CHAPITRE V

Les cicatrices du cou présentent un réel intérêt pour le chirurgien. Difformes, elles constituent une infirmité choquante, dans une région toujours en partie découverte; vicieuses, elles entraînent des troubles fonctionnels qui nécessitent souvent une intervention opératoire.

Etiologie. — Toutes les cicatrices du cou, quelle que soit leur cause, plaie contuse avec perte de substance étendue, plaies opératoires, abcès, anthrax, ulcérations diverses, etc., peuvent devenir difformes et quelquefois vicieuses. Les cicatrices vicieuses succèdent beaucoup plus souvent à des brûlures étendues, brûlures par le feu, les charbons ardents, les liquides bouillants; aussi les observe-t-on d'ordinaire chez les enfants, les épileptiques, les alcooliques. La projection de liquides caustiques, d'acide sulfurique surtout, e*4 devenue, depuis quelques années, une cause fréquente de brûlures étendue* de la face et du cou.

(') Meule, Des cicatrices du cou cl de leur traitement. Thèse de doct. de Paris, 1860. — Follin et Duplay, Pathologie externe, t. V, p. 72. — Gillette, art. Cou du Dicl. encycLdet se. méd., lre série, t. XXI, p. 358. — Spenceii Watson, Rétraction cicatricielle après une brûlure du cou. The Praclicioner, décembre 1875, p. 417. — Verneuil, Autoplastie. Mémoire* de chir., t. I, p. 70, 1877. — Croizet, Contribution à l'étude des cicatrices. Thèse de doct. d«* Paris, 1871), i\° 137. — Quinlain, Procédé à employer pour éviter les cicatrices causer ut iivj aus abcès du cou. Laurel, 1883, t. I, p. 94. — Monod, Chéloidc cicatricielle du cou. Huit, de la Sor. de chir. Paris, 188*», p. 32 i. Discussion, suite de l'observation, guérison après extirpation. Ibid., 1885, p. 710. — Moiiton, Chéloidc envahissante amenant une déformation considérable >\r la face et du cou. Philad. med. Times, 17 janv. 1885. — Guyakd, Du traitement fies chéloidf*- Thèse de doct. de Paris, 1880. — Von Hacker, Manière de combler les vastes pertes de svlstances de la peau avec des lambeaux frais, à un ou à deux pédicules, pris sur des partir* éloignées du corps. Arch. f. klin. Chir., 1888, t. XXXVII. fc. i, p. 91. — QuixQi-An», Chélu'd't datant de dix-huit mois disparues en quinze jours par des douches sulfureuses chaudes. An"de dermat., 1881), n° 2, p. 110. — Tripier, Dépression cicatricielle en forme d'ampfiore de /•' fossette sus-sternale. Observation recueillie et publiée par Dalard et Tellier. Progrès mcL 1889, n° 13, p. 229. — Croft, Opérations plastiques sur le cou et les bras pour difformités fin tricielles par brûlures. Med. chir. Transact., 1889, t. LXXII, p. 349. — Berger, Sur un yr» cédé autoplaslique destiné à remédier aux cicatrices vicieuses du cou (autoj)laslie en crawle. Bull, de la Soc. de chir.. 1890, t. XVI, p. 170.

Symptômes. — Nous n'avons rien a dire des cicatrices difformes qui ont déjà été étudiées dans cet ouvrage (voy. t. 1, p. 288); seules les cicatrices vicieuses doivent nous arrêter, parce que les accidents qu'elles provoquent sont particuliers a la région.

Rarement, une seule bride cicatricielle, du largeur variable, s'étend sur U pins ou moins grande bailleur; ordinairement plusieurs brides saillantes sonl groupées irrégulièrement en un faisceau saillant, ou bien se dessinent à la surface d'une large nappe de tissu cicatriciel.

Rien n'est évidemment plus variable que le siège et l'étendue de ces lésions; toute la partie antérieure du cou peut être ainsi transformée ni Itnfi large cicatrice; d'autres l'ois les cicatrices n'occupent qu'un côté du cou, produisant alors un torticolis spécial.

Un point important pour le traitement est que, très souvent, les brûlures ne sont pas limitées au cou, que les cicatrices empiètent plus ou moins loin sur la face ou le tborax.

Les brides qui siègent sur la partie antérieure

, „ . Fie. 164. — Cicalrti'i' viriiîiiw à l.i suili- ■Y.iur brûlure.

du cou provoquent sou- fl^prè» GHIrtte.)

vent des désordres très

accentués. La tète est fléchie en avant, la saillie du menton plus ou moins effacée, la lèvre inférieure, attirée en bas cl renversée, découvre les dents qui s'allèrent; il résulte de ces déformations un écoulement incessant de la salive, une grande gène dans les mouvements de mastication, de déglutition, dans la parole; la limitation des mouvements de la mâchoire inférieure peut être assez prononcée pour entraver l'alimentation.

Lorsque les brûlures, plus profondes, ont en partie détruit des muscles, des nerfs, etc., on observe des (roubles particuliers de l'innervation, de la cir-ulalion,clc. (Gross). Les adhérences à l'os hyoïde, au cartilage thyroïde, à la trachée, qu'on rencontre parfois dans ces cicatrices de brûlures profondes, provoquent des troubles plus ou moins graves de la phonation el de la respiration.

La situation vicieuse permanente de la téta enlraine, chez les enfants, des atrophies, des déformations secondaires de la face, variables suivant le sens de l'inclinaison, et analogues à celles qui surviennent dans le torticolis musculaire.

Traitement. — Le traitement peut être préventif ou curatif.

Le traitement préventif a ici la plus grande importance. Le chirurgien doit toujours avoir présent à l'esprit que toute cicatrice du cou peut devenir difforme ; aussi devra-t-on toujours, à moins d'indications pressantes, et cela surtout chez les femmes, chercher le procédé qui laisse la cicatrice la plus petite; pour les abcès par exemple, éviter l'ouverture spontanée, faire de petites incisions, peut-être une simple ponction; dans les larges incisions pour ablation de tumeurs, faire avec le plus grand soin la réunion pour obtenir une simple cicatrice linéaire, etc. Nous avons déjà vu que, dans le traitement du torticolis musculaire, cette seule crainte de la cicatrice faisait préférer, par beaucoup de chirurgiens, la ténotomie sous-cutanée à la ténotomie à ciel ouvert, au moins chez les filles.

Bien plus important encore est le traitement préventif des cicatrices vicieuse*. Par le soin qu'on apportera dans les pansements des vastes brûlures du cou, par l'immobilisation de la tête dans une bonne position pendant toute la durée de la cicatrisation, par l'application de greffes épidermiques, ou de greffes cutanées, etc., on pourra éviter, au moins en partie, les accidents dus à la rétraction.

Traitement curatif. — Le traitement des cicatrices en général a été complètement exposé dans le premier volume. Les cicatrices difformes ne présentent au cou aucune indication thérapeutique spéciale.

Le traitement des cicatrices vicieuses mérite au contraire quelques détails: non pas que nous voulions revenir ici sur l'étude des différentes méthodes si clairement décrites par Reclus, mais nous devons montrer dans quelles conditions ces méthodes sont applicables aux cicatrices du cou.

Lorsque les cicatrices sont récentes, en voie de rétraction, l'emploi d'appareils redresseurs, de minerves, pourra rendre de grands services. Les frictions, les massages, les douches aideront en même temps à combattre la rétraction. Ce traitement devra être très longtemps prolongé et la tête sera maintenue en bonne position jusqu'à ce que la rétractilité de la cicatrice soit épuisée.

Lorsque les cicatrices sont anciennes, dures, fibreuses, complètement rétractées, le redressement n'est plus d'aucune utilité et la difformité ne peut être corrigée que par une opération.

L'incision simple, applicable aux brides peu étendues, ne donne de résultai que si la tête est maintenue ensuite par un appareil extenseur. Les incisions multiples, employées quelquefois dans les cicatrices plus larges, n'ont guère donné de succès et elles exposent à la formation de cicatrices plus vicieuses encore (Gross).

Les coupes ondulées (Décès, Skey), incisions en zigzag de la bride, doivent être suivies de la suture des bords de la plaie, après allongement de la cicatrice.

L'excision a surtout été employée pour les brides isolées ; après l'excision de la bride, les deux lèvres de la plaie sont suturées. L'application des greffes dermo-épidermiques par la méthode de Thicrsh-Ollier, permet aujourd'hui d'exciser des cicatrices plus larges, la perte de substance pouvant être comblée par ces greffes. Mais si les lésions sont très étendues, c'est à l'autoplastie qu'on aura recours.

L'autoplastie a été appliquée dans ses différentes formes à cette réparation.

La méthode par glissement, qui consiste simplement à circonscrite la cicatrice par une incision et à mobiliser le lambeau ainsi tracé, a donné quelques beaux résultais. La forme, la disposition des incisions ont varié, de façon a lailler un lambeau arrondi, carré, triangulaire, etc. Duplay en rapporte un très bel exemple emprunté à Hynd('). Mais, dans certains cas, on n'a pu éviter la récidive, malgré l'usage de l'extension.

Aussi est-il d'un usage général, de combler la large perte de substance qui

résulte de la dissection des cicatrices étendues, avec un lambeau emprunté aux régions voisines, soit au thorax, comme l'a fait Tcale (') dans plusieurs cas, soit aux parties latérales du cou, procédé employé pour la première fois par Cardenf1), soit mémo 11 la faee('). Enfin la peau peut être prise encore plus loin, au bras par exemple.

Berger a récemment présenté à la Société de chirurgie (*) les remarquables résultats que lui a donnés l'emprunt d'un lambeau à la partie postérieure du cou. Dans ce procédé, les brides cicatricielles sont divisées transversalement ù la pailie moyenne du cou par une incision demi-circulaire; piis chaque lèvre • le l'incision est soigneusement et lentement disséquée jusqu'aux tissus normaux sur lesquels empiète la dissection; la mobilisation, la dissection de ces deux valves de la cicatrice a été facilitée par deux petits débridemeuts perpendiculaires aux extrémités (incision en H). On taille alors un vaste lambeau quadrilatère, allongé, parlant de la nuque et descendant obliquement en bas et en dehors sur la région scapuluire. Ce lambeau, disséqué et maintenu seulement par le pédicule que forme son extrémité posléro-supérioure, est ramené en manière de demi-cravate sur la perte de substance t'i combler, autoplastie m

(') Rysd, The Dublin quart, Joum., 1868, l. XXII.

(») Teale, Med. Time* and Oat., 1857, p. 581.

I1) Cahdeh (de Woropstcr), Opération» de* cicatrice» du eau. med. and «wy. Atioc, vol. XII, 18^0 (cilé par Merle).

(*) Un cas de Richet elU par (.iilletle, lar. cit., p. 368.

{') Berokii, Procède niili./i/n.i/i'yui' ilextinè ''• remédier aux cira, jilastie en eratote). Bull, de h Soc. de chir., tSOI), t. XVI, p. 110.

Tranxict. of tlic pu

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cravate. Lorsque ce lambeau n'est pas suffisant, Berger lui ajoute d'autres lambeaux empruntés au thorax ou au bras. L'irrégularité de la surface et la mobilité de la région nécessitent une application très minutieuse du lambeau et un pansement très bien fait, car il faut absolument rechercher et obtenir l'adhésion en surface encore plus que la réunion des bords (Berger).

Mutter ('), dans les cas de flexion très prononcée de la tête, faisait une incision du tissu de cicatrice près du sternum, puis coupait les muscles sternomastoïdicns jusqu'au redressement complet de la tête. La large perte de substance due à l'écartement des tissus était comblée par un lambeau thoracique. Malgré le succès qu'il a donné à Hancock (*), ce procédé est aujourd'hui abandonné et la dissection large de toute la nappe cicatricielle permet presque toujours le redressement sans qu'il soit besoin de couper de muscle; si cela était nécessaire, en cas de cicatrices profondes, les muscles seraient divisés après dissection des couches superficielles.

Enfin, dans certains cas, des brides adhérentes remontant à la face peuvent avoir immobilisé le maxillaire inférieur et nécessiter une opération particulière pour cette complication .