DE SAGESSE

Bien que l'étude des maladies des dents n'entre pas dans le plan de ce Traité, je ne puis passer sous silence les accidents provoqués par l'éruption de la 'dent de sagesse. Leur fréquence, leur importance au point de vue chirurgicale obligent le chirurgien à les connaître.

Historique. — Ces accidents semblent avoir passé longtemps inaperçus. Les lésions des parties molles ont été mentionnées sommairement par Urbain Hémard en 1581 et par John Hunter en 1771. Jourdain, en 1778, a entrevu les accidents osseux. Mais il faut arriver au mémoire de Toirac (Revue médicale, 1828, t. I, p. 596) pour trouver des données précises sur la question.

A partir de cette époque, les observations se sont multipliées, et, en 1878, j'ai pu, dans ma thèse d'agrégation (A. Heydenreich, Des accidents provoqués par [éruption de la dent de sagesse. Thèse d'agrégation, 1878), donner une description d'ensemble de ces accidents.

Pathogénie. — A l'époque de la vie, où se fait l'éruption des dents de sagesse, les gencives ont acquis des qualités de solidité et de résistance, qui leur faisaient défaut pendant le jeune âge. Pour peu que cette résistance soit exagérée, il en résulte une difficulté dans l'éruption et des accidents ayant pour point de départ l'irritation de la gencive. D'autres fois, la dent de sagesse est recouverte, en totalité ou dans sa partie postérieure seulement, par le repli muqueux qui réunit les deux maxillaires.

Ces obstacles, dus aux parties molles, limitent d'ordinaire à celles-ci leur action nuisible. Si les troubles qui en résultent peuvent se propager plus ou

moins loin sur les muqueuses et avoir un retentissement ganglionnaire, il est rare qu'ils s'étendent aux os.

Mais les difficultés de V éruption peuvent tenir également aux parties durée, c'est-à-dire à une disproportion entre le volume de la dent de sagesse el l'espace qu'elle est destinée à occuper. Cette disproportion reconnaît rarement pour cause un volume exagéré de la dent. Bien plus souvent, c'est l'espace destiné à recevoir la dent qui est insuffisant.

Sur le maxillaire inférieur, cet espace est limité en avant par la deuxième grosse molaire, en arrière par le bord antérieur de l'apophyse coronoïde. Or. au moment de l'éruption de la deuxième molaire, aucun intervalle n'existe entre celte dent et l'apophyse coronoïde ; l'espace destiné à la troisième molaire ne se forme qu'ultérieurement par un travail de résorption graduel du bord antérieur de l'apophyse coronoïde. Supposons que ce travail ne s'accomplisse pas d'une façon complète; la dent de sagesse, ne trouvant pas l'espace nécessaire pour accomplir son éruption, ne pourra pas gagner le bord alvéolaire. D'autres obstacles, dont l'importance est moindre, peuvent encore s'opposer à l'éruption de la dent de sagesse inférieure : je citerai le volume excessif de la deuxième molaire, la disposition de l'apophyse coronoïde à angle aigu par rapport au corps de la mâchoire, enfin le rapprochement des bords de l'alvéole de la dent de sagesse.

A la mâchoire supérieure, à part cette dernière disposition qui peut se rencontrer également, les conditions sont toutes différentes. Évidemment l'espace, situé entre la deuxième molaire et la partie la plus reculée du maxillaire supérieur, peut être insuffisant ; mais il n'existe aucun obstacle analogue à l'apophyse coronoïde, et l'os oppose bien moins de résistance à la distension. On comprend donc que les accidents dus à l'éruption de la dent de sagesse soient incomparablement plus fréquents à la mâchoire inférieure.

Qu'arrive-t-il lorsqu'une dent de sagesse est arrêtée dans son éruption par le manque d'espace? Les racines continuant à croître, la pression s'exerce à la fois dans la direction du bord alvéolaire et du côté du corps de la mâchoire. Il en peut résulter des phénomènes inflammatoires des os, tantôt franchement aigus, tantôt à marche lente et sourde. Cependant il y a des sujets qui ne souffrent pas de ce travail, soit que l'os se laisse user peu à peu sans réaction violente, soit que l'accroissement de la dent se trouve arrôté, soit enfin que la couronne finisse par se faire jour dans une direction anormale.

Ainsi, à la mâchoire inférieure, on a vu la dent de sagesse se développer audessous du bord alvéolaire, ou s'élever en partie dans la branche montante du maxillaire, ou même occuper complètement la branche montante. Plus souvent la dent de sagesse prend une direction oblique et se dévie, principalement en avant, quelquefois en dehors, plus rarement en dedans ou en arrière. Dans les déviations en dehors ou en dedans, la dent de sagesse ne rencontre que des parties molles, d'un côté la joue, de l'autre la langue; les accidents, qui peuvent survenir, sont donc muqueux. Au contraire, dans les inclinaisons antéro-postérieurcs, la dent est toujours plus ou moins entravée dans sa sortie, et l'on a à craindre des phénomènes inflammatoires dans le tissu osseux ambiant, à moins que les dents, situées en avant de la dent de sagesse déviée, ne se laissent repousser et ne chevauchent les unes sur les autres.

A la mâchoire supérieure, la troisième molaire peut également ne pas atteindre l'arcade alvéolaire, ou être repoussée dans la partie postérieure de la tubérosité sans perdre sa direction verticale. Quant aux déviations proprement dites de la dent de sagesse supérieure, la plus fréquente est l'inclinaison en dehors.

Il est à remarquer que les déviations de la dent de sagesse, à l'un et à l'autre des maxillaires, ne sont pas toujours explicables par l'insuffisance de l'espace réservé à la dent. On est obligé alors de faire intervenir une autre cause : le développement primitif de la dent en un lieu anormal.

Une complication assez fréquente, qu'on ne saurait négliger, est la carie de la dent dont l'éruption rencontre des obstacles. Cette carie ne peut se produire qu'après que la dent a éraillé la membrane qui la coiffe; mais, à ce moment, elle est d'autant plus à craindre que les irrégularités de la gencive inégalement divisée forment une sorte de clapier, où s'accumulent des liquides putrides. Une carie, qui vient s'ajouter aux obstacles rencontrés par l'éruption, est de nature à aggraver encore les accidents.

La théorie, que je viens d'exposer, est admise par la généralité des auteurs. Elle a été combattue récemment par Cornudet (De la dent de sagesse en général et en particulier; des accidents provoqués par son éruption. Thèse de Paris, 1886), dans un travail écrit sous l'inspiration de son maître Redier. Ces auteurs soutiennent que les accidents se déclarent quelquefois là où manifestement la place ne fait pas défaut; ils ajoutent qu'en général, lorsqu'un organe en voie d'évolution est soumis à une compression prolongée, il s'atrophie, et que les dents gênées dans leur éruption se dévient facilement sans provoquer d'accidents inflammatoires.

D'après Redier et Cornudet*, les accidents sont dits, dans l'immense majorité des cas, à une véritable infection putride locale. Ils font remarquer qu'à la mâchoire inférieure la fibro-muqueuse adhère faiblement à l'os; au moment où elle se laisse perforer par la dent de sagesse, cette muqueuse se décolle et forme un capuchon à la dent; dès lors les agents infectieux, qui abondent dans la bouche, trouvent sous ce capuchon des conditions favorables à leur développement. Or Redier et Cornudet affirment que jamais ils n'ont vu les accidents éclater avant que la muqueuse eût été perforée en un point, quelque petit qu'il fût.

Cette infection locale, sur laquelle insistent Redier et Cornudet, semble jouer effectivement un rôle dans certains accidents, qui accompagnent l'éruption de la dent de sagesse. Chassaignac avait insisté déjà sur ce genre d'infection, dont une conséquence possible était ce qu'il appelait la cachexie buccale. Mais, si l'interprétation de Redier et Cornudet était exacte, on ne comprendrait pas pourquoi les accidents, si fréquents lors de l'éruption de la dent de sagesse, sont si rares lors de l'éruption des autres dents. La cause de celte différence si tranchée réside, à mon avis, dans les conditions anatomiques qui président à l'éruption de la dent de sagesse. Ces conditions, sur lesquelles j'ai longuement insisté, sont la cause première des accidents; c'est grâce à elles que l'infection trouve un terrain favorable à son développement.

Étiologie. — Les accidents, provoqués par l'éruption d'une dent de sagesse, sont d'une extrême fréquence, si l'on tient compte des manifestations

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même les plus libères. Mais les accidents plus sérieux ne sont pas 1res communs.

L'âge, qui fournil le contingent le plus considérable, est celui de vingt a vingt-cinq ans. Les accidents deviennent ensuite de plus en plus rares jusqu'i» trente-six ans. Au delà de cet âge, on n'observe plus que des cas isolés; un malade de Jounlain avait soixante ans, un malade de Hicliel avait MHXttAesix ans.

D'après mes relevés, le nombre des homme* atteints est plus que le double de celui des femmes, et j'attribue celle particularité au prognathisme phu marqué de la femme.

De même, les races Inférieures prognathes semblent être moins sujettes auv accidents d'éruption de la dent de sagesse que les rares suiièrie/a-e.t. I. 'espace réservé à la troisième molaire dans les races prognathes est considérable, el II dent elle-même est volumineuse. Les conditions opposées se rencontrent dans les races supérieures; ce qui a fait dire à Darwin que la dent de ngeatt cl, chez l'homme, un organe en décadence et qui tend à disparaître.

Les accidents sont au moins 10 fois ]>lus fréquents a la mâchoire fa qu'à la mâchoire supérieure. Le côté gauche est plus souvent atteint que le côté droit; ce que Reclus attribue à la longueur moindre du côté gauche ilu corps de la mâchoire inférieure.

Nature des accidents. — Bien que les divers accidents provoqués par l'éruption de la dent de sagesse puissent se compliquer les uns les autres et se grouper de plusieurs façons, il importe, pour la clarté de la description. de faite îles divisions.

Parmi ces accidents, il en est qui sont franchement inflammatoires, tandis que d'autres consistent dans des troubles du système nerveux. Les accidents inflammatoires, à leur tour, se divisent en accidenta mugueux et accident! osseux, suivant que la lésion initiale siège sur une muqueuse ou sur l'os.

hes accidents mut/veux bénins sont d'une extrême fréquence, I.e plus smivrni il ne s'agît que d'une légère irritation de, la gencive, accompagnée d'une faible douleur et se calmant spontanément au bout de quelques jours ou de quelques semaines. D'autres fois, la gencive est rouge, enflammée; du pus se forme entre elle et la dent, et cet abcès s'ouvre dans la bouche. Des ulcérations M déclarent; on voit des lambeaux sphacélés el des bourgeons charnus baignant au milieu d'un liquide sanieux, qui s'accumule dans les anfractuosilés. Parfois la muqueuse offre un repli, qui recouvre la partie postérieure de la dent; d'où la formation d'une sorte de cavité artificielle ouverte en avant et où s'accumulent des détritus de toute sorte; ces détritus sont, pour la couronne ni l;l dent, une cause d'altération expliquant la carie prématurée dont elle es) H souvent atteinte.

Pour peu que ces phénomènes inflammatoires présentent quelque inlefMÎM ils s'étendent aux parties voisines. C'est alors qu'on peut voir survenir, du cillé malade, une amygdalite souvent très tenace. Ailleurs il s'agit d'une étendue aux piliers, au voile du palais, à la lut-Ile et même au pharynx, N encore d'une stomatite; d'après Magitot el Catelan, la stomatite utcéro iBSHliwinei<se reconnaîtrait fréquemment une semblable origine. Une complication fré-

que nie, et qui s'observe dans toutes les variétés d'accidents de la dent de sagesse, est une adénite, qui souvent passe à suppuration; elle occupe d'habitude les ganglions sous-maxillaires, parce que son point de départ ordinaire est la dent de sagesse inférieure. Enfin l'irritation partie de la gencive peut provoquer une fluxion, ou se propager au tissu osseux, ainsi qu'aux muscles élévateurs. de la mâchoire; je me bornerai ici à mentionner ces dernières complications, sur lesquelles j'aurai à revenir.

Les accidents muqueux n'ont pas toujours leur point de départ à la gencive. Lorsqu'une dent de sagesse s'incline en dedans, on peut observer une ulcération de la langue, surtout si la couronne, par suite de carie, présente des aspérités. Quand la dent de sagesse se dévie en dehors, c'est une ulcération ou même une perforation de la joue qui est à craindre. Ces ulcérations ont une couleur gris sale, une forme irrégulière, des bords taillés à pic et un pourtour induré.

Les accidents osseux peuvent résulter de l'extension de l'inflammation des parties molles. Plus souvent ils éclatent d'emblée, par suite des obstacles que les parties dures opposent à la sortie de la dent de sagesse. On ne saurait dire si, comme on l'a prétendu, certains néoplasmes des maxillaires sont susceptibles de se développer sous l'influence de celle difficulté d'éruption. En tout cas, le doute n'est pas possible relativement aux accidents inflammatoires des mâchoires.

Dans une première forme, essentiellement chronique et limitée au voisinage de l'alvéole, les symptômes se bornent à des douleurs, accompagnées parfois d'un certain gonflement; il n'existe guère que de la périodontitc. Mais il peut arriver que le gonflement de l'os devienne considérable, qu'il se développe une véritable ostéite hypertrophiante; cette variété a été observée sur la mâchoire inférieure, qui alors se tuméfie au voisinage de son angle.

Dans une autre forme, l'ostéite suppure. C'est naturellement la membrane alvéolo-dentaire qui ressent les premières atteintes, et c'est une périodontitc suppurée qui ouvre la scène; puis le corps du mtfxïftairc peut ôtre envahi à son tour par la suppuration. A la mâchoire inférieure, le pus a une grande tendance à se porter vers la peau ; d'où la fréquence des phlegmons et des fistules des régions cervicale et faciale. En même temps, le pus s'écoule dans la bouche. Dans certains cas, la suppuration s'étend à une grande partie du maxillaire et envahit au loin les parties molles, occasionnant un gonflement énorme, des désordres considérables et des phénomènes généraux graves. Parmi les conséquences possibles de cette ostéite suppurée, il faut citer la nécrose, la suppuration de l'articulation temporo-maxillaire, les accidents septiques, l'infection purulente, les abcès du cerveau.

Une complication fréquente des accidents inflammatoires provoqués par l'éruption de la dent de sagesse, principalement des accidents osseux, est la constriction des mâchoires. Dans la grande majorité des cas, cette constriction eut de nature inflammatoire et reconnaît pour cause la propagation de l'inflammation aux muscles élévateurs de la mâchoire, surtout au masséter si voisin de la dent de sagesse inférieure. Lorsque cette myosite se prolonge (et, en l'absence d'intervention chirurgicale, elle risque de persister de longs mois), elle peut aboutir à la transformation fibreuse des muscles et à leur rétraction.

TRAITÉ DE CUIRUMUw — V. 0

Il est inutile que je rappelle les preuves démontrant la nature inflammtloirr de la plupart des consl ridions qui nous occupent; ee fait n'est plus sérieusemenl contesté aujourd'hui.

Par contre, la conslrietion par mni raclure, ré/lcrr </•■.. miisr/fs rlrvalctirs'le /<> mâchoire est niée par bien îles auteurs, en particulier par Magiloi. Je n'ai jamais contesté que eelte variété fût rare; mais, à mon BVÎB, elle n'en existe pas moins. Dans un eas de S al ter, la cou strie lion survînt brusquement. penilU pondant quatre mois el disparut dans l'espace de vingt-quatre heures apr*» ablation de la deuxième molaire. Dans une observation de Duplay, des accidents de la vue et de l'ouïe et «ne constriction des mâchoires avaient |

point de départ une ulcération de la joue due à la direction vicieuse de la émI de sagesse supérieure : or, pour peu que l'on touchât la surface de la petit' plaie, le malade serrait brusquement les mâchoires, en même temps qu'il votait apparaître tous les troubles sensoriels dont il se plaignait. L'origine réflexe de la contracture me parait évidente dans ces deux cas; d'ailleurs, ohai ht deux malades. les phénomènes inflammatoires étaient de peu d'importance J'arrive h l'élude des accidents nerveux provoqués par l'éruption île la dent île sagesse.

Les douleur* névralgiques occupent le premier rang. Le plus souvent, deviennent compliquer une phlegmnsie de l'os ou de la gencive ; de ce nombre sont les douleurs d'oreille et l'odontalgie. D'autres fois, une douleur inlease, sans inflammation visible, constitue le seul symptôme. Enfin quelquefois il s'agit de névralgies franches, affectant l'un des nerfs dentaires, ou se tendant a l'une des branches du trijumeau, parfois a toute la cinquième paire; ainsi s'expliquent les douleurs de l'oreille et du globe de l'œil. 11 peut arriver que les irradiations douloureuses se propagent aux nerfs orcipîtaux ou bien gagnent le cou, l'épaule et même le bras du coté correspondant. Tantôt ce* douleurs sont continues avec exacerbations, tantôt elles sont franchement intermittentes, régulièrement périodiques. Sont-elles ducs à une névrite, à une compression nerveuse ou à une action réflexe? Il est difficile d'ôlre lixê sur ce point.

Indépendamment des névralgies, on a signalé d'autres trouble* nerveux Si i a l'éruption d'une dent de sagesse; je me contenterai d'indiquer les aurtattfa, sur lesquels il ne semble pas y avoir de doute. Dans l'observation déjà citée de Duplay, le malade ressentait une douleur atroce dans l'œil, avec obscurcissement de la vue et apparition de brillants éclairs: du côté de l'ouïe, il éprouvait une vive douleur el des bourdonnements ; à ces phénomènes se joiguairnl desdouleurs névralgiques du trijumeau et une consl rielion îles mâchoires Salter a vu une paralysie du bras cesser brusquement après l'avulsion d'onc dent de sagesse, dont l'éruption se faisait dans une direction vicieuse. Portai mentionne deux cas, dans lesquels des convulsions épi lepti formes ont para liées à l'éruption difficile d'une dent de sagesse; dans le premier cas, les convulsions se limitaient à un côté de la face: dans le second, elles êlOÙrf généralisées.

Quelle que soit la nature des accidents, qu'il s'agisse d'accidents inflammatoires ou d'accidents nerveux, le iliaynoslic ne peul être posé que si l'on examine es dents de sagesse, pour s'assurer si elles n'offrent aucune particularité

anormale. Le diagnostic de la cause des accidents a une importance d'autant plus grande que le pronostic est sous la dépendance du diagnostic. En effet, les accidents ont une tendance à persister indéfiniment et à s'aggraver jusqu'au moment où une thérapeutique rationnelle, basée sur la connaissance de leur cause, les fait céder rapidement.

Traitement. — Une considération domine le traitement : il faut s'adresser le plus tôt possible à la cause des accidents, sans se laisser égarer dans un traitement symptomalique.

Si la gencive fait obstacle à l'éruption de la dent de sagesse, il est indiqué de l'inciser, ou mieux d'en faire l'excision pour empocher les lèvres de la plaie de se réunir aussitôt après l'opération. Les cautérisations rendent des services lorsqu'il existe des ulcérations ou des fongosités. Enfin les lavages antiseptiques de la bouche ne doivent jamais être négligés.

S'agit-il d'une ulcération de la langue ou de la joue due à une déviation de la dent de sagesse? Le sacrifice de cette dernière est généralement nécessaire. Toutefois si la dent est saine et si la déviation est faible et tend à se corriger, on pourra essayer un traitement palliatif consistant dans l'isolement et la cautérisation de la partie ulcérée.

Supposons maintenant que les entraves à l'éruption résident dans le manque d'espace offert à la dent de sagesse par les parties dures. Il faudra de , toute nécessité ou extraire cette dent, ou lui ouvrir la voie en supprimant l'obstacle. Cette dernière méthode est applicable quand l'étroitesse de l'alvéole est seule en cause. Mais comme le plus souvent, à la mâchoire inférieure, le manque d'espace tient à la distance insuffisante qui sépare l'apophyse coronoïde de la deuxième grosse molaire, le sacrifice de la dent de sagesse devient nécessaire. Si son avulsion rencontre de trop grandes difficultés, on peut faire l'extraction de la deuxième molaire, dans l'espérance que la troisième, n'étant plus gênée dans sa sortie, achèvera normalement son éruption. Toutefois, il arrive souvent que cette pratique ne fasse pas disparaître les accidents. Aussi Magitot n'admet-il l'ablation de la deuxième molaire que comme un moyen d'arriver h l'extraction de la troisième, et il conseille de réimplanter aussitôt la deuxième molaire.

L'instrument, que l'on emploie généralement pour extraire la dent de sagesse inférieure, est la langue de carpe. Mais lorsque cette dent est incluse dans l'épaisseur du maxillaire, il faut se frayer un passage à l'aide de la gouge et du maillet. Assurément il serait préférable d'opérer par la bouche; mais on

peut se trouver obligé, surtout dans le cas de conslriclion des mâchoires,

d'attaquer l'os par l'extérieur après division de la peau. La résection du

maxillaire n'est indiquée que dans des cas exceptionnels, où les altérations

osseuses sont considérables.

La const)*iction des mâchoires, si gênante pour le malade, ne l'est pas moins

pour le chirurgien au point de vue du traitement et même du diagnostic. Il

est donc indispensable de triompher de cette complication, et le moyen à employer est l'écartement forcé et progressif des mâchoires à l'aide d'un coin de bois ou d'un instrument spécial. Le chloroforme pourra faciliter cet écartèrent et permettre l'extraction de. la dent de sagesse, extraction qui aura pour

effet de faire cesser la constriction. Quant à une intervention plus radicale, telle que la section des fibres du masséter, l'opération d'Esmarch ou celle de Rizzoli, elle doit être écartée.