TRAITEMENT DU GOÎTRE

des accidents graves, mortels môme à brève échéance, contre lesquels on doit intervenir. Ici il faut mentionner, pour mémoire seulement, quelques procédés spéciaux, et nous signalerons, à l'époque on Ton avait peur du bistouri, les tentatives de Bonnet (de Lyon) pour attirer au dehors le goitre rétro-sternal et pour le fixer dans une position cervicale où il fût moins dangereux.

Une méthode intéressante est celle de Sydney Jones (!). Dans deux observations, cet auteur a tenté de sectionner simplement sur la ligne médiane l'isthme du corps thyroïde, pour laisser à la trachée la possibilité de reprendre son calibre ; les deux fois il a vu la dyspnée cesser, et de plus, fait curieux, il a constaté que les lobes latéraux, non touchés cependant, subirent une atrophie qui conduisit à la guérison.

Mais il ne faut pas compter toujours sur un pareil succès, et dans ces conditions, après un essai de ce procédé si les accidents ne sont pas trop pressants, on pourra être amené à pratiquer la thyroïdectomie totale. On laissera sans doute les fragments glandulaires qu'on pourra respecter; mais on est en droit, si besoin est, de passer outre, car on agit pour une indication vitale. On peut môme n'avoir pas le loisir d'opérer ainsi, et il est des cas d'asphyxie rapide où, d'urgence, on n'a eu que le temps de faire la trachéotomie ; il en est môme — Rose et Seilz y insistent — où la mort a eu lieu avant l'arrivée du chirurgien, appelé cependant en toute hâte.

La trachéotomie d'urgence une fois faite, on songera à attaquer le goitre ; et c'est aujourd'hui la seule circonstance ou l'on permette la trachéotomie préliminaire. Sur ce point, on a beaucoup discuté. Rose a prétendu que sous le gottre la trachée était déprimée et ramollie, et que si on la privait de son tuteur pathologique elle s'affaisserait brusquement, sous le poids de la pression atmosphérique, d'où la mort pendant l'opération. Mais les faits cliniques et anatomo-pathologiques n'ont pas confirmé cette doctrine de Rose, et Ton a renoncé à la trachéotomie, à peu près incompatible avec l'asepsie de la plaie cervicale (*).

En résumé, donc, c'est toujours la thyroïdectomie partielle qu'on doit avoir pour but. Mais la récidive ne sera-t-elle pas à peu près fatale, car on ne saurait avoir la prétention d'extirper tout ce qui est malade? L'expérience a infirmé ces craintes. Certes, la récidive existe, et nécessite parfois des retouches opé-

(») S. Jones, Lancet, London, 1883, t. II, p. 1*00, et 1884, t. 11, p. 567.

(*) Rose a prétendu aussi éviter ainsi le tirage sus-stcrnal qui serait une cause puissante de médiastinite. Mais Kocher n'a jamais vu de trachée ainsi ramollie ; tout dépend, pour lui, des inflexions de la trachée aplatie en fourreau de sabre, et si Ton voit la trachée s'infléchir de la sorte on la redresse immédiatement arec une anse de fil passée dans sa paroi. Quant aux fusées dans le médiastin, dit Kocher, elles dépendent de la septicité et non du tirage sus-stcrnal. Or la trachéotomie rend impossible l'asepsie de la plaie, qui, de son côté, déverse ses produits putrides dans roriflee trachéal, et de là une plus grande fréquence des broncho-pneumonies septiques. Les chiffres, enfin, parlent haut contre la méthode de Rose. Les 43 dernières opérations de Kocher (en 1883) se décomposaient en : 39 sans trachéotomie, 29 guérisons; 4 avec trachéotomie, 3 morts. Les 54 dernières de Billroth (d'après WOlfler) étaient : 43 sans trachéotomie, 43 guérisons ; 5 avec trachéotomie, 3 morts. Il faut donc réserver la trachéotomie aux cas où la suffocation la rend urgente, avant, pendant ou après la thyroïdectomie. Ainsi elle peut être indiquée par certaines tétanics, par la section des deux récurrents. Tout à fait tardivement enfin on a pu voir des accès de suffocation subits après cicatrisation par inflexion de la trachée; Maas a dû pratiquer ainsi, sur le même sujet, deux trachéotomies successives.

raioircs. Mais bien souvent aussi le processus est définitivement enrayé, non pas seulement par une action obscure, comme dans les faits de Sydney Jones, mais souvent parce que — les recherches anatomiques l'ont démontré — le processus morbide est moins diffus qu'on ne le croyait naguère et aboutit volontiers à des noyaux isolés.

Tels sont les résultats auxquels les données scientifiques ont conduit le clinicien. On le voit, la thérapeutique n'a pu être fixée avec quelque précision qu'à partir du moment où l'étude pathologique a été parachevée. En somme, donc, l'histoire chirurgicale du gottre comporte un enseignement d'ordre général, en nous montrant d'abord, par l'histoire néfaste de la thyroïdectomie totale, qu'on n'est en droit de porter le bistouri sur un viscère que quand on connaît m physiologie ; en nous montrant ensuite, par l'histoire des procédés de thyroïdectomie partielle, qu'on ne peut attaquer scientifiquement une lésion que quand on est familiarisé avec son anatomie pathologique.

2° ÉPIT1IÉLI0ME ET CARCINOME

Le corps thyroïde peut être envahi par des carcinomes venus des organes voisins, surtout du larynx ou de l'œsophage; il peut aussi être le siège de noyaux mélastatiques partis d'un cancer plus ou moins éloigné. Mais dans ces cas la lésion thyroïdienne n'est qu'un épiphénomène, et je ne m'occuperai que du cancer thyroïdien primitif (').

Êtiologie. — Un fait, que j'ai signalé dans l'étude du goitre, est à mettre en relief dans l'étiologie : on rencontre surtout ce cancer, rare d'ailleurs, dans les pays à goitres. A cet égard, les statistiques de tous les auteurs sont concordantes. Malgré cela, Lcbert, Kaufmann, pensent qu'il frappe surtout le sexe masculin, mais H. Braun, H. Bircher, ne sont pas de cet avis, et par exemple les 4 cas de Bircher concernaient 3 femmes et 1 homme, tous venus de villages à goitres. L'âge des malades est en moyenne de quarante à quarantecinq ans ; mais une observation de Schuh concerne un adolescent et Démine a vu un enfant ôtre atteint.

Anatomie pathologique. — A Yexameti macroscopique, on a distingué le squirrhe et l'encéphaloïde, mais on sait aujourd'hui que ces différences n ool pas grande importance en histologie. Les organes voisins sont vite et profondément altérés ; la trachée et l'œsophage sont comprimés, refoulés, parfois

(') Edertii, Arch. fiir path. Anal, und /Vit/»., Berlin, 1872, t. LV, p. 254. — Corml, ^HL (le phys. norm. cl path.. Paris, 1875, 2° série, t. II, p. 051). — Eppinger, Viertelj. fur prêt. Hcilk., Prague, 1875, t. II, p. 13. — Rose, Arch. fiir klin. Chir., Berlin, 1878, t. XXIII, p. 1.- Kaufmann (C), Deutscfw. Zcitschrift fiir Chir., Leipzig, 1879, t. XI, p. 401, et 1881. t. XIV. p. 25. — Albert (E.), Wiener med. Presse, 1881, n°* 5 et 0, p. 73 et 172. — Bircher iH-. Samml. klin. Vortr., Leipzig, 1882, n° 222 (CViir., n° 71). — Coulon (G.), Sur le cancer à rorps thyroïde. Thèse de Paris, 1882-1883, n° 93. — Braun, Arch. fiir klin. Chir., Berlu. 1883, t. XXVIII, p. 291. — Giraldeau, Jiev. de méd., Paris, 1884, p. 102. — Webster (C-t- Week. med. Rev., Chicago, 18X5, t. XI, p. 17iï. — Coats (Joseph), Trans. of Ute path. S"C- London, 1887, p. 399. — IIayem, Bull, de la Soc. méd. des foîp., Paris, 1887, p. 493, et W& p. 128 et 343. — Parmentier et II. Hartmann, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1888, p. 047.- Billrotii, Wien. med. Woch.y 1888, n» 20, p. 072. — Scheinmann, Deutsche med Wochtmchr.. Berlin, 1890, p. 203.

CANCER THYROÏDIEN. 641

môme. Les gros vaisseaux artériels et veineux sont déplacés, adhérents, les veines sont pénétrées par le néoplasme, les nerfs sont envahis, les ganglions lymphatiques sont dégénérés.

La malignité de ces tumeurs est grande. La généralisation y est la règle et les foyers métastatiques siègent surtout dans le poumon, dans le médias tin, dans les os.

Histologiquement, on sait nettement aujourd'hui que squirrhc et carcinome sont à l'origine des épithéliomes ; et presque toujours il s'agit d'épithéliomes cylindriques, auxquels l'épithélium thyroïdien imprime quelques particularités bien mises en relief par les examens histologiques de Cornil, Wolfler, Parmentier.

D'autre part, Wolfler nous a bien montré qu'il y a des transitions insensibles entre les adénomes, c'est-à-dire le vulgaire goitre, et les épithéliomes et carcinomes. Au microscope, on ne voit pas toujours de différence entre un goître bénin et un goitre malin ; nous ne sommes pas encore en mesure de superposer exactement nos connaissances anatomiques et nos connaissances cliniques. Il est probable, l'étiologie nous l'enseigne et la clinique le confirme, que la plupart de ces cancers sont la transformation de goitres. Mais quelle est exactement cette transformation, quand et comment se fait-elle? Nous l'ignorons. Mieux encore, il est des cas où la tumeur est nettement maligne, a disséminé des noyaux viscéraux et osseux et où au microscope la structure est celle du goître ordinaire. Tous les auteurs qui ont écrit sur le goître parlent de ces goitres métastatiques. Dans les foyers secondaires eux-mômes la structure n'est pas celle d'un carcinome typique. D'ailleurs dans tous les cancers du corps thyroïde, les noyaux secondaires conservent d'une façon remarquable la structure thyroïdienne.

Forster, Eppinger, Lucke, Kauffmann, ont vu des épithéliomes pavimenteux dont l'origine est obscure.

Symptômes et diagnostic. — La tumeur, qui a les caractères ordinaires des tumeurs thyroïdiennes (!), mais que des adhérences ne tardent pas à immobiliser, est le plus souvent unilatérale. Fréquemment bosselée, rarement ulcérée, elle est très variable de forme, de dimensions, de consistance. Tantôt elle est dure, tantôt molle, fluctuante môme, et ces consistances s'associent dans un môme cancer. Ses limites ne sont pas nettes et derrière elle on ne tarde pas à ne plus pouvoir isoler et sentir battre les carotides : c'est là un signe important pour le diagnostic avec le goître.

Les signes fonctionnels à cette période sont intenses. Ils consistent en douleurs lancinantes dans le domaine des plexus brachial et cervical, en dyspnée, dysphagie, amaigrissement; les noyaux pulmonaires se traduisent par une expectoration muco-purulente ou sanglante. A. Mathieu a noté l'irrégularité des battements du cœur. Dans un cas, Hayem a constaté une leucocytose telle qu'il a songé à une leucémie thyroïdienne.

Tel est le tableau succinct du cancer thyroïdien à la période d'état, période où l'erreur de diagnostic avec le goître est à peu près impossible. A cette période, la seule erreur commise, à peu près, consiste à confondre le cancer

(•) Voy. t. V, p. 01 i.