FISTULES BORGNES INTERNES, FISTULES MEDIANES

près de l'os hyoïde. Quelquefois même il dépasse cet os et vient presque sous la muqueuse du pharynx : ainsi dans des observations de Rehn, de Stcinbriiggc, de Mûnchmeycr. Sous l'influence d'injections irritantes, P. Broca et Faucon ont vu une fistule complète se transformer en borgne externe (!). L'oblitération de l'orifice interne pourrait môme être spontanée (Seidel).

On a cru, naguère, que les fistules complètes étaient fort rares relativement aux borgnes externes. C'est qu'on se fondait dans bien des cas sur le seul insuccès du cathétérisme. Mais dans la statistique de Kostanecki et Mielicki, les fistules certainement complètes constituent plus d'un tiers des cas.

C. Fistules borgnes internes. — Ces fistules sont rares, et même Sarrazin doute de leur existence. Cette existence est cependant aujourd'hui hors de contestation, et en particulier je signalerai une autopsie minutieuse de Watson (*). Dans ce fait la fistule, canaliculce, descendait fort bas au cou, et c'est sans doute par une disposition analogue qu'il faut expliquer les observations de P. Broca et S. Duplay, de Cusset, où une fistule complète s'est formée secondairement, par ouverture à la peau, après la naissance, d'une fistule borgne interne pendant plus ou moins longtemps latente.

A côté de ces fistules je mentionnerai les divcrticulcs « par pulsion » du pharynx et de l'œsophage, pour employer une expression de Ziemssen. Ces diverticules se forment sous l'impulsion des matières alimentaires qui s'accumulent dans une dépression peu à peu élargie. Ces diverticules, observés, par exemple, par [Hcusinger, par Gass, par Pertik, par Whceler, par von Bergmann(5), forment quelquefois une véritable tumeur cervicale, provoquent des troubles dysphagiques spéciaux, et dès lors leur étude clinique ne saurait être distraite des maladies de l'œsophage. Mais je ferai remarquer que la plupart du temps ils s'ouvrent sur la paroi latérale du pharynx et que, dans certains cas tout au moins, leur pathogénie doit les faire rapprocher des fistules borgnes internes.

D. Fistules médianes. — Il y a des fistules médianes, ou à peu près médianes, qui siègent au-dessous du larynx. Elles sont souvent borgnes externes (Luschka, Kœhler, Ribbcrt, Roth, Arndt), mais quelquefois elles sont complètes, et c'est alors qu'on a parlé de fistules trachéales. Je me suis déjà expliqué sur ce point. J'ajouterai seulement ici que toutes les fois qu'on a trouvé ici un orifice interne, cet orifice était pharyngien et identique à celui des fistules latérales : il en était ainsi dans les observations de Jenny, Riecke, Dzondi, Berg, Cusset, Kônig.

Il existe un autre groupe de fistules médianes : les fistules thyro-hyoïdiennes. Mais celles là sont cliniquement presque toujours secondaires, c'est-à-dire consécutives à un kyste. Comme fistule primitive, il n'y a qu'un fait de Heschl. En pathogénie, elles doivent être toujours secondaires, et nous les étudierons avec les kystes thyro-hyoïdiens dont elles ne sont qu'un épiphénomène.

(•) Faucon, Bull, de la Soc. de chir., 1874, 5* série, t. III, p. 212.

(*) Watson, Journ. of anat. and pays., Londres, 1874, t. IX, p. 154.

(*; Pertik, Arch. f. pathol. Anat. u. Physiol., 1885, t. XCIV, p. 1. — Wiieeler, The Dublin journ. of med. te., 1886, t. LXXXII, p. 349. — Kostanecki, Arch. fiir pathol. Anat. und PhysioL, 4889, t. CXVH, p. 108. — Bergmann, Soc. de méd. berlinoise, 1890, d'après Mercredi médical, 1890, p. 584 et 009.

Il n'y a pas de fistules médianes sus-hyoïdiennes, r*L l'embryologie normale nous fait comprendre pourquoi.

Anatomie pathologique. — 1° Direction. — Les dissections précises ne sont pas nombreuses. La plupart, en effet, n'ont clé faites qu 'opéra loîremenl. sur le vivant. Il y a cependant quelques autopsies, el en particulier une dissection très soignée de Watson.

Parti de l'orifice externe, le trajet traverse la peau, puis l'aponévrose, longe la

face profonde du s le rn o- mastoïdien, puis s'engage derrière le di gastrique pour s'approcher plus ou moins du pharynx. flelin dit avec netteté qu'il passe devant l'hypoglosse; C. Hiiler, Watson ajoutent qu'il s'engage entre les deux carotides secondaires, an devant du nerf glosso-pharyngien et du ligament stylo-hyoïdien. Dans le fait de Watson, l'innervation du trajet par le glossopharyngien a été bien constatée.

Ce trajet est uni aux parties voisines par un tissu conjonctif soil lâche, soit serré.

L'orifice interne a souvent des connexions avec le muscle pharyngo-slaphylin, connexions établies par les dissections de Neuhofer, de Ilcusinger, de Watson, de Rehn.

2° Structure Itintoloi/it/m. — Le trajet des fistules congénitales est formé de deux tuniques : une fibreuse, une muqueuse. C'est celte dernière surtout qui