ANGINE SIMPLE

1° COMPLICATIONS DE l'àNGINE NON SUPPURÉE

Les complications chirurgicales de l'angine non suppurée sont de trois ordres. Elles sont dues :

1° A l'excès d'inflammation locale ;

2° A la propagation de l'inflammation aux parties voisines ;

3# A l'infection générale.

i* L'excès d inflammation locale ne nécessite une intervention opératoire que lorsque le gonflement est suffisant pour causer une dyspnée menaçante due à l'œdème de la glotte. Ainsi dans la glossite basique, l'orifice du larynx est vite menacé; de môme dans l'angine épiglottiquc antérieure étudiée par Karl Michel, par CharazacC). En dehors de ces localisations spéciales, la suffocation est exceptionnelle; elle a été constatée cependant par Gilbert Ballet (^ par exemple, dans le cours d'un œdème aigu de la luette ; il y a quelques mois, j'ai soigné à l'hôpital Bichat un homme chez lequel une angine herpétique aiguë, avec œdème intense généralisé, a nécessité d'urgence la trachéotomie et le port d'une canule pendant plusieurs jours.

2° La propagation aux parties voisines est représentée par les adénites. L'engorgement ganglionnaire est à peu près constant au cours des angines simples, et l'on ne saurait s'en étonner si Ton songe à la richesse de la région gutturale en organes lymphoïdes. Presque toujours cette adénopathie reste très légère et se termine par résolution, mais quelquefois elle suppure, alors que l'angine ne suppure pas. C'est là l'origine de certains adéno-phlegmons autrefois considérés comme idiopathiques. Parmi ces adéno-phlegmons, il en est qui sont directement péri-pharyngiens, latéro-pharyngiens surtout. Mais d'autres se produisent à distance, plus ou moins bas au cou, dans la chaîne sterno-mastoïdienne. Siredey et Milsonncau(s) ont publié des observations intéressantes pour montrer que l'angine la plus simple peut se compliquer ainsi d'adénophlcgmons cervicaux, mais cette suppuration à distance est surtout fréquente dans l'angine de la scarlatine.

5° Les complications par infection générale que le chirurgien doit connaître sont surtout celles qui frappent les organes génitaux internes. Gray, James, Joal, Bougarel ont signalé l'ovarUc(v), peu importante d'ailleurs. Plus importantes, pour le diagnostic, sont les métastases testiculaires. Verneuil(5) a attiré l'attention sur la vaginalite avec épanchement, sur l'orchitc avec atrophie consécutive du testicule, et Joal (6) a publié des faits confirmatifs. Le traitement sans doute est nul, mais il est utile de savoir qu'en présence d'une vaginalite de cause obscure, il faut rechercher l'angine dans les antécédents, et faire alors des réserves pronostiques en raison de l'atrophie possible.

(*) Ciiarazac, Th. de doct. de Bordeaux, 1884-1885, n° 33. (*) G. Ballet, France méd., Paris, 1885, t. I, p. 206. (*) Milsonneau, Thèse de doct. de Paris, 1884-1885, n° 202.

(*) James, Mcd. Times, London, 1859, t. II, p. 227. — Gray, Ibid., t. I, p. 58. — Bougarel, France méd., Paris, 1880, t. II, p. 1252. (*) Verneuil, Arch. gén. de méd., Paris, 1857, t. II, p. 452. (•) Joal, Arch. gén. de méd., Paris, 1886, t. I, p. 513 et 678.

t° ANGINE PHLEGMON EU SE

Il est d'usage de réunir sous le nom d'amygdalite phlegmoncuses des lésions inflammatoires] assez diverses, pharyngiennes et péri pharyngiennes. Ainsi e'est a l'amygdalite qu'on rattache souvent, en partie au moins, les adénophlegmons juxla-pharyngicns. De la sorte, on attribue aux abcès amygdaliens des complications dont ils ne sont pas responsables. Mieux vaut ne faire rentrer dans l'angine phlegmoneuse que les abcès superficiels, sousmuqueux.

Anatomic pathologique. — Ces foyers, de petite dimension, ne contenant guère plus d'une cuillerée a café de pus, siègent presque toujours dans le pilier antérieur du voile du palais, plus rarement à la face externe de l'amygdale qu'ils refoulent en dedans. Dans ce dernier cas, on croit volontiers que l'amygdale ellc-mOme est malade; en réalité, l'abcès inlra-amygdalicn est exceptionnel cl l'abcès péri -amygda lien esl la règle ('). Mais une aulop-iede Didclot démontre la réalité de l'abcès intra-amygdalien.

Étiologie. — L'éliologie générale des angines ayant été esquissée précédemment, il nous resle à rechercher quelles sont les causes de la suppuration.

Le rôle de la prédisposition individuelle est ici bien connu : certains sujets sont voués, sans qu'on sache pourquoi, aux angines suppurées à répétition.

La nature exacte de l'infection joue un rôle jusqu'à présent moins connu, et l'on ignore si l'angine phlegmoneuse esl duc à un seul ou à plusieurs microbes pyogènes. On sait que certain es^nngi ne s, telles que les angines rhumatismales, herpétiques, ne suppurent presque jamais, môme lorsqu'elles ont tendance à se compliquer d'adéno-phlcgmon à dislance, comme cela esl le cas pour l'angine de la scarlatine.

Symptômes et marche. — Le début est marqué soit par une angine qui parait d'abord vulgaire, soil par des accidents immédiatement graves, avec fièvre, frissons, céphalalgie, courbature, etc., quelquefois aussi accentués que dans la pneumonie.

Lorsque l'inllammation esl devenue nettement phlegmoneuse, la douleur est vive et exagérée par la déglutition, en sorte que la sialorrhée, si fréquente dans les angines, devient un symptôme très pénible; de même la soif esl vive et très douloureuse à satisfaire. 1 1 y a sensation de corps étranger, avec ardeur gutturale et loux sèche; la voix est étouffée et nasillarde; la respiration est bruyante, gênée, quelquefois même jusqu'à la suffocation; les oreilles, plus ou moins assourdies, sont souvent le siège de bourdonnements, de tintements et môme d'élancements douloureux. Les mouvements de la lèle sont raideset la rotation se fait d'une pièce; un certain degré de conslriclion des mâchoires esl de règle, et ce peut être un obstacle réel à l'examen direct.

ANGINE PHLEGMONEUSE. 343

La fièvre est presque toujours intense; la dépression des forces est considérable et rapide.

Lorsque après avoir abaissé la langue, on regarde la gorge, on voit un gonflement rouge-violacé, bilatéral, mais prédominant d'un côté. De ce côté, le pilier antérieur bombe en avant. Les deux amygdales sont grosses, quelquefois parsemées d'îlots caséeux. La luette est déviée vers le côté le moins gonflé.

A cette période, malgré l'intensité des phénomènes locaux, la résolution est possible, mais d'ordinaire l'affection se juge par un abcès en trois à huit jours. La suppuration est annoncée par la prolongation et l'acuité des accidents locaux, de la douleur surtout, avec des exacerbations fébriles vespérales, avec une dysphagie extrême. Si Ton abandonne la maladie à elle-même, le point qui bombait fait de plus en plus saillie, se ramollit en même temps qu'il devient jaunâtre et fluctuant, et finalement s'ouvre spontanément dans la bouche. Cette évacuation fait percevoir au malade une sensation de puanteur intense, et le pus est rejeté par expuition. Il en résulte un soulagement immédiat et persistant. Mais la faiblesse générale dure pendant assez longtemps. Ce qui contribue assez souvent à retarder encore le retour à la santé, c'est la formation possible d'abcès successifs, soit d'un seul, soit des deux côtés; ces abcès, il est vrai, évoluent plus vite que le premier et sont moins douloureux.

Qu'il y ait eu ou non suppuration, les angines phlcgmoneuses, surtout quand elles sont à répétition, se terminent quelquefois par induration et hypertrophie de l'amygdale.

Si le pronostic de la maladie abandonnée à elle-même est presque toujours bénin, il faut cependant tenir compte de quelques cas mortels, soit par œdème de la glotte, soit par irruption du pus dans les voies aériennes, l'abcès s'étant ouvert pendant le sommeil. Les ulcérations vasculaires, quelquefois considérées comme une complication de l'amygdalite phlegmoneuse, appartiennent en réalité aux adéno-phlegmons latéro-pharyngiens.

Traitement. — Il est rare que l'angine phlegmoneuse évolue naturellement jusqu'au bout; il est rare surtout qu'on laisse l'abcès bomber, devenir jaunâtre et fluctuant. Presque toujours l'acuité des symptômes et les souffrances sont telles qu'un médecin est rapidement appelé.

Au début, les astringents sont nuisibles : on prescrira des gargarismes antiseptiques et émollients. Bientôt on reconnaîtra qu'un point tend à faire saillie et est spécialement douloureux à la pression. Les médecins recommandent alors volontiers d'ordonner un vomitif : dans les efforts de vomissement le foyer purulent se rompt. Mais en règle générale, sauf pusillanimité du patient, mieux vaut inciser aussi vite que possible en donnant un coup de bistouri sur le point le plus douloureux à la pression. On a préalablement limité à 1 centimètre ou 1 centimètre 1/2 environ la pointe du bistouri en enroulant autour de la lame une feuille de papier de soie (aussi efficace et plus propre que le diachylon) et on incise en tenant la lame bien parallèle au plan médian.

5° ANGINES GANGRENEUSES

Étiologie. — La gangrène du pharynx est rare. Elle peut compliquer les angines les plus diverses et comme observations exceptionnelles je rappellerai celle de Féréol(!) où une amygdalite syphilitique avec hypertrophie devint gangreneuse ; celle de Hallopeau et Tufficr (*) où le sphacèlc survint après une éruption herpétiforme de la face et de la gorge. La gangrène est encore quelquefois un élément du phagédénisme syphilitique primitif ou tertiaire. Dans les causes il faut aussi ranger l'érysipèle du pharynx ; quelquefois enfin, mais à titre de grande rareté, une angine phlegmoneuse qui semble d'abord devoir être simple (5).

Mais ces diverses causes locales ne suffisent presque jamais si le sujet n'est pas débilité, par la misère par exemple, ou par une maladie infectieuse : la gangrène du pharynx est, dans ces conditions, tout à fait comparable au noma.

Parmi les maladies infectieuses se compliquant de gangrène du pharynx on a longtemps compté la diphthérie. Mais Bretonneau a bien montré que c'en est, au contraire, une complication exceptionnelle : Guersant, Bricheteau ont toutefois été trop loin en niant son existence.

Symptômes et marche. — Il faut distinguer deux variétés, à évolution essentiellement différent.

Quelquefois — et c'est la règle pour les cas, rares d'ailleurs, où le sphacèlc succède à une angine inflammatoire franche — on observe de petites plaques gangreneuses limitées, peu étendues, bientôt éliminées ; et le sujet guérit souvent.

Il en est tout autrement dans ces gangrènes diffuses qui sont à la gorge ce que le noma est à la bouche. On voit des plaques grises ou noires, entourées d'une teinte livide et d'un œdème de mauvais aspect. L'haleine est fétide ; l'engorgement ganglionnaire est souvent considérable. Pendant ce temps, l'état général est gravement compromis ; l'adynamie est intense, la fièvre vive, les sueurs abondantes et visqueuses, et presque toujours le malade meurt de septicémie, dans l'adynamie et avec un ralentissement considérable du pouls ; ou bien c'est une syncope qui l'emporte. A moins que ne se déclare une complication locale mortelle telle que l'œdème de la glotte, ou une thrombose infectieuse de la jugulaire; ou bien encore des hémorrhagies multiples, auxquelles Treganowan (4) a une fois reconnu comme source une ulcération de la carotide interne. La terminaison fatale ne tarde généralement pas : deux à six jours suffisent presque toujours. Cependant les malades de Hallopeau et Tuftier, d'Ed. Cruvçilhier(*), ont péri lentement, par épuisement septique progressif,

(*) Féréol, Bull, de la Soc. méd. des hop., Paris, 1881, p. 283. (*) Hallopeau et Tuffier, Bull, de la Soc. méd. des hôp., Paris, 1882, p. 79. (8) Parkowski, Gaz. des hôp., Paris, 1873, p. 747.— Greslou, France méd., Paris, 1881, t. II, p. 29.

(4) Treganowan, Amer. Journ. ofmed. se, Philad., 1875, t. LXIX, p. 223. (*) E. Cruveilhier, France méd., Paris, 1889, p. 220.

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS. 345

Traitement. — Ce n'est guère que dans ces cas à évolution relativement lente qu'on est en droit d'espérer quelque chose de la thérapeutique. Thérapeutique d'ailleurs bien peu chirurgicale. Trousseau, Gubler recommandent les cautérisations à l'acide chlorhydrique fumant : on obtient quelquefois de bons résultats. On prescrira toujours des gargarismes et collutoires antiseptiques : à cet effet les substances les plus actives, parmi celles que tolère la cavité bucco-pharyngienne, sont le permanganate de potasse et l'hyperchlorite de soude.

Lorsque par hasard le malade survit, il reste à traiter des pertes de substances et des rétrécissements du voile et du pharynx.

B. — PHLEGMONS CIRCONSCRITS PÉRI-PIIARYNGIENS

Les phlegmons circonscrits péripharyngiens sont presque tous des adénophlegmons : ils sont en cela semblables aux autres phlegmons du cou, dont ils sont en réalité une variété. Mais de leur siège péri-pharyngien résultent des symptômes, des dangers spéciaux : aussi faut-il les distraire des phlegmons du cou et leur faire place parmi les maladies du pharynx. Les plus importants de ces phlegmons, par leur fréquence et leur gravité, sont ceux qui siègent entre le pharynx et le rachis. De là est venu l'usage classique de ne s'occuper guère que d'eux : on étudie les abcès rétro-pharyngiens et, chemin faisant, on indique les quelques particularités des abcès latéraux ou antérieurs. Mais de la sorte l'étude reste forcément confuse, parce qu'elle englobe des faits assez disparates. Il faut donc décrire séparément les abcès rétro-pharyngiens, latéropharyngiens et antéro-pharyngiens.