TRAITEMENT DR LA FISSURE PALATINE

ration. C'est là un fait exceptionnel, et on peut dire que toute la gravité de l'intervention tient, chez les jeunes enfants, à l'hémorrhagie. C'est ici surtout qu'ont surgi les discussions sur l'âge on il convient d'opérer. Certains ailleurs ont conseille d'intervenir chez l'enfant a la mamelle, âgé de quelques mois seulement, île quelques jours morne, et il est incontestable qu'on peut obtenir ainsi île brillants succès. Mais celle conduite ne saurait prévaloir contre les chiffres et. t lire les mémoires récents de Etgeubrodt, Hoffa, Colthelf, on voit combien la doctrine de la temporisai ion a fait île progrès parmi les chirurgiens idleiiiands, naguère partisans de l'opérai i<m précoce. Dans les relevés de Hoffa, les enfants âgés de moins d'un an opérés de la sorte donnent ô!) pour 100 de mortalité, par décès immédiats ou retardés, incapables qu'ils sont, de par l'anémie Iraumatique persistante, de résister aux agressions morbides ultérieures, aux fièvres éruplives, aux cnlcrilcs, à la coqueluche ('). Quoi qu'on en ait dit, il nous semble que l'opération est, pour une bonne part au moins, la cause indirecte de ces morts tardives, et dès lors l'âge d'élection va se trouver compris de un 6 deux ans.

H ne faudra pas attendre davantage, sauf indication spéciale et débilité exlréme du sujet, car la réparation rapide de la fissure labio-alvéolaire a inconlantsMflMiml une influence heureuse pour rétrécir progressivement la fenle palatine. Lafaye, Hîcherand ont même prétendu qu'il en pouvait résulter l'oblitération spontanée, ce qui semble erroné.

5* Restauration de la voûte palatine et du voile du palais. — Autrefois, on ne tentait même pas la restauration opératoire du palais et du voile du palais; les premiers essais de staphylorrhaphie ne datent que du commencement de i I -i.rl.\ entre les mains de Lemonnier, de de (iraefe. île Roux; plus lard, on s'aal attaqué ara: divisions du palais osseux. Mais, au début, les échecs étaient à peu près constants, si bien que pour Maisonneuve, pour Nélalon, il fallait s'en tenir a la prothèse. Grâce aux efforts de Baizeau, Ûi Langcnbcck, d'U. Trélal('), d'Khrmann, l'urano-slaphylorrhaphie est devenue une opération bien qui donne dans la grande majorité des cas d'exccllenls résultats. Elle a donc pris définitivement le pas sur la prothèse.

Il reste toutefois des cas où la prothèse esL indiquée. Il existe, en effet, des divisions trop larges pour être comblées, ef. en particulier il en est presque toujours ainsi pour les fissures bilatérales; de même, on sera trop heureux de se rabattre sur la prothèse quand l'opération aura totalement échoué, avec gangrena des lambeaux. Il faut reconnaître que, dans ces conditions, on pourra "bleuir de la prothèse des résultats remarquables, et que depuis une vingtaine ,1 usées, la construction des appareils a fait de grands progrès. Les pièces une ton fabrique actuellement, et dont la description est vraiment trop spéciale pour trouver place ici, tiennent bien en place, n'ulcèrenl pas la perforation, n'ébranlent pas les deuls, sont munis d'un voile du palais artificiel souple cl

O Votcï le relevé des statistiques allemandes dans un article fort complet de Fougues,

...r' faillit opérer le lœc.-de lierre? Ont. hebd. de méd. et dr chir., 18!», n' II, p. 121. !: H» m, BnH. de la Soe. de Mr., I8:.7-18:.8, l. VIII, p. 513. — Lancemieck, Areh. fiir . |MH, I. II. p, W5; IM4, t. V, p. DM. — II. TbSlat, Bull, de la Soc. deehir., J8W1, f séria, l. VU. p. 120; 1877, DOUV. série, t. III, p. iiO. — Ilevue de chirurgie, 1885, p. 07 ; HUMi, p. 89.

mobile, permettent une phonation parfois étonnamment corrode. Mais néanmoins ils gardent des inconvénients sérieux : ils sont une servitude des plus ennuyeuses, de temps à autre on en voit tomber dans les voies aériennes ou dans l'œsophage; enfin il est incontestable qu'en moyenne le résultat phonotique est inférieur à celui de rurnnoslnphylorrhnphie. C'est donc l'opération sanglanle qui est la méthode de choix.

a. Procédés opératoires. — Je me bornerai a mcnlionner, à litre purement historique, lea procédés par décollement et par renversement; ils conduisent à peu prés constamment à l'échec. Le seul procédé aujourd'hui employé esl celui qui. indiqué par Dieffonbaoh, par Avery, a été régularisé et vulgarisé par Balzeao, par Langenbeck, par U. Trélat. C'est le procédé en double pont, çw seul je vais décrire, sommairement d'ailleurs. J'ajouterai quelques mots sur le procédé où Lamielongue a imagine de prendre un lambeau sur la cloison nasale (').

Pour pratiquer l'urano-slaphylorrhaphie, on chloroformise constamment le sujet ; pondant longtemps, on l'opérait assis, cl par conséquent éveillé ; mais, depuis quelques années, on a prit l'habitude de le mettre dans le décubitus dorsal, la tête pendante hors du bord de la table. De la sorte, on peut l'endormir, on esl a son BM pour opérer et pour arrêter l'hémorrhagie ; d'autre pari, le sang ru- pane qu'en petite quantité dans l'œsophage cl dans la trachée C). Le sujet étant ainsi placé, le chirurgien s'assied derrière sa tête et, à l'aide d'un bâillon, écarte les arcades dentaires; la pose régulière du bâillon esl toujours délicate.

La staphylorrltttphie convient au\ divisions limitées au voile du palais, L'Ile consisle en un simple avivemenl suivi de suture. L'avivcment, assez ciseaux; il doit élrc bien complet.

Presque toujours, si l'on se bornait après cela a suturer directement, la suture serait soumise à des tiraillements qui compromettraient le succès. Aussi, dès les premières tentatives, DielTenbach, Roux ont-ils recommandé de Taire latéralement des incisions libéra triées ; Fergusson a conseillé de sectionner les muscles péristaphylins internes, et Sédillol a prescrit de toujours couper : 1° les périslaphylins par une incision située de chaque côté à ! centimèlre en dehors au-dessus de la base de la luelle : 2e les piliers antérieurs et postérieurs. On peut libérer plus hardiment encore, à l'aide de deux longues

(') Je signalerai seulement, le lambeau osléoplasliquc au ciseau la laine palatine osseuse. Vov. Lannelongue, /jmii nouv. série, l. III, p. MT.

f) Rose. Arch. f. klin. C/u'r., Berlin, 1870, [. XXIV, p. «9.

aisé, se Tait au bistouri plutôt qua

TfiAITKMENT DE LA FISSUHK PALAT1NIC.

incisions latérales par lesquelles, avec la rugine, on fait contre l'apophyse plérygoïdc un décollement analogue à celui de l'uranoplaslie. Les deux moitiés du voile deviennent de la sorte flottantes cl aisées à rapprocher par la suture. CeUe suture est semblable à celle de l'uranoplaslie.

L'tmMdpJostfg <■>•■ double pont est toujours, lorsqu'elle est appliquée aux tissures congénitales, une arano-xtafliytorrltapkia,

L'avivement est semblable à celui de la staphylorrhaphie. Il lui esl même idenlïquc pour les divisions n'entamant que la partie postérieure de la voûte osseuse. Il nécessite seulement des précautions et des instruments spéciaux lorsque la fissure arrive juste derrière le boni alvéolaire. Alors il esl très difficile de bien aviver l'angle antérieur, peu accessible à la vue el aux instruments.

L'avivement une fois terminé, on trace de chaque côLé une incision libératrice qui longe le rebord alvéolaire, d'autant plus en dehors que lu fissure esl plus large. On a soin de la faire commencer aussi en arrière que possible, contre la dernière molaire, el de lui faire dépasser en avant l'extrémité antérieure de la fissure. En arrière, la pointe du bistouri doit être envoyée bien ù fond, contre l'apophyse plérygoïde. L'incision une fois tracée, on décolle complètement, à l'aide d'une rugine courbe spéciale, la face supérieure du lambeau rectangulaire ainsi circonscrit, en insistant avec soin sur la libération en arrière. Les lambeaux sont, à diverses reprises, approchés l'un de l'autre sur la ligne médiane : quand ils se louchcnl sans tension aucune on cesse la libération et on place les points de suLure.

Pour cette suture, on a inventé tout une série de chasse-fils, d'aiguilles spéciales. L'aiguille de Trélal est incontestablement la plus simple et la plus commode. On a coutume d'employer des fils d'argent pour le palais el pour le voile ; quelques points de fil de soie sont mis sur la luette. Pour tordre les fds d'argent, on a inventé un instrument spécial, le tord-fth. Avec de l'habilude, on arrive à les tordre presque tous sans cela, simplement avec les doigts.

Au cours de l'opération l'hémorrhagie est notable, surtout au moment des incisions libératrices. La compression bien exercée en vient toujours à bout, mê quand Tarière palatine est coupée.

On a conseillé d'opérer en deux séances : dans une première on libère les lambeaux, puis, quand leur vitalité est assurée, on avive et on suture. De temps à autre, on publie quelques opérations faites de la sorte, mais cette lenteur n'a guère plus sa raison d'être depuis que l'urano-slaphylorrhaphie esl devenue une intervention bien réglée et aisée à mener a bien en une seule séance.

Le fii '<■•■• le ■!•■ 1,'innrloiigiie consiste à tailler sur la cloison nasale un lambeau rectangulaire, adhérent par son bord inférieur autour duquel on lui fait décrire un quart de eercle. De la sorte il devient horizontal, Tace cruentée en haut, el son bord esl suturé à la lèvre externe, avivée, de. la fissure. Ce pro- <,,](■. qui b donné a Lannelongue trois succès, sera une précieuse ressource COUtre les fissures unilatérales où la lame palatine fendue est trop étroite pour fournir au procédé en double pont un lambeau assez étoffé, el il sera sans doute applicable à certaines perforations bilatérales, sans cela inopérables (').

1 l\ V.LLONC.CE. Bull, lie {,< S

h 18Ï2, 5- série, t. I, p. 107 et 5CC

38 AltltÈTS DE f) EVE I.OPPK MENT DE I.A FACE ET DU COU.

b. Soins consécutifs. — Le pansement, eela va sans dire, est nul. Mais les soins consécutifs ont une grande importance dans la réussite. L'opéré doit garder un silence absolu, ne se nourrir d'abord que de boissons, puis de bouillies. Mais pour oblenir un succès cerlain, il faudrait être en mesure d'assurer l'antisepsie buccale. Sans cela on est toujours exposé à voir la suture échouer en totalité ou en partie, ou les incisions libératrices suppurer abondamment et rester fistulcuses, ou même les lambeaux se sphacéler. La désunion partielle laisse après elle une perforation presque toujours opérable, et la nécessité des opérations successives n'exclut pas le succès définitif. La désunion totale laisse le champ libre à une seconde intervention, mais la gangrène oblige à recourir à la seule prothèse. Elle est rare, sans doute, et presque toujours la septicité ne se traduit que par un liséré diphthéroïde et ulcéreux de la ligne suturée; mais elle est encore trop fréquente. Or, et celn se conçoit de reste pour qui sait combien de microbes habitent la bouche cl les fosses nasales, les lavages avec des solutions de naphl.hol, d'acide borique, de ehloral ne sont pas toujours maîtres de cette infection; quand apparaît l'exsudat diphthéroïde, on ne l'enraye guère en touchant la ligne blanchau-e avec un antiseptique, le naphthol camphré par exemple. Peut-être II désinfection préalable et prolongée des fosses nasales — chez ces sujets où le coryza est si fréquent — jouerait-elle un rôle important.

c. Résultats. — Il n'y a pas longtemps encore, l'iirano-staphylorrhaphie ne réussissait qu'entre les mains de certains opérateurs particulièrement adroits, et encore était-elle toujours aléatoire. Aujourd'hui, son manuel est bien réglé, et presque tous les chirurgiens sont habitués au succès. Ce succès opératoire donne déjà aux patients un bénéfice immédiat considérable : le cloaque nasobuccal est supprimé, la déglutition, la mastication, la succion deviennent normales. Mais ce n'est pas assez pour l'opéré et pour son entourage : ils ne sont réellement satisfaits que si la phonation redevient distincte. Or h cet égard il ne faut pas se laisser entraîner à des promesses trop optimistes; il faut savoir que souvent la phonation reste défectueuse, que toujours même elle le restera si l'enfant ne s'astreint à une éducation post-opératoire minutieuse. On a émis bien des théories pour expliquer cette imperfection persistante de la prononciation; une de celles qui ont eu le plus de vogue est celle de PassavanlC). D'après cet auteur, tout lient à la brièveté anormale du voile du palais, incapable de venir au contact de la paroi postérieure du pharynx : et Passavant propose une stapliylo-pharyngorrhaphie, pour suturer au pharynx le bord postérieur du voile. Mais II. Paul (de" Breslau} a répondu à celle proposition que les adhérences du voile suffisent, à elles seules, pour produire le nasillement. V.n réalité, la persistance du vice de prononciation provient de la conformation vicieuse de tout l'appareil de résonnance, du palais el du nasopharynx, de la bouche et des fosses nasales. On supprime un des éléments, le principal il est vrai, la tissure palatine, mais on ne resliluc pas aux cavités voisines une configuration normale. Néanmoins si, par des exercices bien dirigés, on apprend au sujet à se bien servir de cet outil défectueux, on