COMPLICATIONS DU GOITRE

partielle. Il est fréquent alors qu'on sente dans les parties en apparence saines des indurations disséminées, comme égrenées, dures et arrondies, qu'on prend volontiers pour des ganglions.

Troubles fonctionnels et complications. — Dans un grand nombre de cas, le goitre ne cause que peu ou pas de troubles fonctionnels : on ne s'en plaint que parce qu'il fait à la région cervicale antérieure une saillie disgracieuse. Et encore dans les pays à goitre fait-on souvent bon marché de cette difformité, dont à peu près tout le monde est atteint, si bien même qu'autrefois, nous apprend Ferrus, à Saint-Jean-de-Maurienne un goitre modérément volumineux passait pour un « agrément ».

Mais cette évolution bénigne n'est pas constante, tant s'en faut, et trop souvent la compression des organes cervicaux entratne des accidents sérieux, mortels môme.

L'invasion de ces troubles fonctionnels graves est quelquefois progressive, survient sans être provoquée par une modification anatomique brusque. Mais ailleurs les symptômes menaçants éclatent à peu près sans signes prémonitoires : leur cause est alors dans une augmentation rapide du volume de la tumeur à la suite soit d'une hémorrhagie, soit d'une poussée congestive ou inflammatoire.

L'hémorrhagie est ou spontanée ou due à un choc, à un effort. Dans la description anatomo-pathologique, j'ai déjà dit qu'elle pouvait être interstitielle ou intra-kystique. Dans un cas comme dans l'autre, si elle est abondante elle se traduit par un accroissement brusque de volume, par une douleur vive, localisée, exagérée par la pression, par un accès de dyspnée, quelquefois même par une suffocation immédiatement mortelle. Puis peu à peu, si le sujet survit, le sang se résorbe, les choses rentrent dans l'ordre, et quelquefois à partir de ce moment le goitre évolue dans le sens de la sclérose.

Quant aux poussées congestives et inflammatoires, je ne ferai que les nommer ici : elles sont étudiées tout au long dans des chapitres spéciaux, où déjà j'ai étudié leurs causes, et où j'ai dit leur fréquence et leur gravité toutes spéciales lorsqu'elles atteignent un corps thyroïde préalablement goitreux. Comme points un peu particuliers à la thyroïdite goitreuse, il me reste à signaler les suivants : après résolution, il peut s'installer une rétraction quelquefois favorable, mais quelquefois origine d'un goitre constricteur; la suppuration est plus grave dans le goitre parenchymateux où le pus est plutôt infiltré, mais elle est plus fréquente dans le goitre kystique. Après ouverture du kyste suppuré il peut, surtout si la paroi est partiellement calcifiée, rester une fistule rebelle.

Je viens d'énumérer, chemin faisant et pour n'y plus revenir, quelques signes physiques de ces deux complications : l'hémorrhagie, l'inflammation. Mais c'est surtout en raison des symptômes fonctionnels graves qu'elles provoquent qu'elles doivent être étudiées.

Que ces symptômes soient progressifs ou bien qu'ils s'installent dramatique ment à l'occasion d'une complication, les troubles de l'appareil respiratoire doivent parmi eux être mis au premier rang. C'est d'abord, à un léger degré, une certaine faiblesse de la voix, avec quelque raucité; à cette voix goitreuse

se joint une dyspnée modérée, dans les efforts, les courses rapides, lacté de monter les escaliers ; puis peu à peu ces accidents s'aggravent, s'accompagne* de toux quinteuse, la voix devient très faible, la dyspnée est continue d sérieuse, s'accompagne de cornage, et sur elle se greffent des accès de suffocation, capables un jour d'entraîner la mort. Dans cette forme, donc, ta allures sont celles des rétrécissements de la trachée. Mais il n'en est pas tonjours ainsi, et, même sans hémorrhagie et sans thyroïdite, quelquefois h dyspnée survient avec une rapidité remarquable : on trouvera dans le mémoire de Seitz(') des exemples où le chirurgien, mandé en toute hâte pour une trachéotomie d'urgence que rien ne faisait prévoir quelques heures auparaTint, n'est arrivé que pour constater un décès.

Ces morts subites seraient dues surtout, d'après Seitz, à la paralysie bilatérale des récurrents comprimés. Krishaber pense, il est vrai, que cette paralysie bilatérale, dont il admet d'ailleurs la possibilité, n'a jamais été directemeat constatée, mais la compression unilatérale, révélée parla raucité souvent précoce de la voix, a été démontrée par la paralysie, vue au laryngoscope, d'une des cordes vocales ('). La cause la plus ordinaire dès accidents respiratoires sérieux est la compression de la trachée, sur laquelle j'ai suffisamment insisté dans la description anatomo-pathologique pour n'avoir pas à revenir ici sur les goitres constricteurs, sur les goitres plongeants ; pour n'avoir pas à dire de nouveau qu'il n'y a pas corrélation entre le volume apparent de la tumeur et les dangers qu'elle fait courir au malade. Il faut, en clinique, se souvenir des goitres plongeants dont une partie est accessible au cou, car ceux-là peuvent être, selon le conseil de Bonnet, relevés avec la main, et Ton pare quelquefois ainsi, à bien peu de frais, à une crise dyspnéique qui semblait devoir conduire à la trachéotomie.

De ces compressions trachéales et de la dyspnée habituelle résultent encore, comme complications secondaires, l'emphysème pulmonaire, la bronchite chronique et, comme conséquence ultime, la dilatation du coeur droit.

Mais estree là la seule cause des accès d'asystolie quelquefois observés chez les goitreux? Il semble que non, et, chez quelques malades, l'asystolie survient avec le complexus symptomatique du goitre exophthahnique ; en particulier j'ai observé une dame chez laquelle un goitre ancien se compliqua, à l'occasion d'une poussée thyroïdienne, de palpitations cardiaques avec léger oedème des jambes et avec le tremblement caractéristique de la maladie de Basedow, sans exophthalmie il est vrai (5); Trélat, P. Berger (v), ont parlé d'un goitreux chez qui se déclara une exophthalmie secondaire. Ces goitres secondairement exophthalmiques semblent £tre bien différents du goitre cxophthalmique proprement dit survenant chez des sujets jeunes et le plus souvent hystériques. Leur pathogénie exacte est pour le moment peu connue, et l'on peut discuter, sans arriver à une solution ferme, sur le rôle des compressions du grand sym-

(') Seitz, Arch. f. klin. CViir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 146 et 203; 1884, t. XXX. p. Oi.

(*) L'examen laryngoscopique a souvent été pratiqué chez les goitreux. Tùrck a vu une saillie répondant au point rétréci de la trachée. On constate souvent une rougeur àt laryngo-trachéitc. Eug. Bœckcl a noté l'œdème glottiquc et sus-glottique.

(*) Pendant que cet article était sous presse, Lamy a publié à la Société anatomiqui (20 mars 1891, p. 181) deux observations semblables, recueillies dans le service de Brissaud.

(*) P. Berger, Bull, et mém. de la Société de chirurgie, Paris, 1884, n. s., t. X, p. 277.

DIAGNOSTIC DU GOlTRE. 615

pathique, du pneumogastrique, des récurrents, et sur la suppression de la fonction thyroïdienne et ses effets généraux (').

Les autres compressions que le goitre peut produire au cou sont moins importantes. Il me suffira d'énumérer celle du plexus brachial, avec ses douleurs et ses paralysies; celle du phrénique, avec la paralysie du diaphragme (Bonnet). La compression des carotides se traduit par des symptômes d'anémie cérébrale ; celle des jugulaires, par des dilatations veineuses, une couleur violacée de la face, de la somnolence. Quant à l'œsophage, enfin, son aplatissement entraîne de la dysphagie, fréquente à un léger degré lorsque la tumeur est volumineuse, mais n'attirant l'attention, comme symptôme de premier plan, que dans les goitres rétro-œsophagiens. Gooch, Lebert, ont vu des kystes se vider dans l'œsophage ulcéré.

Diagnostic. — Lorsqu'on est en présence d'une tumeur de la région antérieure du cou, le diagnostic doit résoudre les points suivants :

1° Est-ce une tumeur thyroïdienne ?

2° Si oui, est-ce un goitre?

o° Quelle est la variété exacte de ce goitre et son état anatomique?

i° La tumeur est-elle thyroïdienne? — La réponse à cette question est presque toujours évidente quand il s'agit d'un goitre ordinaire, occupant la glande thyroïde anatomiquement normale. Le siège de la tumeur, sa mobilité latérale transmise au larynx, son ascension pendant les mouvements de déglutition, sont caractéristiques; quand ces signes sont nets, on ne confondra pas le goitre avec les adénopathies diverses, avec les kystes congénitaux du cou. On dit, sans doute, qu'une tumeur ganglionnaire, en général tuberculeuse, peut adhérer à l'arbre aérien et dès lors suivre l'ascension du larynx pendant Ja déglutition : mais alors on sera guidé par la multiplicité des tumeurs, par l'empâtement, l'adhérence à la peau, les cicatrices concomitantes, l'état général, l'hérédité, etc. Quant aux kystes mucoïdes et dermoïdes, uniloculaires, il en est qui, médians et situés entre l'os hyoïde et l'isthme du corps thyroïde, suivent les mouvements du larynx. Parmi ces kystes, ceux qui sont exactement thyro-hyoïdiens forment une variété bien connue; mais ceux qui sont situés plus bas, au-devant du larynx ou au-dessous de lui, sont bien difficiles à différencier de certains kystes de la pyramide de Lalouette. D'ailleurs j'ai dit dans une partie précédente de cet ouvrage (*) que ces kystes mucoïdes congénitaux médians sont, en partie au moins, formés aux dépens de l'involution thyroïdienne médiane, celle dont restera précisément la pyramide de Lalouette une fois le développement achevé.

Je mentionnerai le cas spécial du diagnostic du goitre puisa tile avec l'anévrysme carotidien : pour éviter l'erreur, il suffit d'examiner attentivement la tumeur, d'étudier la pulsation dans les artères temporales

Les tumeurs aériennes (s), autrefois appelées goitres aériens, sont reconnues à leur sonorité à la percussion.

(*) Lamy admet plutôt un réflexe bulbaire ayant son point de départ dans les nerfs thyroïdiens.

(*) Vov. I. V, p. 10 et 54.

(3) Voy. t. V, p. 576.

En somme, donc, le goitre ordinaire sera presque toujours

aisément dans le corps thyroïde. Avec les goitres aberrants c

difficulté*. Supposons, en effet, une tumeur, solide ou kystique, dans un de ces nodules épars, indépendants de la masse principale ou rclwi elle par un pédicule long et grêle: celte tumeur sera privée du physique essentiel des tumeurs thyroïdiennes, elle ne suivra pas du larynx. On aura un élément important de diagnostic si le coi. classique est hypertrophié, même légèrement. Mais si cet élément l'ait défaut? Dans ces conditions délicates on précisera par l'inlern £ dolence de la tumeur et sa lenteur d'accroissement, l'Age, le sexe, le lieu d"<» gine ou d'habitation ordinaire du sujet, l'hérédité possible. En outre, pour!» tumeurs cervicales, c'est surtout avec les adénopathies que sont cou • goitres ganglionnaires >, comme les appelait Albcrs : aussi de\i ■■■ former avec soin de tout ce qui est capable de révéler une tare tuberculeuxnu syphilitique, un cancer latent du larynx ou surtout de l'œsophage, ou ntfrar un cancer d'une région éloignée. On arrivera ainsi à soupçonner que nii tumeur bizarre est un goitre aberrant, mais il ne saurait être question <i diagnostic ferme.

Ces obscurités de diagnostic différentiel ne sont pas les seules qui l'étude des goitres dans le corps thyroïde anormal, et, par exemple, il n'eal m rare qu'un goitre constricteur soit méconnu jusqu'au jour où, en d'une suffocation brusque, la palpât ion attentive du cou révèle une léem hypertrophie thyroïdienne se prolongeant derrière le sternum. Ce n'est Mi tout, et quand le chirurgien examine un goitre, il doit, dans la mesure du possible, déterminer exactement quels sont les rapports de la tumeur. Or c'«* malaisé, puisque les rapports de lu glande normale sont variables. On troaw une masse de siège classique : mais exisle-t-elle seule, ou, si l'on prend le \ày touri, n'esl-on pas exposé à aller jusque derrière l'œsophage, à desceadr* plus ou moins loin dans le média s tin 1 L'examen physique montre si un gottw cervical est continu avec une tumeur rélro-sternale : mais celte tumeur peu! être indépendante, ou à peu près. Dans ces cas, c'est à l'analyse des symptômes fonctionnels qu'il faut demander la solution du problème, en cherchant minutieusement les signes de compression du côté de l'œsophage, de la trachée, des gros troncs artériels et veineux de la base du cou et du sommet du thorax.

2* La tumeur TiivitoïniENNE est-elle un goItre? — Lorsque le siège thyroïdien d'une tumeur est bien déterminé, il faut poser le diagnostic différentiel entre les diverses tumeurs du corps thyroïde, établir nettement qu'il s'»«l d'un goitre. Le cancer sera étudié à part dans un instant, et je dirai a ce moment quelles sont ses analogies et ses différences avec le gotlrc. Le* tumeurs rares, telles que les kystes hydatiques, les fibromes, les tubercttta ne seront presque jamais diagnostiquées : on croira presque invariablement I un goitre sporodique bien localisé. La congestion thyroïdienne, avec sa brusquerie, son étiologie assez spéciale ; la thyroïdile aiguë, avec sa fièvre, ai ih>phagie et sa dyspnée précoces, seront aisément reconnues. Mais alors se posera une question : le sujet n'était-il pas goitreux a l'avance ? La recherche des annmiiesliques donnera à cet égard les renseignements voub

DIAGNOSTIC DU GOlTRE. 617

môme recherche, d'ailleurs, et toutes les notions étiologiques sur lesquelles j'ai insisté à propos des goitres aberrants, ne permettront pas de méconnaître le goitre endémique, même quand le malade a quitté son pays natal. De môme le goitre épidémique a des allures trop caractéristiques pour qu'on s'y trompe. C'est donc, en somme, pour le seul goitre sporadique que le diagnostic différentiel sera à débattre.

3° Quelle est l\ variété du goître? — Une première variété sera presque immédiatement éliminée dans la grande majorité des cas : le goître exophthalmique, affection d'ordre médical pour laquelle l'erreur est à peu près impossible lorsque sa triade symptomatique est au complet. Mais il y a des goitres exophthalmiques frustes, où la différenciation peut être assez difficile avec certains goitres s'accompagnant de palpitations cardiaques, et j'ai déjà dit qu'au cours du goître quelques accidents cardiaques ne sont pas rares. La question sera plus complexe encore lorsqu'on se trouvera en présence d'un de ces goitres secondairement cxophthalmiques dont j'ai parlé précédemment. Or cela a de l'importance thérapeutique, puisque dans le goitre exophthalmique proprement dit je ne crois pas que la thyroïdectomie soit de mise, au lieu que ces accidents, venant compliquer un goître préexistant, peuvent, au contraire, être une indication opératoire, et il est bien probable que les succès incontestables, obtenus ainsi par quelques chirurgiens — parmi lesquels je citerai Tillaux, Dubrueil, Rehn (') — concernent des cas de la seconde catégorie. C'est en tenant compte de l'étiologie qu'on arrivera à faire le départ entre ces deux ordres de faits, et en déterminant avec précision quelles sont l'importance et la date de la tumeur thyroïdienne relativement à l'importance et à la date des palpitations cardiaques et de l'exorbitisme (*).

Je me suis déjà suffisamment expliqué sur les variétés étiologiques du goître, sporadique, endémique, épidémique ; sur les relations du goître avec le crélinisme. Sur ces points, un clinicien instruit ne sera guère induit en erreur ; et j'en arrive maintenant au diagnostic de la variété anatomique du goître. Un goître est-il total ou partiel, diffus ou nucléaire, parenchymateux, fibreux, colloïde, kystique, vasculairc? C'est l'examen objectif, par la palpation surtout, qui fournira les réponses à ces diverses questions.

De ces réponses, quelques-unes sont très aisées à donner. La palpation démontre vite si un des lobes est resté petit et souple. Mais avant de déclarer que ce lobe est sain, il faut le palper attentivement et bien examiner s'il ne contient pas, au milieu de parties souples, des indurations noueuses, lisses et arrondies, insuffisantes pour causer une déformation extérieurement apparente, mais parfaitement appréciables sous les doigts. Ces nouures, je l'ai déjà dit,

(«) Bénard, Thèse de doct. de Paris, 1882. — Rehn, DerL klin. Worh., 1884, p. 163. — Dubrueil, Uazette méd. de Paris, 1887, p. 397.

(*) Lemke {Deutsche med. Woch., 1891, p. 47) a publié, alors que cet article était à peu près terminé, deux observations heureuses de thyroïdectomie partielle pour goitre exophthalmique. Dans les deux cas il a enlevé un lobe, le plus hypertrophié des deux. Il s'agit de deux hommes, âgés de dix-sept et de quarante sept ans. Dans le premier cas, des troubles de compression graves avaient d'abord fait faire la trachéotomie \ ce sujet a guéri entièrement. L'autre a été notablement amélioré. L'auteur en conclut que le goître exophthalmique doit dorénavant être considéré comme une lésion chirurgicale, et non point médicale. Cette proposition, un peu radicale, ne tient sans doute pas assez compte des diverses variétés du goître exophthalmique.

doivent être soigneusement différenciées des engorgements ganglionnaires, auxquels elles ressemblent quelque peu. On évitera aisément cette erreur si l'on constate qu'elles sont incluses dans une gangue mollasse. Leur constatation est importante en pratique, non seulement parce qu'elles prouvent une extension des lésions plus grande qu'on ne le croirait au premier abord, mais surtout parce qu'elles sont la preuve, difficile à acquérir dans les parties profondément dégénérées et très volumineuses, que le processus est nucléaire et non diffus. Or, nous le verrons plus loin, la thérapeutique doit savoir tirer parti de cette donnée anatomique.

Parmi les goitres diffus, la variété folliculaire se reconnaît à sa consistance égale, molle et pâteuse, à sa forme assez régulière, à son volume en général modéré ; les phénomènes de compression y sont assez rares. Lorsque ce goitre vieillit, il est fréquent que par places il devienne kystique, colloïde, fibreux : de là des bosselures, des variabilités de consistance d'un point à un autre.

Le goitre fibreux est dur, petit, aussi est-il peu gênant par la difformité : mais c'est lui, surtout lorsqu'il est annulaire, qui s'accompagne le plus volontiers de troubles de compression et principalement de troubles dyspnéiques.

Le goitre colloïde, au contraire, est avant tout très déformant; mou, fluctuant, tremblotant, c'est lui qui constitue les tumeurs les plus volumineuses que l'on connaisse.

Le goitre vasculaire se reconnaît à la variabilité de son volume dans tes efforts, dans la flexion du cou; dans les cas extrêmes, à sa rgductibilité partielle. Il est mou, presque fluctuant. Dans la variété veineuse, on voit extérieurement un développement remarquable du réseau veineux sous-cutané. Dans la variété artérielle, ou anévrysmatique, on entend des bruits de souffle continus ou intermittents et l'on sent des pulsations avec expansion ; cette expansion est importante pour le diagnostic des battements simplement transmis i un goitre par la carotide, et de plus ces battements transmis cessent, d'après la remarque de Boyer, quand on fait incliner la tête en avant, la tumeur perdant le contact de l'artère.

Les kystes thyroïdiens ('), lorsqu'ils sont volumineux, sont impossibles à méconnaître, car ils sont alors nettement fluctuants, ils forment des bosselures qu'on diagnostique presque à la seule inspection. Quelquefois même ils sont transparents. Mais les petits kystes sont arrondis, lisses, réguliers, le liquide y est très tendu, de plus il est très malaisé de bien fixer la tumeur contre le plan résistant sous-jacent: autant de raisons pour qu'ils soient durset non fluctuants, en sorte que le diagnostic avec des noyaux solides est impassible. Mais peu importe, car dans les deux cas la thérapeutique est la même. Lorsque, par la fluctuation ou parla ponction exploratrice, on a reconnu l'exis-

(*) On a rencontré dans le corps thyroïde des kystes hydatiques, dont le diagnostic am le goître kystique est impossible, ce qui n'a pas d'importance, puisque le traitement estk môme. Ces kystes sont très rares, d'autant mieux que les faits de Haen, Bach, RuHk* sont douteux. Les cas de Laennec, Lieutaud, Reverdin et Mayor concernent des kyste circum-thyroïdiens. Mais ceux de Nélaton, Peyrot et Decressac sont bien inlra-thvroïdiei& Consultez sur ce sujet : Houel, Thèse d'agrég. en chir. de Paris, 1860, p. 70. — 'Dayabe. Traité des entozoaires, Paris, 1877, p. 503. — Kiusiiadek, art. Goitre du Dict. encycl. de**méd., Paris, 1883, p. 575. — L. Oser, Wiener med. #/., 188i, t. VII, p. 1570. — Reverdo et Mayor, Rev.méd. de la Suisse rom., Genève, 1885, p. 421. — Decressac, Bull, de la$v anat., Paris, 1888, p. C8i.

MARCHE ET PRONOSTIC DU GOlTRE. 619

tencc de poches liquides on peut, par l'analyse minutieuse des sensations tactiles, déterminer si la paroi est en certains points indurée, calcifiée même ; si plusieurs poches communiquent entre elles ou sont indépendantes. De plus, par l'étude de l'évolution on apprend si la bosselure kystique a subi un développement brusque et douloureux, en môme temps qu'éclataient des signes de compression trachéale : dans ce cas, on peut diagnostiquer une hémorrhagie intra-kystique.

Le diagnostic des autres complications, de la congestion, de l'inflammation, nous est déjà connu (!).

Marche et pronostic. — Le début du goitre presque toujours est obscur, méconnu, puis la tumeur subit un accroissement en général lent et indolent, accroissement tantôt régulièrement graduel et tantôt marqué, chez la femme, par des poussées successives au moment des grossesses, au moment des périodes menstruelles ; accroissement quelquefois brusque, et alors dû à une hémorrhagie interstitielle ou intra-kystique. Le volume final est extrêmement variable, suivant les individus, suivant la variété anatomique du goître. La guérison spontanée est possible, mais rare. Souvent à un moment donné la tumeur devient stationnairc, mais on ne peut jamais être certain que cet arrêt d'évolution sera définitif.

Ces allures générales sont celles d'une tumeur bénigne, et c'est en réalité, d'une façon générale, dans cette catégorie que doit trouver place le goître. Avec quelques réserves cependant. Il est certain, en effet, que le cancer thyroïdien est fréquent surtout dans les pays à goitre, et cela porte à penser que le goître est susceptible de se transformer en cancer. Mieux encore, il est des goitres métastatiques, d'une malignité considérable, tuant par généralisation, alors que la structure de la tumeur thyroïdienne et des noyaux de généralisation paraît, avec nos moyens actuels d'investigation, identique à celle d'un vulgaire goître bénin. La cause exacte de ces évolutions malignes nous échappe. Heureusement qu'elles sont rares, et Ton peut dire, en principe, que le goître est une tumeur bénigne.

C'est même, le plus souvent, une tumeur innocente. Certes, elle est volontiers disgracieuse et, parvenue à un certain volume, ne peut plus être dissimulée sous un col montant. Mais, chez la majorité des sujets, les troubles fonctionnels sont légers ou nuls. Toutefois les accidents sérieux, menaçants même, sont loin d'être rares. C'est par eux que le goître peut devenir grave, mortel; que le chirurgien peut avoir la main forcée à un traitement d'urgence. On conçoit donc que de là vont venir les principales indications thérapeutiques. Mais avant d'aborder en détail l'étude du traitement, il nous faut décrire les accidents, précoces ou tardifs, consécutifs à la thyroïdectomie totale, car leur connaissance a modifié de fond en comble les idées qu'on s'était faites il y a une dizaine d'années sur le traitement du goître.

Suites de la thyroïdectomie (')• — Après la thyroïdectomie on a observé

(*) Les articles fondamentaux sur cette question sont ceux de : A. et J. L. Reverdin, Rcv. méd. de la Suisse rom., Genève, 1885, t. III, p. 169, 253, 300. — Julliard, Rev. de chir., Paris, 1883, p. 585. — Kocher, Arch. f. klin. Cliir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 251. — Bruns, Samml. klin. Vortrdgc, n° 244, Leipzig, 1884. — On trouvera la bibliographie des études expérimentales dans A. Broca, art. Thyroïdectomie du Dict. encycl. des se. méd., Paris, 1887.

des accidents multiples, les uns d'origine sep tique, les autres dus à des lésions que l'anatomie de la région fait prévoir : de ces accidents, je n'ai rien à dire ici. Mais il en est d'autres qui semblent liés d'une façon toute spéciale à la suppression de la glande thyroïde, à la cessation de ses fonctions, et que les autres opérations sur le cou n'entraînent pas, quelque graves qu'elles soient. Avant de rechercher de quelle interprétation ces faits sont susceptibles, nous commencerons par leur simple exposition. Les phénomènes sont les uns précoces (troubles cérébraux, tétanie), les autres tardifs (cachexie strumiprive). Mais un lien commun parait unir les deux catégories, et certaines observations conduisent, par degrés insensibles, d'une variété à l'autre.

A. Troubles psychiques immédiats. — Manie aiguë. — Après toutes les grandes opérations, en particulier après certaines opérations abdominales (hernie étranglée, ovariotomie), on a noté, à titre d'exception, des symptômes de manie. Mais il faut bien admettre ici quelque chose de particulier quand, sur les treize premières opérations de Borel, on trouve quatre observations de ce genre, quand des faits analogues, moins exactement relatés, il est vrai, sont dus à WOlfler, Sick, Kocher, etc. Ces troubles psychiques sont assez variables dans leur forme. Un des opérés de Borel eut pendant huit heures un accès d'aliénation avec agitation et mutisme, pendant lequel il défit son pansement; un autre, âgé de dix-huit ans, présenta pendant huit jours un état de mélancolie voisin de la stupeur ; la mélancolie, un peu agitée, dura assez longtemps chez un enfant de sept ans. Une femme enfin eut des hallucinations tout à fait bizarres. Elle se crut chamois et pensait qu'un coup de feu lui avait enlevé une partie de l'épaule parce que le pansement qui lui couvrait le haut du corps l'empêchait de mouvoir les bras; cette idée ne l'abandonna que le jour où elle put palper son dos. Elle guérit d'ailleurs, ainsi que les trois autres. Ces quatre sujets étaient jeunes. Lorsque leur observation fut publiée (1882), la cachexie strumiprive n'était pas encore connue et nous ne savons pas quel a été le résultat tardif. A ces accidents cérébraux aigus nous comparerons le fait suivant, dû à Châtelain : un homme atteint de démence avec stupeur portait un goitre énorme qui, par la dyspnée et la cyanose, semblait lavoir amené à un état désespéré, si bien qu'on ne crut même pas devoir tenter la trachéotomie. Puis peu à peu, en deux ans environ, sans traitement, le malade guérit, à la fois, et de sa démence et de son goitre.

B. Tétanie. — La tétanie, elle aussi, a des causes multiples, mais on est bien forcé de croire ici à une influence spéciale, quand on la voit, réservée aux thyroïdectomies totales, compliquer 7 des opérations de Billroth, publiées par Wolfler, quand les 17 thyroïdectomies totales des deux Reverdin » fournissent 3 cas. Les 7 de Mikulicz en donnent jusqu'à 4 ! Si bien qu'aux 2 premières observations, qui semblent Otre celles de Schônborn publiées ptr Falkson en 1881, N. Wciss en 1885 en ajoutait 11 autres, en 1884 Schrama en additionne 20, et en 1880, sans avoir la prétention de tout rassembler, j'en réunissais 27, qui se décomposaient ainsi qu'il suit : Billroth (8), Albert (2). Schônborn (2), Nicoladoni (1) (ces lo observations sont celles de Weiss); Reverdin (5), Szuman (1), Mikulicz (5) (ces 7 observations complètent les V

SUITES PRKGOCES DE LA THYROÏDECTOMIE. 621

de Schramm) ; Mikulicz (1), Kocher (2), Koltmann (iit Kocher) (I), Wolkowitsch (1), Hicquct (t), Zambianchi (i).

Celle complication a d'abord passé pour l'apanage exclusif du sexe féminin. G'esl l'avis de N. Weiss {13 observations.)- Mais Kocher a vu un jeune garçon être atteint; deux des faits de Mikulicz concernent des hommes; de mfmc ceux de Hicquel, de Wolkowitsch : au total 5 cas chez l'homme. Il est réel toutefois que la fréquence est bien plus grande chez ta femme, jeune surtout. Nous n'avons pas à décrire Vttspect clinique de la tétanie, mais nous avons à signaler quelques particularités au sujet de la répartition et de la marche. La contracture, qui s'accompagne de crampes, de contractures douloureuses, de convulsions épilepli formes (Schramm et Mikulicz), est le plus souvent localisée aux membres supérieurs et parfois à un seul (Ileverdin). Aux mains, elle revftt le type classique de flexion. Ailleurs, elle s'empare aussi des pieds, des jambes (Wciss, Koltmann, Schramm), de Certains muscles faciaux (Weiss, Wolfler, Schramm). Peut-être, par envahissement du diaphragme, peut-elle causer la morl par asphyxie. Dans le fait de Koltmann, il y eut chaque soir élévation concomitante de la température.

La tétanie peut apparaître le jour même de l'opération; le plus souvent elle survient du lendemain au cinquième ou sixième jour, au plus tard le dixième

jour (Weiss). Les spasmes, qui peuvent se manifester à l'occasion de certains mouvements, lors du premier pansement, par exemple, durent pendant un temps variable. Susceptibles de disparaître définitivement en huit à quinze

jours, ils présentent ailleurs une évolution plus sérieuse. D'autres faits sont déjà moins favorables où les accès récidivent, s'espaeanl de plus en plus à mesure qu'ils durent moins longtemps et sont moins intenses. Cela continue ainsi pendant quelques mois. Mais aussi au bout de trois ans une des malades de lïillroth n'était point encore guérie. D'autre part, la morl n'est certes point exceptionnelle, puisque des 13 malades de Weiss 7 sont morles, sans que, d'ailleurs, la tétanie ail toujours été la cause directe du décès. Elle l'aurait été dans 2 cas de Billrolh, oi'i la mort arriva au bout de plusieurs mois, au milieu de troubles dyspnéiques graves. Encore peul-on se demander s'il n'y a pas une part à faire à d'autres altérations cachectiques de l'individu, et, pour le cas de Wolkowitsch, la réponse doit être affirmative.

C. Hystérie. — Une des observations de J.-L. Reverdin nous montre une jeune fille, sujette auparavant à des attaques d'hystérie, en êlre guérie après une thyroïde donne. Cela est exceplionnel, tandis que l'inverse semble ne poinl l'être. L'hystérie préexistante l'ut seulement aggravée chez une malade de Poncet (in th. lïoyer). Mais la névrose n'avait encore donné lieu à aucune manifestation chez les opérées de Kocher, de J.-L. Reverdin. Chez cctlc dernière, quelque temps après l'opération, compliquée de lélanie bien guérie, une vive conlrariélé pendant la menstruation fut la cause occasionnelle d'un mutisme hystérique qui cessa brusquement quelque temps après sous l'influence d'une émotion vive. Depuis, la patiente a présenté des crises dyspnéiques suivies de mictions fréquentes et abondantes, et accompagnées quelquefois d'anesthésie d'un bras, de sensibilité d'un ovaire. Celte même femme, pendant les premiers mois après la thyroïdectomie, avait eu une suppression des règles

avec anémie. La malade de Zambianchi, elle aussi, a souffert d'un mélange de tétanie, de troubles menstruels et de symptômes hystériques.

Nous sommes donc déjà en présence d'accidents nerveux à évolution assez lente, à complexité plus grande qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Cela se manifeste plus encore chez cet homme, observé par Wolkowitsch, qui devint presque immédiatement anémique et faible ; au cinquième jour fl fut pris de tétanie dont il ne guérit jamais bien, puis son corps entier fut envahi d'un eczéma qui avait débuté par les jambes ; toute la peau s'épaissit; la parole s'embarrassa et l'intelligence s'affaiblit, et Gnalement le malade mourut dans une faiblesse complète. Les accidents ont été analogues, mais réellement aigus, chez une opérée de Stokes. Témoin encore cette jeune fille, opérée par Kocher, qui, quatre mois après, présenta de fortes convulsions, revenant par accès tous les quatre jours et accompagnées de tétanie avec flexion des doigts, des poignets, des pieds, puis éclatèrent des accès épileptiques, deux fois avec chute et perte de connaissance, fort brève il est vrai. Nous voilà conduits, par gradation insensible, des accidents précoces aux accidents tardifs, de la tétanie et de l'hystérie à la cachexie strumiprive.

D. Cachexie strumiprive. — Myxœdôme opératoire. — Les accidents qui vont nous arrêter à présent étaient encore inconnus il y a neuf ans, et la priorité de leur découverte appartient à J.-L. Reverdin, par une communication, et date du 13 septembre 4882, à la Société médicale de Genève. Cet auteur insiste déjà sur la fréquence des phénomènes cachectiques après les thyroïdectomies totales et en tire la conclusion que la thyroïdectomie partielle doit seule être pratiquée, sauf lorsque des circonstances spéciales imposent l'ablation complète. Cette communication précédait un mémoire qu'en 1883 J.-L. Revend» publia avec son cousin Aug. Reverdin ; cinq observations y étaient recueillies. Vers la même époque Kocher, frappé l'année précédente par une communication orale de J.-L. Reverdin, ouvrit sur les résultats définitifs de ses thyroïdectomies une enquête dont il fit connaître les documents au Congrès des chirurgiens allemands : la ressemblance était parfaite entre sa description clinique et celle des deux Reverdin. A peu près en même temps, deux observations étaient publiées dans un travail de Julliard (de Genève). A partir de ce moment, te chirurgiens étaient avertis, et les travaux se succédèrent rapidement, dus à Bruns, à Grundlcr, à Baumgârtner, à Mikulicz, etc., tandis que les physiologistes se mettaient à la besogne pour donner à ces faits des interprétations expérimentales. Les observations que nous avions pu réunir en 4886 étaient au nombre de 44, dues à: Kocher (18), les deux Reverdin (5), Julliard (!). Bruns (5), Baumgârtner (4), Gussenbauer (5), Konig (1), Mikulicz (1). Schmidt (1), Poncet (1), Ruggi (2), Occhini (1), Tassi (1), J. Gordon (4). Elles se sont multipliées depuis, mais assez lentement, car on n'a pas tardé à renoncer à la thyroïdectomie totale.

D'après Kocher, le début a lieu, insidieux, progressif, à peu près aussitôt que le malade commence à se rétablir du traumatisme opératoire. À. et J.-L. Reverdin ont bien publié un fait de ce genre, mais ils pensent qu'es général l'état morbide commence au bout de trois à quatre mois ; six mois cbez une malade de Martin ; près d'un an chez une opérée de Reverdin revue ptr

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Laskowski. Ces débuts tout à fait tardifs sont exceptionnels; de même l'apparition brusque des accidents presque aussitôt après l'opération, s'enchaînant à partir de ce moment, commençant par la tétanie et arrivant peu à peu à la cachexie (observation de Wolkowitsch sur un opéré de Borhaupt).

Les premiers phénomènes sont la pâleur, la lassitude, la faiblesse, la maladresse et la pesanteur des membres. Le malade se fatigue vite : tel grand marcheur est forcé de se reposer après 2 kilomètres (J.-L. Reverdin). Cela s'accompagne de douleurs dans les bras, moins souvent dans les jambes, dans le cou, dans les épaules, dans tout le corps même. Ces souffrances sont, à l'ordinaire, modérées, mais elles peuvent devenir très vives et, dans les jambes, simuler des douleurs osseuses. Peu à peu l'anémie augmente, le visage et les extrémités gonflent et se refroidissent. La maladie se constitue ainsi.

Alors les membres sont lourds, quelquefois raides, plus rarement agités de quelques spasmes ; les tremblements fibrillaires des muscles y sont fréquents, parfois intenses. Les mouvements sont lents, faits comme à regret; cela peut en venir à la paralysie, mais ce n'est certes point la règle. Les muscles, au contraire, restent volumineux, si bien qu'on pourrait croire à une pseudohypertrophie, si l'on ne voyait le sujet capable de mouvements assez énergiques lorsque, par un effort de volonté, il triomphe de son engourdissement. Mais la précision de ces actes musculaires est bien diminuée, aux membres supérieurs surtout, et cette maladresse est un phénomène précoce, portant principalement sur les petits mouvements : telle femme ne coud plus qu'à grand'peine, ne saurait faire au crochet un ouvrage quelque peu délicat; un coiffeur, opéré par J.-L. Reverdin, laissait, à chaque instant, tomber ses ciseaux. Un autre malade de ce dernier chirurgien perdait aisément l'équilibre dans la station debout.

Cette maladresse augmente quand vient le gonflement qui bientôt raidit les doigts. Ce gonflement est d'abord oscillant. Kocher l'a vu s'établir de plus en plus fort, par une série de poussées à l'époque desquelles survenaient des crises de dyspnée. En hiver surtout, les mains et les pieds, bleus et froids, sujets aux engelures, subissent des infiltrations. Ailleurs, c'est le matin que l'enflure est le plus appréciable, durant quelques heures, pour augmenter peu à peu et devenir permanente. Ce n'est point un véritable œdème, car sur ce gonflement, assez dur et élastique, la pression du doigt ne produit point la dépression classique. Les mains, les pieds, sont envahis, plus rarement les segments supérieurs des membres. Les doigts, volumineux et raides, se fléchissent avec difficulté. Mais c'est au visage qu'il résulte de ces modifications un aspect tout à fait spécial.

A la face, en effet, la pâleur et la bouffissure acquièrent une grande importance. Les paupières sont prises les premières, et cela commence par l'inférieure, qui présente un gonflement sacciforme, demi-translucide, qu'on est tout étonné de trouver assez résistant. Puis l'infiltration efface les plis du visage et les traits s'épaississent: le nez, plus ou moins épaté, surmonte des lèvres gonflées, renversées en dehors, mettant au jour une muqueuse décolorée sur laquelle la salive en vient à s'écouler en bavant. Les yeux se rapetissent sous le développement des paupières. Les traits, devenus grossiers,

restent immobiles, ne réagissent plus à l'expression des passions, donnant à ce visage, épais et hébété, l'aspect du crétinisme et de son impassibilité. Deux fois J.-L. Reverdin a noté un pseudo-lipome sus-claviculaire.

Avec cela cadrent assez bien les phénomènes intellectuels. Car, si un malade de Reverdin a eu un peu de délire des grandeurs, les cas usuels se caractérisent par une diminution de l'activité cérébrale. La pensée est lente; b mémoire, rebelle aux enseignements présents, est bientôt infidèle aux connaissances antérieures. C'est sur les enfants qui fréquentent encore l'école que ces différences s'apprécient le mieux, et là aussi sont mises en relief les modifications du caractère. Les individus les plus enjoués deviennent taciturnes, silencieux, tristes, renfermés en eux-mêmes. S'ils cherchent ainsi à s'isoler, c'est peut-être par conscience de leur infériorité intellectuelle. Cette conscience, il en est chez qui on la prend sur le fait ; au dire de Kocher, une fille cherchait par des efforts redoublés à se maintenir au niveau de sa classe, un autre enfant suppliait sa mère de ne pas l'envoyer à l'école être la risée de ses camarades. C'est que l'état cérébral de ces malades n'est pas le crétinisme vrai. Avec une réflexion soutenue, dont parfois ils s'impatientent, ils trouvent des réponses justes et sensées. La pensée est engourdie, mais non point nulle, et cette lourdeur des conceptions est encore exagérée, en apparence, par la lourdeur des mouvements, de la langue surtout : ces deux causes s'unissent pour produire une lenteur considérable de la parole.

A cela se joignent d'autres phénomènes cérébraux moins constants: une céphalalgie qui n'est jamais bien intense; des vertiges, des étourdissements qui peuvent aller jusqu'à l'évanouissement.

Tous ces accidents s'accentuent. Le corps entier devient plus épais, etl'oi s'en aperçoit vite à la taille des jeunes filles: un ventre 'gros, où l'ascite est possible (Kocher), est surmonté d'un thorax dont la base s'élargit. Dans m cas des Reverdin, sans qu'il y eût à cela de cause connue, l'épaississement avait envahi la moitié droite de tout le corps avec une prédominance marquée.

La peau infiltrée perd sa souplesse : on n'en peut faire que de larges plis. Elle est sèche, jusqu'à la perte absolue de la sueur (Reverdin). L'épiderme s'écaille et tombe en lames plus ou moins larges, surtout aux mains et aux pieds. Les cheveux grisonnent (Schinzinger), poussent raides, secs, en brosse (Reverdin). Ils tombent parfois, se réduisent à une maigre couronne qui entoure la dénudation du vertex.

La peau acquiert, par-dessus tout, une pâleur anémique tout à fait particulière, que la rougeur fréquente des pommettes met spécialement en évidence au visage. Ce n'est pas la pâleur vraie de l'anémie, de l'albuminurie. C'est uo teint blanc jaunûtre, blafard, terreux, comme celui des crétins. Cette décoloration atteint les muqueuses, dont Bruns, d'ailleurs, au palais, à la langue, a constaté l'épaississement.

Le jwuls est petit et filiforme. Le cœur n'est pas agité de palpitations. Les bruits sont faibles, mais clairs. Burckhardt insiste sur cette faiblesse cardiaque. Un souffle anémique avec renforcement du second ton pulmonaire est le seul bruit morbide que signale Kocher. Les recherches hématologiques ne révèlent rien de fixe, d'après J.-L. Reverdin. Celles toutefois que Bourquin et Cornai ont faites sur les malades de Kocher ont donné un résultat positif. Les globules

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n'avaient subi aucune modification qualitative, mais il y avait une diminution numérique fort nette des globules rouges, d'autant plus prononcée, en règle générale, que les troubles généraux étaient plus accentués. Le minimum n été de 2 1(!8 01)0 globules par millimétré cube chez une jeune fille opérée depuis huit mois. Celle oligocylhémîc est admise par Bran».

La respiration, presque toujours, est a peu prés normale, et c'est à titre d'exception qu'il nous faut signaler la dyspnée intense avec toux et cyanose dont fut atteint un patient de Kocher, trachéotomisé, il est vrai, pendant l'opération. Il existe un cas analogue de BaumgSrtner; mais, avant la thyroïdectomie, la corde vocale gauche était déjà paralysée. Les poumons restent sains. La voix est faible, aisément enrouée, sans que Kocher ail constaté d'altération du larynx au laryngoscope. D'après liaumgtirlner, Pielrzikowski, les lésions des récurrents seraient usuelles. Cette opinion, sur laquelle ces auteurs ont fondé une théorie palhogénique, semble erronée, comme nous le verrons dans un înstanl.

Une légère sensation de conslriction à la gorge dégénère quelquefois en gène de la déglutition, mais la sonde œsophagienne ne rencontre aucun obstacle. Deux fois les Rcverdin ont noté la perle de la soif et de la faim. A part cela, les fonction'; digestives s'accomplissent bien. Les urines restent presque toujours normales, et les premiers observateurs en ont été élonnés, s'allcndanl, vu l'aspect du visage, à y trouver de l'albumine. La rate est normale. La menstruation est souvent diminuée, irrégulière.

Oulrc les douleurs, qui sont ua phénomène de début et qui persistent plus ou moins à la période d'étal, la sensibilité générale présente quelques troubles. Les faits sont rares où la sensibilité tactile es( obnubilée. Mais un des phénomènes les plus remarquables est une sensation de froid à peu près constante, atteignant son maximum aux extrémités, mais n'y étant pas exclusivement limitée.

Les sens spéciaux sont généralement intacts. Toutefois l'ouïe était diminuée chez un opéré de liorbaupt (observation de Wolkowilsch) ; un malade de J.-L. Revcrdin entendait des gens qui l'injuriaient, se croyait entouré de serpents et de squelettes. Un autre individu a subi une perle de goul.

Lorsqu'cufîn la thyroïdeclomie a été pratiqué pendant la période de développement, un de ses effets les plus fâcheux est l'arrêt de la croissance. Un enfant opéré par P. Sick à l'âge de dix ans était a vingt-huit ans un crétin haul de 127 centimètres. A un degré moindre, un patient de Julliard, opéré à sept ans, présenta le même phénomène. En iXSiî, SchmidL a publié une observation donl le sujet n'est guère mieux loti que l'opéré de P. Sick.

La marche de ces accidents est progressive pour Kocher. Ce chirurgien les a toujours vus s'accroître peu a peu; il n'a été témoin d'aucune amélioration. Celle évolution fatale est possible, fréquente même, surtout chez les jeunes sujets, et aux observations de Kocher on peut en joindre d'autres de P. Sick, de Wolkowilsch. Mais Kocher exagère en la regardant comme constante. L'amélioration a bientôt été évidente chez la plupart des malades observés par les deux llcverdin : nucun d'entre eux, à la vérité, n'a été guéri d'une façon absolue, mais, après avoir passé par un maximum 1res accentué, ils sont arrivé* à ne plus souffrir que d'un peu de faiblesse. La coloration blafarde de la peau

est ce qui persiste le plus longtemps. Baumgârtner donne de la cachexie stnmiprive une explication que nous aurons à discuter : en tout cas, ses quatre opéras devenus cachectiques ont à peu près recouvré la santé. J.-L. Reverdk, dans sa dernière communication, cite une observation où les accident subissent alternativement des améliorations considérables et des récidives.

Il semble, d'autre part, que parfois la maladie soit atténuée. Peut-être est-ce ainsi qu'il faut interpréter cette enflure générale dont fut pris, au bout de quelques semaines, un garçon de seize ans opéré par Julliard. Cela disparut « bout de peu de temps, et quatre mois après cet homme était en parfait éUt L'affaiblissement qui accompagne la cachexie strumiprive peut prédisposer à l'invasion de la tuberculose. A l'appui de ce dire, on peut invoquer m observation de Kocher et deux des Reverdin. Une de ces deux dernières malada présentait, il est vrai, des antécédents héréditaires.

Étiologie et pathogénie. — La thyroïdectomie totale est à peu près seule exposée à la cachexie strumiprive; Kocher, les Reverdin, disaient mémetpe c'était une condition absolue, et, en somme, c'est à peine si les observations de Tassi, Poncet (ablation partielle), Occhini (destruction d'un gottre par l'éleetrolyse), infirment cette conclusion. Une restriction est cependant possible. B n'est pas toujours aisé d'affirmer que l'ablation ait été rigoureusement totale; les accidents légers et temporaires qui ont suivi une thyroïdectomie parti* de Poncet permettent de se demander si les cachexies à amélioration progressive ne résultent pas, plus souvent qu'on ne le croit, d'ablations partielles eat sidérées à tort comme totales. La communication de J.-L. Reverdin au Congre» français de chirurgie (8 octobre 1886) a augmenté le nombre des faits sv lesquels nous avions basé cette appréciation dans une revue critique publiée par la Gazette hebdomadaire (août 1886). Ce chirurgien a vu la thyroïdectoa* unilatérale être suivie d'atrophie du lobe opposé et de cachexie. Deux fois le» troubles consécutifs ont guéri, et les malades ont présenté un petit noyau de récidive. M. Girard (de Berne) a observé des faits analogues.

Cette même difficulté se retrouve, si on veut chercher quelle est la fréquent relative de la cachexie à la suite de la thyroïdectomie. Sur 34 opérations suivie de succès immédiat, Kocher, en 1885, comptait 2i cachectiques. Mais déjàce chirurgien nous montre des malades restés en bonne santé et chez lesquek une petite récidive a prouvé qu'une partie de la glande avait été laissée a place. Môme en tenant compte de cette cause d'erreur, il est probable queb proportion moyenne n'est pas aussi élevée que dans la statistique de Kocher. et il est plus vraisemblable d'admettre les chiffres donnés en 1886 par Troabetta au Congrès des chirurgiens italiens : il y aurait cachexie à la suite de 27 pour 100 environ des thyroïdectomies totales, et certaines conditotis étiolegiques particulières paraissent avoir sur sa production une influence réelle.

Du sexe nous ne dirons rien. Les femmes sont plus nombreuses, mais par h simple raison qu'elles sont plus souvent goitreuses, partant plus souvent opérées. L'âge, au contraire, a une importance considérable. Peu d'individu ayant subi la thyroïdectomie totale avant l'achèvement de la croissance échappent aux accidents tardifs. Cette conclusion ressort avec netteté de totf les travaux publiés. Tous les sujets opérés avant vingt ans par Kocher ont été* atteints ; ceux que les deux Reverdin ont revus en bonne santé étaient toos

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adultes ; parmi ceux de Gùssenbauer, au nombre de 9, 6 ont été revus, dont 3 cachectiques : un garçon de 9 ans, 2 filles de 10 et 17 ans. Aussi Kocher a-t-il demandé au Congrès des chirurgiens allemands en 1886 que la thyroïdectomie totale fût proscrite chez les jeunes sujets. A son sens, la cachexie est alors fatale.

D'autres opérateurs, au contraire, ne furent pas d'abord retenus par ces craintes et contestèrent jusqu'à l'existence de la cachexie strumiprive. Parmi les opérés de Billroth dont Wôlfler a rapporté l'histoire, aucun n'en avait subi les atteintes; Credé avait 14 opérés bien portants, dont un garçon de 16 ans; Bardeleben en avait présenté douze autres. De même, pour Fiorani, 5 thyroïdectomies totales dont il avait connaissance (3 personnelles, dont 1 sur un garçon de 16 ans, 1 de Piccinelli sur un garçon de 19 ans, 1 de Munich) ne justifiaient pas ces appréhensions. Rotter s'appuyait sur les faits de ce genre et en concluait que, dans tout cela, il s'agissait simplement d'une cachexie goitreuse continuant d'évoluer après la thyroïdectomie, tout comme elle aurait évolué sans elle : Bircher n'a-t-il pas montré que le goitre est une maladie infectieuse chronique, dont le dernier stade, inconstant, est la cachexie avec crétinisme? D'autres n'admirent pas dans leur entier les opinions de Bircher, mais pensèrent qu'il s'agissait surtout d'une influence climatologique, d'une altération due à la persistance de la cause endémique du goître\ voilà pourquoi les faits se seraient présentés si nombreux à Kocher, à Reverdin, opérant en Suisse, pays à goitres, tandis qu'à Vienne Billroth n'en enregistrait pas.

Il est bien possible que le climat, les influences telluriques, etc., jouent un certain rôle, et que cela explique en partie les divergences des diverses statistiques particulières. Mais il ne s'agit là que de causes accessoires, comparables à l'âge du sujet, par exemple, et môme avec une importance moindre. Les opinions que nous venons de rapporter sont en effet passibles de plusieurs objections sérieuses.

D'abord, nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des thyroïdectomies que l'on croit totales et qui, en réalité, sont partielles. En second lieu, on peut se laisser aller à des enquêtes insuffisantes. Que dire de Kôhler qui, pour contester la cachexie strumiprive, présente son opérée, jeune fille de dix-sept ans, au bout de deux mois et demi seulement? Ces observations à longue échéance échappent avec facilité, et James Gordon en a donné la preuve avec une jeune fille opérée par Lister il y a onze ans, puis perdue de vue : or, les accidents sont très intenses et identiques à ceux que Kocher a décrits, et J. Gordon, répondant aux négations de Billroth et Wôlfler, montre que quelques jours avant cette publication Lister en aurait peut-être dit tout autant. D'ailleurs, il est juste d'ajouter que les opposants n'ont pas tardé à se rallier presque tous.

Un autre argument, que nous n'avons guère vu mis en relief, nous parait avoir une valeur considérable. S'il n'y avait dans tout cela que la cachexie goitreuse continuant son évolution, la proportion des cachectiques devrait être la même chez les goitreux opérés et non opérés. Or, on n'a jamais montré une statistique où un tiers des goitreux fussent cachectiques. Le crétinisme s'associe souvent au goitre, mais dans des conditions spéciales : dans les pays où le goitre est endémique, lorsque le sujet est né de parents goitreux, lorsque

la maladie a débuté à partir de la première enfance, si même elle n'a pas été congénitale. En dehors de cela, le crétinisme survient rarement au cours du goitre, et Ton se tromperait à prétendre que parmi les sujets opérés, et ne présentant alors aucun symptôme de crétinisme, un tiers fussent destinés à eo être affectés. Serait-ce donc, si Ton admet l'opinion de Bircher sur la nature du goitre, que le parasite, privé du lieu où il est en général retenu, aille dès lors infecter l'organisme entier? C'est entrer dans le domaine de l'hypothèse pure, sans réhabiliter pour cela la thyroïdectomie.

On est ainsi conduit à reconnaître qu'il y a un lien réel entre la thyroïdecl&inie totale et la cachexie tardive dont nous avons indiqué les principaux traits. Reste à déterminer quel est ce lien.

Pour les uns il est indirect, et la nature de la glande enlevée n'entre guère en jeu. Nous ne signalerons que pour mémoire l'opinion de Rapin, qui nous parle de troubles sympathiques dus à l'action locale, inhibitoire, de l'acide phénique sur le sympathique cervical. Pourquoi n'aurai t-on jamais rien vu de pareil dans les autres opérations faites sur le cou et s'approchant plus ou mous de ce cordon nerveux? Quant à penser à des troubles réflexes, vaso-moteurs surtout, par lésions étendues des nombreux filets sympathiques de la thyroïde (Laskowski), par névrite consécutive surtout (de Cérenville), l'innocuité delà thyroïdectomie partielle ne permet pas de s'arrêter à cette théorie.

L'anémie joue certainement un rôle considérable dans la genèse des accidents. Kocher l'a d'abord mise au premier plan et a cru en trouver la source dans des troubles chroniques de l'hématose. Par la thyroïdectomie totale on prive la trachée des vaisseaux nombreux que lui fournissent les artères thyroïdiennes. Les parois, mal nourries, se ramollissent et s'affaissent ; l'hématose se fait mal et l'anémie s'installe peu à peu. Admettons un instant ce ramollissement hypothétique. Les cas sont usuels où des malades présentent des troubles chroniques de l'hématose et n'ont rien qui rappelle, de près ou de loin, la cachexie strumiprive. En outre, on ne voit pas comment la conservation, parfois involontaire, de la pyramide de Lalouette, d'un lobule thyroïdien erratique, ferait préserver la thyroïdienne inférieure et ses branches trachéales. Enfin, qui n'objectera immédiatement à Kocher que presque toujours l'opération a eu pour but de parer à des accidents respiratoires graves, intenses il est vrai, mais souvent anciens? Ils cessent après l'ablation du goitre, eth cachexie coïncide avec l'amélioration de la respiration. Baumgàrtner a édifié une théorie qui est passible des mômes objections. La sténose chronique des voies aériennes aurait son siège au larynx, par suite de paralysies plus « moins complètes des cordes vocales, dues aux lésions des récurrents. Des phénomènes laryngés, avec une certaine dyspnée, existaient en effet chez te quatre malades de Baumgàrtner et s'amendèrent par l'électrisation en même temps que la cachexie guérissait. Pietrzikowski, après avoir examiné les opérés de Gussenbauer, incline vers cette opinion, difficile à soutenir néanmoins. 1/s autres observateurs n'ont pas confirmé cette fréquence des lésions des récurrents et ont, au contraire, fourni nombre de cas où ces lésions ne s'accompagnent d'aucune cachexie. Puis Kônig a eu l'occasion de pratiquer la trachéotomie et de laisser une canule à demeure chez son opéré, devenu crétinoïded sujet à une dyspnée intense ; la respiration n'eut plus à subir aucune entra*

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cl cependant l'état gênerai ne fit qu'empirer. S'il en faut croire lliddcr, même aventure est arrivée depuis à Baumgarlner. Ce dernier auteur maintient pourtant son opinion (188G).

Force est donc d'admettre un Heu direct. Aucune opération sur le cou, quelque large qu'elle soit, n'entraîne de semblables conséquences, apanage exclusif de la thyroïdeclomie, et surtout de la IhyroïdecLomie totale. Les rapports de la thyroïde avec les voies respiratoires, avec les nerfs sympathiques ou récurrents, ne fournissent que des explications insuffisantes. Il faut en venir à penser que l'origine de la cachexie est dans la suppression des fonctions de la glande thyroïde. Cette opinion est celle de presque tous les auteurs et Kocher s'y est rallie. La preuve en est donnée et par l'observation sur l'homme, et par l'expérimentation sur les animaux*.

L'élude du crêtinisme est une source d'arguments. Les crétins sont souvent goitreux : leur thyroïde ne fonctionne certes pas bien. Inversement, il y a des crétins chez lesquels le corps thyroïde est absent. Le fait a été signalé depuis longtemps par Curling el appuyé par lui sur deux autopsies. Depuis son premier mémoire, Kocher a vérilié clîniqucment celle absence de la thyroïde sur plusieurs crétins, mais on peut objecter à cela qu'en pareille matière la palpalion est insuffisante. La similitude n'est pas parfaite enlre le crêtinisme et la cachexie sfrumiprive, mais les ressemblances sonl suffisantes pour autoriser un rapprochement.

Il est une autre maladie où le corps thyroïde a été trouvé altéré, atrophié : nous voulons parler du myxœdème des auteurs anglais, de la cachexie pachtjderrnifpte de Charcol.

La description clinique de celle affection ressemble d'une manière frappante a celle de la cachexie slrumiprive, et cette analogie a aussitôt attiré l'attention d'Auguste cl J.-L. Heverdin. Que maintenant on se reporleaux autopsies de myxœdème où Ord, Hadden, Cusbicr, Haie Whilc, etc., ont vu la glande thyroïde réduite à une masse insignifiante, fibreuse ou fibro-kyslique. L'analogie augmente encore, et à un élal clinique semblable correspond un substratum physiologique comparable : l'insuffisance évidente des fonctions du corps thyroïde. Et aujourd'hui qu'on explore avec soin le cou des myxœdémaleux, le loucher y montre souvent la glande atrophiée, plus souvent encore impossible à sentir. L'infiltration, la raideur des tissus, empêchent, il est vrai, de tirer de là des conclusions solides. Ailleurs, le myxœdémaleuxaura souffert d'un goitre antérieur, el Braylon Bail en a rapporté une observation bien probante; une malade d'Hartmann a présenté, au début, des phénomènes nets de goitre cxophthalmique. H se vérifie donc de plus en plus qu'Auguste et J.-L. Heverdin onl eu raison d'appeler ntyxredème opératoire les accidents dont ils onl été témoins, cl leur opinion est adoptée par liruns, Kocher. H. Wbitc, etc. El, à son tour, la cachexie slrumiprive jclle une certaine lumière sur la pathogénic du myxcedème spontané. Dans celle dernière maladie, l'atrophie thyroïdienne esl-elle la cause des accidents myxœdémaleux ou relève-telle, au même degré qu'eux, d'une cause commune supérieure? N'y a-l-il pas là, avant tout, un ensemble de phénomènes sympathiques al VMOmoleurs retentissant sur le corps thyroïde aussi bien que sur le reste de l 'économie? On trouve ces discussions soulevées à propos du myxœdème cl 11. Péris

par exemple, les résoud dans le sens des troubles vaso-moteurs primitifs. Aujourd'hui il semble que, quelle que soit l'origine de l'atrophie thyroïdienne, c'est de cette atrophie que résultent les symptômes spéciaux du myxœdème.

Peut-être enfin est-ce un véritable myxœdème de Venfance qu'ont décrit Bourneville et Bricon sous le nom d'idiotie crétinolde. Les phénomènes, avec l'arrêt de la croissance physique et intellectuelle, sont identiques à ce qu'ot voit chez les jeunes thyroïdectomisés. Il n'y a aucune différence sérieuse entre l'opéré de Sick et le Pacha de Bicêtre : or, pour les malades de Bourneville et de Bricon, le corps thyroïde est absent ou annihilé dans toutes les autopsies connues (').

Pour aller plus avant dans la question, il faut s'enquérir des résultats fournis par Y expérimentation sur les animaux. D'après Hofrichter (1820), Cooper aurai vu un chien thyroïdectomisé devenir cachectique. 11 y a eu des expériences douteuses de Rapp (1840), de Lacauchie. Mais les premières recherches complètes semblent avoir été celles de Schiff, publiées en 4884, à la suite des mémoires des Reverdin et de Kocher. L'ablation d'un seul corps thyroïde est inoffensive, mais les chiens que Schiff a privés des deux sont tous morts di 4e au 27e jour, ordinairement du 6e au 9% alors que la plaie était cicatrisée on à peu près. Après l'opération, l'animal devient somnolent, apathique, affaibli; ses mouvements sont lents ; ses muscles, animés d'abord de contractions fibrOlaires, ne tardent pas à trembler, puis à se raidir de crampes tétaniques, et souvent c'est au milieu de convulsions que la mort arrive. Ailleurs, la paralyse envahit peu à peu les membres postérieurs. La sensibilité s'émousse parfois aux extrémités ; une fois Schiff a vu une cécité sans cause matérielle connue. Les troubles vaso-moteurs sont manifestes : à la fin de la vie, il y a un grand abaissement de la pression vasculairc ; quelquefois des œdèmes se produisent La croissance d'un jeune chat a subi un arrôt.

Ces résultats ont été confirmés sur le chien, le chat, par la plupart des ob» vateurs, parmi lesquels nous signalerons Zczas, Sanquirico et Canalis, Albertoni et Tizzoni, Colzi, Wagner. Ils prouvent que, à de rares exceptions près: ces animaux ne tardent pas à succomber. Quelques chiens de Schiff (l).df Zczas (1), d'Albcrtoni et Tizzoni (4), ont sans doute survécu, mais après avoir présenté des accidents graves. En présence de ces faits, les négations de quelques auteurs deviennent difficiles à admettre. Le chien unique dont Bardcleben se prévaut ne s'est pas rétabli sans peine. Kaufmann semblait entw en lice avec une série assez nombreuse de chiens un peu maigres, mais vivat depuis assez longtemps : or il paraît démontré qu'il leur avait enlevé les glande sous-maxillaires et non les corps thyroïdes (Schiff et J.-L. Reverdin). Ilnyï pas lieu de s'en étonner quand on voit Taubcr ne trouver le corps thyroïde (te chiens que 5 fois sur 15, et conclure de là à son inconstance chez les manu» fères! Cela est formellement contredit par tous les autres auteurs. Les expériences de Philippeaux subsistant seules pour infirmer toutes les autres, oo

(M Depuis cotte époque, Bourneville a continué ses études sur ce point et il lésa puU** l'an dernier dans le Progrès médical et au Congrès de* médecins aliénistes franrais. Yoy.Jfc* credi médical, 1890, p. 390. L'analogie de la cachexie strumiprive avec le invx<cdème dfr adultes a également été admise au Congrès international de Berlin. Voy. Mercredi médit* 1890 p. 389, par Ord, Mosler et Hanau.

MYXŒDÊME OPÉRATOIRE. 631

est autorisé à penser, jusqu'à plus ample informé, qu'une cause d'erreur s'y est glissée. Peut-être est-ce, comme le dit Wagner, que chez le chien on laisse aisément échapper un prolongement pré-aortique de la thyroïde.

Nous considérons donc comme établi que, chez le chien et le chat, la thyroïdectomie totale est à peu près toujours mortelle. Mais déjà une différence existe entre ces animaux, et en parcourant le tableau de Zezas, on remarque qu'en moyenne la survie est plus longue pour les chats que pour les chiens. C'est une sorte de transition aux animaux qui supportent la thyroïdectomie sans en paraître incommodés. Tels sont le rat d'après Schiff, le lapin d'après Albertoni et Tizzoni.

Ainsi, la similitude est à peu près parfaite entre la thyroïdectomie humaine et la thyroïdectomie expérimentale. Chez l'homme, les accidents sont lents, progressifs; ils sont pour ainsi dire aigus chez le chien, mais nous les avons vus chez le chat revêtir une forme intermédiaire. D'ailleurs, les chiens opérés par Herzen, par Fuhr, ont présenté parfois des phénomènes un peu plus lents. Inversement, Stokes a observé chez une jeune fille des accidents réellement aigus, complexes et promptement mortels. La durée est peut-être pour quelque chose dans les quelques différences symptomatiques qu'on peut relever. La principale est que le chien, le chat, n'offrent pas l'aspect myxœdémateux si remarquable chez l'homme. V. Horsley a triomphé de cette objection en opérant sur des singes. Chez ces animaux, les premiers accidents ne tardent pas à se manifester, et c'est vers le cinquième jour que débutent les contractions fibrillaires, les tremblements, les spasmes tétanoïdes. Les mouvements deviennent lents, puis l'animal prend un air hébété, tandis que la peau, d'une pâleur extrême, subit un gonflement assez dur, d'abord apparent aux paupières. L'anémie est profonde et s'accompagne de leucocythémie. La température de l'animal s'abaisse, le froid extérieur est mal supporté et peu à peu la cachexie augmente et se termine par la mort. Horsley a montré, l'année suivante, que la survie est plus considérable, si l'on a soin de maintenir le singe opéré dans une chambre bien chauffée.

Quelle est cette fonction thyroïdienne dont la suppression engendre de si sérieuses perturbations? La réponse à cette question est loin d'être faite aujourd'hui et nous avons d'ailleurs peu à nous en occuper ici. Il nous suffira de chercher jusqu'à quel point les hypothèses et théories émises cadrent avec ce qu'enseigne la thyroïdectomie.

L'anémie est attribuée par beaucoup d'auteurs à la suppression de la fonction iiématopoiétique. Sans doute, J.-L. Reverdin pour l'homme, Sanquirico et Canalis, Rogowitsch, pour le chien, ne trouvent dans le sang que des modifications inconstantes et légères. La plupart des auteurs, cependant, les regardent comme plus importantes. La diminution des globules rouges est affirmée par Kocher, Bruns, Zezas, Horsley; Albertoni et Tizzoni signalent la désoxygénalion du sang artériel. Mais supposons un instant qu'aucune contestation ne soit possible, aurons-nous pour cela la clef de tous les désordres observés? En aucune façon, et Zezas, Horsley, sont les premiers à le reconnaître. Quand on enlève la ratc,l'hypoglobulic avec leucocytose est autrement intense, et pourtant aucune cachexie n'apparaît, le rétablissement est prompt. Crédé a remarqué une fois l'hypertrophie compensatrice du corps thyroïde. Donc les suppléances

ne tardent pas à s'établir, pour ramènera la normale le nombre des globules. Pour Zezas, Crédé, contredits, il est vrai, par Tauber, il y a, à ce point de vue, un lien intime entre la rate et le corps thyroïde, et il faut chercher ailleurs la cause des phénomènes spéciaux qui suivent la thyroïdectomie.

Cette fonction indispensable à la vie, Zezas et J. Schranz la trouvent dans la régulation de la circulation cérébrale, et la cachexie strumiprive serait un mélange d'anémie vraie, par entrave à l'hématopoièse, et d'anémie cérébrale mécanique. Il est possible que ces perturbations circulatoires soient la cause principale des troubles psychiques observés dans les premiers jours qui suivent la thyroïdectomie. Mais de leur attribuer des accidents qui débutent au bout de quatre mois, nous n'en sommes pas d'avis. Bien moins encore, si Ton réfléchit qu'un opéré de thyroïdectomie partielle est préservé, quand bien même le fragment respecté n'est qu'un morceau de lobe privé de toutes connexions avec le paquet vasculo-nerveux du cou. On s'est donc rabattu sur d'autres hypothèses. D'après Reverdin, c le corps thyroïde joue par lui-même un rôle important dans l'innervation vaso-motrice, et la suppression de cette sorte de centre d'action nerveuse est la cause des accidents. » Pour Schifî(l 884), le corps thyroïde a probablement une influence sur la nutrition des centres nerveux-, peut-être élabore-t-il à cet effet une substance indispensable. Cette opinion est admise par Sanquirico et Canalis. Schiff ne la donnait d'ailleurs que comme hypothèse et, d'après Girard, en 1885, il croyait « que le corps thyroïde sécrète une substance qui détruirait et annihilerait dans l'organisme un poison qui se produirait lui-même dans l'organisme et dont l'action néfaste s'exercerait surtout sur le système nerveux. » Herzen a soutenu récemment qu'il s'agit « d'une affection cérébrale probablement corticale ». Les autopsies humaines trancheront peut-être la question. Pour le moment elles ne sont guère qu'au nombre de trois : une, insuffisante, de Krônlein; une de Grûndleroù l'on a trouvé de la leptoméningite ; une de J.-L. Reverdin où il y avait un œdème gélatiniforme de la pie-mère avec congestion cérébrale. Quelques altérations cérébrales cor ticales ont été constatées par Rogowitsch sur le chien.

La glande thyroïdienne serait donc un organe dépuratoire de haute importance. De môme Wagner, F. Colzi, pensent qu'elle a une fonction éliminatrkt pour certains principes de désassimilation et comparent à l'urémie les phénomènes consécutifs à la thyroïdectomie. Horsley va plus loin : pour lui, la mucine est le produit qui envahit l'organisme lorsqu'on a enlevé le corps thyroïde, de là le myxœdèmc. Non que la mucine soit excrétée par le corps thvroïde, mais elle est transformée en une autre substance utile à l'organisme. Ce processus, qu'Horsley qualifie de c métabolisme mucineux », est d'importance vitale chez les jeunes sujets et devient moins actif chez les animaux âgés: cela est démontré par l'expérimentation aussi bien que par la chirurgie humaine.

Peut-être cette fonction encore discutée est-elle, elle aussi, susceptible de certaines suppléances qui n'ont pas le temps de s'établir lorsque, d'un coup, on la supprime tout entière. Des expériences de Schiff sont de nature à prouver que l'économie s'habitue bien à la perte graduelle du corps thyroïde. Sien effet on n'enlève qu'un lobe, au bout d'un certain laps de temps, d'autant plus long que l'animal est plus jeune, l'ablation de la seconde moitié ne cause plus

MYXŒDKME OI'KRATOIRE.

fia mort, mais seulement des accidents plus eu moins intenses, nuls même, si l'on a assez attendu. Le lobe respecté a donc, paré aux accidents mortels immédiats, tandis que d'autres organes, encore inconnus, s'accoutumaient à le sou- ^ lager en partie de ses fonctions. A propos du goitre exophthalmiquc, Haie t Whitc a étudié jusqu'à quel point le thymus, les amygdales, les plaques de i Peycr, peuvent suppléer le corps thyroïde. Dans ses expériences. Rogowitsch '^ signale une hypertrophie constante du corps piluitaire('). Au reste, point n'est *. besoin d'un lobe entier pour que l'animal reste en vie. Les expérimentateurs

S sont d'accord pour reconnaître qu'une faible masse glandulaire est suffisante à cet effet. Les expériences de Fuhr fixent à. un tiers de la glande totale ce reste nécessaire et suffisant. Sehiffa même montré qu'on peut transplanter le corps thyroïde sans lui faire perdre pour cela ses fonctions. Si l'on introduit dans la cavilé péritonéale d'un chien le corps thyroïde d'un autre chien, cette : masse glandulaire se greffe sur la surface séreuse, puis se résorbe peu à peu, . se réduisant à une tache brunâtre qui finalement disparaît. Or, tant que la glande greffée existe, le chien supporte sans encombre la Ihyroïdecloniïe totale. Cela ne s'accorderait guère avec la théorie exclusive de la régulation cérébrale (').

Les expériences précédentes expliquent peut-être pourquoi, chez l'homme, la cachexie n'est pas constante après la thvroïdectomie totale. On n'enlève pas, en effet, un corps thyroïde sain, mais une glande dont les fonctions ont été graduellement compromises par le goitre et graduellement suppléées par d'autres organes. La régularité des résultats obtenus chez le singe rend, en effet, celle hypothèse plus vraisemblable que de faire de l'homme, au point de vue de la fonction thyroïdienne, une sorte d'intermédiaire entre le chien et le chat d'une part, le lapin et le rat d'autre part. Il y a toutefois une objection à tirer d'une opération où Stokes a enlevé les deux lobes successivement, a plus <le quatre moisd'inlervalle, sans éviter pour cela la cachexie consécutive. Neuf mois n'ont même pas suffi à une opérée de Kocher.

Serait-ce que l'intervalle n'a pas été assez considérable? Dans l'étal actuel de la science, il ne parait pas permis d'entreprendre des opérations pour s'en assurer. En effet, une conclusion chirurgicale précise résulte des faits que nous avons cherché a exposer. La tlujvoïdectumie toJule n'est pas une opération physiologi<iuemenl permise. On ne la fera que contraint et forcé par des accidents qui menaceraient immédiatement la vie; on pourra y èlrc obligé par certains goitres suffocants annulaires. Il faut, lorsqu'on veut opérer, en revenir a la thyroïdeclomie partielle, aujourd'hui mieux réglée grâce aux travaux de

(') PisENTt et Viola (Cc.itr. [tir die mcd. FVïfWTWeft., Merlin, 1800, p. 450 pi 181] admettent ce même rôle de suppléance du corps pi lui luire. Ils onl vu dans cette glande, des lésions semblables a celle du goitre chez, une tioilreuse morte de cancer utérin.

(') Cette conception du rille de In fonction lliyroïilii'iilie «Lins la tteni-se du iiiyvn ili'imopératoire et sponl.mé. les notions acquises par Sthiff et von Eisclsbcrg sur In «relTe thyroïdienne, oui conduit il essayer celle greffe chez l'homme. Birchcr cl Kocher l'onl lenUir dans le myxuîdème opératoire et ont eu des amélioialions, transitoires il csL vrai; Horsley est revenu sur ce sujet, maïs sans opération personnelle (tlrîtith med. Journal, l.ondon. 181». I. I, p. Ï87 cl I. 11. p. 201). Lanticlonguc et Lcgroux (Compta rendu de lu Soc. de biol. de Parti, 1890, p. 135) ont tenté cette méthode, sans grand succès, dans un cas de inyxeedéme infantile. Chez l'adulte, enfin, je citerai des améliorations très nettes obtenues par Bellencotirt et Serrano (Prugrea méd., Paris. 1890, t. Il, p. 170), par Wnltlicr et Merltlen (Soc. mêd. de* hûp., Paris, 18'J0, p. 859).

Burckhardt, de Mikulicz. Cela a d'autant moins d'inconvénient qu'après cellt opération le reste de la glande goitreuse subit souvent un retrait notable et laisse le malade en repos. Môme fait a été observé par S. Jones, après une simple section de l'isthme, destinée à pallier des accidents dyspnéiques intenses.

C'est donc à perfectionner les opérations partielles que doit s'attacher h chirurgie moderne, séduite d'abord par la facilité et l'efficacité plus grandes de l'ablation totale. Elle ne se fût point engagée dans cette voie, si elle eût été éclairée par des expériences physiologiques précises. Schiflf a bien reproché aux opérateurs d'avoir ignoré qu'il y a quelque trente ans il avait vu périr des chiens après l'ablation du corps thyroïde. Mais ces expériences, faites aval l'emploi des pansements antiseptiques, n'étaient pas assez probantes pourqv SchifT lui-même se soit cru dispensé d'en recommencer une nouvelle série. Et puis, qui ira reprocher à un chirurgien étudiant la thyroïdectomie de tf pas puiser ses notions physiologiques dans des Recherches sur la formation de sucre dans le foiel

Traitement. — Le traitement du goitre est prophylactique, médical et chirurgical.

A. Le traitement prophylactique se fonde sur ce que nous a appris l'étude étiologique du goitre endémique. C'est par l'amenée d'eaux salubres qu'on peut lutter contre l'endémie. De plus, lorsque la dégénérescence est médiocre, le dépaysement peut avoir des effets curatifs : on doit donc, d'après Baillarger et Krishaber, prendre pour le service militaire les conscrits légèrement goitreux et non crétins.

B. Le traitement médical, d'une efficacité remarquable, dans certains ca.« tout au moins, repose sur l'emploi de l'iode en solution aqueuse (à l'aide de l'iodure de potassium) ou, depuis quelques années, à l'état d 'iodo forme (').

C. Le traitement chirurgical se divise en palliatif et curatif.

a. Le traitement palliatif est purement symptomatique, pour parer aux accidents de compression. On a renoncé, pour faire cesser ces accidents, aux grands débridements musculo-aponévrotiques par lesquels Dupuytren, Bonnet Billroth, Gossclin, ont cherché à donner du jeu, pour ainsi dire, à la tumeur trop étroitement bridée. La seule opération palliative quelquefois indiquée, d'urgence, est la trachéotomie, assez souvent rendue difficile par les déviation* de la trachée, par le volume et la vascularisation de l'isthme du corps thvroïde. La laryngotomie intcr-crico-thyroïdiennc est donc plus facile : mais il faut cire averti qu'elle nécessite des canules longues, pour dépasser avec certitude le point comprimé.

6. Le traitement curatif (*) comprend une grande quantité de méthodes et de procédés, dont un assez grand nombre, il est vrai, sont tombés dans une juste désuétude. Ainsi le séton, les flèches caustiques, le broiement souscutané de Gaillet (de Reims), la discision sous-cutanée avec des aiguilles de Billroth, qui d'ailleurs dès 1877 y avait renoncé. J'en dirai presque autant de

(') 2 grammes pour 50 pilules, 2 pilules par jour a dit A. Rcverdin au dernier Conorii franr. de chir., voy. Mercedi méd., 1891, n° 14, p. 170.

(*) Voy. sur ce sujet un article très complet de Van Arsdale, Ann. of suroer*/ St-I ouLs 1890, t. XII, p. ICI. '

TRAITEMENT DU GOlTRE. 635

rélectro-punclure malgré quelques tentatives récentes. Cela étant, nous restons en présence de quelques méthodes seulement, qui sont :

i° Les injections interstitielles irritantes ;

2° La ligature atrophiante des artères afférentes ;

3° La thyroïdcctomie, avec ses divers procédés : intra-capsulaire et extracapsulaire, totale ou partielle ; et dans cette dernière se trouve un procédé tout spécial, l'énucléation intra-glandulaire. Quels sont, exactement, ces procédés et leur manuel opératoire? C'est ce que je vais étudier sommairement, en môme temps que je vais tâcher d'exposer à quelles indications thérapeutiques générales doit obéir un chirurgien appelé auprès d'un goitreux.

Indications thérapeutiques. — Les indications thérapeutiques sont aujourd'hui assez bien précisées, grâce aux études anatomo-pathologiques. Mais elles sont assez complexes, car elles doivent s'adapter aux diverses formes anatomiques sur lesquelles j'ai insisté plus haut.

A peu près dans toutes les variétés de goitre, on tentera d'abord et avec persévérance la médication iodée dont Coindet (de Genève) a bien mis en relief, il y a quelque cinquante ans, l'efficacité souvent merveilleuse. Un inconvénient (qui a valu à Coindet quelques malédictions) est l'action atrophiante que l'iode exerce volontiers sur les seins, et l'on sait que parmi les goitreux les femmes jeunes sont en majorité.

Quels sont les cas où l'on peut fonder sur cette thérapeutique des espérances réelles? Cela dépend de l'état anatomique du goitre, et par conséquent l'indication thérapeutique sera subordonnée au diagnostic anatomique exact. Dans l'hyperplasie glandulaire, dans les goitres diffus, mous, à marche rapide, cette médication est à peu près toute-puissante. Mais que peut-elle, une fois constituée la sclérose, une fois formée une cavité kystique? Elle aurait pu lutter contre le processus initial, mais elle reste désarmée contre ses résultats définitifs, et l'on ne saurait mieux comparer ces faits qu'à ce qu'on observe dans la syphilis tertiaire. Le traitement spécifique triomphe des lésions gommeuses, mais les scléroses lui résistent.

Est-ce à dire, cependant, que dans les goitres fibreux ou kystiques il faille repousser toute tentative médicale? Non, et, sauf accidents pressants, on devra commencer par elle, car autour du kyste, par exemple, le processus adénomateux n'est pas toujours éteint et sur lui on pourra agir.

Lorsqu'il est bien et dûment démontré que le goitre — ou tout au moins un résidu — est rebelle à la médication iodée, il convient avant tout de peser scrupuleusement les indications opératoires.

L'agrément des formes extérieures, d'abord, n'est pas à dédaigner pour la région cervicale antérieure, chez la femme surtout, et chez la femme souvent jeune. Naguère, on condamnait ces opérations de complaisance que la coquetterie seule justifiait. Aujourd'hui l'antisepsie permet de souvent les entreprendre. D'autant mieux que ce goitre, d'abord simplement laid, peut devenir dangereux. Vienne une maladie infectieuse, et il suppurera parfois ; une grossesse, et une congestion brusque pourra causer la mort par asphyxie ou imposer une trachéotomie d'urgence. Ou bien on laissera la sclérose se faire autour de la trachée gravement comprimée, autour de l'œsophage ; ou bien,

enfin, l'adénome subira une évolution maligne, et Wôlfler a bien montré que le cancer du corps thyroïde s'observe surtout dans les pays à goitres et se greffe le plus souvent sur un goitre préexistant.

Nous venons d'énumérer quelques indications d'urgence. Mieux vaut les prévenir et n'être pas trop avare du bistouri. De quels moyens disposons-nous donc?

Les moyens chirurgicaux sont : pour le gottre solide, les injections interstitielles, les ligatures artérielles, les diverses thyroïdectomies ; pour le goitre kystique, les ponctions, les injections modificatrices, l'incision, l'extirpation.

Commençons par les kystes, sur lesquels l'accord des chirurgiens est parfait.

Leur diagnostic est presque toujours évident quand ils ont acquis quelque volume. Plus petits, ils sont souvent pris pour un noyau solide : erreur qu'avec une seringue de Pravaz on évite sans peine. D'ailleurs, peu importe aujourd'hui, pour la thérapeutique chirurgicale. On a, en effet, renoncé aux ponctions et aux injections de la période ancienne. La ponction simple est suivie de récidive à peu près constante ; l'injection iodée, fort vantée par Velpeau, a donné des succès incontestables, mais elle est parfois suivie d'accidents d'inflammation aiguë, de suppuration, graves par eux-mêmes et surtout redoutables parce qu'alors on a pu voir la trachée brusquement comprimée (f). Aujourd'hui, donc, on n'a plus guère recours qu'à deux méthodes : ou bien on incise le kyste, on suture les lèvres de la poche à celles de la plaie cutanée et l'on fait bourgeonner cette cavité sous un tamponnement antiseptique ; ou bien on extirpe le kyste tout entier, exactement comme nous le dirons dans un instant pour le goitre solide nucléaire.

Mais ces deux méthodes ne s'excluent pas l'une et l'autre. La seconde sera employée par tout le monde quand on aura reconnu la possibilité de l'énucléation ; faute de quoi on se rabattra sur l'incision avec large drainage. Quand les kystes ne sont pas trop gros, trop anciens, quand de vieilles poussées inflammatoires ne les rendent pas trop adhérents, l'énucléation en est le plus souvent possible.

Arrivons maintenant aux goitres solides. Ici il faut établir une distinction entre le goître parenchymateux et le goître fibreux.

Contre le goître parenchymateux, en effet, on a une ressource précieuse, qu'on associera souvent à la médication interne : les injections interstitielles faites avec une seringue de Pravaz, à des intervalles variés. Le plus souvent, on injecte de la sorte de la teinture d'iode ; on a aussi préconisé quelques autres substances, l'alcool, l'arséniate de soude, par exemple. Cette méthode est lente et assez douloureuse, mais elle est dans bien des cas d'une grande efficacité, prouvée par Luton il y a déjà longtemps, mise de nouveau en relief par Tcrrillon et Sébileau, par Duguet. On lui a reproché de faire suppurer la glande : il n'en est rien si, ce qui est aisé, on réalise une asepsie parfaite. Mais il ne faudrait pas affirmer que ces injections sont d'une bénignité absolue et constante. A leur suite, en effet, on a observé quelques cas de mort subite.

(*) Un travail récent sur ce sujet est dû à Worner, Mitth. ans der chir. Klinik zu Tiibi* gen, 1883-1884, t. I, p. 382. — On trouvera tous les renseignements relatifs à la période ancienne dans l'article de Krishahcr.

TRAITEMENT DU GOlTRE. 637

par syncope, quelle que soit la substance employée; MM. Schmidlf1), Krieg ('), ont fait des mémoires sur ce point. On n'exagérera pas, toutefois, ce danger, et il reste acquis que cette méthode donne de nombreux succès.

Son véritable inconvénient est que lorsque après cela il persiste des masses donl l'ablation est indiquée, elle a produit des rétractions seléreuses, des indurations, des adhérences, qui rendent plus difficile la tâche du chirurgien.

C'est là, en somme, à proprement parler, une annexe du traitement médical. Avec la ligature des artères alîérentes, nous entrons dans la thérapeutique plus réellement chirurgicale. Méthode qui n'est pas récente, loin de là, car déjà Pli. von Wallher la préconisait en 1814 {•"•). Mais, après des fortunes diverses, elle avait été à peu près totalement abandonnée, lorsqu'il y a quelques années elle a été reprise par Wolflcr ('), par Rydygicr, au moment où les désastres de la thyroïdeelomie totale ont refroidi le zèle de ceux qui avaient extirpé à outrance. On lie, à dislance, suivant les procédés opératoires classiques, les deux thyroïdiennes du côté malade si le goitre est unilatéral, ou môme les quatre thyroïdiennes.

Ce traitement donne cerlainement des succès, surtout dans les goitres vasculaires. Mais aussi les échecs ne sont pas rares, et de plus l'acte chirurgical est loin d'être aisé. Pour la thyroïdienne supérieure, tout va bien. Mais la thyroïdienne inférieure n'cst-elle pas profonde, préverlébraleï Et quand le goitre se développe, il se prolonge sous le slerno-mastoïdien, va jusque dans le creux sus-claviculairc, recouvre alors le tronc qu'on veut lier et donl la découverte devient difficile, périlleuse même.

En règle générale, donc, et sauf indications spéciales, on ne s'est pas rallié a cette méthode, et quand ou veut attaquer chirurgicalcnienl un goitre, c'est à la tlryroïdectomie qu'on s'adresse.

On a d'abord prôné la thyroïdeelomie totale. Elle est, dit la stalislique de Liebrcchl, moins grave que la partielle, et de plus elle met sûrement à l'abri de la récidive. Aussi n'hésilail-on point, et en peu d'années des statistiques opératoires considérables et favorables étaient dues à Julliard, Reverdin, Kocher, liillrotli. L'opération, d'ailleurs, n'esl pas d'invention récente. Gooeh, Desanll, l'avaient tentée. Mais dans le goitre les artères sont souvent nombreuses et énormes, et jadis les opérés mouraient volontiers d'béruorrhagie, sous le couteau; et ceux qui y échappaient succombaient quelque temps après à la septicémie engendrée par celte vaste plaie. Avec la forcipressure et l'antisepsie, la thyroïdeelomie totale est devenue une opération chirurgiealement permise. Mais le myxcedème opératoire a bientôt prouvé qu'elle élail physiologiquemcnt interdite. On y a donc renoncé, cl l'on a perfectionné les divers procédés de (hyroïdectomic partielle.

Un mol seulement sur deux procédés de la thyroïdeelomie. L'opération pcul cire inlra ou exlra-capsulaire : c'esl de la cnpsule fibreuse qu'il csl icï question. L'extirpation iulra-capsulaire a l'inconvénient qu'on arrive, entre la

(■) M. Sciimidt, Deuuche med. Woch., 1884, p. 155.

(*) Kmec, Med. Voit. BMt de* Wiirtcmb. Aertlc-ïcrthK, Slullu'iirl. IKMS, t. LIV, p. 115.

(*) L'idée de celte ligature iiurait élé éaiise dus 1807 par Ch. Lauge el par Jonaa. Lji première opérntiim serait due à liliiard.

(*) WiiLrLEB, (Kencr med. HW/t-, 18811. p. 1IH3 et 105-2, et 1887. p. 1511. — Hu-LnoTn. Wkxcr Hm. ft'ocA., 1888, p. 3. — Hvdvgieii, Ai-cI: f. Win. Chir., Berlin, 181», t. XL, p. 80».

glande et la capsule, sur des vaisseaux sanguins ramifiés à l'infini et volumineux, d'où la nécessité de pinces et de ligatures innombrables. Mais elle était indispensable au niveau de la corne inférieure de la glande, car l'artère thyroïdienne affecte avec le nerf récurrent, tout près de la face externe de la capsule, des rapports tellement intimes, bien spécifiés par Kocher (*), Rotter^), qu'il est à peu près impossible au chirurgien de jeter une pince ou un fil qui n'enserre pas le nerf avec l'artère.

Cette considération chirurgicale a été le point de départ des procédés de thyroïdectomie partielle de ceux, par exemple, de Burckhardt (*), de Mikulicz (*). Le corps thyroïde ayant été mis à nu, comme pour la thyroïdectomie totale, par une incision médiane ou latérale, en T ou en V, ou en H, ou en croix (5), on abrase les parties supérieure et antérieure, et dans le fond de la plaie, sous une ligature en masse, on laisse toute la corne inférieure : c'est là la caractéristique essentielle du procédé de Mikulicz. On ménage donc i coup sûr le récurrent : et, a ajouté la physiologie, on laisse une masse glandulaire qui sauvera le malade de la cachexie crétinoïde.

On a mis en parallèle avec cette opération l'énucléation intra-glandulaire, prônée surtout par Socin et ses élèves (6). Le gottre, dit Socin, est anatomiquement composé de nodules de volume variable, enkystés dans une coque d'où ils sont énucléables. Le corps thyroïde une fois à nu, il faut inciser toutes ces loges, entourées de tissu fibreux puis d'une couche de tissu thyroïdien comprimé, et, sans hémorrhagie, l'opération sera vite menée à bien avec une spatule, avec les doigts (7).

En réalité, le parallèle n'est pas de saison, et d'après Hahn, qui semble avoir raison, le choix entre ces procédés de thyroïdectomie partielle, dépend absolument des formes anatomiques. A Berlin Hahn (8) a cherché des goitres à noyaux énucléables, et il n'en a pas trouvé ; à Bâle, au contraire, d'après la pratique de Socin, cela semble être la forme prédominante. A cette forme nucléaire convient l'énucléation intra-glandulaire, à l'hypertrophie plus diffuse convient seule la thyroïdectomie partielle proprement dite, et Mikulicz a fait publier une statistique toute récente pour montrer l'innocuité et l'efficacité de son procédé.

Mais dans les goitres fibreux, surtout plongeants et constricteurs, on laisserait de la sorte autour de la trachée la virole qui précisément est la cause

(«) Kocher, Arch. f. klin. C/iîr., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 254-337. (*) Rotter, Arch. f. klin. C/itr., Berlin, 1884-1885, t. XXXI, p. 685.

(3) Burckhardt, Centr. f. CVur., Leipzig, 1884, p. 723.

(4) Mikulicz, Wiener med. Woch., 2 janvier 1886, n° 1, et Centr. f. Chir., 1885, p. 889; Hs» statistique publiée par Trzedicki, Arch. f. klin. Chir., 1888, t. XXXVII, p. 408.

(5) La forme de l'incision n'a pas grande importance. Elle sera aussi simple que possible. Presque toujours une seule incision, rectiligne, suffit.

(•) S. Keser, Thèse de Baie, 1887.

(7) A la condition, cependant, qu'on sache bien la différence qu'il y a entre la thyroïdectomie intra-capsulairc et l'énucléation intra-glandulaire. Si l'on cherche à commencer lf décollement avant d'être arrivé exactement sur le noyau morbide, on dilacère le tissu glandulaire et il en résulte une hémorrhagie redoutable. Le corps thyroïde une fois mis à no. il faut faire une section nette, au bistouri : 1° de la capsule fibreuse de la glande; 2* de !• coque glandulaire plus ou moins épaisse. On continue tant qu'on n'a pas traversé tout le tissu rouge et qu'on n'est pas sur le noyau goitreux, gris et dur.

(") Hahn, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1888, t. XXXVI, p. 605.