PATHOGENIE DES FISTULES DU COU

est intéressante. On lui trouve un revêtement épithélial continu soit pavimenteux, soit cylindrique vibratile. Il n'est pas rare, d'après les examens de Ch. Robin, de Roth, de Zahn, que ces deux formes coexistent, cas auquel le revêtement pavimenteux occupe d'ordinaire la partie inférieure du trajet et le revêtement vibratile sa partie supérieure. Mais il faut remarquer que la fistule borgne interne de Watson avait un revêtement partout pavimenteux. Chandelux et Cusset, Roth, Guzmann, etc., ont vu des culs-de-sac glandulaires annexés à cette muqueuse. Watson a trouvé des fibres musculaires dans la paroi.

Pathogénie. — Lorsque j'ai résumé l'évolution des arcs branchiaux, j'ai dit que naguère encore il était classique de les considérer comme des languettes primitivement séparées par des fentes. On expliquait dès lors les Gstules par une soudure incomplète de ces fentes, et la fistule était complète, borgne interne ou borgne externe selon que la coalescence faisait défaut sur toute l'épaisseur d'une fente, ou seulement sur sa lèvre interne ou sur sa lèvre externe. De même, on admettait que ces arcs se soudaient entre eux sur la ligne médiane et de là, par arrêt de développement, la formation des Gstules médianes.

Cusset s'est attaché à vulgariser cette doctrine et à donner un schéma indiquant les lignes de soudure, de façon qu'on pût, selon la hauteur et le siège

Fie 35.

Fio. 33. — Schéma de Cu**el. — 1, 2, 3, 4, f, 2*, 3% 4* fente, maxillaire ou fronto-orbiiaire. — 7, fente naso-maxillairc.

Fio. 36.

5, fente intcr-maxillairc. — G, fente fronto-

Fie 36 — Schéma de Bland Sutlon. ~ AF. AF\ situation des fistules auriculaires congénitales. - - I, II, III, IV, orifice cutané des fistules branchiales (I, est le méat auditif). — OF, fente orbi taire. — MF, fissure interraandibulaire. — H, H', ligne du !>ec-de-lièvre vulgaire. — CF, CF\ orifices des fistules cervicales congénitales.

de l'orifice externe, déterminer de quelle fente provenait le vice de conformation. Un schéma analogue est dû à Bland Sutton. On voit ainsi que la plupart des cas répondraient à la 4e fente, quelques-uns à la 3e, à la 2e, à la 1". Laissons de côté la fistule de la première fente et l'observation partout citée

ARRÊTS DE DÉVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COU. de Virchow : c'est avant lout une malformation de l'oreille et son intérêt chirurgical csl médiocre. Mais faut-il admettre encore des fistules de la 2f, de la 5", de la i* fentes? Il y a déjà un fait grossier qui cadre mal avec la théorie de Cusscl : si l'orifice externe répondait, selon sa hauteur, à une fente variable, d'où viendrait la constance du siège de l'orifice interne vers la région amygdalienne.

Mais les recherches embryologiques modernes ont ruiné cette théorie, cl je ne reviendrai pas sur la description déjà donnée des rainures branchiales externes et des poches branchiales internes. L'orifice interne appartient certainement nu domaine de la 2" poche branchiale, prolongée par le canal branchial de Habl.cl ceci nous explique en outre comment à sa partie supérieure le trajet passe au-dessous du facial et au-devant du glosso-pharyngien, entre la carotide interne cl la carotide externe, c'est-à-dire, en somme, entre les vaisseaux et les nerfs du 2' arc en haut et en avant et du 5* arc en bas et en arrière. Voilà donc pour les fistules borgnes internes et pour la partie supérieure, identique, des fistules complètes. Quant aux fistules borgnes externes, il semble qu'il faille les expliquer par une béance persistante du sinus prwcen-îcalis ; or l'on sait combien ce sinus s'approche de la 2" poche interne, si bien même que certains auteurs admettent là, malgré His, une communication normale entre le pharynx et l'ectoderme. N'est-ce pas là une explication toute naturelle pour la fistule complète? Mais pourquoi, puisque le sinus prmeervtcaHê est toujours en cause, le siège si variable de l'orifice externe, presque toujours, il est vrai. latéral et intérieur, comme celui du sinus, mais quelquefois supérieur, cl même médian, sans que rien change à l'orifice supérieur? A cet égard le mieux esl de confesser notre ignorance actuelle, en remarquant toutefois que cet orifice externe n'existe jamais à la région qui dépend du champ méso-branchial.

Dans cette région, il est vrai, non pas au-dessus, mais au-dessous de l'os hyoïde, on observe des fistules médianes. Mais déjà en clinique ces fistules, toujours borgnes externes et presque toujours secondaires, ne sont guère comparables à celles dont je viens de m'occuper, et il est probable qu'il faut dans bien des cas faire intervenir pour les expliquer l'invagination thyroïdienne médiane. C'est un point que je traiterai à propos des kystes dermomucoïdes. Peut-être les invaginations thyroïdiennes latérales jouent-elles un rôle, encore inconnu d'ailleurs, dans la genèse de certaines fistules latente secondaires.

Signes fonctionnels. — Marche. — Pronostic. — Les signes fonctionnels sont nuls ou à peu près. La déglutition est presque toujours normale. Dans le fait de Mayr, il y avait sans doute de la dysphagie, mais il est à noter qu'il existait des divcrtîcules pharyngiens concomitants. Quelquefois les mouvements de déglutition font remonter l'orifice externe, qui se déprime.

On a signalé la rougeur, la sensibilité du trajet, l'exagération de la sécrétion, une sensation prurigineuse au moment des règles. Quelquefois, même en dehors de ce cas particulier, la peau, irritée par le liquide qui s'écoule, rougit quelque peu.

J'ai déjà mentionné les troubles fonctionnels provoqués par le calhétérisme et les injections.

diagnostic:, traitement des fistules DU COU. 51

L'étal stationnai rc est à peu près constant. Toutefois on a pu voir, comme je l'ai dit plus haut, une fistule complète devenir borgne externe spontanément (Seidel) ou sons l'influence d'injections irritantes (P. Broca et Faucon).

C'est une lésion absolument bénigne, une difformité et non une maladie, et sans doute Sarrazin exagère la fréquence des complications pulmonaires. Pourtant Cusset prétend que chez, ces sujets il y a volontiers un développement insuffisant du poumon.

Diagnostic. — Le diagnostic, fondé sur les commémora lifs, le siège de l'orifice, le cathétérisme du trajet, est d'une évidence telle qu'il serai! déplacé d'établir les caractères différentiels des fistules acquises du cou, ganglionnaires ou osseuses.

Aulrefois on a décrit des fistules salîvaires congénitales qui sont très probablement des fistules branchiales.

Le diagnostic anatomique exact, pour déterminer si la fistule est complète ou borgne externe, repose sur l'exploration du trajet par le calhélérisme ou les înjeclions colorées, sur l'examen laryngoscopique : mais il est bien difficile d'affirmer que l'orifice interne n'existe pas.

Les fistules borgnes ne seront guère reconnues que lorsqu'elles s'enflam nieront et deviendront secondairement des fistules complètes, ou bien lorsqu'elles se dilateront en de véritables diverlicules pharyngiens causant de la dysphagie.

Traitement. — Des traitements fort variés ont été proposés et mis en œuvre contre les fistules congénitales du cou. Leur principe, d'ailleurs, est toujours le même : on cherche à détruire l'épi I hélium, sans quoi l'oblitéra Lion du Irajel est impossible.

On a eu recours tout d'abord aux cautérisations, et surtout aux injections caustiques. Mais ces injections ne sont pas d'une bénignité constante et Dzondi a vu périr en sept jours une fillette de trois ans à laquelle il avait injecté du nitrate acide de mercure dans une fistule cervicale. Le cautère actuel semble moins dangereux, et on a enfoncé dans ces trajets dos stylets rougis, des fils métalliques que Ion a fait rougir galvaniqucment. Mais les succès sont fort rares, si même il en est de probants.

Wcinlechner a conseillé l'excision de la muqueuse suivie de cautérisation ; mais si l'excision est complète la cautérisation est inutile, il faut dire, d'ailleurs, que Weinlechnera obtenu un succès (').

Après la cautérisation viennent les injections simplement irritantes, et en particulierles injections d'iode. Dans une discussion de la Société de chirurgie, lîoinet a prétendu que par ce procédé le succès était à peu près constant. Mais ce partisan à outrance de l'iode n'a pas ébranlé le scepticisme de ses collègues, et il semble établi, au contraire, que l'injection iodée échoue presque toujours. La guérison obtenue de la sorte par Serre (d'Alais) (') est restée à l'étal d'exception; et l'on cite de même comme rareté le demi-succès de P. Broca, qui a pu transformer ainsi une fistule complète en fistule borgne externe. Pour juger l'injection, on n'oubliera pas, en outre, les accidents

C) Weinlechner, Jahrb. der Kindtrluilk., 1862, I.. V, p. 172. (*) Sehre Cd'Alols), Gai. deahôpît., Paris, 1866, n'il, p. *i.

AHHÉT3 DE DKVErjJPPEMBHT DE LA FACE ET DU COU.

qu'elle peut provoquer et que j'ai déjà énumérés avec ceox du ca thé té ri sine.

L'extirpation totale est. en somme, le procédé de choix. Un chirurgien antiseptique et qui sait disséquer finement enlèvera sans peine et sans danger la plupart de ces fistules. Pour mener ;'i bien celle opératioa, on suivra le manuel indiqué par Sarrazin. On introduira d'abord dans le trajet une sonde qui servira de conducteur et autour de laquelle on fera la dissection.

Pour les fistules borgnes externes, tout le monde accorde que l'intervention est indiquée. 11 faut seulement avoir soin de pousser bien au fond du trajet lu sonde conductrice et d'extirper complètement le coi-de-sac épidermique. Si l'extirpation totale est impossible, on se rabattra sur le procédé de WVinlechner.

Il est classique de dire que dans les listules complètes il faut s'abstenir de l'intervention sanglante. On s'en tiendra, dit-on, aux injections irritantes, quille à prendre le bistouri si par hasard on Iransfornic ainsi la fistule complète en borgne externe. Peut-être — mais l'expérience ne s'est pas encore bien prononcée à cet égard — les progrés de la forci pressure et de l'antisepsie doivent-ils faire réformer ce jugement. Étant donné qu'on a extirpé avec succèi des divertieulcs pharyngo-œsophagiens. l'extirpation d'une fistule complète n'est sans doute pas impossible. Mais il faul reconnaître que l'opération esl sérieuse et ne l'en I reprendre que si elle esl indiquée par des troubles fonctionnels.