ANÉVRYSMES

autres anévrysmes : développement à un âge assez avancé, plus grande fréquence chez l'homme, avec les causes étiologiques communes, toujours invoquées, efforts violents, syphilis, alcoolisme, athérome, endartérite infectieuse.

L'anatomie pathologique offre, au contraire, quelques points intéressants.

On peut, avec Le Fort, diviser ces anévrysmes en quatre variétés suivant leur siège :

i° Exceptionnellement la tumeur est limitée à la partie moyenne de l'artère.

2° L'anévrysme peut absorber tout le tronc brachio-céphalique, mais rester limité à ce tronc, sans empiéter sur les vaisseaux voisins, disposition que Holmes croit plus fréquente qu'on ne l'admet généralement. Dans un cas rapporté par Silver (*), on avait pu croire à un anévrysme simultané de la carotide, alors que la tumeur siégeait uniquement sur l'innommée ; mais celle-ci montait jusqu'au niveau du cartilage thyroïde et s'incurvait ensuite pour redescendre vers la clavicule.

3° Plus souvent, l'anévrysme se développe aux dépens de l'extrémité supérieure de l'innominée et empiète sur la carotide ou la sous-clavière, ou sur les deux branches à la fois.

4° Enfin, dans le plus grand nombre des cas, l'anévrysme siège à l'origine môme de l'artère et, souvent alors, n'est qu'un prolongement, qu'une extension d'un anévrysme de la crosse aortique.

11 est fréquent d'observer la coïncidence d^autres anévrysmes siégeant sur l'aorte, sur la sous-clavière, sur la carotide.

L'anévrysme innominé est d'ordinaire sacciforme. Poinsot (*) cite quelques cas d'anévrysmes fusiformes empruntés à Cockles, Porta, Hayden, Hope.

Le volume de la tumeur est très variable et peut atteindre des dimensions considérables en se développant soit à la base du cou, soit dans le thorax. Dans un cas de Hampeis (*) l'anévrysme s'étendait du larynx jusqu'à l'épi gastre.

Quand l'anévrysme remonte au-dessus de la fourchette sternale, il présente à ce niveau un étranglement; au cou la tumeur a une forme assez irrégulière et peut présenter des prolongements, des diverticules ; Follin cite une observation de Wardrop dans laquelle le sac envoyait un prolongement le long de la trachée, un autre qui suivait la direction de la clavicule, et enfln un troisième qui se dirigeait en haut et en dehors jusqu'au trapèze.

L,a multiplicité des rapports du tronc brachio-céphalique rend compte des désordres variés qui résultent du développement de l'anévrysme. Quand la tumeur est encore contenue dans le thorax, elle comprime l'aorte, la veine cave supérieure et les troncs veineux innominés, le cœur lui-même ; en se développant à la base du cou, elle atteint, refoule *et déplace la veine jugulaire, la carotide et la sous-clavière.

(') Silver, Un common disposition of the mnominata artery. The Lancet, 1877, vol. H. p. 727.

(J) Poinsot, loc. cit., p. 382. (') Hampeis, Médian. Jahrb. des k. k. ôsterr. Staates. janvier 1845, p. 19.

ANÉVRYSMES DU TRONC BRÀCHIO-CÉPHALIQUE. 747

Les veines comprimées peuvent être oblitérées ; les observations d'oblitération isolée de chacune des grosses veines de la base du cou sont assez fréquents; les lésions sont parfois plus complexes, il nous suffira de citer le cas observé par Watson ('), cas dans lequel les deux jugulaires, les deux sous-clavières, les deux troncs brachiocéphaliques, étaient oblitérés, le canal thoracique luimême Tétait dans une étendue de 8 centimètres.

Beaucoup plus importante est l'oblitération des artères qui naissent du tronc brachio-céphalique, car elle a pu amener, dans des cas, il est vrai exceptionnels, la guérison de l'anévrysme. C'est tantôt la carotide seule qui est oblitérée (Dubreuil, Luke) (*), tantôt la sous-clavièrc (Auchincloss, Budd, Heath) (*), tantôt les deux troncs simultanément (Stokes, Mazet, Wishart) (A) ; enfin, dans quelques cas, c'est sur les vaisseaux du côté gauche que porte l'oblitération, et, dans une observation de Hughes (s), la carotide et la sousclavière gauche étaient imperméables, la circulation ne se faisait plus que par l'avévrysme seul.

L'oblitération de la carotide droite seule (cas de Ogle) ('), de la carotide et de la sous-clavière droites, semble pouvoir amener la guérison de l'anévrysme. Le fait a été constaté à l'autopsie, le malade ayant succombé à une autre affection (cas de Mazet (7) et de Wishart) (8).

Les lésions de compression se manifestent aussi sur la trachée et l'œsophage qui, toujours refoulés, ont pu être parfois ulcérés et perforés, et sur les nerfs voisins, pneumogastrique, phrénique, grand sympathique, plexus brachial ; mais de tous les nerfs le plus souvent atteint est le récurrent droit ; on a attribué souvent à la compression de la trachée, les broncho-pneumonies ou les congestions hypostatiques (Barwell, Pearson, lrvine, Weis et Hutchinson); on doit aussi en rechercher la cause dans les lésions du pneumogastrique; Talamon (•) a rapporté un bel exemple de broncho-pneumonie suppurée, due à la compression du pneumogastrique par un anévrysme innominé.

Les altérations du squelette sont très fréquentes : le sternum, les premières côtes, la clavicule, les vertèbres elles-mêmes sont usés, érodés ; le sternum peut être perforé, la clavicule luxée. Dans un cas, partout cité, observé par Laugier, et présenté par Boinet à la Société anatomique (i0), le sternum, l'extrémité interne de la clavicule, les trois premières côtes droites étaient en partie détruits ; la seconde et la troisième vertèbres dorsales étaient érodées, les caillots étaient directement en contact avec les os. La clavicule peut être luxée (Val. Mott) (M); Budd (") Ta vue complètement détachée et flottante.

Symptômes. — Marche. — Terminaisons. — L'anévrysme innominé

(') Watson, London med. Gaz., 1840, p. 518. (*)> (*)» (4) (Cas cités par Le Fort) Loc. cit., p. 457-458. (*) Hughes, Ix>ndon med. Gaz., 1*38, P- 205. (c) Ogle, Trans. of path. Soc. of London, vol. I, p. 167. (7) Mazet, Bull, de la Soc. anat., 1838, p. 49. (*) Wishart, Monlhly Journ. ofmed. se, 1818, p. 496.

(®) Talamon, Compression du pneumogastrique droit par un anévrysme du tronc brachio» càphalique. Broncho pneumonie suppurée du poumon droit. Progrès méd., 1880, a* 25, p. 487. (10) Boinet, Bull, de la Soc. anal., 1836, p. 47. #(n) Val. Mott, Amer. Journ., février 1830. (•*) Budd, London med. Gaz., 1840, p. 518.

AMÉVHY8MBS.

peut évoluer sans provoquer aucun accident de compression un malade, observé ppr Valleix, monrul d'une pleuro-pneumonie chronique: à l'autopsie on trouva un anévrysme de l'innominée, qui n'avait donné lieu a aucun trouble capable d'attirer l'attention.

Il est rare que l'alTcction puisse évoluer aussi silencieusement; le plus souvent, alors même qu'il n'existe pas de signes physiques évidents, les accidents de compression font songer à une tumeur du médiaslin: la percusdon <*l l'a uscul talion permettent alors d'établir le diagnostic.

Pendant toute une première période, en effet, la tumeur est inlra-lhorn cique: peu à peu elle s'élève et finit par déborder le sternum ; dés Ion MHi sible à l'exploration directe, elle se présente avec les Caractères 1res ncls de l'anévrysme artériel, et ce n'est guère sur la nature même de la tumeur que peut hésiter le diagnostic, mais seulement sur son siège précis.

Pendant son évolution inlra-Uioracique, l'anévrysme est caractérisé par une •natitê siégeant sous le bord droit du sternum, dans le premier espace intercostal et sous la première côte; parfois ou peut constater une vousi ou moins accusée au niveau de l'extrémité supérieure du sternum, de In clavicule et du premier cartilage costal. L'exploration pratiquée alors avec le doigt enfoncé au-dessus du sternum et recourbé en crochet, permet, dans quelques cas, de sentir l'cxlréinilé supérieure de la tumeur.

Lorsque la tumeur a débordé le sternum, ou bien l'a perforé, lorsque les signes physiques de l'anévrysme existent tous, celle symplomalologie ne présente rien de particulier qui doive nous airélcr; nous devons din danl qu'on peut percevoir à l'auscultation, outre le souffla ordinaire de l'aiiévrysinc, un double bruit qui parait ment analogue aux deux bruits du le sac pour les uns, poi du comr).

Outre ce double bruit, (ïendrin l'un à la diastole artérielle, < souvent accompagné d'un (• longeanl vers tel vaisseaux d

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ANÉVRYSMES DU TRONC BRÀCHIO-CÊPHAUQUE. 749

due a des complications pulmonaires, ou à l'inanition par compression de l'œsophage, mais le plus souvent à la rupture du sac, qui s'ouvre soit dans la plèvre ou le poumon, soit dans ta trachée ou l'œsophage, soit à l'extérieur.

Diagnostic. — L'anévrysme innominé peut cire facilement confondu avec un anévrysmc carolidien inférieur, un anévrysmc sous-clavier ou un anévrysme aortique. Nous avons déjà indiqué les caractères différentiels des anévrysmes de la base du cou. Il est souvent beaucoup plus difficile de reconnaître si la [umeur appartient au tronc brachio-céphalique ou a la crosse de l'aorte.

Dans l'anévrysme aortique, les phénomènes de compression sur les nerfs du plexus brachial ou sur les veines se montrent d'abord à gauche, et n'atteignent que consécutivement, et assez rarement, le côté droit.

L'anévrysme aortique à moins tendance à envahir la région cervicale et, s'il le fait, il se développe moins franchement à droite que l'anévrysme innominé.

Quand l'anévrysme siège sur la portion ascendante de la crosse, au-dessous de l'origine du tronc brachio-céphalique, les signes physiques sont d'autant plus trompeurs que la poche peut se développer en remontant au-devant du tronc brachio-céphalique. Le seul caractère qui permette alors d'établir le diagnostic est la modification des caractères du pouls soigneusement étudiés sur les différentes artères qui naissent de la crosse. La diminution d'amplitude du pouls n'a pas, nous l'avons vu plus haut, une valeur réelle cl, seule, l'augmentation du retard de la pulsation permet, d'après Frank, d'affirmer le siège de l'anévrysme.

Enfin le diagnostic ne doit pas s'arrêter à la simple constatation de l'existence et du siège de la tumeur; il est aussi indispensable de s'assurer de l'étal des artères voisines, de l'aorte surtout, de rechercher s'il n'existe aucune lésion cardiaque; tous ces points ont la plus grande importance pour la détermination des indications thérapeutiques.

Traitement. — a. Traitement médical. — La méthode de Valsalva a donné un succès à Luke('); Head a guéri un anévrysme innominé par le régime recommandé par Tufnell (*) '. repos absolu, dièle rigoureuse, réduction ; boissons au minimum, mais sans saignées; enfin l'emploi de t'iodurc de totassium. combiné au repos, a aussi donné un bon résultat à De Rcnzi (').

b. Traitement chirurgical. — L'injection coagulante essayée une seule fois wr Bu nier ('), a donné un déplorable résultai.

.es injections d'ergotine autour delà tumeur, restées inefficaces dans un cas s Holmes, ont amené une amélioration considérable sinon la guérison absolue s un cas fort complexe (anévrysme de l'innominé de l'aorte de la carotide de la sous-clavière), observé par Angelini Arnoldo (*).

Luke, Dublin quart. Journ., 18à2, I. XIII, [>. 78.

~ ,li et TurNKLL, Anéxirysme du tronc Orachio-céphalique guéri par la méllutde de Volûifiéc. The Dublin Jauni, of med. se, juin 1878, p. 5*4. — Tufnell, Coagulation t if un anévrytme <tn tronc brachio-féphalique. The Dublin Jonrn. ofmed. $c, janvier

i, Anévrytme du tronc brachio-céplialiq ue et de ta aout-clauitre, guéri par le

I de potaiiium. Hev. clin., mars 1884.

n (cité par Poinsot), loc. cit., p. 388.

Ni Arnoldo, Anivryamc brachio-ctphaliqne. guéri par l'ergotine. Annali unioeri., , p. 300. Revue de chir., 1884. p. 105.

750 ANEVRYSMES.

La galuano-puncture, sur 12 faits rassemblés par Poinsot ('), a donné 2 fois une amélioration très notable ; A fois, une amélioration temporaire ; 5 fois le résultat a été nul, 5 fois il a été mauvais (augmentation de volume du sac dans 2 cas, inflammation dans i cas).

L'application du courant galvanique sur la surface de la tumeur a amené, dans un cas de Gallozzi (*), une très grande amélioration pendant quelques

mois.

L'introduction de corps étrangers dans le sac est aujourd'hui rejetée par presque tous les chirurgiens.

Dans deux cas(5), la compression indirecte a été faite sur la carotide; l'un des malades, après une sensible amélioration, mourut au bout d'un an par rupture du sac ; l'autre mourut d'hémiplégie au cinquième jour.

Ligature. — i° Méthode d'Anel. — Dans trois tentatives de ligatures du tronc brachio-céphalique, citées par Le Fort(4), l'opération ne put être achevée ; il s'agissait d'anévrysmes de la partie terminale de l'innominée et de l'origine de la sous-clavière. Un des malades (celui de Porter) semble cependant avoir guéri.

2° Méthode de Brasdor. — La ligature entre le sac et les capillaires est seule applicable au traitement de l'anévrysme innominé. Mais différentes applications de cette méthode ont été ici mises en usage: 1° ligature de la sousclavière ou même de l'axillaire; 2J ligature de la carotide primitive seule; 3° ligatures successives de la carotide et de la sous-clavière ; 4° ligatures simultanées de ces deux artères.

1° Ligature de la sous-clavière seule. — Faite pour la première fois, par Wardrop, le C juillet 1827 (*), elle a été répétée par Broca et par Bryant. Dans ces trois cas, les résultats immédiats furent bons (€).

2° Ligature de Vaxillaire. — Il n'en existe qu'une seule observation due à Laugier (7), la tumeur durcit et diminua de moitié, mais les accidents de suffocation persistèrent et le malade mourut au bout d'un mois.

5° Ligature de la carotide^). — Le Fort en a réuni i4 observations:

(*) Poinsot, loc. cil., p. 589.

(*) Gallozzi, Anévrymne du tronc brachio-céphalique traité par le courant galcaniqut. appliqué à la surface de la tumeur. Il Morgagni, septembre 1876, (*) Cas cités par Poinsot, p. 391.

(4) Le Fort, loc. cit., p. 464 (cas de Key, do Porter et de Post).

(5) Wardrop, The Lancct, 1826-1827, t.* II, p. 471, et 1828-1829, t. II, p. 783 (cité par Le Fort). La guérison s'était bien maintenue quatorze mois après l'opération; la malade succomba deux ans après l'opération à de ranévrysme. La tumeur pulsatile avait reparu depuis un an; au centre de la tumeur presque solide on trouve une petite cavité anévrysmale.

(e) La guérison se maintenait au bout d'un an chez le malade de Bryant. L'opéré de Broca succomba sept mois après l'opération à une gangrène pulmonaire. On voit le >a<* en grande partie rempli de caillots fibrincux. Du reste tous les accidents avaient disparu rapidement après la ligature. La carotide que Broca avait cru oblitérée avant de pratiquer l'opération, était seulement aplatie et comprimée par la tumeur. (Le Fort, loc. cit.. p. 565.)

(7) Boinet, Bull, de la Soc. anal., 1836, p. 47.

(*) Cette ligature a été faite pour la première fois par Evans le 28 juillet 1828. Le malauV guérit et l'anévrysme, après avoir, pendant quelques jours, augmenté de volume, durcit, el les battements cessèrent. La sous-clavière et les artères du bras étaient oblitérées et au bout de trois mois seulement la circulation du bras fut rétablie par les collatérales. En avril 1829 se forma un petit abcès du sac qui s'ouvrit et se cicatrisa assez rapidement La guérison se maintenait toujours neuf ans après, (Wardroi», art. A:sévry8ME, app. p. 96, H art. Ankvrysme. Cyclopedia of pratical surgery, vol. I, p. 233.)

ANÉVRYSMES DU TRONC BRACHIO CÉPHALIQUE. 751

Wyeth (') en a ajouté 9 et Poinsot 2. Sur ces 25 faits, 6 fois, il s'agissait d'un anévrysme innominé intéressant en même temps l'aorte. Les 6 opérés moururent assez rapidement; dans un cas de Key (*), l'opération a provoqué la mort, à cause de l'oblitération de la carotide gauche.

Dans 15 cas, l'innominée était seule intéressée : 4 morts par hémorrhagie ou accidents cérébraux ; 5 morts par évolution de l'affection sans que les accidents soient imputables à la ligature ; 2 fois la cause de la mort n'est pas indiquée : enfin 2 améliorations temporaires (7 mois, 2 mois).

Dans 6 cas, l'anévrysmc avait envahi la bifurcation de l'innominée; \ morts, 2 guérisons (i durant encore après neuf ans, cas d'Evans, \ maintenue pendant vingt mois, cas de Morrisson).

-4° Ligatures successives de la carotide et de la sous-clavière (3). — Sur 6 observations rassemblées par Le Fort et Poinsot, on trouve 2 guérisons complètes de l'anévrysmc, constatées à l'autopsie (cas de Fearn et de Walt), les malades étant morts d'autres affections. Dans les 2 autres cas, la tumeur continua à grossir et les malades moururent de rupture du sac (Wickham, Bickersteth). Wharton, dans une statistique sur ces ligatures (4), compte pour 8 cas, 5 guérisons et 5 morts.

5° Ligatures successives de la carotide et de Vaxillaire. — Un cas de Malgaigne, n'a donné aucun résultat; le malade étant mort d'érysipèle le vingtième jour (5). Dans une intéressante observation de Martel (de Saint-Malo), l'anévrysme avait été traité déjà sans résultat par l'électrolyse. La double ligature n'amena aucune modification; la poche continua à se développer et le malade mourut au bout de deux mois de rupture du sac (€).

6° Ligatures simultanées de la carotide et de la sous-clavière. — Proposée en 1842 par Diday, exécutée pour la première fois, en 1844, par Rossi(7), cette opération a été pratiquée un assez grand nombre de fois depuis quelques années.

Tandis que Le Fort, en 1869, n'en relevait que 5 observations, Poinsot pouvait, en 1882, en réunir 25 et Wharton, en 1887, dans le travail que nous avons cité plus haut, arrivait à 52 cas.

Les ligatures périphériques ont été appliqués aussi au traitement des anévrysmesde l'aorte et Rosenstirn (s), a donné, dans une statistique générale, les résultats de ces opérations.

En ne comprenant que les opérations pour anévrysme innominé, nous avons réuni un total de 55 observations (•). Sur ses 25 observations, Poinsot comptait

(*) Wyeth, Amer. Journal of med. se, janvier, 1881, nouv. série, t. LXXI, p. 155.

(*) Key, London med. Gas., 1830, vol. VI, p. 704.

(») Faites par Fearn le 30 août 1836 (carotide) et le 28 juillet 1838 (sous-clavière). L'anévrysme parut guéri; la malade mourut quatre mois après de pleurésie. L'autopsie permit de constater la guérison. (Le Fort, loc. cit., p. 400.)

(*) Wharton, Journ. of Amer. mnA. Assoc. Chicago, 23 avril 18S7, t. VIII, p. 457.

(5) Bull de la Soc. anal., t. XXIII, p. 291.

(°) Martel (de Saint-Malo), Anévrysme du tronc brachio-céphalique. Premier Congre* français de chirurgie, 1885, p. 616.

O'Lancet, 1844-1845, 1. 1, p. 310.

(r) Rosenstirn, Opérations de Drasdor pour les anévrysme* de la crosse de Vaorte et du tronc innominé. Arch. fiir klin. Chir., 1886, t. XXXIV, p. 1.

(°) Voici les observations que nous avons pu ajouter à celles citées par Poinsot (1882) : Wyeth, Ligature simultanée de la carotide primitive et de la sousdavitre droites dans un ras

752 ÀNÉVRYSMES.

4 guérisons vérifiées à l'autopsie, le malade étant mort ultérieurement d'un* autre affection,, 4 améliorations considérables ou guérisons, 5 améliorations passagères, 3 morts rapides, 2 morts par hémorrhagie secondaire; en résumé 8 guérisons sur 25, soit 57,4 pour 100. Wharton trouve i2 guérisons sur 32 cas. soit encore 57,4 pour 400. Sur notre total de 35 cas, nous voyons M guérisons, soit 40 pour 100.

Mais, si nous ne tenons compte que des opérations faites depuis 1882, c'està-dire postérieures à la statistique de Poinsot, nous voyons que, sur les 12 cas dont nous avons donné les indications, presque toujours le résultat a été bon: la guérison complète semble avoir été parfois obtenue, en tout cas presque toujours une très notable amélioration, puisque dans un cas, seulement la tumeur a continué à évoluer, et dans un autre cas, le malade mourut un an après, avec une hémiplégie consécutive à la ligature : les 10 autres faits sonl favorables; sans doute beaucoup n'ont pas été suffisamment suivis pour qu'on puisse affirmer soit la guérison, soit même une amélioration de longue durée, mais toujours les accidents les plus pressants ont été conjurés, la tumeur a diminué de volume, les accidents de compression se sont amendés.

7° Un cas de ligature simultanée de la carotide et de Faxillaire, n'a pas donné de résultat favorable (').

En résumé, à moins d'accidents pressants, on doit toujours commencer par essayer du traitement médical, repos, alimentation réglée, administration d'iodure de potassium.

Si la tumeur augmente, si les accidents de compression sont menaçants, c'est à la ligature qu'il faut recourir. Holmes et Le Fort, conseillent de faire d'abord la ligature de la carotide primitive et, si elle ne suffit pas, de lier ensuite la sous-clavière. Les dernières statistiques de Rosenstirn et de Wharton sembleraient plutôt plaider en faveur de la double ligature simultanée, dont l'antisepsie a sensiblement diminué aujourd'hui la gravité, comme nous l'avons montré plus haut, et qui paraît donner de bons résultats thérapeutiques, lorsque l'anévrysme est bien limité au tronc innommé (').

de tumeur anévrysmale de la région sterno-claviculaire droite; guérison. Philadelphie, 18$?. in-8°. — Von Berc.mann, Ligature de la carotide et de la sous-clavière pour anévrysme brachùcéphalique. Berliner klin. Wochenschrift, 14 mai 1883, p. 300. Résultai : amélioration, diminution de la tumeur, des douleurs et des pulsations. — Langley Brownk, ld. : guérïsov. Medico-chir. Transact., LXV, p. 21, 1884. — Beancy, ld.; guérison. Australian med. Journ.. juillet 1884, et Med. News, 11 oet. 1884. — Barwell, ld.: résultat très satisfaisant, diminv tion considérable de la tumeur. Medico-chir. Transact., 1885, LXVIII, p. 1*23. — Asiuirst. Id.; guérison, plus d'expansion, tumeur dure. Semaine méd., 1880, n° 52, p. 528. Relation d'une opération faite à l'hôpital de l'Université de Pensylvanie, le 6 nov. 1886. — Pn.tr.Er. Jd. ; hémiplégie gauche, mort un an après l'opération. Brit. med. Journal, mars 1887. p. 501».

— Mac Bitrney, ld., diminution de la poche. New-York surg. Society, 12 janvier 1887. cl Annals of surgery. St-Louis, 1887, t. V, p. 530. — Wharton, Jd.; amélioration^ peut-étr guérison. Loc. cit., p. 457. — J.-A. Wells, ld. ; guérison. New-York med. Journal. 18S*. 0 oct., p. T.73. — Percival, ld.: arrêt de révolution. Brit. med. Journ., 2 juin 1888, p. 1161.

— Heath, Jd.; amélioration considérable. Lanccl, 14 avril 1888.

(!) Bonn May, Anévrysme succi forme du tronc brachio-céphaliquc : ligature simuUatiée de h carotide primitive cl de VoxiVaire, mort. JMncet, 14 juin 1884, p. 1060.

(*) Barwell, dans l'excellent article que nous avons cité, donne les règles opératoires suivantes : « 1° Si ranévrysme occupe avec l'extrémité supérieure de l'innommée, l'origine soit de la carotide, soit de la sous-clavière, sans que ces deux vaisseaux soient affectés à la fois, on peut lier respectivement l'une ou l'autre. 2° S'il existe seulement un faible degrr d'insuffisance aortique, qui pourrait rendre dangereuse la double ligature simultanée, te