GÉNOPLASTIE OU RÉPARATION RES JOUES
Les joues peuvent être détruites superficiellement ou dans toute leur épaisseur. Ces pertes de substance superficielles ou profondes réclament le secours de l’autoplastie mais elles le réclament à des degrés différens.
Pour trouver un exemple remarquable de réparation de la joue, il faut remonter jusqu’à Franco. Ce fait a été exposé très au long en parlant de la méthode française.
Franco n’a point trouvé d’imitateurs. Les modernes seuls se sont occupés d’une manière suivie de réparer les difformités des joues, et c’est à l’école de Montpellier et particulièrement à MM. Lallemand et Delpech que sont dues les premières recherches.
C’est principalement au premier de ces praticiens distingués que la chirurgie plastique est redevable. Ap rès MM. Lallemand et Delpech, le professeur Roux et MM. Serre de Montpellier, Blandin, etc., ont contribué aux progrès de cette partie importante de l’autoplastie.
fiÉNOPLASTIE.
Les joues sont rarement attaquées seules soit par des agens extérieurs soit par des affections constitutionnelles et des lésions organiques de différentes espèces. Presque toujours les lèvres, le menton, les ailes du nez, ou les côtés de la face participent plus ou moins aux mêmes désordres.
La pustule maligne lorsqu’on n’arrête pas sa marche, gangrène toute l’épaisseur de la joue et détermine une perte de substance qui laisse après la guérison une ouverture de forme variable qui ne peut être réparée que par l’aiitoplastie. M. Lallemand de Montpellier en a rapporté un exemple.
D’autres fois les joues sont détruites, désorganisées par une gangrène spontanée comme cela arriva chez la jeune malade dont j’ai rapporté l’observation si remarquable cà propos des difformités du nez. Enfin les maladies syphilitiques, cancéreuses et scrofuleuses peuvent produire des pertes de substance d’étendue variable qui obligent à réparer la difformité lorsque la cause spécifique a été entièrement anéantie.
Les lésions physiques beaucoup plus rarement que celles que nous venons d’énumérer donnant lieu à des déperditions de substance, exigent le secours de l’autoplastie. Ainsi après les plaies d’armes à feu on voit en général des bourgeons se former et une végétation active combler souvent très rapidement les espaces qui au premier abord semblaient devoir laisser ê leur suite des difformités, des fentes, des trous irréparables. La vitalité nerveuse et vasculaire est si
AUTOPLASTiE APPLIQUÉE.
active à la face que de grands dégâts se réparent avec une incroyable rapidité. Cependant j’ai vu quelquefois de petites fistules salivaires, des ouvertures plus considérables même exiger une opération autoplastique.
On comprend qu’une perte de substance exige de prompts secours pour s’opposer par exemple aux conséquences graves d’une déperdition continuelle de la salive, ou lorsqu’elle laisse l’air entrer et sortir incessamment à travers la cavité buccale qui est ainsi desséchée; lorsque enfin elle laisse d’une manière choquante les gencives et les dents à découvert.
Je diviserai ce que j’ai à dire sur la génoplastie en deux parties : dans l’une je traiterai de la génoplastie superficielle, dans laquelle on se borne à réparer la surface de la joue et dans l’autre de la génoplastie profonde, dans laquelle il faut pratiquer une réparation complète d’une partie ou de la totalité de la joue désorganisée ou détruite dans toute sa profondeur.
1“ Génoplasiie superficielle. — L’autoplastie superficielle est tout aussi importante que l’autoplastie profonde en ce qu’elle prévient une difformité en réparant une perte de substance. Personne avant moi n’a suivi cette marche qui est à mon sens éminemment pratique.
' Je commencerai par rapporter une observation d’autoplastie superficielle de la joue pratiquée par la méthode française. Cette observation a été recueillie par M. Rozé, mon interne.
GÉNOPLASTIE,
24* Observation. — Tumeur encêphaloiide ulcérée de la joue droite. — Ablation de la tumeur. — Autoplastie à doubles latnbeaux par déplacement. — Guérison. — La nommée Marie-Denise Saint- Paul, âgée de 51 ans, évantailliste, entra à l’hôpital Saint-Louis, le 8 mars 4847. Celte femme d’un tempérament lymphalicosanguin fut mal réglée jusc|u’à l’âge de 30 ans. A partir de celte époque les règles parurent avec une régularité qui ramena la santé qui avait toujours été chancelante. Les parens de cette malade ont succombé, la mère à un âge très avancé et le père est mort jeune. Elle n’a ni frère ni sœur et n’a jamais eu qu’une fille qui est morte l’année dernière, quinze mois après un accouchement laborieux dont elle n’a jamais été complètement rétablie.
Il y a six ans environ, il apparulsur le milieu de la joue une petite grosseur très dure, indolente même à une forte pression et qui occasionnait seulement de temps en temps des démangeaisons assez intenses. Elle conserva le même volume et le même aspect pendant environ dix-huit mois; au bout de ce temps, il survint au - dessous de l’angle de la mâchoire inférieure deux abcès dont l’un s’ouvrit spontanément , tandis que l’autre fut vidé à l’aide du bistouri. En même temps, la tumeur de la joue prit un volume plus considérable. Lorsque les abcès furent cicatrisés, le médecin que la malade avait consulté, dans le but de faire disparaître la tumeur, la
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
cautérisa avec la pierre infernale, et appliqua dessus de la pommade dans laquelle entrait de la potasse. Après une vingtaine de cautérisations la tumeur parut disparaître complètement : mais au bout de quinze jours elle reparut dans le même point , et fut constituée d’abord par un petit bouton , espèce de verrue en tout semblable à celle que la cautérisation avait fait disparaître. On attaqua cette nouvelle tumeur par le même moyen, et il n’eut pas le même résultat avantageux. Pensant qu’elle était due à une dent cariée, le médecin en pratiqua l’extraction qui n’eut aucun résultat. Ce fut alors qu’il se décida à apliquer sur la base de la tumeur une ligature fortement serrée, laquelle ne tomba qu’au bout de quatre mois; Pendant tout ce temps, elle fut le siège de douleurs intenses, exaspérées quand la malade ouvrait la bouche; les mouvemens d’abaissement et d’élévation delà mâchoire inférieure étaient gênés. Lorsque les parties comprises dans la ligature furent tombées, on put constater qu’au-dessous il existait une altération qui fournissait du sang.
La malade résolut de ne plus se soumettre à aucun traitement. C’est alors que la tumeur prit beaucoup de développement et que les douleurs lancinantes empêchèrent la malade de prendre du repos.
Depuis que les règles sont supprimées, la malade aux époques menstruelles voit la tumeur augmenter de volume et les douleurs devenii- plus aiguës.
Enfin, après avoir beaucoup trop attendu ^ elle se
GÉNOPLASTIE.
décida à entrer à l’hôpital Saint-Louis le 8 mars 1847. On constate alors l’état suivant :
A la partie tnoyenne de la joue il existe une tumeur du volume d’un gros œuf de poule , irrégulière, formée par trois lobes séparés à la surface et réunis par leur base. Chaque lobe est lui-même formé par de petites bosselures qui donnent à la tumeur l’apparence d’une grenade : chacune de ces bosselures est rouge, fongueuse, saigne avec la plus grande facilité et sécrète un pus icboreux et fétide. Cette grosseur occupe la partie moyenne et inférieure de la joue. Supérieurement, elle n’en dépasse pas le milieu, tandis qu’inférieurement, elle s’étend jusqu’à la partie la plus déclive de la mâchoire ; en dedans elle a envahi les tissus de h joue jusqu’à un centimètre environ de la commissure labiale; en dehors elle s’étend presque jusqu’au niveau du bord antérieur de l’apophyse coronoïde. Il résulte de là que son point d’implantation est constitué par une surface circulaire qui a environ 4 centimètres de diamètre. Considérée dans son ensemble, la surface extérieure de la tumeur qui est irrégulièrement circulaire, offre une étendue beaucoup plus considérable, puisque son diamètre serait de 6 centimètres. Sa consistance n’est pas la même dans tous les points. Dans certains endroits, en effet, elle est dure, tandis que dans d’autres elle est molle et donne la sensation d’un corps fongoïde. Elle n’a d’ailleurs contracté aucune adhérence avec les parties solides. En introduisant le doigt
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
dans l’intérieur de la bouche, il est facile de s’assurer que la membrane muqueuse buccale est parfaitement saine, et n’a contracté aucune adhérence avec les parties environnantes.
Après avoir reconnu tous les caractères d’une tumeur encéphaloïde , je résolus de l’extirper, et l’opération eut lieu le 27 mars, la malade ayant été suffisamment préparée pour la subir. Comme cette extirpation devait avoir une certaine durée, et je pouvais avoir besoin de la volonté de la malade qui d’ailleurs était courageuse et résignée, je jugeai inutile de la soumettre à l’action de l’éther.
L’opération fut pratiquée de la manière suivante :
Après avoir cerné de toutes parts la tumeur au moyen d’une incision circulaire , je la disséquai en ayant soin de ménager la muqueuse buccale. Toutes les artères furent immédiatement liées. L’altération étant enlevée , on aperçut , dans le point qu’elle occupait, une énorme perte de substance de forme à-peu-près quadrilatère qu’il s’agissait de réparer. Voici comment je parvins à combler la perte de substance.
Nous avons dit tout-à-l’heure que la plaie résultant de l’opération était à-peu-près quadrilatère, de telle sorte qu’elle avait deux bords, le supérieur et l’inférieur, transversaux et deux bords latéraux perpendiculaires. Je prolongeai au moyen de quatre incisions longues de 3 à 4 centimètres environ ces deux bords latéraux ; deux de ces incisions étaient
GÉNOPLASTIE.
supérieures, l’une interne dans la direction de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, l’externe gagnait la région de la pommette. Les deux antres étaient inférieures et s’étendaient parallèlement l’une à l’autre dans la région du cou. Cela fait, je disséquai les deux lambeaux quadrilatères qui se regardaient, et qui par suite de leur élasticité prêtèrent assez pour venir se mettre en contact l’un avec l’autre sans qu’il existât de tiraillement forcé. A l’aide de quatre points de suture entrecoupée, je les réunis par leur extrémité libre, et réparai ainsi d’une manière presque merveilleuse cette énorme perte de substance. Cependant, vers la partie la plus déclive de l’incision interne et inférieure, existait une portion du lambeau qui était tendue assez fortement. Je prolongeai alors l’incision de ce côté de 1 centimètre environ; à l’instant même, toute tension cessa.
L’opération terminée, on pansa avec de l’agaric, et on exerça sur les parties une compression régulière et méthodique dans le but de faciliter le recollement des tissus. Puis la malade est reportée dans le lit, et on a soin de maintenir la tête fortement élevée et inclinée en avant, de manière à éviter le tiraillement des lambeaux (tilleul édulcoré, diète).
La dissection de la tumeur justifia le diagnostic qui avait été porté; elle était en effet entièrement formée de produit encépbaloïde, ramolli dans quelques points, et présentant dans certains endroits des épanchemens de sang.
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
Le 28 mars, la malade va très bien. A la levée de l’appareil, on constate qu’il n’y a pas eu de tension ni d’inflammation. Les extrémités des deux lambeaux continuent à être dans un contact parfait. La plaie est pansée simplement avec un linge cératé (pii. op. 0,01.)
Le 30, l’état de la malade continue à être satisfaisant. Les deux lambeaux sont réunis par première intention dans toute leur portion externe; mais vers la partie interne il existe un léger écartement.
Le 31, je retire les fils et constate que la réunion est parfaite, excepté à la partie interne.
Le 1" mai, une très petite portion du lambeau inférieur, formant l’angle interne est gangréné. Je l’excise d’un coup de ciseaux. La suppuration est de bonne nature (2 pii. opium, 2 portions.)
Les jours suivons les choses se maintiennent dans le même état, la suppuration diminue et les plaies commencent à se cicatriser.
Le 8, il survient dans l’épaisseur du lambeau inférieur un petit foyer que j’ouvre immédiatement.
Les jours suivons, la cicatrisation marche avec rapidité; la malade se lève et se promène.
Le 15 mai, elle sort de l’hôpital dans l’état suivant: d’une part on aperçoit les quatre cicatrices résultant des quatre incisions pratiquées ; l’une de ces cicatrices se trouve située dans le sillon naso-labial où elle est presque entièrement cachée.
GÉNOPLASïIE.
Vers la partie moyenne de la joue il existe une cicatrise arrondie correspondant au point où la partie du lambeau inférieur s’est gangrenée. Cette cicatrice se réunit avec une cicatrice linéaire transversale, i résultant de la réunion par première intention des extrémités libres des lambeaux, j En examinant la malade avec attention on voit que la pommette du côté opéré est plus affaissée que celle ! du côté opposé, mais cela constitue une difformité à peine visible : d’ailleurs , avec le temps la malade reprenant un peu d’embonpoint, cette difformité disparaîtra complètement.
Cette observation est remarquable par la réparation de la perte de substance au moyen de deux lambeaux empruntés l’un à la région malaire, l’autre à la partie supérieure et antérieure du cou. Elle permet de se former une idée exacte de ce que l’on peut faire avec deux lambeaux opposés de peau que l’on pousse l’un vers l’autre et que l’on réunit au moyen de la suture par leurs deux extrémités libres, réunion que l’on complète, du reste,^pardes points de suture latéraux qui servent à maintenir les lèvres des incisions pratiquées pour former des lambeaux.
J’ai été étonné de la focilité avec laquelle je pus mettre en contact les lambeaux detégumens pris sur deux surfaces aussi peu étendues. Il est vrai qu’à la suite de la dissection, la peau s’est allongée par une sorte de déplissement en vertu de l’élasticité qui lui est propre.
AUTOPLASïlE APPLIQUÉE.
D’ailleurs, les parties environnantes ont facilement cédé à cause de leur union lâche, et le tégument a pu recouvrir facilement la surface malade-.
La femme, sur laquelle j’ai pratiqué cette opération, après la guérison présentait un affaissement qui déjà a beaucoup diminué, ainsi que l’examen fait depuis nous l’a appris. Il n’existait d’ailleurs aucune autre difformité.
Je vais rapporter un second fait d’autoplastie superficielle de la joue, relatif à une fistule salivaire du conduit de Sténon. Cette observation est intéressante à plus d’un titre, et sans parler de ce qu’elle fortifie encore les avantages du procédé qui consiste à décoller seulement la peau des environs de la difformité, je dirai c|ue cette espèce de génoplastie simplifie singulièrement le traitement des fistules salivaires compliquées ou non de pertes de substance.
25“ Observation. — Fistule salivaire du conduit de Sténon. — Opération. — Autoplastie par déplacement. — Le nommé Sylvain Vodel, entré à l’hôpital le 4 février 1848, est couché au numéro 11 de la salle Sainl-Âuguslin. Ce malade présente au milieu delà joue gauche, une perte de substance peu considérable, formant une ou ver tu le arrondie dans laquelle on peut facilement introduire l’extrémité d’une sonde cannelée ou le bouton d’un fort stylet. Celte ouverture est située au centre d’un tissu induré, fongueux, Ibrmaiit une petite poche verticale saillante dont les
GÉNOPLASïlE.
parois appartiennent aux tégumens amincis et dépouillés de tissu cellulaire, ses bords sont lisses et parfaitement organisés comme le sont ceux de toute fistule ancienne. Par l’ouverture que nous venons de décrire s’échappe continuellement un liquide clair, aqueux, limpide, alcalin, qu’il est facile de reconnaître pour de la salive; au reste cet écoulement augmente pendant l’acte de parler, de rire, de tousser et surtout pendant les efforts de mastication. Introduit dans l’ouverture, un stylet d’assez fort calibre s’enfonce sans difiiculté dans la direction du canal de Sténon. Si en même temps on glisse le doigt dans l’intérieur de la cavité buccale de ce côté, on sent qu’en cet endroit les parties sont fortement indurées et qu’une bride presque fibreuse, mais très courte, fait adhérer de fort près le tissu gengival à la paroi interne de la joue.
D’après tous ces signes, on reconnaît manifestement une fistule salivaire du canal de Sténon, siégeant à l’endroit où le conduit se coude pour s’enfoncer sous le muscle buccinateur. Toute la partie du conduit située en arrière de la fistule est parfaitement libre, toute la partie située en avant, au contraire, est oblitérée et représentée par la corde fibreuse dont nous avons fait mention.
Voici maintenant quels sont les antécédens du malade, antécédens ((ui vont nous dévoiler l’origine de la maladie.
Cet homme, depuis deux ans, souffrait d’une dent
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
gâtée dont il retardait toujours l’avulsion. De nombreuses fluxions se succédèrent chez lui, fluxions dont il triomphait habituellement par l’application de cataplasmes émolliens. Enfin, une dernière survint il y a environ huit mois. Celle-ci ne disparut point comme les autres, une inflammation vive s’empara de l’intérieur de la bouche et de la paroi malaire correspondante. Elle diminua; mais en même temps une petite tumeur de la grosseur d’une tête d’épingle à son origine se montra à la surface externe de la joue du côté malade. Cette tumeur grossit, et atteignit en quelques jours la grosseur d’un œuf de pigeon, enfin elle s’ouvrit d’elle-même et livra passage à une certaine quantité de pus, dit le malade. Plus tard, la plaie demeura fistuleuse et livra passage à la salive.
La fistule date donc de sept mois environ, et cependant elle s’est tarie pendant l’espace de six semaines ; mais a reparu ensuite plus incommode que jamais.
Entré le 4 février, le malade n’est opéré que le mardi 23. Long-temps avant l’opération on l’avait débarrassé de sa dent gâtée qui le faisait encore souffrir, puis le moment avait été remis continuellement à cause d’un rhume qui s’empara de cet homme quelques jours après son arrivée à l’hôpital. Ce rhume fut assez violent, il s’accompagna de fièvre, laquelle redoublait assez périodiquement le soir: or, il est à remarquer que pendant quatre jours que dura cet état fébrile le malade ne rendit point par la fistule
GÉNOPLASTIE.
une seule goutte de salive, malgré des efforts de mastication répétés , comme si la lièvre avait eu pour résultat la suspension de ia sécrétion salivaire. Enfin l’état du malade s’étant amélioré, il fut procédé à l’opération de la manière suivante.
Après avoir endormi le patient au moyen du chloroforme, je circonscrivis au moyen d’un bistouri droit toute la partie saillante et fongueuse au centre de laquelle se trouvait l’orifice de la fistule, je l’enlevai. Cela fait, je pratiquai à l’endroit même où se trouvait cet orifice fistuleux une perte de substance comprenant toute l’épaisseur de la joue. C’est alors que j’introduisis par cette ouverture artificielle une mèche de coton longue d’un pouce, grosse comme un tuyau de plume, à chaque extrémité de laquelle était fixé un fil ciré. Cette mèche fut placée de manière qu’elle faisait presque en totalité saillie dans l’intérieur de la bouche, son extrémité antérieure étant seule engagée dans la partie la plus profonde de la plaie. Un des fils qui y étaient attachés ressortait par la bouche, l’autre par la perte de substance pratiquée à la joue. Cela fait, je tordis quelques artères qui donnaient du sang , je détachai avec le bistouri toute la peau circonscrivant la plaie, afin de favoriser son déplacement , puis je réunis au moyen d’épingles et de fils cirés. Le pansement consista dans l’application de rondelles d’amadou, de compresses, le tout maintenu avec une bande assez fortement serrée. Le malade fut mis à la diète et condamné au silence.
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
Les trois premiers jours qui suivirent l’opération
11 ne se passa rien de remarquable, rien ne fut changé au pansement.
Le quatrième, la mèche fut retirée, mais on laissa les épingles.
On en retira une le cinquième , une autre le sixième, le reste le huitième jour après l’opération ; la réunion était complète, sauf en un point. On pansa avec du cérat et on établit une légère compression. Interrogé sur son état, le malade disait sentir couler la salive dans la bouçhe ; il n’en sortait aucune goutte à l’extérieur. Aujourd’hui
12 mars, après quelques cautérisations au nitrate d’argent, le point non réuni est cicatrisé et le malade guéri
Aujourd’hui 15 mars, le malade sort de l’hôpital parfaitement guéri. Il ne présente plus aucune induration, aucun gonflement des parties malades. La salive s’écoule librement et facilement dans l’intérieur de la bouche et le malade est lui- même frappé de cette humidité qu’il ressent continuellement. La joue n’offre aucune dilîormité, si ce n’est une cicatrice linéaire qui affecte une direction oblique et verticale.
Procédé de l’auteur.
Lorsqu’il n’est pas possible de réparer la perte de substance en décollant la peau à droite, à gauche, en haut et en bas, ainsi que nous l’avons misa exécu-
génoplastie.
lion sur le malade qui portait à la joue une fistule salivaire du conduit de Sténon, il me paraît convenable de réparer la perte de substance par un procédé que j’appellerai mixte. Il consiste dans le décollement des tégumens dans deux points opposés de la perte de substance et précisément dans le sens de ses grands diamètres. Ce procédé appartient par conséquent à la méthode française, et il s’exécute en confectionnant deux lambeaux qui se regardent par leurs extrémités libres qui font partie de la circonférence de la plaie ou du vice de conformation. Ou le pratique de la manière suivante :
1“ Aux deux angles opposés sont commencées deux incisions qui se prolongent plus ou moins loin, suivant l’étendue du désordre à réparer,
2° On dissèque les deux lambeaux dans une étendue suffisante pour pouvoir réparer par leur contact la perte de substance, en ayant soin de respecter le plus possible les soutiens de la peau.
3” Les incisions qui circonscrivent les lambeaux doivent leur donner un peu plus de largeur que n’en comporte la réparation, à moins que le chirurgien ne préfère décoller la peau qui avoisine la perte de substance.
4“ On rapproche les deux extrémités libres l’une de l’autre et on les maintient en contact au moyen de la suture entrecoupée.
5" On réunit les incisions latérales par des points de suture. ,
318 AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
6“ On comprime doucement et régulièrement les lambeaux.
On peut ainsi réparer des pertesdesubstar.ee considérables, comme l’observation que nous avons rapportée plus haut l’a démontré , en empruntant deux petits lambeaux de peau dans deux points opposés.
Après la guérison, il existe très peu de difformité, et c’est à peine si on se doute de l’endroit où l’on a pris la pièce réparatrice. On ne remarque qu’une surface un peu plus tendue, un peu plus déprimée que celle du côté opposé, et encore tout cela s’effacet-il avec le temps par l’accumulation de la graisse. Tout cela est prouvé par l’observation que nous avons rapportée et par la figure que l’on pourra consulter dans l’atlas.
2“ Génoplaslie profonde. — On a réparé les pertes de substance des joues, compliquées de différentes lésions ou bornées à cette région j par les méthodes indienne et française. Tantôt on s’est servi exclusivement des parties molles de la face pour réparer la perte de substance (Gensoul), et tantôt on a emprunté au cou le lambeau obturateur (Dupujtren, Lallemand.)
Quel que fût le mode de réparation, on a toujours ravivé la circonférence de la perte de substance avec l’instrument tranchant, tout en donnant à la plaie la forme la plus convenable pour que ses lèvres pUsseilt être mises en contact, et constamrtient on a maintenu les surfaces réunies par la suture.
GÉNOPLASTIE.
A. Génoplastie. — Réparation de la joue avec les parties molles de la face. — C’est la méthode française que l’on a mise en usage dans les cas où l’on s’est servi des parties molles de la face pour réparer la perte de substance. Aucune autre méthode ne pourrait être alors employée, car c’est en se servant de ce qui reste, en le Taisant prêter, en lui donnant une élongation suffisante par une dissection hardie et habile qu’on y parvient. C’est seulement alors^ c’està-dire lorsque les parties ont prêté et peuvent être mises en contact, que la suture est pratiquée.
Pour arriver à ce but , à l’aide d’un bistouri convexe, d’un bistouri à pointe et de ciseaux mousses, on détache en haut, en bas, en arrière et même en avant lorsqu’il existe des brides, les parties molles c{ui se fixent aux faces externes dc§ os maxillaires inférieur et supérieur, et on peut même porter la dissection jusqu’au décollement des parties molles du cou. C’est ce que M. Gensoul a fait sur la malade dont il sera parlé plus loin. On coupe par conséquent toutes les brides qui se rencontrent devant f instrument, et on détache ainsi les tégumens en remontant vers la fosse canine , la région malaire , en évitant toutefois le gros nerf sous orbitaire; profondément en arrière, on détache la muqueuse de chaque côté avant de décoller la peau qui recouvre le muscle masseter et en bas, enfin on déplace le buccinaleur, le triangulaire des lèvres, etc., et on avance le bistouri
AUTOPLASTIIC APPLIQUÉE.
vers le cou en rasant la face externe de l’os. Il ne faut pas se laisser effrayer par le sang qui paraît versé eu abondance, par les cris du malade qui sont à-peuprès inévitables dans une opération aussi douloureuse, ni par l’étendue de la dissection qui a quelque chose d’intimidant. Les douleurs s’apaisent, en effet, bientôt, l’hémorrhagie s’arrête par une douce compression, et le recollement s’obtient avec une facilité vraiment surprenante.
Mode de réunion. — Autant que possible la réunion doit être faite dans le sens vertical et non dans le sens antéro-postérieur, afin d’éviter que la commissure ne soit tiraillée , et les dents mises à découvert. Voilà pourquoi il est convenable de donner au ravivement ou à la plaie lorsqu’on enlève un cancer, une forme elliptique. La suture entortillée ainsi que la suture entrecoupée peuvent être mises en usage. On peut y ajouter les compressions exécutées avec des bandelettes agglutinatives. Une douce compression est indispensable pour rapprocher les tissus et soutenir les sutures, au moins pendant les premières vingt-quatre heures.
Si les parties offraient une trop grande distension, je ne balancerais pas à pratiquer des incisions pour éviter de violens tiraillemens qui amènent la déchirure des fils : c’est le moyen de prévenir cet accident.
Si des saillies osseuses, des dents déplacées s’opposaient à la réunion , il faudrait de suite extraire le.s
GÉNOPLASTIE.
unes et replacer les autres. Je dois rappeler ici une observation fort curieuse de M. Gensoul, qui a rapport à l’autoplastie faciale par la mclhode française.
Celte opération a été pratiquée sur une femme de 50 ans dont la joue avait été gangrénée à l’âge de 49 ans, et qui entra au mois de juin 4839 à l’hôpital de Lyon.
La joue gauche était largement perforée, en sorte que la bouche communiquait avec l’extérieur par une ouverture qui laissait à nu les deux mâchoires , deux incisives, deux canineset les trois premières molaires; la circonférence de celle large ouverture adhérait fortement aux os, et il existait une ankylosé de ce côté. M. Gensoul commença par raviver le pourtour de l’ouverture, puis il décolla ce qui demeurait de la joue, les parties correspondantes des lèvres dans tous les sens en haut, en bas, en arrière jusqu’au cou et audevant du masséter. Il ne put réunir les lèvres de la plaie que lorsqu’il eut enlevé par la gouge et le maillet , les dents qui se trouvaient implantées sur la partie saillante de la mâchoire proéminente. Il n’est demeuré de cette vaste désorganisation qu’un orifice fistuleux, salivaire, imperceptible (’).
26® Observation. — M.Roux de Saint-Maximin ayant à opérer un cancer qui avait détruit la joue gauche et une partie des lèvres enleva le cancer par deux in-
(') Journal de médecine des hôpitaux de Lyon, t. i*’*', p. 16.
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
cisions demi-circulaires commençant aux lèvres, et se réunissant au muscle masséter. Il disséqua ensuite la lèvre inférieure jusqu’au muscle précité et au-dessous du menton, et réunit, par la suture entortillée, les lèvres de la plaie qui furent facilement mises en contact. Les bandelettes agglutinatives et le bandage contentif complétèrent le pansement. La guérison ne se fit pas attendre (').
Je rapprocherai encore de ces opérations l’observation de M. le professeur Roux, que j’ai rapportée à propos des réparations du nez.
27° Observation. — Déperdition de substance de la joue gauche. — Génoplastie par la méthode française. — Guérison. — La nommée Leclerq , âgée de 54 ans, eut à l’âge de 10 ans, la joue gauche, la mâchoire supérieure, le plancher de l’orbite et des fosses nasales perforées par une lésion dont l’origine et la nature sont très obscures. La déformation qui en résulta défigurait horriblement la malade. Il existait, en effet, à la joue une perle de substance de 2 pouces 1/2 de largeur et de 2 de hauteur. L’absence de l’os maxillaire supérieur laissait voir l’isthme du gosier, la voûte buccale percée de deux trous communiquant l’un avec les fosses nasales et l’autre avec l’orbite. MM. Vaust et Anten se décidèrent à réparer la perte de substance avec un lambeau facial. Voici comment ils exécutèrent x.ctte opération :
(') Revue médicale, l’aris, -1828, t. i°*’, p. 30.
GÉNOPLASTIE.
1“ Ils ravivèrent les lèvres de celte vaste ouverture; T ils détachèrent les parties molles environnantes, afin de pouvoir réunir les bords de la plaie rendus saignans.
Ils commencèrent donc, après s’être assurés que la lèvre supérieure, la partie inférieure de la joue, l’aile du nez retenue en dedans par une cicatrice et la peau de la pommette pouvaient fermer cette ouverture, par détacher l’aile du nez, qui de suite se porta en dehors; puis ils détachèrent les tégumens de la pommette, et bientôt ils purent réunir une portion de la lèvre supérieure à l’aile du nez à l’aide de points de suture. Le reste de Vliiatus fut fermé par la suture entortillée. Les chirurgiens distingués dont je viens de parler, placèrent sous les épingles deux morceaux de bois qui furent compris dans l’entrelacement des fils. Il en résulta la combinaison de la suture entortillée avec la suture enchevillée. Le troisième jour qui suivit l’opération, on commença à retirer les épingles, et le dixième la guérison était complète.
Cette observation est intéressante à plusieurs titres et surtout comme exemple de réparation d’une vaste ouverture par le simple déplacement des parties molles.
B. Réparation de la joue avec les parties molles du cou. — Lorsqu’il n’est pas possible de réparer la joue avec les parties molles de la face, le cou, la tempe et le cuir chevelu sont les seules régions auxquelles on
324 AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
puisse raisonnablement emprunter un lambeau réparateur.
Au cou on peut prendre le lambeau immédiatement au-dessous de la perte de substance, ou bien dans un point plus éloigné lorsque l’on veut se rapprocher de la direction plus ou moins oblique du vice de conformation. Il faut donner au lambeau un peu plus de longueur et de largeur que n’en présente la perte de substance.
On peut se servir de la méthode indienne comme l’a fait Dupuytren, ou de la méthode française comme l’a fait M. Lallemand.
Avant de rapporter les observations des professeurs que je viens de citer, je ferai remarquer que le procédé mixte que j’ai décrit à propos de la génoplastie superficielle pourrait convenir ici dans de certaines circonstances, c’est-à dire s’il restait assez de parties molles à la pommette ou à la région canine pour pouvoir faire un petit lambeau qui viendrait à la rencontre d’un autre lambeau pris aux dépens du cou.
28“ Observation. — (Dupuytren, méthode indienne). — Ce chirurgien célèbre répara la joue gauche et la lèvre inférieure du même côté sur un enfant de 9 ans, au moyen d’un lambeau pris au-devant du muscle sterno-masLoïdien. Ce lambeau fut tordu sur lui-même et maintenu en place par cinq points de suture. La réunion fut incomplète, deux aiguilles ayant déchiré
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les tissus et le bord inférieur du lambeau s’étant gangréné, ce double accident amena une échancrure longue d’un pouce. La perte de substance qui commençait au dessous de la commissure labiale, cl Unissait à 3 lignes du muscle masséter, avait été produite par la gangrène. L’écliancrure dont nous venons de parler ne put être effacée, quoique Dupuylren l’eût réunie par la suture à la manière d’un bec-de-lièvre. Il est parlé dans l’observation d’adhérences de la langue qui auraient fait manquer la seconde opération. Mais on est surpris que Dupuylren n’ait pas, avant de pratiquer l’autoplastie , détruit ces adhérences. Quant à la gangrène parliclle qui survint dans ce lambeau, elle me paraît due à la manière dont la suture fut pratiquée.
L’observation de M. Lallemand offre trop d’intérêt pour que je ne la rapporte pas textuellement. D’ailleurs, c’est le premier cas de génoplastie qui ait été suivi de succès; or, à ce titre seul, nous devons en faire une mention détaillée.
I 29° Observation. — Pustule maligne. — Perte de substance à la joue gauche. — Réparation par inclinaison du pédicule sans torsion (’). — « Rosine Martin, de Massi- ! largnes, près Lunel, âgée de 40 ans, née de parens sains, d’une constitution sèche et robuste, eut dans le commencement de juillet 4823, une pustule maî ligne sur le côté gauche de la face; elle commença
(') Archives de médecine, 1824, t. iv, p. 242.
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
par deux petits points noirs assez rapprochés sur lesquels on appliqua de la potasse caustique. Une partie de la joue et de la lèvre inférieure fut détruite par les progrès de la maladie. Après la séparation des eschares, le côté gauche de la mâchoire inférieure resta à découvert ainsi qu’une grande partie des dents. Cependant, à mesure que les surfaces suppurantes se cicatrisèrent, la circonférence de cette vaste plaie diminua sensiblement; mais au bout de deux mois tout étant cicatrisé, la difformité resta stationnaire. A cette époque, mon ami, le docteur Dunal ayant par hasard vu cette enfant et pensant qu’on pouvait faire quelque chose pour guérir ou diminuer cette affreuse difformité, nous l’examinâmes ensemble. J’en pris un dessin exact auquel je renvoie. Il existait au côté gauche de la joue une perte de substance inégale et dentelée d’environ 2 pouces de haut en bas ainsi que d’avant en arrière. Elle commençait à l’extrémité de la lèvre supérieure et finissait vers le quart externe de l’inférieure. Cette dernière avait perdu 5 à 6 lignes de son bord rouge, et 3 lignes de plus de la partie qui le supportait ; de manière que cette lèvre se terminait par une espèce de bouton saillant, rouge et arrondi, du volume d’un gros pois. De haut en bas la lèvre inférieure était détruite dans l’étendue d’environ 6 lignes ; elle était roulée en dehors par la contraction des muscles labial et carré du menton. Toute la circonférence de cette perte de substance était dure, coriace et comme fibreuse; la base de la lèvre.
GÉNOPLASTIE.
la peau du menton, celle du bord inférieur de la mâchoire étaient adhérentes à l’os et tout-à-fait immobiles. Il n’y avait de libre que 5 à G lignes de la joue à partir de la lèvre supérieure, et autant de la lèvre inférieure à partir du bord rouge. La circonférence de la peau était séparée des gencives par une cicatrice également adhérente à l’os, très inégale et de 2 à 5 lignes de largeur suivant les endroits. Presque toutes les dents de la moitié gauche de la mâchoire ainsi que les gencives sous-jacentes étaient à découvert; la racine des dents était en partie dénudée à cause du tiraillement de la gencive par la cicatrice placée au-dessous. Elles commençaient à se jeter en dehors ; la canine surtout plantée naturellement presque hors de rang, faisait une saillie considérable; leur surface était fort noire, la salive coulait presque en totalité par cette large brèche malgré les compresses, etc., dont on la recouvrait. J’amenai cette enfant avec sa mère à l’hôpital de Montpellier, j’examinai pendant plusieurs jours l’état des parties, et je réfléchis sur le projet de l’opération que j’avais conçue.
« Cette jeune hile d’une figure intéressante et d’une intelligence rare, jouissait d’une santé parfaite et montrait un caractère décidé; elle était défigurée pour le reste de ses jours de la manière la plus hideuse; la perte continuelle de la salive était une incommodité dégoûtante qui pouvait influer sur sa santé. Ses parens pleins de confiance et de jugement s’en rap-
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portaient à moi ; je résolus de tout tenter pour la guérir.
« L’espace qui séparait les bords de la peau était trop considérable , celle-ci était trop adhérente à la mâchoire pour qu’on pût espérer par aucune opération de changer la forme de cet espace circulaire et de mettre les bords en contact : je ne pouvais fermer cette large brèche qu’au moyen d’un lambeau pris aux dépens de la peau du cou. Cependant, j’étais arrêté par l’exemple tout récent de deux tentatives analogues faites sans succès par un habile praticien. Après l’ablation de la lèvre inférieure pour une affection cancéreuse, on avait cru pouvoir y suppléer par un lambeau pris à la partie antérieure du cou tordu sur son pédicule et réuni aux parties latérales des joues , suivant le procédé employé pour remplacer à l’aide de la peau du front une partie du nez. Dans les deux cas le lambeau était tombé en gangrène avant même qu’on eût coupé son pédicule. A quoi pouvais-je attribuer cet accident assez rare dans l’opération de la rhinoplastie avant la section du pédicule du lambeau? Je crus pouvoir l’expliquer par les différences anatomiques que présentent les parties au moyen desquelles on forme le lambeau. La peau du front est très épaisse, doublée d’un tissu cellulaire dense et adhérente au muscle frontal. Le pédicule du lambeau correspond à l’espace qui sépare les sourcils, et contient des artères assez volumineuses qui comme toutes celles de la surface du crâne se logent dans l’épaisseur de la
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peau et y parcourent un très long trajet en s’y ramifiant dans tous les sens, de telle sorte que les parties du lambeau les plus éloignées du pédicule ne peuvent manquer de sang pourvu que la circulation ne soit pas gênée par la torsion du pédicule. La peau du cou au contraire est mince et doublée d’un tissu cellulaire lâche; aucune artère remarquable ne rampe dans son épaisseur; celles qui s’y perdent viennent immédiatement du tissu cellulaire sous-jacent et s’y perdent presque aussitôt : quand ce tissu cellulaire est divisé, les artérioles du pédicule peuvent ne pas s’étendre assez loin pour porter le sang à l’extrémité du lambeau pour peu que la circulation soit gênée dans le pédicule par sa torsion. Une autre difficulté m’arrêtait. Si dans les deux cas dont je viens de parler le lambeau s’est gangréné avant la section du pédicule, en supposant qu’il résiste, ne doit-on pas craindre qu’il se gangrène avant la section de ce pédicule! Et cependant, en employant le procédé ordinaire, cette séparation est tôt ou tard indispensable. Je crus donc que je ne pouvais espérer de réussir qu’en évitant la torsion et la section du pédicule au moyen d’un simple déplacement latéral du lambeau.
« Quoique la surface à recouvrir eût une forme arrondie, je ne pouvais pas faire un lambeau rond. La plaie du cou qui en serait résultée eût été trop difficile à cicatriser, et la cicatrice eût été difforme. Je pensai que je devais donner à mon lambeau et par suite à la surface qu’il devait recouvrir une forme el-
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liptique ; je devais de plus faire en sorte que le pédicule du lambeau se trouvât au dessous et près de l’extrémité postérieure de la surface à recouvrir. Il fallait que l’extrémité supérieure du bord antérieur du lambeau fût à-la-fois l’extrémité postérieure du bord inférieur de la plaie afin que la surface saignante du lambeau fût partout en contact avec des surfaces également saignantes. Ce plan étant bien arrêté, je le mis à exécution le 8 septembre de la manière suivante : je pratiquai une première incision courbe qui commençait à l’extrémité de la lèvre supérieure et finissait vers le bord inférieur de la mâchoire. Je fis sur la lèvre inférieure une seconde incision semi-elliptique commençant à l’extrémité du bord rouge et finissant vers le milieu du menton. Je tâchai de donner à celte seconde incision la même courbure qu’à la première avec laquelle elle devait se continuer lorsque la lèvre inférieure serait relevée. Je fis dans la direction du bord inférieur de la mâchoire une troisième incision également elliptique se terminant par ses deux extrémités à l’endroit où les deux premières incisions avaient fini. J’enlevai de dessus la mâchoire toute la peau comprise entre ces deux incisions ainsi que la cicatrice adhérente à l’os. La base de la lèvre inférieure étant adhérente à la mâchoire, je fus obligé pour mettre en contact son extrémité avec f extrémité de la lèvre supérieure , de disséquer celte base adhérente et pour cela de prolonger une incision de 4 ou 5 lignes. Alors les deux lèvres purent être mises
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en contact et les deux incisions formèrent une courbe régulière; je laissai reposer la malade quelques instans avant de procéder à la formation du lambeau. La rétraction des bords de la plaie rendait la surface à recouvrir plus étendue que je ne m’y attendais. Le sang coulait sur la peau du cou en assez grande abondance pour m’empêcher de faire usage du morceau de papier que j’avais coupé pour me servir deguide. Il fallut aussi renoncer à tracer avec de l’encre les limites du lambeau : je le dessinai avec le bistouri. Je commençai l’incision antérieure vers le tiers postérieur de l’incision inférieure, et je la terminai à la partie inférieure du cou vers l’insertion du sterno-mastoïdien en la faisant passer sur les parties latérales du larynx. Je commençai l’incision postérieure de l’autre lambeau à 10 lignes environ au-dessous de l’extrémité supérieure du bord antérieur de ce même lambeau, et je la terminai à l’endroit où avait fini l’incision antérieure en le faisant passer vers le bord postérieur du sterno-mastoïdien. Malgré l’écoulement de sang et l’extrême mobilité de la petite malade, je parvins à donner exactement au lambeau la forme et les dimensions que je désirais.
« Mais c’est lorsqu’il fallut disséquer le lambeau que les difficultés redoublèrent; je n’ai jamais vu une pareille mobilité dans les mouvemens du cou : chaque coup de bistouri déterminait un déplacement brusque que rien ne pouvait empêcher et dont je ne pouvais prévoir la direction. Je risquais en tournant le tran-
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
chant du bistouri du côté de la peau de la percer ou de la dénuder : en le dirigeant vers les parties sousjacentes, je pouvais ouvrir la veine jugulaire externe ou couper quelques-uns des nombreux rameaux du plexus cervical superficiel. Cependant cette dissection se termina de la manière la plus heureuse. Je laissai reposer la malade environ un quart d’heure avant de procéder au pansement. Le lambeau avait perdu près d’un tiers de ses dimensions. Je le détournai de manière que la partie supérieure de son bord antérieur correspondît à la plaie de la joue, et je les réunis par trois points de suture séparés soutenus par autant de rouleaux de sparadrap. Je rapprochai ensuite au moyen d’un autre point de suture l’extrémité des deux lèvres. Ensuite je réunis par deux autres points de suture la partie inférieure du bord antérieur du lambeau avec la plaie de la lèvre inférieure. Enfin je réunis par deux autres points de suture la partie inférieure du bord postérieur du lambeau avec la partie antérieure de l’incision et la portion supérieure de ce bord postérieur resta appliquée sur le sterno-mastoïdien suivant une ligne oblique. De cette manière la portion de la plaie de la joue correspondit exactement à la largeur du pédicule du lambeau , et nulle part la surface saignante du lambeau ne fut en contact avec la peau. Des bandelettes agglutinatives furent placées dans les intervalles des points de suture, le pourlourde la plaie fut matelassé avec de la charpie. Le tout fut maintenu par quelques tours de bande peu serrés.
GÉNOPLASTIE.
« La petite malade à peine dans son lit fut bientôt calmée (eau de tilleul-, sirop diacode). Le soir, il se manifesta de la fièvre (saignée de  onces environ). Nuit tranquille, sommeil paisible. Le lendemain soir la fièvre revint, mais je ne pus obtenir de la malade qu’elle se laissât saigner. Le troisième jour, je voulus lever l’appareil, sachant que chez les enfans la marche de l’inflammation est plus rapide, et par suite la réunion des parties divisées et la section des chairs par les corps étrangers plus promptes; mais quand on voulait y toucher la malade poussait des cris qui me faisaient craindre la déchirure de la cicatrice. Le quatrième jour, même agitation à l’approche du pansement. Je ne pouvais cependant laisser plus longtemps les fils de suture dans les chairs : j’aurais d’ailleurs éprouvé le lendemain et les jours suivans les mêmes difficultés. Je fus donc obligé d’employer la force pour maintenir la malade et éviter les déchiremens que ses cris pouvaient faire naître. Je coupai les fils des ligatures sans déranger les bandelettes; mais je ne pouvais pas enlever les sutures qui réunissaient la lèvre inférieure au lambeau sans déranger les bandelettes, et je ne n’osais pas les détacher dans la crainte que les cris de la malade ne séparassent du lambeau la lèvre inférieure plus mobile que les autres parties. Le cinquième jour, les bords supérieur et inférieur étaient extrêmement réunis au lambeau ; j’enlevai les sutures du bord antérieur; elles avaient fait deux trous dans le lambeau beaucoup plus considérables
AÜTOPLASTIE APPLIQUÉE.
que dans la lèvre, et la réunion me parut peu solide. Le sixième jour, au moment où je changeais les bandelettes, la lèvre inférieure se détacha du lambeau et se renversa en dehors. J’attribuai cet accident aux cris de la malade; mais le lendemain j’aperçus un commencement de gangrène sur la partie du lambeau qui correspondait à la lèvre inférieure. Le huitième jour, elle formait le long du bord du lambeau une bande large d’environ 3 lignes et longue de 8 à 10 ; je craignais qu’elle n’envahît la plus grande partie du lambeau , mais elle s’arrêta au niveau des points de suture; les bords supérieur et inférieur restèrent solidement unis, et la face interne du lambeau était adhérente à l’os dans toute l’étendue des surfaces que j’avais rafraîchies. Les jours suivons, les parties gangrénées se séparèrent, et il resta entre le lambeau et la lèvre inférieure un écartement en forme de V de 7 à 8 lignes d’étendue dans la partie la plus ouverte. Je n’avais pas obtenu tout ce que je désirais; toutefois, il ne restait plus qu’un bec-de-lièvre simple qui me semblait devoir être facile à réunir.
« Mon intention était de laisser reposer la malade pendant quelques semaines; mais le bord du lambeau n’étant point adhérent se retirait de jour en jour. Plus j’aurais attendu , plus la réunion serait devenue difficile : au bout de douze jours, je rafraîchis les bords correspondans à la lèvre inférieure, en excisant seulement avec des ciseaux courbes la surface des bourgeons charnus, afin de ne rien perdre
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de la partie à réunir, et je les maintins en contact à l’aide de deux aiguilles et de la suture entortillée. Pour empêcher la lèvre inférieure de se renverser en dehors, je la fixai à la lèvre supérieure au moyen d’une troisième aiguille. Le troisième jour je retirai les deux premières, et le quatrième jour la troisième.
« Le 5 au matin la réunion me parut exacte. A la visite du soir j’entendis en entrant dans la salle la petite malade qui se livrait à des éclats de rire immodérés avec des enfans de son âge; je témoignai mes craintes sur les résultats que pouvait avoir cette imprudence. En effet, le lendemain je trouvai la lèvre inférieure séparée du lambeau, et j’attribuai cet accident à l’imprudence de la veille. Vainement j’essayai de réparer cet échec en maintenant les parties en contact à l’aide de bandelettes agglutinatives ; au bout de quinze jours je n’étais pas plus avancé.
« Je pensai que la difficulté de la réunion tenait au défaut de proportion entre les bords affrontés, à la mobilité du bord libre de la lèvre et à la force des muscles contenus dans son épaisseur. Ces réflexions me décidèrent à réunir l’extrémité de cette lèvre à l’extrémité correspondante de la lèvre supérieure aussi charnue , aussi vasculaire qu’elle ; je m’étais jusque-là contenté de les maintenir en contact pour ne pas perdre 5 ou 6 lignes de la longueur de la lèvre inférieure déjà fort écourtée , et pour ne pas trop diminuer l’ouverture de la bouche. Mais ces deux inconvéniens étaient compensés par l’avantage qu’on
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pouvait tirer de cette opération pour donner à l’extrémité de la lèvre inférieure une forme plus régulière. En effet son bord rouge était très épais et coupé carrément ; en excisant sa partie supérieure je pouvais l’amincir et la rendre semblable à celui de l’autre commissure. Ainsi ce que je perdais d’un côté sous le rapport de l’étendue de la lèvre, je le regagnais de l’autre sous le rapport de sa régularité. J’enlevai donc avec des ciseaux 5 à 6 lignes de l’extrémité de chaque lèvre, et je les réunis par une seule aiguille et quelques tours de fil. La réunion fut complète et solide le troisième jour.
« Enfin , aujourd’hui , la bouche est régulière ; la lèvre supérieure plus longue que l’inférieure est légèrement arquée, en sorte que vers la ligne médiane il existe entre elles un écartement qui n’a rien de désagréable. La lèvre inférieure est presque horizontale, aussi mince à une commissure qu’à l’autre. Seulement, lorsque la bouche s’ouvre, la commissure qui résulte de la réunion de l’extrémité des deux lèvres ne s’écarte pas jusqu’au bout des deux bords rouges; mais quand elle est fermée, les deux côtés sont symétriques. La cicatrice des bords supérieur et inférieur est à peine sensible; l’antérieur si difficilement consolidée est un peu plus enfoncée, mais elle est récente, et tout porte à croire qu’elle s’effacera comme les autres. On n’aperçoit plus de traces de trous de suture : le lambeau n’a presque plus rien conservé de la forme qu’il avait au moment de l’opé-
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ration ; il s’est accommodé aux surfaces avec lesquelles il a contracté des adhérences; il a en oulre diminué de moitié dans tous les sens, en tirant à lui les bords auxquels il adhère. La légère dépression qu’il présentait par suite de la longue compression exercée sur lui par les tampons du bandage unissant, a disparu quelques jours après qu’on a cessé d’en faire usage; en sorte que sa surface est aujourd’hui de niveau avec celles des parties environnantes. Cette amélioration est due aussi à l’embonpoint qu’a pris rapidement la petite malade depuis qu’on a cessé d’être obligé de la nourrir d’alimens liquides. Elle est beaucoup plus grasse qu’avant l’opération, quoiqu’elle ne mange pas davantage, probablement parce qu’elle ne perd plus sa salive.
« D’après ce que j’ai dit des circonstances défavorables que présente la peau du cou pour servir de lambeau un peu étendu, on pourrait croire que la gangrène chez notre malade, n’a été due qu’à la dilïieulté que pouvait avoir le sang de porter la vie dans les parties les plus éloignées; cette cause doit bien y avoir puissamment prédisposé, puisque j’ai fait remarquer que les points de suture et les aiguilles qui avaient porté sur les extrémités du lambeau avaient produit des trous deux ou trois fois plus grands que partout ailleurs, etque la grandeur deces trous était évidemment due à la formation d’une petite eschare circulaire. Cependant, si l’on fait attention que ce n’est pas précisément le sommet du lambeau qui s’est gangrené
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
mais bien la partie du bord antérieur qui correspondait à la dent canine saillante que j’ai été obligé d’extraire; que cette gangrène n’a guère été plus étendue que les dimensions de cette dent, on sera convaincu que la compression exercée par les bandelettes agglutinatives et le bandage sur le lambeau contre un corps aussi dur, en a été la cause déterminante. La destruction de la portion du lambeau qui recouvrait la dent, explique pourquoi celle-ci se trouve correspondre exactement à l’intervalle qui séparait le lambeau de la lèvrein férieure, de manière à les décoller lorsque leurs bords avaient été réunis à l’aide des aiguilles. Il est probable que sans la présence de cette dent, le bord du lambeau ne se serait pas gangréné et qu’ainsi la lèvre inférieure se serait réu nie au lambeau , et eût été maintenue en place par cette union. S’il en eût été ainsi la première opération eût suffi ; je dois avouer toutefois que le bord de la lèvre inférieure étant libre et flottant, contenant dans son épaisseur des muscles assez forts, entrant facilement en contraction sous l’influence de la douleur et de la joie, que la lèvre inférieure, dis-je, eût été plus difticilement maintenue en place que les autres bords de la plaie, et je crois qu’il eût été prudent de la fixer à l’extrémité de la lèvre supérieure, ainsi que je l’ai fait plus tard en excisant le bord rouge de l’une et de l’autre. L’extrémité de la lèvre supérieure, épaisse et très vasculaire, se fût réunie bien plus promptement et plus solidement à la lèvre inférieure que ne pouvait le faire le lambeau plus
GÉNOPLASTIE.
mince et moins bien nourri ; de cette manière la lèvre inférieure bien fixée en haut par la supérieure eût comme le reste de la circonférence de la plaie, servi de point fixe au lambeau au lieu de tirer sur lui.
« En résumé, soit cpie j’eusse pratiqué l’opération en deux temps, c’est-à-dire, en laissant reposer la malade, huit à dix jours après l’extraction de la dent canine et la réunion de la lèvre inférieure à la supérieure, soit qu’immédiatement après j’eusse pratiqué l’opération principale , je suis convaincu que j’aurais obtenu du premier coup et complètement le résultat que je m’étais proposé.
« Le procédé que j’ai employé pour remplacer la perte de substance de la face avec la peau du cou, peut être mis en usage dans une foule de cas analogues; il est préférable à ceux qu’on a employés jusqu’à présent, parce qu’on évite de tordre le pédicule et de séparer le lambeau des parties dont il reçoit ses vaisseaux. Les dilficultés qui ont entravé la guérison de notre petite fille tiennent à des circonstances indépendantes du procédé en lui-même, et ne doivent pas intimider ceux qui pourraient être encouragés par l’exemple du succès que nous avons obtenu. »
Je terminerai par l’analyse d’une observation empruntée à l’ouvrage de M. Serre (').
30“ Observation. — Ulcère cancéreux de la joue droite. — Extirpation. — Réparation par la méthode française.
( ‘ ) Traité sur l’art de restaurer les difformités de la face, p. 322.
— Le nommé Jacques Trottebas, âgé de 52 ans, s’aperçut, en l’année 1835, d’une petite tumeur ayant son siège sur la pommette. Il s’en occupa peu d’abord et ce ne fut qu’à la période ulcérative qu’il s’inquiéta. Autrefois ce malade avait eu plusieurs maladies vénériennes.
Un médecin lit l’ablation du cancer; mais cette grave lésion s’étant reproduite quelques années après, on pratiqua une nouvelle extirpation , laquelle fut suivie de récidive. C’est alors qu’il se présenta à M. Serre, de Montpellier, le 21 juin 1838.
L’ulcération carcinomateuse occupait alors la partie supérieure de la joue et s’avançait jusque vers le grand angle de l’œil en suivant le sillon naso-labial et en croisant obliquement en dessus et en dessous la pommette. 11 n’éiait pas possible de méconnaître la nature cancéreuse à la couleur grisâtre de l’ulcère, à ses bords durs et renversés et à l’odeur fétide de la matière qui en était sans cesse exhalée. M. Serre se décida à faire l’ablation de l’altération et à réparer la perte de substance au moyen d’un lambeau par déplacement. Dés-lorsil s’occupa de circonscrire le cancer par quatre incisions qui représentaient un carré assez régulier. Il existait par conséquent deux incisions transversales qui occupaient les extrémités de l’ulcéreet deux incisions plus longues, longitudinales, parallèles aux côtés de l’altération. Ce furent ccs dernières incisions que M., Serre prolongea jusqu’à la partie supérieure du cou. Ce chirurgien procéda alors à la dissection
GÉNOPLAS'JfE.
de la tumeur et à celle du lambeau. Celui-ci fut détaché avec soin et de manière à lui conserver le tissu cellulaire graisseux qui servait de soutien. Pendant ce temps de l’opération l’artère faciale fut ouverte et liée. Cela étant fait, M. Serre saisit le lambeau par la partie libre et en le tirant en haut, il le força à recouvrir toute l’étendue de la surface saignante. Sept à huit points de suture entrecoupée furent appliqués. On recouvrit le tout avec un linge enduit de cérat.
Le deuxième jour qui suivit l’opération , la gangrène s’empara de la partie supérieure du lambeau. Néanmoins la guérison eut lieu, la plus grande partie de la greffe ayant contracté des adhérences et une cicatrisation linéaire et régulière se fit dans le point où le lambeau manquait.
Ce fait intéressant suggère quelques réflexions, et la haute estime que m’inspirent le caractère de M. Serre, et son amour bien connu pour la science, m’engagent à les présenter sans détour.
J’avouerai d’abord mon étonnement de voir M. Serre recourir à l’autoplastie pour une lésion aussi peu étendue, et pour ainsi dire rubanée. Ne sufïisait-il pas de décoller légèrement les lèvres de la plaie pour en obtenir l’agglutination et la réunion? et ce qui prouve que cette opération aurait été sufïisante, c’est que dans le point précisément où le lambeau s’est gangréné, il existe une cicatrise parfaitement linéaire et qui est infiniment moins désagréable que le lam-
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beau qui parait une lanière appliquée à la surface de la peau.
Une seconde réflexion porte sur la confection du lambeau. M. Serre devait s’attendre à la gangrène de l’extrémité de son lambeau , précisément à cause de l’excès du tiraillement qu’il lui avait fait éprouver, et il aurait pu éviter cet accident en lui donnant une longueur et une épaisseur plus considérables pour entretenir sa nutrition.
Appréciation des méthodes.
Il résulte des faits précédemment exposés que la génoplastie peut être pratiquée avec succès par différentes méthodes ; mais que, quelle que soit la méthode, il est important de ménager les tissus qui soutiennent le lambeau et les vaisseaux qui s’y rendent par ditfé; rens points, tout en évitant avec soin les tiraillemens qui pourraient contribuer à éteindre sa vitalité ou à produire une déchirure trop prompte des points de suture.
On a pu voir en lisant les observations que j’ai rapportées, la gangrène s’emparer d’une portion du lambeau dans les méthodes par torsion (Dupuytren), par déplacement (méthode française, Serre), par obliquité du pédicule et presque sans torsion (Lallemand). — Ces trois observations sont concluantes à l’égard de ce fait, que la gangrène peut se montrer par toutes les méthodes, et que ce n’est pas tout de s’abstenir de tordre le pédicule | il faut encore, en effet, s’occu-
GÉNOPLASTIE.
per de la manière dont la suture est appliquée et de la dissection du tampon obturateur. On est surpris en lisant Fouvrage de M. Serre, de voir ce chirurgien revenir sans cesse sur les avantages de la méthode française, et repousser toute idée de gangrène lorsqu’il a sous les yeux des faits qui lui démontrent le contraire. Je reconnais du reste que la gangrène est incontestablement moins fréquente après cette méthode qu’après toute autre.
On aurait donc fait peu de chose si on ne s’occupait quedu pédicule et de la direction à lui donner, puisque des accidens peuvent venir par d’autres causes. 11 importe, par exemple, de mettre en contact exact les surfaces saignantes, de les maintenir par des points de suture pas trop nombreux, et de ne pas exercer sur le lambeau des tiraillemens imprudens qui le mettent dans un état de tension dangereux.
Il est incontestable que la méthode française, lorsqu’elle est pratiquée seulement avec les parties molles de la face, expose moins à la difformité et est presque constamment suivie de succès. Mais elle ne me paraît pas mériter les mêmes éloges lorsqu’on est forcé de tailler le lambeau aux dépens du cou, et je crois même que s’il fallait un lambeau très large et étendu, elle ne vaudrait pas la méthode indienne, surtout la modilication de M. Lallemand. Par le simple décollement il serait, en effet, très difficile de remonter jusqu’à la joue ce lambeau qui aurait de la tendance à se rétracter vers son point d’origine.
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Je reviens eu lerminani sur la méthode mixte ou à deux lambeaux, que j’ai conseillée. A. mon avis cette méthode doit réussir dans ces cas qui paraissent désespérés, surtout si on a soin de détruire les brides, les adhérences, de décoller suffisamment les parties molles et d’extraire les portions d’os trop saillantes qui s’opposeraient à la réunion.
Quelle que soit d’ailleurs la méthode que l’on mette en usage, il est de toute nécessité de détruire ces adhérences qui sont un obstacle à la réunion et à l’agglutination parfaite. Les faits déjà rapportés le démontrent, et je pense que si chez plusieurs opérés on avait commencé par là, on aurait obtenu des guérisons qui, faute de ces précautions, n’ont été qu’incomplètes.
