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jours encore, les conscrits vont, et paraît-il parfois avec succès, boire aux sources gottrigènes. On ne connaît d'ailleurs pas les caractères physiques ou chimiques permettant de déterminer si une eau est ou non dangereuse, mais il est des faits qui ont la valeur de preuves absolues. A maintes reprises, dans les pays infestés, ont voit le goitre paraître ou disparaître après qu'on a changé une prise d'eau.

Je viens de dire que l'analyse chimique des eaux n'a pas donné la solution du problème. On a accusé des substances diverses : leur inconstance a dû faire renoncer à ces explications. Lorsque les bons effets de la médication odée ont été prouvés, on a cru que l'eau était nuisible parce qu'elle ne con- .enait pas assez d'iode, et des analyses ont semblé donner d'abord raison à cette théorie : mais les faits contradictoires n'ont pas tardé à dominer (').

Actuellement, une autre opinion se fait jour. Le goitre serait une maladie infectieuse, et le parasite serait véhiculé par l'eau. Ce parasite est encore inconnu. A. Lustig et A. Carie (*) ont cependant constaté il y a quelques ma» que, au milieu de bactéries nombreuses, l'eau des pays à goitre contient constamment un bacille spécial ; mais ces recherches sont encore incomplètes, et en particulier on ne sait pas encore si l'eau débarrassée de tous ses microbes conserve son pouvoir goltrigène.

Ce qu'on sait fort bien, c'est qu'un individu sain, un enfant surtout, transporté en pays goitreux, y contracte le goitre, puis peu à peu dégénère et peut même devenir crétin. Ainsi, la tumeur thyroïdienne précède l'obtusion intellectuelle ; et l'on sait d'ailleurs que chez les crétineux originaires du pays il a est de même. Ici, deux hypothèses peuvent intervenir : ou bien l'agent infectieux est pour un temps arrêté dans la thyroïde, puis la franchit et infecte l'organisme entier; ou bien le corps thyroïde étant incapable de fonctionner, il en résulte des troubles de nutrition généraux. Nous retrouverons ces dec hypothèses quand nous parlerons de la cachexie strumiprive : pour le moment il suffit de les signaler. Au reste, ce qui importe au clinicien, c'est la notm du début par le goitre ; car autant la thérapeutique est désarmée contre fc crétinisme constitué, autant elle est puissante contre le goitre commençant.

Le goitre épidémique s'observe dans les agglomérations, dans les pensions, les prisons, les casernes surtout. Mais il survient presque exclusivement dans les pays à goître, et il n'est qu'une variété du goître endémique. Sur 34 épidémies étudiées en France de 1780 à 1875, on en compte 12 à Briançon, $i Clermont et presque toutes les autres en Auvergne ou dans les Alpes. Presque tous les sujets atteint sont jeunes : dans les pensionnats, les professeurs sool épargnés. L'épidémie peut naître en toute saison, mais presque toujours c'est en été ou en automne qu'elle survient. On en a conclu au rôle étiologique (te refroidissements brusques le corps étant en sueur ; on a dit que les jeunes sokW? sont atteints parce qu'ils enlèvent volontiers le col auquel il ne sont pe habitués et ainsi se refroidissent le cou ; Viry et Richard ont parlé de contagion.

(') Boussingault a incriminé la désoxygénation de l'eau ; Iphofen, l'absence d'acide carbonique; Demortain et Eulcnbcrg, l'absence des chlorures; Chatin, le défaut d'iode etJ» odures.

Par contre, Crighton, Grange, ont accusé la présence des sels magnésiens; Manne* elle des fluorures; Saint-Léger, celle des sulfures.

(*) A. Lustig et A. Carle, Giorn. di R. Accad. di med. di Torino, août 1890. p. 689.

SYMPTOMES DU GOlTRE. 611

mais se sont heurtés à une expérience contradictoire de Czernicki(1) .En réalité, les causes qu'on a invoquées, si elles agissent, ne sont que secondes, et des observations nombreuses prouvent que l'eau est ici encore l'origine du mal : et, par exemple, l'épidémie de 1822 au collège de Clermont cessa après qu'on eut fait fermer la fontaine de la cour de récréation (*).

Toutes les variétés étiologiques et anatomiques que je viens de nommer sontelles la même maladie, ou bien des causes analogues, mais un peu différentes, produisent-elles des lésions différentes? Ainsi Hahn se demande — et cela a de l'importance pour le chirurgien — si le goitre nucléaire n'est pas plus fréquent à Bâle qu'à Berlin. Le fait est-il exact, et, si oui, quelle est sa cause? C'est une question que l'on peut poser mais dont la solution n'est même pas ébauchée. Il est fort admissible, en principe, si le goitre est d'origine parasitaire, que dans les eaux goîtrigènes les germes soient de même famille, mais non identiques, et produisent dans le corps thyroïde des lésions elles aussi de môme famille, mais non identiques.

Symptômes. — Le goitre cause des symptômes physiques et fonctionnels, et cette symptomatologie est très complexe. Cela se conçoit sans peine si l'on veut réfléchir aux différences de siège, de structure, de nature, sur lesquelles il a été insisté dans les pages précédentes. La forme, les sensations de palper ne se ressembleront en rien dans le gottre kystique et dans le petit goitre fibreux. Les symptômes fonctionnels qui — le crétinisme mis à part — sont tous des signes de compression, seront très différents dans le goitre ordinaire et dans le goitre qui atteint un corps thyroïde anatomiquement anormal. Mais ces signes fonctionnels ne sont importants à considérer que lorsqu'ils deviennent de véritables complications ; leur intérêt alors est capital, et d'eux dérivent la plupart des indications chirurgicales. Cela étant, ils méritent qu'on les isole en un paragraphe spécial, et la description actuelle va se borner à celle des signes physiques. Encore parmi ces signes ne m'occuperai-je que des signes communs à tous les goitres, je devrais dire à toutes les tumeurs thyroïdiennes, réservant pour la discussion diagnostique ceux qui sont particuliers à certaines espèces de goitre.

De ces signes, un est immédiatement apprécié par l'inspection : une déformation de la région cervicale antérieure. Lorsque le goitre envahit toute la

(») Gaz. hebd. de méd. et de chir., Paris, 1881 p. 457, 480 et 610.

(*) Je ne décrirai dans les symptômes que le goitre commun, pour ne pas donner une description complexe. Je vais donc résumer ici les caractères principaux du goitre épidémique. L'anatomic pathologique est peu connue; cependant dans deux autopsies de Collin et de Lebert, on a trouvé les lésions du goitre ordinaire. L'évolution est insidieuse, indolente en général. Le premier symptôme est la difficulté à boutonner le col ; quelquefois il y a un peu de douleur à la pression. Le gonflement est total ou partiel, et dans ce dernier cas porterait surtout sur le lobe droit. Quelquefois on note des variations de volume du matin au soir, et alors la tumeur est ordinairement plus grosse le soir. Quelques légers signes de compression sont possibles : voix rauque, respiration bruyante, dysphagie, rougeur de la face, battements exagérés des carotides, exophthalmie. Dourif, Gérard, ont constaté des engorgements ganglionnaires cervicaux. Après une période d'augment, le goitre reste stationnaire, puis décroit, et sa durée varie, suivant les épidémies, de 7 à 8 jours (Nivct) à 00 jours (Goujet). La guérison est la règle, mais on a vu le goitre persister. L'épidémie dure de 2 à 3 mois, quelquefois de 5 à 6. Le traitement consiste à changer l'eau, à administrer l'iode, et au besoin à faire changer de garnison.

thyroïde, la lumcur, qui occupe d'abord cl surtout la région cervicale rieure, a la forme d'un fer à cheval à concavité supérieure. Peu â peu. i mesure que le goitre grossit, les cornes latérales remontent, altcigninl milles apophyses mastoïdes, entourant alors la mâchoire d'un data MDHr, i même temps que la convexité inférieure, de moins en moins distante du <Attnum, pend sur le thorax, sur l'abdomen même, et certains sujets peurat rejeter par-dessus leur épaule leur monstrueux goitre.

Si l'hypertrophie thyroïdienne était régulière et diffuse, la htm symétrique, et cela s'observe, ou à peu prés, pour certains goitres de médiocrr volume. Mais presque toujours ■ — et toujours quand la tumeur Bel celte symétrie n'existe pas. La forme générale rappelle celle île la glamlr normale, mais avec des bosselures irréguliéres échappant à tonte di en peut-il être autrement, puisque le goitre peut subir en un point la r4lrartiw fibreuse, en un autre une tlislensiun kystique énorme 1 A plus forte raison est-il impossible de tracer un tableau général pour les bosselures capric goitres partiels, et, mieux encore, des goilres aberrants.

Le volume varie dans des limites considérables, et un point sur lequel il fiul immédiatement insîsLer est l'absence de proportion entre le volume de tumeur et l'intensité des signes de compression : tel goitre énorme pouMB au dehors et ne comprime rien, tandis qu'une tumeur înlra-lhoracique assez. pcQe cause des accidents graves et qu'une pelile virole de goitre constricteur dcviml aisément redoutable.

Un fait évident a l'inspection la plus superficielle est l'existence de vota serpentines et très volumineuses sillonnant la peau au-devant du goitre ri autour de lui. Si l'on regarde plus attentivement, on voit que la tumeur suit l'ascension du larynx pendant les mouvements de déglutition : c'est là un phénomène d'une importance diagnostique considérable.

Si l'on pratique la palpalion, on constate que la peau est mobile sur i que d'autre part celle-ci, prise en masse, se. laisse mouvoir transversalement, pourvu qu'elle ne soit pas trop volumineuse, tandis qu'elle est immobile danle sens vertical. Dans ces déplacements transversaux, on remarque que le larynx et la trachée suivent la masse morbide ; et d'autre part lorsque la tumeur n'est pas symétrique, plus encore lorsqu'elle est unilatérale, on constate qoe le tube aérien est refoulé de coté, si bien que l'encoche du cartilage thyroïde peut être chassée sous l'aplomb de l'angle de la mâchoire.

La palpalion ne doit pas s'en tenir a ces constatations gros^i-i.-. Sm r'.l est encore de déterminer avec précision quelles sont les limites du Aussi dcvra-l-on explorer avec soin le creux sus-claviculairc, car il n'est rus rare que la tumeur, engagée sous le sterno-masloîdicn (qu'il faut faire relâcher en inclinant la tôle en avant et du côté examiné), vienne y faire saillie. De plus, contre le bord postérieur on cherchera si l'on peul isoler la carotide cl U sentir battre.

Telles sont les données générales acquises par la palpalion; les variation! de consistance d'une tumeur à l'autre, ou d'un point à un autre d'ui tumeur, seront indiquées au moment où j'étudierai le diagnostic dee Un point sur lequel je veux insister avant de terminer ce rapide exposé est li nécessité de palper toule la glande, même lorsque la ilégénércsccm ■