TRAITEMENT DU BEC-DE-LIÈVHE SIMPLE

buccale. Pour nourrir ces enfants, il faut un soin extrême; or souvent la mère ou la nourrice négligent volontiers un ôtre monstrueux qui leur répugne, et c'est une cause de plus pour que ces enfants à fissure complexe totale fournissent une mortalité considérable.

Si le sujet survit, il restera très difforme et de plus la mastication et la déglutition seront gênées, les actes de siffler, de souffler seront impossibles. Chrétien a fait voir que l'olfaction est diminuée, ce qui est sans doute en rapport avec l'existence à peu près constante d'un coryza chronique. La phonation sera rendue vicieuse par un nasillement intense, et souvent même certaines lettres, dites linguo-palatines, ne pouvant ôtre prononcées, elle sera extrêmement indistincte, presque incompréhensible. Un fait assez remarquable est que ce nasillement existe, quelquefois même à un haut degré, chez des sujets où, avec une insignifiante bifidité de la luette, on constate un simple défaut d'ossification de la voûte palatine, la muqueuse étant intacte.

Les fissures prenant toute la largeur de la joue ou toute la hauteur de la lèvre inférieure s'accompagnent d'un symptôme spécial : l'écoulement continu de la salive, capable même d'être une cause de dépérissement.

Traitement. — Toutes ces fissures faciales ont un traitement commun; il faut aviver leurs lèvres et les rapprocher par la suture, après avoir pratiqué les libérations nécessaires pour que l'affrontement se fasse sans tension. Mais il va sans dire que si, pour toutes ces malformations, le principe chirurgical fondamental est le même, le manuel opératoire est essentiellement différent, et d'autre part, il existe, relativement à l'âge où il faut intervenir, des indications thérapeutiques toutes spéciales, selon qu'on doit restaurer les parties molles seules, le rebord alvéolaire ou la voûte palatine. Je vais envisager successivement ces trois cas (!).

1° Restauration des parties molles. — C'est proprement le traitement du bec-de-lièvre, et dans les procédés qui ont été décrits c'est le bec-de-lièvre vulgaire qui sera à peu près seul visé.

Il n'y a pas de perte de substance réelle, a dit Louis, et « il s'agit uniquement de rafraîchir le bord de la division pour en faire une plaie susceptible d'être unie. » L'opération comprend donc simplement deux temps : l'a vivement et la suture.

a. Aviventent. — Autrefois, pour éviter l'hémorrhagie, on faisait souvent l'avivement secondaire; on cautérisait les bords de la fente au fer rouge et on réunissait les bords au moment de la chute des eschares. On a absolument renoncé à cette pratique et l'avivement de la fissure se fait toujours à l'instrument tranchant. A cet effet, on a, à diverses époques, de M. A. Séverin à Marc Sée (*), inventé des ciseaux spéciaux tombés en une juste désuétude. Il suffit d'avoir un bistouri ordinaire à lame étroite, des ciseaux ordinaires et, pour

(f) Pour toutes les questions relatives à l'intervention chirurgicale pour le bec-de-lièvre simple ou complexe et à ses indications (non compris les divisions palatines), on consultera les discussions de la Société de chirurgie de Paris, 1849-1850, t. I, p. 161, 311, 570, 680; 1852- 1853, t. III, p. 227; t. IV, p. 476; t. V, p. 344; t. VI, p. 265, 329, 436; t. IX, p. 265, 433; 1860, 2« série, t. I, p. 113, 553; t. II, p. 162; t. III, p. 452; t. IV, p. 361, 576, 386; t. VIII, p. 308, 336; 1880, nouv. série, t. VI, p. 350; 1884, t. X, p. 953.

(*) Marc Sée, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1874, 2- série, t. III, p. 129.

une manœuvre spéciale que je décrirai plus loin, une paire de ces petits ciseaux courues dont se servent les ophlhaimologisfcs. Dans cet avivemenl, les deux règles principales sont les suivantes :

1° L'avîvemenl doit être complet, ce qui est aisé pourvu qu'on y porte attention. C'est surtout au sommet du V qu'il faut crucnler avec soin, sans qttoi il reste en ce point une fistule disgracieuse.

2* Malgré Giraldès et selon le conseil de Franco, puis de Dupuvlren. de Chassaignac, il faut avoir soin de débrider largement les freins muquctix qui unissent les bords de la tissure à l'arcade alvéolaire, de mobiliser bien et loin sous la narine et vers la branche montante. Cela est facile au bistouri, mais il en résulte une liémorrhagie en nappe notable, et c'est pour l'éviter que I*. Broca pratiquait ces décollements au galvano-cautére (') quand il opérait sur de 1res jeunes enfants; Verneuil a remplacé le galvano-caulère parle thermocautère (') mais ces complications opératoires sont presque toujours inuliles, et un tamponnement compressif bien appliqué arrête le sang en quelques minutes, après quoi on passe à la suture.

Cette suture bien pratiquée est hémostatique pour l'aviveraient des lèvres de la fissure, et en particulier pour la coronaire qui est toujours coupée et qu'il est inutile de lier, ce qui d'ailleurs échouerait souvent. Pour éviter l'écoulement sanguin avant la suture, on peut se fier à un aide qui, de chaque main, saisit entre le pouce et l'index une des moitiés de la lèvre opérée; mais il est plus simple encore d'appliquer de chaque côté du champ opératoire une pince longuette à forcipressure prenant bien toute la hauteur de la lèvre. Les mors seront, si l'on veut, garnis d'un tube de caoutchouc (un drain y est excellent j pour rendre la compression moins dure.

b. Suture. — Jadis combattue par Franco, Pibrac, Louis, qui s'en tenaient aux bandelettes agglutinalives, la suture est aujourd'hui universellemetil adoptée. On a beaucoup discuté sur le meilleur mode de suture, et bien des pages ont été écrites pour décrire et pour vanter la suture entortillée, pour préciser la manière et le moment d'en retirer ou d'en changer le fil. La suture entortillée était encore d'usage courant il y a quelques années, mais elle Bemblfl aujourd'hui reléguée à côté de la suture à plaque de Denonvilliers, de la suture élastique de Higal (de Gaîllac), et nous pouvons résumer en quelques lignes la conduite chirurgicale la meilleure : comme l'avaient affirmé autrefois Heueriiianu. puis Mîraull (d'Angers) f), il faut appliquer au bec-dc-lièvre la vulgaire suture entrecoupée. Quant au meilleur fil à employer, le fil d'argent a ses partisans, la soie a les siens, mais ceux du crin de Florence sont peut-être les plus nombreux. Il faut cependant établir une distinction. A la face cutanée, on appliquera du crin de Florence prenant les trois quarts de l'épaisseur de la lèvre, de façon à bien passer en arrière de la coronaire ; de la sorte, la suture sera hémostatique. Mais sur la pointe des lambeaux et a la face postérieure, on mettra un rang de sutures à la soie fine.

(•) P. Broca, Arch. of clin. Suryery, New-York, nov. IB7G, t. I, p. 103.

(*) Verneuil a réuni serf publirnlkms sur le bec-dc-lièvre dans ses Mémoires deehir. (chir. réparatrice), p. Wl cl suiv. Paris, 1877. f) Mfrai.lt (d'Angers), Bull. yen. de thérap., 181)7, l. LU, p. 3S3, cl Bull, de la Soc. de chir.

Paris, t. vin, p. M.

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