CHAPITRE VI
ANEVRYSMES
Ces anévrysmes peuvent être traumatiques ou spontanés. Les anévrysme* traumatiques circonscrits (anévrysmes faux consécutifs) doivent seuls être étudiés ici ; leurs caractères cliniques sont en tout semblables à ceux des anévrysmes spontanés, et ils sont justiciables du môme traitement. A la blessure simultanée de la carotide et de la jugulaire peuvent succéder des anévrysme* a rtério-veineux qui doivent être décrits séparément (5).
;i. — AXÉVRYSMKS ARTÉRIELS
Étiologie. — Les anévrysmes faux consécutifs se montrent un temp> variable après la blessure de l'artère, ils sont relativement rares
Dans l'étiologie des anévrysmes dits spontanés on a parfois incriminé un
(') Mutter, Dritisk and foreign med. rhir. rev., 1845, t. XIX. («) Hancock, Lancet, 1805, t/l, p. 608.
• 3) Riciiet, art. Carotide, Dict. de mêd. elderhir.prat., t. VI, p. 38U. — Le Fort, art. Carotide, Dict. eneyel. des se. mêd.. 1™ série, t. XII, p. 025.
effort (!), une contusion (*), une tentative de strangulation (5). Les lésions des artères produites par la strangulation (voy. Contusions du cou) suffisent à expliquer la formation d'un anévrysme.
Mais, le plus souvent, l'anévrysme carotidien se développe sous l'influence des causes pathogéniques (artérites infectieuses, syphilis, alcoolisme, etc.), communes à la formation de tous les anévrysmes et qui ne présentent ici rien de particulier.
Moins fréquents que ceux de la poplitée, de la fémorale et du tronc brachio céphalique (Le Fort), les anévrysmes de la carotide sont plus souvent observés que ceux de la sous-clavière ou de l'axillaire. La statistique de Crisp donne, sur un total de 551 cas, 137 anévrysmes pour la poplitée, 66 pour la fémorale. 20 pour le tronc brachio-céphalique, 25 pour les carotides, 23 pour les sousclavièrcs et 18 pour l'axillaire.
La carotide primitive est beaucoup plus fréquemment atteinte que la carotide interne ou que l'externe. La carotide externe est affectée dans 7 pour 100 des cas d'anévrysmes carotidiens, la carotide interne dans 5,75 pour 100. La proportion énorme de 87,35 pour 100 appartient au tronc primitif (4).
L'influence du sexe est moins appréciable ici que pour les autres anévrysmes. Il n'est pas exact de dire, avec beaucoup d'auteurs, que l'anévrysme carotidien est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, puisque les tableaux de Pilz (5) nous indiquent la proportion de 55 hommes et de 28 femmes, pour 88 cas (dans 5 cas le sexe n'est pas indiqué) ; mais du moins cette proportion est bien différente de celle qu'indiquent les auteurs pour les autres anévrysmes, et qui est en moyenne de 8 pour 1 (Crisp, Le Fort).
L'anévrysme carotidien a été assez souvent observé chez des sujets jeunes (25 ans, 18 ans et môme 10 ans) (Hçdgson) et diffère en cela des anévrysmes des autres artères.
Anatomie pathologique. — Le siège de l'anévrysme est variable; Hodgson (6) indique comme lieu d'élection la partie supérieure de l'artère au niveau de sa bifurcation. Robert (7) pense au contraire que l'anévrysme se développe le plus souvent à l'origine même de la carotide.
Il est incontestable, en effet, que si la tumeur peut apparaître en un point quelconque de l'artère, elle est plus fréquente aux extrémités, surtout à l'extrémité supérieure; de là deux variétés absolument différentes au point de vue de la symptomatologie et surtout du traitement.
(') Dropsy et Burnotte, Anévrysme spontané de la carotide. Gai. méd. de Paris, 1850, n* 15. — Une Aile de vingt-cinq ans éprouva pendant un effort de vomissement une sensation analogue à celle d'un coup de fouet au-dessous de l'os hyoïde à gauche; six semaines après, un anévrysme carotidien se développa en ce point.
(*) Myers pense que la fréquence relative de l'anévrysme carotidien chez les soldats de l'armée de terre est dû au frottement du col trop serré ; les exercices musculaires sont plus violents en effet chez les marins, la syphilis au moins aussi fréquente, et cependant l'anévrysme est treize fois et demi plus fréquent chez les soldats que chez les matelots (Lancet, 20 février 1869).
(8) Décès, Gai. des hôp., 1856, n° 67.
(*) Barvvell, Anévrysme carotidien. Encycl. intern. de chir., t. III, p. 627.
(B) Pilz, Archives de Langenbeck, 1857, t. IX, p. 257.
(6) Hodgson, t. II, p. 25.
(7) Robert, Des anévrysmes sus-claviculaires. Thèse de concours, 1842, p. 51.
734 ANÉVRYSMES.
La carotide droite est plus souvent atteinte que la gauche, et cela est vrai surtout pour les anévrysmes inférieurs.
Le volume de la tumeur est, en général, peu considérable ; on a vu cependant des anévrysmes occuper tout l'espace compris entre le maxillaire et la clavicule.
Rapports. — La tumeur, recouverte par le sterno-mastoïdien, est, le plus souvent, ovoïde, allongée, suivant la direction de Tarière ; elle est moins étendue dans le sens transversal et il est extrêmement rare de la voir, comme dans un cas de Décès ('), dépasser la ligne médiane et envahir le côté opposé. Dans un cas de Syme (*), l'anévrysme, se développant en haut en bas, s'engageait sous la clavicule.
Les nombreux organes qui sont en rapport avec la carotide primitive subissent une compression, des altérations variables suivant le volume de la tumeur. Mais les parties molles seules éprouvent les effets de] cette compression: jamais les vertèbres ne sont atteintes, comme dans les anévrysmes de l'aorte par exemple. La tumeur, se développant en avant, en soulevant le sterno-mastoïdien, refoule l'œsophage, le conduit laryngo-trachéal qu'elle peut arrivera ulcérer, à perforer, comprime les nerfs voisins, pneumogastrique, grand sympathique, phrénique, branches du plexus brachial. Ces nerfs sont aplatis, allongés, tiraillés, ou bien, entourés par l'anévrysme, ils peuvent finir par faire saillie dans l'intérieur du sac, recouverts seulement d'une mince membrane (*). La jugulaire, souvent aplatie au niveau de l'anévrysme, présente, au-dessus du point comprimé, une forte dilatation.
La crosse de l'aorte, le tronc brachio-céphalique, beaucoup plus rarement la carotide du côté opposé, peuvent être simultanément le siège d'anévrysmes.
Symptômes. — Les signes physiques n'offrent aucun caractère particulier; ils sont en généra] très nets, grâce à la situation superficielle de la tumeur, appuyée en arrière sur un plan résistant.
Le pouls de la temporale et de la faciale est diminué. Une dilatation souvent considérable des veines [superficielles, et môme du tronc thyro-linguo-facial, dénote la compression de la jugulaire interne. On attribue souvent à celte stase veineuse les accidents cérébraux et les troubles oculaires particuliers de l'anévrysme carotidien. Cette interprétation semble au moins exagérée; si la stase veineuse entre pour une part dans la production de ces accidents, elle ne peut à elle seule les provoquer. La ligature de la jugulaire n'entraîne en effet rien de pareil ; sur 36 cas de ligature, 2 fois seulement on observa un peu de céphalalgie et une hémiplégie incomplète et passagère (voy. Plaies de la jugulaire interne).
Le début de l'anévrysme est souvent marqué par des élancements douloureux dans le cou et dans la tête, parfois de l'hyperesthésie du cuir chevelu (A. Cooper), des douleurs pulsatilcs dans le côté correspondant de la tête.
Dès que la tumeur a acquis un certain volume, on observe des accidents
(!) Décès, Gaz. des hôp., 1850, n° 67.
(*) Syme, Edinburgh vied. Journ., août 1857 vol. III, p. 105.
(5) Follin, Traité de palhol. externe, t. II, p. 394.
dus aux modifications de la circulation cérébrale déterminées par la présence de Tanévrysme, vertiges, tendance à la syncope, insomnie, cauchemars, somnolence, état de stupeur plus ou moins accentué, etc.
La compression des nerfs qui entourent l'anévrysme donne lieu à des troubles très variés : douleurs lancinantes dans le cou et le bras, par compression des branches du plexus cervical et du plexus brachial, troubles oculo-pupillaires par compression du grand sympathique, raucité de la voix, dyspnée, accès de suffocation par compression du récurrent, du pneumo-gastrique, du phrénique, etc.
A ces troubles nerveux, viennent s'ajouter les accidents dus à la compression directe de l'œsophage et de la trachée ; cette dernière est refoulée et aplatie ; on observe parfois en môme temps de l'œdème de la glotte. Les complications qui résultent de ces lésions peuvent être assez graves pour entraîner la mort par asphyxie (Bell). Dans un cas, les accidents dyspnéiques étaient si intenses, que Duncan (') dut faire la trachéotomie avant de pratiquer la ligature de la carotide.
Diagnostic. — Les signes physiques sont en général assez nets pour permettre de reconnaître facilement la nature de la tumeur. Mais, comme le prouvent un certain nombre d'observations ('), on a pu, malgré l'examen le plus attentif, prendre pour un anévrysme carotidien une tumeur de la région, ou bien commettre Terreur inverse, incomparablement plus grave, méconnaître Tanévrysme.
Des ganglions carotidiens hypertrophiés, soulevés par les battements de l'artère, ne prêtent guère à la confusion; cependant si la masse déborde l'artère en avant et en arrière, en môme temps qu'elle lui adhère, comme dans certaines adénopathies cancéreuses, le double soulèvement de la tumeur pourra simuler, jusqu'à un certain point, l'expansion d'un anévrysme ; la similitude sera encore plus grande s'il s'agit de ganglions ramollis, d'une collection purulente développée autour du vaisseau. « Il faut alors consulter les commémoratifs, éloigner si l'on peut, la tumeur de la position qu'elle occupe, soit avec les doigts, soit en faisant varier la position du malade ; la disparition des battements, lorsque ces tumeurs cessent d'être en contact avec l'artère, éclaircira le plus souvent tous les doutes » (Le Fort). Enfin l'absence de souffle éloignera encore l'idée d'un anévrysme. La marche ultérieure de l'affection fera du reste cesser toute hésitation.
Beaucoup plus difficiles à reconnaître, sont certains goîtres vasculaires anévrysmatiques, animés de battements, formant une tumeur bien circonscrite, en rapport avec la carotide; Breschet et Dupuytren, au dire de Bérard(3), hésitèrent longtemps avant de faire le diagnostic d'une semblable tumeur. On rencontre parfois les mômes difficultés à reconnaître certains kystes sanguins du corps thyroïde, d'autant plus que la ponction de ces tumeurs donne
(') Duncan, Edinburgh med. and 8urg. Journal, t. LXII, p. 117.
carotide.
(*) La plupart de ces observations, que nous rapportons plus loin, sont empruntées à l'article de Le Fort.
(*) Bérard, art. Carotide, Dict. en 30 vol.
736 ANÉVRYSMES.
issue d'abord à un liquide rougeâtre, puis à du sang artériel pur ; on peut d'autant mieux croire à un anévrysme qu'après la ponction, la poche s* remplit et les battements reparaissent (*). Mais ces tumeurs thyroïdiennes suivent les mouvements d'ascension du larynx.
On comprend l'extrême difficulté du diagnostic en présence de tumeurs encéphaloïdes ramollies, très vasculaires, présentant du souffle et des battements. Lisfranc, croyant à un anévrysme, lia la carotide, pour une tumeur de cette nature ; le diagnostic ne fut fait qu'à l'autopsie (*).
Dans un autre ordre de faits, l'anévrysme a été méconnu et pris pour un abcès. Scarpa rapporte l'histoire d'un charlatan qui plongea ainsi son bistouri dans un anévrysme, et fit périr le malade d'hémorrhagie. Le cas célèbre de Liston semble plus douteux; l'incision d'une tumeur prise pour un abcès amena immédiatement une hémorrhagie carotidienne ; Liston pratiqua sur le champ la ligature de la carotide, mais le malade mourut avant la chute du fil: l'autopsie montra qu'il s'agissait très probablement de l'ulcération de l'artère par un foyer purulent (s).
L'anévrysme peut coïncider avec d'autres tumeurs, le diagnostic est alors extrêmement difficile ; Hamilton (4) raconte qu'il passa six semaines à reconnaître un anévrysme de la carotide chez un sujet syphilitique, qui portail d'énormes tumeurs ganglionnaires au cou.
L'anévrysme étant reconnu, il n'y a guère de difficulté, à la partie moyenne du cou, à en déterminer le siège. Cependant des anévrysmes du tronc brachiocéphalique peuvent remonter assez haut dans le cou pour faire croire à une tumeur carotidienne. Genest (3) a rapporté un cas dans lequel la tumeur, dépendant du tronc innominé, remontait jusqu'à la mâchoire. Mais ces faits sont exceptionnels et, en général, le diagnostic ne rencontre de sérieuses difficultés qu'à la base du cou. Ici en effet, la confusion peut être faite entre les anévrysmes de l'origine de la carotide, ceux de la sous-clavière et ceux du tronc brachio-céphalique ou môme de la crosse de l'aorte.
Un certain nombre de caractères différentiels devront être étudiés avec grand soin pour arriver à une notion précise du siège de la tumeur :
L'anévrysme carotidien est caractérisé par une tumeur allongée dans le sens vertical, située entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien ; le souffle se propage seulement du côté du cou ; le pouls de la temporale seul est modifié.
Le siège de la tumeur en dehors du sterno-mastoïdien, dans le creux susclaviculaire, sa forme allongée transversalement, la propagation du souffle du côté de l'aisselle, les modifications du pouls de la radiale sont les signes de l'anévrysme de la sous-clavière.
Dans l'anévrysme du tronc innominé, la tumeur fait saillie dans la fossette sus-sternale, en dedans du sterno-mastoïdien, le souffle se propage à la fois dans la carotide et dans la sous-clavière, le pouls est modifié à la temporale et à la radiale.
C1) Robert, Thèse citée, p. 42.
(*) Arch. génér. de méd., 1827, t. XIV, p. 112.
(s) Liston, Brit. and Forcign med. Rew., 1843, t. XV, p. 155.
(*) Hamilton, Dublin quarterly Journal, 184G, vol. II, p. 531).
(5) Genest, Arch. génér. de méd.y 1831, t. XXVI, p. 215.
Tous ces caractères, surtout la forme et le siège de la tumeur, sont variables ; dans les cas douteux, l'exploration sphygmographique rend les plus grands services. Franck (*) a très nettement exposé les indications fournies par les modifications du pouls : « La diminution d'amplitude du pouls radial droit constitue, le plus souvent, un bon signe de Tanévrysme du tronc brachio-céphalique ; mais ce signe peut manquer et être remplacé par une amplitude exagérée du pouls. L'augmentation du relard du pouls radial droit, au contraire, est un phénomène constant qui n'est point, comme le précédent, susceptible d'être modifié par des influences étrangères à l'anévrysme. Dans l'anévrysme de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, l'inégalité d'amplitude des deux pouls radiaux est très fréquente, et la diminution s'observe tantôt à droite, tantôt à gauche; si l'on tient compte du retard du pouls, on trouve ce retard exagéré des deux côtés, dans l'anévrysme de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, du côté droit seulement dans l'anévrysme du tronc brachio-céphalique. » Ce retard exagéré du pouls s'observe en même temps sur la radiale et sur la carotide dans l'anévrysme innominé, sur la radiale seulement dans l'anévrysme sous-clavier. Le retard exagéré du poids temporal seul est caractéristique de l'anévrysme carotidien.
Marche et pronostic. — Le développement de l'anévrysme carotidien est parfois très lent. La tumeur peut rester plusieurs années stalionnaire, sans provoquer d'accident sérieux. Un anévrysme observé par Portes ne nécessita la ligature qu'au bout de quinze ans. Follin cite encore des cas de Burns ('), de Chélius (s), d'Erichsen (4), dans lesquels des tumeurs limitées de la carotide, près de sa bifurcation, gardèrent pendant longtemps leur volume primitif.
Mais Barwcll (5) insiste longuement sur la dilatation de la carotide près de sa bifurcation, dilatation qui se montre surtout chez la femme, qui peut, avec l'âge, devenir visible, soit en raison d'un réel accroissement, soit par suite de l'amaigrissement. « Il ne faut donc pas, dit-il, d'emblée considérer, et encore moins traiter comme un anévrysme une tumeur puisa tile de cette région du cou chez la femme, surtout si la malade a reconnu son existence par hasard, à la vue ou au toucher, ou encore si cette découverte a été faite par une tierce personne, la malade n'éprouvant ni gêne ni douleur ». La règle est alors de surveiller attentivement la marche de la tumeur; si elle demeure stationnaire et qu'il ne se manifeste aucun symptôme de compression, toute intervention chirurgicale est inutile ou, du moins, peut être retardée (•).
(«) François-Franck, Gaz. hebd., 1878, n* 31, p. 530.
(*) Burns, Observât, on the surgical anatomy ofhcad and neck. Glasgow, 1824.
(3) Chélius, Handbuch der Chirurgie, 7* édit., t. I, p. 105.
(*) Erichsen, Observât, on aneurysme selectid., etc. Sydenham Society, 1844, p. 528.
(5) Barwell, loc. cit., p. 628.
(•) Barwell rapporte la très intéressante observation d'une dame de soixante-deux ans pour laquelle il fut consulté en 1878. 11 constata l'existence d'une dilatation carotidienne au niveau de la bifurcaUon; la tumeur avait la grosseur d'un œuf de pigeon; Barwcll l'observa très attentivement pendant un an, sans constater la moindre augmentation de volume. Il apprit alors que la malade portait déjà cette tumeur à l'âge de dix-neuf ans; après son mariage à l'âge de vingt ans, elle avait considérablement engraissé et l'embonpoint avait dissimulé les battements de la tumeur; cette dernière était redevenue apparente quand la malade commença à maigrir, peu de temps avant de consulter Barwett.
738 ANÉVRYSMES.
La guérison spontanée. de l'anévrysme carotidien est absolument exceptionnelle (s). D'ordinaire la marche est progressive et le plus souvent assez rapide. La mort est due, soit aux troubles fonctionnels, asphyxie, accidents cérébraux, soit à la rupture de la poche qui peut s'ouvrir à l'extérieur ou dans la trachée, dans l'œsophage, ou encore dans la plèvre.
Traitement. — 1° Le traitement médical ne consiste guère que dans l'administration de Yiodure de potassium. A moins d'accidents pressants, il doil toujours être essayé pendant un certain temps; s'il est inefficace, si la tumeur grossit, il ne reste de ressources que dans le traitement chirurgical.
La méthode de Valsalva est en effet d'une application toujours très difficile, le plus souvent impossible ; elle exige un traitement si long et si pénible qu'elle ne peut être tentée que dans des conditions tout à fait exceptionnelles. Dans les cas où elle a pu être employée, elle a donné de bons résultats; Hecker(') a rapporté un cas de guérison constatée après deux ans, et Ciniselli(3) a vérifié l'absence de toute tumeur chez un homme qui, trente-trois ans auparavant, avait été traité par Solizzoli.
2° Traitement chirurgical. — La malaxation doit être absolument proscrite. Esmarch (4) a vu périr un malade chez lequel on avait, par des pressions répétées, essayé de réduire un anévrysme carotidien; l'autopsie montra une oblitération de l'artère par des caillots et un ramollissement cérébral. Fritz (*) a rassemblé un certain nombre de faits de ce genre.
Tout aussi dangereuses sont les injections coagulantes (i observation, mort)(f) et la galvano-puncture (3 cas, 2 morts, 1 insuccès) (7).
La compression directe tentée autrefois par Verduc(8) a donné un succès à Ciniselli (•).
La compression indirecte a été faite avec des appareils plus ou moins compliqués ; tous sont d'une application très difficile ; ils provoquent des douleurs intolérables, si la compression est suffisante et bien dirigée sur les apophyses transverses des vertèbres cervicales, qui fournissent naturellement le point d'appui. Cependant Follin cite les bons résultats obtenus par Edwards(10) et par Acrel (n) qui a pu ramener à son volume normal une carotide affectée d'une dilatation considérable.
La compression digitale agit avec beaucoup plus de précision et d'efficacité.
(*) Ant. Petit en a rapporté un exemple partout cité. Le diagnostic fut confirmé par l'autopsie, le malade étant mort sept ans après d'apoplexie. On trouva l'anévrysme guéri, l'artère complètement oblitérée. (Mémoires de VAcad. des se, 1765.)
(') Hecker, American Journal, 1829, t. IV, p. 240.
(3) Ciniselli, Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1867, p. 13.
(4) Esmarch, Arch. f. path. Anat. und Phys.y t. XI, et Arch. gén. de méd., 5e série, t. X, p. 601.
(5Ï Fritz, Ramollissement cérébral par oblitération artérielle. Gaz. hebd., 1857, p. 911.
(6) Dufour, Journal de méd. et de chir. prat., 1853. t. XXIV, p, 290.
(7) Hamilton, Dublin quart. Journ., 1846, t. II, p. 529. — Ciniselli (cité par Broca), Traité des anéorysmes,p. 343 . — Keate (cité par Le Fort), loc. cit., p. 641.
(8) Verduc (cité par Le Fort), Les opérations de la chirurgie, 1695, t. I, p. 303.
(9) Ciniselli, Anéorysme de la carotide guéri par la compression directe. Bull, de la Soc. de rhir. Paris, 1868, 2- série, t. VIII, p. 112.
(10) Edwards, Lancet, 9 janvier 1858.
('*) Acrel, Chelius Handbuch der Chirurgie, t. I, p. 1045.
Sheppard (') a obtenu une guérison rapide chez un homme qui faisait lui-même, chaque jour, une séance de compression d'une demi-heure, en appliquant son pouce sur l'artère, les autres doigts prenant leur point d'appui sur la nuque. Mais dans ce cas, l'anévrysme siégeait probablement sur la carotide externe et non sur la primitive. Delore (*) a tenté de faire la compression digitale sur le tubercule de Chassaignac ; après deux séances, le malade se refusa à continuer le traitement, à cause de l'intensité des douleurs dues à cette compression.
Rouge (de Lausanne) (5) a imaginé de pincer la carotide et le slerno-mastoïdien entre le pouce, placé en avant de l'artère, et les deux ou trois doigts suivants, appliqués en arrière sur la face postérieure du vaisseau que l'on serre ainsi en l'isolant facilement de la jugulaire et du pneumogastrique. Ce procédé lui a donné un succès complet chez un homme de soixante-huit ans.
Dans 5 autres cas rassemblés par Delbet, la compression digitale a donné 5guérisons;2 fois la tumeur est restée stationnaire('). Mais, comme le fail justement remarquer Barwell, il est absolument impossible de connaître le nombre des faits dans lesquels la compression a été employée et a échoué, et par suite on ne saurait établir la proportion de ses succès.
Ligature de la carotide. — La ligature a été faite le plus souvent au-dessous du sac par la méthode d'Anel. Pour les anévrysmes de la partie inférieure de l'artère, on a eu quelquefois recours à la ligature au-dessus du sac, suivant la méthode de Brasdor, seule possible.
a. Ligature par la méthode d'Anel. — Appliquée pour la première fois au traitement de l'anévrysme carotidien en 1805, puis en 1808 par À. Cooper(5), cette opération a été souvent pratiquée depuis. Le Fort(6), réunissant les statistiques de Norris, de Yelpeau, d'Ehrmann et de Pilz, donne un total de 47 observations avec 21 morts, soit M pour 100 de mortalité. Delbet (7) rapporte A cas nouveaux (depuis 1875) avec 1 mort. Enfin nous avons pu recueillir 5 autres observations (8) avec 1 seul cas suivi de mort.
(*) Sheppard, Médical Times, 1863, vol. II, p. 703.
(«) Delore, Gaz. des hôpitaux, 1860, p. 710, et Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1861, 2* série, t. I, p. 485.
(*) Rouge, Anévrysme de la carotide primitive droite, guérison par la compression digitale indirecte. Bull, de la Soc. méd. de la Suisse rom. Lausanne, 1860, t. III, p. 0, et Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1869, 2- série, t. IX, p. 478.
(4) Deldet, Du traitement des anévrysmes externes. Paris, 1889, cite : — Jacobson, Guy' s hosp. reports, 1880-1881, p. 464. — Rubio, Bull, ginér. de thérap., 1879, p. 287. — Bellamy, Lance t, avril 1885. — Parada Santin, Médical Record, 1881, t. II, p. 416. — Mackinstosii, Lancet, 15 août 1885, t. II, p. 288.
(•) A. Cooper, tendon med.-chir. Trans., 1803, t. I, p. 1. — Ihid., 1808, 1. 1, p. 224.
(«) Le Fort, loc. cit., p. 631.
(7) Voici les 4 cas cités par Delbet : 1° Macewen, British med. Journal, 1878, t. II, p. 359. 2» Porcher, Amer. Journ. of med. se, octobre 1878 (mort par hémorrhagie). 3- Riegner, Centralblatt f. Chir., 1884, p. 26 (deux anévrysmes carotidiens chez le même sujet, ligature des deux carotides, guérison.
(*) Les 5 observations que nous ajoutons sont les suivantes : 1* Fleming, Anévrysme spontané de la carotide primitive gauche. Ligature à la partie inférieure de l'artère, guérison. Dublin Journal of med. se, août 1873, p. 97. 2° Mac Gill, Anévrysme de la carotide primitive. Ligature, guérison. Med. Times, 1885, t. I, p. 711. 3* Fort, Anévrysme de la carotide primitive gauche. Ligature, guérison. Gai. des Mp., 1882, 8 août. 4* Jordan Lloyd, Anévrysme carotidien guéri par la ligature. Société méd. de Midland, 12 mars 1890, Mercredi méd.* 1890, n* 13, p. 155. 5* Virdia, dans une discussion de la Société italienne de chirurgie, a
740 ANÉVRYSMES.
Ces 9 dernières observations avec 2 morts, fournissent donc une mortalité de 22,2 pour 400, au lieu de 44 pour iOO; l'emploi de l'antisepsie modifie nota blement le pronostic, comme pour les autres ligatures.
Les accidents notés à la suite de la ligature de la carotide, doivent être divisés en deux groupes : les uns, communs à toutes les ligatures pouranévrysmes, sont l'inflammation, la suppuration du sac, sa rupture, la suppuration du foyer opératoire et Thémorrhagie à la chute du fil (voy. t. II, Anévryme$\ et ne présentent ici rien de particulier.
Mais d'autres accidents sont spéciaux à la ligature de la carotide primitive; ils sont dus, pour la plupart, aux modifications de la circulation cérébrale, Le moment de leur apparition, leur évolution, leur durée sont très variables. Ehrmann(') les a notés 22 fois sur 100 ligatures delà carotide, et Norris (*) leur attribue une mortalité de i"2 pour 100 après la ligature.
Des vertiges, avec engourdissement dans les membres du côté opposé à la ligature, des syncopes, se produisant immédiatement après la striction du fil, peuvent être des accidents passagers, ne laissant que des troubles légers, vile dissipés.
Le coma, qui peut survenir presque immédiatement ou au bout de quelques jours, se termine assez rapidement par la mort.
Le délire, qu'on n'observe que quelques jours après la ligature, est un très fâcheux symptôme (Le Fort).
Il en est de même des convulsions qui se montrent soit immédiatement, soit plusieurs jours après la ligature, avec des formes cliniques très variables.
Mais l'accident le plus fréquent et un des plus graves est Yhémiplégie. Dans un tableau dressé par Le Fort, pour indiquer le moment de l'apparition de l'hémiplégie, nous voyons qu'elle s'est manifestée 3 fois immédiatement, 5 fois dans le courant de la première journée, 10 fois le second jour, 4 fois le troisième ; sa fréquence va ensuite en diminuant, mais on la encore observée au bout de vingt-huit jours, de quarante-trois jours, de quatre mois. Elle est presque toujours mortelle, et Le Fort ne rapporte que 5 cas de guérison.
L'hémiplégie des membres affecte le côté opposé à la ligature; elle est totale le plus souvent. Dans deux cas, on a observé une paralysie limitée à la faceel siégeant du côté de la ligature.
A côté de ces accidents cérébraux, il convient de placer les troubles oculaire (contraction de la pupille, troubles passagers de la vue, convulsions des muscles de l'orbite, et quelquefois consécutivement suppuration et perle de l'œil) el les troubles laryngés et pulmonaires (aphonie, dyspnée, accès de suffocation dus à des lésions de pneumogastrique, bien plutôt qu'à des troubles cérébraux
Tous les accidents cérébraux ne reconnaissent pas la môme origine. L'anémie cérébrale subite qui résulte de la ligature peut entraîner une syncope, des vertiges, une hémiplégie passagère. Mais les hémiplégies qui surviennent plus
propos d'une observation d'anévrysme de la carotide interne, présentée par démenti, cît«* un cas de ligature pour anévrysme de la carotide primitive, cas observé dans le senice du professeur Ambrosio (de Naples). Mort par suppuration et infection. Sem. »#*/.. 1*90. ii» 15, p. 114.
(*) Eiirmann, Rec*icrches sur fane'mie cérébrale. Thèse de Strasbourg, 1858.
(*) Nomus, Stalistir of the mortality following the opérai, of tymy the carotid nrterie* nni arteria innominata. Amer. Journ.. 1847, vol. XIV. p. lô.
tard ne sauraient être rattachées à la même cause ; il est très logique d'admettre avec Le Fort, le développement d'une thrombose artérielle qui, partant du point lié, remonte pour oblitérer d'abord l'ophlhalmique, puis la sylvienne, et enfin la cérébrale antérieure. Cette hypothèse trouve une confirmation dans les cas où Ton a constaté un ramollissement de l'hémisphère du côté lésé.
Si la ligature de la carotide entraîne de pareils dangers, l'artère, dépourvue de collatérales n'en est pas moins bien disposée pour la cure de l'anévrysme, et sur les VI cas cités par Le Fort, 2 fois seulement la récidive est notée. Il y eut 24 guérisons et, comme nous l'avons déjà dit, 21 morts. Les causes de la mort furent : 5 fois des accidents cérébraux, 3 fois de la dyspnée et des accès de suffocation, i fois des accidents pulmonaires tardifs, 2 fois l'affaiblissement graduel, i fois un phlegmon du cou, 7 fois l'hémorrhagie ; dans 2 cas, la cause de la mort n'est pas précisée. Sur les 9 observations que nous avons ajoutées, les 2 morts sont dues l'une à l'hémorrhagie, l'autre à la suppuration et à l'infection.
Ligature par la méthode de Brasdor. — Cette méthode, seule applicable aux anévrysmes carotidiens inférieurs, fut faite pour la première fois par Wardrop en 1825(*). Le Fort en a relevé 9 observations avec A morts. Delbet cite un cas de Dittel (') suivi de mort par hémorrhagie. Nous devons y ajouter une observation de Delens (5), dans laquelle la ligature procura une amélioration (il ne s'agit ici, bien entendu, que d'anévrysme de la carotide primitive sans anévrysmc du tronc brachio-céphalique). Nous trouvons donc 5 morts pour 11 opérations, soit 45,4 pour 100 de mortalité; cette proportion est à peu près la même que celle fournie par la statistique de Le Fort pour la méthode d'Anel ; mais il faut tenir compte de ce fait que la ligature au-dessus du sac n'est pratiquée le plus souvent que pour des cas graves d'anévrysmes inaccessibles. 3 fois seulement, dans les observations de Le Fort, la guérison a été complète, 2 fois elle n'était pas encore achevée au moment de la publication de l'observation. Enfin, dans le cas publié par Delens, il y eut seulement amélioration.
Incision du sac. — Morel (4), à la fin du xvne siècle, fit l'incision du sac pour un anévrysme de la carotide ; le malade mourut d'hémorrhagie pendant l'opération.
Sisco(3) fit en 1829 la ligature et l'incision pour un anévrysme trauma tique, et obtint la guérison.
Le cas le plus célèbre est celui de Syme(6) (1857), qui ouvrit le sac volumineux d'un anévrysme traumatique, ne croyant pas possible de reconnaître l'artère au-dessous du sac, au milieu de tissus enflammés. 11 enfonça le bistouri dans la tumeur, plongea le doigt dans la poche pour arrêter l'hémorrhagie,
(') Wardrop, On aneurysm, p. 24.
O Dittel, Wiener med. Woch., 1877, n° 4 (cité par Delbet), loc. cit., p. 153.
(5) Delens, Anévrysme de la carotide primitive gauche à son origine. Ligature de Vartère au-dessus du muscle omo-liyoïdien. Bull, de la Soc. de chir., 1870, p. 828, séance du 5 nov. — Ligature par la méthode de Brasdor, la tumeur diminue un peu, puis au bout de quelques jours reprend son volume primitif. Le seul résultat est donc la disparition des douleurs très vives qui existaient avant l'opération. Le malade quitte l'hôpital au bout d'un mois.
(*) Morel (cité par Broca), Traité des anévrysme*, p. 214.
(*) Sisco, Bull, de Férussac, t. XXII, p. 446.
(°) Syme, Edinburgh med. Journ., 1857, p. 105.
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puis, débridant en haut et en bas, et coupant le sterno-mastoldien qui le gênait, put lier l'artère au-dessous et au-dessus. Le malade guérit sans complication. Le Fort cite encore le succès qu'obtint en 1829 un chirurgien de Leeds(f), en traitant un anévrysme traumatique par la ligature au-dessous, puis par l'incision du sac.
Delbet rapporte 2 cas opérés avec succès, suivant la même méthode, par Frothingham (*) et Saltzmann(3).
L'incision primitive du sac, telle que la pratiqua Syme, est trop périlleuse pour être conseillée; le malade peut périr immédiatement d'hémorrhagie, comme dans le cas de Morel.
La ligature au-dessous du sac, suivie de l'ouverture immédiate du sac, qui est débarrassé des caillots, et de la ligature du bout supérieur, a donné au contraire les meilleurs résultats (A succès sur \ opérations). Elle évite les accidents les plus fréquents et les plus désastreux après la ligature (en laissant de côté les accidents cérébraux) : l'inflammation et la rupture du sac.
Quant à Y extirpation du sac préconisée aujourd'hui pour la cure d'autres anévrysmes, elle n'a jamais été, croyons-nous, pratiquée pour des anévrysmes carotidiens et ne leur semble guère applicable, à cause de la difficulté de la dissection dans une région où il y a tant d'organes importants à ménager (Delbet).
Telles sont les différentes méthodes de traitement des anévrysmes de la
carotide primitive ; elles ne sont pas indifféremment applicables à tous les cas.
Le traitement médical, repos, administration d'iodure de potassium, suivant
la méthode de Bouillaud, suffisent souvent, sinon à guérir l'anévrysme, du
moins à arrêter ou à retarder son évolution (4).
La tumeur augmenle-t-elle, les accidents de compression deviennent-ils menaçants, on devra agir d'une façon différente suivant le siège de l'anévrysme. Aux anévrysmes de la partie inférieure de l'artère, à tous ceux qui occupent la base du cou, on ne peut opposer que la compression directe, et, dans le cas où elle échoue, la ligature par la méthode de Brasdor, ou bien encore la compression au-dessus de l'anévrysme (Tillaux).
La tumeur siègc-t-elle au contraire assez haut pour qu'on puisse agir audessous d'elle sur la carotide, on pourra essayer d'abord la compression indirecte, digitale, par le procédé de Rouge ; si la compression ne donne pas de résultat ou si elle est mal tolérée par le malade, il faut pratiquer la ligature au-dessous du sac, puis, toutes les fois que cela sera possible, mettre un autre fil au-dessus de la tumeur, enfin inciser largement le sac et enlever les caillots, b. Anévrysmes artério-veineux (*). — Ces anévrymes sont presque toujours
(â) London med. Gaz., 1829. t. I, p. 821.
(*) Frothingiiam, Amer. Journ. of med. sc.n 1877, p. 435.
(*) Saltzmann, Fimka Lakaresallsk fôrh, 1885, t. XXIV, p. 50.
(4) Le professeur Verncuil a eu l'obligeance de nous communiquer l'observation d'unf malade qu'il traite depuis dix-huit mois pour un anévrysme de la carotide primitive droite, avec dilatation du tronc brachio-céphalique et de la sous-clavière. Cette femme vient df temps en temps à l'hôpital; sous l'influence du repos et du traitement ioduré l'état s'améliore et elle peut retourner à son travail.
(5) Robert, Thèse citée. — Richet, loc. cit., p. 591. — Le Fort, loc. cit., p. 614. —Lewis A. Stimson, Amer. Journ. of med. se, avril 1884, p. 525. — L.-H. Petit, Revue de chirurgie, 1885, p. 259. — Pluyette, Rev. de c/ttr., 1886, p. 275. — Delbet, loc. cit., p. 260.
traumatiques. Dans un seul cas observé par Qucirel ('), l'affection s'était développée spontanément sans aucune cause appréciable.
L'anévrysme artério-veineux jugulo-carotidien n'a été observé que chez l'homme; il est provoqué dans presque tous les cas, par une plaie par instrument piquant ou tranchant (fleuret, épée, canif, paillette de fer, éclat de verre)," Sur i2 cas dont l'étiologie est nettement indiquée, 5 fois il s'agissait d'un coup d'épée reçu dans un duel, ce qui explique la plus grande fréquence de l'affection à droite (Pluyette); 2 fois seulement l'affection s'est montrée à la suite d'une plaie par arme à feu, cas de Verneuil (*) et cas de David Prince (5).
Les signes de la phlébartérie peuvent être constatés immédiatement après l'accident, mais le plus souvent, ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'ils apparaissent, quelquefois plus tard (deux mois dans un cas de Stimson).
Le plus souvent, il semble y avoir communication directe entre la veine et l'artère sans sac intermédiaire ; cependant un sac de petit volume est noté dans quelques observations.
L'anévrysme artério-veineux présente ici ses signes ordinaires. Comme caractères particuliers, Follin a noté l'affaissement de la tumeur dans les grandes inspirations, sous l'influence de l'aspiration thoracique. Le bruit de souffle est perçu par le malade lui-même sous forme de bruit de rouet, de bruit de vapeur, etc., et cette sensation, souvent très pénible, est modifiée dans certaines positions de la tète.
La dilatation des veines du cou et de la face, souvent peu appréciable au début, s'accentue au bout d'un certain temps.
Les modifications de la circulation cérébrale provoquent des vertiges, des étourdissements, des troubles de la vue, etc.
La marche de l'affection est très lente; la tumeur n'augmente guère de volume, et les symptômes fonctionnels ne s'aggravent qu'au bout de plusieurs années. Cependant il faut savoir que la'maladie ne guérit pas spontanément et que son développement, quoique très lent, n'en est pas moins réel ; chez le malade de Verneuil, dont nous avons cité l'observation, les accidents cérébraux, les troubles oculaires, la dilatation des veines de la face s'étaient notablement accentués en quinze ans.
La lenteur extrême de l'évolution de la maladie, son état souvent stationnaire pendant plusieurs années, écartent presque toujours l'idée d'une intervention. Aussi Yabstention est-elle formellement conseillée par tous les auteurs.
Delbet a relevé 1 seul cas de guérison par compression (4) ; A tentatives de ligature par la méthode d'Anel ont donné 2 morts (s) et 2 guérisons(6), mais avec échec thérapeutique complet. La double ligature de l'artère et de la veine, avec ou sans extirpation du sac, n'a jamais été tentée au cou.
(') Queirel, Marseille méd., 1872, p. 95 et 554.
(•) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1860, 2- série, t. X, p. 487. Suite de l'observation dans le mémoire de L.-H. Petit. Rev. de chir., 1876, p. 239. (5) David Prince, A. S. sanilary corn. surg. mcm., vol. I, p. 147. (*) Medini, Centralblalt fur Dhir., 1876, p. 138. (8) Prince, loc. cit. — Randolpiie, in Morris, American Journal of médical sciences, 1847,
t. XIII.
(•) Lewis a Stimson, loc. cit. — Du même, New-York med. Journ., 1888, p. 21 i.
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