ABCÈS CHAUDS RÉTRO-PHARYNGIENS

Les abcès chauds rétro-pharyngiens sont une affection fréquente, surtout dans le jeune âge, et qu'il y a un intérêt majeur à bien connaître, car la vie du malade est le plus souvent entre les mains du chirurgien. Vu leur appareil symptomatique effrayant, vu l'efficacilé remarquable de la thérapeutique, il est naturel que ces abcès aient donné lieu à de nombreux travaux, dont il sera facile de trouver l'indication en se reportant aux mémoires suivants :

Gillette, Des abcès rétro-pharyngiens Ulwpathiqites. Thf'se de Paris, 18G7, n° 225. — ItousTAN, Des abeès rétro-pharyngiens idiopathiques et de l'adénite supp. rétro-phar. chez les enfants (bibliographie). Thèse de Paris, 1801), n° 105. — Sciimitz, Dcr idiopatische retropharyngeal Abscess der zwei ersten Lebensjahre. Jahrb. fiir Kindcrkrankh., Leipzig, 1873, t. VI, p. 283. — Hokaï, Ueber retro-pharyngeal Abscess bei Kindern. Jahrb. f. Kindcrheilk., Leiuzig, 1870, t. X, p. 108. — Bokaï u. Alkxy (J.), Neuere Mitthcilungen ttber retro-pharyngeal Abscesse. JaJirb. fiir Kinderheilk., Leipzig, 1881, t. XVII, p. 105. — Koeniu, Die entz. Prozesse am Hais. Deutsche Chir. von DUlrolh u. Lucke, Stuttgart, liv. XXXVI, p. 52, 1882 (bibl.). — Arnozan et Moure, art. Pharynx du Dict. enrycl, des se. méd., Paris, 1887, 2° série, t. XXIV, p. 83 (bibliogr.).

Étiologie. — Les causes prédisposantes générales ont une grande importance, et en particulier il faut signaler l'influence de l'âge. Certes, il n'est pas

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d'âge exempt, et Bouvier n observé un abcès rétro -pharyngien chez un vieillard de soixante-douze ans. Mais il est incontestable que les enfants sont presque seuls atteints, surtout clans le cours des deux premières années et principalement pendant la première : les statistiques de Gauthier (de lîcin'vn. de Gillette, de liokaï, ne laissent aucun doute à cet égard.

Schmilz a prétendu qu'il y avait prédominance dans le sexe féminin : celle opinion semble erronée.

Le rûlc de l'état général est mis en évidence par l'élude des abcès rélropharyngiens dits secondaires. Il est certain que toute débililalion ■otôrieure crée une prédisposition, et de là l'influence indéniable des mauvais états généraux, des cachexies chroniques diverses. De là aussi l'action fréquente des maladies infectieuses : il n'en est pour ainsi dire aucune, médicale ou chirurgicale, au cours de laquelle on n'ait noté l'abcès rétro pharyngien au titre de complication. Parmi les lièvres cruplives, c'est surtout la rougeole et la scarlatine, mais Slooss (') a prouvé que la varicelle suffisait. J'énumércrai la fièvre typhoïde, l'érysipèle, la pyohémic, l'infcclion urineusc (Nélaton).

Le mode d'action de ces divers états infectieux est double : d'une part, la résistance des tissus aux agents pyogènes est diminuée; d'autre part, les muqueuses nasale cl bucco-pharyngienne sont le siège de lésions qui servcnl de porte d'entrée à ces agents.

J'en dirai autant pour la scrofule el le lymphatisme, dont Schmilz para» avoir eu lort de nier l'influence. Sans doute, l'ahcès chaud rétro-pharyngien n'est pas une lésion de nature serofulcusc, c'est-à-dire tuberculeuse. Mais chacun sait que chez les sujets scrofuleux le système lymphatique est dune grande susecplihililé ; et que d'autre part, chez eux les excoriations nasale-. les coryzas sont vulgaires cl par là peut se faire l'infection aiguè des ganglions. 11 en est de même pour la syphilis, malgré les dénégations d'A. Guérin, de Giraldès : il est certain que les adénopalhies spécifiques ne suppurent pas, mais on peut très bien accorder à A. YfiED6U.il, à A. Fournier (!) qu'elles prédisposent à la suppuration s'il existe une porte d'entrée; el, d'après A. Fournier, les chiffres prouvent que le phlegmon rétro-pharyngien des adultes est fréquent chez les syphilitiques.

Ainsi, l'ahcès réiro-pharyngicii est le plus souvent le résultat d'un uMoophlegmon. Celte opinion, déjà émise assez anciennement par Fleming, a pris corps après que Luschka, Sappev, Simon, Gillette, nous ont donné une description anatomique exacte de ces ganglions, pairs el latéraux, situés au -devant de la colonne cervicale, le plus souvent en haut, entre l'aponévrose préTfllW bralc et le pharynx. L'anatomîc nous apprend que ces ganglions s'atrophienl à mesure que le sujet avance en Age, et de là la rareté de leur adéno-pblegmon lorsque l'enfance est passée. L'anatomîc nous enseigne encore qu'ils reçoivent leurs lymphatiques de la pituitaire, de la partie supérieure du pharynx et peulèlredc l'oreille moyenne : la pathologie vérifie ces données en nous monlran! souvent à l'origine du mal une angine ou un coryza, plus rarement une otite

(') Stooss. Corr.-Bl. fiir tchii: Acnte, B.He, 1883, p. «0.

(■) A. Veiïneuil, fin», de la Soc. de cAir., Paris, 180,-., ï- a., I. IV, p. 200 et !07. - A. Vonnieh, Leçons sur ta typhilit chet la femme. Puris, 1874, p. 030. — Daudouet. Tlièsc de docl. de Paris. 1885-1888, n- S0.

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moyenne (*). Peut- être les inflammations buccales de la dentition ont-elles un rôle important dans cette étiologie, et cela cadrerait bien avec de la fréquence toute spéciale dans le cours de la première année.

L'adéno-phlegmon est la variété la plus fréquente, mais elle n'est pas la seule et quelquefois le tissu conjonctif rétro-pharyngien est infecté directement soit par une plaie, soit par une ulcération au niveau d'un corps étranger ou au-dessus d'un rétrécissement. Ainsi Déguise fils a observé des phlegmons rétro-pharyngiens chez les aliénés nourris à la sonde. Mais ces suppurations traumatiques sont cliniquement bien différentes des adéno-phlegmons et, pour ne pas obscurcir la description, elles seront passées ici sous silence, d'autant mieux que la connaissance des péri-œsophagites (*) suffit pour comprendre leur histoire.

Anatomie pathologique. — Gillette divise les abcès rétro-pharyngiens en trois variétés, d'après leur siège : les supérieurs sont situés sous l'apophyse basilaire, ils sont donc naso-pharyngiens ; les moyens occupent le pharynx buccal; les inférieurs enfin, le pharynx laryngien.

Les abcès moyens sont les plus fréquents, et c'est là en effet que se trouvent d'ordinaire les ganglions lymphatiques rétro-pharyngiens, au-devant du corps de l'axis. L'abcès est ordinairement latéral, et non médian, ce qui se conçoit puisque les ganglions sont disposés par paires; son volume varie de celui d'une noisette à celui d'un œuf de poule. Le pus, situé entre le pharynx et l'aponévrose prévertébrale, est ordinairement jaune, bien lié, quelquefois sanguinolent; sa fétidité est presque toujours grande.

Symptômes et diagnostic. — Avant qu'éclate l'abcès rétro-pharyngien, il existe une période sur laquelle Gautier (de Genève) a insisté, sous le nom de période angineuse. Ce nom n'est pas très exact, car la phlegmasie muqueuse préalable n'est pas toujours une angine, mais parfois un coryza. Et chez le nouveau-né à la mamelle le coryza est rarement méconnu — car on sait quels troubles de la succion il provoque — tandis que l'angine passe aisément inaperçue.

Cette maladie initiale dure un temps variable, avec une intensité variable. Puis survient l'infection ganglionnaire : alors commence à proprement parler le phlegmon rétro-pharyngien.

Ce phlegmon a les allures générales de tous les adéno-phlegmons. C'est dire qu'il peut avoir un début brutal, une évolution rapide ; ou bien qu'il peut être insidieux, subaigu, l'adénite suppurant lentement, en quelque sorte en deux temps. La première forme est, de beaucoup, la plus fréquente.

1° Forme aiguë. — Le début brusque est, en particulier, la règle chez l'enfant. Il se caractérise par une fièvre vive, de la céphalalgie, des vomissements, quelquefois des frissons, des convulsions. En mftme temps existent les signes fonctionnels d'une angine plus ou moins intense, avec une douleur

(') On peut citer à cet égard des observations de Kornmann (Centr. Zeit. f. Kinderheilk., Berlin, 1877, t. I, p. 5); de Weil (d'après Ann. des mal. de Voreille et du larynx, Paris, 1881, p. 325) et de Calmettes.

(«) Voy. t. V, p. 465.

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exaspérée parla déglutition : en sorle que le nourrisson ne refuse pas le sein et même, affamé, le prend quelquefois avec avidité; mais on le voit, au premier essai de déglutition, se rejeter violemment en arriére, pousser des cris al -r refusera une nouvelle tentative. Un autre symptôme qui attire l'attention est la dyspnée, déjà plus marquée à celte période qu'elle n'a coutume de l'être dans les angines. En analysant de plus près les souffrances — mais cela est presque toujours impossible vu le jeune âge des patients — on apprend que la douleur siège surtout en arrière, qu'elle est exagérée par les mouvements delà lête.

Dés ce moment si l'on regarde la gorge — et l'on sait que cet examen s'impose chez tout enfant malade — on la voit rouge, avec une voussure de la paroi postérieure du pharynx, voussure dont l'asymétrie est plus ou moins nette. Si l'on pratique le touclier, on sent un empalement phleginoneux sans fluctuation : c'est la période d'adénite, a laquelle la résolution est encore possible, et même d'après Bokaï celle résolution est plus fréquente qu'on ne le croit, l'adénite rétro-pharyngienne étant votonlicrs méconnue dans les cas qui n'alioulissenl pas à suppuration.

Quoi qu'il en soit, les adéno-phlegmons suppures sont la régie, et ils constituent les cas réellement chirurgicaux. A celle période, la douleur devient vive, brûlante, avec sensation de corps étranger dans le pharynx; la voix est nasillarde et sourde, la toux est sèche et très douloureuse; le cou est raide, quelquefois incliné en arriére ou latéralement ; la dyspliagie est constante el absolue, au point que le sujet n'avale même pas sa salive el la laisse s'écouler par sa bouche entrouverte.

Chez les nourrissons, celte dyspliagie — qui est la seule exlérioralion de la douleur — acquiert une grande importance, car les enfants à la BMmfiUe supportent très mal la privation de nourriture. Mais ce qui est plus rare encore c'est la dyspnée; c'est elle qui menace directement l'existence. Elle est due à l'occlusion mécanique du pharynx par la saillie de l'abcès el à l'œdème de voisinage. Mais aussi un élément spasmodique intervient dans sa genèse : aussi des accès de suffocation se greffent-ils, par crises, sur une gêne respiratoire continue. Ces accès se manifestent souvent dès que le sujet est couché.

Les signes fonctionnels que je viens d'énumérer sont ceux de bien des maladies, et, en particulier, de bien des maladies de l'enfance. A ne se fier qu'à eux, on commettrait de fréquentes erreurs de diagnostic avec loules les affeclions infantiles se caractérisant surtout par une dyspnée brusque el intense Eu fait, des erreurs ont. été el sonl commises avec la laryngite slriduleusc, le croup, l'œdème de la glotte et même les corps étrangers des voies aériennes ou pharyngo-œsophagienne. De même, lorsque prédominent, au début, les convulsions et les vomissements, on a pu croire à des affections du cerveau, de l'estomac ou du péritoine.

Il est vrai qu'une analyse exacte des signes fonctionnels est assez démonstralîve. Même chez le nouveau-né, la dyspliagie prouve que le pharynx est douloureux. L'intensité de cette dysphagie et presque caractéristique; el d'aulre pari on apprend, par l'interrogatoire des parents, que la dégltitilîon a été gênée avant la respiration. Ces renseignements imposent, eu tout cas, un

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examen attentif de la gorge par la vue et par le toucher, et si cet examen est pratiqué les erreurs de diagnostic sont à peu près impossibles.

L'examen physique par la vue ne fournit en général que des renseignements imparfaits, d'autant plus que souvent les mâchoires contractées s'ouvrent incomplèlement. On aperçoit une tuméfaction diffuse du pharynx, de couleur écarlate, quelquefois violacé et môme ecchymotique ; en un point de la face postérieure existe une saillie plus accentuée. Pour apprécier sa forme et ses dimensions, Arnozan et Moure ont conseillé d'user du laryncoscope ; en réalité, la dyspnée et le jeune âge du sujet en rendent l'emploi impossible.

C'est surtout au toucher qu'il faut avoir recours pour déterminer le siège et les dimensions du phlegmon ; le doigt donnera en outre des renseignements sur la consistance de la tumeur et sur la fluctuation.

Pour que l'introduction du doigt soit possible, il faut d'abord que la tête de l'enfant soit fixée : pour cela, elle sera appuyée sur la poitrine soit d'un aide, soit du chirurgien lui-môme, et on la renversera un peu eu arrière. Puis on introduira le doigt dans la gorge ce qui est toujours difficile, vu l'indocilité habituelle des malades. De plus, il en résulte souvent une crise de dyspnée, aussi n'est-il pas rare que plusieurs tentatives soient nécessaires avant de réussir.

Le doigt une fois introduit, on sent d'abord une tuméfaction diffuse, au milieu de laquelle on trouve toutefois une région plus empâtée, plus saillante, formant pour ainsi dire tumeur. Pour en être certain, il faut chercher avec le doigt le relief que fait, sur l'œdème de voisinage, le pourtour du phlegmon proprement dit ; on trouvera plus facilement ce relief à la demi-circonférence inférieure que vers le naso-pharynx.

Il faut déterminer avec grand soin si la tumeur ainsi circonscrite dans le gonflement est fluctuante et en quel point exactement existe cette fluctuation. A cet effet, en raison de la profondeur de la région, on se contente souvent de la sensation de rénitence et de choc en retour (*) obtenue par la pression d'un seul doigt. Gillette affirme cependant qu'on peut, malgré l'étroitesse de l'accès et la profondeur de la collection, obtenir la fluctuation proprement dite, entre les deux index introduits dans la bouche et recourbés en crochet, le chirurgien étant placé derrière le sujet, dont il appuiera l'occiput sur sa poitrine.

Telle est la forme ordinaire, aiguë, des abcès rétro-pharyngiens moyens. Quelques symptômes fonctionnels spéciaux, mais peu importants, existent dans les abcès supérieurs et inférieurs. Ainsi le reflux des liquides par le nez est fréquent pour les abcès supérieurs; dans les inférieurs, le passage des liquides déglutis dans les voies aériennes, l'œdème ary-épiglottique , le refoulement du larynx en avant sont usuels.

Dans la forme aiguë, le pus est collecté en quatre à huit jours. Quelquefois la rapidité est plus grande et l'évolution est suraiguë, foudroyante. Gautier a môme constaté des accidents gangreneux. Ces formes graves s'observent surtout chez les sujets débilités par une pyrexie antérieure.

2° Forme subaiguë. — La forme subaiguë de l'adéno-phlcgmon rétro-pharyn-

. (») Voy. 1. 1, p. 20.

gicn est moins fréquente que la précédente, mais elle esl loin d'être exceptionnelle : seulement, elle attire inoins l'attention. La période angineuse y dure, dit Gautier, de six a quinze jours, puis le gonflement de la gorge jieiil se terminer par résolution, comme cela s'observe pour ions les adéno-pblegiiMnset

pour ceux du cou en particulier. Mais il ne faut pas affirmer trop loi que la suppuration esl. sûrement évitée : après une résolution apparente, la suppuralion est possible, même au IjouI de plusieurs semaines, et l'on conçoit ainsi qu'il l'aille admettre, avec t.illHIi- et malgré Mondière, les abcès rétro- pharyngiens presque chroniques, évoluant pour ainsi dire en deux temps.

Ces abcès chroniques sont, il est vrai, la plupart du temps, des abcès froids par adénite rétro-pharyngienne luherculeuse, et il esl démontré que si presque lous les abcès froids rétro-pharyngiens sont dus à de l'ostéite vertébrale, il en est où, avec ou sans lésion squelcltiquc, les ganglions sont en cause. Ces ndénopathies, encore assez confusément décrites, sont assez difficiles à différencier de l'adéno-phlegmon subaigu. Elles soûl cependant plus lorpides et surtout s'accompagnent en général d'autres ailénopathies cervicales.

Pronostic. — Le pronostic des abcès snbaigus est bénin. Celui des abcès aigus dépend absolument du traitement : abandonnés à eux-mêmes, ils sont presque falalemcnl mortels; incisés a lemps, ils guérissent presque toujours.

Dam son évolution spontanée, en eucl, l'abcès rétro-pharyngien n'a généralement pas de tendance à s'ouvrir, el dans ce cas la mort est futaie; elle est causée par l'asphyxie qu'engendrent l'obstruction du pharynx et l'œdème de la glotte; ou bien le sujet succombe a des complications du coté des voies aériennes, telles que la bronchite, la pneumonie, la pleurésie; ou bien, mais c'est exceptionnel, le phlegmon diffuse dans le tissu cellulaire profond du cou et jusque dans le médiaslin. Si l'abcès s'ouvre, le pronostic n'en vaut guère mieux el la mort esl la règle, car l'évacuation esl insuffisante et les accidents précédemment énumérés n'en suivent pas moins leur cours; quelquefois même celte ouverture est la cause directe de la mort, le pus faisant brusquement irruption dans les voies aériennes. Celte complication rare s'observe surtout lorsque l'abcès s'ouvre pendant le sommeil de l'enfant.

Par l'incision précoce et franche, au contraire, on obtient une détente immédiate el presque toujours une guérison rapide.

Traitement. — De ce qui précède, il résulte que i'expeclatîon n'est pas de mise. Sans doute pendant un jour ou deux, si la dyspnée esl médiocre et a condition de la surveiller, on pourra attendre, en espérant la résolution. Mais dès que l'on constate la présence de l'abcès, l'incision doit être pratiquée séance tenante.

La méthode usuelle consiste à inciser par la face muqueuse, avec un bistouri droit dont la pointe seule est laissée libre. L'enfant est mis, la bouche ouverte, dans la même position que pour pratiquer le toucher. La lame du bistouri sera tenue bien parallèle au plan médian vertical. L'accès des abcès inférieurs n'est pas toujours aisé el l'on a quelquefois recours dans ces condilions au trocart courbe, mais celte éventualité est rare. Autrefois, J.-L. Petit a inventé pour ces incisions un instrument spécial appelé pUaryngotome ; cet

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instrument n'a pas fait fortune, non plus que ceux, plus ou moins analogues, inventés de nos jours par Schmitz, Stœrck, Mackenzie.

L'incision pharyngienne s'oblitère quelquefois et un second coup de bistouri est nécessaire. D'autre part, certains chirurgiens lui ont de nos jours reproché d'être incompatible avec l'antisepsie. Aussi Watson Cheyne (!), Boéchat, ont-ils conseillé et pratiqué une incision cutanée, par les parties latérales de la nuque. Ils ont certainement prouvé que cette voie est possible à suivre, mais ils ont exagéré les inconvénients de l'incision pharyngienne, laquelle reste, jusqu'à nouvel ordre, la méthode de choix.

Quelquefois l'enfant est apporté asphyxiant et le chirurgien doit commencer par une trachéotomie d'urgence. Mais cela fait, la mort est néanmoins à peu près inévitable, si le foyer n'est pas incisé.

2° ABCÈS LATÉRO-PHARYNGIENS

Les abcès latéro-pharyngiens sont le résultat des adéno-phlcgmons du triangle maxillo-pharyngien. Dans la plupart des traités classiques, on en parle incidemment à propos des abcès rétro-pharyngiens ; d'autre part, on attribue à l'amygdalite phlegmoncusc des complications qui leur appartiennent sûrement. En réalité, par leurs symptômes et surtout par leurs complications, ils méritent une description spéciale, que je donnerai très brève, m'attachant surtout à marquer les différences avec les abcès rétro-pharyngiens.

Étiologie. — L'étiologie des adéno-phlegmons latéro-pharyngiens est pour une bonne part semblable à celle des abcès rétro-pharyngiens, dont ils sont quelquefois une extension. Mais un premier fait est à noter : les enfants, en bas âge surtout, ne sont pas spécialement prédisposés. Parmi les causes locales un peu particulières, les inflammations amygdaliennes sont assez souvent le point de départ de l'adénite; quelquefois c'est du côté d'une carie dentaire avec périodontite qu'on trouvera la porte d'entrée.

Symptômes et diagnostic. — Les abcès latéro-pharyngiens causent une dysphagic analogue à celle des abcès rétro-pharyngiens, mais la dyspnée y est bien moins grave. Les convulsions, les vomissements, le trismus y seraient particulièrement fréquents, ce qu'on a cherché à expliquer par le voisinage des nerfs spinal et pneumogastrique.

L'inspection extérieure révèle un gonflement de la région supéro-latérale du cou (*). Après avoir fait ouvrir la bouche, on voit une tuméfaction générale de la gorge; le gonflement et la rougeur prédominent surtout d'un côté, où l'amygdale est rouge, un peu grosse, refoulée vers la ligne médiane, d'où la confusion fréquente avec le phlegmon de l'amygdale.

En pratiquant le toucher, on constate que la tumeur inflammatoire siège en

(*) W. Cheyne, Med. Times and Gaz., London, 1881, t. II, p. 254.

(*) Il s'agit probablement d'un adéno-phlegmon latéro-pharyngien dans l'observation intitulée pa^ Parker, Retro-pharyngeal abscess poinling at the angle of the jaw. {Med. Times and Gat., London, 1882, t. II, p. 211.)

dehors et un peu en arrière de l'amygdale, 'mi apprécie nettement son siège, ses dimensions, sa rénitence et même sa fluctuât ion, surtout si on associe au loucher pharyngien la palpation de la région angulo-maxillaire. Le dojgl pharyngien doit toujours rechercher avec soin s'il ne sent pas battre la carotide interne, refoulée parfois en dedans parla collection purulente, phénomène qui pourrait eu imposer pour un anévrysme. L'erreur inverse a aussi EU comtoise et en décrivant les anévrysmes de la carotide interne, on dira que plusieurs fois, la tumeur ne battant pas ou les battements ayanl été insuffisamment cherchés, le bistouri a été plongé dans une poche anévrysmale, doit une hemorrhagie mortelle.

Marche. — Complications. — Pronostic. — Ces abcès ont une évolution en général aiguë et ils s ouvrent souvent d'eux-mêmes, soit dans le pharynx, soit au cou vers l'angle de la mâchoire. La guérison alors est la règle. La mort par asphyxie est rare.

Outre les complications communes à tous les abcès péri-pharyngiens, telles que l'œdème de la glotte ou l'irruption du pus dans les voies aériennes, il faut signaler tout particulièrement les ulcérations vasailairv-n.

Les ulcérations vasculaïres au contact des foyers purulents sont, en cJTcl, observés ici avec une fréquence tonte spéciale et on les trouve en général publiées sous le titre d' hémorrhagies au cours d'une angine. Or il semble bien que ces hémorrhagies, liées surtout aux adéno-phleginons latéro-pharyngicns. soient absolument comparables a celles qui compliquent les autres ndénnphlegmons du cou. C'est donc dans ce chapitre général qu'on cherchera la plupart des renseignements, suit oui sur l'éliologie elle rôle des pyrexies antérieures, et je me bornerai à mentionner ici quelques faits propres a la région maxillo-pharyngiennc (').

(Quelquefois la carotide s'ulcère dans une poche purulente non rompue et il en résulte un anévrysme faux, ballant dans le pharynx : une observation de ce genre a été publiée par Duke. Les battements ne sont peut-être pas toujours 1res nets cl c'est ainsi sans doute qu'il faut expliquer la méprise de Chassaignac, incisant connue simple phlegmon un de ces anévrysmes faux : il répara, il est vrai, son erreur en liant avec snecès la carotide primitive. Mais les faits analogues sont rares cl d'ordinaire rien ne l'ail soupçonner l'ulcération vasculaire, jusqu'au jour où se produit dans le pharynx une hemorrhagie, tantôt foudroyante, tantôt à répétition, mais presque toujours mortelle dans un cas comme dans l'autre, Mo-izard, cependant, a enregistré une guérison après plusieurs hémorrhagies successives.

Le vaisseau ulcéré esl soil la carotide ou la jugulaire internes, soit une branche de la carotide cxlerne. Il serait important de porter le dfftgONtia du vaisseau lésé, de savoir, en particulier, si c'esl la carotide interne ou une

(') Ciiassaignac, Bull.de 1,1 Sue. de ehir., Paris, 18S9, t. X, p. 83, Kl), 137,219- — Cavtan. Oui. hebd.dcméd.etdc ehir., Paris, INO-J. [,. 3110. — Roum.i l;t, Uni. dtê Mp., l':iris. 187."".. p, 813. - Eiiiiuann, Huit, et iném. de la Soc. de ehir., Paris, 1878, n. s., [. IV, p. 004. — I'itts, Stftaf- Thoii.tit hoip. rep., Eondon, 1882, h. s., t. XII, p. 131. —Cil. Mt.M.n. Hutl. et mr,„. d>- !■• de ehir., Paris, 1MK2, n. a., I. VIII, p. tMJO. — Messiter, Latteet, Lomlori, I8M3, l. I, p. (il . - Vkiicf.LV, Jùiim. <Ie >..nt. dr ISur-h-nur, lfW,VPW.i, t. XV, |>. Mj, jrm, MK1. — MoIzaHq, Jour», de méd. pral.. Paris, INXG, p. HT.