FISTULE COMPLÈTE LATÉRALE

Aspect extérieur et signes objectifs. — Je prendrai pour type de ma description la fistule complète latérale et j'envisagerai successivement l'orifice externe, le trajet et l'orifice interne.

A. Fistule complète latérale. — 1° L'orifice cutané est situé en avant du bord antéro-interne du muscle sterno-mastoïdien. Le plus souvent il est à la partie inférieure du cou, à 1, 2 ou 3 centimètres seulement au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire. Les exceptions, toutefois, ne sont pas très rares et on a vu l'orifice au niveau du larynx (Jenny, Faucon, Katholicki), à hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde (Dzondi, Berg, Koslowski, Sabarow) ou de l'os hyoïde (Menzel, Steinbrtigge) et môme près de l'angle de la mâchoire (Serres). Sarrazin, Faucon ont prétendu que cet orifice est d'autant plus rapproché de la ligne médiane qu'il est plus élevé, mais Kostanecki et Mielicki contestent absolument cette assertion.

Il n'y a en général qu'une seule fistule, qui est alors le plus souvent située à droite : 40 fois sur 64 dans la statistique de Fischer. Mais la bilaléralité n'est pas rare, si bien que dans la même statistique elle existe 18 fois et que 82 individus sont porteurs de 100 fistules. Les fistules bilatérales sont d'ordinaire symétriques, mais pas toujours ; Scidel a môme vu un orifice médian s'associer à un orifice latéral.

Quelquefois il y a plusieurs orifices superposés sur le môme côté du cou : il y en avait trois dans un fait d'Ascherson. Les cas de ce genre sont exceptionnels.

Les dimensions de cet orifice sont très variables. Le plus souvent il est petit, quelquefois même à peine visible, et n'admettant qu'un stylet filiforme. Parfois il peut recevoir une sonde de femme, exceptionnellement môme le petit doigt. En général circulaire, il peut avoir la forme d'une fente transversale à lèvres inégales. Il est soit à fleur de peau, soit supporté par un petit mamelon charnu ; quelquefois il est garni d'une sorte d'opercule cutané, et Ton conçoit qu'un orifice petit, caché dans un repli de la peau, échappe aisément à la vue. La difformité, sans doute, saute aux yeux, lorsque le pourtour a l'aspect d'une muqueuse rouge, éversée, très sensible au contact des instruments explorateurs. Mais d'ordinaire ce bord, renversé en dedans, a l'aspect cutané.

Garnissant pour ainsi dire cet orifice et fichées dans la paroi de la fistule, on a observé de petites excroissances cartilagineuses, ostéo-cartilagineuses et même osseuses, signalées pour la première fois par Heusinger. Les faits se sont multipliés depuis. Ces appendices, de longueur et de saillie très variables, sont mobiles sous la peau et sur les parties profondes. Ils sont semblables à ceux qui peuvent exister, indépendamment de toute fistule, à la face ou au cou(').

Par cet orifice, parfois oblitéré par une petite croûte, s'écoule un liquide d'ordinaire peu abondant, clair, visqueux, inodore, quelquefois jaunâtre, purulent même, plus abondant pendant les repas. Mais presque jamais on ne voit sortir par là des matières alimentaires. Fischer cependant l'a observé une fois.

2° Le trajet est souvent senti par la palpation, sous forme d'un cordon dur,

(•) Voy. plus loin, p. 57.

en moyenne gros comme une plume de corbeau, se dirigeant vers la grande corne de l'os hyoïde. Mais c'est surtout par le calliéterisme qu'on apprécie ses caractère*, Son diamètre, 1res variable, variable même d'un point à l'autre sur sa longueur, n'est nullement proportionne! à celui de l'oriticc externe. Ces inégalités de calibre, les flexuosilcs possibles rendent quelquefois te cafhétt risme difficile, cl cela d'autant mieux que cette exploration est susceptible de provoquer des sensations pénibles. Certes, un patient de Fischer y prenait plaisir, mais la plupart des sujets en souffrent au contraire, accusant des douleurs vives, présentant des accès de toux avec des picotements dans I.pharynx, de l'enrouement et mémo de l'aphonie tant que la sonde est dans le trajet. Cette sonde, verticale ou légèrement oblique en haut et en dehott m trouve presque toujours arrêtée au niveau de la grande corne, ou tout au moins vers l'angle de la mâchoire, et souvent alors on constate qu'elle est noMte dans une partie élargie. Cet arrêt n'est pas la preuve que la fistule est borgne externe et souvent il est dû seulement à une coudure du trajet dans sa portion terminale, et l'on peut alors, si on a la main heureuse, pénétrer jusque dans le pharynx grâce a une inclinaison particulière de la tète ou à une flexion déterminée de la sonde. Certains auteurs ont réussi après avoir fendu la partie inférieure, verticale, du trajet.

3* l.'ori/ïcc interne a, dans le pharynx, un siège constant, vers la région amygdahenne et la base de la langue. Il a été vu sur le cadavre par Neuhofer. par Heusinger, par Watson; sur le vivant c'est dans la même région que Lesser, Larrey, Berkley Hill l'ont mis en évidence par le cathîlerisme, Kathoticki, Schrccller par le laryngoscope, Serres, Kolowski pur les injections de lait. Ces injections colorées, déjà recommandées par Ascherson, ne permettent d'ailleurs souvent pas de déterminer le siège exact de l'orifice, niais au moins prouvent-elles dans certains cas que la fistule est complète, alors que l'échec du calhétérisme eût fait conclure volontiers à une fistule borgne

externe.

On a aussi parlé d'injeelions incolores, mais sapides : la sensation guatalm perçue démontrerait le passage dans le pharynx. Mais celle expérience ne serait pas décisive, car on se demande, sans l'avoir il est vrai nettement démontré, si le haut du trajet, innervé par le glosso-pharyngien, n'est pas aple à percevoir ces sensations. J'ajouterai que ces diverses injections peuvent provoquer des incidents semblables à ceux du calliéterisme.

Chez certains malades, cl je citerai ceux de Lesser, de Fischer, le calhélérisme a pu être fait par la bouche à l'aide d'une sonde courbe.

Cet orifice est en général très petit, en sorte qu'il échappe aisément à l'inspection clinique; tantôt c'est une petite l'ente ; tantôt, analogue à un point lacrymal, il s'ouvre au sommet d'un petit mamelon. Mais Heusinger l'i vu assez large pour recevoir la dernière phalange de l'index, et même, dans un cas de Mayr, il s'accompagnait de poches diverti cul aires où s'accumulaient des aliments.

B. Fistule borgne externe. — Quelques mots suffiront sur la fistule borgne externe latérale, la seule envisagée pour le moment. Son orifice cutané est identique à celui de la fistule complète. Le trajet qui lui fait suite se termine en cul-dc-sac, quelquefois en ampoule, à une hauteur variable, plus ou moins