CHAPITRE VI

La voûte palatine forme dans la cavité buccale une région bien distincte et elle est prolongée en arrière par la face antérieure du voile du palais. Mais en arrivant ainsi vers le pharynx, la délimitation exacte des régions devient impossible au point de vue pathologique. Les inflammations, les lésions tuberculeuses et syphilitiques du voile doivent être réunies aux affections similaires du pharynx et des amygdales. De même l'épithélioma du voile est opératoirement à étudier avec celui du pharynx. Par contre, les tumeurs bénignes sont identiques à celles du palais. Les maladies du voile du palais vont donc se trouver pour ainsi dire dissociées entre le palais et le pharynx. Pour le palais il ne sera guère question, bien entendu, que de la Cbro-muqucuse, car les lésions du plan osseux ressortissent pour la plupart à l'étude des maladies des maxillaires.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les lésions traumatiques de la muqueuse palatine n'ont aucune espèce d'intérêt. Celles du squelette ne trouvent place ici qu'en raison des perforation* définitives qui en peuvent être la conséquence ; il faut être averti que celle perforation sera souvent moins large qu'on ne le croirait au premier abord, pourvu qu'on ait soin de respecter les lambeaux de muqueuse et les esquilles.

Les blessures du voile du palais sont de divers ordres. Quelquefois des arêtes de poisson, des pointes osseuses contenues dans le bol alimentaire, piquent au passage le voile et déterminent dans la luette un épanchement sanguin que Pauli a appelé staphylhémalomc; on voit une tumeur bleuâtre, grosse comme une noisette, et il en résulte de la douleur, de la dysphagie et de la dysphonie.

Le petit corps étranger peut rester fiché dans le voile; presque toujours fl est immédiatement mal toléré et on l'extrait. Parfois il est la cause d'un abcès.

Les véritables plaies du voile du palais sont rares. On cite un fait de Levillain, où un coup de fleuret a pénétré jusque-là. Chez l'enfant, on observe denxvariétés assez particulières : ou bien, le sujet fait une chute par laquelle s'enfonce jusqu'au voile un corps étranger qu'il tenait dans la bouche, crayon par exemple; ou bien il s'introduit jusque dans la gorge un crochet qu'il retire brusquement, se déchirant ainsi le voile d'arrière en avant. J « mentionnerai enfin, à cause de l'hémorrhagie qui peut la compliquer, la petite plaie qui résulte de l'amputation de la luette.

Il faut distinguer ces plaies en deux catégories, selon que le bord libre du voile est respecté ou divisé.

Si le bord libre est respecté, on est en présence d'une perforation traumatique; si cette perforation est petite, elle se comble très bien spontanément. Si la plaie est plus grande, elle tend à s'écarter transversalement et, si on n'y met ordre par la suture, il persiste une perforation définitive ; mais la suture est dans ces cas facile et donne des succès presque constant?, ainsi qu'on s'en rend compte lorsque, selon le conseil de Bœckcl, on fend le voile — en long ou en travers — pour aborder les polypes naso-pharyngiens.

Si le bord libre est interrompu, les deux moitiés s'écartent sous l'influence de la contraction musculaire, et cette division traumatique du voile du palais ne se cicatrise guère d'elle-même. La suture, immédiate ou secondaire, est alors identique à la staphylorrhaphie pour divisions congénitales.

J'ai parlé, jusqu'à présent, des plaies sans perte de substance. Les plaies avec perte de substance, qui résultent, par exemple, des coups de feu, sont bien plus difficiles à traiter; heureusement elles sont rares. D'une part, elles laissent souvent après elles des perforations que l'étoffe restante est insuffisante à combler, en sorte qu'on en est réduit à la prothèse. D'autant plus que, d'autre part, les lésions sont d'ordinaire complexes, portant sur le voile et sur le pharynx, d'où des adhérences cicatricielles et des rétrécissements qui compliquent singulièrement et rendent très aléatoire l'intervention chirurgicale.

Les phlegmons et abcès de la fibro-muqueuse palatine ont quelques causes rares, parmi lesquelles Chassaignac a signalé la pression exercée par une pièce de prothèse dentaire; parfois l'infection est produite par la pénétration d'un petit corps étranger. Mais presque tous ces abcès sont d'origine dentaire, une carie dentaire pénétrante avec périodontite ayant servi de porte d'entrée aux germes pyogènes.

Les abcès d'origine dentaire sont presque toujours situés près de l'arcade alvéolaire, surtout en arrière des incisives. Ils forment une saillie arrondie, en général peu volumineuse, d'un rouge intense soit cramoisi, soit sombre, tirant sur le violet. Cette tuméfaction, d'abord résistante, devient vite fluctuante par choc en retour, puis son sommet blanchit et enfin se perfore, après quoi la guérison est rapide s'il n'y a pas d'ostéite sous-jacente. Exceptionnellement, si le foyer n'est pas ouvert il est capable de gagner assez loin jusqu'au voile du palais; l'incision précoce est donc indiquée, d'autant mieux qu'elle soulage instantanément les souffrances.

La douleur, le siège, la constatation de la dent malade empêchent l'erreur de diagnostic avec les gommes palatines, indolentes et ordinairement situées au centre de la voûte.

Lorsque l'abcès aura été incisé, on traitera la carie pénétrante qui l'a provoqué.

SYPHILIS

La syphilis de la muqueuse palatine esl, rare et ne présente pas de tires spéciaux. Mmis je dois dire quelques mots de la syphilis osseuse, aboutissant à la perfora lion.

Les gommes palatines (') siègent presque toujours sur la ligne médiane, vers la partie postérieure de la voûte osseuse. Elles apparaissent sous la forme d'une tuméfaction indolente, arrondie, le plus souvent fluctuante dès qu'on en reconnaît l'existence. Celle poche se rompt, l'ulcération s'agrandît et l'an voit à nu l'os bientôt éliminé en un petit séquestre. Si cette perforalion esl petite, son occlusion spontanée est possible; Vidal (de Cassis), les auteurs «"" Compendium, Roux (de Toulon) (') en ont observé des exemples. Mais Mie issue heureuse est rare.

On a dit que la nécrose était consécutive à la lésion de la muqueuse. Celle lib m- muqueuse jouerait le rôle de périoste, et lorsqu'elle est décollée par un exsudai gommeux, l'os sous-jacenl ne tarderait pas à perdre sa vitalité. Ou en concluait à l'utilité d'une incision hâtive pour permettre au périoste de M recoller en temps voulu. Mais cette opinion esl aujourd'hui reconnue erroné*; c'est l'os qui est malade le premier, et même en général c'est par le plancher des fosses nasales, près de la cloison, que la vérole l'attaque. La précocité Ar. l'incision palatine est donc impuissante a prévenir la perforalion, et le seul traitement préventif esl celui du coryza syphilitique.

Le diagnostic des gommes cl perforations syphilitiques du palais, après les caractères que je viens de résumer, esl très aisé, et l'on peut faire alpine lion du cas exceptionnel où Szymanowski a vu la morve ressembler à II vérole. Le seul diagnostic à débattre esl celui de la scrofule, et encore presque exclusivement pour les perforations, rares d'ailleurs, qui se consliluenl chet l'enfant. Par l'examen objectif de la lésion seule, ce diagnoslie semble a jtfn près impossible, cl pour l'élucider on s'appuiera sur les antécédents, sur le* accidents concomitants. Mais ici une discussion surgit; il esl des auteurs OU veulent toujours voir de la syphilis héréditaire tardive ou acquise en bas âge.. là où on fait en général intervenir la scrofule, c'est-à-dire la tuberculose. Jusqu'à nouvel ordre cette opinion parait trop exclusive.

Le traitement esl celui de la syphilis tertiaire. Je me suis déjà expliqu& sur la prélendue valeur préventive de l'incision précoce de la gomme.

La perforation une fois établie, on continuera pendant quelque temps l^a» médication générale, de façon à bien blanchir le sujet de toute manifestation» syphilitique, de façon à bien faire cicatriser les ulcérations naso-pahilim s i »» particulier. Quelquefois même, on verra ainsi la perte de substance sa totm Mer. Si elle persiste — etc'eslla règle — on devra intervenir chirurgicalement.