DU PHARYNX

Les adhérences du voile du palais et les rétrécissements du pharynx sont le résultat des diverses lésions traumatiques, gangreneuses et ulcéreuses que i'ai étudiées jusqu'à présent. La plupart du temps, même, elles en sont la conséquence la plus chirurgicale et tandis que l'étude des angines ulcéreuses est due surtout aux médecins, nous nous retrouvons, pour ces rétrécissements,

(*) J.-N. Mackenzie, Amer. Journ. of the med. se, Philad., 1880, t. LXXX, p. 521.

en présence de travaux signés surtout par des chirurgiens, ainsi qu'on s'en convaincra en parcourant les indications suivantes :

Paul (H.-J.) (de Breslau), De l'adhérence du voile du palais à la paroi poster, du pharynx. Arch. f. klin. Chir., t. VII, p. 199, trad. in Arch. gén. de mid., Paris, 1865, t. II, p. 422 (bibl.).

— Guérin (A.)» Rétr. syphil. du pharynx. Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1873, 5* série, t. II, p. 44. — Verne u il (A.), Adhérence du voile du palais à la paroi poster, du pharynx. Ibid., 1876, n. s., t. II, p. 308 et 314. — Lucas-Championnière (J.), Oblit. complète du pharynx à sa partie super. Ann. de» mal. de Voreille et du larynx, Paris, 1876, p. 88. — Schech, Ueber Stenosirung des Pharynx, etc. Deutsch. Arch. f. klin. Med., Leipzig, 1876, t. XVII, p. 259. — Cheever, Syphilitic constriction of thc pharynx. Boston, med. and *urg. Journal, 1878, t. XCIX, p. 649. — Schwemsch, De V adhérence du voile du palais au pharynx. Thèse de Paris, 1880, nv69. — Langreuter, Ueber syph. Pharynx-Strikturen. Deutsch. Arch. fur klin. Med., Leipzig, 1880, t. XXVII, p. 323 (bibl.). — Hetmanx (P.), Vorstellung eines Falles von vollstandigcr symmetrischen Verschmelzung des weichen Gaumens mit der hinteren Rachenwand. Berl. klin. Woch., 1882, p. 573, 589 et 401. — Lublinski (W.), Ueber syphilitische Pharynxstricturen. Berl. klin. Woch., 1883, p. 361 et 506. — Paul y, Zur Entstehung der ringrormigen luetischen Pharynxstrikturen. Centralblatt f. Chir., Leipzig, 1884, p. 276.

— Cadier, Pharyngite scrofulcuse ; cloisonn. et oblit. de l'orif. naso-phar. Ann. des mal. de r oreille et du lar., Paris, 1885, t. XI, p. 3. — Hofmann, Ein dreifach getheilter Pharynx. Deutsche medic. Wochenschrift, Berlin, 1885, n* 28, p. 489.

Étiologie. — Je ne recommencerai pas à énumérer ici les diverses causes de gangrène, d'ulcération : je répéterai seulement que presque toujours la cause première est soit la syphilis, soit la scrofule et pour l'action étiologique de la scrofule — franchement admise par Czermak, Bryk, Constantin Paul, Homolle, U. Trélat et Schwebisch — je rappellerai la discussion résumée dans le paragraphe précédent.

Variétés anatomiques et symptômes. — Quel que soit leur siège, les rétrécissements résultent soit d'une cicatrice rétractile consécutive à une ulcération, soit, dans le cas de syphilis, d'une sclérose diffuse analogue à celle du syphilome ano-rectal. J'ai déjà mentionné cette dernière variété, à peu près réservée au naso-pharynx.

Pour les adhérences vicieuses, on admet en général avec H. Paul (de Breslau) qu'elles exigent la division préalable du voile dont un lambeau, devenu flottant, est appliqué par le courant d'air respiratoire contre le pharynx ulcéré auquel il se soude. Mais Homolle conteste que cette condition soit indispensable, et à son sens la lésion peut très bien être produite par une cicatrisation angulaire avec rétraction de proche en proche.

Ces rétrécissements et adhérences peuvent porter soit sur l'isthme du gosier, soit sur le naso-pharynx, soit sur le pharynx inférieur :

1° Le rétrécissement de l'isthme, dû au rapprochement quelquefois extrême des piliers antérieurs, est exceptionnel; il a été observé par Bazin, Bœcker, Fielder. Son seul symptôme particulier est la dysphagie ;

2° Le rétrécissement inférieur, décrit d'après des faits de Trendelenburg, Schech, Lublinski, est rare. Dans une première variété, il enserre l'épiglotte dans un entonnoir plus ou moins étroit allant de la base de la langue à la paroi postérieure du pharynx, et dès lors à la dysphagie, parfois extrême, se joint une dyspnée grave, mortelle même. La dysphagie est aussi prononcée, mais la dyspnée est moins à craindre dans la seconde variété, où la sténose siège en regard de la face postérieure du cricolde;

3° Le rétrécissement naso^pharyngien est déjà étudié (t. IV, p. 913); 4° Ces diverses formes s'associent souvent de façons diverses et de là des symptômes sur lesquels il est inutile d'insister.

Diagnostic. — Le diagnostic s'établit par l'analyse des symptômes fonctionnels, par l'inspection, par le toucher. On pratiquera avec soin, dans les limites du possible, l'examen rhinoscopique antérieur et postérieur, l'examen du pharynx inférieur avec le miroir laryngoscopique. De la sorte on arrivera à déterminer exactement le siège des lésions, l'étendue et la résistance des cicatrices; on s'assurera s'il y a encore des ulcérations en activité.

L'étude des commémoratifs conduit au diagnostic de la cause. Mais quand on sera remonté ainsi à une angine ulcéreuse chronique, on restera souvent dans le doute entre la scrofule et la syphilis.

Pronostic. — Ces diverses lésions abandonnées à elles-méme sont incurables; traitées chirurgicalement, elles sont d'ordinaire très rebelles, et l'on doit s'estimer heureux si l'on obtient un résultat palliatif. Le pronostic est donc sérieux. Il est même grave pour les rétrécissements de l'isthme, à cause de la dysphagie, et plus encore, en raison de la dyspnée, pour les rétrécissements inférieurs. Pour ces derniers, la mort n'est pas rare.

Traitement. — Tant qu'il existe des ulcérations, on les traitera par des topiques locaux ou par une médication générale, selon leur nature. Localement, on tâchera de diriger la cicatrisation pour la rendre aussi peu vicieuse que possible, mais les résultats obtenus de la sorte sont à peu près insignifiants.

Le traitement curatif ne sera entrepris qu'après achèvement de la cicatrisation. Il est absolument indiqué pour les rétrécissements antérieurs et inférieurs, qui en effet compromettent la vie. On doit alors pratiquer des débridements pour créer un orifice suffisant qu'on entretient ensuite dilaté par le cathétérisme avec des instruments spéciaux. Ces incisions donnent beaucoup de sang, en sorte que certains auteurs conseillent la trachéotomie préliminaire. Souvent, d'ailleurs, cette question ne se posera pas, car le sujet aura été trachéotomisé d'urgence dans un accès de suffocation.

Si l'on néglige ultérieurement le cathétérisme, la récidive est à peu près iné vi table. Mais comme la vie est en jeu, cette sujétion est justifiée. Il n'en est pas de même pour les ankyloses palato-pharyngées, où les troubles fonctionnels sont désagréables, mais non dangereux. Si cette ankylose est incomplète (c'està-dire s'il persiste un orifice naso-pharyngicn) le mieux sera donc de s'abstenir. Si au contraire l'oblitération est complète (physiologiquement au moins, car Rice, Bosworh nient qu'elle puisse l'être anatomiquemcnt), on sera autoriser à tenter des débridements suivis de suture, de canule à demeure, de dilatation graduelle, pour rétablir un orifice. Verneuil, Lucas-Championnière, Kuhn ont obtenu d'assez bons résultats : mais il faut être prévenu que la récidive est la règle.