C. — SYPHILIS TERTIAIRE

Anatomiqucment, les lésions de la syphilis tertiaire sont toujours le résultat d'infiltrations scléro-gommeuses. Mais en clinique il faut, jusqu'à un certain point, décrire séparément les ulcérations et les gommes, ces dernières pouvant être, à leur tour, circonscrites ou diffuses.

1° Amygdale. — A l'amygdale, les lésions tertiaires sont relativement rares.

Les ulcérations, consécutives ou non à une gomme circonscrite, occupent l'amygdale en partie seulement ou en totalité. On peut les confondre avec le chancre, des faits de Launois et Duguet, de Le Gendre en font foi ; d'ordinaire, toutefois, le chancre est moins profond, provoque autour de lui une rougeur diffuse, engorge les ganglions. Je parlerai plus loin du diagnostic, plus important, avec la tuberculose et surtout avec l'épithéliome.

2° Voile du palais. — Les lésions ulcéreuses, rares à la face buccale du voile, sont au contraire la forme usuelle de la syphilis tertiaire de sa face supérieure; il en est de même pour toute la cavité naso-pharyngienne (*). Ces ulcérations sont torpides, provoquent un peu de surdité quand elles entourent l'orifice de la trompe d'Eustache, un coryza persistant avec envies fréquentes de se moucher et de cracher. Dans ces conditions, il faut pratiquer tout de suite l'examen rhinoscopique et instituer un traitement immédiat. Sans quoi on sera surpris soit par une échancrure du bord postérieur du voile, soit par une perforation. Cette perforation est annoncée par une tache rouge de la face inférieure en regard de l'ulcération supérieure; mais quand on constate ce symptôme, il est en général trop tard pour éviter la perte de substance.

Les gommes circonscrites, sous forme de tumeurs d'abord dures, enchâssées dans le voile, puis ramollies et ulcérées, sont rares. Presque toujours l'infil-

(«) Féréol, Bull, de la Soc. méd. de$ hôp., Paris, 1881, p. 283.

0 Mauriac, Union méd., Paris, 1876, t. XXII, et 1877, t. XXIII, passim.

Ira Lion gommcuse revêt ici la forme dilî'usc ('), cL l'on voit, sans tumeur limita, une tuméfaction diffuse, rouge framboise, vernissée, d'une pariîe plus ou moins considérable du voile qui, épaissi, induré, rigide, insensible, resle immobile pendant les explorations. Mais celle période n'est que rarement observée; malheureusement, car a ce moment le traitement général esl tout puissant. C'est que l'indolence est à peu prés absolue, l'insidiosilé remarquable; c'est à peine si la voix avait été légèrement nasillarde avant que ne survienne, avec une brusquerie étonnante, la fonte moléculaire des parties infiltrées; et toul d'un coup un sujel qui ne se croyait pas malade se met à nasiller atrocement, à rendre par le nez les liquides qu'il cherche à déglutir. Si l'on examine alors la gorge, on y voit les échancrures, les perforations, les divisions en rideaux et même les perles de substance plus ou moins étendues décrites dans une autre partie de ce traité (*).

Au début, avec tout cela existent des ulcérations dont les caractères objectifs sont ceux des ulcérations gommeuses. Puis peu à peu, surtout si un traitement spécifique est institué, la cicatrisation se fait, mais les perforations restent définitives. Leur guérison, possible seulement pour les très petites ('), esl Irop exceptionnelle pour qu'on puisse y compter. Il persiste encore des cicatrices vicieuses, des adhérences, des rétrécissements.

Chez quelques sujets, l'inflammation se met de la partie, d'où des accidents d'angine, sans fièvre il est vrai, mais avec douleur légère, ptyalisme, dureté <!c l'ouïe. Par exception, les choses vont plus loin, la muqueuse infiltrée se sphacèle, et de là du phagédénisme, avec une ulcération étendue, sanieuse, diphléroîde, envahissante (A. Fournier, Lancereaux).

La gomme diffuse n'aboutit pas toujours à la fonte ulcéreuse; quelquefois elle évolue vers la sclérose, par un processus analogue à celui qu'on rencontre au rectum. De ces lésions, qui occupent surtout les piliers postérieurs et les parois du naso-pharynx, il résulte un rétrécissement supérieur de celte cavilé, rétrécissement sur lequel A. Guérin et son élève Machon (*)ont attiré l'attention

3" Pharynx. — Au pharynx, le pharynx nasal mis à part, la gomme circonscrite est la lésion la plus fréquente. Elle occupe de préférence la paroi postérieure et il n'est pas rare qu'elle s'accompagne de lésions des corps vertébraux (s), ainsi que le fait a été constaté par Lagneau et Gibert, par Malhias. Cela n'empêche d'ailleurs pas la guérison, et même un malade de W. Ogle (*) a «CiMuaé un séquestre sans aucune complication. Mais aussi la moelle épinière peut être mise à nu, et si un patient de Hobbs a guéri d'accidents paralytiques de cette cause, celui de J. Franck a succombé. Dans un cas de Morell-Mackenzie (7) une hémorrhagîe due probablement ù l'ulcération de la vertébrale a été mortelle.

(') A. Fourmek, Mouvement mêd., Paris, 1874, p. VA, 277, 30U, 343. - Meumeh, Thèse ai doct. de Paris, 18X4, n'56.

(•) Voy. I. IV, p, 9tS.

(*) Cmjet, Ami. des maladies de l'oreille el du larynx, Paris, 1878, p. 320. (*) Machon, Thèse de doct. de Paris, t«74. n- 156.

{*} De même Dclpcch a vu une lésion intéressant l'apophyse basilairc. (•) W. Oole, Med. ehir. Iramaet., London, 1872, p. lôtt. (T) M. Mackenïie, Tram, of the path. Soc. of London, 18W, t. XX, p. 283.

An reste, ntae sms lésion *»*«**. A» jMnwnw wtnl c*p*Nt* 4*W*n* soit la carotide mien*, soit «ne branche Je U cni\t|*lc externe et H M%>\V Lasègve et Landrienx. Yiard iN ont enre^lre de* deete }vmt KénhMrrhagW

On n disenté pour savoir si la lésion \eriebrale était primitive *m «iksh«*|*** à l'ulcération «les parties molles. D apnfc» nos c\uiiiai**a»c*!t actuelle* *w fa allures générales de la vérole, nous pouvons les ewuùderer e^ume prunttiix**

De môme, les gommes de la paroi cricoïdienne du ph*r\u\ mmt ptMtaM* meut dues, assez souvent au moins, à une périchtuidrile »\phïhti<|M* t'e* gommes s'accompagnent volontiers d'une ulcération *eiuM«Ule de ta |*km postérieure, en regard d'elles, et il en résulte, «pré* cic«tri»Atitinx une ftwue spéciale de rétrécissement.

Traitement. — - Sauf pour la sclérose naso-pharYn^iennc dtAW* l<> InmI* ment général classique est d'une grande efficacité. Il fait ré»orher à mw\tt(llit les infiltrations du voile. De son administration précoce dépend donc le pronostic.

A la période d'ulcération, il sera bon do recourir eu mémo loup* k dim applications locales ; A. Fournier recommande les iiIIoiicIumiiciiU A In Inlhluh» d'iode; Ch. Lailler préconise les cautérisations nu chlorure do yîiio |MMir arrêter les ulcérations destructives.

Après cicatrisation, il reste des adhérences vicieuses, de* relrtVinnointMiU contre lesquels le traitement de la syphilis »*l devenu iuiptiiNNiiiit ni i|u'll TmiiI traiter chirurgicalement.

TUBERCULOSE

Depuis le commencement de notre siècle, et surtout d<*ptji« le* d^NMlpIloM* de Travers, Arnal, Hamilton (de Dublin), Bazin, on n rorumeiM'A k fihn\U'r lu* angines ulcéreuses chroniques et on en » iiUrihii/* tint* hoime \m\ h lu *nn fuie. Plus récemment, surtout sous Y\m\niW\i>n d'Isuruf/Tf. on h Jfcol/< mm autre forme, l'angine tuberculeuse. De non jour*, on \nu*if qm- «fiotu!" #«l tuberculose sont dues au même statut, sont 'U* font*'* djft/'M'fil*-* *t un*même infection et nous ne pourrions que rkyMfr pour l<* lupti* »\v* fMuqo' o*«* ce que nous avons dit pour le lupu* de I* peau

La description de ee« )é*ion% *#r* Ir*** ^numum* * ut t-lU-n h»- *oot *Uhw gicales que par leur diagnotti'; et leur* r*|jqo*t*

Passons donc «*>u* n'Jence Je* t*li\*+r (ffjr<uloti//m ytoftnul** *h /'/////<////////#, Strassmann f nou* *pprer>«i qu ojj tu itwttoU* *ouv*ol h |*ot'/p»M 4*+ phthîfîque*. mai* eile* & *is*u\à**#tjt que rnt+nm** k vit* U*»m uUln't** digne de m^s&ie "~

360 MALADIES DU PflARYNX ET DES AMYGDALES.

Parmi les ulcérations tuberculeuses (') il suffira de nommer la forme aiguë, presque toujours liée à une granulie promptemcnt mortelle. La forme chronique, dont l'ulcère a les mêmes caractères objectifs que l'ulcère tuberculeux de la langue, ne nous arrêtera guère davantage, car elle est exceptionnellement primitive et presque toujours est due à l'extension de lésions semblables du larynx, quelquefois à la suite d'une nécrose du cricoïde. Il va sans dire que, dans une forme comme dans l'autre, la dysphagie est une cause de plus pour que le malade se débilite et succombe rapidement. Le traitement opératoire est nul, mais on peut agir par des topiques locaux à la morphine et à l'iodoforme, par des attouchements à l'acide chromique ou à l'acide lactique, à la teinture d'iode, à la glycérine phéniquée et iodoformée. Certes, on ne doit compter que sur un résultat palliatif, pour calmer les douleurs surtout; mais de temps à autre on enregistre une cicatrisation.

L'angine tuberculeuse atténuée ou scrofuleuse, encore appelée lupus de la gorge* est tantôt secondaire à un lupus de la face et des fosses nasales, tantôt primitive. Je vais insister un peu plus sur sa description, pour montrer ses analogies et ses difficultés de diagnostic avec les lésions syphilitiques.

C'est par l'étude des angines scrofuleuses secondaires qu'on peut arriver à saisir le mode de début des lésions, si l'on a soin d'examiner souvent la gorge de tous les lupiques que l'on soigne.

Cette lésion élémentaire varie suivant les cas. C'est parfois un érythème livide, violacé, occupant surtout les piliers, dont la muqueuse est soit luisante et sèche, soit granuleuse, présentant même des points opalins, sortes de plaques muqueuses scrofuleuses d'après l'expression d'ilomolle. Ailleurs on voit des élevures isolées, une hypertrophie rapidement considérable qui envahit la muqueuse et prend un aspect mûriforme ou bourgeonnant ; ailleurs l'ulcération est le fait dominant et elle succède quelquefois à des pustules miliaires.

La même lésion élémentaire existe dans le lupus primitif; l'élément pustuleux y semble seulement plus important.

A la période d'état, l'affection se présente sous deux formes principales : Dans l'une, la région malade est d'un rouge vineux, mamelonnée, quelquefois hypertrophiée avec des érosions plutôt que de vraies ulcérations. Mais l'érosion progresse peu à peu, échancrant le voile comme un lupus cutané ronge l'aile du nez. Les piliers sont envahis, les postérieurs surtout qui, tuméfiés et granuleux, se fusionnent de bas en haut avec la paroi postérieure, également granuleuse, du pharynx. En même temps peuvent évoluer des pustules, d'où des perforations, des incisures du voile.

Dans l'autre, le fait clinique dominant est l'ulcération, précédée de pustules, ou due à une sorte de fonte moléculaire rapide. Au voile du palais, les échancrures, perforations, divisions en rideaux sont analogues à ce qu'elles sont dans la syphilis tertiaire. Les adhérences des piliers postérieurs du pharynx sont plus rares que dans la forme précédente. Au pharynx on voit des ulcérations à contours arrondis ou irréguliers, à bords souvent à pic, à fond quelquefois bourgeonnant, ordinairement jaunâtre, atonique. Les amygdales sont

(«) H. Barth, Thèse de doct. de Paris, 1880, n* 81. (•) IIomolle, Thèse de doct. de Paris, 1875, n# 40.

parfois ulcérées, mais jamais seules. L'épiglotte est souvent atteinte en même temps.

Les signes fonctionnels sont d'abord légers. L'indolence est surtout remarquable dans le lupus consécutif à un lupus facial ; souvent une cicatrice est constatée à l'insu des malades, et sans souffrances on peut voir survenir des destructions considérables. Dans le lupus primitif, l'indolence est moins constante et dans les antécédents on trouve assez souvent, d'après Bazin, Desnos, Homolle, des angines successives, nettes, aiguës même; mais à l'ordinaire il y a seulement un peu de gène, exagérée par la déglutition ou les contacts irritants. Les troubles de la déglutition, de la phonation sont dus surtout aux mutilations, et on peut les voir éclater brusquement, comme dans la syphilis. Lailler, Bryk ont noté des troubles graves de l'ouïe.

On le voit, le tableau clinique ressemble beaucoup à celui de la syphilis. Certes, presque tous les sujets sont jeunes, portent d'autres lésions strumeuses, un lupus facial en particulier. Mais tout cela ne peut-il pas relever de la syphilis héréditaire tardive? Et d'après J.-N. MackenzieC) la vérole est ainsi responsable de la plupart des lupus de la gorge. Si l'on tient compte de la possibilité de l'hérédité tuberculeuse, de l'évolution concomitante ou ultérieure d'autres lésions bacillaires, on est porté à croire que l'auteur américain exagère, mais il faut avouer que l'aspect des lésions ne permet pas de trancher la question. Le traitement lui-même n'est pas une pierre de touche certaine, car il est des syphilis qui guérissent par les toniques et des scrofules où l'iode est le meilleur médicament : en cas de doute, donc, on prescrira l'iodure de potassium et on ne craindra pas de lui joindre le mercure. L'intérêt pratique de cette discussion n'est par conséquant pas très grand, au point de vue du traitement de l'angine. Mais aprgs guérison, il persiste des cicatrices radiées du pharynx, des adhérences vicieuses du voile du palais : pour certains auteurs ce sont là des stigmates certains de syphilis, et à défaut d'autres commémoratifs, ils permettent d'affirmer la vérole. Cela peut donc avoir une importance réelle pour le diagnostic et par conséquent pour le traitement d'une lésion chirurgicale ultérieure. Aussi ai-je cru devoir montrer qu'il est prudent de rester quelquefois sur la réserve.