillonnant la peau du front. Toute la portion palatine des os maxillaires comprise entre les dents canines fut emportée; les portions labyrinthiques du nez, les os propres et les cartilages de cette éminence furent détruits ou expulsés. Les deux ailes du nez étaient rétroversées en dehors et en arrière ; la sous-cloison faisait partie de la narine gauche.

« Celte blessure fut pansée comme toutes les plaies d’armes à feu, c’est-à dire avec des émolliens et un appareil contentif; elle a parcouru les périodes de suppuration sans aucun accident. La cicatrice s’est opérée comme nous l’avons décrite; les bords ont contracté une adhérence intime avec la surface extérieure des apophyses montantes, de manière à produire au milieu du visage une échancrure très irrégulière, caverneuse et d’un aspect repoussant. Ce sujet était privé de l’odorat, très gêné dans la mastication et l’exercice de la parole.

« Tel était l’état de ce sergent quand il se présenta à l’hôpital de la garde royale en décembre 1820. Il était d’ailleurs dépourvu de toute ressource et sans moyens d’existence. Après avoir obtenu la faveur de le traiter dans mes salles , je l’examinai avec soin, je projetai un mode d’opération, et sans perdre de temps, je le mis à exécution.

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« Assisté de M. le docteur Ribes , en présence de plusieurs médecins, le sujet assis sur une chaise, je commençai par détacher tes bords tôgumenteux et adhérons dans tout le pourtour de cette horrible plaie ; j’en poursuivis la dissection à plusieurs lignes d’étendue vers les pommettes sur la surface des os maxillaires, afin d’avoir une assez grande étendue de peau pour franchir l’espace compris entre les bords de cette division et pour en obtenir la réunion aussitôt qu’ils seraient mis en contact.

« Je détachai ensuite les adhérences que les deux divisions des ailes du nez et de la lèvre supérieure avaient contractées avec les bords de l’échancrure palatine. Cette dissection fut longue et difficile. Après avoir isolé toutes les parties moi les qui appartenaient jadis au nez , j’en rafraîchis les bords à l’aide de ciseaux évidés avec l’attention de donner à chaque, coupe la forme qu’elle devait avoir pour s’affronter exactement et d’une manière uniforme.

« Cette dissection finie, les parties ahstergées, je fis trois points de suture provisoire : le premier au milieu de la côte du nez; le deuxième au sommet de cette éminence et vers la sous-cloison des narines que j’avaiseu soin de conserver; le troisième aux deux bords de la lèvre supérieure. Je réunis ensuite et maintins rapprochées les parties molles de tout le dos du nez, au mojen d’une suture enchevillée, composée de six anses de fil, à l’effet de ramener de loin les portions de peau qui devaient servira former cet organe, et de

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

prévenir la déchirure qui aurait eu lieu si j’avais emplo3'é la suture entrecoupée. Le sommet du nez et les bords séparés de la sous-cloison furent réunis au moyen de la suture entrecoupée. Enfin, j’adaptai les bords de la lèvre, réséqués et détachés de la mâchoire au moyen d’une suture entortillée, faite avec deux aiguilles d’or.

« Cette opération terminée, j’appliquai un bandage contentif, unissant, garni de compresses graduées, pour protéger les points des diverses sutures et pour en seconder les effets.

« L’opéré fut rnis à la diète, à l’usage des boissons rafraîchissantes, mucilagineuses etanti-spasrnodiques. Pendant les deux premiers jours, il fut assez calme et sans fièvre ; parvenu au troisième il y eut un léger paroxysme avec céphalalgie légère et travail d’irritation dans la plaie. Des antiphlogistiques apaisèrent ce léger orage, et le malade alla de mieux en mieux.

« Au neuvième jour de l’opération je levai l’appareil, et, à ma grande surprise, je trouvai tous les bords couturés parfaitement réunis et cicatrisés ; cependant je laissai les chevilles et les épingles en place jusqu’au quinzième jour.

« La cicatrisation était exacte, uniforme linéaire et l’on voyait évidemment qu’elle ne s’était opérée que par la communication et l’adhésion naturelle des vaisseaux des bords de cette énorme plaie. Enfin la cicatrice est parfaite et le nez a repris une conformation assez régulière et telle que la physionomie

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du sujet n’offre plus rien de pénible à la vue. La parole, la prononciation et la mastication se sont perfectionnées; l’écartement considérable qui existait aux os maxillaires et dans les parois des fosses nasales s’est considérablement resserré; et ce rapprochement augmentera sans doute par la suite, en sorte que les traits de la face deviendront de plus en plus réguliers. »

Voici maintenant l’opération de M. Dieffenbach :

20" Observation. — La fdle du cordonnier Shlens avait perdu le nez par suite de scrofules qu’elle avait eues dans son enfance, et d’un ozène qui lui avait causé des douleurs excessivement aiguës pendant plusieurs années. La même maladie a enlevé la vue au plus jeune de ses frères et défiguré plus ou moins ses autres frères et soeurs. On ne pouvait voir sans étonnement le visage de cette jeune fille, âgée de 12 ans ; il présentait au lieu d’un nez saillant un sillon tortueux, irrégulier, qui donnait à la figure de cette jeune personne f aspect d’une tête de mort : une partie des tégumens du nez enlevé couvrait f espace vide que la destruction des os avait causé. On avait employé beaucoup de mercure dans le traitement de la maladie, et la plupart des os s’étaient détachés, entre autres le vomer, la plus grande partie de f apophyse nasale et les lames de féihmoïde. Cette fille était guérie depuis trois ans, lorsque M. Dieffenbach tenta la restauration du nez.

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H pratiqua l’opération en présence et avec l’aide des docteurs Baum , Klein, Orlhinann et quelques autres. M. Dieffenbach fit sur les côtés du nez enfoncé et dans toute sa longueur, deux incisions dirigées de bas en haut; il en résulta une bande de peau isolée, trois fois aussi large à sa base qu’à son sommet, et unie à la lèvre supérieure par un filet de peau mince et court. En haut, elle adhérait aux tégumens par un pont étroit. L’auteur coupa aux deux extrémités du nez les parties molles jusqu’à fos.

Ensuite, au moyen de deux incisions semi-lunaires, continuation des incisions latérales, il dégagea les ailes du nez de leurs adhérences extérieures. Il lui fut possible alors de tirer de la profondeur dans laquelle elles avaient été cachées pendant si long-temps les bandelettes de peau rétrécies en haut et plus larges en bas, qui résultèrent de ces diverses incisions.

Le nez, qui était en quelque hiçon replié sur luimême, se remontra en saillie. Ce temps de l’opération excita la surprise des assistans : ils virent tout-à coup une espèce de tête de mort reprendre la figure humaine, quoique les lambeaux de peau fussent encore sanglans et détachés.

M. Dieffenbach excisa enfin les bords intérieurs du dos du nez et le bord extérieur des parois latérales et des ailes de cet organe, dont le redressement fut par là considérablement avancé. Le tissu ferme et solide des lambeaux lui fit bien augurer du succès. Après avoir attendu quelques instans avant de les

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réunir, il mit d’abord en contact les parois latérales qui devaient former le dos du nez , au moyen de six aiguilles entortillées dont les fils furent coupés immédiatement. Il lit ensuite la réunion des ailes et des bords latéraux du nez à la peau des joues et à la lèvre supérieure. Tl employa dans ce but huit points de suture qu’il plaça aisément avec le secours d’une aiguille fine et courbe. Il avait préalablement et pour le motif énoncé plus haut, séparé de f os les bords limitrophes de la joue dans l’étendue de quelques lignes.

Le nez était parfaitement réorganisé, il présentait exactement sa forme normale; sa solidité ne permetiDil pas de supposer qu’ii pût se déprimer de nouveau, et deux choses en répondaioiiL : la suture d’une part, et de f autre la manière particulière dont les bords de la plaie avaient été excisés.

La bande de peau qui restait de la cloison, parut trop courte : deux petites incisions latérales dans la lèv. e supérieure l’allongèrent. L’m)éraleur introduisit dans la narine un tuyau de plume mince enveloppé de charpie huilée. Dans le dernier temps de l’opéralion, il fit passer des tégumens de la joue au milieu du nez une aiguille longue et mince, garnie à ses extrémités d’un morceau de cuir arrondi, et en roula la pointe en fonne de spirale avec une tenette. Il parvint de celte manière à rapprocher l’une de î’aulre la face latérale du nez et le bord correspondant de la joue, et à faire saillir davantage le nez au milieu du visage.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

Cet organe ainsi reconstruit était pâle immédiatement après l’opération et froid au toucher; on le couvrit de compresses trempées dans le vin tiède étendu d’eau. Dès le soir, la rougeur et la chaleur avaient reparu, et la partie opérée présentait un aspect plus satisfaisant. La rougeur du nez augmenta encore un peu le lendemain, et il s’y joignit une légère tuméfaction. L’union parfaite des bords de toutes les plaies promettait une guérison complète ; cependant la malade était moins bien, elle passa une nuit fort agitée accompagnée de dyspnée, de toux et de fièvre. On lui prescrivit une application de 12 sangsues sur la poitrine, une boisson saline et une soupe maigre. La petite malade se trouva immédiatement mieux, et dés le soir ces symptômes avaient disparu.

La configuration du nez était toujours satisfaisante; l’eau blanche remplaça les compresses de vin aussitôt que la vitalité des parties opérées n’eut pas besoin d’être excitée. La cicatrisation des lambeaux du nez, soit entre eux, soit avec la joue, était complète dès * le troisième jour ; et si bien qu’il fut possible de retirer la plupart des aiguilles et de couper quelques points de suture; la cloison seule présentait une couleur rouge bleuâtre su'^pecte. A ce moment on enleva les tuyaux de plume qu’on avait introduits dans les narines, et on les remplaça par de petits bourdonnets de charpie huilés. Cependant le quatrième jour, la peau dont la cloison était formée s’était putréfiée, et

RniNOPLASTIE.

M. Dieffenbach se vit dans la nécessité d’en faire l’excision.

Quelques jours après, la tuméfaction du nez n’existait plus et la configuration de cet organe s’était améliorée. La longue aiguille qui traversait la joue et le nez fut enlevée le dixième jour, et on la remplaça par deux aiguilles qui restèrent dix jours attachées. On eut soin pendant ce temps de cautériser la face profonde du nez et de faire de fréquentes incisions avec de l’eau blanche. Elle se consolida peu-à-peu et se revêtit d’une espèce d’enveloppe cutanée. Plus tard , M. Dieffenbach fit une sous-cloison à ce nez en mettant à profit une bandelette de peau appartenant à la lèvre inférieure.

Les difformités partielles qui réclament l’autoplastie peuvent être rangées en deux classes ; 1" les vices de conformation congéniaux; 2“ les vices de conformation accidentels. Comme ailleurs j’ai parlé des uns et des autres, je n’en dirai ici que quelques mots.

Fréquemment les vices de conformation sont simples, quand ils sont déterminés par des causes accidentelles; mais presque toujours, quand ils appartiennent à une autre cause, ils sont liés à un vice de la constitution ou à une cause interne, et alors les os et les cartilages sont altérés.

Quelle que soit la cause qui ait déterminé ces fentes, ces pertes de substance, ces trous, les fosses nasales sont toujours desséchées, couvertes de croûtes, et la membrane muqueuse demeure dans un état d’injection

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et d’irritation, permanent. Par cette ouverture s’échappent des liquides, de l’air expiré; les malades sont sujets à des coryzas et des douleurs de tête. On comprend avec quelle facilité l’air humide et les températures diverses agissent sur la membrane pituitaire. Enfin le lobule du nez peut avoir été abattu par une cause vulnérante ou détruit par la maladie vénérienne.

Outre les changcmens manifestes que ces conformations vicieuses entraînent dans la voix, la parole, le chant, elc., j’ai fréquemment observé les incommodités qu’occasionnent ces difformités et j’ai pu apprécier leur influence sur le moral.

Dans ces derniers temps on a cherché à y remédier à l’aide de la rhinoplastie par simple déplacement ou en donnant au lambeau de certaines formes qui ont fait désigner cette manière d’opérer sous le nom de rhinoplastie composée.

Quelle que soit la forme que l’on donne au lambeau, il faut qu’il répare la perte de substance sans torsion de son pédicule. Le lambeau est donc taillé obliquement ou transversalement et de manière à pouvoir recouvrir la perte de substance en le hissant, en le tiraillant sans torsion du pédicule.

M. Serre de Montpellier a réparé ainsi le lobule du nez , et a proposé de remédier au vice de conformation de la sous -cloison par la même méthode.

On procède suivant lui à la réparation de la cloison

RHINOPLASTIE

en détachant l’extrémité nasale du lambeau emprunté à la lèvre supérieure, et appliquant ensuite son extrémité opposée à l’extrémité inférieure de la cloison , lorsque le lambeau a contracté des adhérences dans sa nouvelle position.

M. Serre préfère la réparation du lobule par la méthode française qu’il croit supérieure dans ce cas-ci, même au procédé emprunté à la méthode indienne, qui a si heureusement réussi.

Ce chirurgien dit qu’il vaut mieux emprunter le lambeau pour réparer le lobule du nez, aux côtés de cet organe, plutôt que de le tirer des joues dans le voisinage de la difformité, et de le tordre sur luimême, ainsi que le veut M. Labal.

A l’appui de sa manière de voir, M. Serre rapporte l’observation d’une nommée Marguerite Vidal, âgée de 68 ans, bien constituée, qui se présenta à lui pour être traitée d’un ulcère cancéreux qu’elle portait depuis six ans à-peu-près, et qui avait fini par envahir le lobule du nez. Gomme il ne demeurait aucun doute sur la nature du mal , le professeur de Montpellier en pratiqua l’ablation le 24 octobre 1835. Il commença par circonscrire le cancer entre deux incisions obliques pratiquées de haut en bas et de dedans en dehors, afin d’avoir un espace triangulaire dans lequel était compris l’ulcère. Cela étant fait, il disséqua à droite et à gauche les tégumens qui recouvraient le chapiteau du nez ; mais il s’aperçut que ce simple déplacement de la peau ne pourrait pas

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suffire pour recouvrir la plaie, et il se décida à enlever une partie des cartilages latéraux de la cloison, en conservant toutefois leur proportion respective. Cette perte de substance étant faite, les tégumens furent rapprochés et maintenus en contact par la suture entrecoupée. La guérison fut complète et exempte de difformité.

C’est donc après avoir fait l’ablation du cancer et amoindri le squelette du nez , que le professeur put réparer la perte de substance à l’aide de la méthode autoplastique par déplacement.

Plusieurs fois j’ai réparé avec un plein succès les ailes du nez rongées par le virus syphilitique, le vice scrofuleux, ou détruites par une cause mécanique. Dans ces cas, après avoir ravivé le contour de l’ouverture accidentelle, s’il n’était pas saignant, j’ai taillé un lambeau sur la joue dans les environs de l’aile du nez en lui donnant la forme de cette dernière par deux inciisions par^Uèles réunies par une transversale qui permettait une dissection d’avant en arrière. Je pratiquais ensuite une incision profonde dans l’épaisseur deda joue, perpendiculairement, pour permettre aq lambeau, de s’alfonger plus facilement. .

Il n’est pas aussi important qu’on pourrait d’abord se le figurer, de donner au lambeau une régularité parfaite et exactement semblable à la forme de la narine correspondante. Plus tard il est facile de lui donner la forme que l’on veut en le taillant avec des ciseau^ lorsqu’il est adhérent. .

I RHINOPLASTIE. 279

Je rapporterai le fait suivant tiré de ma pratique à I l’hôpital Saint-Louis :

? 21® Observation. — Le nommé Charles Albuzi ,

âgé de 35 ans , entra le 28 novembre à l’hôpital Saint-Louis pour y être soigné d’une perle de substance produite par une morsure d’homme; elle occupait complètement l’aile gauche du nez et on n’apercevait plus qu’une plaie irrégulière, se rapprochant des os propres du nez. La cloison était restée intacte.

Le 30 novembre, je ravivai avec un bistouri les ! bords de la plaie, puis je taillai un lambeau quadrij latère aux dépens de la joue, lequel fut ramené en dedans de manière à combler l’espace résultant de la I perte de substance, et fut maintenu en place à l’aide de la suture entrecoupée. Comme il existait de la ten-

II sion dans le lambeau, je crus devoir la faire cesser par une incision verticale , comprise entre les deux ♦ extrémités des incisions supérieure et inférieure, et il qui laissait cependant un certain intervalle, de mar nière à ne pas l’isoler complètement. Cette inci- • sion ne fut pas plutôt pratiquée que tout tiraillei I ment cessa. J’introduisis alors un bout de sonde de gomme élastique entouré d’amadou pour empêcher l’affaissement du lambeau, et afin de le refouler ! légèrement en haut; une lame d’agaric fut appliquée j sur la plaie et le tout maintenu par un bandage peu I' comprimé.

AÜTOPLASTIE APPLIQUÉE.

Le 1” décembre, je levai l’appareil, et relirai la sonde qui gênait le malade.

Le quatrième jour, à la suite d’une inflammation assez vive, deux dt’s points de suture se rompirent. Il en résulta un écartement dans certains points entre le lambeau et la plaie, mais heureusement celte désunion ne fut que partielle, et l’on put maintenir en contact les lèvres suppurantes à l’aide d’un bandage compressif qui ramenait la joue vers la ligne médiane.

Le 22 décembre, la réunion est complète, mais l’affaissement du lambeau avait rétréci l’orifice de la narine, et je lui rendis un diamètre et une forme àpeu-près semblables à ceux du côté opposé, en prati- (juant sur le bord inférieur du lambeau une petite perte de substance avec des ciseaux courbes : j’ai depuis revu ce malade, la narine ne s’éiait pas affaissée, et j’ai trouvé le lambeau dans l’état où il était quand cet homme a quitté l’hôpital.

I‘ 'i'Ce dd accidentel et compUciué des

ailes du nez. — Anaplastie composée. — Je me bornerai pour toute description à rapporter une observation quià elle seule résume tout ce qu’il y a d’important dans les réparations par la méthode française. On y verra que M. le professeur Roux a remédié à un vice de conformation de la joue, de la lèvre supérieure et de la narine en déplaçant lu lèvre inférieure avec laquelle il a pu combler l’énorme perte de substance qui laissait la narine et la bouche largement ouvertes. Cette vi-

r.HINOPLASTlE.

cieuse conformation était le résultat d’une gangrène symptomatique. 11 est curieux de lire avec attention cette observation que nous avons rapportée textuellement, et qui apprend comment cet habile chirurgien a pu réparer une difformité aussi choquante, par le seul déplacemen ■ la lèvre inférieure qui a servi tout à la fois à confec .onncr une commissure, la narine et la joue.

Dans une première opération, M. Roux refit la lèvre supérieure et la commissure du même côté en remontant la lèvre inférieure après l’avoir fendue perpendiculairement, et après avoir ravivé les restes de la lèvre supérieure correspondant au côté interne de la difformité. Quelques points de suture servirent à maintenir les surfaces en contact. Le succès de cette première opération fut complet. Le chirurgien de l’Hôtel -Dieu eut l’heureuse idée pour fermer l’ouverture qui restait, de dédoubler la lèvre inférieure, et de so servir d’une partie pour combler la perte de substance; maiheurcusement il y eut insuccès. C’est alors que M. Roux eut recours à la méthode italienne, en empruntant un lambeau à la paume de la main; les points de suture se rompirent, et la malade demeura au même point. Ce professeur plus tard revint à sa première idée et s’occupa d’inciser toute l’épaisseur de la lèvre supérieure de nouvelle formation, un peu à gauche de la ligne médiane; on put alors la hisser jusqu’à la partie supérieure de la solution de continuité déjà ravivée. Cinq points de

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sulure, dont un appliqué sur l’aile du nez, maintinrent les surfaces en contact. On verra en lisant l’observation que la paupière inférieure fut tiraillée en bas, et que plus tard elle se redressa. Il ne demeurait plus qu’une échancrure triangulaire que l’on fit disparaître par le ravivement et l’application de deux points de suture.

22® Observation. — « Stéphanie Joly, âgée de 22 ans, entra à l’hôpital de la Charité, le H avril 4826, offrant l’état suivant : la plus grande partie de la joue gauche était détruite ; une portion assez grande de l’os maxillaire supérieur et une plus grande encore des parties molles correspondantes étaient comprises dans cette large solution de continuité, qui établissait une communication permanente avec l’intérieur de la bouche , et dont les limites étaient en dedans la ligne médiane du visage, en dehors une ligne tirée par la pensée de l’angle externe de l’œil perpendiculairement à la mâchoire inférieure; en bas, la lèvre inférieure, et en haut une ligne transversale qui aurait passé à 4 ou 5 lignes environ au-dessous du bord inférieur de l’orbite. Pourtant cette ouverture n’était point quadrilatère; elle avait au contraire la forme d’un triangle irrégulier à angles arrondis, et laissait apercevoir d’abord l’intérieur de la narine gauche et la cloison médiane des fosses nasales, l’aile du nez étant en partie détruite et ce qui restait étant libre et relevé ; plus profondément le côté gauche de la langue presque jusqu’à la base et environ la

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moitié de la voûte palatine et l’intérieur du sinus maxillaire. On voyait en outre aux deux extrémités de l’échancrure osseuse une dent incisive et une molaire.

Cette jeune fille dont l’intelligence était assez développée nous raconta que cette grave altération était le résultat d’une maladie qu’elle avait éprouvée deux ans auparavant. Il parait qu’elle avait eu une fièvre putride durant laquelle les accidens cérébraux mirent ses jours en danger, et qui fut accompagnée ou suivie d’un anthrax au niveau de la fosse canine de la joue gauche qui devint à cette occasion le siège des désordres ci-dessus mentionnés. La malade désireuse d’être délivrée à quelque prix que ce fût des soucis que lui causait une difformité aussi grave, réclamait avec instances les secours de la chirurgie.

Du côté du nez et de l’orbite les parties étaient peu extensibles et peu vivantes , la lèvre supérieure manquait entièrement. Du côté externe au contraire les tissus étaient mobiles et épais. En second lieu, la solution de continuité était trop grande pour qu’on pût avoir l’idée d’en obtenir en un seul temps l’obturation complète. Il était évident que, pour atteindre ce but , si toutefois il y avait lieu de l’espérer, plusieurs opérations consécutives seraient nécessaires. Or voici comment M. Roux pratiqua avec une rare persévérance celles que je vais rapporter.

Première opération faite le 20 avril. — Dans le but d’aviver le bord interne de la solution de continuité.

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on commença par enlever une couche mince de la cicatrice; ensuite une incision fut pratiquée perpendiculairement sur la lèvre inférieure, de l’étendue équivalente à la hauteur de la lèvre supérieure. Celleci, rafraîchie comme je viens de le dire était propre à être mise en contact avec le bord interne de la nouvelle division ; rapprochement qui fut en effet opéré sur-le champ et maintenu au moyen de 3 épingles et d’un petit cordon de fil constituant la suture entortillée. De cette manière, la moitié gauche de la lèvre supérieure détruite se trouvait remplacée par une pièce empruntée à la lèvre inférieure, et la limite de l’incision faite à cette dernière devenait la commissure gauche de la bouche, rétrécie d'environ un tiers.

Les trois jours suivans, la malade n’éprouva autre chose que la douleur éprouvée en pareil cas et le gonflement des parties environnantes ne dépassa pas les limites convenables pour leur adhésion.

Le quatrième jour, les épingles et le fil furent enlevés; la réunion parut parfaite; elle fut maintenue et fortifiée à l’aide de bandelettes agglutinatives et d’un bandage semblable à celui que l’on emploie pour le bec de lièvre.

Ainsi , au lieu de cette large ouverture cintrée qui communiquait avec l’intérieur de la bouche, il ne restait par le bénéfice de la première opération qu’une sorte de fenêtre arrondie, très grande encore à la vérité et qu’il paraissait bien difficile de fermer complètement.

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Deuxième opération. — La lèvre supérieure reconstruite pouvait bien être portée vers le point supérieur de la circonférence de l’ouverture; mais supérieurement les parties molles étant adhérentes à ce qui restait de l’os maxillaire, il fallut commencer par les disséquer dans une étendue de 3 à 4 lignes. Ensuite une incision fut pratiquée à partir du bord externe de l’ouverture, transversalement dans l’épaisseur de la joue ; alors les parties eurent assez de laxilé dans tous les points pour être mises en contact, ce qui fut fait après l’avivement préalable. L’union fut maintenue par la suture entortillée et un bandage convenable.

Tout portait à espérer que l’adhésion aurait lieu ; mais le lendemain de l’opération, un malaise général, une céphalalgie violente, de la fièvre survinrent chez la malade, une tuméfaction érysipélateuse se manifesta, et au moment où l’on ôta les aiguilles les parties se désunirent. Quelque temps après, une nouvelle cicatrice se forma au bord de l’ouverture, et les choses revinrent dans l’état où elles étaient avant l’opération.

Troisième opération. — On se comporta dans celle ci à quelques modifications près comme dans la précédente ; on parvint de la même manière à mettre les parties en contact, quoique cependant elles parussent être dans une plus grande tension, et c’est à cette circonstance qu’on dut l’écartement de la division lorsqu’on voulut retirer les épingles. L’insuccès fut

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aussi complet que précédemment, et de plus les parties avaient perdu tout ce qu’il avait fallu en retrancher pour l’avivement des bords. Pour tenter une nouvelle opération que la malade réclamait avec autant d’instance que la première fois, il fallait nécessairement emprunter quelque part un supplément de tissus.

Quatrième opération. — M. Roux se décida alors à dédoubler de bas en haut toute la lèvre supérieure que nous avons vue avoir été faite aux dépens de l’inférieure. En relevant ce lambeau et rafraîchissant toujours les bords de l’ouverture, celle-ci se trouvait exactement obturée. La suture servit encore cette fois à maintenir les parties en rapport ; de la sorte, la membrane muqueuse buccaleformait une partie de la paroi externe de la joue. L’expérience portait à présumer qu’elle pourrait acquérir par la suite à-peu-près toutes les conditions de la peau. Malheureusement cette nouvelle tentative ne servit qu’à faire ressortir l’adresse de l’opérateur; la patiente n’en retira aucun avantage, car l’adhésion ne se fît point.

Cinquième opération. — Cédant encore aux sollicitations de la malade , M. Roux prit une voie toute différente pour arriver au but : c’est à la paume de la main qu’il emprunta la pièce qui devait servir à fermer l’ouverture de la joue. Pour cela il disséqua d’abord dans l’éminence hypothénar un lambeau de peau de la grandeur et de la forme convenables , en laissant toutefois un pédicule de quelques lignes de largeur. D’un autre côté, la moitié supérieure de la

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circonférence de l’ouverture fut rafraîchie et réunie ensuite avec le lambeau de la main , relevé de telle sorte que sa face interne devait fermer la paroi interne de la joue. Six ou sept points de suture séparés maintinrent les choses en place; un bandage approprié assujettit la main et le bras contre la joue et le tronc. Il n’est pas besoin de dire que le projet ultérieur de chirurgien était de couper le pédicule, et de le réunir à la partie inférieure de la circonférence de la solution de continuité. Pendant les trois premiers jours les choses se passèrent de façon à faire concevoir les plus belles espérances ; le lendemain elles furent toutes déçues, La malade, agitée par des rêves pendant la nuit, avait exécuté des mouvemens violens; tous les points de suture étaient déchirés.

On était alors à la fin de l’automne, la saison était pluvieuse et froide; il fallut renoncer pour quelques mois à toute entreprise de guérison. Il convenait d’ailleurs d’attendre que les tissus eussent perdu la densité que leur avait fait perdre plusieurs cicatrisations.

Sixième opération. — > Le 27 mars 4827, la malade avait pris de l’embonpoint; les parties molles de la joue avaient acquis plus de souplesse et d’épaisseur; la bouche offrait presque les dimensions naturelles et l’ouverture accidentelle s’était rétrécie surtout dans le sens vertical. Toute l’épaisseur de la nouvelle lèvre supérieure fut incisée perpendiculairement , un peu à gauche de la ligne médiane et portée au bord su-