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périeur de la solulion de conlinuité préalablement avivée; elle y fut maintenue par cinq points de suture entortillée, dont un comprenait l’extrémité libre de l’aile du nez. Pendant l’opération la jeune fille éprouva quelques symptômes nerveux, hystériformes qui ne durèrent que peu d’instans.

Jusqu’au quatrième jour il se manifesta de la céphalalgie, un gonflement assez considérable des lèvres qui furent combattus convenablement. On ôta toutes les épingles à l’exception de celle qui traversait l’aile du nez, et qu’on ne retira que le cinquième jour. La réunion parut complète dans tous les points et fut confirmée par la suite.

Cette traction des parties que nécessita leur rapprochement, produisit un léger renversement de la paupière inférieure, et il restait en bas une échancrure triangulaire limitée en dedans par le bord incisé de la lèvre supérieure, en haut par la clois^’P nasale , et en dehors par la direction oblique de ui portion de lèvre portée en haut.

Septième opération. — Un mois après la dernière opération, on voulut couronner l’œuvre en faisant disparaître féchancrure que je viens d’indiquer. Comme dans tous les cas précédons, les bords furent excisés, et deux points de suture les maintinrent en contact pendant trois jours, après lesquels l’adhésion fut complète. Il restait un froncement de la peau avec une dépression assez marquée vers le centre de la cicatrice ; la bouche aussi était étroite , et la lèvre

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inférieure trop longue par rapport à la supérieure, formait une espèce de gouttière. Mais toutes ces parties ne tardèrent pas à s’étendre; la paupière inférieure reprit sa direction naturelle, la bouche s’agrandit aussi convenablement. Enfin, la malade sortit de l’hôpital très satisfiiite de son état.

« Chacun concevra maintenant, dit M. Roux, pour- « quoi je tenais tant à mettre ce fait en relief; il « serait en effet difficile de trouver dans les annales « de l’art une opération qui parlât plus haut en fa- « veur de l’autoplastie faciale.

« Et comment suis-je parvenu à un résultat aussi « extraordinaire? ajoute le même auteur. En faisant « un emprunt à la lèvre inférieure, en formant d’une « portion de toute l’épaisseur de cette lèvre un lam- « beau que j’ai fait cheminer successivement de bas « en haut, et qui, amené d’abord au niveau de la lèvre « supérieure et ayant concouru pendant un certain a temps à former cette lèvre, en a été ensuite détaché « pour être mis au niveau du nez et de la partie la « plus élevée de la joue, de telle sorte que les parties « qui forment maintenant l’aile gauche du nez et la « partie correspondante de la joue ont appartenu au- « trefois à la lèvre inférieure. Après un tel triomphe « obtenu par l’art, je serais tenté de prétendre qu’il « n’y a rien d’impossible en fait de restauration de « la face. »

Jusqu’à présent je n’ai parlé que des réparations partielles et de la manière de combattre les diffor-

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mités du nez par affaissement de cet organe. Il reste à examiner le cas où l’on peut remédier à la perte totale du nez par la méthode française.

3° Réparation de la totalité du nez par la méthode française. — Quoi qu’en aient dit les rédacteurs des Notes chirurgicales de M, Dieffenbach, la rhinoplastie par déplacement a commencé en France et non en Allemagne , et je crois pouvoir affirmer que dans aucun auteur étranger il n’en est question, et que les ouvrages n’ont décrit que le procédé qui consiste à remédier à l’écrasement du nez en formant un chapiteau à cet organe par le rapprochement de couches organiques qui forment ainsi par leur adossement une voûte (une voussure) que l’on maintient rapprochée par la suture jusqu’à guérison. Cette manière de faire est bien différente de l’autoplastie par déplacement qui a pour caractère fondamental le changement de place de la peau disséquée, déplissée et tiraillée pour recouvrir une surface saignante ou réparer une perle de substance voisine des légumens décollsé.

On ne connaît en réalité, jusqu’à présent, qu’un seul fait de rhinoplastie complète pratiquée par la méthode française. Ce fait appartient à M. Labat, à l’ouvrage duquel j’ai emprunté la description (').

23® Observation. — « Une femme, âgée de 30 ans, entra à l’hôpital de la Pitié, présentant une perle

(') De la Rhinoplasiie. Paris, 1834, p. 142.

RHINOPLASirE.

de la pointe du nez que remplaçait une ouverture hideuse qui laissait à découvert toute la partie antérieure des fosses nasales. La peau calleuse et adhérente aux bords de cette cavité , se repliait' en dedans , pour se continuer vers la muqueuse. La cloison déjetée à droite obstruait totalement l’ouverture antérieure de la narine de ce côté. La malade raconta que, très jeune encore , elle avait été gravement affectée de la petite -vérole, dont elle portait de profondes empreintes sur la figure, et par suite desquelles les paupières de l’œil gauche avaient éprouvé un éraillement considérable; mais ce ne fut qu’à l’âge de 17 ans qu’un ulcère lui détruisit le lobule nasal.

« M. Lisfranc conçut le projet de détacher de chaque côté du nez un lambeau de peau triangulaire dont la base serait dirigée vers la bouche, tandis que le sommet resté adhérent et devant servir de pédicule correspondrait à l’angle interne des yeux. Les deux lambeaux disséqués devaient être rapprochés et réunis sur la ligne médiane du nez.

« Avant de procéder à l’opération, on eut soin de rétablir l’ouverture antérieure de la fosse nasale droite en détruisant, par le moyen du bistouri, les adhérences qui maintenaient la cloison déjetée de ce côté.

« Une incision fut pratiquée de chaque côté sur la peau des joues; elle partait de 3 lignes au-dessous et en dedans du grand angle oculaire , et venait se

AUTOrLASTIli appliquée.

lerminer obliquement, en bas et en dehors, au niveau de la limite inférieure de l’ouverture nasale. On détacha du pourtour de cette cavité les débris de peau qui étaient repliés et adhérons à toute l’étendue du bord interne; ils furent égalisés et rafraîchis, afin de pouvoir être réunis vers la ligne dorsale du nez. Une section transversale parlant de l’extrémité inférieure de l’incision externe et se rendant à celle qui avait élé pratiquée pour décoller les bords cicatrisés du tronçon nasal , sépara la base du lambeau de la partie supérieure de la lèvre, ce qui facilita la dissection de cette portion triangulaire de la peau. La même manœuvre fut répétée de chaque côté, et nécessita la ligature de plusieurs artérioles. Les deux lambeaux qui en résultèrent furent réunis l’un à l’autre au moyen de trois points de suture et servirent à former le bout du nez.

« Il s’agissait ensuite de réunir les joues au bord externe de chacun de ces lambeaux; mais comme il résultait de ce rapprochement que la lèvre supérieure avait trop d’étendue en largeur, on remédia à cet inconvénient en retranchant à droite et à gauche une portion labiale de forme triangulaire. On procéda à cette partie de l’opération au moyen de deux incisions dont l’une, dit l’auteur, parlait du point de terminaison de l’incision latérale, et se dirigeait obliquement en dehors et en bas, et l’autre partait de quelques lignes en dedans du bord saignant de la lèvre supérieure et allait se

UIllNül-LASTli:.

réunir à la terminaison de la première. Les joues furent disséquées dans une étendue suffisante pour favoriser leur rapprochement vers les bords externes des lambeaux où elles furent maintenues en rapport au moyen de trois points de suture. Deux autres points de suture placés de chaque côté fixèrent le bord saignant de la lèvre supérieure à la partie correspondante de la joue; enfin le vide laissé l>ar l’ablation de la portion de peau triangulaire fut comblé, et le nez se trouva raccoutré à l’exception de la cloison que M. Lisfranc élait dans l’intention de faire plus tard, en empruntant un lambeau longitudinal au centre de la lèvre supérieure pour le contourner et le réunir au point inférieur et antél'ieur de l’extrémité nasale.

« Cette opération n’aurait eu pour résultat que de clore l’ouverture antérieure des narines si, avant de coudre les parties latérales des lambeaux , l’opérateur n’avait eu soin de placer deux tampons de charpie en avant des fosses nasales, afin de faire saillir le dos du nez.

« L’opération dura trois quarts d’heure , tant à cause des nombreuses ligatures qu’il fallut pratiquer, que des soins minutieux qu’exigea la dissection de la peau qui adhérait à la circonférence de l’ouverture : en outre, douze ou treize points de suture furent indispensables pour maintenir les parties dans un parfait contact.

« Le lendemain, la face était tuméfiée, le nouveau

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nez paraissait au niveau des joues : une saignée fut jugée convenable.

fc Le troisième jour, le visage était rouge et douloureux ; l’inflammation s’était irradiée jusqu’aux paupières; une deuxième saignée fut pratiquée..

« Le quatrième jour, l’engorgement inflammatoire avait diminué; les plaies commencèrent à se réunir par première intention, sauf un point de suppuration qui s’établit du côté de l’aile droite. «

§ IV. — Examen des procèdes.

Pour terminer ce qui a rapport à la rhinoplastie, il convient de donner en peu de mots l’appréciation des procédés et le parallèle des méthodes. Cette étude est fondée sur l’examen comparatif des faits, du modus faciendi et des résultats.

1° Appréciation des procédés de la méthode indienne.

Tel qu’il est sorti des mains de ses inventeurs, le procédé indien ou des Koomas, qui a servi de modèle à tous les procédés opératoires modernes, est surtout caractérisé par une torsion prononcée du pédicule. On s’est peu occupé de la difformité qui en résulte : on voit aussi qu’on ne se servait pas de la suture et, lorsqu’on y avait recours, ce n’était qu’exceptionnellement. Aussi devait-on souvent manquer le but et avoir des difformités par suite de réunions aussi imparfaites.

Les chirurgiens de nos jours auraient du se préoccuper davantage de cette imperfection et y remédier

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en admettant la suture comme indispensable dans de pareilles circonstances. Ainsi M. Lisfranc, dans une rhinoplastie, a cru devoir se borner à la compression et à l’application de bandelettes agglutinaiives. Il s’est abstenu d’employer la suture, et c’est là peut-être la cause pour laquelle le nez de son malade a été si difforme.

Carpüe et Delpech conseillent la suture, et ce dernier aime mieux la suture entortillée. Pour moi, l’expérience m’a appris qu’ici la suture entrecoupée était préférable , parce qu’elle est plus simple et qu’elle comprime une moins grande étendue de tissus.

M. Labat, dans la rhinoplastie qu’il a pratiquée, a eu recours à quatre points de suture entrecoupée.

Les recherches des modernes ont porté principalement sur la forme des incisions, sur la conservation ou la section du pédicule, et enfin sur l’utilité de la suture et la nécessité de conserver les gros vaisseaux sanguins, ou de les détruire. On a pu voir par la description des procédés opératoires, que les modifications des modernes n’ont roulé que sur un point en tant que procédés de la méthode indienne.

Ne voyons-nous pas la plupart des chirurgiens s’efforcer de faire disparaître la difformité que la torsion du pédicule produit, tantôt en conseillant et en en pratiquant la section , comme l’ont fait Delpech et M. Serre de Montpellier, tantôt en le cachant au milieu des chairs de la lacine du nez

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comme M. Dieffenbach, tantôt en lui faisant décrire une espèce de demi-arc de cercle à l’aide duquel on prévient plus ou moins la torsion, ainsique l’ont fait MM. Lisfranc, Blandin et Labat, avec quelques modifications dans la manière d’agir, pour le reste du procédé opératoire, tantôt enfin comme le veut M. Velpeau, on a procédé en coupant le lambeau très haut, en le redressant, le taillant en triangle à pointe et en le nichant dans une échancrure faite dans les parties molles où il doit être maintenu par des points de suture.

C’est le hasard qui a mis M. Labat sur la voie de l’incision oblique qui prévient en partie du moins, la torsion du pédicule. C’est dans le but de conserver tout entière la circulation dans le lambeau et d’appliquer plus facilement surface saignante contre surface saignante, que MM. Lisfranc et Blandin ont eu recours aussi à cette même modification. Quoi qu’il en soit, cette incision est une incontestable amélioration du procédé indien, qu’il importe de conserver dans la science et de généraliser. Toutefois, c’est surtout lorsqu’il s’agit de conserver le pédicule, que cette incision devient nécessaire afin d’effacer ce qu’il peut y avoir de trop choquant dans la saillie qu’il formerait sans cela. MM. Labat et Blandin ont trouvé le moyen de rendre cette saillie encore moins prononcée onde l’effacer à-peu-près. On sait que M. Labat s ir son malade a ravivé légèrement la partie du pédicule qui n’adhérait pas, et qu’il l’a fixée sur l’extrémité terminale des

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lèvres de l’incision. Cette innovation me semble utile et indispensable même lorsqu’il n’y a pas eu de réunion dans le point de la courbure du pédicule. M. Blandin a cru pouvoir effacer toute difformité en ravivant à-peu-près de la même manière que M. Labat , les côtés du pédicule non adhérent, et en excisant une portion de peau de l’apophyse monlante pour y coucher le côté correspondant du pédicule qui y fut maintenu par une douce compression. La réunion se fit parfaitement. « K l’aide du bistouri, les bords déjà « cicatrisés furent avivés, de même que ceux de la por- « tionde peau correspondante qui reposait de chaque « côté sur l’apophyse montante de l’os maxillaire su- « périeur; cela étant fait, les parties avivées furent « maintenues en contact au moyen d’un bandage lé- « gèrement compressif, et quelques jours après, la « réunion fut parfaite. »

Jusqu’ici tout est rationnel et les modificateurs du procédé indien ne sont pas en contradiction avec eux-mêmes, mais il n’en est pas de même de M. Dieffenbach qui couche d’abord le pédicule dans une gouttière faite à la racine du nez et qui n’y touche pas jusqu’à ce qu’il soit devenu vasculaire et adhérent , et ce n’est qu’à dater de ce moment qu’il excise la partie s dllante du pédicule et qu’il a l’avantage, dit-il, après la guérison d’avoir un nez presque naturel. Il faut avouer en faisant la part de l'exagération que c’est bien compliquer la rhinoplastie. C’est ajouter, en effet, une incision et l’excision à la rhinoplastie

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proprement dite. Aussi me semble-t-il bien préférable de tailler un lambeau , et de prolonger assez une incision obli(|ue pour rendre la torsion du pédicule peu considérable. MM. Blandin , Labat et Lis- IVanc ont principalement pour but, en ne pratiquant pas la section du pédicule de conserver au nouveau nez une grande régularité que l’on ne peut pas espérer lorsque la section a été faite, le nez tendant à tomber ou à s’affaisser sur la lèvre supérieure.

Sans nier les bons effets de la conservation du pédicule, je crois qu’on les a exagérés. MM. Serre et Delpech qui ont coupé le pédicule, ont eu cependant des nez bien conformés. J’ajouterai que celte section devient tout-à-fait nécessaire dans certaines circonstances, surtout quand on a emprunté un lambeau à la joue par la méthode indienne. Sans cela la joue serait trop tiraillée. M. Serre après avoir fait la section du pédicule, l’a greffé sur la racine du nez , et pour moi , je pense que cette fixation est bien préférable à sa conservation.

Un mot maintenant sur le choix du siège du lambeau.

Le lambeau a presque toujours été , comme on le sait, emprunté au front et quelquefois aux joues, et l’on sait qu’il en résulte une cicatrice plus ou moins visible.

Pour prévenir cette difformité, M. Dieffenbach a conseillé d’emprunter le lambeau au sinciput, c’est-àdire au cuir chevelu ; mais j’observerai d’abord que

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I la cicatrice du front est en général très peu choquante, et ensuite que l’existence de poils sur le lambeau est un inconvénient assez notable; pour le prouver, il subirait de rappeler les nombreuses objections qui auraient pu être faites dans ce sens. M. Dieffenbacb dit que les cheveux après avoir été enlevés, cessent de croître, blanchissent et tombent en peu de temps.

Je m’élève formellement contre ces assertions, car I l’expérience les a complètement démenties, j’ajoute en outre que le fait avancé par M. Dieffenbacb serait physiologiquement inexpliquable, puisque la peau a conservé en entier sa structure et sa vitalité et que i fréquemment même celle-ci devient plus considérable. Ne sait-on pas d'ailleurs que les expériences de Baronnie, Hunter et Duhamel réfutaient d’avance une semblable théorie, j’oserai dire de pareilles erreurs, les auteurs célèbres qui se sont occupés avec succès des transplantations de tissus ont remarqué que sur le lambeau de la peau transplantée, continuaient à croître plumes, duvets, poils, etc., suivant l’espèce d’animal sur lequel on avait opéré. M. Labat n’a-t-il pas vu sur son opéré Lanelongue des cheveux plus ou moins crépus naître sur la cloison du lambeau em- ' prunté au cuir chevelu. Ces faits sont si bien établis, qu’ils apprennent à l’opérateur qu’il ne doit avoir recours aux lambeaux empruntés au cuir chevelu , que dans les cas où il ne peut faire autrement.

De tous ces procédés il faut préférer le plus sim-

AUTOI'LASÏIE APPLIQUÉE.

pie, celui qui permet d’appliquer surface saignante contre surface saignante sans obstacle et qui permet à la circulation de se faire dans le lambeau. C’est par conséquent le procédé indien avec le lambeau emprunté au front circonscrit par deux incisions, dont l’une plus longue avec l’emploi de la suture entrecoupée ou entortillée; les autres moyens de réunion paraissent tous insuffisans ou nuisibles.

2° Procédés de la méthode italienne.

Les modifications de Graefesontsi peu importantes qu’en réalité le procédé de Tagliacozzi est resté le même. Notre appréciation ne pourrait porter ici que sur les quelques frictions faites sur la place où le lambeau doit être pris, tout en les considérant comme utiles, je ne saurais y voir un procédé nouveau.

3° Procédés de la méthode française.

Parmi ces procédés , ceux qui consistent dans le simple décollement, sont évidemment préférables à ceux qui comprennent le décollement et la confection d’un lambeau taillé dans différens sens.

§ V. — Examen comparatif des méthodes.

Quoi qu’en ait dit M. Serre de Montpellier, la méthode indienne doit être préférée, lorsqu’il s’agit d’une perte de substance considérable s’étendant à la moitié ou la totalité du nez. En règle générale le lambeau doit être pris aux dépens du front et exceptionnellement aux dépens de la joue lorsque les tégumens fron-

uHiivoPLAsni:.

taux auront été détruits d’une manière queUom|ue. Enfin, on pourrait emprunter au cuir chevelu le latnbeau dans des circonstances dilliciles. Malgré les avantages de la méthode indienne, je ne cesse de répéter qu’on ne peut pas admettre d’une manière exclusive, une seule méthode. C’est ainsi (jue l’on sera appelé à laire un nez aux dépens de l’avant-bras ou du bras par la méthode italienne dans les cas où la méthode indienne aura échoué, ou dans des circonstances particulières où les malades refuseront de se laisser faire un nez aux dépens du front ou de la face. On ne devra pas manquer de faire remarquer au malade les avantages de la méthode indienne, sous le rapport de l’exécution, de la durée de l’opération et des résultats. Quant à la méihode française, elle convient principalement aux difformités partielles du nez. Elle convient surtout pour les pertes de substance des narines, du lobule du nez et même de la cloison. L’excessive vascularité de la peau du nez permet lorseju’il existe encore une assez giande quantité de tégumens qu’on puisse décoller, d’obtenir une agglutination prompte et une réparation de la perte de substance. S’il n’existait pas un lambeau de tégumens sulïisant , on pourrait diminuer le volume du nez en retranchant des cartilages, ainsi que l’ont fait M. Serre et plusieurs autres chrurgiens.

J’ai fait voir que l’on pouvait aussi très facilement réparer une narine en totalité avec un lambeau emprunté à la joue et par simple déplacement; mais les répa-

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rations totales par la méthode française me semblent d’une difficile exécution; et elles doivent être en général incomplètes, ainsi que cela est arrivé pour le fait de M. Lisfranc, ou être suivies de difformités nasale et faciale choquantes.