TRAITEMENT DU CANCER

Hais la langue sphacélée, lente à se détacher, est une cause d'odeur repoussante et de septicité, et l'on a définitivement renoncé à la ligature lente.

La ligature extemporanée est représentée ici par le serre-nœud de Maisonneuve ou mieux par l'écraseur de Chassaignac et il est certain qu'à l'aide de cet instrument on évite à coup sûr l'hémorrhagie primitive. Aussi, avant les perfectionnements de la forcipressure, l'écraseur avait de nombreux partisans. Les autres chirurgiens préconisaient la méthode galvano-caustique, plus récemment supplantée à peu prés complètement par le thermo-cautère.

Écraseur linéaire et fer rouge mettent fort bien à l'abri de l'hémorrhagie primitive, mais, quoi qu'on en ait dit, ne sont nullement efficaces contre l'hémorrhagie secondaire, au contraire. Ces plaies, toujours contuscs ou brûlées, toujours septiques, saignaient volontiers à la chute des eschares. Aujourd'hui, par la forcipressure nous sommes armés contre l'hémorrhagie immédiate, par l'antisepsie nous luttons contre l'hémorrhagie secondaire et nous pouvons admettre avec Kocher, qu'en amputant la langue l'instrument tranchant est « le moyen le plus sûr, le seul moyen sûr d'éviter l'hémorrhagie secondaire. »

Voilà pour le choix de l'instrument d'exérèse. Pour l'hémorrhagie primitive, à la forcipressure on joint souvent la ligature préalable de la linguale ou des deux linguales. Cette opération préliminaire, qui ne complique pas l'exploration, souvent nécessaire, des ganglions sous-maxillaires, est à cet égard excellente. Il y a longtemps qu'elle a été pratiquée par Flaubert, Mirault, Roux, et elle s'est vulgarisée depuis ('). Certains chirurgiens, toutefois, préfèrent assurer l'hémostase immédiate avec les longues pinces courbes et dentées inventées à cet effet par Péan : avec elles on circonscrit la région malade et on l'excise aux ciseaux. On retire ces pinces après avoir placé des points de suture que l'on serre ensuite et qui empêcheront tout écoulement sanguin.

Une pratique bien plus simple et souvent employée consiste à laisser ces pinces à demeure pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures : quand on les retire, l'hémostase est faite. Mais c'est un procédé de beaucoup inférieur à la suture, car il exclut la possibilité de la réunion immédiate : or, comme l'a dit récemment F. Terrier^) l'indication capitale est de chercher, par la suture, à fermer hermétiquement la porte d'entrée aux microbes pyogènes qui iraient causer dans des ganglions jusqu'alors à peine ou pas malades ces poussées graves si fréquentes naguère.

Telles sont les principales considérations générales sur l'exérèse envisagée au point de vue de l'hémostase et de l'antisepsie : nous concluons donc en faveur de l'instrument tranchant et de la suture, dans les limites où cette dernière est possible.

Mais par quelle voie aborder le néoplasme? Pour les petits cancers de la pointe, aucun doute : l'ouverture buccale suffit. Pour les cancers plus étendus, deux partis sont en présence : certains chirurgiens se contentent des voies naturelles; d'autres se frayent, au contraire, des voies artificielles.

En Angleterre, par exemple, Whitehead (5) fait par la bouche, à l'aide des ciseaux, des amputations très étendues. Wdlfler nous apprend que Billroth,

(') Voranger, Thèse de Paris, 1836, n° 85. — Mauvoisin, Thèse de Paris, 1873, n* 172. (*) F. Terrier, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1891, n. s., t. XVII, p. 91. ^ (*) Whitehead, Congrès inlern., Londres, 1881, t. II, p. 401.

Traité de chirurgie. — V. 21

naguère partisan de la voie sus-hyoïdienne, s'est rallié à la foie I" France, L. Labbé agit volontiers de même. C'est à peine s'il faut compter comme voie artificielle le débridcmcnl de la commissure proposa \ I souvent employé depuis : cet agrandissement de la bouche donne bel jour, mais ne sert pas a grand'ehose pour agir sur le plancher boa plancher buccal est 1res important à considérer ici.

Souvent, en effet, il est envahi; plus souvent encore, dans sou existent des ganglions engorgés; et même Kocher('), Terrillon ont montré qu'en ouvrant de parti pris la loge sous-maxilluirc on y trouve IMq des ganglions déjà malades, mais petits cl cliniqucmcnl inappréciable- l'-mr ne pas laisser cette graine de cancer, il faut donc curer presque toBJo loge, enlever la glande cl les ganglions. Ile là une manière d'agir : on incis* d'abord la région sus-hyoïdienne, ce qui sert h. lier préventivement i et à extraire les ganglions suspects; on respecte le plancher Imoi. pas envahi, et on attaque la langue par les voies naturelles.

A cette manière de faire, certains chirurgiens, Yerncuil surtout, objectent qu'on enlève bien lesdeux foyers néoplasiques principaux, mais qu serve, avec le plancher buccal, les traînées lymphatiques qui les réuniqui sont dangereuses. Le mieux est donc, si l'on ouvre la loge sous n de continuer hardiment par là , de dèsinsérer le plancher buccal le long de la mûchoirc et d'attirer au dehors, par celte large brèche, ta langue amputera en dépassant de loin les limites du mal. Celle voie employée par Regnoli, par Maisonneuve, a été remise en honneur pu Iîillroth, Kocher. L'incision varie : tantôt unilatérale, parallèle au bord loi rieur de la mâchoire; tanlôl en une ligne brisée symétrique par rapport à 1» ligne médiane.

Lorsqu'on veut de la sorte aller loin, gagner franchement vers la base de 11 langue et les piliers du voile du palais, le jour est insuffisant, et <l.m- w conditions il faut faire appel à la section du maxillaire inférieur. Langeafeect conseillait une section osseuse latérale. On préfère en général, ave Sédillol, la section médiane. On écarte largement les deux moitié* de l'n> -l on a un libre accès sur la langue cl le voile du palais. Pour ces opérai km* si étendues, ce n'est plus la seule linguale qu'il l'aul lier préventivemenl, mu» bien la carotide externe.

Après ces interventions où l'on a attaqué le plancher de la boucla de la langue, la mâchoire inférieure, la morlalilé csl considérable. Elle esl surtout aux pneumonies gangreneuses, et aussi à l'insuffisance de i talion. C'est que la déglutition csl bien difficile, que la région opérée l malaisée à garder aseptique cL que des parcelles infectée* sont aspirée» Eu les voies respiratoires qu'elles vont contaminer. Il esl facile d'aluni sujet par une sonde introduite dans une narine, fixée à demeure au besoiif» Mais pour assurer l'asepsie de la plaie, les lavages à l'acide borique, aux wi^ lions cliloralées sont insu ffisanls. Le seul moyen est de pratiquer la Irad préliminaire; puis, l'opération une fois terminée, on peut tamponner h cm V bucco-pliaryngienne avec de la gaze iodo formée. Celte méthode, préeoni:

f'| Kocueh, DcuUche ZciUchrift f. Chir., Leipzig, 1882, l. XVI, p. 581).

par Kocher et couramment employée en Allemagne, a encore pour avantage, pendant l'opération, de permettre une chloroformisation régulière et d'éviter Tenlrée du sang dans les voies aériennes. Elle n'est pas, croyons-nous, assez répandue en France, malgré une note fort intéressante de Ch. Monod (1).

Les nerfs de la langue sont, les uns spécialement moteurs et les autres spécialement sensitifs. Les troubles observés du côté de cet appareil nerveux ressortissent pour la plupart à la médecine, mais il en est que le chirurgien doit connaître