I. — ANÉVRYSMES ARTÉRIELS

Étiologie. — Les anévrysmes traumatiques sont rares. Poinsol en rapporte 7 cas, 3 consécutifs à une plaie par instrument tranchant (Bonnet, Cuvellier et Le Fort, Thiersh),2 à une plaie par arme à feu (Sinks, Mac Kinnon), 2 sans plaie extérieure, par rupture de l'artère (Auverl, Mitchel Banks). Twynam(f) a récemment observé un anévrysme consécutif à une fracture de la clavicule.

L'étiologie des anévrysmes spontanés ne présente rien de spécial; nous ne pouvons que renvoyer à ce que nous avons dit des causes des anévrysmes de la carotide et du tronc brachio-céphalique.

La seule cause particulière à la région est l'existence d'une côte cervicale surnuméraire. Hillefeld(s) a insisté sur cette disposition; l'artère, soulevée par la côte anormale, est constamment exposée aux traumalismes, aux pressions, aux frottements, et peut être atteinte d'artérite, puis d'anévrysme, comme dans trois cas observés par Baum, Poland et Adams.

Les anévrysmes sous-claviers sont beaucoup plus fréquents chez l'homme (50 hommes, 2 femmes) (Erichsen) ; on les observe trois fois plus souvent à droite qu'à gauche.

Anatomie pathologique. — La tumeur se développe soit sur la première portion de l'artère, soit sur la troisième. Les anévrysmes de la première portion ne s'observent guère qu'à droite. Barwell en a vu un seul cas à gauche et le malade était gaucher. Ces anévrysmes s'accompagnent très souvent d'altérations analogues du tronc brachio-céphalique. Le développement de la tumeur, d'habitude sacciforme, bridée en dehors par les scalènes, se fait comme celui de l'anévrysme innominé, avec les mômes accidents de compression sur les vaisseaux, les nerfs, la plèvre et le poumon, les os, etc.

chirurgien doit rechercher avec soin si retendue de la lésion contre indique aussi la ligature isolée de l'un des vaisseaux. 5° La dilatation de l'aorte peut être de nature à permettre sans danger la ligature isolée de l'un des vaisseaux, mais non la ligature simultanée des deux. 4* Les signes, indiquant avec une grande prohabilité une altération de la carotide ou de la vertébrale gauche, contre-indiqueraient la ligature de la carotide droite, mais non celle de la sous-clavière dans sa troisième partie. 5° Dans tous les cas, à l'exception du dernier, l'opportunité de la ligature consécutive de l'autre vaisseau peut se déduire de la façon suivant laquelle la première opération a été supportée, de l'importance de l'amélioration obtenue, des modifications produites dans la marche de la tumeur anévrysmale. 0* Quand il n'existe aucune contre indication, et que l'anévrysme de l'innommée ne gagne pas sur une branche à l'exclusion de l'autre, il faut lier les deux vaisseaux. •

(') Follin et Duplay, Path. cxt., t. II, p. 424. — Le Fort, art. Sous-clavière du Diction, encycl. des se. méd., 3« série, t. X, p. 671. — Poinsot, art. Sous-clavière du Dict. de méd. et de chir. prat.y t. XXXIII, p. 419. — Barwell, Encycl. intern. de c/iir., t. III, p. 637.

(*) Twynam, Lancct, 21 juin 1800, 1. 1, p. 1352.

(5) Hillefelo, Ueber die Spontanheilung eines Anevrysma der Arteria sus-clavia bei bettefonder HaUrippe. Diss. inaug., Gottingen, 1872.

754 ANÉVRYSMES.

Les anévrysmes de la troisième portion se développent dans le creux susclaviculaire, se prolongent parfois sur raxillaire; les accidents de compression ne se font guère sentir au début que sur le plexus brachial, les veines superficielles du cou et les vaisseaux du membre supérieur. Le développement de la tumeur amène d'autres désordres analogues à ceux que nous avons déjà signalés pour les gros anévrysmes carotidiens inférieurs ou les anévrysmes innommés.

L'anévrysme de la seconde portion de l'artère est absolument exceptionnel. On ne l'observe guère que dans les cas très rares où toute l'artère est dilatée.

Le volume de l'anévrysme est, en général, assez petit, égal à celui d'un œuf de poule (Le Fort) ; mais parfois il peut acquérir des dimensions considérables; dans un cas, cité par Boucher(l), la tumeur soulevait la clavicule et l'omoplate, cl la clavicule était luxée dans ses deux articulations. Le Fort rapporte encore un cas de Velpeau, dans lequel la tumeur avait envahi toute l'aisselle, le sommet de la poitrine et la base du cou, s'élevant jusqu'à l'angle de la mâchoire et débordant en arrière les apophyses transverses cervicales.

La tumeur est ordinairement globuleuse, mais souvent envoie des prolongements plus ou moins irréguliers sous la clavicule, sous l'omoplate, dans le creux de l'aisselle, sous le sterno-mastoïdien, etc.

Symptômes et marche. — Lorsque l'anévrysme siège sur la troisième portion de l'artère, les modifications de la circulation n'existent qu'au membre supérieur. Le système carotidien n'est pas atteint.

L'anévrysme de la première portion peut comprimer, au contraire, l'origine de la carotide et provoquer, par suite, une diminution d'amplitude des pulsations dans le système carotidien ; mais, comme l'a montré Franck, l'exagération du retard de la pulsation n'existe alors qu'à la radiale et pas à la carotide.

Nous n'avons pas à insister sur la symptomatologie des phénomènes de compression, déjà étudiés à propos des autres anévrysmes. L'anévrysme sous-clavier provoque surtout des troubles dans le membre supérieur, œdème, douleurs, fourmillements, paralysie d'un groupe de muscles animés par les branches du plexus brachial.

La marche est le plus souvent progressive, mais peut être très lente; la terminaison la plus fréquente est la rupture du sac à l'extérieur ou même dans la plèvre ou les bronches.

La guérison spontanée a été observée dans des cas de tumeur sacciforme latérale. Poinsot en cite 8 cas.

Diagnostic. — Diverses tumeurs de la région sus-claviculaire : abcès froids, affections ganglionnaires, lipomes, kystes, soulevés par les battements de l'artère, peuvent en imposer pour un anévrysme ; par contre, un anévrysme peut être méconnu et pris pour une de ces tumeurs. Nous avons suffisamment insisté sur le diagnostic des anévrysmes carotidiens pour n'avoir pas à revenir ici sur les différents caractères qui permettent d'établir le diagnostic, expansion, souffle, et surtout modifications du pouls.

(f) Hoi'gher, Journal deméd. de Vandermonde, 1761, vol. XIV (cité par Le Fort).

ANÉVRYSMES DE LA SOUS-CLÀVIÈRE. 755

C'est encore par l'étude des modifications du pouls qu'il sera possible, comme nous l'avons déjà dit (voy. Anévrysmes de la carotide), de déterminer le siège exact de ranévrysme.

Pronostic. — Le pronostic est extrêmement sombre, d'autant plus que, dans un grand nombre de cas, Fintervention chirurgicale est absolument impuissante ou dangereuse. La durée de survie, en dehors de toute intervention, a été indiquée dans il observations relevées par Poinsot : elle a été i fois de huit ans (Guattani), i fois de deux ans et huit mois (Ogle); dans les autres cas, elle a varié de cinq mois à deux ans.

Traitement. — Toutes les méthodes de traitement ont été appliquées aux anévrysmes sous-claviers.

Le traitement médical sous ses différentes formes, repos, diète et saignées (Valsalva), diète sans saignées (Tuffnell), iodure de potassium (Bouillaud), a donné quelques guérisons. Poinsot en a recueilli 7 cas. Nous pouvons ajouter i cas de Milne('), dans lequel le repos et l'administration de l'iodure de potassium ont amené une guérison complète.

Traitement chirurgical. — La compression indirecte est le plus souvent impossible à appliquer au-dessus de Tanévrysme. La compression au-dessous, essayée dans deux cas, n'a produit aucun résultat.

La compression directe, d'une application très difficile et d'ordinaire mal supportée, a donné trois succès à Warren et à Corner^); dans d'autres cas, elle a été employée comme adjuvant du traitement médical.

Nous ne ferons que signaler la compression immédiate à l'aide d'une pince placée directement sur l'artère (innommée ou première portion de la sousclavière).

La malaxation, inaugurée par Fergusson, a donné deux succès sur 4 cas (Le Fort). Mais cette méthode, très dangereuse, ne saurait être appliquée aux anévrysmes siégeant en dedans des scalènes. De plus, elle expose à l'oblitération de la vertébrale.

La galvano-puncture expose à l'inflammation et à la gangrène du sac; Abeille (*) a obtenu parce moyen une guérison durable. Oliver^) a vu aussi un malade guérir, mais après des accidents redoutables de gangrène du sac.

(■) Milne, Anévrysme de la sous-clavière diagnostiqué à sa première période. Lance t, 15 juil. 1882, p. 50.

(*) Poinsot, loc. cit., p. 451.

(3) Abeille, Archives générales de médecine, 1849, t. XX, p. 491.

(*) Oliver, Guérison d'un anévrysme sous-clavière par V élimination gangreneuse du sac. Soc. méd. du Northumberland, séance du 9 octobre 1890, in Semaine mid., 1890, n° 48, p. 407. — Voici celte observation : « Il y a deux ans, le malade, atteint d'un anévrysme de la sous-clavière droite, a été traité par l'iodure de potassium qui a amené une amélioration temporaire; au bout de quelque temps il revint à l'hôpital où on fit la galvanopuncture ; Tanévrysmc devint dur et cessa de battre, mais peu après survint une paralysie du bras droit. Quelques mois plus tard on ramena le malade à l'hôpital dans un état pitoyable; le sac s'était rompu sous la peau et il s'était formé une énorme tumeur bleuâtre non pulsatilc; par une petite ouverture de la peau, on voyait s'écouler du sang goutte à goutte; on ferma cette ouverture avec du collodion et on attendit les événements. La tumeur qui était grosse comme une tête d'enfant finit par être éliminée spontanément, sans hémorrhagie et le malade guérit ».

756 ANÉVRYSMES.

L'application de courants galvaniques à la surface de la tumeur, moins dangereuse, n'a pas encore été suffisamment expérimentée. Valladarès lui a dû récemment un succès (!).

Les injections coagulantes, Y introduction de corps étrangers dans le sac, ont donné des résultais désastreux et doivent être absolument rejetés (").

La destruction de la tumeur par les caustiques a réussi, dans un cas, entre les mains de Bonnet (s) (de Lyon), qui employa la pâte de Canquoin.

Ligature par la méthode ancienne. Ouverture du sac. — Cette méthode a élé une seule fois employée par Syme (d'Edimbourg), avec un succès complet. L'opération, bien que théoriquement la plus rationnelle, ne saurait être recommandée à cause des difficultés opératoires et du danger de mort immédiate par hémorrhagie.

Ligature par la méthode d'Anel. — Pour les anévrysmes siégeant en dedans des scalènes, on a fait la ligature du tronc brachio-céphalique, avec ou sans ligature de la carotide; pour ceux de la troisième portion, on a lié la sousclavière en dedans ou en dehors des scalènes.

Le Fort a rassemblé 13 cas de ligature de Vinnominée pour anévrysmes de la sous-clavière, ayant donné 12 morts. Smith (1864) seul avait obtenu la giiérison. après avoir dû lier plus tard la vertébrale, pour des hémorrhagies secondaires répétées. Durante (*) a présenté un nouveau succès au Congrès des chirurgiens italiens, en 1887. Il avait lié, en même temps, l'innominée et la vertébrale. Le seizième jour, la plaie était absolument réunie, le malade semblait guéri.

La ligature simultanée de la carotide et de la première portion de la sousclavière (Liston, Cuvellier, Parker) n'a donné que des insuccès ; tous les malades sont morts d'hémorrhagie par le bout périphérique de Tarière ; Parker avait cependant mis en pratique le principe, établi par Le Fort, de lier en même temps la vertébrale.

Twynam(5) a fait la ligature simultanée de la carotide et du tronc brachiocéphalique. L'opéré mourut, en quelques heures, d'accidents cérébraux.

Le Fort a rassemblé 8 cas de ligature de la sous-clavière seule en dedans des scalènes, Poinsot y a ajouté 2 cas nouveaux. Les 10 opérés sont morts.

La ligature en dehors des scalènes (•), ou même entre les scalènes , est très rarement praticable. Sur 10 cas, Poinsot a relevé 4 guérisons.

(â) Valladarès, Observation d'anévrysme de Vartère sous-clavière gauclie, traité par les courants continus. Rapport de Nélaton. Bull, de la Soc. de r/n'r., 1889, t. XV, p. ii5.

(*) Les dernières observations publiées ne font que confirmer les résultats déjà signalé» par Le Fort et par Poinsot : RioiAnDsoN, Anévrysmc de la sous-clavière. Repos, coinpres; sion; introduction de fines aiguilles, ligature de l'axillaire, injection de perchlorure de fermort. American surg. Assoc, 12 mai 1887. — Robert Adde, Anévrysmc de la sous-clavière. Ponction, introduction de 100 pieds de catgut, pas de douleurs, application de glace; le troisième jour les pulsations ont diminué, le neuvième jour, introduction de 150 pieds de fil d'acier fin par lequel on fait passer un courant de 50 milliampères; mort deux jours après par ouverture de l'anévrysmc dans la trachée. Med. Newsy 9 avril 1887.

(5) Bonnet (de Lyon), Bull, de la Soc. de c/»'r., t. III, p. 608.

(4) Durante, Ligature de l'artère innominée pour anévrysmc de la sous-clavière, guérison. Congrès des chirurgiens italiens. Semaine méd., 1887, n° 15, p. 142.

(5) Twynam, Anévrysmc traumatique de la sous-clavière; ligature de la carotide et du tronc brachio-céphalique, mort. Lancet, 21 juin 1890, 1. 1, p. 1352.

(c) Il existe de nombreuses observations de ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes pour anévrysme. Mais il s'agit alors presque toujours d'anévrysmes de l'axillaire sous la clavicule.

Ligature par la méthode de Brasdor. — La ligature au-dessous du sac a été faite sur la sous-clavière (1 cas de Seutin) et sur Yaxillaire (5 cas). Un seul malade parait avoir bénéficié de l'opération.

C'est pour assurer plus complètement l'arrêt du sang dans la tumeur, en supprimant la circulation collatérale, que Fergusson avait proposé de faire la désarticulation de C épaule. Cette opération a été pratiquée par Spence (1864), par Holden, Smith et Healh(!). Dans ces 4 cas, l'amputation n'a eu aucune influence sur l'anévrysmc qui a continué à grossir.

Les résultats peu encourageants de ces différentes méthodes doivent engager à insister surtout sur le traitement médical, particulièrement sur l'emploi de l'iodure de potassium. Si la tumeur grossit, on pourra essayer l'application de courants galvaniques à la surface de la tumeur; « la malaxa tion, l'élcctropuncture et, en cas d'échec, la ligature de l'axillaire sont, dit Le Fort, les seuls moyens que l'on peut conseiller dans la thérapeutique des anévrysmes de la sous-clavière. Tous les autres sont inapplicables, ou inefficaces, ou dangereux, ou même, quelques-uns, à peu près sûrement mortels ».